Классификация ишемической болезни сердца

ИБС – острая или хроническая дисфункция миокарда вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью, чаще всего связанная с патологическим процессом в системе коронарных артерий (КА).

Этиология ИБС:

1. Атеросклероз КА – чаще поражается передняя нисходящая ветвь левой КА, реже – огибающая ветвь левой КА и правая КА.

2. Врожденные аномалии КА (отхождение огибающей артерии от правого коронарного синуса или правой коронарной артерии и др.)

3. Расслаивание КА (спонтанное или вследствие расслаивания аневризмы аорты)

4. Воспалительные поражения КА (при системных васкулитах)

5. Сифилитический аортит с распространением процесса на КА

6. Лучевой фиброз КА (после облучения средостения при лимфогранулематозе и др. опухолях)

7. Эмболия КА (чаще при ИЭ, МА, реже – при ревматических пороках)

В настоящее время ИБС считается ишемия миокарда, вызванная только атеросклеротическим процессом в КА.

Факторы риска ИБС:

а. Модифицируемые: 1) курение сигарет 2) артериальная гипертензия 3) сахарный диабет 4) низкий ХС ЛПВП, высокий ХС ЛПНП, общий ХС выше 6,5 ммоль/л 5) ожирение

б. Немодифицируемые: 1) возраст: 55 лет и старше у мужчин, 65 лет и старше у женщин 2) мужской пол 3) семейная отягощенность по ИБС

Также выделяют основные (возраст старше 65 лет для женщин и старше 55 лет для мужчин, курение, общий ХС > 6,5 ммоль/л, семейная отягощенность по ИБС) и прочие (низкий ХС ЛПВП, высокий ХС ЛПНП, нарушение толерантности к глюкозе, ожирение, микроальбуминурия при СД, малоподвижный образ жизни, повышение уровня фибриногена) факторы риска ИБС.

Патогенез ИБС.

В норме между доставкой кислорода к кардиомиоцитам и потребностью в нем имеется четкое соответствие, обеспечивающее нормальный метаболизм и функции клеток сердца. Коронарный атеросклероз вызывает:

а) механическую обструкцию КАсо снижением перфузии клеток

б) динамическую обструкцию КА — коронароспазм – из-за повышенной реактивности пораженных атеросклерозом КА к действию вазоконстрикторов (катехоламинам, серотонину, эндотелину, тромбоксану) и сниженной реактивности к действию вазодилататоров (эндотелиальному релаксирующему фактору, простациклину)

в) нарушение микроциркуляции – из-за склонности к образованию нестойких тромбоцитарных агрегатов в пораженных КА при выделении ряда БАВ (тромбоксана А₂ и др.), которые часто подвергаются спонтанной дезагрегации

г) коронаротромбоз – в области повреждения атеросклеротической бляшки на тромбогенном субэндотелии формируются тромбы, потенцирующие ишемию

Все вышеперечисленное приводит к дисбалансу между потребностью миокарда в кислорода и его доставкой, нарушению перфузии сердца и развитию ишемии с последующими клиническими проявлениями в виде ангинозной боли, ИМ и др.

Классификация ИБС:

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка кровообращения).

2. Стенокардия:

а) стенокардия напряжения: 1) впервые возникшая (до 1 мес); 2) стабильная (больше 1 мес); 3) прогрессирующая

б) спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, стенокардия Принцметала)

3. Инфаркт миокарда: а) с Q-зубцом (крупноочаговый – трансмуральный и нетрансмуральный) б) без Q-зубца (мелкоочаговый)

4. Постинфарктный кардиосклероз (через 2 мес после ИМ)

5. Нарушения сердечного ритма

6. Сердечная недостаточность

7. Безболевая («немая») ишемия

8. Микроваскулярная (дистальная) ИБС

9. Новые ишемические синдромы (оглушение миокарда, гибернация миокарда, ишемическое прекондиционирование миокарда)

Некоторые клинические формы ИБС — впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия, стенокардия покоя и ранняя постинфарктная стенокардия (первые 14 дней после ИМ) — являются формами нестабильной стенокардии.

Лечение – см. вопрос 20.

20. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия. Этиология, патогенез, клинические варианты, дифференциальная диагностика. Тактика ведения больных, принципы лечения. Медико-социальная экспертиза. Реабилитация.

Стенокардия – заболевание, характеризующееся приступами загрудинных болей, возникающими в ответ на повышение кислородно-метаболической потребности миокарда вследствие физического или эмоционального напряжения; это синдромное понятие, клинически характеризующееся рядом признаков:

1) условия возникновения боли – физическая нагрузка или эмоциональное напряжение, выход на холодный воздух

2) характер болевых ощущений – сжимающий, жгучий, давящий

3) локализация боли – загрудинная область или предсердечная область слева от грудины

4) иррадиация боли – в левую руку по ульнарному краю к мизинцу, в левую лопатку, нижнюю челюсть

5) продолжительность болевых ощущений – 2-3 минуты, но не более 10-15 мин; исчезают после уменьшения или прекращения физической нагрузки

6) боль быстро и полно купируется после приема нитроглицерина через 3-5, но не более чем через 10 мин

Основные клинические формы стенокардии и их характеристика.

1. Стенокардия напряжения:

а) впервые возникшая – давность заболевания до 1 мес; характеризуется полиморфностью течения – может регрессировать, перейти в стабильную стенокардию или принять прогрессирующее течение, поэтому требует усиленного наблюдения и лечения

б) стабильная (с указанием функионального класса) – давность заболевания более 1 мес; характерны стереотипные боли в ответ на обычную для даннорго больного нагрузку

в) прогрессирующая – формируется чаще на фоне стабильности; характерны нарастающие по частоте, продолжительности и интенсивности ангинозные приступы с резким уменьшением переносимости больными физических нагрузок, с расширением зоны локализации, путей иррадиации болей и ослаблением эффекта от приема нитроглицерина.

2. Спонтанная (особая) стенокардия – характерны приступы ангинозных болей, возникающие без видимой связи с факторами, ведующими к повышению потребности миокарда в кислороде; у большинства больных болевой синдром развивается в строго определенное время суток (чаще ночью или в момент пробуждения), структурно состоит из цепочки 3-5 болевых эпизодов, чередующихся с безболевыми паузами

3. Безболевая («немая») стенокардия – диагностируется при выявлении четких ишемических изменений на ЭКГ в процессе суточного мониторирования или проведения нагрузочных проб, не проявляющихся клиническими признаками

4. Микроваскулярная стенокардия (синдром Х) – характерна типичная клиническая картина стенокардии, выявление ишемии на ЭКГ при нагрузочных или фармакологических пробах при неизмененных КА по данным коронарографии; обусловлена дефектной эндотелийзависимой вазодилатацией мелких миокардиальных артериол, что приводит к снижению резерва коронарного кровотока и ишемии миокарда

Диагностика стенокардии.

1. Данные анамнеза (условия возникновения болей) и характерная клиническая картина.

2. ЭКГ: в покое и во время приступа, Холтеровское мониторирование – специфическим для стенокардии является дислокация сегмента ST на 1 мм вниз (субэндокардиальная ишемия) или вверх (трансмуральная ишемия) от изолинии, чаще всего регистрируемая в момент приступа

3. Нагрузочные тесты: ВЭП, тредмил, чрезпищеводная кардиостимуляция (в ответ на повышение ЧСС возникают ишемические повреждения на ЭКГ), фармакологические пробы с добутамином и изадрином (вызывают повышение потребности миокарда в кислороде), дипиридамолом и аденозином (вызывают синдром обкрадывания, расширяя прежде всего интактные сосуды) — позволяют выявить ишемию миокарда, не определяемую в покое, установить степень выраженности коронарной недостаточности.

Признаки ишемии миокарда во время нагрузочного тестирования:

а) возникновение приступа стенокардии

б) депрессия или элевация сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм и более продолжительностью не менее 0,8 сек от точки j

в) увеличение амплитуды зубца R в сочетании с депрессией сегмента ST

4. Радионуклидная сцинциграфия миокарда с ²⁰¹Тl (поглощается нормальным миокардом пропорционально коронарной перфузии) или ⁹⁹^mTc (избирательно накапливается в зонах некроза миокарда)

5. Эхо-КГ (в т.ч. стресс-Эхо-КГ, Эхо-КГ с фармакологическими пробами) – позволяет оценить локальную и большую сократимость миокарда (нарушение локальной сократимости соответствует очагу ишемии)

6. Коронарография – «золотой стандарт» для диагностики ИБС; выполняется чаще для решения вопроса о целесообразности хирургического лечения

7. Электрокардиотопография – ЭКГ-картирование по 60 отведениям

8. Позитронно-эмиссионнная томография – позволяет получить информацию о коронарном кровотоке и жизнеспособности миокарда

9. Обязательные лабораторные обследования: ОАК, ОАМ, сахар крови, БАК (липидограмма, электролиты, кардиоспецифические ферменты: КФК, АСТ, ЛДГ, миоглобин, тропонин Т), коагулограмма.

