Аускультация сердца физиология


Абсолютная тупость сердца

Абсолютная тупость сердца соответствует площади передней стенки сердца, не прикрытой легкими. Ее определяют тихой, порого­вой перкуссией по тем же линиям и в той же последовательности, как и при определении границ относительной сердечной тупости.

В норме правая граница абсолютной тупости соответствует ле­вому краю грудины, левая граница расположена на 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, а верхняя граница расположена на 4 ребре.

При ритмических сокращениях сердца человека возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами. В физиологических условиях над областью сердца выслушиваются два тона, периодически сменяющие друг друга. Первый тон выслушивается во время систолы желудочков и поэтому называется систолическим, второй тон выслушивается во время диастолы и называется диастолическим. Первый и второй тоны разделены между собой беззвучными паузами.


Происхождение сердечных тонов.Происхождение первого тона довольно сложное и он состоит из четырех компонентов.

Первый основной компонент первого тона образуется при захлопывании атриовентрикулярных клапанов и колебании эластических створок замкнутых клапанов в период изометрического сокращения. Поэтому он называется клапанным компонентом. Причем чем быстрее сокращается мышца желудочков, тем сильнее колебания створок клапанов и, соответственно, более сильный звук 1 тона и наоборот.

Второй компонент первого тона называется мышечным. Он также образуется в фазу изометрического сокращения в результате колебательный движений мышечной оболочки обоих желудочков.

Третий компонент первого тона сосудистый и возникает в результате колебаний начальных отделов аорты и легочного ствола в период изгнания.

Четвертый предсердный компонент первого тона образуется в результате сокращений стенок предсердий. Этот звук совпадает с окончанием диастолы сердца и предваряет систолическое напряжение желудочков. Фактически 1 тон начинается именно с четвертого компонента.

Если бы человеческое ухо было бы способно различать очень приближенные по времени друг к другу звуки, то мы могли бы вначале услышать тихий тон предсердий а затем более громкий тон желудочков. Однако в физиологических условиях эти звуки сливаются и мы выслушиваем только один тон.

Происхождение второго тона значительно проще. Он образуется в самом начале диастолы и состоит из двух компонентов. Первый компонент 2 тона клапанный и вызван захлопыванием створок полулунных клапанов аорты и легочного ствола. Второй компонент сосудистый и образуется в результате колебаний стенок аорты и легочной артерии в результате резкого падения давления в них в начале диастолы.




На начальном этапе освоения методики аускультации сердца прежде всего следует научиться отличать 1 и 2 тоны сердца. Их отличительные особенности следующие.

Во-первых, первый тон отделен от второго тона короткой диастолической паузой. Первый систолический тон возникает после длинной диастолической паузы. Второй тон диастолический и появляется после короткой систолической паузы.

Первый тон возникает одновременно с верхушечным толчком и пульсовой волной сонных артерий.

Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

У здоровых людей первый тон звучит громче в области верхушки сердца, поскольку туда он лучше проводится по плотной мышце желудочков, Второй тон громче звучит в месте своего образования у основания сердца.

Техника аускультации сердца.Если позволяет состояние больного, то выслушивание сердца следует проводить последовательно в положении лежа на спине, сидя и после выполнения физической нагрузки. Для того чтобы дыхательные шумы не мешали выслушиванию сердечных звуков, следует попросить пациента сделать глубокий вдох, выдох и задержать дыхание в положении выдоха. Иногда требуется дополнительное выслушивание в обе фазы дыхания и использование специальных приемов для выявления определенных патологических состояний. Например, выслушивание на левом боку для диагностики митральных пороков сердца, выслушивание больного сидя с наклоном туловища вперед для диагностики воспаления перикарда, выслушивание при поднятых руках для диагностики атеросклероза аорты.


Оба сердечных тона выслушиваются над всей сердечной областью. Однако для каждого тона имеются точки наилучшего выслушивания. Поскольку основным компонентом каждого тона является клапанный, а клапанов в сердце четыре, то точек выслушивания должно быть не менее четырех.

