Левая граница абсолютной тупости сердца


Перкуссия сердца – метод определения его границ

Анатомическое положение любого органа в организме человека определяется генетически и следует определенным правилам. Так, например, желудок у подавляющего большинства людей находится слева в брюшной полости, почки по бокам от средней линии в забрюшинном пространстве, а сердце занимает положение левее от срединной линии тела в грудной полости человека. Строго занимаемое анатомическое положение внутренних органов необходимо для их полноценной работы.

Врач во время исследования пациента может предположительно определить расположение и границы того или иного органа, и сделать это он может с помощью своих рук и слуха. Такие методы обследования называются перкуссия (простукивание), пальпация (прощупывание) и аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа).

Границы сердца определяются в основном с помощью перкуссии, когда врач с помощью своих пальцев “простукивает” переднюю поверхность грудной клетки, и, ориентируясь на разницу звуков (глухие, тупые или звонкие), определяет предположительное расположение сердца.


546884846468

Метод перкуссии часто позволяет заподозрить диагноз еще на этапе осмотра пациента, до назначения инструментальных методов исследования, хотя последним все же отдается главенствующая роль в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Перкуссия – определение границ сердца (видео, фрагмент лекции)

Перкуссия – советский обучающий фильм

Нормальные значения границ сердечной тупости

В норме сердце человека имеет конусообразную форму, направлено косо вниз, и располагается в грудной полости слева. По бокам и сверху сердце слегка закрыто небольшими участками легких, спереди – передней поверхностью грудной клетки, сзади – органами средостения, и снизу – диафрагмой. Небольшой “открытый” участок передней поверхности сердца проецируется на переднюю грудную стенку, и как раз его границы (правую, левую и верхнюю) можно определить с помощью простукивания.


Перкуссия проекции легких, чья ткань обладает повышенной воздушностью, будет сопровождаться ясным легочным звуком, а простукивание области сердца, чья мышца является более плотной тканью, сопровождается тупым звуком. На этом основано определение границ сердца, или сердечной тупости – во время перкуссии доктор передвигает пальцы от края передней грудной стенки к центру, и когда ясный звук сменится на глухой, отмечает границу тупости.

Выделяют границы относительной и абсолютной тупости сердца:

  1. Границы относительной тупости сердца располагаются по периферии проекции сердца и означают края органа, которые слегка прикрыты легкими, в связи с чем звук будет менее глухим (притупленным).
  2. Абсолютная граница обозначает центральную области проекции сердца и образована открытым участком передней поверхности органа, в связи с чем перкуторный звук получается более глухим (тупым).

Примерные значения границ относительной сердечной тупости в норме:

  • Правую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль четвертого межреберного промежутка справа в левую сторону, и отмечают, как правило, в 4-м межреберье по краю грудины справа.
  • Левую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль пятого межреберного промежутка слева к грудине и отмечают по 5-му межреберью на 1.5-2 см внутрь от срединно-ключичной линии слева.
  • Верхнюю границу определяют путем передвижения пальцев сверху вниз по межреберным промежуткам слева от грудины и отмечают по третьему межреберью слева от грудины.

54684864868

Правой границе соответствует правый желудочек, левой границе – левый желудочек, верхней границе – левое предсердие. Проекцию правого предсердия с помощью перкуссии определить невозможно в силу анатомического расположения сердца (не строго вертикально, а наискосок).

У детей границы сердца изменяются по мере роста, и достигают значений взрослого человека после 12-ти лет.

Нормальные значения в детском возрасте составляют:


Возраст Левая граница Правая граница Верхняя граница
До 2-х лет На 2 см кнаружи от средне-ключичной линии слева По правой парастернальной (окологрудинной) линии На уровне II ребра
С 2-х до 7-ми лет На 1 см кнаружи от средне-ключичной линии слева Кнутри от правой парастернальной линии Во II межреберном промежутке
С 7-ми до 12-ти лет По средне-ключичной линии слева По правому краю грудины На уровне III ребра

468468648468648486468

Причины отклонений от нормы

Ориентируясь на границы относительной сердечной тупости, которая дает представление об истинных границах сердца, можно заподозрить увеличение той или иной сердечной полости при каких-либо заболеваниях:

  • Смещение вправо (расширение) правой границы сопровождает гипертрофию миокарда (увеличение) или дилатацию (расширение) полости правого желудочка, расширение верхней границы – гипертрофию или дилатацию левого предсердия, а смещение левой – соответствующую патологию левого желудочка. Чаще всего встречается расширение левой границы сердечной тупости, а наиболее частое заболевание, приводящее к тому, что границы сердца расширены влево – это артериальная гипертония и формирующуюся вследствие этого гипертрофия левых отделов сердца.
  • При равномерном расширении границ сердечной тупости вправо и влево речь идет об одновременной гипертрофии правого и левого желудочков.

