Каг сердца

Из этой статьи вы узнаете: что такое коронарная ангиография (КАГ), показания к ее проведению и техника исследования. Кто назначает и проводит обследование, противопоказания к процедуре и возможные осложнения после.

Содержание статьи:

• Показания к процедуре
• Подготовка и проведение процедуры
• Какие изменения видят при исследовании
• Возможные осложнения

Особенность коронарной ангиографии, или коронарографии: это инвазивная (требует «проникновения» в ткани организма) диагностическая процедура для исследования артерий, кровоснабжающих сердечную мышцу (коронарных). Ее проводят в стерильных условиях специализированной операционной, где в артерии вводят контрастный препарат (виден в ионизирующем излучении) под контролем рентгенологического оборудования.

В клинической кардиологии исследование проводят в нескольких целях:

• Выявление патологических изменений в коронарных сосудах при сложных диагностических случаях, когда есть клинические проявления нарушения кровотока в артериях сердечной мышцы (ишемическая болезнь сердца, или ИБС, ишемия миокарда), но другие методы обследования его не показывают.
• Оценка необходимости, технической возможности и выбор метода проведения оперативного лечения у пациентов с установленным диагнозом ишемии миокарда.
• Контроль после проведения оперативного лечения (баллонное расширение, установка стента, шунтирования сосудов сердца) или консервативной терапии ИБС.

По результатам процедуры врач может:

• определить факт наличия, месторасположение, длину и степень патологических изменений стенок коронарных сосудов;
• выявить осложнения патологии (образование сгустков крови, изъязвлений, разрывов);
• узнать, есть ли спазм сердечных артерий;
• найти участки сосудов, расположенных в толще мышцы сердца (миокардиальные мостики), чего в норме быть не должно;
• оценить возможности обходного кровоснабжения участков ишемии миокарда (наличие сети мелких сосудов, помимо основного).

В плановом порядке КАГ назначает кардиолог или терапевт, в экстренной или неотложной ситуации – сосудистый хирург. Исследование проводит рентгенангио- или эндоваскулярный хирург.

Показания к процедуре

В зависимости от клинической ситуации и времени проведения, исследование артерий сердечной мышцы может быть:

В соответствии с этими сроками меняются и показания к проведению процедуры.

Плановое исследование

Неотложное исследование

• Усиление болевого синдрома стенокардиального характера у пациентов, получающих стационарное лечение и (или) появление болей в покое, без физических и эмоциональных нагрузок.
• Неэффективность проводимой коррекции стенокардии на фоне больших доз лекарственных препаратов.
• Ухудшение состояния пациента после оперативного лечения по поводу нарушения кровоснабжения мышцы сердца в виде: появления болевого синдрома, плохих результатов кардиограммы сердца, повышения уровня «инфаркт-ферментов» (тропонин, КФК, ЛДГ).

Экстренное исследование

КАГ проводится при любом коронарном синдроме в острой фазе, его разделяют на два основных типа:

Типы острого нарушения кровотока в сердечной мышце	Виды таких нарушений
Острый инфаркт миокарда	Без, или с подъемом сегмента ST по данным ЭКГ Установленный только на основании повышения «инфаркт-ферментов» По показаниям «поздней» (свыше 6–12 часов) ЭКГ
Нестабильная стенокардия (болевой синдром без связи с нагрузкой)	Повторяющиеся приступы (рецидивирующая) Длительный приступ (длительная или затянувшаяся) Устойчивая к проводимому лечению (рефрактерная)

Подготовка и проведение процедуры

Общие принципы

Исследование проводят только в условиях стационара, в специализированной операционной комнате, где, помимо наркозного и рентгенологического оборудования, есть все виды аппаратуры слежения за жизненными показателями (постоянный мониторинг ЭКГ во всех отведениях, контроль пульса и давления, насыщения крови кислородом).

Как готовят к процедуре и что делают после нее

Техника самой процедуры

Какие изменения видят при исследовании

Вид коронарографии	Изменения
Плановая	Сужение или изъязвление артерии на фоне атеросклеротических изменений Сгустки крови в сосудах сердца Патологический спазм коронарных артерий Анатомические изменения сосудистой сети (прохождение сосудов в толще миокарда, пороки их развития)
Неотложная	Те же нарушения, что и при плановом исследовании, но с признаками начальной декомпенсации кровотока в сердечной мышце (значительные стенозы, спазмы или почти полное перекрытие просвета сосуда тромбом) Наличие обходного кровоснабжения и его функциональные возможности в поддержании нормального поступления крови к страдающему участку сердечной мышцы
Экстренная	Сосуд с полным или практически полным перекрытием просвета Протяженность изменения артерии Зона миокарда с нарушением кровоснабжения

Неотложная и экстренная коронарная ангиография в большинстве случаев включает не только диагностику, но и оперативное лечение возникшего нарушения кровотока в сердечной мышце (установка стента в артерию или расширение ее просвета баллоном).