Естественно было бы ожидать, что участки наилучшего выслушивания клапанов сердца расположены в месте их проекции на переднюю грудную клетку. Однако места проекции клапанов расположены весьма близко друг от друга. Это мешает дифференцировать издаваемые ими звуки. Поэтому путем длительного клинического наблюдения были выявлены точки наилучшего выслушивания каждого клапана, находящиеся в отдалении от их проекции.

Тон митрального клапана наиболее отчетливо и громко выслушивается у верхушки сердца. Туда он проводится по плотной мышце левого желудочка. Кроме того, во время систолы сердца верхушка ближе подходит к поверхности грудной клетки.

Тон трехстворчатого клапана лучше выслушивается над областью правого желудочка у нижнего конца грудины справа в месте прикрепления 5 реберного хряща или у основания мечевидного отростка.


Место наилучшего выслушивания клапана легочной артерии совпадает с местом его проекции на грудную стенку и располагается во 2 межреберье слева от грудины.

Клапан аорты лучше выслушивается во втором межреберье справа от грудины и над рукояткой грудины, там, где аорта ближе прилегает к грудной стенке.

Таким образом, первый тон звучит громче второго в точках выслушивания атриовентрикулярных клапанов, поскольку он именно там образуется, а второй тон туда только проводится. Второй тон по тем же причинам звучит громче первого на основании сердца в местах выслушивания клапанов аорты и легочного ствола.

Последовательность аускультации сердца.Выслушивание клапанов сердца производят в строго определенной последовательности в порядке убывания частоты их поражения. Вначале выслушивают митральный клапан в области верхушки сердца. Затем выслушивают аортальный клапан во втором межреберье справа от грудины. Далее выслушивают клапан легочной артерии во втором межреберье слева от грудины и на рукоятке грудины.

Кроме того, существует еще так называемая пятая точка выслушивания Боткина-Эрба. Она расположена слева в месте прикрепления к грудине 3 и 4 ребер. В этой точке тоны не оцениваются, но могут выслушиваться другие звуковые феномены, возникающие при поражении аортального клапана.

Анализ тонов сердца.Анализ тонов сердца проводится в определенной последовательности. У каждого обследуемого необходимо определить частоту и ритм тонов, силу или ясность тонов, тембр тонов, выявить расщепление, раздвоение тонов или дополнительные (добавочные) тоны, если они есть.


Прежде следует оценить частоту сердечных сокращений. В норме в состоянии покоя частота сердечного ритма колеблется от 60 до 90 в 1 минуту. Частоту сердечного ритма следует подсчитывать за 1 минуту по числу первых тонов сердца.

Учащение сердечного ритма свыше 90 в 1 минуту называется тахикардией. Появление тахикардии в состоянии покоя явление патологическое и может наблюдаться при многих заболеваниях различных органов и систем: при заболеваниях сердца, при дыхательной недостаточности, при повышении температуры, при эндокринных заболеваниях и пр.

Уменьшение частоты сердечных сокращении менее 60 в 1 минуту называется брадикардией. Брадикардия может иногда наблюдаться в норме у спортсменов или при различных патологических состояниях: при желтухе, микседеме, инсульте, некоторых заболеваниях сердца. Наиболее резкое урежение ритма до 20-30 в 1 минуту наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде, когда желудочки сокращаются в ритме собственного более редкого по сравнению с синусовым узлом автоматизма.

Ритм тонов определяется правильным чередованием сердечных циклов и правильным чередованием тонов и пауз в каждом отдельном цикле. У здорового человека сердечные циклы следуют регулярно через равные промежутки времени. Нарушения периодичности сердечных циклов называется аритмией. Некоторые аритмии сердца могут быть диагностированы с помощью аускультации. Наиболее часто наблюдаются два нарушения ритма, обусловленные не регулярным следованием сердечных циклов: экстрасистолия и мерцательная аритмия.