546846884486486

К дилатации полостей сердца или к гипертрофии миокарда могут привести такие заболевания, как пороки сердца врожденного характера (у детей), перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз), миокардит (воспаление сердечной мышцы), дисгормональная кардиомиопатия (например, из-за патологии щитовидной железы или надпочечников), длительная артериальная гипертония. Поэтому увеличение границ сердечной тупости может натолкнуть врача на мысль о наличии какого-либо из перечисленных заболеваний.

Кроме увеличения границ сердца, обусловленных патологией миокарда, в ряде случаев наблюдается смещение границ тупости, вызванное патологией перикарда (сердечной сорочки), и соседних органов – средостения, легочной ткани или печени:

546848648668468

  • К равномерному расширению границ тупости сердца часто приводит перикардит – воспалительный процесс перикардиальных листков, сопровождаемый скоплением жидкости в перикардиальной полости, иногда в достаточно большом объеме (более литра).

  • Одностороннее расширение границ сердца в сторону поражения сопровождает ателектаз легкого (спадение невентилируемого участка легочной ткани), а в здоровую сторону – скопление жидкости или воздуха в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс).
  • Смещение правой границы сердца в левую сторону редко, но все же, наблюдается при тяжелых поражениях печени (цирроз), сопровождаемых значительным увеличением печени в объеме и смещении ее кверху.

Могут ли проявляться изменения границ сердца клинически?

Если врач выявляет на осмотре расширенные или смещенные границы сердечной тупости, он должен более подробно выяснить у пациента, нет ли у него некоторых симптомов, специфичных для заболеваний сердца или соседних органов.

5468468648

Так, для патологии сердца характерны одышка при ходьбе, в состоянии покоя или в горизонтальном положении, а также отеки, локализующиеся на нижних конечностях и лице, боли в грудной клетке, нарушения ритма сердца.

Легочные заболевания проявляются кашлем и одышкой, а кожный покров приобретает синеватое окрашивание (цианоз).

Заболевания печени могут сопровождаться желтухой, увеличением живота, нарушениями стула и отеками.

В любом случае, расширение или смещение границ сердца не является нормой, и врач должен обратить внимание на клиническую симптоматику в случае, если он обнаружил данное явление у пациента, с целью дальнейшего обследования.


Дополнительные методы обследования

Скорее всего, после обнаружения расширенных границ сердечной тупости врач назначит дообследование – ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ сердца (эхокардиоскопию), УЗИ внутренних органов и щитовидной железы, анализы крови.

Когда может потребоваться лечение?

Непосредственно расширенные или смещенные границы сердца лечить нельзя. Сначала следует выявить причину, которая привела к увеличению отделов сердца или к смещению сердца из-за болезней соседних органов, и только после этого назначать необходимое лечение.

В этих случаях может понадобиться хирургическая коррекция пороков сердца, аорто-коронарное шунтирование или стентирование коронарных сосудов для предупреждения повторных инфарктов миокарда, а также медикаментозная терапия – мочегонные, гипотензивные, ритмоурежающие и другие препараты для предупреждения прогрессирования увеличения отделов сердца.

Топография сердца – обучающая лекция (видео)


Пальпация, перкуссия, аускультация – советский обучающий фильм

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы по кардиологии отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог

Источник: sosudinfo.ru

Границы относительной тупости сердца.

Правая граница. Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа с целью определения общего положения сердца в грудной клетке. По срединно-ключичной линии глубокой перкуссией определяют притупление перкуторного звука, соответствующее высоте купола диафрагмы. Делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку. Подсчитывают ребро. Далее тихой перкуссией определяют нижнюю границу легочного края. Тоже делают отметку и подсчитывают ребро. Это делается для того, чтобы определить положение сердца. Дальнейшее описание методики относится к нормальному положению купола диафрагмы. Обычно граница легкого находится на уровне VI ребра, а купол диафрагмы расположен выше на 1,5-2 см в V межреберье.