Функциональные классы стенокардии позволяют оценить функциональное состояние больных ИБС и переносимость ими физических нагрузок:

Критерий	ФК I	ФК II	ФК III	ФК IV
Условия возникновения стенокардии	Повышенная физическая нагрузка (интенсивная, длительная, быстрая)	Значительная физическая нагрузка (ходьба по ровному месту >500 м, подъем >, чем на 1 этаж)	Незначительная физическая нагрузка (ходьба по ровному месту в пределах 100-500 м, подъем на 1 этаж)	Малейшая физическая нагрузка: ходьба на ровном месте < 100 м); приступы стенокардии в покое
Ограничение обычной физической активности	Не ограничена	Незначительно ограничена	Значительно ограничена	Неспособность выполнять любую физическую нагрузку
W – величина освоенной нагрузки при ВЭП, м*кг/мин	> 750 (или > 125 Ватт)	450 – 750 (или 75-100 Ватт)	300 – 450 (или 50 Ватт)	> 150 (или 25 Ватт)
Двойное произведение = ЧСС * АД_сист/100	> 278	216 – 277	151 – 215	< 150

Принципы лечения стенокардии:

1. Рекомендации по изменению стиля жизни: снижение массы тела при ожирении; отказ от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем); стабилизация гипертензии и сахарного диабета

рациональная диета (ограничение жирной и соленой пищей, не есть перед сном); занятия лечебной физкультурой

2. Медикаментозное лечение – основные группы препаратов:

а) антиангинальные средства (донаторы оксида азота) – нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида-5-мононитрат), сиднонимины (молсидомин, корватон, сиднофарм).

1) препараты нитроглицерина: сублингвальные формы (нитроглицерин таб. 0,5 мг), оральные аэрозоли (нитроминт), депо-препараты (нитронг-форте: разовая доза 6,5 мг, суточная 13,0-26,0 мг, сустак мите/форте, нитрогранулонг: разовая доза 5,3 мг, суточная 10,6-15,9 мг, нитро-тайм), мази и пластыри для накожного применения (нитродерм, депонит-5,10: разовая доза 1 пластырь, в сутки до 3-х пластырей, нитромазь 2%: разовая доза 1 г, суточная 2 г), инфузионные формы (перлинганит, нитроглицерин для инфузий)

2) препараты изосорбида динитрата: пероральные формы (кардикет ретард: разовая доза 20-120 мг, суточная 60-120 мг, изосорб ретард, изолонг, нитросорбид: разовая доза 10-20 мг, суточная 40-80 мг), оральные аэрозоли (изокет, аэросонит, изо-мик), инфузионные формы (изокет, изолонг), буккальные формы (тринитролонг, динитросорбилонг)

3) изосорбида мононитрат: пероральные формы (мононит: разовая доза 20-40 мг, суточная 80-120 мг, оликард: разовая доза 40 мг, суточная 40-80 мг, моночинкве: разовая доза 50 мг, суточная 50 мг).

б) β-адреноблокаторы:

1) без вазодилатирующих свойств:

— неселективные (пропранолол / обзидан 120-240 мг/сут, надолол, окспренолол, соталол, тимолол)

— β₁-селективные (атенолол / тенормин – 100-150 мг/сут, бисопролол / конкор 2,5-10 мг/сут, метопролол / эгилок 100-200 мг/сут)

2) с вазодилатирующими свойствами:

— неселективные (карведилол / дилатренд 12,5-50 мг/сут, пиндолол, лабеталол)

— β₁-селективные (небиволол / небилет 5-10 мг/сут, ацебутолол / сектраль 200-800 мг/сут).

Противопоказаны при: а) интервал P–Q более 0,24 с; б) ЧСС менее 50 в 1 минуту; в) уровень систолического АД менее 90 мм. рт. ст.; г) АВ блокада II–III степени (при отсутствующем электрокардиостимуляторе); д) БА, ХОБЛ; е) выраженная СН.

в) антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем и др.): учащающие пульс (дигидропиридиновые – нифедипин 30-60 мг/сут, амлодипин 5-10 мг/сут, исрадипин) и замедляющие пульс (верапамил 240-480 мг/сут, дилтиазем 90-120 мг/сут); препараты выбора при вазоспастической стенокардии

г) антитромбоцитарные препараты: аспирин – достоверно снижает смертность больным ИМ, поэтому при ИМ всем пациентам, которые не принимали аспирин в течение последних суток, немедленно назначается в дозе 0,160-0,325 мг внутрь разжевать

д) ингибиторы АПФ (при наличии АГ или снижении ФВ левого желудочка менее 40%)

е) противоатеросклеротические (гиполипидемические) средства (симвастатин, правастатин и др.)

ж) метаболические средства (триметазидин, триметазидин MB / предуктал 40-60 мг/сут).

Достоверно продлевают жизнь больных со стенокардией: β-адреноблокаторы; ингибиторы АПФ (при наличии ЛЖ недостаточности); аспирин; амиодарон (ПАС III, нельзя одновременно с β-блокаторами).

3. Дополнительные методы лечения:

Источник: studopedia.ru

Современная классификация ИБС включает

внезапную сердечную смерть (смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа);

стенокардию: стенокардию напряжения, которая включает в себя стенокардию напряжения впервые возникшую (продолжительность заболевания до 1 месяца с момента появления); стенокардию напряжения стабильную с указанием функционального класса IIV (продолжительность заболевания более 1 месяца); стенокардию напряжения прогрессирующую (увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного нагрузку, уменьшение эффективности нитроглицерина; иногда изменения на ЭКГ); стенокардию спонтанную: вазоспастическую, особую, вариантную, Принцметала (приступы возникают в покое, трудно поддаются действию нитроглицерина, могут сочетаться со стенокардией напряжения);

инфаркт миокарда, в котором выделяют две формы: с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный) и без зубца Q (мелкоочаговый, интрамуральный, субэндокардиальный);
недостаточность кровообращения (ишемическая кардиопатия);
нарушения сердечного ритма;
безболевую («немую») ишемию;
микроваскулярную (дистальную) ИБС;
новые ишемические синдромы («оглушение» миокарда, «гибернация» миокарда).

Признаком типичной (несомненной) стенокардии напряжения является боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 2-5 мин, возникающая во время сильного эмоционального стресса или физической нагрузки; быстро исчезающая после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения». Встречаются атипичные варианты иррадиации (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки).

Главный признак стенокардии напряжения четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки. Эквивалентами стенокардии могут быть одышка (вплоть до удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки. Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.

В ходе расспроса, в зависимости от переносимой физической нагрузки различают 4 функциональных класса стенокардии (по классификации Канадского кардиологического общества):

I ФК («латентная» стенокардия) относятся больные, у которых приступы возникают лишь при экстремальном напряжении;
II ФК относятся больные, приступы стенокардии у которых возникают при обычной нагрузке: быстрой ходьбе, подъеме в гору, по лестнице (более 1-2 пролетов), после обильной еды, сильных стрессов;
III ФК приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность возникают при незначительной нагрузке: ходьбе в среднем темпе менее 500 м, при подъеме по лестнице на 1-2 пролета, изредка приступы возникают в покое;
IV ФК больные неспособны к выполнению любой, даже минимальной нагрузки, из-за возникновения стенокардии приступы возникают в покое, в анамнезе часто ИМ, сердечная недостаточность.

Значительная часть эпизодов ишемии миокарда протекает в отсутствие симптомов стенокардии или ее эквивалентов вплоть до развития безболевых ИМ.

В рамках хронической ИБС выделяют 2 типа безболевой ишемии миокарда (ББИМ):

I тип полностью безболевая ишемия миокарда;
II тип сочетание безболевых и болевых эпизодов ишемии миокарда.

Эпизоды ББИМ обычно выявляют во время проб с физической нагрузкой и суточного мониторирования ЭКГ. Полностью безболевая ишемия миокарда выявляется приблизительно у 18-25 % лиц с доказанным атеросклерозом коронарных артерий. При сопутствующем сахарном диабете вероятность ББИМ I типа и II типа выше.

Диагностика хронической ИБС формируется на основе расспроса и сбора анамнеза; физикального исследования; инструментальных исследований; лабораторных исследований. Прежде чем рассматривать проведение какого-либо исследования, необходимо оценить общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и качество жизни (КЖ) пациента.

В большинстве случаев физикальное исследование при хронической ИБС малоспецифично. Необходимо выявить признаки факторов риска и симптомы осложнений ИБС. Важное диагностическое и неблагоприятное прогностическое значение имеют симптомы сердечной недостаточности (одышка, хрипы в легких, кардиомегалия, ритм галопа, набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки ног), атеросклероза периферических артерий (перемежающаяся хромота, ослабление пульсации артерий и атрофия мышц нижних конечностей), артериальная гипертензия, аритмия, шум над сонными артериями.

Кроме того, следует обращать внимание на избыточную массу тела и внешние симптомы анемии, сахарного диабета (расчесы, сухость и дряблость кожи, снижение кожной чувствительности, кожные трофические нарушения). У больных с семейными формами гиперхолестеринемии при внимательном осмотре можно выявить ксантомы на кистях, локтях, ягодицах, коленях и сухожилиях, а также ксантелазмы на веках.

Обязательно рассчитывают индекс массы тела, окружность талии, определяют частоту сердечных сокращений, измеряют артериальное давление (АД) на обеих руках. Всем больным следует провести пальпацию периферического пульса, аускультацию сонных, подключичных и бедренных артерий. При атипичной стенокардии проводят пальпацию болевых точек парастернальной области и межреберных промежутков.

