Как проводится шунтирование сосудов сердца

Из этой статьи вы узнаете: обзор операции шунтирование сердца, как и по каким показаниям она выполняется. Виды вмешательства, последующая реабилитация и дальнейшая жизнь пациента.

Содержание статьи:

• Показания к шунтированию сердца
• Обследование перед операцией
• Подготовка к хирургической манипуляции
• Разновидности
• Техника проведения
• Реабилитация и возможные осложнения
• Жизнь после операции

Шунтирование коронарных сосудов сердца – это операция, в ходе которой хирурги формируют путь в обход пораженной заболеванием коронарной артерии. Делают его с помощью фрагментов других сосудов пациента (берут их чаще всего из ног).

Такое лечение может проводить только высококвалифицированный кардиохирург. С ним также работают операционные сестры, ассистенты, анестезиолог и часто – перфузиолог (специалист, который обеспечивает искусственное кровообращение).

Показания к операции

Шунтирование пораженных сосудов сердца проводят при сужении просвета одного или нескольких коронарных сосудов, которое приводит к ишемии.

Чаще всего ишемическую болезнь сердца провоцирует атеросклероз. При этой патологии просвет артерии сужается из-за откладывания на внутренней стенке бляшки из холестерина и других жиров. Также сосуд может закупориться из-за тромбоза.

Дополнительное обследование назначают, если пациента беспокоят такие симптомы:

Обследование пациента перед операцией

Главный метод диагностики, после которого принимают решение о необходимости (либо ненужности) операции, – коронарография. Это процедура, с помощью которой можно точно исследовать рельеф внутренних стенок сосудов, питающих сердце.

Как проходит коронарография:

Плюсы и минусы коронарографии

Преимущества	Недостатки
Позволяет с высокой точностью выявить сужение просвета коронарного сосуда	Пациент получает высокую дозу рентгеновского облучения
	Невозможно провести процедуру, если у больного аллергия на рентгенконтрастные препараты

Кроме рентгеновской, существует КТ-коронарография. Она также требует введения контрастного вещества.

Плюсы и минусы КТ-коронарографии

Преимущества	Недостатки
Еще более высокая точность	Более высокая стоимость
Отсутствие облучения	Ограничения по габаритам пациента (КТ-аппарат не может выдержать больного весом более 120 кг)

Если врачи выявляют сужение просвета одного или нескольких коронарных сосудов более, чем на 75%, больному назначают операцию, так как повышен риск инфаркта. Если инфаркт уже был, с высокой вероятностью в ближайшие 5 лет будет еще один.

Также перед операцией проводят и другие диагностические процедуры:

Подготовка к операции

• Если вы принимаете препараты, разжижающие кровь (Аспирин, Кардиомагнил и т. п.), врач отменит их применение за 14 дней до хирургического вмешательства.


• Обязательно уведомите врача и о приеме других лекарственных препаратов, БАДов, народных средств. При необходимости их тоже придется отменить.
• За неделю до того, как будут проводить шунтирование сердца, вас госпитализируют для осуществления описанного выше медицинского обследования.
• За день до операции вас осмотрит анестезиолог. Учитывая ваши физические параметры (рост, вес, возраст) и состояние здоровья, он будет составлять план своей работы. Обязательно сообщите ему, есть ли у вас аллергия на какие-либо препараты, переносили ли вы ранее общий наркоз, не было ли осложнений после этого.
• Вечером перед хирургическим лечением вам дадут успокоительное, которое поможет лучше спать.

Накануне шунтирования коронарных сосудов соблюдайте такие правила:

Разновидности шунтирования сердца

В зависимости от того, какой сосуд используется для создания обходного пути, шунтирование сердца бывает двух видов:

При АКШ в качестве материала для операции используют периферический сосуд пациента.

АКШ, в свою очередь, подразделяется на:

• Аутовенозное АКШ – используют большую подкожную вену ноги.
• Аутоартериальное АКШ – используют лучевую артерию. Такой метод применяют, если больной страдает варикозным расширением вен.

При МКШ используют внутреннюю грудную артерию.

Как проводят коронарное шунтирование

Такое хирургическое вмешательство проводится на открытом сердце, в связи с чем врачам нужно рассечь грудину. Эта массивная кость долго заживает, из-за чего послеоперационная реабилитация длится долго.

Шунтирование сосудов сердца чаще всего проводят на остановленном сердце. Для поддержания гемодинамики нужен аппарат искусственного кровообращения.

Иногда возможно провести шунтирование и на работающем сердце. Особенно если не требуется осуществление дополнительных операций (удаление аневризмы, замена клапанов).

По возможности врачи отдают предпочтение шунтированию на работающем сердце, так как оно обладает рядом преимуществ:

• отсутствие осложнений со стороны крови и иммунной системы;
• меньшая продолжительность хирургического вмешательства;
• более быстрый процесс реабилитации.

Сам процесс операции заключается в том, чтобы сформировать путь, по которому кровь сможет беспрепятственно проходить к сердцу.

Вкратце можно описать шунтирование так:

Весь процесс длится 3–4 часа.

Реабилитация и возможные осложнения

В течение двух недель после того, как было проведено такое хирургическое вмешательство, вам будут противопоказаны водные процедуры. Это связано с тем, что на груди и на ноге присутствуют большие послеоперационные раны. Для того чтобы они лучше заживали, их обрабатывают антисептиками и ежедневно делают перевязки.

Чтобы лучше срасталась кость, врач посоветует вам носить грудной бандаж на протяжении 4–6 месяцев. Обязательно соблюдайте это условие. Если не носить медицинский корсет, могут разойтись швы на грудине. Потом нужно будет разрезать кожу и заново сшивать кость.

Очень частый послеоперационный симптом – чувство боли, дискомфорта и жара в области грудной клетки. Если у вас он есть, не паникуйте. Сообщите о нем врачу, который назначит препараты для его устранения.

Среди возможных осложнений можно выделить:

• застойные явления в легких;
• анемию;
• воспалительные процессы: перикардит (воспаление наружной оболочки сердца), флебит (воспаление вены, близкой к участку сосуда, который взяли для шунтирования);
• нарушения работы иммунной системы (возникают из-за искусственного кровообращения);
• аритмии (как следствие остановки сердца на время операции).

Так как во время операции используют не только искусственное кровообращение, но и искусственную вентиляцию легких, нужно предотвратить застойные явления в легких. Для этого 10–20 раз в сутки надувайте что-нибудь. К примеру, шарик. Глубоко дыша, вы вентилируете свои легкие и расправляете их.