едующий этап исследования — палец-плессиметр устанавливают вертикально, параллельно искомой границе сердца по срединно-ключичной линии, в IV межреберье, а перкутируют глубокой пальпагорной перкуссией по направлению к грудине до притупления звука. Предварительно рекомендуется подсчитать ребра и убедиться, что перкуссия проводится в IV межреберье. Далее, не убирая палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю и измеряют расстояние этой точки до правого края грудины. В норме оно не превышает 1,5 см. Теперь поясним, почему перкуссию надо проводить не выше IV межреберья. Если купол диафрагмы расположен на уровне VI ребра, правую границу надо определять и по V межреберью, V ребру, по IV межреберью и IV ребру. Соединив полученные точки, мы можем убедиться, что IV межреберье — это наиболее отстоящая вправо точка относительной тупости сердца. Выше перкутировать не следует, так как там уже близко основание сердца, III реберный хрящ, правый атриовазальный угол.

Верхняя граница сердца. Глубокой пальпаторной перкуссией исследуют от I межреберья вниз по линии, параллельной левому краю грудины и отстоящей от нее на 1 см. Обнаружив притупление, делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных условиях верхняя граница расположена на III ребре (верхний, нижний край или середина). Далее нужно вновь подсчитать ребра, убедиться в правильности исследования повторной перкуссией. Верхняя граница образована ушком левого предсердия.


Левая граница сердца. Перкуссию начинают с передней аксиллярной линии в V межреберье и передвигаются медиально в зону, где был найден верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается вертикально, т. е. параллельно искомой границе. При получении отчетливого притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. В нормальных условиях эта точка находится кнутри от срединно-ключичной линии. Левый контур сердца можно получить, перкутируя аналогичным способом в IV межреберье, по IV, V, VI ребрам. В тех случаях, когда верхушечный толчок сердца не определяется, рекомендуется перкутировать не только в V межреберье, но также на уровне V и VI ребер, и если нужно, по IV и VI межреберьям. При патологии можно выявить различные патологические конфигурации сердца, если еще добавить перкуссию в III межреберье.

Высота стояния правого атриовазалыгого угла. Палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам на найденную правую границу таким образом, чтобы I фаланга доходила до правой стернальной линии. Перкутируют тихой перкуссией вверх до легкого притупления. По нижнему краю фаланги делают отметку. В норме она должна находиться на III реберном хряще у нижнего его края, примерно на 0,5 см правее от правого края грудины. Поясним; правая граница сердца определялась глубокой перкуссией по притуплению звука. При определении атриовазального угла используется поверхностная перкуссия, при которой звук здесь становится легочным. Притупление звука на уровне атриовазального угла дают структуры сосудистого пучка, в частности верхняя полая вена и близко расположенная аорта. Если описанный метод определения высоты правого атриовазального угла не дает результата, можно использовать второй метод: продолжить вправо верхнюю границу сердца и тихой перкуссией перкутировать справа от срединно-ключичной линии по III ребру к грудине до притупления. Если и этот метод не дает убедительных данных, можно взять условную точку: нижний край III реберного хряща у правого края грудины. При хорошей технике перкуссии первый метод дает неплохие результаты. Практическая ценность определения правого атриовазального угла состоит в необходимости измерения длинника сердца.

Источник: krasgmu.net

Метод перкуссии сердца позволяет выявлять признаки дилатации желудочков и предсердий, а также расширение сосудистого пучка. Определяют границы относительной и абсолютной сердечной тупости, сосудистого пучка, конфигурацию сердца.

Определение границ относительной тупости сердца. Сначала определяют правую, левую и верхнюю границы относительной тупости сердца. Известно, правая граница относительной тупости сердца, образованная ПП, в норме расположена по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него; левая граница (ЛЖ) находится на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком; верхняя граница, образованная ушком ЛП или лёгочным стволом, в норме располагается на уровне III ребра. Следует помнить, что увеличение размеров относительной тупости сердца происходит преимущественно за счёт дилатации отдельных полостей сердца; одна гипертрофия миокарда (без дилатации), как правило, не изменяет перкуторных размеров сердца.

Определение границ сосудистого пучка. Сосудистый пучок, в состав которого входят аорта, верхняя полая вена и лёгочная артерия, перкуторно определить достаточно трудно. В норме границы сосудистого пучка совпадают с правым и левым краем грудины, его ширина не превышает 5-6 см.

Определение конфигурации сердца. Для её определения дополнительно выявляют границы правого и левого контура относительной тупости сердца, перкутируя справа в III межреберье, а слева — в III и IV межреберьях. Соединив все точки, соответствующие границам относительной тупости, получают представление о конфигурации сердца. В норме по левому контуру сердца между сосудистым пучком и ЛЖ отчетливо определяется тупой угол — «талия сердца».