Базовое обследование пациента с подозрением на ИБС включает стандартные биохимические анализы. Самым важным параметром является липидный спектр. Рекомендуется определять липидный профиль крови натощак, включая уровни общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХСЛВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХСЛНП) и триглицеридов.

Дислипопротеидемия, нарушение соотношения основных классов липидов в плазме, ведущий фактор риска атеросклероза. При очень высоком содержании холестерина ИБС развивается даже у молодых людей. Гипертриглицеридемия также значимый предиктор осложнений атеросклероза.

У каждого пациента с подозрением на ИБС необходимо измерять уровни глюкозы в плазме натощак и гликированного гемоглобина (HbAlc). Если оба результата неубедительные, рекомендуется провести пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ).

При клиническом подозрении на нестабильность ИБС необходимо измерить уровни биохимических маркеров повреждения миокарда, таких как тропонин Т или тропонин I, желательно с помощью высоко- или сверхчувствительных методов. Поскольку тропонины играют центральную роль в выявлении пациентов в нестабильном состоянии, рекомендуется измерять их у каждого пациента, госпитализированного в связи с симптоматической стабильной ИБС.

Неинвазивные методы оценки анатомии сердца позволяют установить вероятность наличия обструктивного поражения коронарных артерий с приемлемой степенью определенности.

У всех пациентов с подозрением на ИБС должна быть проведена запись 12-канальной ЭКГ в покое. При неосложненной хронической ИБС вне нагрузки специфичные ЭКГ-признаки ишемии миокарда обычно отсутствуют. Единственный специфический признак ИБС на ЭКГ покоя крупноочаговые рубцовые изменения миокарда после перенесенного ИМ.

Регистрация ЭКГ во время болевого приступа в грудной клетке имеет гораздо большее значение. Если во время боли изменения на ЭКГ отсутствуют, вероятность ИБС у таких больных невысока, хотя и не исключается полностью. Появление любых изменений ЭКГ во время болевого приступа или сразу после него существенно повышает вероятность ИБС. Ишемические изменения ЭКГ сразу в нескольких отведениях являются неблагоприятным прогностическим признаком.

Нагрузочные пробы показаны всем пациентам с подозрением на стенокардию напряжения и при высокой вероятности ИБС (15-85 %). Показания к проведению нагрузочных проб лицам с ранее установленным диагнозом ИБС: первоначальная и повторная стратификации риска осложнений, оценка эффективности медикаментозного и хирургического лечения.

Обычно проводят велоэргометрическую пробу (ВЭМ-проба) или тредмил-тест. Проба с ходьбой (тредмил-тест) более физиологична и чаще используется для определения функционального класса пациентов с ИБС. Велоэргометрия информативнее при выявлении ИБС в неясных случаях, но при этом требует от пациента, как минимум, начальных навыков езды на велосипеде, труднее выполняется пожилыми пациентами и при сопутствующем ожирении.

Распространенность чреспищеводной стимуляции (ЧПЭС) предсердий в повседневной диагностике ИБС ниже, хотя этот метод сравним по информативности с ВЭМ-пробой и тредмил-тестом. Метод ЧПЭС является средством выбора при невозможности выполнения пациентом других нагрузочных проб из-за некардиальных факторов (заболевания опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, склонность к выраженному повышению АД при динамической физической нагрузке, детренированность, дыхательная недостаточность).

В основе метода проведения фармакологических проб провокация приступа ишемии миокарда с помощью лекарственных средств с одновременной записью ЭКГ. В зависимости от вводимого препарата, различают пробы с вазодилататором (дипиридамолом) или с инотропным средством (добутамином). Указанные препараты вводят в условиях палаты интенсивной терапии внутривенно под строгим контролем АД и ЧСС, под непрерывным мониторированием ЭКГ.

Амбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГ показано всем больным с ИБС при подозрении на сопутствующие аритмии, а также при невозможности выполнения нагрузочной пробы из-за сопутствующих заболеваний (заболевания опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, склонность к выраженному повышению АД при динамической физической нагрузке, детренированность, дыхательная недостаточность). Позволяет определить частоту возникновения болевой и безболевой ишемии миокарда, а также провести дифференциальный диагноз с вазоспастической стенокардией.

Ультразвуковое исследование сонных артерий проводят пациентам с диагнозом ИБС и умеренным риском тяжелых осложнений для оценки выраженности и распространенности атеросклероза. Кроме того, УЗИ сонных артерий проводят всем пациентам с ИБС, которым планируется хирургическая реваскуляризация миокарда.

Эхокардиографическое исследование (УЗИ сердца) в покое проводят всем больных с подозреваемым и доказанным диагнозом хронической ИБС. Основная цель эхокардиографии (ЭхоКГ) в покое дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди при пороках аортального клапана, перикардитах, аневризмами восходящей аорты, гипертрофической кардиомиопатией, пролапсом митрального клапана и другими заболеваниями.

Стресс-эхокардиография один из самых востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики ИБС. В основе метода лежит визуальное выявление локальной дисфункции левого желудочка во время физической нагрузки (на тредмиле или велоэргометре) или фармакологической пробы. Стресс-ЭхоКГ превосходит обычную нагрузочную ЭКГ по диагностической ценности, обладает большей чувствительностью (80-85 %) и специфичностью (84-86 %) в диагностике ИБС. При технической возможности метод показан всем больным с доказанной ИБС для верификации симптом-связанной коронарной артерии, а также при сомнительных результатах обычной нагрузочной пробы в ходе первоначальной диагностики.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводят всем больным с ИБС. Однако наиболее ценно это исследование у лиц с постинфарктным кардиосклерозом, сердечными пороками, перикардитом и другими причинами сопутствующей сердечной недостаточности, а также при подозрении на аневризму восходящей части дуги аорты.

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца в покое также можно использовать для выявления структурных нарушений сердца и оценки функции желудочков. Проведение МРТ сердца рекомендуется у пациентов, у которых, несмотря на использование эхоконтрастных веществ, трансторакальная ЭхоКГ не позволяет ответить на клинический вопрос (обычно в связи с недостаточным акустическим окном), при отсутствии противопоказаний к МРТ сердца.

МРТ сердца с фармакологической нагрузкой путем инфузии добутамина можно использовать для выявления нарушений движения стенок, вызванных ишемией. Было показано, что данный метод характеризуется такими же характеристиками безопасности, что и стресс-ЭхоКГ с добутамином.

К радиоизотопным методам исследования относится перфузионная сцинтиграфия миокарда (однофотонная эмиссионная компьютерная томография и позитронная эмиссионная томография) чувствительный и высокоспецифичный метод исследования с высокой прогностической значимостью. Радиофармпрепараты технеция-99т (99mTc) наиболее широко используемые индикаторы, применяемые при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ).

Сочетание сцинтиграфии с физической нагрузкой или фармакологическими пробами (дозированное в/в введение добутамина, дипиридамола) намного повышает ценность полученных результатов. Выявление существенных нарушений кровоснабжения в ходе сцинтиграфических исследований у больных с ИБС говорит о неблагоприятном прогнозе и служит веским основанием для проведения коронароангиографии с последующим решением вопроса о хирургической реваскуляризации миокарда.

Неинвазивные методы оценки анатомии коронарных артерий состоят из определения индекса коронарного кальция, магнитно-резонансной томографии коронарных артерий, электроннолучевой томографии коронарных артерий.

Пространственное и временное разрешение, а также охват объема современных мультидетекторных (мультисрезовых) КТ-систем достаточны для того, чтобы получить отчетливое изображение коронарных артерий у многих пациентов. Одним из опасений является доза излучения, в связи с чем необходимо предпринимать особые меры, чтобы избежать ненужно высоких доз излучения при использовании компьютерной томографии (КТ) с целью визуализации коронарных артерий. КТ-визуализацию коронарных артерий можно проводить без введения контраста (для определения индекса коронарного кальция) или после внутривенной инъекции йодированного контраста (КТА коронарных артерий).

Индекс коронарного кальция. Мультидетекторная КТ позволяет выявить кальциноз коронарных артерий в усиленных без помощи контраста наборах данных. По соглашению, пиксели с плотностью больше порогового значения 130 единиц по шкале Хаунсфилда (HU) считают за коронарный кальций. Кальцинированные поражения обычно количественно описывают с помощью индекса Агатстона.

Магнитно-резонансная ангиография (МРА) коронарных артерий обеспечивает неинвазивную визуализацию коронарных артерий при отсутствии воздействия ионизирующего излучения на пациента. Преимущества данного метода включают общую оценку анатомии и функции сердца в рамках одного исследования. Тем не менее, на данный момент МРА коронарных артерий все еще должна рассматриваться как исследовательский инструмент и не рекомендуется для рутинной клинической практики при диагностической оценке ИБС.

Электроннолучевая томография коронарных артерий используется в диагностике атеросклероза коронарных артерий, особенно при верификации многососудистого поражения и поражении ствола левой коронарной артерии. Однако для повсеместного применения этот метод пока малодоступен, дорог и имеет ряд ограничений. Целесообразность повсеместного проведения этого исследования при ИБС пока не доказана.

Конечной целью неинвазивных диагностических исследований является распределение больных с доказанной ИБС в группы с высоким, умеренным или низким риском тяжелых осложнений и фатальных исходов.