Экстрасистолия — это преждевременное сокращение желудочков. При аускультации она проявляется появлением преждевременного сердечного цикла с последующим удлинением диастолической паузы на фоне регулярного сердечного ритма. Поскольку преждевременное сокращение наступает при недостаточном наполнении желудочков кровью, первый тон звучит более громко.

Мерцательная аритмия характеризуется полным нарушением регулярности сердечного ритма. При этом сердечные циклы следуют с разными интервалами. Поскольку диастолическое наполнение желудочков постоянно изменяется, первый тон постоянно меняет свою звучность. Периодическое изменение звучности первого тона называется полифонией первого тона.

Звучность тонов сердца.У здорового человека сердечные тоны на всех клапанах слышатся совершенно отчетливо или ясно. Для начинающих овладевать методикой аускультации сердца необходимо выслушать возможно большее число здоровых людей для того, чтобы составить слуховое представление о силе или ясности тонов нормальных сердец.

Звучность сердечных тонов может изменяться как в сторону ослабления, так и в сторону усиления. Причем изменение силы тонов может наблюдаться над всем сердцем или над отдельными точками аускультации.


Ослабление (приглушение) обоих тонов над всем сердцем может зависеть от внесердечных причин, при которых ухудшается проведение звуков от сердца на переднюю грудную стенку, а также может быть обусловлено поражением сердечной мышцы. Внесердечные причины ослабления обоих тонов следующие: ожирение, выраженное развитие мускулатуры, увеличение грудных желез у женщин, отек грудной клетки, эмфизема легких, экссудативный плеврит и гидроторакс, пневмоторакс, скопление жидкости в перикарде.

При исключении этих причин ослабление обоих тонов сердца свидетельствует о поражении сердечной мышцы (миокардит, инфаркт миокарда, кардиосклероз и пр.)

Усиление обоих тонов сердца наблюдается в случаях их лучшей проводимости на переднюю грудную стенку или при усилении сердечных сокращений.

Изменение звучности одного из тонов имеет значительно большее диагностическое значение.

Ослабление первого тона над верхушкой диагностируется путем сравнения звучности первого и второго тонов. Если в этой точке он равен по звучности второму или звучит тише второго, то он ослаблен. Ослабление первого тона над верхушкой может наблюдаться в следующих случаях.

1) При недостаточности митрального клапана в результате его неполного захлопывания и отсутствия периода замкнутых клапанов. При этом часть крови во время систолы возвращается в предсердие и давление внутри левого желудочка во время систолы не достигает должной величины. Тем самым ослабляются клапанный и мышечный компоненты 1 тона.


2) При недостаточности аортальных клапанов также отсутствует период замкнутых клапанов левого желудочка во время систолы и ослабляются клапанный и мышечный компоненты 1 тона.

3) Первый тон ослабляется при стенозе устья аорты из-за затруднения и замедления перехода крови в аорту, а также из-за переполнения левого желудочка в период диастолы.

3) Ослабление первого тона над верхушкой также наблюдается при диффузных поражениях миокарда и падения его тонуса и сократительной активности (миокардиты, кардиосклероз, миокардиодистрофии, инфаркт миокарда).

4) Первый тон ослабевает также при гипертрофии левого желудочка любого происхождения, поскольку увеличенная масса миокарда сокращается медленнее и амплитуда звуковых колебаний уменьшается.

Первый тон у основания мечевидного отростка ослабевает при двух патологических состояниях, которые наблюдаются редко: при недостаточности трехстворчатого клапана и при недостаточности клапана легочной артерии.

Усиление первого тона наблюдается при уменьшении наполнения левого или правого желудочка во время диастолы. При этом соответствующий желудочек во время систолы сокращается быстрее и издает более громкий тон, напоминающий хлопок. Поэтому такой тон называют хлопающим. Для выявления усиления первого тона необходим определенный опыт. Следует выслушать достаточно большое число здоровых людей, чтобы запомнить нормальное соотношение звучности первого и второго тонов над верхушкой и у основания мечевидного отростка, где этот тон в норме звучит громче.


При сужении левого атриовентрикулярного отверстия нарушено диастолическое наполнение левого желудочка и хлопающий первый тон выслушивается над верхушкой сердца.