Определение границ абсолютной тупости сердца. При определении границ применяют тишайшую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относительной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости. Правая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена по левому краю грудины, левая — на 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, а верхняя — на уровне IV ребра.

Наиболее часто встречающиеся причины изменений границ и конфигурации сердца представлены в табл. 1.

Таблица 1. Интерпретация результатов перкуссии сердца

Изменение границ сердца

Причины

Заболевания и синдромы

Смещение правой границы относительной сердечной тупости Вправо Дилатация ПЖ и/или ПП Митральный стеноз, легочное сердце, недостаточность трехстворчатого клапана
Дилатация ПП Стеноз правого АВ-отвестия
Смещение средостения вправо Левостороний годроторакс, левосторонний пневмоторакс, правостонний обтурационный ателектаз
Влево "Висячее" ("капельное") сердце Астенический тип телосложения
Смещение средостения влево Левосторонний обтурационный ателектаз
Смещение левой границы относительной сердечной тупости Влево Дилатация полости ЛЖ Аортальные пороки сердца, митральная недостаточность, АГ, острое повреждение миокарда (миогенная дилатация), левожелудочковая сердечная недостаточность
Смещение средостения влево Правосторонний гидротокракс, правосторонний пневмоторакс, левосторонний обтурационный ателектаз
"Лежачее" сердце Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение)
Вправо Смещение средостения вправо Правосторонний обтурационный ателектаз
Смещение верхней границы относительной сердечной тупости Вверх Дилатация ЛП Митральный стеноз, митральная недостаточность
Конфигурация сердца Митральная Дилатация ЛП и сглаживане "талии сердца" Митральный стеноз, митральная недостаточность
Аортальная Дилатация ЛЖ и подчеркнутая "талия сердца" Аортальные пороки сердца, АГ
Расширение сосудистого пучка Вправо Расширение или аневризма восходящей части аорты АГ, атеросклероз аорты, аневризма восходящей аорты
Влево Расширение легочной артерии Высокое давление в легочной артерии
Расширение нисходящей части аорты АГ, атеросклероз аорты
Вправо и влево Расширение, удлинение и разворот дуги аорты АГ, атеросклероз аорты
Расширение абсолютной тупости Дилатация ПЖ Митральный стеноз, легочное сердце, недостаточность трехстворчатого клапана
Экстракардиальные причины Высокое стояние диафрагмы, сморщивание легочных краев, опухоль заднего средостения
Уменьшение абсолютной тупости Экстракардиальные причины Эмфизема легких, левосторонний или правосторонний пневмоторакс, низкое стояние диафрагмы ("висячее" сердце у пациентов астенического типа конституции)

А.В. Струтынский
Жалобы, анамнез, физикальное обследование

Источник: medbe.ru

При определении границ абсолютной тупости сердца (рис.3.76),дающей абсолютно тупой перку­торный звук, применяют тишайшую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относи­тельной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости. Правую, левую и верхнюю гра­ницы отмечают по краю пальца-плессиметра, обра­щенному к более громкому притуплённому (но не к тупому!) перкуторному звуку.

Запомните:

Правая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена по левому краю грудины, левая на 1 — 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, а верхняя на уровне IV ребра.

Наиболее часто встречающиеся причины измене­ний границ и конфигурации сердца даны в таблице

3.2.

Запомните: .

Увеличение размеров относительной тупости серд­ца происходит преимущественно за счет дилатации от­дельных полостей сердца; одна гипертрофия миокар­да (без дилатации), как правило, не изменяет перкутор­ных размеров сердца.

Изменения границ относительной и абсолютной тупости сердца при наиболее распространенных за­болеваниях сердца представлены на рисунках 3.773.83.

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия(митральный стеноз). В результате сужения левого

атриовентрикулярного отверстия (рис.3.77) и за­труднения тока крови из левого предсердия в ЛЖ развиваются гипертрофия и дилатация левого предсердия (ЛП) и правого желудочка (ПЖ).

При перкуссии выявляется: 1) смещение правой границы относительной тупости вправо (за счет ди­латации ПЖ), 2) смещение вверх верхней границы (дилатация ЛП), 3) митральная конфигурация серд­ца со сглаживанием талии сердца (дилатация ЛП) и 4) расширение абсолютной тупости (дилатация ПЖ).

Левая граница абсолютной тупости сердца

Рис.3.77. Изменение границ сердца при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе). Объяснение в тексте.

Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца

Таблица 3.2

Изменения границ сердца Причины Заболевания и синдромы
Смещение правой границы относительной тупости сердца Вправо Дилатация правого желудочка 1. Митральный стеноз; 2. Легочное сердце.
Дилатация правого желудочка и правого предсердия. Недостаточность трехстворчатого клапана
Дилатация правого предсердия Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия (очень редкое заболевание)
Смещение средостения вправо 1. Левосторонний гидроторакс; 2. Левосторонний пневмоторакс; 3. Правосторонний обтурационный ателектаз;
Влево «Висячее» («капельное») сердце Астенический тип телосложения
Смещение средостения влево 1. Левосторонний обтурационный ателектаз; 2. Правосторонний гидроторакс или пневмоторакс (при этом граница часто не выявляется)
Смещение левой гра­ницы относительной тупости сердца Влево Дилатация левого желудочка 1. Аортальная недостаточность; 2. Митральная недостаточность 3. Аортальный стеноз (стадия декомпенсации); 4. Артериальные гипертензии; 5. Острое повреждение миокарда; 6. Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность (миогенная дилатация)
Смещение средостения влево 1. Правосторонний гидроторакс; 2. Правосторонний пневмоторакс; 3. Левосторонний обтурационный ателектаз;
«Лежачее» сердце Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение)
Вправо Смещение средостения вправо 1. Правосторонний обтурационный ателектаз; 2. Левосторонний гидроторакс или пневмоторакс (при этом левая граница часто не выявляется)
Смещение верхней границы относительной тупости сердца Вверх Дилатация левого предсердия 1. Митральный стеноз; 2. Митральная недостаточность;
Конфигурация сердца Митральная Дилатация левого предсердия и сглаживание талии сердца 1. Митрачьный стеноз; 2. Митральная недостаточность;
Аортальная Дилатация левого желудочка и подчеркнутая талия сердца 1. Аортальная недостаточность; 2. Аортальный стеноз (в стадии декомпенсации);
Расширение сосудистого пучка Вправо Расширение или аневризма восходящей части аорты 1. Артериальные гипертензии; 2. Атеросклероз аорты;
Влево Расширение легочной артерии Высокое давление в легочной артерии
Расширение нисходящей части аорты 1. Артериальные гипертензии; 2. Атеросклероз аорты;
Вправо ивлево Расширение, удлинение и разворот дуги аорты 1. Артериальные гипертензии; 2. Атеросклероз аорты;
Расширение абсолютной тупости сердца Дилатация правого желудочка 1. Митральный стеноз; 2. Легочное сердце; 3. Недостаточность трехстворчатого клапана;
Экстракардиальные причины 1. Высокое стояние диафрагмы; 2. Сморщивание легочных краев; 3. Опухоль заднего средостения, приближающая сердце к передней грудной стенке;
Уменьшение абсолютной тупости сердца Экстракардиальные причины 1. Эмфизема легких; 2. Левосторонний или правосторонний пневмоторакс; 3. Низкое стояние диафрагмы («висячее» сердце у пациентов астенического телосложения)

Левая граница абсолютной тупости сердца

Недостаточность митрального клапана (рис.3.78).

Неплотное смыкание створок митрального клапана приводит к регургитации крови во время систолы желудочков из ЛЖ в ЛП и увеличению преднагрузки на эти отделы сердца, что сопровождается гипер­трофией и тоногенной дилатацией ЛП и ЛЖ. При перкуссии выявляется: 1) смещение левой границы относительной тупости влево (дилатация ЛЖ), 2) смещение верхней границы вверх (дилатация ЛП) и 3) митральная конфигурация сердца со сглаживани­ем талии сердца (дилатация ЛП). Правая граница относительной тупости и ширина абсолютной тупо­сти на этой стадии развития порока не изменяются.

Недостаточность трехстворчатого клапана (рис.3.79).Неплотное смыкание створок трехствор­чатого клапана приводит к регургитации части кро­ви из ПЖ в правое предсердие (ПП) и увеличению преднагрузки на эти отделы сердца, что ведет к их гипертрофии и тоногенной дилатации. При перкус­сии выявляется: 1) смещение правой границы отно­сительной тупости сердца вправо (за счет дилата­ции ПЖ и ПП) и 2) расширение абсолютной тупо­сти сердца (дилатация ПЖ).