Противопоказания

• острая и хроническая недостаточность функции почек с уровнем креатинина более 140–150 ммоль/л;
• непереносимость контрастного вещества и (или) препаратов для местной анестезии;
• язвенная болезнь в острый период;
• эрозии слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
• нарушения свертывающей системы крови (коагулопатии всех видов);
• нарушение кровотока в мозговых структурах в острый период;
• хроническое или острое кровотечение любой локализации;
• ранние сроки после обширных оперативных вмешательств;
• терминальная фаза неизлечимого заболевания;
• значительное снижение уровня гемоглобина (анемия);
• острая фаза психического заболевания;
• повышение или снижение уровня калия в крови;
• тяжелые сопутствующие заболевания или их острый период, значительно увеличивающие риск осложнений;
• нарушение функции сердца в фазу декомпенсации;
• острые заболевания инфекционной природы;
• повышение температуры тела до фебрильных значений;
• высокие цифры артериального давления, особенно с плохим терапевтическим эффектом на фоне коррекции;
• передозировка сердечных гликозидов;
• значительные патологические изменения периферических артерий;
• инфекционное поражение внутренней оболочки сердечной мышцы (эндокардит).

Абсолютных противопоказаний, особенно к неотложной и экстренной процедуре, нет. Все состояния или заболевания могут быть лишь относительной причиной в отказе от проведения исследования. При их наличии решающий факт – угроза жизни.

Если нарушение сердечного кровотока в большей степени может стать причиной летального исхода, выбор делают в пользу проведения процедуры. Обо всех возможных вариантах врач информирует пациента или его родственников (если не позволяет тяжесть состояния), и решение принимают они.

К моменту проведения плановой КАГ практически все противопоказания могут быть успешно компенсированы или полностью пролечены.

Возможные осложнения

Осложнение	Его встречаемость в процентах
Острый инфаркт миокарда	0,1
Нарушение кровоснабжения мозговых структур (острое или временное)	0,2
Патология артерии, через которую осуществлен доступ (кровотечение, образование сгустка или расширения сосуда)	1,6
Нарушения ритма	0,4
Летальный исход	0,1
Повреждение стенки сердечной мышцы, поражение почек контрастным препаратом, аллергический шок, инфекция зоны пункции или сердца	Единичные случаи

К факторам, повышающим риск развития осложнений, относят следующее:

Несмотря на риск осложнений, проведение коронарной ангиографии в условиях острого нарушения кровотока в сердечной мышце – это шанс спасти жизнь пациента и избавить его от инвалидности.

При решении вопроса о плановом исследовании врач определяет, какой риск выше: от проведения исследования или если его не выполнять.

Источник: okardio.com

Показания к проведению коронарографии сердца

Назначение исследования состояния сосудистого русла может быть по экстренным показаниям. К ним относятся резкая дестабилизация состояния больных со стенокардией или после оперативных вмешательств на сердце. Признаки такого ухудшения – усиление боли, патологические изменения ЭКГ, рост концентрации тропонина, АЛТ и АСТ в крови.

Плановую коронарографию проводят в таких случаях:

• Ишемическая болезнь сердца, подтвержденная ЭКГ, нагрузочными пробами, при отсутствии реакции на медикаментозное лечение.

• Перед операцией на сердце у пациентов старше 35 лет.
• Ранняя стенокардия после инфаркта.
• Наличие клинических признаков ишемии у лиц с повышенным профессиональным риском.
• После хирургических вмешательств на сердце или магистральных сосудах.

Рекомендуется пройти такое обследование при трудностях постановки диагноза – несоответствии жалоб больного и данных дополнительных методов исследования.

Противопоказания к проведению коронарографии сердца

При наличии тяжелой кардиальной и внесердечной патологии исследование не проводится, так как возникает повышенный риск осложнений. Не показано исследование пациентам при наличии:

• недостаточности функции почек с уровнем креатинина более 150 ммоль/л;
• сердечной недостаточности в тяжелой форме;
• декомпенсированного сахарного диабета;
• сложных видов аритмии;
• злокачественной артериальной гипертензии;
• острого периода инфаркта или инсульта (менее недели со дня возникновения);
• эндартериита, эндокардита;
• аллергических реакций (относительное противопоказание).

Подготовка к коронарографии сердца

Подготовительный этап перед процедурой включает сбор анамнеза для уточнения выраженности ишемической болезни сердца (условия возникновения приступов, перенесенные инфаркты). Также выясняется наличие аллергии, диабета, гипертонии, язвенного поражения желудка или кишечника, нарушения гемодинамики, болезней сосудов, маточного кровотечения.

Больным нужно пройти такие виды обследования:

• ЭКГ, при необходимости – суточный мониторинг;
• рентгеновское исследование грудной клетки;
• эхокардиографию;
• ультразвуковую допплерографию подключичных и бедренных артерий;
• анализы крови на ВИЧ, гепатит, сифилис;
• коагулограмму, электролиты, креатинин, АСТ и АЛТ, уровень гликемии.

При склонности к аллергическим реакциям требуется предварительная кожная проба на рентгеноконтрастное вещество.

Как делают коронарографию сердца

Коронарография относится к оперативным диагностическим вмешательствам, поэтому ее можно пройти только в условиях отделений, где имеются специалисты, владеющие внутрисосудистыми методиками и ангиографическое оборудование. В операционных при этой процедуре находятся реаниматологи для оказания экстренной помощи при осложнениях.

Первый этап коронарографии может отличаться в зависимости от выбранной методики:

• По Джадкинсу используют два раздельных катетера для венечных артерий, которые вводятся через бедренную артерию.
• Способ Соунса используют один катетер, им последовательно проходят правую и левую коронарную артерию, местом введения является плечевая артерия.

Все последующие этапы аналогичны, вне зависимости от применяемого варианта исследования. Катетер заводится в венечную артерию, через него поступает вначале гепарин, а затем контраст (Визипак, Омнипак, Ультравист или другие). Для левой венечной артерии рентгеновские снимки должны быть в пяти проекциях, для правой – в двух. Одновременно анализируют и состояние желудочков сердца.

