Границы сердца по возрастам

Расшифровка результатов ЭКГ у ребенка: нормы показателей и причины нарушений

Электрокардиография (ЭКГ) – это быстрый и качественный способ получить информацию о работе сердца. Нередко подобное обследование назначают детям для выявления того или иного сердечного заболевания. Оно имеет некоторые отличия от ЭКГ взрослого человека. Родители малышей должны знать, что представляет собой эта процедура, как правильно подготовить к ней ребенка и каким образом расшифровываются результаты кардиограммы.

В каких случаях ребенку назначается ЭКГ?

Педиатр назначает ЭКГ малышам в определенных случаях. К ним относятся:

шумы в сердце;
головокружения;
приступы головной боли и обмороки;
быстрая утомляемость;
болезненные ощущения в области груди;
отеки конечностей;
частые инфекционные заболевания;
подготовка к операции;
наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым патологиям;
высокое давление;
нарушения эндокринной системы;
замедленное физическое развитие.

Также ЭКГ детям делают перед выпиской из роддома для исключения порока сердца и при плановой диспансеризации перед поступлением в детский сад или школу. Исследование сердца показано и перед началом занятий спортом.

Особенности детского организма, которые стоит учитывать при ЭКГ

Работа сердца у маленьких детей имеет свои особенности. По сравнению с сердцебиением взрослых людей, у малышей оно гораздо чаще. Для наглядности ниже приведена таблица нормальных показателей ритма сердца в зависимости от возраста человека:

Возраст	Норма для сердечного ритма, ударов в минуту	Среднее значение пульса, ударов в минуту
0-1 месяца	110-170	140
1-12 месяцев	102-162	132
1-2 года	94-154	124
2-4 года	90-140	115
4-6 лет	86-126	106
6-8 лет	78-118	98
8-10 лет	68-108	88
10-12 лет	60-100	80
12-15 лет	55-95	75
15-50 лет	60-80	70
50-60 лет	64-84	74
60-80 лет	69-89	79

ЭКГ на первом году жизни не позволяет врачам пропустить врожденный порок или иное заболевание сердца

При ЭКГ показатели новорожденного, грудного младенца и подростка зачастую отличаются от нормальных значений. Врач при постановке диагноза учитывает отклонения, допустимые для каждой возрастной группы. Также проведении процедуры принимаются во внимание некоторые особенности детского организма:

у грудничков нередко преобладает правый желудочек, что не является патологией, с возрастом это несоответствие проходит;
чем младше ребенок, тем короче интервалы кардиограммы;
размеры предсердия у малышей больше, чем у взрослых;
зубец Т на графике электросигналов от сердечной мышцы имеет отрицательное значение;
источники ритмов мигрируют в пределах предсердий;
альтернации зубцов на желудочковом комплексе;
вероятность неполной блокады на правой ножке пучка Гиса;
дыхательная и синусовая аритмия;
возможное возникновение глубокого зубца Q в 3 стандартном отведении.

Нормы и расшифровка показателей ЭКГ для детей разного возраста

Диагноз ставится с учетом таких показателей, как зубцы, сегменты и интервалы. Берется во внимание их наличие либо отсутствие, высота, расположение, длительность, последовательность и направление.

Нарушения работы сердца выявляются путем анализа следующих данных:

Синусовый ритм. Это ритмичность сокращений сердечной мышцы под воздействием синусового узла. Этот показатель позволяет оценить характер сокращений желудочков и предсердий.
Частота сердечных сокращений у детей разного возраста.
Источник возбуждения. Он определяется при исследовании зубца Р.
Сердечная проводимость.
Электрическая ось. В 1 и 3 отведениях анализируются зубцы Q, R и S, что позволяет оценить работу пучка Гиса.

Расшифровкой результатов электрокардиограммы должен заниматься только опытный специалист

Расшифровка результатов ЭКГ проводится грамотным кардиологом, знающим специфику функционирования сердца каждой из возрастных групп. На кардиограмме процессы, происходящие в сердечной мышце, обозначаются заглавными буквами латинского алфавита – P, Q, R, S, T. Каждое обозначение на схеме указывает на определенные процессы:

желудочковое расслабление – Т;
сокращения и расслабления предсердий – Р;
возбуждение перегородки между желудочками – Q, S;
желудочковое возбуждение – R;
продолжительность прохождения электрического импульса от предсердий к желудочкам – PQ;
расслабление сердечной мышцы в интервале между сокращениями – TP;
пик возбуждения желудочка – ST;
длительность его сокращения – QRST.

Психоэмоциональное состояние ребенка может отрицательно повлиять на точность показаний ЭКГ

На результаты ЭКГ могут повлиять такие факторы, как время суток, психоэмоциональное состояние маленького пациента, прием пищи, неправильное наложение либо смещение электродов, помехи от работающих посторонних приборов. Для ребенка нормальными являются следующие показатели:

для QRS – 0,06–0,1 с;
для P – ≤ 0,1 с;
для PQ – 0,2 с;
для QT – ≤ 0,4 с.

Результаты ЭКГ нередко говорят о плохой кардиограмме с отклонениями от норм. При этом, если есть необходимость, ребенку назначается дополнительное обследование, а затем выбирается оптимальный метод лечения.

Возможные причины нарушения ритма и других параметров на ЭКГ у ребенка

Электрокардиография у детей нередко выявляет нарушения сердечного ритма. Причины нарушений подразделяют на кардиальные и экстракардиальные. К первому виду провоцирующих аритмию факторов относят:

врожденные пороки;
аутоиммунные и другие патологии сердечного отдела;
опухоли и травмы сердца;
тяжелые инфекционные заболевания;
аномалия развития органа;
проведение зондирования и контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов.

ЭКГ позволяет вовремя выявить нарушения нарушения сердечного ритма

Экстракардиальные причины возникновения аритмии – это патологии нервной и эндокринной систем, болезни крови, рождение раньше срока. Интенсивные физические нагрузки также делают ритм сердца нерегулярным. Наряду с этим высокая температура воздуха, эмоциональное перенапряжение и одновременное течение сердечных болезней и сбоя нейрогуморальной регуляции сердца способны спровоцировать аритмию.