Недостаточность клапана аорты (рис.3.80).Неп-­
лотное смыкание створок полулунного клапана аор-­
ты приводит к регургитации крови во время диа-­
столы из аорты в левый желудочек (ЛЖ) и увеличе­-
нию преднагрузки на ЛЖ, что, сопровождается его
гипертрофией и тоногенной дилатацией. При пер-­
куссии выявляется: 1) смещение левой границы от­
носительной тупости сердца влево и вниз (за счет
дилатации ЛЖ) и 2) аортальная конфигурация серд-­
ца с подчеркнутой талией сердца (за счет дилатации
ЛЖ). , .

Рис.3.79. Изменение границ сердца при недостаточности трехстворчатого клапана. 1 — абсолютная тупость сердца.

Левая граница абсолютной тупости сердца

Левая граница абсолютной тупости сердца

Рис.3.78. Изменение границ сердца при недостаточности митрального клапана.

Рис.3.80. Изменение границ сердца при аортальной недостаточности.

Левая граница абсолютной тупости сердца

Левая граница абсолютной тупости сердца

Рис.3.81. Границы сердца при стенозе устья аорты (стадия компенсации).

Ри£.3.82. Изменение границ сердца при стенозе устья аорты (стадия декомпенсации).

Левая граница абсолютной тупости сердца

Аортальный стеноз.Сужение аортального отверстия и затрудне­ние тока крови из ЛЖ в аорту ведет к увеличению постнагрузки на ЛЖ и его выраженной гипертрофии, которая в течение длительной ста­дии компенсации порока не сопро­вождается сколько-нибудь значи­тельной его дилатацией. При этом границы сердца изменяются мало (рис.3.81).

При декомпенсации у больных с длительно существующим аорталь­ным стенозом развивается миоген-ная дилатация ЛЖ, что приводит к существенному изменению границ относительной тупости сердца (рис.3.82):1) смещению левой гра­ницы относительной тупости серд­ца влево (за счет дилатации ЛЖ) и 2) аортальной конфигурации серд­ца с подчеркнутой талией сердца (за счет дилатации ЛЖ). "

При расширении, удлинении и развороте дуги аорты,что нередко наблюдается у больных артериаль­ной гипертензией (с выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ) и у пациентов с атеросклерозом аорты, при перкуссии выявляется значи­тельное расширение сосудистого пучка (рис.3.83).

Рис.3.83. Изменение границ сосудистого пучка при расширении, удлинении и развороте дуги аорты. Синими стрелками показано направление разворота дуги аорты при его выраженной гипертрофии.

3.2.5. Аускультация

Из всех основных физических методов исследо­вания наибольшее значение для диагностики болез­ней сердца имеет аускультация.

Основные правила аускультации сердца:

1)При аускультации сердца необходимо соблю-­
дать тишину, помещение должно быть теплым;

2) Аускультация сердца проводится в горизон­-
тальном и вертикальном положении больного, а при
необходимости и после физической нагрузки. Зву-

Левая граница абсолютной тупости сердца

ковые явления, связанные с патологией митрально­го клапана, лучше выслушивать в положении на ле­вом боку (рис. 3.84а), а аортального — в вертикаль­ном и несколько наклоненном вперед положении с поднятыми вверх руками (рис.3.84б);

3) Выслушивают сердце как при спокойном по­верхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха.

Запомните:

Для синхронизации звуковых явлений с фазами си­столы и диастолы необходимо одновременно левой ру­кой пропалшировать правую сонную артерию пациен­та, пульсация которой практически совпадает с систо­лой желудочков (рис.3.84в).

Поскольку проекции всех клапанов сердца распо­лагаются близко друг от друга (рис.3.85.),звуковые явления, возникающие в области этих клапанов, принято выслушивать в пяти так называемых точках аускультации, удаленных от проекций клапанов:

1) На верхушку сердца (1) лучше проводятся зву­-
ковые явления, связанные с деятельностью митраль-­
ного клапана (М);

2)

 
  Левая граница абсолютной тупости сердца

Во II межреберье справа от грудины (2) — зву-­
ки, проводящиеся с аортального клапана (А);

3) Во II межреберье слева от грудины (2) — звуки,
проводящиеся с клапана легочной артерии (Р);

4) У основания мечевидного отростка, а также
слева и справа от него (4) лучше определяются зву­-
ковые явления, возникающие на трехстворчатом
клапане (Т);

Левая граница абсолютной тупости сердца

5) Пятая точка аускультации — точка Боткина —
Эрба, располагающаяся в IV межреберье (5), — слу­-
жит для дополнительного выслушивания аорталь-­
ного клапана.