Во время проведения ангиографии постоянно контролируют давление и показатели ЭКГ. По согласованию с больным может быть проведено расширение суженного просвета сосуда при помощи баллона или установлен стент. После завершения процедуры катетеры выводятся, на место пункции накладывается давящая повязка.

В заключении указывают такие сведения:

• Преобладающий тип кровоснабжения – правый, левый, равномерный.
• Состояние мышечного слоя сердца, который снабжается суженным сосудом.
• Наличие коллатералей и их характеристика.

О том, как проводят коронарографию сердца, смотрите в этом видео:

Сколько длится исследование

Коронарографию проводят под местным обезболиванием, поэтому подготовительной предоперационной подготовки не требуется. Может быть использованы только успокаивающие препараты. После анестезии места пункции и заведения катетера начинается непосредственно сама процедура, занимающая от 20 до 30 минут. Общее время нахождения в операционной – около часа. Это при условии, что не будет проведено стентирование.

Рекомендации в восстановительный период после процедуры

В стационаре пациент может находиться после ангиографии от 5 до 24 часов. В этот период рекомендуется постельный режим, можно пить воду и фруктовые соки. Если показатели работы сердца стабильные, то больной выписывается.

В домашних условиях минимум неделю нужно соблюдать щадящий режим, исключить физические нагрузки, прием алкоголя и курение. На протяжении 2 — 3 дней не нужно принимать ванну, место пункции при приеме душа должно оставаться сухим. Автомобиль можно водить через 3 — 5 дней.

Необходимо срочно обратиться к врачу при таких симптомах:

• кровотечение из места прокола артерии;
• боль, отечность и краснота кожи;
• возле зоны катетеризации есть затвердение;
• температура тела повысилась;
• кожа изменила цвет, а конечность, которая была использована для проведения катетера, немеет и становится холодной или горячей на ощупь;
• возникла чрезмерная слабость, боль в груди и одышка.

Возможные негативные последствия коронарографии сердца

Самое частое осложнение – это кровоточивость из места пунктирования артерии. В целом, коронарография относится к неопасным процедурам.

Менее чем у одного процента больных отмечается аритмия в виде фибрилляции желудочков, повреждение сосудистой стенки и инфаркт миокарда. Как правило, это связано с проявлениями тяжелой стенокардии. Возможна также непереносимость контрастного вещества, закупорка сосуда тромбом.

Стоимость исследования сердца

Ориентировочная стоимость процедуры находится в пределах 10 — 19 тысяч рублей, чаще всего это зависит от методики, которую использует клиника, а также наличия высокоточного оборудования.

В том случае, если во время коронарографии было принято (совместное с пациентом) решение о стентировании сосудов, то будет произведена доплата за расходные материалы и дополнительное оперативное лечение. За границей стоимость обследования при помощи контрастирования венечных сосудов составляет от 7 до 15 тысяч долларов.

Источник: CardioBook.ru

Почему коронарографию выполняют только в условиях стационара?

Основная причина, делавшая обязательным нахождение пациента в стационаре при выполнении данного исследования, это необходимость пункции (прокола) периферической артерии (бедренной) и связанные с этим осложнения. Бедренная артерия — крупный сосуд расположенный на глубине 2-4 см от кожной поверхности в области паха. Чтобы не допустить кровотечения, которое может быть опасным, больному после исследования прописывают ограниченный двигательный режим под наблюдением медицинского персонала. Но в последнее время появился другой доступ — через небольшую лучевую артерию, которую мы прощупываем на запястье. Доступ, называемый радиальным, который не приводит к серьезным кровотечениям. Пациент может вставать сразу после исследования, постельный режим не нужен. Наблюдение ограничивается несколькими часами.
В клинике ЦЭЛТ в качестве основного используется лучевой (радиальный) артериальный доступ. Опыт применения данной методики свидетельствует о более низкой частоте местных осложнений, которая составляет 0-0,7%. Возможность ранней реабилитации пациента после проведения КАГ лучевым доступом и практически полное отсутствие побочных эффектов делают возможным выполнение КАГ в амбулаторных условиях.

Как выполняют амбулаторную коронарографию?

Алгоритм проведения коронарографии в амбулаторных условиях включает три этапа.

На первом этапе осуществляется отбор больных на диагностическую процедуру, проводятся необходимые дополнительные обследования.
Показания к коронароангиографии:
— выявленная или подозреваемая ИБС;
— боли за грудиной, подозрительные на стенокардию;
— инфаркт миокарда;
— планируемая операция по поводу пороков сердца;
— сердечная недостаточность, желудочковые нарушения ритма.

Показания к коронарографии определяются лечащим врачом в соответствии с принятыми критериями. В ходе подготовки пациента к проведению КАГ выполняются необходимые анализы и исследования. Помимо этих, могут выть назначены дополнительные исследования.

Второй этап амбулаторной КАГ— собственно процедура ангиографии. Пациент поступает в палату дневного стационара. После оценки стабильности его состояния, проводится премедикация и он транспортируется в рентгенооперациюнную, где и выполняется процедура коронарографии. После обезболивания зоны доступа приступают к исследованию — специальный катетер проводят через артерию предплечья в просвет коронарных артерий. С помощью катетера в кровь вводится рентгеноконтрастное вещество, благодаря которому просвет сосудов становится видимым на специальном приборе — ангиографе. В ходе коронарографии устанавливают степень и размер поражения коронарных сосудов, что и определяет дальнейшую тактику лечения. Данная процедура является малотравматичной, что позволяет проводить ее под местной анестезией без применения общего наркоза. Длительность процедуры, как правило, не превышает 20 мин. Из операционной больной в сопровождении медицинского персонала доставляется в палату дневного стационара.