Анемия обычно связана с кровопотерей во время операции. Для устранения этого осложнения вам выпишут специальную диету.

Чтобы поднять гемоглобин, ешьте больше:

Лечение других осложнений врач подбирает индивидуально для каждого пациента.

В среднем больные реабилитируются за 2–3 месяца. За это время восстанавливается нормальная работа сердца, стабилизируется состав крови и функционирование иммунной системы, почти полностью заживает грудина. Через 3 месяца после того, как было проведено шунтирование сердца, вам уже не будет противопоказана двигательная активность, и вы сможете жить полноценной жизнью.

В это время – через 2–3 месяца – проводят нагрузочный тест, например, велоэргометрию. Такое обследование необходимо для того, чтобы оценить эффективность проведенной операции, узнать, как сердце реагирует на нагрузки, и определиться с тактикой дальнейшего лечения.

Жизнь после операции

Коронарное шунтирование обеспечивает надежную профилактику инфаркта. Оно позволяет полностью избавиться от приступов стенокардии, так как устраняет ишемию.

Но существует вероятность того, что и шунт начнет облитерироваться (сужаться). Согласно статистике, спустя год после операции начинает сужаться обходной путь у каждого пятого пациента. А по истечении 10 лет – у 100 % пациентов.

Чтобы избежать сужения и закрытия вживленного в сердце сосуда, придерживайтесь пяти правил:

Источник: okardio.com

Когда необходима операция?

Прогностических состояний, когда кардиолог должен предложить операцию аортокоронарного шунтирования больному, всего три, это:

1. Непроходимость на 50% и более левой венечной артерии.
2. Сужение всех сосудов сердца на 70% и более.
3. Сильный стеноз проксимального отдела передней межжелудочковой артерии, который сочетается с ещё двумя стенозами артерий сердца.

В кардиологии существует три группы показаний к аортокоронарному шунтированию:

Первая группа показаний к операции:

К ней относятся больные с ишемизированным миокардом в большом объеме, а также больные со стенокардией с показателями ишемии миокарда и отсутствием положительного отклика на медикаментозную терапию.

• Больные с острой ишемией после перенесенного стенирования или ангиопластики.
• Больные с ишемическим отеком легких (что чаще всего сопровождает стенокардию у пожилых женщин).
• Стресс-тест у больного перед плановой операцией (сосудистой или абдоминальной), показавший резко положительный результат.

Вторая группа показаний для аортокоронарного шунтирования:

Операция показана больным, имеющим выраженную стенокардию или рефрактерную ишемию, у которых аортокоронарное шунтирование способно улучшить отдаленный прогноз, сохранив насосную функцию левого желудочка сердца и предотвратив ишемию миокарда.

• При стенозе 50% и более левой артерии сердца.
• Стеноз 50% и более трех коронарных сосудов, в том числе – с выраженной ишемией.
• Поражение одного-двух коронарных сосудов с риском ишемии большого объема миокарда в тех случаях, когда технически невозможно выполнить ангиопластику.

Третья группа показаний для коронарного шунтирования сердца:

К этой группе относятся случаи, когда больному для предстоящей операции на сердце понадобится дополнительная поддержка в виде аортокоронарного шунтирования.

• Перед кардиологическими операциями на сердечных клапанах, миосептэктомии и др.
• При операциях по поводу осложнений ишемии миокарда: острой митральной недостаточности, аневризме левого желудочка, постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки.
• При аномалиях коронарных артерий у больного, когда есть реальный риск его внезапной смерти (например, когда сосуд имеет расположение между легочной артерией и аортой).

Показания к операции аортокоронарного шунтирования всегда устанавливаются на основании данных клинического обследования больного, а также на основании показателей коронарной анатомии в каждом конкретном случае.

Как проходит операция аорто-коронарного шунтирования – этапы на видео

Как и перед любым другим хирургическим вмешательством в кардиологии, перед операцией коронарного шунтирования сердца больному назначают полное обследование, включая коронарографию, электрокардиографию и УЗИ сердца.

Во время операции для шунта у данного больного берут часть вены из нижней конечности, реже — часть внутренней грудной или лучевой артерий. Это никоим образом не нарушает кровообращение в данном участке, и не чревато осложнениями.

Операция аортокоронарного шунтирования выполняется под общим наркозом. Подготовка к данной операции ничем не отличается от подготовки к любым другим кардиохирургическим операциям.

Видео операции аорто-коронарного шунтирования Вы можете найти в интернете.

Основные этапы операции коронарного шунтирования сердца:

1 этап: Наркоз и подготовка к операции

Больного укладывают на операционный стол. Анестезиолог внутривенно вводит анестезирующее лекарственное средство, и больной засыпает. Для контроля дыхания пациента во время операции ему в трахею вводят эндотрахеальную трубку, которая подает дыхательный газ от аппарата ИВЛ (искусственной вентиляции легких).

В желудок вводится зонд, чтобы контролировать желудочное содержимое и предотвратить его заброс в дыхательные пути. Пациенту устанавливают мочевой катетер для отвода мочи во время операции.

2 этап: Хирургический разрез, открытие полости грудной клетки

Кардиохирург делает вертикальный разрез (30-35 см) по срединной линии грудной клетки.

Раскрывается грудная клетка настолько, насколько это обеспечит достаточный доступ к сердцу, к зоне операции.

3 этап: Непосредственная установка шунта на сердце

Следующий этап – остановка сердца пациента и подключение аппарата искусственного кровообращения. Но в некоторых случаях операцию коронарного шунтирования возможно выполнять без остановки сердца – то есть, на бьющемся сердце.

Другой хирург в это время осуществляет забор части вены на ноге пациента.

Один конец шунта пришивается к аорте, другой конец – к коронарной артерии, выше места сужения. Сразу же после пришивания шунта работа сердца восстанавливается.

4 этап: Закрытие операционной раны

Как только хирург убедился в том, что сердце пациента запустилось и шунт работает, он проводит гемостаз полости, устанавливает дренажи. Полость грудной клетки закрывается, поэтапно зашиваются ткани на месте разреза.

Операция аортокоронарного шунтирования длится 3-4 часа. После операции больного перевозят в отделение реанимации. Если в течение суток не возникло осложнений состояния пациента, и состояние стабилизировалось, его переводят в обычную палату кардиохирургического отделения.