Рис.3.85. Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку, проведение звуков с клапанов и тачки (области) аускультации сердца. 1 — верхушка сердца; 2 и 3 — IIмежреберье справа и слева от грудины’, 4 — основание мечевидного отростка; 5 — точка Боткина-Эрба; А — аортальный, М — митральный, Т — трехстворчатый клапаны; Р — клапан легочной артерии.
Левая граница абсолютной тупости сердца

Левая граница абсолютной тупости сердца

Тоны сердца

Начинают аускультацию сердца с выявления ос­новных и дополнительных тонов сердца.

I (систолический) тонсердца возникает преиму­щественно в фазу изоволюметрического сокраще­ния желудочков (рис.3.86а).

Врезультате быстрого и резкого повышения вну-трижелудочкового давления происходит колебание всей герметически замкнутой кардиогемической си­стемы желудочков. С различной частотой колеблют-

Левая граница абсолютной тупости сердца

Рис.3.86. Механизм возникновения I тона сердца и его основные компоненты.

а — 1 тон; б — мышечный, клапанный компоненты; в — сосудистый компонент; 1 – фаза асинхронного сокращения желудочков; 2 — фаза изоволюметрического сокращения; 3 — колебания атриовентрикулярных клапанов; 4 и 5 — колебания начальных отделов магистральных сосудов; 6 — сокращение желудочков (мышечный компонент);

М — мышечный, К — клапанный, С — сосудистый компоненты I тона.

ся атриовентрикулярные клапаны, мышечная стен­ка, сосочковые мышцы, хорды, кровь.

Общепринятым является выделение трех компо­нентов I тона сердца: клапанного (рис.3.866,3), мышечного (резкий подъем давления в желудочке во время изоволюметрического сокращения рис.3.866,6) и сосудистого (колебания начальных отделов магистральных сосудов в самом начале из­гнания крови — рис.3.86 в, 4и 5).

II (диастолический) тонсердца возникает в са­мом начале диастолы желудочков — в протодиасто-лический период (рис.3.87а,1), когда в связи с на­чавшимся расслаблением желудочков давление в них быстро падает и становится меньше давления в магистральных сосудах (аорте и легочной артерии). В результате поток крови в этих сосудах устремляет­ся назад, клапаны захлопываются и в течение корот-

кого времени (около 0,05 сек) колеблются вместе со стенками аорты и легочной артерии. Эти короткие и быстро затухающие колебания и образуют II тон сердца.

Различают два компонента II тона: аортальный (рис.3.87б) и пульмональный (рис.3.87в), каждый из которых включает колебания самого клапана (К) и стенки магистрального сосуда (С) (см. рис.3.87б, в).

Запомните:

Аортальный компонент II тона почти всегда (в нор­ме и патологии) предшествует пульмональному компо­ненту, так как аортальный клапан закрывается чуть раньше клапана легочной артерии.

Левая граница абсолютной тупости сердца

Рис.3.87. Механизм возникновения II тона сердца (а) и аортальный (б) и пульмональный (в) его компоненты: 1 — протодиастолический период; А — аортальный компонент; Р -пульмональный компонент; К — колебания полулунных клапанов, С — колебания сосудистой стенки; I, II, III и IV — тоны сердца.

В клинической практике могут встречаться сле­дующие изменения тонов сердца:

1)Изменение громкости основных тонов (I и II);

2) Расщепление (раздвоение) основных тонов;

3) Появление дополнительных тонов: III и IV то-­
нов, тона открытия митрального клапана, дополни-­
тельного систолического тона (щелчка) и так назы-­
ваемого перикард-тона.

Источник: studopedia.ru

(1) Однажды утром мы в своей лаборатории завели беседу. (2) Начал её наш уважаемый шеф, доктор наук.

– (3) Любопытная вещь! – сказал он, приглашая нас послушать. – (4) Недавно, разбирая одну надпись на каменной плите, я нашёл вот такое изображение. (5) Там стояло чьё-то имя и было написано: «(6) А жизни его было девятьсот лет».

(7) И он показал нам лист, на котором была нарисована тушью ушастая сова.

– (8) Девятьсот лет! – я не смог удержаться от этого восклицания. – (9) Неужели возможно было когда-нибудь такое долголетие?