Третий этап амбулаторной КАГ— наблюдение за пациентом в условиях палаты дневного стационара в течение 4-5 часов после выполненного исследования. В палате больной может пить воду или соки без ограничений, обедать. При отсутствии осложнений пациента отпускают домой.

В день проведения амбулаторной КАГ пациент получает заключение с рекомендациями о дальнейшей тактике лечения и диск с результатом коронарографии.
При возникновении осложнений во время выполнения КАГ или в контрольный период предусмотрена госпитализация больных в блок интенсивного наблюдения стационара.

Источник: www.celt.ru

Немного истории

В 1929 году, 25-летний Werner Forssmann провёл мочевой катетер в правые отделы своего сердца через кубитальную вену. Эксперимент контролировался рентгенологически. Десятью годами позже, два врача изучили показатели гемодинамики у больных с ревматическими пороками сердца. В 1956 году эти три человека получили Нобелевскую премию за огромный пласт работы по разработке метода катетеризации сердца.

Анатомия

Аорта, самый большой сосуд организма, отходит от левого желудочка сердца. Сразу после аортального клапана начинаются три своеобразных расширения-выпячивания – синусы Вальсальвы. Они соответствуют трём створкам аортального клапана. Именно здесь отходят коронарные, или венечные, артерии, питающие сердечную мышцу.

Артерии делятся на правую и левую и далее на более мелкие ветви.

• Левая венечная артерия несёт кровь к стенкам левого желудочка, верхушке сердца и части межжелудочковой перегородки.
• Правая артерия – правый желудочек, часть межжелудочковой перегородки.

Показания

Коронарография сердца как делаю, проводится по экстренным и плановым показаниям.

Экстренные показания:

• Развитие острого коронарного синдрома (ОКС)

ОКС включает в себя несколько патологических состояний:

• острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъёмом ST на ЭКГ;
• ОИМ без подъёма ST на ЭКГ;
• ОИМ, выявленный биохимически по ферментам или биомаркёрам;
• ОИМ, диагностированный по поздним изменениям на ЭКГ сердца;
• прогрессирующая стенокардия.

Если у пациента развивается клиника инфаркта миокарда или при обследовании есть результаты, указывающие на начало инфаркта миокарда, то исследование необходимо провести в первые 6-12 часов от начала заболевания.

При наличии симптомов, наталкивающих врача на диагноз нестабильной стенокардии, также проводится КАГ.

Важное значение имеет время, потому что коронарография сердца проводится по экстренным показаниям не только как метод выявления уровня патологии, но и как метод экстренного лечения.

Инфаркт миокарда и прогрессирующая стенокардия развиваются из-за нарушения кровотока в венечной артерии или её веточке. Сердечная мышца выполняет важную работу, которая требует многих энергетических затрат, поэтому при сужении сосуда или его тромбозе, развивается острое кислородное голодание. Часть миокарда, питающаяся из этой веточки коронарного сосуда, начинает страдать. В первые 6-12 часов в мышце развиваются обратимые изменения. Если в это время обнаружить локализацию нарушенного кровотока и восстановить кровообращение, необратимых изменений можно избежать.

• Ухудшение состояния пациента, находящегося на лечение после АКШ или эндоваскулярной операции.

Плановые показания:

• наличие признаков ишемической болезни сердца, выявленных при обследовании;
• обследование перед операциями на клапанах сердца;
• при проведении дифдиагностики с несердечными заболеваниями;
• возникающие ранее опасные желудочковые аритмии сердца;
• социальный фактор: обследование людей, чья профессия связана с риском для других людей, например, лётчики, водители.

К объективным признакам наличия недостатка кислорода в миокарде относятся:

• характерные изменения, выявленные на ЭКГ или холтер мониторинге;
• положительная проба при проведении теста с физической нагрузкой;
• стенокардия напряжения;
• развитие ранней постинфарктной стенокардии сердца.

Противопоказания

Абсолютным противопоказанием к проведению КАГ является письменный отказ пациента.

Относительные противопоказания МСКТ:

• аритмии, не поддающиеся медикаментозному контролю;
• неконтролируемые нарушения электролитного баланса крови;
• артериальная гипертензия, плохо поддающаяся терапии;
• заболевания, связанные с лихорадочными состояниями;
• тяжёлая патология паренхиматозных органов;
• нарушения свертываемости крови;
• значительное снижение количества эритроцитов и/или гемоглобина;
• неостановленное кровотечение, например, в пищеварительной системе;
• острое нарушения церебрального кровообращения;
• любая аллергическая реакция на рентгенконтрастное вещество;
• беременность.

Относительные противопоказания не являются запретом на проведение коронарографии сердца, если она жизненно необходима пациенту.

Подготовка

Исследование должно проходить натощак. За 6-8 часов до проведения коронарографии сердца нельзя есть и пить. Это связано с возможным возникновением рвоты и попаданием содержимого желудка в верхние дыхательные пути.

Соблюдать обильный питьевой режим для хорошей работы почек. Рентгенконтрастное вещество, вводимое в организм во время исследования, выводится почками. Для предупреждения развития патологии почек, необходимо соблюдать обильный питьевой режим.