Электрокардиография нередко фиксирует и тахикардию (рекомендуем прочитать: как проявляется синусовая тахикардия у детей на ЭКГ?). Кардиальные причины возникновения заболевания схожи с факторами, провоцирующими развитие аритмии. К экстракардиальным источникам болезни относятся:

ацидоз;
пониженный уровень сахара в крови и нарушение ее электролитного состава (рекомендуем прочитать: какая норма сахара в крови у ребенка в 12 лет?);
заболевания эндокринной системы;
тонзиллиты и состояния, возникающие после перенесенной ангины;
нейротоксикоз;
интоксикационный синдром с повышенной температурой;
побочные действия ряда медикаментозных препаратов.

В соответствии с результатами ЭКГ детский кардиолог назначает необходимое лечение

ЭКГ способно выявить брадикардию. Среди наиболее частых причин заболевания выделяют:

нарушения работы нервной и эндокринной систем;
высокое внутричерепное давление;
диагностирование гипоксии при рождении и тенденция к брадикардии во время беременности;
инфекционные болезни;
сильное переохлаждение;
большие дозировки сильнодействующих лекарственных препаратов либо их продолжительный прием;
быстрый рост внутренних органов;
нарушения кровообращения в мозге;
сбой в работе щитовидной железы.

Зачастую у ребенка частоты сердечных сокращений отклоняются от нормы после сильного испуга, долгой задержки дыхания и под влиянием пережитых за день ярких эмоций и событий. Эти явления носят временный характер и не свидетельствуют о патологии.

Заболевания сердца у детей, которые можно выявить при снятии ЭКГ

Исходя из показателей кардиограммы, врач может определить то или иное заболевание у ребенка.

Сбои сердечного ритма

В медицинской практике это состояние называют экстрасистолией. При этом пациент периодически чувствует учащение сердцебиения с его последующим замиранием. Внеочередное сокращение обусловлено нарушением проводимости сердечных импульсов.

При редких случаях приступов аритмии опасности для здоровья нет. Внимание следует обратить на регулярно повторяющиеся сбои сердечного ритма, сопровождающиеся отдышкой, болями и другими негативными симптомами.

Аритмия

При данной патологии возникают изменения периодичности синусового ритма, при этом поступление сердечных импульсов происходит с разной частотой. Аритмия иногда протекает бессимптомно, не требует особого лечения. Только в 30% случаев это состояние способно вызвать серьезные последствия для здоровья. На ЭКГ аритмия проявляется следующими отклонениями:

расстояние между интервалами RR более 0.16 сек;
отмечаются смежные интервалы RR;
между кардиоинтервалами от 0.3 до 0.6 сек;
разница между последовательными интервалами RR более 62%;
разница между максимальным и минимальным интервалом RR 780 мс за время записи 5 минут.

Брадикардия

Заболевание относится к видам аритмии, при этом у пациента отмечается снижение частоты сердечных сокращений до показателей 60 уд/мин и ниже. Иногда брадикардия объясняется записью ЭКГ во время сна. У пациентов с частотой сердечных сокращений менее 40 уд/мин отмечаются головокружения, вялость, обмороки, затруднение дыхания и другие неприятные симптомы.

Тахикардия

В отличие от брадикардии, это заболевание сопровождается ускорением частоты сердечного ритма. Временную тахикардию способны вызвать сильные физические нагрузки, психоэмоциональные перегрузки, инфекционные и вирусные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела. В зависимости от возраста ребенка на тахикардию указывают следующие показатели:

новорожденные – выше 170 уд/мин;
дети до года – выше 160 уд/мин;
дети до 2 лет – выше 155 уд/мин;
4-6 лет – выше 125 уд/мин;
6-8 лет – выше 118 уд/мин;
8-10 лет – выше 110 уд/мин;
10-12 лет – 100 уд/мин;
12-15 лет – выше 95 уд/мин.

При получении ЭКГ, указывающей на наличие тахикардии, часто проводят повторное исследование для подтверждения диагноза.

Нарушение проводимости сердца

В норме основным отделом сердца, по которому проходят электрические импульсы, возбуждающие предсердия и желудочки, является синусовый узел. При нарушении этого процесса пациент чувствует слабость, у ребенка отмечается снижение двигательной активности, головокружения, вялость, иногда потеря сознания.

В любом случае, после снятия ЭКГ ребенку, полученный результат необходимо показать лечащему доктору, который поставит или уточнит диагноз, назначит план лечения, установит дату контрольных мероприятий.

Источник: www.zabota-rzn.ru

История

Попытки применять П. возникали еще в глубокой древности. Полагают, что Гиппократ путем простукивания живота определял скопление в нем жидкости или газов. П. как метод физической диагностики была разработана венским врачом Л. Ауэнбруггером, описавшим ее в 1761 г. Всеобщее распространение метод получил лишь после того, как Ж. Корвизар в 1808 г. перевел труд А. Ауэн-бруггера на франц. язык. В 20-е гг. 19 в. были предложены плессиметр и молоточек для перкуссии. Й. Шкода (1831) разработал научные основы П., объяснил происхождение и особенности перкуторного звука, исходя из законов акустики и физического состояния перкутируемых тканей. В России П. стали применять в конце 18 в., а в начале 19 в. внедрению ее в широкую практику способствовали Ф. У den (1817), П. А. Чаруковский (1825), К. К. Зейдлиц (1836) и особенно Г. И. Сокольский (1835), внесншй свой вклад в совершенствование метода, так же как впоследствии В. П. Образцов и Ф. Г. Яновский.

Физические основы перкуссии

При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть эти* колебаний имеет частоту и амплитуду, достаточные для слухового восприятия звука. Затухание вызванных колебаний характеризуется определенной продолжительностью и равномерностью. Частота колебаний определяет высоту звука; чем больше частота, тем выше звук. Соответственно этому различают высокие и низкие перкуторные звуки.
сота звука прямо пропорциональна плотности подлежащих сред. Так, при П. участков грудной клетки в месте прилегания малоплотной воздушной легочной ткани образуются низкие звуки, а в области расположения плотной ткани сердца — высокие. Сила, или громкость, звука зависит от амплитуды колебаний: чем больше амплитуда, тем громче перкуторный звук. Амплитуда колебаний тела, с одной стороны, определяется силой перкуторного удара, а с другой стороны, она обратно пропорциональна плотности колеблющегося тела (чем меньше плотность перкутируемых тканей, тем больше амплитуда их колебаний и громче перкуторный звук).