К инвазивным методам исследования артерий сердца относятся КТ-ангиография коронарных артерий, коронароангиография, мультиспиральная рентген-компьютерная томография коронарных артерий, внутрикоронарное ультразвуковое исследование.

КТ-ангиография (КТА) коронарных артерий. После внутривенной инъекции контрастного вещества КТ позволяет визуализировать просвет коронарных артерий. Необходимыми условиями является адекватный выбор технологии (как минимум 64-срезовый КТ) и пациентов, а также тщательная подготовка пациентов. Согласно заключению экспертов, проведение КТА коронарных артерий следует рассматривать только у пациентов с адекватной способностью задерживать дыхание, без тяжелого ожирения, с благоприятным индексом кальция.

Коронароангиография (КАГ) является «золотым стандартом» при выявлении и оценке степени поражения коронарных артерий. Показания к проведению КАГ при хронической ИБС: верификация диагноза ИБС в неясных случаях; определение тактики реваскуляризации миокарда при доказанной ИБС: при неэффективности медикаментозного лечения ИБС; при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений по клиническим данным и результатам неинвазивных исследований.

Иногда коронароангиографию дополняют вентрикулографическим исследованием. Главное показание к проведению вентрикулографии детальная оценка общей и локальной левожелудочковой сократимости. Значение выявленной при вентрикулографии левожелудочковой дисфункции очень важно для прогнозирования выживаемости больных со всеми формами ИБС. Вентрикулографию проводят при неинформативности эхокардиографического исследования.

Мультиспиральная рентген-компьютерная томография коронарных артерий является альтернативой обычной инвазивной коронароангиографии при диагностике ИБС в неясных случаях и может проводиться по тем же показаниям. После внутривенного введения рентген-контрастного вещества можно визуализировать коронарные артерии и шунты к ним, довольно точно выявить атеросклеротические бляшки и определить степень внутрисосудистого стенозирования. Преимуществом метода является малоинвазивность. У пожилых пациентов с множественными кальцинированными внутрисосудистыми бляшками этот метод нередко приводит к гипердиагностике стенозирования коронарных артерий. При доказанной ИБС и выборе способа хирургической реваскуляризации предпочтительнее проводить КАГ.

Внутрикоронарное ультразвуковое исследование (Вк-УЗИ) сравнительно новый метод диагностического исследования, дополняющий КАГ. Он свободен от некоторых недостатков КАГ, поскольку позволяет изучить поверхность и внутреннюю структуру атеросклеротических бляшек, выявить тромбоз коронарных артерий, исследовать состояние сосудистой стенки вокруг бляшек. Кроме того, с помощью Вк-УЗИ удается точнее верифицировать бляшки сложной конфигурации, плохо поддающиеся количественной оценке при КАГ в обычных проекциях.

Е.В. Неврычева

2015 г.

Источник: www.ambu03.ru

Причины возникновения (патогенез) и факторы риска

ИБС приводит к смерти и инвалидизации людей трудоспособного возраста по всему миру. Эксперты ВОЗ подсчитали, что заболевание становится причиной ежегодной гибели более 7 млн. человек. К 2020 г. смертность может возрасти вдвое. Наибольшее распространение оно находит среди мужчин 40 — 62 лет.

Совокупность рассмотренных ниже процессов повышает риск заболеваемости.

Основные причинные факторы:

Атеросклероз. Протекающий в хронической форме недуг, поражает артерии, которые подходят к сердечной мышце. Сосудистые стенки уплотняются и лишаются эластичности. Бляшки, сформированные смесью жиров и кальцием, сужают просвет, ухудшение кровоснабжения сердца прогрессирует.
Спазм коронарных сосудов. Недуг обусловлен развитием атеросклероза или формируется без него (под действием внешних негативных факторов, например, стресса). Спазм меняет активность артерий.
Гипертоническая болезнь – сердце вынуждено бороться с высоким давлением в аорте, что нарушает его кровообращение и вызывает стенокардию и инфаркт.
Тромбоз/тромбоэмболия. В артерии (коронарной) в результате распада атеросклеротической бляшки формируется тромб. Велик риск закупорки сосуда тромбом, который образовался в другой части кровеносной системы и попал в сюда с кровотоком.
Приобретенные или врожденные пороки .

К факторам риска принято относить:

наследственный фактор – заболевание передается от родителей к детям;
стабильно повышенный «плохой» холестерин, вызывающий накопление ЛПВП – липопротеида высокой плотности;
табакокурение;
ожирение любой степени, нарушения жирового обмена;
гипертензия артериальная – высокий уровень давления;
диабет (метаболический синдром) – болезнь, вызванная нарушением выработки гормона поджелудочной железы – инсулина, что ведет к сбоям углеводного обмена;
лишенный физической активности образ жизни;
частые психоэмоциональные расстройства, особенности характера и личности;
приверженность к нездоровому жирному питанию;
возраст – риски усиливаются после 40 лет;
половая принадлежность – мужчины страдают от ИБС чаще женщин.

Причины возникновения (патогенез) и факторы риска

Атеросклероз . Самой частой причиной, из-за которой развиваются нарушения кровообращения, являются атреосклеротические поражения артерий, которые представляют собой сужение просвета сосудов. Миокард не получает необходимый для его полноценной работы объем кислорода при перекрытии сосуда наполовину.
Гипертрофическая кардиомиопатия . Это патология, проявляющаяся утолщением стенки левого желудочка (реже — правого).
Легочная гипертензия.
Артериальная гипертензия в тяжелой форме.
Стеноз устья аорты.
Коронароспазм. Временное сужение просвета венечных артерий миокарда.
Недостаточность аортального клапана – приобретенный порок сердца, при котором происходит обратный ток крови из аорты в ЛЖ.

Помимо причин, следует выделить и факторы риска, которые увеличивают вероятность развития ИБС:

курение;
избыточный вес;
гиподинамия;
наследственность;
сахарный диабет;
менопауза.

Ишемическая болезнь сердца протекает значительно тяжелее при наличии признаков гипоксии и тяжелой анемии.

Нарушения, относящиеся ко второму функциональному классу, могут быть вызваны перепадом температур, значительными физическими нагрузками, перееданием, эмоциональными перегрузками.

Классификация ИБС

Современная классификация ишемической болезни сердца была предложена экспертами ВОЗ и была разработана в 1979 году, а в 1995 году были внесены дополнения.

Согласно этой классификации ИБС течение заболевания подразделяют на несколько уровней:

Внезапная коронарная смерть.
Стенокардия:
напряжения;
нестабильная форма;
спонтанный вариант стенокардии.
Безболевая ИБС.
Инфаркт миокарда.
Постинфарктный кардиосклероз.
Аритмия.
Сердечная недостаточность.

Ишемическая болезнь сердца объединяет в себе несколько заболеваний сердечно-сосудистой системы, но у всех них есть общая причина – нарушение кровоснабжения.

Ишемическая болезнь сердца имеет классификацию, основанную на иных факторах. При этом учитывается степень и форма протекания заболевания.

Течение заболевания может проявляться по-разному. Ишемия протекает в двух формах:

Острая форма заболевания сопровождается острыми поражениями миокарда. Именно этот период велик риск коронарной смерти и развития инфаркта миокарда.

Ишемия в острой форме протекает в одной из трех степеней:

Абсолютная ИБС. Самая опасная степень заболевания, которая ведет к образованию необратимых процессов патологического характера, нарушает функционирование органов и тканей.
Субкомпенсированная ИБС. Приводит к органическим нарушениям.
Компенсированная степень. Это наиболее безопасная форма заболевания, при которой артериальная недостаточность компенсируется при помощи коллатерального кровотока.

Хроническая форма протекает постепенно, симптомы могут появляться и исчезать. Но такой вид заболевания не протекает равномерно, он постепенно прогрессирует и в конце концов проявляется острой формой.

Течение ИБС имеет волнообразный характер, на фоне хронической формы болезни периодически появляются острые приступы.

1. ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ (первичная остановка сердца).

2.1. Стенокардия напряжения

Клиническая классификация ИБС (1979, ВОЗ).

^ 1. Первичная остановка кровообращения

2.1. Стенокардия напряжения|напруження|

Новые критерии инфаркта миокарда приводят к лучшей диагностике этого состояния — число выявляемых больных возрастает почти на четверть, сообщается в новом выпуске American Journal of Cardiology.

В сентябре 2000 г. Европейское Общество Кардиологов и Американский Колледж Кардиологов (ЕОК/АКК) выпустили совместный документ по диагностике инфаркта миокарда (ИМ). Этот консенсус стал первой попыткой пересмотра прежней классификации ИМ, предложенной ВОЗ.

Новые критерии ИМ должны были отражать появление более чувствительных и специфичных серологических маркеров некроза миокарда, активное определение кардиотропонина Т и I (cTnT, cTnI). при использовании в качестве альтернативы определения уровня МВ-креатинкиназы (МВ-КК).

Класс IX. Болезни органов кровообращения (I 20-25)

Ишемическая болезнь сердца I 20 Стенокардия (грудная жаба) I 20.0 Нестабильная стенокардия I 20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом I 20.8 Другие формы ишемии миокарда I 20.9 Стенокардия неуточненная (I 20-25)

Ишемическая болезнь сердца I 25 Хроническая ишемическая болезнь сердца I 25. 0 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная I 25.

1 Атеросклеротическая болезнь сердца I 25. 2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда I 25.