Обязательно необходимо сообщить своему врачу о постоянном приёме препаратов, например, антиагреганты и антикоагулянты необходимо отменить. Если есть вероятность осложнений со стороны свёртывающей системы крови, такие, как образование тромбов, назначаются другие препараты.

Если у пациента есть предрасположенность к аллергическим реакциям, процедуру можно провести под прикрытием антигистаминными препаратами.

Перед процедурой проводится аллергопроба на йодсодержащий контраст. Что это такое? Введение небольшого количества препарата для определения гиперчувствительности организма. При его введении человек не должен испытывать чувство жара, повышение температуры, головную боль, затруднение дыхания. А также не должно быть высыпаний на коже.

Непосредственно в стационаре, перед подготовкой накануне исследования, пациенту назначается успокоительная терапия, для снижения беспокойства.

Как делают

Коронография сердца является инвазивной процедурой, поэтому проводится в специальной операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Как делают коронарографию на сердце? Сущность метода коронарографии сводится к введению в артериальное русло специального катетера, который достигает уровня синусов Вальсальвы. Через него вводится контрастного вещества, которое поступает в венечные артерии, что фиксируется рентгенологически.

На снимках будет картина сосудистого дерева, оплетающего сердце.

Существует несколько вариантов введения катетера, но чаще всего используются бедренный и лучевой доступы. При бедренном доступе, катетер вводится в бедренную артерию, при лучевом – в лучевую артерию.

Осложнения

Все осложнения делятся на общие и местные, возникающие в месте введения катетера.

Общие осложнения после введения катетера в артерию:

• инфаркт миокарда;
• нарушение сердечного ритма;
• развитие острого нарушения работы почек;
• различные аллергические реакции;
• нарушение церебрального кровообращения;

Местные осложнения:

• кровотечение и синяки на теле;
• псевдоаневризма в проекции сосуда.

Для предотвращения местных последствий в большинстве случаев необходимо соблюсти рекомендации после проведения процедуры.

Если исследование венечных артерий было выполнено в экстренном порядке, то двигательный режим будет зависеть от основного заболевания.

При проведении КАГ из бедренного доступа, в течение 24 часов необходимо находится строго в положении лёжа на спине и не допускать движение ноги в тазобедренном суставе.

Если коронарография сосудов сердца проводилась из лучевого доступа, то соблюдается щадящий двигательный режим, но в локтевом суставе руку сгибать не стоит. В любом случае необходимо обильное питьё, для лучшего выведения контрастного вещества из организма.

Источник: SostavKrovi.ru

Коронография сосудов сердца: описание процедуры, показания

Этот метод исследования необходим в случае, если по согласию пациента выбирается вариант оперативного вмешательства, цель которого – облегчить состояние больного. Рекомендовано обследование тем, кому планируется делать стентирование либо шунтирование. Коронарография сосудов позволяет врачам определиться, какая именно операция необходима.

Что такое коронарография и как ее еще называют?

Коронарография – это рентгеновский снимок сосудов сердца, в которые предварительно введено контрастное вещество. Благодаря чему четко видны просвет и внутренние стенки артерий. Это позволяет вовремя диагностировать тромбы, надрывы тканей и прочее. Для создания контраста используется вещество урографин.

Процедура получила такое название, так как коронар означает сосуды, которые приносят кровь к миокарду, а графия – это обобщенное значение всех рентгеновских исследований.

Можно встретить ещё такие обозначения:

• коронарная ангиография;
• короангиография;
• ангиограмма.

Абсолютные показания

1.    Повторяющиеся эпизоды ишемических сердечных болей в покое у пациентов с нормальными или незначительно измененными коронарными артериями, у которых при клиническом обследовании не получены  данные, подтверждающие наличие вариантной стенокардии (т.к. подъем сегмента ST при болях).

Абсолютные противопоказания

Нет.

Требует осторожности проведение коронарографии в тех ситуациях, когда выполнение процедуры может привести к ухудшению состояния пациента.

Амбулаторно или стационарно?

Чаще КАГ выполняют стационарно (при госпитализации), так каквозможно одномоментное проведение транслюминальной баллонной ангиопластики, атакже для проведения перед КАГ вышеуказанных обследований. Однако в рядеслучаев возможно и амбулаторное выполнение КАГ. Решить данный вопрос долженврач.

Анатомия

https://www.youtube.com/watch?v=v8HlsOuTVxys

Аорта, самый большой сосуд организма, отходит от левого желудочка сердца. Сразу после аортального клапана начинаются три своеобразных расширения-выпячивания – синусы Вальсальвы. Они соответствуют трём створкам аортального клапана. Именно здесь отходят коронарные, или венечные, артерии, питающие сердечную мышцу.

Артерии делятся на правую и левую и далее на более мелкие ветви.

• Левая венечная артерия несёт кровь к стенкам левого желудочка, верхушке сердца и части межжелудочковой перегородки.
• Правая артерия – правый желудочек, часть межжелудочковой перегородки.

Анатомия сердца

Возможные осложнения

Коронорография является инвазивной процедурой, в связи с чем риск осложнений или летального исхода очень мал (порядка 1%). Но для предотвращения возможных рисков рекомендуется проверить почки и реакцию на йод (основное вещество контраста), а также четко следовать наставлениям врача. При соблюдении всех мер риск появления проблем практически исключается.

Выделяют следующие возможные осложнения при проведении исследования:

• фибрилляция желудочков;
• закупорка лучевой артерии;
• инсульт;
• обширный инфаркт миокарда;
• почечная недостаточность;
• инфекционное заражение и, как следствие, воспаление;
• анафилактический шок.