Преимущества и возможные осложнения

Техника операции аортокоронарного шунтирования давно выверена научно, отточена кардиохирургами на практике и является очень эффективной.

Но, как и любое другое вмешательство, эта операция имеет риск развития осложнений.

Какие осложнения могут возникать во время или после операции аортокоронарного шунтирования?

• Кровотечение.
• Тромбоз глубоких вен.
• Мерцательная аритмия.
• Инфаркт миокарда.
• Нарушения мозгового кровообращения, инсульты.
• Инфицирование операционной раны.
• Сужение шунта.
• Расхождение операционных швов.
• Медиастенит.
• Хроническая боль в оперированной области.
• Келоидный послеоперационный рубец.

Чаще всего осложнения возникают, если в анамнезе пациента:

1. Недавно наблюдался острый коронарный синдром.
2. Нестабильная гемодинамика.
3. Дисфункция левого желудочка сердца.
4. Тяжелая, нестабильная стенокардия.
5. Атеросклероз периферических и сонных артерий.

По медицинской статистике, осложнения чаще возникают у:

1. Женщин – у них меньше диаметр венечных сосудов, что осложняет проведение операции.
2. Пациентов пожилого возраста.
3. Больных сахарным диабетом.
4. Пациентов, имеющих хронические заболевания легких.
5. Больных с почечной недостаточностью.
6. Лиц с нарушениями свертываемости крови.

Чтобы уменьшить риск развития осложнений, до и после операции проводится целый ряд профилактических мероприятий – это медикаментозная коррекция нарушений, выявление группы риска, применение новых технологий в операции аортокоронарного шунтирования, послеоперационный мониторинг состояния пациента.

Как проходит процесс восстановления после операции?

В день операции

Больной находится в реанимации. Выполняют рентгеноскопию, электрокардиографию при помощи современного аппарата ЭКГ, берут кровь на анализ.

Дыхательная трубка вынимается, возобновляется самостоятельное дыхание.

Удаляют мочевой катетер и дренажи в зоне операции.

Пациенту назначают антибиотики, обезболивающие препараты, другие лекарства по необходимости.

Пациент может осторожно переворачиваться в кровати, есть, пить воду.

Первый день после операции

Больной остается в реанимации, или его переводят в отделение кардиологии.

Продолжается лечение антибиотиками и обезболивающими препаратами.

Пациенту рекомендуют выполнять дыхательную гимнастику.

Назначается щадящее диетическое питание.

Если нет никаких осложнений, больному рекомендуют начинать небольшую физическую активность – присаживаться в постели, затем – вставать на ноги, делать шаги, ходить по палате. Как правило, врач рекомендует больному носить эластичные бинты.

Второй день после операции

Медикаментозная терапия продолжается.

Пациенту рекомендуют постепенно увеличивать физическую нагрузку – самостоятельно, с поддержкой, ходить в туалет, по палате, по коридору, делать простые физические упражнения. Эластичные бинты рекомендуется продолжать носить.

Больному назначается диетическое питание с учетом его состояния.

Третий день после операции

Больной должен выполнять все назначения врача.

Он продолжает делать физические упражнения с постепенным наращиванием нагрузки, дыхательную гимнастику. Эластичные бинты пациенту рекомендуется носить постоянно. Он уже может самостоятельно прогуливаться по коридору несколько раз в день.

Четвертый день после операции

Дыхательную гимнастику пациенту рекомендуют выполнять, как можно чаще, несколько раз в день.

Расширяется питание больного, увеличиваются порции, хотя по-прежнему оно остается диетическим.

Врач оценивает физическое состояние больного и дает рекомендации по дальнейшему восстановлению, изменению образа жизни, питания, физической нагрузки и т.д.

Если всё хорошо, то на 5 день после операции больного выписывают домой.

Дальнейший послеоперационный период

Операция аортокоронарного шунтирования кардинально исправляет проблему, возникшую в здоровье пациента. Но она не может его избавить от заболевания, которое и принесло данную проблему – от атеросклероза. Для того, чтобы болезнь не вернулась, пациенту рекомендуют исключить из своей жизни факторы риска, которые приводят к ускорению образования атеросклеротических бляшек:

• Гипертония – пациенту предстоит постоянная коррекция артериального давления.
• Курение – исключить полностью.
• Избыточная масса тела – следует придерживаться строгой диеты, чтобы избавляться от лишних килограммов, получать достаточно витаминов и питательных веществ, и в то же время – не набирать вес. Следует достичь нормального показателя массы тела – две последние цифры роста минус 10%.
• Высокий уровень холестерина – необходимо строго придерживаться диеты, рекомендованной врачом.
• Сахарный диабет – избавиться от заболевания невозможно, но вполне по силам корректировать уровень сахара в крови и соблюдать диету.
• Низкая активность пациента в движении – следует пересмотреть свой образ жизни и выполнять посильные физические упражнения, дыхательную гимнастику. Ежедневно рекомендуется проходить пешком по 1,5 – 2 км.
• Стрессы – пациенту в будущем необходимо взять за правило избавляться от негатива и сильных волнений, уметь релаксировать, успокаиваться, избегать стрессовых ситуаций и спокойнее относиться ко всему в жизни.

Источник: www.operabelno.ru

Шунтирование сердца – что это такое

Это возобновление кровотока в миокарде путем вшивания сосудистого протеза (шунта) ниже смертельно опасного сужения сердечной артерии, т. е. обходя его. Чаще всего применяют тактику аортокоронарного шунтирования. Суть операции состоит в направлении кровотока из аорты в венечные (коронарные) артерии сердца. При аортокоронарном шунтировании соблюдается естественное перемещение крови, в отличие от другого метода – бимаммарного. Его выбирают при выраженных патологических изменениях в стенке аорты. Заключается бимаммарное шунтирование в подшивании к коронарам обеих внутренних грудных артерий.

Коронарное шунтирование венечных артерий – операция на открытом сердце. В отличие от других вмешательств на сердечных сосудах (стентирования, чрескожной баллонной ангиопластики) ее производят после вскрытия грудной полости (с рассечением грудины или через межреберные промежутки). Долгое послеоперационное заживление костной ткани в первом случае – одна из причин длительного реабилитационного периода и некоторых ограничений во время него. Межреберный доступ значительно сокращает время восстановления больного, но он технически сложен для кардиохирурга.

