1.Общие сведения
Электрокардиостимуляция (ЭКС) – проведение к сердечной мышце дополнительных, внешних электрических импульсов. Как известно, ритмичная сократительная деятельность миокарда управляется и контролируется в организме биоэлектрическим способом, что дало возможность разработать ряд широко известных диагностических, терапевтических и реанимационных методов, построенных именно на электрофизиологических принципах.
Современные высокотехнологичные электрокардиостимуляторы, имплантируемые внутрь и рассчитанные на длительную автоматическую работу, оснащены микропроцессорным контроллером, который регистрирует основные показатели электрической активности сердца и подключает дополнительные стимулирующие разряды лишь в случае такой необходимости.
Чреспищеводная электрокардиостимуляция – одна из неинвазивных модификаций метода ЭКС, которая применяется как в диагностических целях, так и для купирования некоторых опасных состояний.
2.Суть метода
После предварительного обследования (включающего, разумеется, стандартную ЭКГ), в пищевод натощак вводится тонкий гибкий зонд, выполняющий одновременно функции электрода. При этом пациент обычно лежит на спине с запрокинутой головой; реже зонд вводится в положении сидя. Как правило, для внедрения зонда в пищевод используют носовой ход, предварительно убедившись в отсутствии полипов, выраженного искривления носовой перегородки и других возможных анатомических препятствий – в подобных случаях доступ может быть осуществлен через полость рта. Применяется лидокаиновое орошение для предотвращения дискомфортных ощущений и подавления возможного рвотного рефлекса. В большинстве случаев естественное глотательное движение позволяет легко и безболезненно подвести зонд-электрод на максимальное сближение с миокардом.
3.Показания
ЧПЭКС как диагностическая процедура применяется для выявления некоторых патологических феноменов, недоступных регистрации обычным электрокардиографом с чрескожными электродами: аритмий, тахикардий, нарушений в проводящей системе сердца, латентной патологии коронарных артерий и т.п. В определенных диагностически сложных ситуациях показана также электростимуляционная провокация.
Терапевтическое значение чреспищеводной электрокардиостимуляции заключается в купировании приступов наджелудочковой тахикардии и трепетания предсердий.
4.Противопоказания
Чреспищеводная электрокардиостимуляция не проводится при наличии подтвержденных заболеваний пищевода, включая новообразования, стриктуры (сужения с ограниченной проходимостью), воспалительные процессы (эзофагиты) и др. К противопоказаниям относится также ряд кардиологических заболеваний, в том числе атриовентрикулярная блокада выраженной степени, инфаркт, тромбоз, аневризмы, а также присутствие имплантированных искусственных клапанов. Наконец, ЧПЭКС противопоказана при респираторной или иной острой инфекции.
Источник: medintercom.ru
Методы временной ЭКС
Наиболее доступными и безопасными являются, по мнению специалистов, такие методы:
Наружная (трансторакальная) ЭКС – электроды кардиостимулятора накладываются на грудную клетку. Применяется в экстренных ситуациях в качестве промежуточного этапа до начала проведения эндокардиальной временной или постоянной ЭКС. А также в качестве профилактической меры на случай вероятных аритмогенных осложнений при проведении манипуляций у больных. Поскольку используют высокоамплитудные (до 200 мА) и большой длительности (20-40 мс) импульсы, процедура сопровождается выраженными болевыми ощущениями. Что требует, если сознание у больного сохранено, проведения глубокой седации и анальгезии.
Эндокардиальная ЭКС – электрод кардиостимулятора проводится в полость сердца. Наиболее универсальный и эф-фективный метод, но требует для выполнения запаса времени и наличия обученного персонала. При его выполнении встречаются осложнения: пневмоторакс, перфорация сердца, инфекция, кровотечение и тромбоз и др.
Чреспищеводная ЭКС – электрод для стимуляции устанавливается в пищеводе на уровне левого предсердия сердца. Из пищевода очень редко (≈ 5% случаев) удается навязать стимуляцию желудочков, это значит, что метод не даст эффекта при A-V блокадах. Если говорить о неотложной помощи, то показания для применения чреспищеводной ЭКС довольно ограниченные: купирование трепетания предсердий I типа, наджелудочковых тахикардий с участием АВ-узла.
Проведение наружной (трансторакальной) ЭКС
1.Больной лежит на спине. Для наружной ЭКС используются специальные клеящиеся электроды. Первый электрод располагают слева от грудины, рядом с верхушкой сердца. Второй – на спине, напротив первого электрода или в правой подключичной области;
2. Наладьте проведение мониторинга: ЭКГ, неинвазивное артериальное давление, SpO2;
3. Переключить дефибриллятор на функцию пейсмекера и подключите электроды. При асистолии – установить асинхронный режим. Установить начальную частоту стимуляции – 80 имп/мин.