Есть ли альтернатива каг?

В некоторых случаях, когда нет уверенности в показаниях к коронарографии, врач может рекомендовать Вам проведение мультиспиральной компьютерной томографии сердца, где будут визуализированы и сосуды сердца. Это исследование не является полной альтернативой КАГ.  

Есть ли противопоказания к коронарографии?

К проведению КАГ существуют только относительные противопоказания (относительные – значит, что в определенных условиях этими противопоказаниями можно пренебречь):

в каждом случае врач обсудит с Вами вероятный риск и ожидаемую пользу от процедуры. 

Задачи коронарографии:

• определить локализацию и анатомическое строение венечных артерий;
• идентифицировать наличие и степень стенозирования просвета артерии;
• определить точную локализацию поражения и протяженность;
• определить диаметр просвета артерии (неизмененный и в месте стеноза);
• установить наличие и степень выраженности коллатеральных сосудов.

Как ведут пациента после проведения коронарной ангиографии?

После проведения коронарографии, пациент переводится в палату под наблюдение дежурного персонала, возможно, будет необходимость наблюдения в палате интенсивной терапии. Если во время процедуры были серьезные осложнения, то пациент может быть помещен в реанимационную палату. 

Кардиологический риск, определяемый типом хирургического вмешательства

Высокий риск: экстренные большие операции, операции на аорте, крупных сосудах, периферических сосудах, предположительно длительная операция, связанная с большим объемом трансфузии и/или кровопотери;

Средний риск: каротидная эндартерэктомия, большие вмешательства на голове и шее, интраперитонеальные и/или интраторакальные вмешательства, ортопедические операции, операции на простате;

Низкий риск: эндоскопические процедуры, операции при катаракте, операции на молочной железе, операции на лице.

Кардиологический риск, определяемый клиническими предикторами смерти, инфаркта миокарда или сердечной недостаточности:

Кому не рекомендовано обследование?

Пациентам, у которых когда-либо отмечалась аллергия на контрастное вещество, не назначается коронарография сосудов сердца. Осложнения в этом случае могут быть достаточно серьезными, вплоть до анафилактического шока.

Не рекомендуется выполнять исследование при повышении температуры, анемии выраженного характера (малокровии) либо недостаточной свертываемости крови.

К противопоказаниям к проведению коронарографии относят сниженную концентрацию калия, сахарный диабет, патологии печени, легких и почек, избыточный вес, пожилой возраст.

Критерии низкого риска

Отсутствие критериев высокого и промежуточного риска и наличие нижеперечисленных признаков:

1)    Увеличение частоты, продолжительности и тяжести ангинозных приступов.

2)    Появление приступов стенокардии при меньших физических нагрузках.

3)    Дебют стенокардии в сроки от 2 недель до 2 месяцев перед поступлением в стационар.

4)    Наличие нормальной или неизмененной ЭКГ.

5)    Нормальные значения КФК-МВ, тропонинов Т и I.

Назначения после исследования

Пациенту рекомендован постельный режим, также дается совет ограничить движения конечности, которая была использована в качестве входа в артерию. На протяжении нескольких дней после исследования назначается обильное питье и легкая диета, способствующие выведению контрастного вещества почками.

Согласно многочисленным отзывам, больные обычно достаточно быстро восстанавливаются после того, как была выполнена коронарография сосудов сердца. Последствия могут быть, если кровотечение на участке прокола не остановилось. В этом случае отмечается развитие припухлости, образуется синяк; больные жалуются на головокружение, слабость.

О таком состоянии необходимо незамедлительно сообщить врачу.

Немного истории

В 1929 году, 25-летний Werner Forssmann провёл мочевой катетер в правые отделы своего сердца через кубитальную вену. Эксперимент контролировался рентгенологически.

Десятью годами позже, два врача изучили показатели гемодинамики у больных с ревматическими пороками сердца.

В 1956 году эти три человека получили Нобелевскую премию за огромный пласт работы по разработке метода катетеризации сердца.

Необходим ли наркоз при проведении коронарографии?

Исследование проводится под местной анестезией, т.е. пациент находится в сознании, обезболивается только место пункции. Обычно дополнительно вводят седативные (успокаивающие) препараты. Исследование не сопровождается болевыми ощущениями, все остальные чувства сохранены. 

Нестабильная стенокардия и подозрение на острый инфаркт миокарда

Показания к процедуре следующие:

• нестабильная стенокардия, при которой медикаменты не оказывают помощь или результат лечения непродолжителен;
• симптоматика Принцметалла;
• непостоянная стенокардия, которая выявлена в период лечения в больнице;
• стенокардия нестабильного характера вместе с серьезными рисками по нагрузочным пробам;
• падение артериального давления в комплексе с застоем в легких.

Нетипичные боли за грудиной

Показания к ангиографии при болезненных ощущениях за грудиной:

• признаки ишемической болезни по результатам специальных тестов;
• несколько госпитализаций в связи с сильными болями за грудиной;
• спорные результаты лабораторных исследований и функциональных тестов.

Общая коронарография

Это классический рентгеноконтрастный метод диагностики, с помощью которого исследуются все сосуды сердца. Вводится контраст во все артерии, делается снимок и изображение выводится либо на пленку, либо на диск. Позволяет оценить состояние и функциональность работы всех сосудов в комплексе.