АКШ на сердце и шунтирование грудными артериями выполняется с использованием в качестве протезов собственных сосудов больного: вен или артерий. Связан такой выбор трансплантата с отсутствием искусственных протезов, которые бы по характеристикам приближались к идеальным. Ведь они должны быть эластичными, длительно функционирующими, не вызвать прилипание тромбов, не инфицироваться, не осложняться реакциями отторжения. Именно этими свойствами обладают «родные» сосуды.

1. Предпочтение отдается большой подкожной вене ноги, так как ее отсутствие легко восполняется коллатеральным кровотоком. Т. е. после операции «ни одна нога не пострадает». В придачу ее диаметр соответствует размерам протезируемого сосуда. Такое шунтирование называется аутовенозным.
2. При варикозном расширении или другой патрологии вен, приходится использовать отрезок артериальной магистрали. Технически легче извлечь лучевую артерию верхней конечности. Она также подходит по диаметру, а ее отсутствие «подстраховывают» оставшиеся артерии предплечья. Донором становится непреобладающая рука. Такое протезирование называют аутоартериальным.

Двойное маммарокоронарное шунтирование также нуждается в сосудистом протезе, так как длины правой грудной артерии недостаточно для выполнения операции. Ею шунтируют огибающую ветвь (ОВ), диагональную, промежуточную и краевую артерии. Левая грудная используется для восстановления кровотока в левой коронарной артерии (ЛКА), ее передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и передней нисходящей артерии сердца.

Разработана методика множественного шунтирования, при котором используют один длинный трансплантат. Его по очереди подшивают анастомозом «бок в бок» к сердечным сосудам по пути их следования. И последнее слово в медицине – роботизированное шунтирование, производимое специальным аппаратом через сантиметровые разрезы. Врач управляет роботом с помощью джойстиков. Только вот таких врачей в мире – всего лишь 1% от всех кардиохирургов.

Артериальные протезы лучше венозных, т. к. имеют соответствующее коронарам строение, обладают их упругостью и способностью адекватно реагировать на изменения артериального давления. Но при заборе артерии возникает риск кислородного голодания донорских тканей. Вены же уступают по своим качествам: они лишены эластического слоя и на гипертензию реагируют расширением. Зато их отсутствие на ногах может остаться незамеченным. Поэтому перед врачом в период подготовки больного к операции стоит вопрос выбора трансплантата. А значит, пациенту приходится пройти целый комплекс обследований, и не только сердечных сосудов.

Хирургической бригаде в составе кардиохирурга, его ассистентов, анестезиолога и перфузиолога предстоит остановиться и на виде вмешательства: проводить шунтирование артерий на работающем сердце или использовать аппарат искусственного кровообращения. В последнем случае сердце на время операции останавливается, но это состояние не равно клинической смерти. Аппарат продолжает двигать кровь по всем сосудам, в том числе – по незадействованным в пластике венечным артериям. Следовательно, сердечная мышца не остается без питания, она просто перестает сокращаться.

Чтобы не произошло отмирания обескровленных участков миокарда, сердце охлаждают введением холодных кардиоплегических растворов в коронарный синус и/или обкладыванием «ледяной кашей» из замороженного физиологического раствора. Попутно снижают температуру тела больного до 28–30°. В этом случае достигается относительная сухость операционного поля, что при не бьющемся сердце позволяет хирургу осуществлять более точные манипуляции.

Но использование механики чревато своими осложнениями:

• травмой кровяных телец;
• снижением свертывания крови;
• закупоркой мелких сосудов воздухом, оторвавшимися пристеночными сердечными тромбами или атеросклеротическими бляшками в момент запуска сердца.

Кроме того, операция с использованием аппарата искусственного кровообращения продолжительнее, чем на работающем миокарде. Зато, если АКШ дополняется реконструкцией сердечных клапанов или удалением аневризмы, его гарантированно проводят при искусственном кровообращении.

Шунтирование на работающем сердце предусматривает применение специальных стабилизирующих приспособлений, способных частично зафиксировать место операции и дать возможность врачу наложить сосудистые анастомозы без интраоперационных осложнений.

Методика проведения коронарного шунтирования

Операция проходит под общей анестезией и требует введения премедикации. Именно с нее и начинается самый тяжелый для родственников пациента период. Затем больной доставляется в операционную, ему делается наркоз, и врачи приступают непосредственно к хирургическому вмешательству. И где бы ни производилось аортокоронарное или маммарокоронарное шунтирование, – в России, Украине, Германии или Израиле, последовательность этапов у него одинаковая.

После обработки операционного поля антисептиками производится разрез:

• при классической операции рассекается кожа и грудина под ней, жировая ткань средостения, перикард;
• при межреберном доступе – кожа, мягкие ткани в IV–V межреберье, перикард, с последующим наложением ранорасширителя;
• при миниинвазивном шунтировании, применимом только к левой передней нисходящей ветви, рассекаются те же ткани, что и при межреберном, но очень экономно. Фактически операция производится без вскрытия грудной клетки, под контролем КТ, специальными инструментами и аппаратами.

Затем извлекается необходимый сосуд, выбранный для шунтирования: большая поверхностная вена ноги или лучевая артерия – чрескожно, внутренние грудные артерии – при углублении в операционное поле. И только после этого подключается аппарат искусственного кровообращения (если врачи остановились на методе с остановленным сердцем).

Непосредственно шунтирование заключается в подшивании одного конца трансплантата к аорте со стороны пораженного сосуда, и создании анастомоза между другим концом и сердечной артерией ниже сужения. При маммарокоронарном шунтировании конец левой грудной артерии вшивают в ветви ЛКА, а правую грудную артерию «удлиняют» протезом, проводят за грудиной к сердцу, а уж потом вшивают в целевые сосуды.

После главного этапа операции проводят контроль гемостаза, запускают остановленное сердце, отключая АИК, зашивают рану послойно наглухо и накладывают асептическую повязку. При чрезгрудинном доступе на грудину накладывают металлические швы. В общей сложности хирургическое вмешательство с отключением сердца длится от 3 до 6 часов, без применения АИК – от 1 до 2 часов, миниинвазивная – и того меньше.

Возможно ли повторное проведение шунтирования? Конечно, возможно, ведь при продолжающемся росте атеросклеротических бляшек несостоятельными могут стать и другие сосуды сердца. Что же касается самих шунтов, то статистика в хирургической кардиологии следующая:

• венозный трансплантат в течение 10 лет закупоривается в 35% случаев;
• лучевая артерия – в 20% случаев;
• внутренняя грудная артерия – лишь в 10% случаев.