Продолжительность перкуторного звука характеризуется временем угасания колебаний, к-рое находится в прямой зависимости от исходной амплитуды колебаний и в обратной — от плотности колеблющегося тела: чем плотнее тело, тем короче перкуторный звук, чем меньше плотность, тем он более долгий.

Характер перкуторного звука зависит от однородности среды. При П. однородных по составу тел возникают периодические колебания определенной частоты, к-рые воспринимаются как тон. При П. неоднородной по плотности среды колебания имеют разную частоту, что воспринимается как шум. Из сред организма человека однородным строением обладает лишь воздух, содержащийся в полостях или полых органах тела (желудок или петля кишки, заполненные воздухом или газом, скопление воздуха в плевральной полости). При П. таких органов и полостей возникает гармонический музыкальный звук, в к-ром доминирует основной тон. Этот звук похож на звук при ударе в барабан (греч, tympanon барабан), поэтому его называют тимпанитом или тимпаническим перкуторным звуком. Характерное свойство тимпанического звука — способность менять высоту основного тона с изменением напряжения стенок полости или воздуха в ней. Данное явление наблюдается при спонтанном пневмотораксе: с увеличением давления в плевральной полости (при клапанном пневмотораксе) тимпанит исчезает и перкуторный звук принимает вначале тупотимпанический, а затем нетимпанический характер.

Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, такие органы, как печень, сердце, селезенка. П. в области расположения этих органов дает тихий, непродолжительный или тупой перкуторный звук. К тканям или органам малой плотности относятся те, к-рые содержат много воздуха: легочная ткань, полые органы, содержащие воздух (желудок, кишечник). П. легких с нормальной воздушностью дает достаточно продолжительный или ясный и громкий перкуторный звук. При уменьшении воздушности легочной ткани (ателектаз, воспалительная инфильтрация) плотность ее повышается и перкуторный звук становится тупым, тихим.

Т. о., при П. разных участков тела здорового человека можно получить три основных характеристики перкуторного звука: ясный, тупой и тимпанический (табл. 1).

Таблица 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВИДОВ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА ПО СИЛЕ, ДЛИТЕЛЬНОСТИ И ЧАСТОТЕ

Критерии перкуторного звука	Характеристика видов перкуторного звука
Критерии перкуторного звука	Ясный легочный	тупой	тимпанический
Сила	Громкий	Тихий	Громкий
Длительность	Долгий	Короткий	Долгий
Частота	Низкий	Высокий	Низкий

Ясный перкуторный звук возникает при П. нормальной легочной ткани. Тупой перкуторный звук (или притупленный) наблюдается при П. областей, под которыми находятся плотные, безвоздушные органы и ткани — сердце, печень, селезенка, массивные группы мышц (на бедре — «бедренная тупость»). Тимпанический звук возникает при П. областей, к которым прилегают воздушные полости. У здорового человека он выявляется над местом прилегания к грудной клетке желудка, наполненного воздухом (так наз. пространство Траубе).

Методы перкуссии

В зависимости от способа простукивания различают прямую, или непосредственную, и посредственную П. Непосредственная П. производится ударами кончиков пальцев по поверхности исследуемого тела, при посредственной П. удары пальцем или молоточком наносятся по наложенному на тело другому пальцу или плессиметру (греч. plexis удар + metreo мерить, измерять) — специальной пластинке из металла, дерева, пластмассы или кости.

Среди методов непосредственной П. известны способы Ауэнбруггера, Образцова, Яновского. Л. Ауэнбруггер покрывал перкутируемое место рубашкой или надевал на руку перчатку и постукивал по грудной клетке кончиками вытянутых пальцев, нанося медленные несильные удары (рис. 1). В. П. Образцов пользовался при П. указательным пальцем правой руки (ногтевой фалангой), а чтобы увеличить силу удара, закреплял ульнарную часть за радиальную поверхность среднего пальца и затем при соскальзывании указательного пальца со среднего наносил им перкуссионный удар. Левой рукой при этом расправляют кожные складки перкутируемой области и ограничивают распространение звука (рис. 2, а, б). Ф. Г. Яновский применял однопальцевую П., при которой перкуссионные удары наносились с минимальной силой мякотью двух концевых фаланг среднего пальца правой руки. Непосредственная П. используется для определения границ печени, селезенки, абсолютной тупости сердца, особенно в детской практике и у истощенных больных.

К методам посредственной П. относятся постукивание пальцем по плессиметру, молоточком по плессиметру и так наз. пальцевая бимануальная П. Приоритет введения пальцевой бимануальной П. принадлежит Г. И. Сокольскому, который наносил удары кончиками двух — трех сложенных вместе пальцев правой руки по одному или двум пальцам левой руки. Герхардт (С. Gerhardt) предложил П. пальцем по пальцу; она получила всеобщее признание. Преимуществом этого метода является то, что врач наряду со звуковым восприятием получает пальцем-плессиметром осязательное ощущение силы сопротивления перкутируемых тканей.

При П. пальцем по пальцу средний палец левой руки (служит плессиметром) плашмя плотно прикладывают к исследуемому месту, остальные пальцы этой руки разведены и едва касаются поверхности тела. Концевой фалангой среднего пальца правой руки (выполняет роль молоточка), согнутого в первом суставе почти под прямым углом, ударяют по средней фаланге пальца-плессиметра (рис. 3). Для получения четкого звука наносят равномерные, отрывистые, короткие удары, направленные вертикально к поверхности пальца-плессиметра. Во время П. правая рука согнута в локтевом суставе под прямым углом и приведена плечом к боковой поверхности грудной клетки, она остается неподвижной в плечевом и локтевом суставах и совершает лишь сгибание и разгибание в лучезапястном суставе.