Осложнения каг

Встречаются редко, примерно в 0,1% (1 случай из 1000). К нимотносят аллергию, кровотечение, прокол/разрыв артерии, закрытие артерии,гематому в месте пункции, почечную недостаточность. Раньше могли возникатьинсульты, которые сейчас практически не встречаются (используются качественныерасходные материалы). Инфаркт миокарда может произойти только при крайнетяжелом поражении коронарного русла, то есть когда состояние пациентакритическое.

Несмотря на перечень возможных осложнений, следует отметить, чтоон указывается скорее по этическим причинам, так как осложнения при КАГ внастоящее время встречаются крайне редко.

Относительные показания

1.    Повторяющиеся эпизоды ишемических сердечных болей в покое, сопровождающиеся кратковременными эпизодами подъема сегмента ST у пациентов с нормальными или незначительно измененными коронарными артериями, у которых медикаментозная терапия безуспешна.

2.    После успешной реанимации после внезапной коронарной смерти у пациентов с нормальными или незначительно измененными коронарными артериями при отсутствии других признаков сердечной патологии.

Подозрение на ишемическую болезнь сердца при отсутствии её клинических симптомов

Показания к проведению ангиографии:

• стенокардия 3 и 4 класса как следствие приема медикаментов;
• стенокардия, при которой определен высокий риск инфаркта миокарда с помощью нагрузочных проб;
• повторяющиеся приступы учащенного сердцебиения;
• наличие в анамнезе реанимации из-за внезапной остановки сердца;
• негативные результаты нагрузочных проб у людей с эмоционально напряженной работой;
• диагностированная ишемическая болезнь при наличии сопутствующих проблем в организме, которые не позволяют провести другие исследования;
• стенокардия 3-4 класса со стабильным проявлением, которая снижается до 1-2 уровня при приеме препаратов.

Подозрение на острый инфаркт миокарда

Показания к проведению ангиографии при риске развития острого инфаркта:

• прошло меньше 12 часов с момента начала острой фазы заболевания;
• симптоматика шокового состояния в первые 1,5 суток после развития недуга;
• низкое давление, при котором медикаменты не способствуют улучшению состояния;
• безрезультатность тромболитической терапии.

Показания и противопоказания

Коронарография сосудов сердца назначается в тех случаях, когда по данным клинической и неинвазивной инструментальной диагностики у больного выявляется высокий риск развития осложнений ИБС, или же применяемая медикаментозная терапия атеросклеротических поражений сосудов оказывается неэффективной. В зависимости от конкретного клинического случая, эта методика обследования может выполняться в экстренном или плановом порядке.

Показаниями для назначения коронарографии сосудов сердца могут стать:

• симптомы ИБС (впервые возникшие или нестабильное течение стенокардии);
• выявление признаков нарушения питания миокарда или изменений ишемического генеза, выявленных на ЭКГ или при Холтеровском ЭКГ-мониторинге;
• положительные пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест, ЧПЭС, ВЭМ, стресс Эхо-КГ);
• неэффективность медикаментозной терапии стенокардии;
• выявление опасных нарушений ритма;
• постинфарктная стенокардия (появление стенокардических приступов сразу после перенесенного инфаркта миокарда);
• инфаркт миокарда (процедура проводится экстренно в первые 12 часов заболевания);
• дифференциальная диагностика с заболеваниями сердца, которые не связаны с поражением коронарных сосудов;
• бессимптомное течение ИБС;
• подготовка к операциям на открытом сердце;
• подготовка к трансплантации почек, печени, легких и сердца;
• патологии аорты;
• подозрение на инфекционный эндокардит;
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• перенесенная травма грудной клетки;
• болезнь Кавасаки.

Абсолютных противопоказаний к выполнению коронарографии нет. Этот метод диагностики может применяться для обследования пациентов любой возрастной категории независимо от их общего состояния. Относительными противопоказаниями могут стать такие заболевания и состояния:

• повышенная чувствительность больного к препаратам для выполнения местной анестезии или компонентам рентгеноконтрастного вещества (в таких случаях выполняется их замена на лекарственные средства, к которым не наблюдается аллергическая реакция);
• неконтролируемая желудочковая аритмия;
• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• низкий уровень калия в крови;
• сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
• повышенная температура;
• тяжелая почечная недостаточность.

При вышеперечисленных обстоятельствах коронарография сосудов может выполняться только после стабилизации состояния больного.

Показания к коронарографии

Ангиография назначается в основном при развитии ишемического заболевания сердца. С помощью процедуры врач определяет оптимальный тип лечения в каждом конкретном случае. Доктора рекомендуют в обязательном порядке проводить исследование перед открытой операцией на сердце пациентам в возрасте от 35 лет.

Ангиографию назначают для выявления таких критериев:

• аномалии артерий, их состояние и уровень кровоснабжения миокарда;
• степень поражения при атеросклерозе;
• мостик миокарда и степень спазмирования сосудов.

Показания к проведению коронарографии

• высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБ;
• неэффективность медикаментозного лечения стенокардии;
• нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникшая у больного синфарктом миокарда в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией левого желудочка, артериальной гипотонией или отеком легких;
• постинфарктная стенокардия;
• невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов;
• предстоящая операция на открытом сердце (например, протезирование клапанов, коррекция врожденных пороков сердца и т. д.) у больного старше 35 лет.

Послеоперационный период

После окончания обследования рекомендуется щадящий режим. Конечность, в которую вводили катетер, желательно ограничить в движении. Контрастные вещества токсичны, поэтому приветствуется обильное питье.