Показания для проведения аортокоронарного шунтирования

Вшивание обходных сосудистых протезов показано при неэффективности медикаментозной терапии и невозможности проведения менее инвазивных вмешательств при разных формах ишемической болезни сердца. Его делают в случаях запущенного атеросклероза коронарных артерий, когда бляшки закупоривают просвет более чем на 50%, осложняются тромбозом и критической ишемией миокарда. Назначают шунтирование и после инфаркта сердечной мышцы для предотвращения повторной или рецидивной атаки.

Непосредственно при инфаркте миокарда показание к АКШ рассматривается в индивидуальном порядке: при стабильном состоянии больного и отсутствии подъема сегмента S-T на кардиограмме врачи могут назначить шунтирование.

Читайте также: Атеросклероз сосудов сердца — что это за болезнь и как ее лечить?

Подготовка к процедуре

Если выбор кардиолога остановился на шунтировании, значит больной прошел необходимые исследования, отражающие состояние артерий сердца, и другие методы лечения ему уже не подходят. Речь идет в первую очередь о коронарографии: именно она играет решающую роль в дальнейшей тактике ведения пациента. Ангиографию проводят с введением контрастного вещества в сосудистое русло с последующей рентгенографией, или пользуются уникальными возможностями магнитного резонанса исследовать кровеносную магистраль без контраста.

Читайте также: Коронарография — обследование сосудов сердца. Когда и как делают? Безопасна ли процедура?

Обязательными исследованиями перед кардиологической операцией являются ЕКГ и УЗИ сердца: они определяют необходимость использования АИК и диктуют объем вмешательства. Возможно, потребуется попутная кардиопластика или трансплантация искусственного клапана. А ультразвуковая диагностика внутренних органов даст представление об общем состоянии больного.

Остальное предоперационное обследование проводится по стандарту: анализы крови (развернутый общий, биохимический, коагулограмма, ускоренная реакция на сифилис, группа и резус), мочи, кала. При наличии серьезной хронической патологии делают и специфические анализы для определения степени ее компенсации, пересматривают схемы лечения, отменяют лекарственные средства, разжижающие кровь. Собирают аллергологический анамнез и проводят пробы на переносимость препаратов, которые будут вводиться в ходе АКШ.

Накануне шунтирования пациенту запрещается принимать пищу позже 18-00, пить после полуночи, назначают препараты для очищения кишечника. Особо нервным прописывают успокоительные. При необходимости в день операции делают очистительную клизму.

Стоимость операции

Аортокоронарное шунтирование сосудов сердца в разных странах оценивается по-разному. В Израиле и Германии, где подобные вмешательства были поставлены на поток еще 40 лет назад, и где они выполняются с особым успехом, полный курс лечения стоит около 30 тыс. долларов. В постсоветских странах средняя цена составляет 4-6 тыс. долларов. Это обусловлено сравнительно низкой стоимостью расходных материалов, уровнем больничного обслуживания, невысокими зарплатами. Но «дешевизна» не означает, что наши врачи малоопытные и не имеют практики. К подобного рода операциям привлекаются самые лучшие специалисты.

Риски и возможные осложнения после АКШ

Риск развития осложнений в послеоперационном периоде оценивается еще до шунтирования по шкале EuroSCORE. В ней учитывается множество показателей. Начиная с пола и возраста пациента, и заканчивая результатами проведенных обследований. При количестве баллов более 5 – риск увеличивается вдвое. Среди патологии, усугубляющей течение восстановительного периода, на первом месте стоят ожирение и сахарный диабет. А вот предшествующий прием статинов по статистике значительно снижает частоту развития осложнений.

Осложнения после АКШ можно разделить на ранние и отсроченные.

1. К самым ранним, внутриоперационным, относится эмболия сосудов головного мозга оторвавшимся тромбом, атероматозной бляшкой, воздухом в момент запуска сердца после вынужденной остановки. В результате острой закупорки церебральной артерии развивается ишемический инсульт.
2. К ранним послеоперационным осложнениям относится боль, аритмия и анемия, инфекция раны как в области сердца, так и в месте взятия донорского сосуда. Инфицирование сердечной сорочки приводит к экссудации выпота в перикард, плевральных листков – к появлению жидкости в легких. И первым проявлением этих процессов становится одышка. Прошунтированных больных может беспокоить кашель, обусловленный повреждением слизистой оболочки гортани во время интубации. Чуть позже в результате неполноценной вентиляции легких из-за длительного лежания могут возникнуть застойные явления в легочной ткани.
3. Рассечение грудины дополняет список возможных осложнений. Например, без ношения бандажа возникает риск ее нестабильности и даже расхождения. При несвоевременной коррекции в будущем в этом месте может образоваться ложный сустав. А при инфицировании костной ткани начнется остеомиелит.
4. К отдаленным осложнениям относится снижение иммунитета, закупорка шунтов тромботическими массами, высокое давление через год, два или три года. Но не все так плохо: процент удачных операций без ощутимых негативных последствий высок – 90-96 %. При условии планового проведения хирургического вмешательства и тщательной подготовки больного он и того выше.

Шунтирование сердца очень редко заканчивается смертью больного в первые 3 года после операции, а госпитальная летальность регистрируется вообще в единичных случаях. Зачастую смертельный исход наступает в результате других причин. Причем ранняя смертность после операции, проведенной в 80 лет и старше, в 2 раза выше, чем у более молодых пациентов (20% против 10%). И чтобы вовремя предупредить летальные осложнения больным назначают коронарографию через полгода после шунтирования.

Реабилитация и жизнь после шунтирования сосудов сердца

Длительность реабилитационного периода зависит от вида и хода операции, но в среднем она составляет 2-3 месяца. За это время устанавливается сердечный ритм, восстанавливается состав крови, нормализуется иммунитет, и главное – заживает грудина (при условии ношения бандажа). Но окончательное восстановление после коронарного шунтирования артериальных сосудов сердца занимает еще несколько месяцев. И по законодательству прооперированный пациент имеет право использовать один из них на бесплатный отдых и реабилитацию в санатории страны.