Метод аускультаторной П. заключается в выслушивании перкуторного звука стетоскопом (см. Аускультация), который устанавливают на противоположной перкутируемому органу стороне грудной клетки (при исследовании легких) или над перкутируемым органом (при исследовании печени, желудка, сердца) в месте его прилегания к брюшной или грудной стенке. Слабые перкуторные удары или штриховые паль-паторные движения (аускультатор-ная пальпация) наносят по телу от места соприкосновения с ним стетоскопа в направлении к краю исследуемого органа. Пока перкуторные удары производят в пределах органа, перкуторный звук слышен ясно, как только П. выходит за пределы органа, звук резко заглушается или исчезает (рис. 4.).

В зависимости от силы наносимого удара различают сильную (громкую, глубокую), слабую (тихую, поверхностную) и среднюю П. Сильной П. определяют глубоко расположенные органы и ткани (уплотнения или полость в легком на расстоянии 5—7 см от грудной стенки). Среднюю П. применяют при определении относительной тупости сердца и печени.

Тихой П. пользуются для нахождения границ абсолютной тупости сердца и печени, легкого и селезенки, небольших плевральных экссудатов и поверхностно расположенных уплотнений легких. Так наз. тишайшую (минимальную), отграничительную П. производят столь слабыми ударами, что возникающий при этом звук находится в «пороге восприятия» ухом — пороговая П. Ее применяют для более точного определения абсолютной тупости сердца; при этом постукивание производят в направлении от сердца к легким.

Клиническое применение перкуссии

Надключичные и подключичные области перкутируют по Плешу: палец-плессиметр сгибают под прямым углом в первом межфаланговом суставе и прижимают его к коже лишь концом ногтевой фаланги, удары наносят пальцем-молоточком по основной фаланге (рис. 5). В зависимости от назначения выделяют два вида П.: топографическую (ограничительную) и сравнительную. При топографической П. определяют границы и размеры органа (сердца, легких, печени, селезенки), наличие полости или очага уплотнения в легких, жидкости или воздуха — в брюшной полости или полости плевры. С ее помощью устанавливают границу перехода одного звука в другой. Так, о правой относительной границе сердца судят по переходу ясного легочного звука в притупленным, а об абсолютной — по переходу притупленного звука в тупой. При П. постукивания производят обычно от ясного перкуторного звука к тупому, нанося слабые или средней силы удары.

Сравнительную П. производят, используя перкуторные удары разной силы в зависимости от локализации патол, очага. Глубоко расположенный очаг можно выявить сильной П., а поверхностный — средней или тихой. Перкуторные удары наносят на ( строго симметричные участки. Они должны быть с обеих сторон одинаковыми по силе. Для лучшего восприятия в каждой точке обычно производят по два удара.

При перкуссии сердца определяют его границы. Различают границы относительной и абсолютной тупости сердца (см.). В зоне относительной тупости определяется притупленный перкуторный звук, а в зоне абсолютной тупости — тупой. Истинным размерам сердца соответствуют границы относительной тупости, а часть сердца, не прикрытая легкими, — зона абсолютной тупости.

Различают правую, верхнюю и левую границы сердца (в такой последовательности и проводят П.). Вначале определяют правую границу относительной тупости сердца. Предварительно находят границу печеночной тупости. Для этого палец-плессиметр устанавливают горизонтально й П. ведут по межреберьям сверху вниз по правой срединно-ключичной линии. Место изменения перкуторного звука от ясного к тупому соответствует границе печеночной тупости, обычно она расположена на VI ребре. Далее П. ведут в четвертом межреберье справа налево (палец-плессиметр располагается вертикально).

Правая граница относительной тупости сердца в норме находится по правому краю грудины, а абсолютной тупости — по левому краю грудины.

Верхняя граница перкутируется в направлении сверху вниз, чуть отступя от левого края грудины (между стернальной и парастерналь-ной линиями). Палец-плессиметр располагается косо, параллельно искомой границе. Верхняя граница относительной тупости сердца находится на III ребре, абсолютной — на IV. При определении левой границы сердечной тупости П. начинают кнаружи от его верхушечного толчка. Если верхушечный толчок отсутствует, то находят пятое межреберье слева и перкутируют, начиная с передней подмышечной линии, кнутри. Палец-плессиметр располагается вертикально, перкуторные удары наносят в сагиттальной плоскости.

Левая граница абсолютной тупости обычно совпадает с границей относительной сердечной тупости и определяется в норме на 1 — 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.

П. сосудистого пучка, образованного аортой и легочной артерией, проводят во втором межреберье последовательно справа и слева от грудины в направлении снаружи кнутри. Ширина сосудистого пучка (зона притупления перкуторного звука) в норме не выходит за пределы грудины.

Перкуссия легких производится в тех местах грудной клетки, где в норме легочная ткань непосредственно прилежит к грудной стенке и обусловливает при П. ясный легочный звук.

Применяют сравнительную и топографическую П. легких (см.). При сравнительной П. устанавливают наличие патол, изменений в легких или плевре путем сравнения перкуторного звука на симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. При топографической П. находят границы легких, определяют подвижность нижнего легочного края. Начинают исследование со сравнительной перкуссии. При П. легких больной занимает вертикальное или сидячее положение, перкутирующий при исследовании передней и боковых стенок находится перед больным, а при П. задней поверхности — сзади больного. При П. передней поверхности больной стоит с опущенными руками, боковых поверхностей — с заложенными за голову кистями, задней поверхности — с опущенной головой, слегка согнувшись кпереди, со скрещенными руками, положив кисти на плечи.

Палец-плессиметр в надключичных областях прикладывают параллельно ключице, спереди ниже ключиц и в аксиллярных областях — в межреберные промежутки параллельно ребрам, в надлопаточной области — горизонтально, в межлопаточных пространствах — вертикально, параллельно позвоночнику, и ниже угла лопатки — горизонтально, параллельно ребрам. Пальцем-молоточком наносят одинаковые перкуторные удары, обычно средней силы.

Сравнительную П. проводят спереди в надключичных ямках, непосредственно по ключицам, ниже ключиц — в первом и втором межреберьях (с третьего межреберья слева начинается притупление перкуторного звука от прилежащего сердца, поэтому в третьем и ниже расположенных межреберьях спереди сравнительная П. не проводится). В боковых областях грудной клетки перкутируют в подмышечной ямке и по четвертому и пятому межреберьям (ниже справа начинается притупление звука от прилежащей печени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок от близости пространства Траубе). Сзади П. ведут в надлопаточных областях, в верхней, средней и нижней частях межлопаточных пространств и под лопатками — в восьмом и девятом межреберьях.