При сужении правого атриовентрикулярного отверстия, что наблюдается крайне редко, хлопающий первый тон наблюдается у основания мечевидного отростка.

Ослабление второго тона может отмечаться над аортой или над легочной артерией. При этом над основанием сердца 2 тон становится равным по звучности первому или звучит тише, чем 1-й тон. Ослабление 2 тона над аортой наблюдается при недостаточности полулунных клапанов аорты. Ослабление 2 тона при этом пороке обусловлено частичным разрушением полулунных створок, а также уменьшением амплитуды из колебаний вследствие рубцовых изменений. Ослабление 2 тона над аортой при этом прямо пропорционально степени недостаточности аортального клапана. Причем при полном разрушении створок аортального клапана 2 тон может вообще не выслушиваться. Второй тон над аортой ослабляется при стенозе устья аорты в результате понижения систолического давления в ней. Ослабление 2 тона над аортой наблюдается также при значительном снижении артериального давления, когда створки клапана в период диастолы захлопываются с меньшей силой.

Усиление второго тона над основанием сердца диагностируется путем сравнения его звучности над аортой и легочной артерией. В норме у взрослого человека он над этими точками звучит одинаково.
тех случаях, когда второй тон у взрослых звучит над аортой громче, чем над легочной артерией, говорят об усилении или акценте второго тона над аортой. Акцент второго тона над аортой наблюдается при повышении артериального давления любого происхождения. При этом аортальные клапаны захлопываются с большей силой и издают более громкий звук. Акцент второго тона над аортой может наблюдаться и при нормальном артериальном давлении в случае уплотнения створок аортальных клапанов в результате атеросклероза или сифилитического аортита. Акцент второго тона над легочной артерией встречается при повышении давления в малом круге кровообращения любого происхождения.

Иногда при тяжелых поражениях миокарда на сердце можно услышать не два, а три тона. Поскольку получаемый при этом трехчленный ритм напоминает галоп скачущей лошади, такое звуковое явление получило название ритм галопа. Ритм галопа всегда свидетельствует о тяжелом нарушении функции миокарда. Поэтому выдающийся терапевт В.П.Образцов дал ему образное определение "ритм галопа — это крик сердца о помощи".

Ритм галопа выслушивается в области верхушки сердца или в третьем-четвертом межреберье слева от грудины и никуда не проводится. Он усиливается в положении на левом боку и после физической нагрузки

Шумы сердца.При некоторых заболеваниях сердца, а также при некоторых других патологических состояниях в процессе сокращений сердца помимо тонов можно выслушать и другие звуковые явления, которые называются шумами сердца.

В зависимости от происхождения различают два вида шумов: экстракардиальные или внесердечные шумы, возникающие вне сердца и интракардиальные или внутрисердечные шумы, возникающие в результате изменений в самом сердце. В свою очередь интракардиальные шумы подразделяются на органические и функциональные. Органические шумы возникают в связи с анатомическими изменениями клапанного аппарата сердца. Функциональные шумы появляются при неизмененной структуре сердца и крупных сосудов.

По времени появления шумы подразделяются на систолические и диастолические. Систолический шум появляется во время систолы и выслушивается после большой диастолической паузы. Он совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонной артерии. Диастолический шум образуется в диастолу, выслушивается после короткой систолической паузы и не совпадает с верхушечным толчком.

Систолический органический шум возникает, когда кровь во время систолы при перемещении из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды встречает препятствие. При стенозе устья аорты и легочной артерии систолический шум возникает из-за затруднения изгнания крови из желудочков. Такой шум называется шумом изгнания. При недостаточности митрального и трикуспидального клапанов систолический шум возникает в результате обратного тока крови из желудочков в предсердия через узкую щель неплотно прикрытого клапана. Такой шум называется шумом регургитации. Систолический шум появляется также при атеросклерозе аорты, когда на ее поверхности образуются атеросклеротические бляшки и она становится неровной, а также при аневризме аорты.