При остановке кровообращения начните стимуляцию с максимально возможной силы тока. В остальных случаях ток увеличивают постепенно – до захвата импульсов желудочками. Признаки захвата импульсов: расширение комплекса QRS и появление широкого зубца T на ЭКГ, пальпация пульса на артериях соответствующей частоты. Установите синхронный режим при наличии собственных сокращений сердца пациента;
4. Больным, находящимся в сознании, проводят седацию – чаще назначают бензодиазепины (мидазолам, диазепам) в сочетании с наркотическими анальгетиками;
5.Определитесь с дальнейшим ведением пациента. При необходимости, начните подготовку к установке трансвенозного эндокардиального электрода для продолжения кардиостимуляции.
Внутривенная эндокардиальная ЭКС
Через катетер, установленный в одну из вен, электрод для ЭКС проводят в полости сердца. Обычно – в правый желудочек. Доступ в основном удобнее проводить через правую внутреннюю яремную или подключичную вены – легче манипулировать электродом во время установки, реже развиваются тромботические осложнения. Ограниченно используют бедренные или периферические вены. В зависимости от возможностей лечебного учреждения, процедуру проводят под визуальным контролем: рентгеноскопическим, ЭКГ, реже – ультразвуковым.
Подготовка
1. Проверьте аппаратуру и убедитесь, что дефибриллятор и другое оборудование для проведения реанимационных мероприятий находятся в готовности;
2. Уложите больного как при пункции центральных вен. Осуществите венозный доступ, установив катетер в периферическую вену. Расположите электроды для регистрации ЭКГ так, чтобы они не мешали манипуляциям с катетером для кардиостимуляции. Подключите монитор (ЭКГ, неинвазивное АД, SpO2);
3. Обработайте раствором антисептика кожу в месте пункции и изолируйте место введения электрода стерильным материалом;
4. Проверьте, что электрод проходит через катетер или специальный трансдьюсер, который вы будете устанавливать больному. Желательно, чтобы размеры электрода для временной кардиостимуляции и размеры трансдьюсера совпадали между собой. Обычно электроды для ЭКС у взрослых пациентов имеют 5 или 6 размер по French;
5. Выполните катетеризацию центральной вены. Считается, что электродом обычно легче манипулировать при доступе через правую внутреннюю яремную вену, но при доступе через правую подключичную вену меньше вероятность смещения электрода при движениях больного. Если имеется коагулопатия, для доступа безопаснее использовать внутреннюю яремную или бедренную вену.
Методики проведения электрода для кардиостимуляции через яремную или подключичную вену
Под визуальным контролем (рентгенокардиоскопия)
Преимущества: позволяет оптимально расположить электрод, при надлежащих навыках быстрое выполнение процедуры. Недостатки: требуется специальная рентгеновская аппаратура.
1. Через венозный катетер продвиньте электрод в правое предсердие и направьте его к верхушке правого желудочка – последовательность а→ с→ е. В этом случае электрод легко проходит через трехстворчатый клапан;
2. При возникновении затруднений сформируйте петлю электрода в правом предсердии – b. При небольшом повороте и продвижении электрода вперед петля должна расправиться прямо через трехстворчатый клапан – d→e.
3. Продвигайте электрод таким образом, чтобы его конец был направлен прямо к верхушке правого желудочка, а он сам лежал свободно в виде буквы S между правым предсердием и правым желудочком.
Оптимальное положение кончика электрода – ближе к верхушке правого желудочка на его диафрагмальной стенке. Если закрепить кончик электрода в диафрагмальной стенке правого желудочка не удается, можно установить его в выносящем тракте правого желудочка. Но в этом положении вероятность смещения электрода значительно повышается, требуется более высокая амплитуда импульса для стимуляции.
Проведение электрода под ЭКГ контролем
Преимущества: не требуется специальной рентгеновской аппаратуры. Недостатки: часто возникают трудности при проведении и выбору оптимального расположения электрода.
1. Определите приблизительную длину вводимой части электрода. Для этого наложите электрод на грудную клетку больного от павильона катетера (точка «а») до, примерно, проекции того места (точка «б»), в котором он должен будет находиться в желудочке. Замерьте это расстояние по меткам на электроде или сделайте специальную метку на электроде – это послужит вам ориентиром, на какую глубину следует вводить электрод.
2. Присоедините провод грудного отведения ―V‖ электрокардиографа или кардиоскопа к дистальному концу (минус) электрода для кардиостимуляции с помощью зажима типа ―крокодил‖. И включите режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве. Или подключите дистальный электрод к проводу правой руки, а проксимальный – к проводу левой руки, и включите первое (I) отведение на кардиографе или кардиоскопе. В качестве запасного варианта: к дистальному электроду подсоединить провод правой руки и включить второе (II) отведение на кардиоскопе или кардиографе.