Патол, изменения в легких или в плевральной полости определяют по изменениям перкуторного звука. Тупой звук появляется при скоплении жидкости в полости плевры (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, пиоторакс), массивном уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония, обширный ателектаз). Укорочение и притупление перкуторного звука свидетельствует об уменьшении воздушности легочной ткани, что имеет место при ее очаговом уплотнении.

Если уменьшение воздушности легочной ткани сочетается со снижением ее эластического напряжения, перкуторный звук становится притупленно-тимпаническим (мелкоочаговая инфильтрация, начальная стадия крупозной пневмонии, небольшая воздушная полость в легком с уплотненной вокруг легочной тканью, неполный ателектаз легкого).

Тимпанический звук выявляется при резко повышенной воздушности легочной ткани, при наличии в ней полости, заполненной воздухом (абсцесс, каверна, бронхоэктазы) и при скоплении воздуха в полости плевры (пневмоторакс). Разновидностью тимпанического звука является коробочный перкуторный звук, который определяется при эмфиземе легких, сопровождающейся повышением воздушности и снижением эластического напряжения легочной ткани. При наличии большой гладкостенной прилегающей к грудной стенке полости тимпанический звук приобретает металлический оттенок, а если при этом полость соединяется узким щелевидным отверстием с бронхом, воздух при П. через узкое отверстие выходит толчкообразно в несколько приемов и возникает своеобразный прерывистый дребезжащий шум — звук треснувшего горшка, описанный Р. Лаэннеком.

При наличии большой каверны или другой патол, полости, сообщающейся с бронхом, высота тимпанического звука изменяется при открывании рта (симптом Винтриха), при глубоком вдохе и выдохе (симптом Фридрейха), а если полость овальной формы, то и при изменении положения тела (феномен Герхардта).

При топографической П. вначале определяют границы легких: палец-плессиметр устанавливают в межреберья параллельно ребрам и, перемещая его сверху вниз, наносят тихие перкуторные удары. Затем определяют подвижность нижнего края легких и верхнюю их границу.

Расположение нижней границы легких у людей разного телосложения не совсем одинаково. У типичных гиперстеников она на одно ребро выше, а у астеников — на ребро ниже. В таблице 2 приведено расположение нижней границы легкого у нормостеника.

Таблица 2. ПОЛОЖЕНИЕ НИЖНЕЙ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ У НОРМОСТЕНИКА

Линия перкуссии	Нижняя граница легких
Линия перкуссии	правого	левого
Срединно-ключичная линия	VI ребро	Не определяется
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Нижние границы опускаются при увеличении объема легких за счет эмфиземы или острого вздутия (приступ бронхиальной астмы).

Нижняя граница приподнимается при накоплении жидкости в полости плевры (выпотной плеврит, гидроторакс), при развитии фиброза легких, при высоком стоянии диафрагмы у больных с ожирением, асцитом, метеоризмом.

При исследовании подвижности нижних краев легких определяют нижнюю границу раздельно на высоте глубокого вдоха и после полного выдоха. Расстояние между положением края легкого на вдохе и выдохе характеризует общую подвижность легочного края, которая по подмышечным линиям в норме составляет 6—8 см. Уменьшение подвижности легочных краев наблюдается при эмфиземе, воспалении и отеке легких, образовании плевральных спаек, скоплении в плевральной полости воздуха или жидкости, нарушении функции диафрагмы.

При П. верхней границы легких определяют высоту стояния верхушек и их ширину — так наз. поля Кренига (см. Кренига поля).

Перкуссия живота применяется для определения размеров печеночной и селезеночной тупости, выявления в брюшной полости жидкости и газа, а также для установления болезненных участков брюшной стенки (см. Живот). Последние выявляют нанесением легких отрывистых ударов по разным участкам брюшной стенки — в эпигастральной области, у мечевидного отростка (проекция кардиального отдела желудка), справа от срединной линии до правого подреберья (проекция двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря), по срединной линии и в левом подреберье (язва малой кривизны желудка, поражение поджелудочной железы). Боль, появляющаяся на высоте вдоха при П. в области желчного пузыря, характерна для холецистита (симптом Василенко).

Размеры печени (см.) определяют перкуторно по М. Г. Курлоеу, устанавливая границы печеночной тупости по трем линиям: первый размер — по правой срединно-ключичной линии от верхней границы печеночной тупости до нижней ее границы (в норме 8—10 см), второй — по срединной линии от уровня верхней границы печени на грудине до нижней перкуторной границы печени (7—9 см), третий — по краю левой реберной дуги (6— 8 см). Наибольшее практическое значение имеет первый размер (по срединно-ключичной линии).

Уменьшение размера печеночной тупости наблюдается при атрофии печеночной ткани и при прикрытии краев печени эмфизематозной легочной тканью. Исчезновение печеночной тупости является важным симптомом прободения желудка или кишки с выходом в брюшную полость газа.

П. селезенки (см.) производят в праводиагональном положении больного, применяя тихое постукивание. Верхнюю границу перкутируют по средней аксиллярной линии вниз от V ребра. Появление первого приглушения звука соответствует верхней границе. Нижнюю границу перкутируют, идя от свободного конца XII ребра косо кверху к средней аксиллярной линии. У здорового человека верхняя граница находится на IX, нижняя — на XI ребре, а ширина притупления составляет 4—7 см. Задний край селезенки перкутируют от позвоночника в горизонтальном направлении на уровне ниже найденной верхней границы, в норме он находится на лопаточной линии, но перкуторно его определение затруднено наличием притупления от мышечной массы. При определении переднего края перкутируют от пупка к реберной дуге на уровне несколько ниже линии, являющейся продолжением найденной верхней границы. Расстояние от заднего до переднего края характеризует длину селезенки (в норме ок. 12 см). Если увеличенная селезенка выходит из-под края реберной дуги, то эту часть ее измеряют в сантиметрах. Размеры селезенки выражают в сантиметрах в виде дроби: в числителе — длина, в знаменателе — ширина, а перед дробью величина выступающей из-под края реберной дуги 22 части (напр., — селезенка выступает за край ребер на 5 см, ее длина 22 см, ширина 12 см).