В целом влияние данного метода на организм не ощущается, но следует помнить, что в случае изменения места прокалывания (покраснения, появления боли или других симптомов) нужно срочно обратиться к врачу.

Противопоказание к каг

Абсолютное – тяжелые психические нарушения. Относительные –инфекционное заболевание, почечная недостаточность (в этом случае проводятспециальную подготовку), аллергия на йод, анемия, коагулопатии, обострениехронических заболеваний и т.д. В этом случае врач взвешивает риск и пользу КАГ ипринимает решение.

Противопоказания

Абсолютным противопоказанием к проведению КАГ является письменный отказ пациента.

Относительные противопоказания МСКТ:

• аритмии, не поддающиеся медикаментозному контролю;
• неконтролируемые нарушения электролитного баланса крови;
• артериальная гипертензия, плохо поддающаяся терапии;
• заболевания, связанные с лихорадочными состояниями;
• тяжёлая патология паренхиматозных органов;
• нарушения свертываемости крови;
• значительное снижение количества эритроцитов и/или гемоглобина;
• неостановленное кровотечение, например, в пищеварительной системе;
• острое нарушения церебрального кровообращения;
• любая аллергическая реакция на рентгенконтрастное вещество;
• беременность.

Относительные противопоказания не являются запретом на проведение коронарографии сердца, если она жизненно необходима пациенту.

Противопоказания к проведению коронарографии сердца

При наличии тяжелой кардиальной и внесердечной патологии исследование не проводится, так как возникает повышенный риск осложнений. Не показано исследование пациентам при наличии:

• недостаточности функции почек с уровнем креатинина более 150 ммоль/л;
• сердечной недостаточности в тяжелой форме;
• декомпенсированного сахарного диабета;
• сложных видов аритмии;
• злокачественной артериальной гипертензии;
• острого периода инфаркта или инсульта (менее недели со дня возникновения);
• эндартериита, эндокардита;
• аллергических реакций (относительное противопоказание).

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии при клапанной патологии сердца и приобретенных пороках сердца

1.    Перед клапанной хирургией или баллонной вальвулопластикой у взрослых при наличии загрудинных болей, положительных результатах нагрузочных тестов или в обоих случаях.

2.    Перед клапанной хирургией у пациентов старше 40 лет, без загрудинных болей и/или наличием множественных факторов риска развития коронарной патологии.

3.    Инфекционный эндокардит с признаками эмболии коронарных артерий.

Селективная коронарография

Основное отличие от общей коронарной ангиографии состоит в изучении только определенных сосудов. Катетер устанавливается таким образом, чтобы быстро подавать контраст в нужную артерию. Далее делают снимки со скоростью от 2 до 6 за секунду на кино- или широкоформатную пленку, так как именно на них получаются наиболее качественные снимки.

При селективном обследовании используется незначительное количество контраста, и сама процедура проводится в быстром темпе. Это позволяет сделать исследование несколько раз в разных проекциях. Основными недостатками метода считается риск фибрилляции в предсердии, а также необходимость смены катетеров, которых хватает только на 6 введений препарата.

Сколько времени необходимо находиться в больнице?

Плановая, неосложненная коронарная ангиография требует госпитализации от 1 до 2 суток.  В мире коронарография выполняется в рамках т.н. офисной медицины, когда для проведения процедуры необходимо несколько часов, и нет необходимости проводить в больнице ночь. По нашим данным и РФ сейчас есть учреждения оказывающие данную услугу без госпитализации.

Сколько длится исследование

Коронарографию проводят под местным обезболиванием, поэтому подготовительной предоперационной подготовки не требуется. Может быть использованы только успокаивающие препараты.

После анестезии места пункции и заведения катетера начинается непосредственно сама процедура, занимающая от 20 до 30 минут. Общее время нахождения в операционной – около часа.

Это при условии, что не будет проведено стентирование.

Сколько нужно заплатить за обследование?

В России одним из наиболее распространенных диагностических методов, применяемых в кардиологической практике, считается именно коронарография сосудов сердца. Стоимость исследования зависит от многих факторов.

На величину оплаты влияет уровень клиники, квалификация проводящего диагностику специалиста, количество расходных материалов, тип обезболивающего, необходимость в дополнительных услугах, продолжительность пребывания в больнице и прочее.

Для лиц, имеющих полис ОМС, исследование бесплатно. Для других людей цена находится в диапазоне 8000-30 000 рублей.

Сколько стоит?

Стоимость процедуры в регионах различна.

Регион	Стоимость	Фирма
Москва	от 9876 руб.	«СМ-Клиника»
Челябинск	от 8355 руб.	Дорожная клиническая больница
Краснодар	от 7900 руб.	«Клиницист»

Фармакологическая оценка спазма коронарных артерий

Среди имеющихся тестов, выявляющих наличие коронарного спазма, наиболее часто используются провокационные тесты с ацетилхолином или тест с гипервентиляцией. Для увеличения достоверности теста, нитраты и  антагонисты кальциевых каналов отменяются как минимум за 48 часов до проведения исследования

Этапы проведения коронарографии

Коронарография проводится как в плановом, так и экстренном порядке. Показания для проведения коронарографии определяет Ваш лечащий врач, который назначит необходимые анализы и исследования, необходимые для выполнения процедуры.

На первом этапе осуществляется отбор больных на диагностическую процедуру, проводятся необходимые дополнительные обследования.

Источник: zdorovoe-serdce.net.ru