3. Осторожно продвиньте электрод для кардиостимуляции со вставленным направителем (если он предусмотрен конструкцией катетера) через катетер во внутреннюю яремную или подключичную вену. Если катетеризация проводилась справа, мы получаем ЭКГ, похожую на стандартную ЭКГ в отведении aVR (с проводом грудного отведения ―V‖) – отрицательные зубцы Р, Т, низкоамплитудный, направленный преимущественно книзу комплекс QRS. Если же введение электрода выполнялась слева, то форма получаемой кривой сходна с ЭКГ в отведении aVL;
4. При продвижении электрода в верхнюю полую вену, для ЭКГ характерны низкоамплитудные, отрицательные зубцы Р и Т, небольшой зубец г и достаточно глубокий зубец S.
4. При попадании электрода в правое предсердие амплитуда зубца Р резко возрастает: по амплитуде он может быть больше комплекса QRS. Форма зубца Р в разных участках правого предсердия изменяется: вблизи от верхней полой вены он может иметь небольшую начальную положительную и глубокую конечную отрицательную фазы, либо может быть полностью отрицательным.
средней и нижней части правого предсердия зубец Р становится двухфазным, с незначительным преобладанием отрицательной фазы, либо эквифазным. Контакт между электродом и эндокардом правого предсердия сопровождается подъемом сегмента PQ(R). Степень этого подъема пропорциональна давлению, оказываемому электродом на эндокард: при оттягивании электрода на себя подъем сегмента PQ исчезает;
5. При попадании электрода в наружное отверстие коронарного синуса предсердная осцилляция на ЭКГ становится полностью положительной.
6. При дальнейшем продвижении вперед электрод может попасть в нижнюю полую вену, что приводит к резкому снижению амплитуды зубца Р, он становится положительным, напоминая форму зубца Р во II отведении ЭКГ, иногда двугорбым. В этом случае электрод оттягивают на себя до появления высокоамплитудного зубца Р, означающего возвращение электрода в правое предсердие.
7. Если и повторная попытка ввести электрод в правый желудочек заканчивается его прохождением в нижнюю полую вену, то следует изменить кривизну дистальной части электрода (увеличить или уменьшить), либо изменить пространственное расположение электрода путем осторожного вращения электрода по его оси в противоположных направлениях.
8. При попадании электрода в правый желудочек зубец Р становится положительным и низкоамплитудным. Амплитуда комплекса QRS резко возрастает, достигая величины 5-10 мВ и более. Зубец Т в большинстве случаев бывает отрицательным, глубоким.
9. Подъем сегмента ST означает, что кончик электрода касается стенки правого желудочка;
10. Удалите направитель. Попросите больного изменить положение тела, покашлять. Если вид ЭКГ не изменился, зафиксируйте электрод в данном положении с помощью лейкопластыря.
11. Если произошло смещение электрода, и вид ЭКГ изменился, вставьте направитель и осторожно немного (0,5-2 см) измените положение электрода, стараясь достичь стабильного положение электрода.
Источник: www.eurolab.ua
Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца — это метод диагностики нарушений ритма и проводимости сердца. Во время исследования производится стимуляция различных отделов сердца для выявления возможных нарушений ритма. Главным преимуществом ЭФИ перед электрокардиографией или суточным мониторированием ЭКГ является возможность выявления нарушений ритма и проводимости, которые невозможно было обнаружить первыми двумя способами.
При ЭФИ нагрузка на сердце тоже возрастает, но не вследствие физической активности, а в результате электрической стимуляции миокарда. Такая стимуляция проводится с помощью электродов, которые начинают подавать к сердечной мышце электротоки физиологической мощности, но с высокой частотой. В итоге миокард сокращается быстрее, возникает спровоцированное учащение сердцебиения. А при высокой частоте сердечных сокращений возникают либо аритмия, либо ишемия, если у человека уже имеются патологические процессы в миокарде, являющиеся предпосылками к развитию этих заболеваний. Другими словами, ЭФИ позволяет спровоцировать искомые заболевания и зарегистрировать их на ЭКГ с целью дальнейшего лечения пациента
Существует два вида электрофизиологического исследования сердца: инвазивное (эндокардиальное, эпикардиальное, комбинированное) и неинвазивное (ЧПЭФИ).
Чреспищеводное ЭФИ (ЧПЭФИ). Электроды подводятся с помощью зонда, вводимого в просвет пищевода. Является неинвазивной методикой, а по технике напоминает обычную фиброгастроскопию.
ЧПЭФИ проводится чаще, так как имеет наименьшее число осложнений и побочных эффектов, если сравнивать с инвазивными методами.
Чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца осуществляется по следующим показаниям:
- дисфункция синусового узла, процедура позволяет провести его оценку;
- синдром WPW;
- блокады ножек пучка Гиса;
- периодические потери сознания при отсутствии неврологических причин, либо причин, не найденных при неинвазивных кардиологических исследованиях;
- АВ-блокады;
- фибрилляции предсердий;
- устойчивые пароксизмальные желудочковые и наджелудочковые тахикардии.
Источник: volynka.ru