Диастолический органический шум возникает при недостаточности аортальнаго клапана и клапана легочного ствола за счет обратного тока крови в желудочки через щель неплотно закрытых клапанов. Диастолический шум возникает также при стенозе атриовентрикулярных клапанов из-за препятствия переходу крови из предсердий в желудочки.

 

Источник: studopedia.su

1.

Физиология
сердца

2.

• Общая схема строения ССС
• Сердце. Левое П и Ж
разделены двустворчатым
клапаном, а правое П и Ж –
трехстворчатым клапаном.
Вход в аорту и легочную
артерию перекрывают
полулунные клапаны.

3.

• В области впадения вен в П
имеются сфинктеры,
являющиеся клапанами.
• Клапаны — обеспечивают
односторонний ток крови по
С — в артериальную систему
большого и малого круга
кровообращения.

4.

Круги
кровообращения
•Большой круг.
•Начинается из левого
желудочка аортой.
•Заканчивается в правом
предсердии верхней
и нижней полыми
венами.
•Малый круг.
•Начинается из правого
желудочка легочной
артерией.
•Заканчивается в левом
предсердии четырьмя
легочными венами.

5. Задача ССС

• Доставка в русло микроциркуляции О2 и ПВ, удаление
метаболитов.
• Кровоток в микрорегионе
должен соответствовать
интенсивности работы.

7. Роль сердца

• 1) Насос. Обеспечивает
ритмическое нагнетание
крови в сосуды.
• 2) Генератор давления.
При сокращении сердца в
сосуды выбрасывается
кровь, что приводит к
повышению АД.

8.

• 3) Сердце
обеспечивает возврат
крови, т. е. обладает
присасывающим
действием.

9. Функции сосудов

• а) Малого круга
кровообращения –
• газообмен между
венозной кровью и
альвеолярным воздухом.

10.

• Функции сосудов. а) Малого
круга кровообращения – газообмен между венозной кровью
и альвеолярным воздухом.
Диффузия О2 и СО2 идет в
соответствии с направлением
альвеолярно – капиллярного
градиента парциального
давления и напряжения для
этих газов.

11. б) Большого круга.

• По ним идет кровь к
тканям. Происходит
газообмен между кровью и
тканями – образуется
венозная кровь.

13. Физиологические свойства сердечной мышцы

Возбудимость
Проводимость
Сократимость
Автоматия

14. Характеристика сократительной деятельности сердца.

Сокращения происходят по
типу одиночных сокращений.
Суммации сокращений
никогда не происходит.
Цикл работы сердца состоит
из систолы и диастолы

15. Цикл работы сердца

При ЧСС равной 75 в минуту составляет:
Систола — 0,1с
Предсердий — 0,8с
Диастола — 0,7с
Систола — 0,33 с
Желудочков — 0,8с
Диастола — 0,47с
Общая пауза — 0,37с

16.

Фазовый анализ работы
сердца

17.

Фазовый анализ работы сердца

18.

Диастола
желудочков -0,47с
Период
расслабления -0,12с
Фаза
асинхронного
расслабления
– 0,04с
Фаза
изометрического
расслабления – 0,08с
Период
наполнения -0,25с
Фаза
быстрого
наполнения – 0,08с
Фаза
медленного
наполнения – 0,17с
Пресистола – систола предсердий -0,1с

19.

• Систола Ж — 0,33 с, включает:
• *период напряжения — 0,08 с
(фаза асинхронного сокращения
— 0,05 с и фаза изометрического
сокращения — 0,03 с).
• *период изгнания крови — 0,25 с
(фаза быстрого изгнания — 0,12 с
и фаза медленного изгнания 0,13 с);

20.

• Диастола Ж – 0,47с (общая
пауза С и фаза наполнения Ж,
обусловленная систолой П)
• Общая пауза — 0,37 с, включает:
• *период расслабления Ж 0,12 с (протодиастола — 0,04 с и
фаза изометрического расслабления — 0,08 с);

21.