П. желудка (см.) используется для определения его нижней границы путем перкуторного сотрясения области желудка и получения шума плеска. Шум плеска возникает лишь при одновременном наличии в желудке жидкости и воздуха. Натощак больной выпивает стакан воды и занимает горизонтальное положение на спине. Исследующий локтевым краем левой кисти придавливает область мечевидного отростка для образования слоя жидкости и располагающегося над ней газа. Четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки наносит быстрые перкуторные удары сверху внутрь и вниз, вызывающие шум плеска.

Особенности перкуссии у детей

Перкуторное обследование детей, особенно раннего возраста, требует от врача особой тщательности и умения из-за малых размеров органов, тонкости стенок и нежности покровов.

При П. легких важно обращать внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки. У старших детей применяют посредственную П., у младших — непосредственную.

Посредственную П. проводят, как правило, несильными ударами по межреберьям или ребрам. Направление должно идти от заведомо ясного звука к тупому. Непосредственную П. проводят средним пальцем правой руки, согнутой в локтевом суставе. Палец должен быть слегка дугообразно согнут в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах. При П. предплечье остается в покое. Движение кисти совершается в лучезапястном суставе и слегка в пястно-фаланговом, что обеспечивает эластичность удара. П. следует проводить так, чтобы можно было уловить переход от воздухсодержащих участков к безвоздушным. При этом звуковые ощущения сочетаются с осязательными.

При сравнительной П. сравнивают анатомически одинаково расположенные участки с обеих сторон: спереди— над и под ключицами, с боков — по подмышечным линиям, сзади — по лопаточным и паравертебральный линиям. Палец-плессиметр на всех участках грудной клетки, за исключением межлопаточной и подмышечной областей, располагается по межреберьям; в межлопаточной области — параллельно позвоночнику, в подмышечной области — перпендикулярно, затем параллельно ребрам. У здорового ребенка перкуторный звук на симметричных местах одинаков.

При П. легких можно получить следующие звуки: ясный звук здорового легкого, притупленный или абсолютно тупой (бедренный) на местах, не содержащих воздуха, тимпанический звук различных оттенков.

У детей принято определять гамму звучности, т. к. при сравнительной П. легких здорового ребенка перкуторный звук не над всей поверхностью имеет одинаковую силу, продолжительность и высоту, что зависит от толщины легочного слоя и от влияния на него соседних органов. В норме ясность перкуторного звука убывает в следующей последовательности: спереди — второе межреберье, первое межреберье, моренгеймова ямка, ключица; сзади — подлопаточное пространство, межлопаточное пространство, область лопаток. Гамму звучности правого и левого легкого проверяют отдельно.

При топографической перкуссии палец-плессимётр ставят параллельно искомой границе; П. проводят сверху вниз по межреберьям, по сосковой, подмышечной, лопаточной линиям. Нижние границы легких определяют вначале справа, затем слева. Нижняя граница легких справа в норме определяется по сосковой линии на V ребре. Другие границы легких с обеих сторон: по средней подмышечной — на IX, по лопаточной линии — на уровне остистого отростка X или XI грудного позвонка.

У старших детей определяется подвижность легочных краев, которая у здорового ребенка составляет 4—6 см.

При наличии патол, процесса в легких П. у детей дает те же данные, что и у взрослых.

При П. лимф, узлов в области корня легкого определяется несколько симптомов. Симптом Кораньи выявляют непосредственной П. по остистым отросткам, начиная с VII—VIII грудных позвонков снизу вверх. В норме притупление перкуторного звука начинается на II грудном позвонке у детей раннего возраста, на IV — у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным. При наличии притупления ниже указанных позвонков симптом считается положительным. Симптом чаши Философова определяется громкой П. в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец располагается параллельно грудине). У здорового ребенка притупление отмечается на грудине, и симптом считается отрицательным. При наличии притупления до достижения края грудины симптом считают положительным. Для обнаружения симптома Арка-вина проводится перкуссия по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. У здоровых детей укорочение звука не наблюдается. При увеличении лимф, узлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука и симптом считается положительным.

П. сердца лучше всего проводить в положении больного лежа, но можно и в вертикальном положении. Границы сердечной тупости в вертикальном положении меньше, чем в горизонтальном. При определении границ относительной сердечной тупости пользуются посредственной или непосредственной П. При посредственной П. палец-плессиметр плотно прикладывают к грудной клетке, параллельно определяемой границе по направлению от ясного звука к тупому; П. средней силы и тишайшая. Отметка границы сердца производится по наружному краю пальца-плессиметра. Порядок П.: правая, левая, верхняя границы сердца, к-рые определяются так же, как и у взрослых. Непосредственную П. границ относительной сердечной тупости проводят по тем же линиям, что и при посредственной П.; результаты интерпретируют с учетом возраста ребенка (табл. 3 и 4).

Таблица 3. ПЕРКУТОРНЫЕ ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ У ДЕТЕЙ (по В. И. Молчанову)

Граница относительной сердечной тупости	Расположение границ относительной сердечной тупости в зависимости от возраста ребенка
Граница относительной сердечной тупости	до 2 лет	2—7 лет	7—12 лет
Верхняя	II ребро	Второе межреберье	III ребро
Левая	1 — 2 см кнаружи от левой сосковой линии		Сосковая линия
Правая	Правая парастернальная линия	Немного кнутри от правой парастернальной линии	Середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины или ближе к краю грудины

Таблица 4. ПЕРКУТОРНЫЕ ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ У ДЕТЕЙ

Граница абсолютной тупости сердца	Расположение границ абсолютной тупости сердца в зависимости от возраста ребенка
	до 2 лет	2—7 лет	7—12 лет
Верхняя	III ребро	Третье межреберье	IV ребро
Левая	Между левыми сосковой и парастернальной линиями
	Ближе к сосковой линии	Посредине	Ближе к парастернальной линии
Правая	Левый край грудины

См. также Обследование больного.