3 Аневризма сердца I 25. 4 Аневризма коронарной артерии I 25.

5 Ишемическая кардиомиопатия I 25. 6 Бессимптомная ишемия миокарда I 25.

8 Другие формы ишемической болезни сердца I 25. 9 Хроническая ишемическая болезнь сердца, неуточненная .

В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, так как в ней учтены разные формы заболевания. В здравоохранении при официальной статистике используют МКБ-10.

Коронарная смерть

Под внезапной коронарной смертью или первичной остановкой сердца понимается событие, которое произошло мгновенно или в течение шести часов после начала приступа.

Если отсутствуют другие признаки для установки диагноза, внезапную смерть принято связывать с электрической нестабильностью миокардической мышцы.

Стенокардия

В 1962 году Всемирная организация здравоохранения установила классификацию, по которой можно рассмотреть формы ИБС.

ИБС подразделяется на несколько форм. Принято выделять острые и хронические состояния.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это острый или хронический процесс в миокарде, обусловленный уменьшением или прекращением доставки крови в миокард в результате ишемического процесса в системе коронарных артерий, нарушением равновесия между коронарным кровообращением и метаболическими потребностями миокарда.

а – вид сердца спереди: 1 – правый желудочек; 2 – левый желудочек; 3 – правое предсердие; 4 – левое предсердие; 5 – легочная артерия; 6 – дуга аорты; 7 – верхняя полая вена; 8 – правая и левая общие сонные артерии; 9 – левая подключичная артерия; 10 – венечная артерия;

б – продольный разрез сердца (черным обозначена венозная кровь, пунктиром – артериальная): 1 – правый желудочек; 2 – левый желудочек; 3 – правое предсердие; 4 – левое предсердие (направление тока крови указано стрелками).

Методы диагностики

Постановка диагноза включает в себя сбор жалоб и изучение истории болезни пациента, клинический осмотр, измерение артериального давления. Проводятся лабораторные анализы. Выполняются:

ЭКГ;
ЭхоКГ;
рентгенография органов грудной клетки;
нагрузочные тесты (при возможности).

В качестве дополнительных диагностических методов могут выступать:

коронарография;
холтер-мониторирование;
коагулограмма;
тесты, вызывающие коронарные вазоспазм;
стресс ЭхоКГ.

Диагностика при ИБС базируется на следующих обследованиях:

Сбор анамнеза (жизни, семьи, заболевания и жалоб). Врач проводит подробный опрос пациента: когда, давно ли начались боли, дискомфорт, их продолжительность, локализация, характер. Выясняют есть ли перебои в ритме, одышка, слабость. Пациент должен рассказать какие препараты он принимал и каковы результаты приема. Выявляются факторы риска.
Осмотр кардиологом. Медик измеряет уровень давления, слушает сердце на наличие шумов, хрипов. Выявляет признаки гипертрофии – увеличения размеров и массы правого и левого желудочка , недостаточности его сократительной способности, атеросклероза различных участков.
Общий анализ крови ( биохимия) и мочи – позволяет выявить возможную причину ишемии, осложнения, фактический уровень холестерина, триглицеридов, что важно для оценки риска, обусловленного атеросклерозом сосудов.
Исследование на тропонины в крови – необходимо при подозрении на инфаркт или при остром коронарном синдроме. При разрушении клеток сердца специфические ферменты выбрасываются в кровь.
Коагулограмма – при ИБС свертываемость крови повышается.

ЭКГ – электрокардиография – исследование выявляет гипертрофию (превышение размеров) левого желудочка и ряд иных специфических признаков. Нормы и расшифровку показателей ЭКГ в таблице вы найдете в другой статье.

ЭхоЭКГ – эхокардиография – проводится оценка размеров и структуры органа, изучается внутрисердечный ток крови, степень сосудистых поражений, работа клапанов.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру – электрокардиограмма записывается в течение 24–72 ч. Эффективная оценка состояния больного, позволяющая обозначить условия и причины развития ИБС.

Рентгенография грудной клетки – необходима для выявления потенциальной дилатации (расширения) левого желудочка. Если желудочек резко расширился, это может свидетельствовать о расслоении аорты. Определяются возможные осложнения, изменения в легочной ткани.

По плану пациент получает комплекс нагрузочных проб (физических, радиоизотопных, фармакологических), проходит обследования по рентгенконтрастному методу, компьютерную томографию сердца, электрофизиологическое исследование, допплерографию.

Как и чем лечить

Пациенту необходимо пересмотреть свой образ жизни. При наличии вредных привычек, следует отказаться от курения и ограничить употребление алкоголя.

Величина допустимых физических нагрузок устанавливается специалистом в соответствии с результатами нагрузочного теста.

В рационе необходимо уменьшить употребление соли до 6 грамм в сутки, а также пищи, содержащей животные жиры и холестерин.

Основу питания должны составлять продукты, богатые пищевыми волокнами, полиненасыщенными жирными кислотами. При наличии избыточной массы тела, следует снизить количество употребляемых калорий.

Тактика комплексной терапии ИБС вырабатывается с опорой на состояние пациента и точный диагноз.

Терапия без медикаментов

Принципы лечения ИБС:

ежедневные кардиотренировки в динамике (плавание, ходьба, гимнастика), степень и длительность нагрузки определяет кардиолог;
эмоциональный покой;
формирование здорового рациона (запрет на соленое, жирное).

Фармакологическая поддержка

В план терапии могут включаться указанные препараты:

Антиишемические – сокращают потребность миокарда в кислороде:

антагонисты кальция – эффективны при наличии противопоказаний к бета-блокаторам и применяются при низкой результативности терапии с их участием.
бета-адреноблокаторы – снимают боль, улучшают ритм, расширяют сосуды.
нитраты – купируют приступы стенокардии.

Антиагреганты – фармакологические препараты, снижающие свертываемость крови.

Ингибиторы АПФ – препараты комплексного действия для снижения давления.

Гипохолестеринемические медикаменты (фибраторы, статины) – устраняют вредный холестерин.

В качестве дополнительной поддержки и по показаниям в план терапии могут входить:

диуретики – мочегонные средства, позволяющие снять отеки у пациентов с ИБС.
антиаритмики – поддерживают здоровый ритм.

Прогноз и профилактика

Кардиологи отмечают, что ИБС имеет неблагоприятный прогноз. Если пациент соблюдает все назначения, течение заболевания становится не таким тяжелым, но оно не исчезает полностью. Среди профилактических мер эффективно ведение здорового образа жизни (правильное питание, отсутствие вредных привычек, физическая активность).

Этиология ибс:

3. Расслаивание КА (спонтанное или вследствие расслаивания аневризмы аорты)

4. Воспалительные поражения КА (при системных васкулитах)

5. Сифилитический аортит с распространением процесса на КА

6. Лучевой фиброз КА (после облучения средостения при лимфогранулематозе и др. опухолях)

7. Эмболия КА (чаще при ИЭ, МА, реже – при ревматических пороках)

В настоящее время ИБС считается ишемия миокарда, вызванная только атеросклеротическим процессом в КА.

Факторы риска ИБС:

Патогенез ибс.

а) механическую обструкцию КА со снижением перфузии клеток

Классификация ибс:

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка кровообращения).

а) стенокардия напряжения: 1) впервые возникшая (до 1 мес); 2) стабильная (больше 1 мес); 3) прогрессирующая

б) спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, стенокардия Принцметала)

4. Постинфарктный кардиосклероз (через 2 мес после ИМ)

5. Нарушения сердечного ритма

6. Сердечная недостаточность

7. Безболевая («немая») ишемия

8. Микроваскулярная (дистальная) ИБС

1) условия возникновения боли – физическая нагрузка или эмоциональное напряжение, выход на холодный воздух

2) характер болевых ощущений – сжимающий, жгучий, давящий

3) локализация боли – загрудинная область или предсердечная область слева от грудины

4) иррадиация боли – в левую руку по ульнарному краю к мизинцу, в левую лопатку, нижнюю челюсть

6) боль быстро и полно купируется после приема нитроглицерина через 3-5, но не более чем через 10 мин

Основные клинические формы стенокардии и их характеристика.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сердечнососудистые заболевания (ССЗ) — основная причина смертности среди населения большинства стран.

Среди причин смерти от ССЗ ведущее место отводится ишемической болезни сердца (ИБС). По оценке ВОЗ, в 2008 году ИБС страдали 5526 на каждые 100 000 человек в возрасте старше 25 лет, причем ИБС являлась причиной примерно 2/3 смертей от всех ССЗ.

Смертность от ССЗ в РФ превышает аналогичный показатель европейских стран в 2-2,5 раза: за один год в нашей стране умирает 839 человек на 100 000 населения, а в Европе только 354 человека.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это заболевание, связанное с поражением миокарда вследствие нарушения коронарного кровотока.

Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки по коронарным артериям (КА).

Ведущие причины возникновения ишемии миокарда: снижение способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей (снижение коронарного резерва) и первичное уменьшение коронарного кровотока.

В подавляющем большинстве случаев (у 95% больных ИБС) встречается органическое поражение КА — стенозирующий атеросклероз. Гемодинамически значимым считается уменьшение внутреннего просвета сосуда на 50% и более, а гемодинамически незначимым — 200 м (двух кварталов) по ровной местности или вовремя подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях

«Заметное ограничение физической активности»: приступ стенокардии возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

«Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений»: стенокардия может возникнуть в покое.