– (10) Всё возможно! – гаркнул плечистый, всегда занятый, обычно молчаливый мой сосед, не отрываясь от работы. – (11) Время – загадка. (12) Время может стоять и может очень быстро лететь – я сейчас поясню. (13) В нашем городе несколько лет назад произошёл такой случай. (14) В парке культуры в одном из тенистых уголков собралось много хорошо одетых мужчин на какое-то собрание на свежем воздухе. (15) Позже стало известно, что в парке заседал два часа симпозиум бандитов и воров. (16) Они съехались для суда над своими «товарищами» и вынесли шесть смертных приговоров, из которых пять исполнены. (17) Шестого они не могут поймать, потому что дело это для них осложнилось. (18) Шестой этот был глава всего общества «законников». (19) Он сидел в какой-то из отдалённых тюрем, и там, в одиночке, ему пришла в голову мысль о том, что он, по существу, в жизни ничего не сделал и ничего не получил, а жить осталось мало. (20) Рассуждал он так: весь смысл жизни бандита – в наиболее лёгком присвоении чужих богатств. (21) А цена и авторитет вещей в человеческом обществе катастрофически падают. (22) Он понял, что на смену вещам неуклонно идёт красота человеческой души, которую не купишь за деньги и не украдёшь. (23) Красота души свободна. (24) И так мой бандит открыл, что он за всю свою жизнь никогда не имел таких «вещей», как одобрение людей, дружба с человеком, истинная любовь. (25) Нечто вроде денежной реформы произошло. (26) Да… (27) В общем, этот человек написал все свои соображения в большом письме к братьям-«законникам» и заявил, что слагает с себя «сан», уходит в общество работающих людей и намерен каким-нибудь выдающимся поступком завоевать то, чего ещё не знал в жизни. (28) Теперь смотрите, в каком положении оказался наш бандит. (29) За всю свою жизнь он получил в разных судах в общей сложности двести лет тюрьмы. (30) Он понимал, что государство не «разменяет» ему этот срок. (31) С другой стороны, отлично зная порядки в общине «законников», он осознавал, что «братцы» не простят ему измены и где-то уже наточен для него нож. (32) А ему нужно было прожить хотя бы несколько лет и сделать то, ради чего он пошёл на такой шаг. (33) И он совершил свой последний побег. (34) Он был достаточно богат, и, почти как в сказке, нашлись врачи, которые сумели заменить всю кожу на его лице и голове, вместе с волосами, и на руках. (35) Они и с голосом ему что-то сделали. (36) Это были великие мастера. (37) Бандит получил безупречнейшие документы и стал новым человеком. (38) В три года он закончил два института. (39) Сейчас он доводит до конца своё дело. (40) Он задумал очень большое дело, хочет сделать людям подарок… (41) За этим человеком охотятся исполнители приговора. (42) Настигнут обязательно. (43) Осталось очень мало времени. (44) И человек намерен за год или за два прожить заново свою жизнь. (45) А что бы получилось, живи он так все свои годы? (46) Жизни у него было бы, может, побольше, чем девятьсот лет.

– (47) Вы имеете в виду, конечно, содержание жизни, а не её продолжительность? – сказал шеф.

– (48) Да! (49) Содержание! (50) То, чем мы наполняем сосуд времени. (51) Его надо наполнить только самыми сильными наслаждениями, ощущениями величайших радостей…

– (52) Это проповеди чистейшего эгоизма. (53) Вам бы всё радоваться, наслаждаться! (54) А мне кажется, что надо и для народа поработать. (55) Как вы считаете? – послышался голос заведующего кадрами.

– (56) Вы отстали, вот как я считаю. (57) Вы полагаете, что радость, наслаждение – это грех. (58) И что работа для людей – это ваша публичная обязанность. (59) Мой бандит по сравнению с вами – передовой человек. (60) Все ваши радости он испробовал, и они ему осточертели. (61) Он теперь признаёт единственную радость – то, что вы считаете суровой обязанностью.

– (62) Скажите… – начал после минуты молчания шеф. – (63) Откуда вы знаете такие подробности? (64) Ведь человек этот переменил лицо, имя. (65) Он, наверное, не дурак и не открывается первому встречному.

– (66) Я для него не первый встречный.

– (67) Вы должны выдать его, если вы сознательный человек, – вдруг заметил завкадрами. – (68) Он совершил столько преступлений и бежал из тюрьмы…

– (69) Это уже не бандит. (70) Он сейчас безопасен. (71) Когда он сделает своё дело, сам выдаст себя людям, – сказал наш товарищ. – (72) А теперь извините. (73) Я должен пойти посмотреть показания приборов.

(По В. Д. Дудинцеву*)

* Владимир Дмитриевич Дудинцев (1918–1998) – русский советский писатель.

Источник: yandex.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.