Библиография: Домбровская Ю. Ф., Лебедев Д. Д. и М о л ч а н о в В. И. Пропедевтика детских болезней, с. 230, М., 1970; Кур-лов М. Г. Перкуссия сердца и его измерение, Томск, 1923; Л и с т о в А. Ф. Основы перкуссии и ее особенности у детей, М. — Л., 1940; Образцов В.П. Избранные труды, с. 119, Киев, 1950; Пропедевтика внутренних болезней, под ред. В. X. Василенко и др., с. 43 и др., М., 1974; Шкода Й. Учение о постукивании и выслушивании как средствах распознать болезни, пер. с нем., М., 1852; H о 1 1 d а с k К. Lehrbuch der Auskultation und Perkus-sion, Stuttgart, 1974; P i о г г у P. A. Traite de plessimetrisme et d’orga-nographisme, P., 1866.

Г. И. Алексеев; В. П. Бисярина (пед.).

Источник: xn--90aw5c.xn--c1avg

Особенности сердечно сосудистой системы ребенка

Сердечная мышца у ребенка имеет свои анатомические особенности в зависимости от возраста. К примеру, при рождении масса сердца составляет всего 0,8 % от общего веса малыша (22 г), у взрослых – 0,4 %. Желудочки (правый и левый) практически одинаковы по массе, толщина стенки всего 5 мм. К году масса сердца увеличивается вдвое, к 3 годам – в три раза, к шести годам – в 11 раз. С возрастом растет нагрузка на левый желудочек, толщина его стенок к 14 годам достигает 10 мм, а правого – всего 6 мм.

По мере взросления происходит также созревание тканей, уплотнение соединительной ткани и разрастание артерий, с помощью которых происходит кровоснабжение. До 12 лет у ребенка аорта уже легочной артерии, потом просветы становятся одинаковыми, а границы сердца у детей формируются до 15 лет. С возрастом также увеличивается объем кровотока.

Различия также есть в анатомическом расположении сердца у детей и взрослых:

У малышей сердце расположено выше, по мере взросления оно опускается. В первую очередь это обусловлено строением диафрагмы.
При рождении сердце малыша напоминает шарик. На протяжении первых лет жизни оно перемещается внутри клетки и постепенно спускается.
Различие есть и в частоте сердцебиения, у малышей пульс более частый по сравнению со взрослыми, поскольку сердечная мышца сокращается быстрее и обмен веществ происходит интенсивно.

Как проводится исследование работы сердце у детей

Перед тем как определить границы сердца у детей, необходимо исследовать главный орган на работоспособность. Первый показатель – это частота пульса. Он должен быть симметричен на обеих руках. К характеристикам пульса также относятся такие свойства, как ритмичность, напряжение, наполнение, величина и форма.

При этом учитывается, что показатели сердцебиения могут быть индивидуальными. В зависимости от возраста есть определенные нормы, отклонения от которых может состоять в пределах 20 %. Если пульс более частый – налицо тахикардия, замедленный ритм сердца говорит о брадикардии. Частота пульса подсчитывается за минуту в перерывах между физическими нагрузками. Ритмичность – это когда его измеряют через определенные промежутки времени.

Отклонения от нормальных показаний могут быть вызваны различными заболеваниями, даже не связанными с органами сердечно-сосудистой системы. Но это повод обратиться к врачу. Определить работу сердца можно с помощью кардиограммы разовой или с измерением показателей на протяжении суток, чтобы заметить, как и когда меняется состояние сердечной мышцы.

Особенности расположения сердца у детей по возрасту

Существуют показатели работы сердечной мышцы, которые определяют нормальное развитие ребенка. В первую очередь это относится к размерам и расположению сердца, что обусловлено анатомическим строением как детей, так и взрослых.

Определение границ сердца у детей позволяет оценить функциональность органа, а также выявить возможные патологии в его развитии. Различают границы относительной и абсолютной тупости сердца по возрасту:

до двух лет орган расположен в 2 см от левой сосковой линии, вверху на уровне второго ребра;
к семи годам – в 1 см от левой сосковой линии, а вверху в районе 2-го межреберья;
к 12 годам — на уровне левой сосковой линии и третьего ребра.

Границы абсолютной тупости главного органа вне зависимости от возраста выглядят так: правая сторона располагается на уровне левой стернальной линии, вверху до двух лет на уровне 3-го ребра, до семи лет – 3-го межреберья, к 12- годам – на уровне 4-го ребра.

Полученные знания о месте расположения сердца в зависимости от возраста позволяют выслушать орган стетоскопом и оценить работу его компонентов. Этот физический метод диагностики называется аускуляцией сердца и проводится в 5 разных точках:

Митральный клапан прослушивается в области верхушечного толчка.
Клапан аорты – во 2-м межреберном промежутке с правой стороны.
Клапан легочной артерии — во 2-м межреберном промежутке с левой стороны,
Трехстворчатый клапан – в основании мечевидного отростка грудины.
Клапан аорты – в точке Боткина-Эрба (4 межреберный промежуток слева от грудины).

При оценке аускуляции можно оценить работу сердца по следующим показателям:

громкость, ясность и чистота тонов;
ритмичность;
соотношение тонов;
наличие или отсутствие шумов.

У здоровых детей слышны громкие, ясные и ритмичные тоны, шумы отсутствуют. Если присутствует шум, это говорит о патологии, которую исследуют на локализацию, интенсивность и продолжительность.

Способы определения границ сердца у детей

Методом перкуссии можно определить размер, положение и конфигурацию сердца как у детей, так и у взрослых. Ее можно проводить в вертикальном и горизонтальном положении. Различают также непосредственную перкуссию, определяющую размеры и конфигурацию органа у малышей и опосредованную – применяется у подростков.

Перкуссия границ сердца у детей, основные правила:

Абсолютные границы сердца определяют тишайшей перкуссией, относительные — тихой.
Проводят метод исследования вдоль межреберий, двигаясь от легких к сердцу (легочный звук более ясный, потом идет тупой), при этом палец двигается параллельно границе сердца, которая определяется заранее.
Абсолютную границу определяют по внутреннему краю пальца, относительную – по внешнему.
В орто-сагитальной плоскости перкусия определяет левую границу относительной сердечной тупости.
Процедуру проводят в определенной последовательности.