Термин «ОКС» обозначает любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый ИМ или нестабильную стенокардию. Он включает в себя понятия острый ИМ, ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST на ЭКГ, ИМ, который диагностирован по изменениям ферментов и другим биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стенокардию.

ОКС преимущественно используется как предварительный диагноз при поступлении больного в стационар и указывает на экстренное применение активных методов лечения, способных уменьшить риск тяжелых исходов — внезапную смерть, переход ОКС в крупный ИМ.

Острый инфаркт миокарда (ИМ) — наиболее опасная форма ишемической болезни сердца (ИБС).

Именно это заболевание в первую очередь приводит к высокой летальности и инвалидизации населения во многих странах мира, в том числе и в России. В настоящее время в РФ на каждые 100 000 населения от ИМ ежегодно умирают 330 мужчин и 154 женщины.

Снижение смертности при ИМ достигается за счет применения в клинической практике прогрессивных и эффективных методов лечения, включая тромболитическую терапию (ТЛТ), транслюминальную баллонную ангиопластику (ТБКА) КА и фармакотерапию препаратами нового поколения (дезагрегантами, гиполипидемическими средствами, бета-адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторами ангиотензиновых рецепторов и др.).

В девяностых годах прошлого века адекватное лечение при ИМ проводилось далеко не всем больным. Однако при увеличении (до 80%) числа пациентов, получающих оптимальное лечение в период острого ИМ, будь то эндоваскулярное, хирургическое или медикаментозное, можно ожидать снижения смертности от ССЗ на 40%.

Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницкий В.Б.

Источник: ogomeopatii.ru

Профилактика ишемической

болезни сердца

Профилактика ишемической болезни сердца – это ряд комплексных мероприятий, направленных на предотвращение появления заболевания, развития и возникновения возможных (прогнозируемых) осложнений, которые могут быть вплоть до летального исхода.

Профилактика ишемической болезни сердца показана как больным людям, так и здоровым, у которых существует риск возникновения заболевания. К людям, имеющим предрасположенность к возникновению ишемической болезни сердца можно отнести тех, кто имеет хотя бы 1 из неизменяемых, и 1-2 из изменяемых причин. Если причин, как изменяемых, так и неизменяемых больше двух, следовательно, возрастает риск возникновения болезни. При этом лицам, имеющим даже минимальный риск возникновения ишемической болезни сердца, которые переступили 40-летний возрастной рубеж, не стоит пренебрегать регулярными профилактическими визитами к кардиологу.

Больным с диагнозом ишемическая болезнь сердца показано немедикаментозное лечение, которое представляет собой полное или частичное исключение причин, которые могут быть изменены (отказ от никотина, повышение физической активности, рационализация питания, отказ от гормональных противозачаточных препаратов и т.д.) или подкорректированы (нормализация давления, снижение содержания холестерина в крови и пр.).

Профилактику ишемической болезни сердца можно также характеризовать как улучшение качества жизни. Ни для кого не секрет, что с такими вредными привычками, как переедание и неправильное питание, малоподвижный образ жизни, табакокурение и чрезмерное потребление алкоголя, человек просто обречен на возникновение различных отклонений, появление заболеваний, которые впоследствии могут перейти в хроническую форму

Важно понимать, что профилактика ишемической болезни сердца является необходимой и при этом общедоступной

Отказ от никотина

Известно, что курение, в т.ч. и пассивное курение (вдыхание табачного дыма) является причиной возникновения самых разнообразных заболеваний. На сердечно-сосудистую систему курение влияет самым негативным образом. Курение обедняет кровь, снижает содержание кислорода в крови, способствует тромбообразованию, появлению атеросклеротических бляшек. Вдыхаемый никотин и угарный газ повышает давление в сосудах, способствует нарушению обмена веществ. Смолы, содержащиеся в никотиновом дыму, провоцируют сердечную мышцу к учащенному сокращению, оказывают спазмолитическое воздействие на сосуды

Важно знать, что риск летального исходя у курящего человека в 5 раз выше, чем у некурящего

Отказ от чрезмерного потребление алкоголя

Потребление алкоголя должно быть сведено к минимуму. Предельное потребление алкоголя для мужчин составляет 30 гр. а для женщин 20 гр. в переводе на чистый спирт.

Нормализация питания

Необходимо для снижения холестерина в крови, для снижения массы тела, а также для нормализации артериального давления. Нормализовать питание можно не впадая в крайности (вегетарианство, голодания и т.д.). Нормальное питание, это когда установлен гармоничный баланс между потребляемыми калориями и сжигаемыми калориями. Такое питание не позволяет организму накапливать лишнюю жировую ткань. Правильное сбалансированное питание также не ведет к повышению содержания холестерина в крови. Ограничение в калорийной, жирной пище, увеличение потребления растительных жиров и продуктов, свежих фруктов и овощей дает возможность организму выводить излишний холестерин. Снижение потребления поваренной соли в сутки до 4 гр. дает возможность снизить артериальное давление до 6 мм.рт.ст. Также, обязательно следует употреблять чистую нехлорированную воду – до двух литров в сутки.

Увеличение физической активности

Данная система мероприятий необходимо для укрепления сердечной мышцы, улучшения общего тонуса организма и для снижения избыточной массы тела. Доступные и необременительные физические нагрузки – ходьба, пробежки, катание на велосипеде, плаванье, ходьба на лыжах, а также занятия в тренажерных залах показаны всем без исключения, в том числе и людям с начальной стадией ишемической болезни сердца.

Улучшение психо-эмоционального фона

Регулярные визиты к кардиологу. Грамотный и внимательный подход к собственному здоровью, периодические визиты к кардиологу в случае существования риска появления ишемической болезни сердца (на основании оценки имеющихся причин заболевания), при выявлении самых первых и незначительных симптомов болезни, позволяют не только снизить риск возникновения, но и полностью избежать заболевания.

Профилактическая коррекция образа жизни

Отказ от курения и алкоголя

Необходимо обязательно отказаться от курения, даже пассивного.

У лиц, бросивших курить, риск смертности за два года снижается наполовину, а ещё через десяток лет сравнивается с риском никогда не куривших людей.

Если своих сил на это не хватает, можно обратиться за помощью к специалисту.

Снижение потребления алкогольных напитков согласно последним рекомендациям ВОЗ не требует полного отказа, а уменьшает его до бутылки вина в неделю.

Диета

Соблюдение диеты ставит целью оптимизацию питания, употребление полезных продуктов для работы сердца. При ИБС следует понизить потребление животных жиров, содержащих холестерин, соли и сахара. Общая калорийность рациона должна быть снижена, особенно при наличии избыточной массы.

Чтобы достичь этих целей, следует придерживаться несложных правил:

Максимальное ограничение потребления любого животного жира: с жирным мясом, сливочным маслом или салом.
Полный отказ от жареной пищи.
Потреблять не более 2 яиц в неделю.
Потреблять не более 5 г поваренной соли в день, а гипертоникам снизить эту дозу до 3 г.
Максимально уменьшить потребление кондитерских изделий (пирожных, тортов и т.д.).
Стремится больше потреблять злаков грубой переработки.
Максимально обогатить рацион за счёт свежих фруктов и овощей.
Не реже трёх раз в неделю потреблять морскую рыбу и другие морепродукты. Рыбий жир и океаническая рыба обогатят организм важными Омега-3-жирными кислотами.
Подобная диета хорошо укрепляет сосуды и препятствует прогрессированию атеросклероза.

Занятия спортом

Всем страдающим от ИБС обязательно рекомендована умеренная ежедневная физическая активность, например, как минимум получасовые прогулки, а также работа по дому, в саду и т.д. Пару раз в неделю приветствуются тренировки, воспитывающие выносливость. Для пациентов с сердечной недостаточностью или перенёсших ИМ, имеющих высокую степень риска, требуется разработка индивидуальных реабилитационных программ. Такой программы следует придерживаться всю оставшуюся жизнь, при этом специалист может вносить в неё коррективы.

Снижение веса

Целью этой программы профилактики ИБС является снижение индекса массы тела и окружности живота (90 см у женщин и 100 см у мужчин). Для достижения необходимых показателей желательно снизить калорийность пищи, и, наоборот, повысить физическую активность. Можно также разработать и придерживаться индивидуальной программы по снижению веса. Для начала желательно уменьшить вес на 10% и попытаться удержать его. Сильное ожирение потребует помощи эндокринологов и диетологов.

Контроль важнейших показателей

Артериальное давление (АД). Если АД держится в пределах нормы, то его можно проверять всего лишь дважды в год. Но при повышенном АД следует обратиться к врачу и принять соответствующие меры, как правило, это систематический приём препаратов, снижающих давление.

У людей без гипертонии следует стремиться добиться давления 140/90 мм.рт.ст, а для больных сахарным диабетом или страдающих заболеваниями почек нужно снизить порог до 130/90.
Уровень холестерина в крови. При ежегодном обследовании должен обязательно делаться анализ крови на уровень холестерина. Если он выше допустимого, то врач должен назначить необходимое лечение.
Уровень сахара в крови нужно особенно тщательно контролировать, если человек страдает диабетом или имеет к нему склонность. При этом потребуется постоянное наблюдение пациента у эндокринолога.