• *период наполнения Ж кровью 0,25 с (фаза быстрого наполнения — 0,08 с и фаза медленного
наполнения — 0,17 с).
• фаза наполнения Ж, обусловленная систолой П – 0,1 с.
• Весь цикл сердечной деятельности при частоте сокращений 75 в
1 мин длится 0,8 с .

23.

• Систола П: — после общей
паузы С, кровь активно
(около 1/5 диастолического
объема) и пассивно
поступает в Ж. – увеличивает
давление в Ж, — обеспечивает
растяжение М Ж и усиление
сокращений Ж во время
систолы.

24.

• Систола Ж обеспечивает выброс
крови в артериальную систему.
• Период напряжения.
• Фаза асинхронного сокращения неодновременное сокращение волокон М Ж. Давление в Ж повышается,
закрываются атриовентрикулярные клапаны. Сосочковые мышцы
смягчают удар крови и препятствуют
выворачиванию клапанов в П.

25.

Ф. изометрического сокращения. Давление в Ж-х нарастает.
Когда давление в левом Ж больше диастолического давления в
аорте (70-80 мм рт. ст.), а в правом Ж — больше диастолического
давления в легочной артерии (1012 мм рт. ст.), открываются
полулунные клапаны – начинается период изгнания.

26.

• П изгнания. В ф. быстрого
изгнания Д в левом Ж
достигает 120-130 мм рт. ст., в
правом — 25-30 мм рт. ст. В ф.
медленного изгнания Д в Жках начинает падать. Оба Ж
сокращаются одновременно,
кровь выталкивая в аорту и
легочный ствол.

27.

• За ф изгнания — диастола Ж, с
ней частично совпадает диастола
П. Это общая пауза С, которая
начинается с протодиастолы и
длится от начала расслабления
мышц Ж до закрытия полулунных
клапанов.
Д в Ж — ниже, чем в аорте и легочной артерии, — полулунные
клапаны закрываются.

28.

• В ф. изометрического расслабления Ж расслабляются, Д в них падает –открываются атриовентрикулярные
клапаны массой крови,
накопившейся во время
диастолы в П. Начинается
период наполнения Ж.

29.

• Кровь, выталкиваемая П-ми
во время их систолы,
проваливается в Ж-ки и поступает в коронарные
артерии, поскольку М
расслаблен, сосуды не
сдавлены.

30.

• Значение диастолы П и Ж. Обеспечивает отдых С, — наполнение его камер кровью, — М снабжается кровью, получает кислород и ПВ. — во время систолы
коронарные сосуды левого Ж
сжимаются сокращающимися
мышцами, кровоток в них
снижается на 85%. В М П-ий и
правом Ж кровоток постоянный.

31.

Давление в полостях сердца в мм.
рт. ст.
Предсердия
Желудочки
Фаза
Правое
Левое
Правый
Левый
Систола
4–5
5–7
ПН – 12 – 15 ПН – 70 – 80
ПИ – 25 – 30 ПИ –120 — 130
Диастола
0 –(-3)
0 –(-3) 0 – 5
0–5

32. Оценка гемодинамической функции сердца включает:

• 1)Исследование сердечных
объемов крови
• 2)Регистрация звуковых,
электрических, механических
явлений, формирующихся при
работе сердца

33.

Систолический объем (СО) кровь, выбрасываемая в аорту за
одно сокращение.
Минутный объем (МОК) — выброс крови за мин. В покое МОК 4-6 л. При физической нагрузке
МВ может возрасти в 5-7 раз.
Если определен МОК, то СВ =
МВЧСС в мин; в покое СО — 6575 мл.

34. 1) Метод Фика.

• Наиболее точный метод
определения МОК — метод
Фика (1870).
• Рассчитывают артериовенозную разницу содержания О2 и определяют потребление О2 с помощью
спирометаболографа.

35. МОК рассчитывается по формуле:

• потребление кислорода (мл. мин.)
• артерио-венозную разницу по
кислороду(на 100мл. крови)
• = мл/мин.