Но до этого еще далеко, а пока что, сразу после шунтирования, его ожидает первые повороты в постели, подъем в сидячее положение, затем в стоячее, первые шаги и короткие дистанции. Все это он начнет делать в стационаре, из которого его выпишут на 10–12-й день после вмешательства (предварительно сняв швы). В первый, самый сложный, день можно уже будет лежать то на одном, то на другом боку. На второй-третий – разрешат сесть в постели. А затем нагрузка будет постепенно увеличиваться.

Чтобы не возникло осложнений с ушитой грудиной, рекомендуется носить специальный корсет, ровно столько, сколько назначит врач. При ровном течении послеоперационного и реабилитационного периода срок его использования достигает 4 месяцев. Корсет необходимо надевать еще в постели, между ним и телом обязательно должна быть прослойка из хлопчатобумажной ткани. Если сосудистым протезом послужила большая подкожная вена, обязательно бинтование оперированной ноги эластическим бинтом. Его также наматывают еще до подъема в стоячее положение, и каждый раз во время сна снимают.

Реабилитация после АКШ – долгий путь к полному восстановлению, но его нужно пройти, тем более что боль в ранах постепенно успокоится, приступов стенокардии уже не будет, а если и изредка будут, то легкие и непродолжительные. Медики рекомендуют постоянно увеличивать физическую нагрузку, а именно: с каждым днем проходить все большие и большие расстояния. Можно выполнять несложную работу по дому, не требующую сильного напряжения и подъема тяжестей. Разрешение на секс должен дать врач после оценки состояния пациента. При отсутствии осложнений интимная близость может быть позволена уже через 2 недели пребывания в домашних условиях.

Прием медикаментов в течение всего реабилитационного периода будет разным, и зависящим от ситуации. Врач назначит симптоматическую терапию, в том числе и анальгетики, но только не НПВП. После АКШ нельзя пить нестероидные обезболивающие и вот почему: они влияют на свертывающую систему крови и способствуют тромботическим сердечнососудистым осложнениям. В аптечке послеоперационного больного обычно находятся противоаритмические, гипотонические, гиполипидемические, мочегонные средства и антиагреганты.

Принять душ после операции врачи разрешают через 1,5-2 недели – т. е. после выписки домой. Мытье в ванной немного отсрочивается. Водные процедуры можно проводить после полного заживления послеоперационных ран. Вода не должна быть слишком горячей, а процедура мытья – продолжительной. А вот баня и сауна с парилкой противопоказана длительное время, возможно, и всю жизнь.

Немного о юридической стороне вопроса: на все время реабилитации пациенту выдается больничный лист. Срок больничного может достигать 12 месяцев от даты операции. Но многое зависит от состояния человека. Сидячие рабочие при желании могут вернуться в офис уже через 1,5-2 месяца. Для коротких поездок даже можно сесть за руль (если это не перечит инструкции применяемых лекарств). Можно ли в таком сроке послеоперационного периода работать водителям общественного транспорта или дальнего следования? Спустя 2–3 года – можно, но не раньше.

Пациентам с выраженной сердечной недостаточностью лучше по окончании больничного перейти на группу инвалидности. Какие документы необходимы – подскажет врач.

Рекомендации по питанию

Диета после шунтирования сосудов сердца не отличается от рационального питания для снижения уровня холестерина крови – главного виновника, доведшего больного до операционного стола. При выписке медики вместе с рекомендациями по реабилитационному периоду обязательно вручают памятку с разрешенными продуктами и блюдами. Предлагаемое меню состоит из отварного нежирного мяса птицы и морской рыбы, растительных масел, цельнозерновых каш, овощей, фруктов и ягод. Можно и нужно есть пищевую клетчатку и зелень, кисломолочные продукты, орехи.

Читайте также: ТОП-9 эффективных диет для снижения холестерине в крови

Физические упражнения

Реабилитационная гимнастика в первую очередь направлена на поддержание мышечного тонуса и гибкость суставов. Сначала ее придется делать сидя. Упражнения, входящие в комплекс лечебной физкультуры, будут порекомендованы врачом. Если пациент захочет и у него будет возможность, он сможет посещать отделения ЛФК при лечебном учреждении и заниматься в группе таких же выздоравливающих, как и он. Дома же можно обойтись просто зарядкой.

Упражнения в домашних условиях можно утяжелять легкими грузами (книжками, полулитровыми бутылками с водой). Сначала рекомендуется держать в руках не более 300 г веса. Затем его увеличивать по 250 г в день на каждую руку. Так желательно достигнуть 10 кг общего веса поднимаемого груза. С ходьбой та же ситуация: дистанцию желательно удлинять на 400–500 м каждый день. Сначала нужно ходить по ровной местности, затем – по пересеченной.

Курение и алкоголь

Эти вредные привычки лидируют в списке самых частых причин атеросклероза. Поэтому нет смысла уточнять, что после аортокоронарного шунтирования их нужно запретить в первую очередь. И дело даже не в атеросклеротических бляшках – холестериновые депозиты растут долго. Алкоголь и никотин вызывают интоксикацию, заставляя миокард сокращаться быстрее. А нагрузки, в том числе и токсические, после операции на сердце противопоказаны. Можно ли принимать слабый алкоголь? Тоже – нет. Такого токсического эффекта, как, например, водка или крепленое вино, они не оказывают, но уровень холестерина все же повышают.

Дают ли группу инвалидности после шунтирования

Аортокоронарное шунтирование – не инвалидизирующая операция. Но в некоторых случаях группа инвалидности оформляется. Это касается в первую очередь больных с выраженной сердечной недостаточностью. Инвалидность после шунтирования могут присвоить на 1–2 года с дальнейшим переосвидетельствованием. Ведь состояние больного за этот период может в корне поменяться. Хотя в единичных случаях инвалидность присваивается пожизненно.

В этом случае выставляется диагноз «состояние после АКШ», который имеет собственный код по МКБ-10 (Z 95.1 – наличие аортокоронарного трансплантата).

Читайте также: Баллонная ангиопластика — операция по восстановлению проходимости сосудов

Сколько живут после шунтирования сердца

Продолжительность жизни прооперированных больных полностью зависит от состояния остальных сосудов, дальнейшего образа жизни и сопутствующей патологии. Шунтирование гарантированно спасает от инфаркта миокарда в зоне протезированной артерии, но не предохраняет от некроза сердечной мышцы другой локализации. Но и шунт тоже может постепенно облитерироваться. Так, через год после операции сужение трансплантата начинается у каждого пятого, а через 10 лет – у всех.