ФАКТОРЫ РИСКА ИБС

Существующие факторы риска ИБС (табл. 3-1) разделяют на изменяемые (модифицируемые) и неизменяемые (константные, немодифицируемые).

Таблица 3-1. Факторы риска ИБС

Немодифицируемые

Возраст

Пол

Семейный анамнез ИБС

Модифицируемые

Курение

АГ

Дислипидемия: высокая концентрация общего холестерина, высокая концентрация холестерина ЛПНП, низкая концентрация холестерина ЛПВП, высокое содержание триглицеридов

Гипергликемия и сахарный диабет

Малоподвижный образ жизни

Ожирение

Гипергомоцистеинемия

Семейный анамнез

Риск развития ИБС повышен:

• при наличии ИБС у близких родственников (важнее для родственников первой степени родства — родители, родные братья, сёстры, сыновья, дочери, чем для родственников второй степени родства — дяди, тёти, бабушки, дедушки);

• при большом количестве больных ИБС в семье;

• при возникновении ИБС у родственников в относительно молодом возрасте (у мужчин до 55 лет, у женщин до 65 лет).

Возраст

Выявлена прямая линейная зависимость между возрастом и заболеваемостью ИБС (чем больше возраст, тем значительнее выражен атеросклероз и выше заболеваемость ИБС).

Пол

До 55 лет заболеваемость ИБС среди мужчин в несколько раз больше, чем у женщин (исключение составляют женщины с АГ, гиперлипидемией, сахарным диабетом, ранней менопаузой). После 55-60 лет заболеваемость ИБС среди мужчин и женщин выравнивается.

Табакокурение

Вероятные факторы риска развития ИБС

Чрезмерное потребление алкоголя (увеличивает риск только излишек алкоголя, в то время как небольшие количества алкоголя увеличивают концентрации ЛПВП и обладают противовоспалительным эффектом)
Усиление клеточной адгезии и агрегации
Гемодинамические эффекты, которые вызывают повреждения эндотелия
Повышение концентрации ренина и ангиотензина
Чрезмерная активность симпатической нервной сисемы
Повышение вязкости крови
Гиперинсулинемия
Гиперфибриногенемия. Увеличение концентрации факторов свертывания крови (V, VII, IX, X, XII), белка С1S
Повышение уровня гомоцистеина
Низкая концентрация витаминов С, Е, ликопена, низкое потребление овощей и фруктов
Лейкоцитоз, полицитемия
Дефицит линоленовой кислоты и низкое потребление омега-3
Низкий рост
Низкая концентрация DHEA (дигидроэпиандростенона)
Неспецифические изменения ST-T на ЭКГ
Низкий социально-экономический статус
Повышение концентрации в крови PAI-1 (ингибитор активатора плазминогена)
Повышение уровня эстрадиола у мужчин
Дефицит хрома
Худые мужчины с АГ
Гипомагнезиемия, гипохлоремия
Облысение по мужскому типу
Повышение креатинина
Микроальбуминурия и протеинурия
Хроническая тахикардия и медленное восстановление после физической нагрузки
Повышение концентрации сывороточного железа
Хронические инфекции (H. pylori, HSV, EBV, Chlamidia pneumonia, Mycoplasma pneumonia)
Хронический пародонтоз
Остеопороз в период менопаузы
ХНЗЛ (хронические неспецифические заболевания легких)
Повышение концентрации клеточных адгезивных молекул (ICAM-I, V-CAM, P-selectin)
Низкий уровень витамина К
Повышение концентрации миелопероксидазы
Повышение уровня АРО-Е4
Низкий уровень фолата и полиморфизм МТГФ (метилен- тетрагидрофолатредуктазы)
Повышение концентрации CD-14 моноцитов и NK Т клеток
Низкий уровень меди сыворотки
Повышение фосфолипазы А2
Повышение концентрации лептина сыворотки
Повышение концентрации железа
Повышение концентрации интерлейкина-6
Повышение концентрации ненасыщенного лецитина
Социальная враждебность
Кальцификация аорты
Повышение ФНО (фактора некроза опухоли)
Повышение концентрации белков теплового шока
Снижение концентрации в сыворотке кальциотонин ген-связанного пептида
Повышение концентрации амилоида А сыворотки. Низкая концентрация коэнзима Q10 сыворотки
Ангиотензин II, Альдостерон
Микроальбуминурия

Приоритет в профилактике ИБС отдают следующим группам пациентов:

больные ИБС или другими заболеваниями, обусловленными атеросклеротическими изменениями (цереброваскулярные заболевания, атеросклероз артерий нижних конечностей)
лица с высоким риском развития ИБС, имеющие сочетание нескольких факторов риска
близкие родственники пациентов с ИБС и другими сердечно- сосудистыми заболеваниями, у которых отмечалось раннее начало болезни
пациенты, обращающиеся за медицинской помощью по поводу других хронических неинфекционных заболеваний

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда — форма ИБС, которая развивается вследствие длительной ишемии и характеризующаяся некрозом отдельных участков сердечной мышцы. Классификация ИБС делит эту форму на две обширные группы.

Трансмуральный инфаркт (крупноочаговый), при котором поражается весь мышечный слой одной из стенок сердечной мышцы. Более опасен, чем другие виды ИБС. Смертность больных до сих пор остается на высоком уровне — до 30% от всех госпитализированных;

Мелкоочаговый инфаркт имеет значительно более благоприятный прогноз и отличается меньшим поражением сердечной мышцы. В случае этой формы ИБС отмечаются мелкие очаги некротизированной ткани сердца, но и они могут перейти в более обширное поражение и трансформироваться в крупноочаговый инфаркт.

Как возникает инфаркт миокарда

Нестабильная стенокардия

Выражается приступ нестабильной формы так же, как и другие формы стенокардии, но является наиболее тяжелой формой ишемии и может в отдельных случаях угрожать жизни.

Нестабильный вариант стенокардии приходит на смену стабильной форме. Увеличивается продолжительность приступа, купировать его становится все сложнее. Такая форма заболевания может протекать:

впервые, после начальных симптомов болезни;
прогрессирующая форма стабильного варианта стенокардии;
после инфаркта;
протекающая без видимых причин, в результате спазма коронарных артерий.

Приступы нестабильной стенокардии нельзя оставлять без внимания. Чтобы избежать осложнений, необходимо обратиться к врачу.

Классификация ИБС

Как уже отмечалось, ИБС – это группа заболеваний, которые имеют один и тот же механизм развития – недостаточное поступление кислорода в ткани сердца. Современная медицина разделяет эту группу на две части – хроническую и острую ИБС. Хроническая ИБС включает:

Стабильную стенокардию – одну из форм ИБС, которая проявляется развитием боли или дискомфорта в грудной клетке при физической активности или эмоциональном стрессе. При стабильной стенокардии у человека есть некий порог интенсивности нагрузки, после превышения которого развивается клиническая картина болезни. Этот порог допустимой нагрузки у разных людей разный, он, как правило, достаточно стабильный. После прекращения физической активности боль обычно проходит.
Безболевую ишемию – при этой форме ИБС ухудшение кровоснабжения миокарда не приводит к развитию симптомов болезни. Достаточно часто этот синдром развивается у пациентов, больных сахарным диабетом. Пациенты с безболевой ишемией имеют более плохой прогноз по сравнению с людьми со стабильной стенокардией.

Острую форму ИБС называют острым коронарным синдромом (ОКС), который разделяют на два типа – с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST на электрокардиограмме. Такой раздел имеет практическое значение для выбора тактики лечения – при ОКС с подъемом ST оно более агрессивное и интенсивное.

ОКС включает следующие заболевания:

Нестабильную стенокардию. Стенокардия считается нестабильной, если ее клиническая картина прогрессирует (например, симптомы становятся тяжелее и появляются при тех уровнях физической нагрузки, которые раньше хорошо переносились), если ее симптомы появились впервые (такая стенокардия считается нестабильной в течение месяца) и когда приступы боли или дискомфорта развиваются в состоянии покоя или во сне.
Инфаркт миокарда – это тяжелая форма ИБС, при которой вследствие резкого ухудшения кровоснабжения сердца гибнет определенное количество миокарда. Как правило, это случается внезапно, когда коронарная артерия полностью перекрывается тромбом, образовавшимся на разорвавшейся атеросклеротической бляшке. Различают два типа инфаркта миокарда – с патологическим зубцом Q и без патологического зубца Q на кардиограмме. Наличие патологического зубца Q указывает на крупный размер очага погибшего миокарда.
Внезапную коронарную смерть, которая наступает вследствие резкого прекращения кровообращения сердца и его остановки. Как правило, в момент перекрытия коронарной артерии возникает фатальная аритмия, которая приводит к смерти человека.

Основные изменения в классификации ИБС в последнее время коснулись ее острой формы. Это связано с необходимостью быстрого выбора тактики лечения врачом. При ОКС с подъемом ST необходимо немедленное восстановление кровотока по пораженной коронарной артерии, что позволяет сохранить жизнеспособность хотя бы какого-то количества кардиомиоцитов. Восстановить кровоток можно с помощью введения специальных препаратов, которые расщепляют тромб (тромболитиков, таких как Актилизе, Метализе, Стрептокиназа) или с помощью хирургических вмешательств. Существуют два вида хирургических вмешательств при ИБС:

Ангиопластика и стентирование коронарных артерий – это малоинвазивная процедура, при которой просвет коронарной артерий восстанавливается с помощью расширения пораженного участка баллоном и (или) стентом, заведенным через пункцию бедренной или лучевой артерии.
Аортокоронарное шунтирование – это операция на открытом сердце, для проведения которой необходим разрез грудной клетки. Кардиохирурги создают из другого сосуда (вены или артерии) пациента шунт – обходной путь, который минует место поражения коронарной артерии.