Определение границ сердца у детей методом перкуссии проводят по следующей последовательности:

определяется высота стояния диафрагмы;
правую границу определяют на одно ребро выше (4-е межреберье), далее – левую границу;
верхушечный толчок находят пальпаторно и по этому межреберью (по 4 или 5) определяют левую границу органа.

Относительные и абсолютные границы сердца у ребенка

Рассматривая размер, конфигурацию и расположение сердца, стоит отметить, что его границы зависят от возраста. К примеру, границы сердца у ребенка 5 лет выглядят следующим образом: верхняя граница на уровне 2-го межреберья, правая – на расстоянии 1 см от правой грудинной линии, а левая – на 1 см от левой грудинной линии.

До двух лет орган у малыша находится в 2 см от грудинных линий, потом происходит его перемещение и увеличение в размерах. Также меняется и его конфигурация — из круглого шарика оно превращается в полость опуклой формы, похожую на сердце.

Причины смещения границ

Возможно смещение границ сердца у детей, которое не зависит от естественных процессов, то есть возраста, а связано с патологией. Здесь специалисты определяют не только угол смещения, но и его направление.

О чем говорит характер смещения границ сердца?

Смещение в правую сторону говорит о кардиальных или экстракардиальных причинах – может свидетельствовать о гипертрофии правых отделов сердца (дефекте межпредсердной перегородки). Также может быть следствием пневмоторакса, хронической пневмонии, бронхиальной астмы или коклюша.
Смещение влево – говорит о гипертрофии левого желудочка, недостаточностью митрального клапана или об увеличении правой стороны сердца также может быть следствием сепсиса, инфекционных заболеваний и правостороннего экссудативного плеврита.
Смещение вверх – может быть причиной гипертрофии или дилятации обоих желудочков (стеноз и недостаточность митрального клапана), кардит, кардиомиопатия, фиброэластоз.
Смещение во все стороны возникает при экссудативном плеврите, гипертиреозе и гипотиреозе.

Уточнить диагноз, полагаясь на знания о границах сердца у детей по возрасту, можно с помощью выслушивания работы органа. При этом стоит помнить, что при метеоризме, асците, опухолях наблюдается увеличение размеров абсолютной тупости, при эмфиземе легких, пневмотораксе, энтероптозе – уменьшение.

Какие нормы и отклонения в частоте сердцебиения у детей?

Оценить показатели главного органа можно по другим факторам, если границы сердца у детей в норме. В первую очередь исследуется сердцебиения малыша, то есть его частота (ЧСС). Нормальные показатели новорожденных малышей – 100–160 уд./мин, деток до 10 лет – 700-120 ударов в минуту, до 12 лет – 60–100 уд./мин.

При этом синусовая аритмия, то есть нерегулярность сердечного ритма (замедление и ускорение), для детей считается вполне нормальным явлением. Ее можно выявить с помощью ЭКГ и она не вызывает беспокойства. Врачи ориентируются на усредненные показатели сердцебиения детей в зависимости от возраста.

Нормальные показатели ЧСС детей по возрасту:

1 месяц – 140 уд/мин (отклонения от нормы, невызывающие беспокойства от 110 до 170 уд/мин);
12 месяцев – 130 уд/мин (100–170 уд/мин);
3 года – 105 уд/мин (85–130 уд/мин);
5 лет – 95 уд/мин (за отсутствием смещения границ сердца у ребенка 5 лет пульс может колебаться от 75 до 125 уд/мин);
8 лет – 90 уд/мин (70–115 уд/мин);
10 лет – 85 уд/мин (65–110 уд/мин);
12 лет – 80 уд/мин (60–105 уд/мин);
15 лет – сердцебиение почти как у взрослого человека и составляет 75 уд/мин (колебания от 55 до 110 уд/мин считаются нормальными).

Учащенное сердцебиение при его нормальном расположении может быть вызвано психоэмоциональным состоянием малыша (плачем). А вот замедленное должно насторожить. Это может свидетельствовать о врожденных проблемах, которые привели к нарушению ритма. У подростков может быть брадикардия, то есть замедление сердечного ритма. Чаще всего она наблюдается у тех, кто активно занимается спортом.

Обратиться к врачу стоит при выявлении сердечного ритма у ребенка меньше 50 уд/мин, длительных по продолжительности перебоев ритма сердца (оно должно работать без остановок) или резкого ускорения ЧСС без причины.

Что влияет на изменение частоты пульса?

Определение границ сердца у детей 5 лет (в особенности перед школой) является важным показателем, который определяет отсутствие патологий. Не менее важным критерием оценки органа является и частота пульса. Но что может привести к изменениям в ЧСС, то есть замедлить или ускорить его?

Способствовать брадикардии могут физиологические факторы: усиленная физическая нагрузка, длительный сон, охлаждение тела, прием седативных препаратов. Стоит также отметить, что она может свидетельствовать о других нарушениях: отравлении, язве, инсульте, черепно-мозговой травме, повышенном артериальном давлении, опухоли, заболевании нервной системы, сердечной недостаточности, анемии, гипертиреозе и патологии в работе сердца.

Показатели ЧСС у ребенка могут меняться по ряду причин:

нарушения в сердечной деятельности;
недостаток кислорода в легких;
снижение содержания кислорода в крови и патологии органа.

Как правило, такие показатели далеки от нормы ребенка по возрасту, поэтому требуют постоянного наблюдения.

Профилактика

Нормальное сердцебиение и правильное расположение сердца в пределах нормы границ обеспечивает хорошее снабжение кровью жизненно важных органов, в первую очередь мозга. Для того чтобы защитить ребенка от проблем с сердцем существуют профилактические меры:

Занятия спортом (около получаса в день) – это даже может быть прогулка на свежем воздухе.
Отсутствие стрессов и перенапряжений. Избегать тех ситуаций, когда малыш может испытывать страх).
Нормализация веса за счет рациона. Еда для ребенка должна быть разнообразной и состоять из необходимых по возрасту витаминов и минералов.
Отдых и полноценный сон.

На хорошую работу сердца влияют такие физические нагрузки, как бег, плавание и езда на велосипеде.

Источник: FB.ru