Большинство людей, соблюдающих рекомендации врачей, полноценно живет десятки лет, периодически обследуясь и принимая симптоматическую терапию. Прогноз для жизни после АКШ благоприятный, несмотря на статистику смертности. В нашей стране она составляет от 4% до 10%, и связано это с поздней обращаемостью и запущенностью случаев. Вовремя проведенное шунтирование сосудов сердца значительно снижает риск летального исхода.

Отзывы людей, сделавших операцию

Перед каждым прооперированным в свое время вставал вопрос: делать или нет шунтирование, и если да, то где? Но неминуемость инфаркта все решала: люди отправлялись на операцию, переносили ее и восстанавливались. Исходя из отзывов пациентов хирургической кардиологии, АКШ страшно своей длительностью и «кровавостью»: родственникам приходилось часами просиживать под операционным блоком и неоднократно сдавать кровь. Многим, конечно, пришлось искать финансовой поддержки на стороне, решать, в какой клинике экономнее и качественнее прооперироваться.

Да, состоятельные больные рекомендуют ложиться на шунтирование (АКШ) в Израиле или Германии, ну, в крайнем случае в Турции. Но ведь наши врачи не уступают зарубежным! Ход операции, выбор шунта, ведение послеоперационного периода остаются неизменными независимо от места проведения вмешательства. А реабилитационный период зависит от того, кто как восстанавливается.

Шунтирующая операция на сердце – сложное хирургическое вмешательство. Его проводят далеко не во всех медицинских учреждениях, и оно имеет определенные показания и риски. Но кто не рискует в данном случае, тот не живет!

Источник: holestein.ru

Показания для проведения операции

Показания для проведения АКШ выявляются не только по клиническим признакам (частота, продолжительность и интенсивность загрудинных болей, наличие перенесенных инфарктов миокарда или риск развития острого инфаркта, снижение сократительной функции левого желудочка по данным эхокардиоскопии), но и согласно результатам, полученным при проведении коронароангиографии (КАГ) – инвазивного метода диагностики с введением рентгеноконтрастного вещества в просвет коронарных артерий, наиболее точно показывающего место окклюзии артерии.

Основными показаниями, выявленными при коронарографии, являются следующие:

• Левая венечная артерия непроходима более, чем на 50% от ее просвета,
• Все коронарные артерии непроходимы более, чем на 70%,
• Стеноз (сужение) трех коронарных артерий, клинически проявляющиеся приступами стенокардии.

Клинические показания для проведения АКШ:

1. Стабильная стенокардия 3-4 функциональных классов, плохо поддающаяся медикаментозной терапии (многократные в течение суток приступы загрудинных болей, не купирующиеся приемом нитратов короткого и/или продолжительного действия),
2. Острый коронарный синдром, который может остановиться на этапе нестабильной стенокардии или развиться в острый инфаркт миокарда с подъемом или без подъема сегмента ST по ЭКГ (крупноочаговый или мелкоочаговый соответственно),
3. Острый инфаркт миокарда не позднее 4-6-ти часов от начала некупирующегося болевого приступа,
4. Сниженная переносимость физических нагрузок, выявленная при проведении проб с нагрузкой – тредмил-тест, велоэргометрия,
5. Выраженная безболевая ишемия, выявленная при проведении суточного мониторирования АД и ЭКГ по Холтеру,
6. Необходимость оперативного вмешательства у пациентов с пороками сердца и сопутствующей ишемией миокарда.

Противопоказания

К противопоказаниям для операции шунтирования относятся:

• Снижение сократительной функции левого желудочка, которая определяется по данным эхокардиоскопии как снижение фракции выброса (ФВ) менее 30-40%,
• Общее тяжелое состояние пациента, обусловленное терминальной почечной или печеночной недостаточностью, острым инсультом, заболеваниями легких, онкозаболеваниями,
• Диффузное поражение всех коронарных артерий (когда бляшки откладываются на протяжении всего сосуда, и подвести шунт становится невозможным, так как в артерии нет не пораженного участка),
• Тяжелая сердечная недостаточность.

Подготовка к операции

Операция шунтирования может быть выполнена в плановом или в экстренном порядке. Если пациент поступает в сосудистое или кардиохирургическое отделение с острым инфарктом миокарда, ему сразу же после короткой предоперационной подготовки выполняется коронарография, которая может быть расширена до операции стентирования или шунтирования. В этом случае выполняются только самые необходимые анализы – определение группы крови и свертывающей системы крови, а также ЭКГ в динамике.

В случае планового поступления пациента с ишемией миокарда в стационар проводится полноценное обследование:

1. ЭКГ,
2. Эхокардиоскопия (УЗИ сердца),
3. Рентгенография органов грудной клетки,
4. Общеклинические анализы крови и мочи,
5. Биохимическое исследование крови с определением свертывающей способности крови,
6. Анализы на сифилис, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию,
7. Коронароангиография.

Как проводится операция?

После проведения предоперационной подготовки, включающей в себя внутривенное введение седативных препаратов и транквилизаторов (фенобарбитал, феназепам и др) для достижения лучшего эффекта от наркоза, пациента доставляют в операционную, где и будет проводиться операция в течение ближайших 4-6-ти часов.

Шунтирование всегда проводится под общим наркозом. Ранее оперативный доступ проводился с помощью стернотомии – рассечения грудины, в последнее время все чаще проводятся операции из мини-доступа в межреберном промежутке слева в проекции сердца.

В большинстве случаев во время операции сердце подключают к аппарату искусственного кровообращения (АИК), который в этот период времени осуществляет кровоток по организму вместо сердца. Также возможно проведение шунтирования на работающем сердце, без подключения АИК.

После пережатия аорты (как правило, на 60 минут) и подключения сердца к аппарату (в большинстве случаев на полтора часа) хирург выделяет сосуд, который будет являться шунтом и подводит его к пораженной коронарной артерии, подшивая другой конец к аорте. Таким образом, ток крови к коронарным артериям будет осуществляться из аорты, минуя участок, в котором располагается бляшка. Шунтов может быть несколько – от двух до пяти, в зависимости от количества пораженных артерий.

После того, как все шунты были подшиты в нужные места, на края грудинной кости накладываются скобы из металлической проволоки, ушиваются мягкие ткани и накладывается асептическая повязка. Также выводятся дренажи, по которым вытекает геморрагическая (кровянистая) жидкость из полости перикарда.  Через 7-10 дней, в зависимости от темпов заживания постоперационной раны, швы и  повязка могут быть сняты. В этот период выполняются ежедневные перевязки.