Новые синдромы

Последний пересмотр ВОЗ классификации ишемических нарушений сердца произошел в далеком 1997 году. За это время врачи пришли к выводу, что существуют и другие варианты ишемических заболеваний сердца. В будущем ИБС международная классификация может быть дополнена следующими диагнозами:

Гибернирующий миокард. Миокард называют гибернирующим, когда из-за частых острых или хронических эпизодов ишемии сердца происходит перестройка работы и питания самого миокарда, что приводит к различным неприятным последствиям. При данном синдроме происходит минимизация работы самого сердца, а также происходит снижение потребления некоторых питательных веществ. Также происходит частичный переход на анаэробный механизм обмена веществ, что приводит к стабилизации потребления миокардом кислорода. Этот синдром часто провоцирует появление ишемической кардиомиопатии и коронарной недостаточности. Нужно помнить, что этот синдром является обратимым; при помощи специальных операций можно полностью восстановить работу миокарда.

Оглушенный миокард. Миокард называют оглушенным, когда из-за сильного снижения кровотока происходит инфаркт, однако при этом не происходит гибель клеток миокарда. Хотя данное состояние является полностью обратимым, но для полного восстановления работы миокарда могут потребоваться месяцы. Почему же миокард не может сразу начать работать в нормальном режиме после восстановления кровоснабжения? Дело в том, что во время инфаркта происходит нарушения баланса микроэлементов в крови, а для восстановления баланса понадобится длительное время. Оглушенный миокард представляет серьезную опасность для людей, у которых генетически заложена слабая функция миокарда.
Синдром X. Этим термином называют группу схожих кардиологических нарушений, при которых наблюдается нарушение кровоснабжения сердечной мышцы и есть все признаки того или иного ишемического нарушения, однако биологические тесты показывают, что коронарные артерии работают нормально. Обычно у пациента наблюдаются такие симптомы, как одышка, повышенная утомляемость, небольшая грудная боль и так далее. Причины этой болезни до сих пор точно не установлены; исходя из последней имеющейся информации относительно этой болезни, некоторые врачи делают вывод, что синдром X появляется из-за нарушения работы мелких артериальных мышц в сердце, однако эта точка зрения все еще нуждается в более серьезных доказательствах.

Факторы риска ибс

Факторы риска. Факторы риска подразделяются на модифицируемые и немодифицируемые, сочетание которых существенно увеличивает вероятность развития ИБС.

Модифицируемые (изменяемые)	Немодифицируемые (неизменяемые)


	> 55 – женщины

	ранний атеросклероз, появление ИБС у
	родственников в возрасте до 40 лет, ран-
	няя смерть родственников от ИБС и другие

Причиной ишемии миокарда у 95-98% больных ИБС является атеросклероз коронарных артерий и только у 2-5% она связана со спазмом коронарных сосудов и другими патогенными факторами. При сужении коронарных артерий уменьшается кровоснабжение миокарда, нарушается его питание, доставка кислорода, синтез АТФ, накапливаются метаболиты. Сужение коронарных артерий до 60% практически полностью компенсируется расширением дистальных резистивных, а также коллатеральных сосудов и кровоснабжение миокарда существенно не страдает. Нарушение проходимости венечных сосудов на 70-80% от исходного значения приводит к ишемии сердца при нагрузке. Если диаметр сосуда уменьшается на 90% и более, ишемия становится постоянной (в покое и при нагрузке).

Главной опасностью для жизни человека является, однако, не сам стеноз, а сопутствующий ему тромбоз, приводящий к выраженной ишемии миокарда — острому коронарному синдрому. В 75% случаев смерти от тромбоза коронарных артерий наблюдается разрыв атеросклеротических бляшек и лишь у 25% пациентов он обусловлен повреждением только эндотелия.

Нарушение целостности капсулы происходит в результате активизации местного воспалительного процесса, а также усиления апоптоза клеток, структурных элементов атеросклеротической бляшки. Разрыв или повреждение атеросклеротической бляшки приводит к выделению в просвет сосуда большого количества факторов, активирующих локальное образование тромба. Одни тромбы (белые) плотно соединены с интимой сосудов и формируются вдоль эндотелия. Они состоят из тромбоцитов и фибрина и прорастают внутрь бляшки, способствуя увеличению её размера. Другие – растут преимущественно в просвет сосуда и быстро приводят к полной его окклюзии. Эти тромбы, как правило, состоят преимущественно из фибрина, эритроцитов и небольшого количества тромбоцитов (красные). В патогенезе острого коронарного синдрома важную роль играет спазм коронарных сосудов. Он возникает в сегменте сосуда, расположенном вблизи атеросклеротической бляшки. Спазм сосуда возникает под влиянием факторов активированных тромбоцитов (тромбоксан, серотонин и др.), а также вследствие угнетения выработки эндотелием вазодилататоров (простациклин, оксид азота и др.) и тромбина.

Фактором, увеличивающим гипоксию миокарда, является повышенная потребность сердечной мышцы в кислороде. Потребность миокарда в кислороде определяется напряжением стенки левого желудочка (НСЛЖ), частотой сердечных сокращений (ЧСС) и сократимостью миокарда (СМ). При увеличении наполнения или систолического давления в камере ЛЖ (например, при аортальной и митральной недостаточности или стенозе, артериальной гипертензии) напряжение стенки ЛЖ и потребление О₂. нарастают. Напротив, при физиологических или фармакологических воздействиях, направленных на ограничение заполнения и давления внутри ЛЖ (например, антигипертензивная терапия), потребление О₂миокардом уменьшается. Тахикардия увеличивает расход АТФ и повышает потребность сердечной мышцы в О₂.

Таким образом, выраженное уменьшение просвета коронарных артерий и повышение потребности миокарда в энергии приводят к несоответствию доставки кислорода потребностям в нём сердечной мышцы, что влечёт за собой её ишемию и последующие структурные повреждения.

Рисунок. Роль коронаросклероза в развитии ИБС.

Классификация ИБС:

1. Внезапная коронарная смерть.

2. Стенокардия

2.1. Стенокардия напряжения.

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (ФК ль I до IV).

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения

2.2 Стенокардия Принцметала (вазоспастическая).

3. Инфаркт миокарда

3.1. Крупноочаговый ИМ (Q-ИМ).

3.2. Мелкоочаговый ИМ ( не Q-ИМ).

4. Послеинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

Внезапная коронарная смерть – это смерть, наступившая в течение 1-6 часов после появления ангинозных болей. В большинстве случаев внезапная смерть больных ИБС связана с возникновением тяжелых нарушений ритма (фибрилляция желудочков, асистолия и т.д.), вследствие ишемии миокарда.

Источник: medkrovi.ru

Классификация ишемической болезни сердца

Современная классификация ИБС включает

Причины возникновения (патогенез) и факторы риска

Причины возникновения (патогенез) и факторы риска

Классификация ИБС

Коронарная смерть

Стенокардия

Методы диагностики

Как и чем лечить

Терапия без медикаментов

Фармакологическая поддержка

Прогноз и профилактика

Этиология ибс:

Патогенез ибс.

Классификация ибс:

Профилактика ишемической

Отказ от никотина

Отказ от чрезмерного потребление алкоголя

Нормализация питания

Увеличение физической активности

Улучшение психо-эмоционального фона

Профилактическая коррекция образа жизни

Отказ от курения и алкоголя

Диета

Занятия спортом

Снижение веса

Контроль важнейших показателей

ФАКТОРЫ РИСКА ИБС

Вероятные факторы риска развития ИБС

Инфаркт миокарда

Нестабильная стенокардия

Рекомендации по снижению факторов риска и профилактике кардиоваскулярных заболеваний

Классификация ИБС

Новые синдромы

Факторы риска ибс

Leave a Comment Cancel Reply

Современная классификация ИБС включает

Причины возникновения (патогенез) и факторы риска

Причины возникновения (патогенез) и факторы риска

Классификация ИБС

Коронарная смерть

Стенокардия

Методы диагностики

Как и чем лечить

Терапия без медикаментов

Фармакологическая поддержка

Прогноз и профилактика

Этиология ибс:

Патогенез ибс.

Классификация ибс:

Профилактика ишемической

Отказ от никотина

Отказ от чрезмерного потребление алкоголя

Нормализация питания

Увеличение физической активности

Улучшение психо-эмоционального фона

Профилактическая коррекция образа жизни

Отказ от курения и алкоголя

Диета

Занятия спортом

Снижение веса

Контроль важнейших показателей

ФАКТОРЫ РИСКА ИБС

Вероятные факторы риска развития ИБС

Инфаркт миокарда

Нестабильная стенокардия

Рекомендации по снижению факторов риска и профилактике кардиоваскулярных заболеваний

Классификация ИБС

Новые синдромы

Факторы риска ибс

Все статьи про заболевание и лечение сосудов :

Leave a Comment Cancel Reply