Сколько стоит операция шунтирования?

Операция АКШ относится к высокотехнологичным видам медицинской помощи, поэтому стоимость ее довольно высока.

В настоящее время такие операции проводятся по квотам, выделенным из средств регионального и федерального бюджета, если операция будет проведена в плановом порядке лицам с ИБС и стенокардией, а также бесплатно по полисам ОМС в случае, если операция проводится экстренно пациентам с острым инфарктом миокарда.

Для получения квоты пациенту должны быть выполнены методы обследования, подтверждающие необходимость оперативного вмешательства (ЭКГ, коронарография, УЗИ сердца и др), подкрепленные направлением лечащего врача кардиолога и кардиохирурга. Ожидание квоты может занять от нескольких недель до пары месяцев.

Если же пациент не намерен ожидать квоты и может себе позволить проведение операции по платным услугам, то он может обратиться в любую государственную (в России) или в частную (за границей) клинику, практикующие проведение таких операций. Примерная стоимость шунтирования составляет от 45 тыс. руб. за само оперативное вмешательство без стоимости расходных материалов до 200 тыс. руб. со стоимостью материалов.  При совместном протезировании клапанов сердца с шунтированием цена составляет соответственно от 120 до 500 тыс. руб. в зависимости от количества клапанов и шунтов.

Осложнения

Послеоперационные осложнения могут развиться как со стороны сердца, так и других органов. В раннем послеоперационном периоде сердечные осложнения представлены острым периоперационным некрозом миокарда, который может развиться в острый инфаркт миокарда. Факторы риска развития инфаркта заключаются в основном во времени функционирования аппарата искусственного кровообращения – чем дольше сердце не выполняет свою сократительную функцию во время операции, тем больше риск повреждения миокарда. Постоперационный инфаркт развивается в 2-5% случаев.

Осложнения со стороны других органов и систем развиваются редко и определяются возрастом пациента, а также наличием хронических заболеваний. К осложнениям относятся острая сердечная недостаточность, инсульт, обострение бронхиальной астмы, декомпенсация сахарного диабета и др. Профилактикой возникновения таких состояний является полноценное обследование перед шунтированием и комплексная подготовка пациента к операции с коррекцией функции внутренних органов.

Образ жизни после операции

Послеоперационная рана начинает заживать уже через 7-10 дней суток после шунтирования. Грудина же, являясь костью, заживает гораздо позднее – через 5-6 месяцев после операции.

В раннем послеоперационном периоде с пациентом проводятся реабилитационные мероприятия. К ним относятся:

• Диетическое питание,
• Дыхательная гимнастика – пациенту предлагается подобие воздушного шарика, надувая который, пациент расправляет легкие, что препятствует развитию венозного застоя в них,
• Физическая гимнастика, сначала лежа в постели, затем ходьба по коридору – в настоящее время пациентов стремятся как можно раньше активизировать, если это не противопоказано в силу общей тяжести состояния, для профилактики застоя крови в венах и тромбоэмболических осложнений.

В позднем постоперационном периоде (после выписки и в последующем) продолжается выполнение упражнений, рекомендованных врачом лечебной физкультуры (врач ЛФК), которые укрепляют и тренируют сердечную мышцу и сосуды. Также пациенту для реабилитации необходимо следовать принципам здорового образа жизни, к которым относятся:

1. Полный отказ от курения и употребления алкоголя,
2. Соблюдение основ здорового питания – исключение жирной, жареной, острой, соленой пищи, большее употребление в пищу свежих овощей и фруктов, кисломолочных продуктов, нежирных сортов мяса и рыбы,
3. Адекватная физическая нагрузка – ходьба, легкая утренняя гимнастика,
4. Достижение целевого уровня артериального давления, осуществляемое с помощью гипотензивных препаратов.

Оформление инвалидности

После операции шунтирования сосудов сердца временная нетрудоспособность (по больничному листу) оформляется сроком до четырех месяцев. После этого пациенты направляются на МСЭ (медико-социальная экспертиза), в ходе которой решается о присвоении пациенту той или иной группы инвалидности.

III группа присваивается пациентам с неосложненным  течением послеоперационного периода и с 1-2 классами (ФК) стенокардии, а также без сердечной недостаточности или с ней. Допускается работа в сфере профессий, не несущих угрозы сердечной деятельности пациенту. К запрещенным профессиям относятся – работа на высоте, с токсичными веществами, в полевых условиях, профессия водителя.

II группа присваивается пациентам с осложненным течением послеоперационного периода.

I группа присваивается лицам с тяжелой хронической сердечной недостаточностью, требующим ухода посторонних лиц.

Прогноз

Прогноз после операции шунтирования определяется рядом таких показателей, как:

• Длительность функционирования шунта. Самым долгосрочным считается использование внутренней грудной артерии, так как ее состоятельность определяется через пять лет после операции более чем у 90% пациентов. Такие же хорошие результаты отмечаются при использовании лучевой артерии. Большая подкожная вена обладает меньшей износоустойчивостью, и состоятельность анастомоза спустя 5 лет наблюдается менее чем у 60% пациентов.
• Риск развития инфаркта миокарда составляет всего 5% в первые пять лет после операции.
• Риск внезапной сердечной смерти снижается до 3% в первые 10 лет после операции.
• Улучшается переносимость физических нагрузок, снижается частота приступов стенокардии, а у большей части больных  (около 60%) стенокардия не возвращается совсем.
• Статистика смертности – постоперационная летальность составляет 1-5%. К факторам риска относятся дооперационные (возраст, количество перенесенных инфарктов, зона ишемии миокарда, количество пораженных артерий, анатомические особенности коронарных артерий до вмешательства) и постоперационные (характер используемого шунта и время искусственного кровообращения).

Исходя из вышеизложенного, следует отметить, что операция АКШ – отличная альтернатива длительному медикаментозному лечению ИБС и стенокардии, так как достоверно позволяет снизить риск развития инфаркта миокарда и риск возникновения внезапной сердечной смерти, а также значительно улучшить качество жизни пациента. Таким образом, в большинстве случаев операции шунтирования прогноз благоприятный, а живут пациенты  после шунтирования сосудов сердца более 10-ти лет.

Видео: аортокоронарное шунтирование сосудов сердца – медицинская анимация

Источник: operaciya.info