36. 2) метод разведения красителей (Стюарта-Гамильтона)

• В локтевую вену вводят определенную дозу непроникающего через стенку сосуда
вещества.
• Фиксируют время введения.
Из другой вены периодически
берут пробы крови и
определяют в них
концентрацию вещества.

37.

• Строят кривую разведения
индикатора,
• по которой рассчитывают
МОК
• (учитывается только объем
плазмы).

38.

• Неинвазивные методы
• Реография (интегральная,
тетраполярная). Регистрируют
изменения сопротивления
электрическому току, которое
обусловлено кровенаполнением.

39.

• УЗИ С. УЗ проходит через ткани.
Часть УЗ волн отражается от тканей (на границе сред с различной плотностью) и фиксируется
на экране осциллографа.
• Исследуют: -клапаны С, — сократительную способность С, — геометрические параметры С, — СО,
МОК.

40.

• Тоны сердца и их
происхождение

41.

• Тоны сердца и их происхождение
• При аускультации сердца выслушивают 2
тона.
• I – глухой, протяжный, низкий, за ним
следует короткая пауза.
• II – высокий, короткий, затем длинная
пауза.
• Клиническое значение.
• По тонам оценивают состояние клапанов
сердца.

42.

Проекция сердца на переднюю
поверхность тела
Основание сердца – на уровне
2-ого межреберья
Верхушка сердца
находится на уровне
5-ого межреберья
слева

43. Происхождение тонов сердца, их аускультация.

• I тон систолический. Возникает в
фазу асинхронного и изометрического сокращения. Создается:
• 1) колебаниями створок атриовентрикулярных клапанов при изометри-ческом сокращении; 2) дрожанием нитей, крепящих клапаны к
сосочковым мышцам.
• Они препятствуют выворачиванию клапанов в предсердия во
время систолы.

44.

• 3) Звуковыми явлениями при
сокращении миокарда.
• Таким образом, существуют
клапанный, сухожильный, и
мышечный компоненты I
тона.

45.

Точки выслушивания первого тонана верхушке сердца
Трехстворчатый клапан у мечевидного отростка
Митральный клапан слева, в 5-ом межреберье,
на 1 см внутрь
от среднеключичной
линии

46.

• II тон– диастолический.
• Создается в начале
диастолы захлопыванием
аортального и
пульмонального полулунных
клапанов обратным током
крови в желудочки.

47. Точки выслушивания второго тона- на основании сердца:

Точки выслушивания второго тонана основании сердца:
Аортальный клапан –
во 2-ом
межреберьи справа от
грудины
Пульмональный
клапан – во 2-ом
межреберьи слева от
грудины

48. Запись тонов сердца называется фонокардиографией.

• При этом можно зарегистрировать
кроме I и II тона дополнительно:
• III тон – возникает в фазу быстрого
наполнения желудочков;
• IV тон – в фазу медленного наполнения.

50.

• Фазовый анализ сердечной
деятельности — исследование
продолжительности периодов
и фаз сердечного цикла.
Одновременно регистрируют:
ЭКГ, ФКГ, давления в аорте, Ж
и П. В редуцированном варианте можно воспользоваться
записью давления в полостях
С и аорте.

52.

• Схема сокращения такая же, как
и в любой скелетной мышце (см.
«Физиология мышц».
• Сопряжение возбуждения и
сокращения осуществляют ионы
Ca2+,
• которые входят извне, а так же из
цистерн саркоплазматического
ретикулума, из митохондрий.

Источник: en.ppt-online.org

Лекция №10.

Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии.

Выслушивание (аускультация) звуковых явлений, образующихся при работе сердца, производится обыкновенно с помощью стетофонендоскопа. Этот способ имеет большое преимущество перед непосредственным выслушиванием, поскольку даёт возможность чётко локализовать различные звуки и, благодаря этому, определять места из образования.

Выслушивание больного должно проводиться в тёплом помещении и тёплым инструментом. При работе в холодном помещении или холодным инструментом у больного возникает мышечная дрожь. При этом возникает масса побочных звуков, которые значительно затрудняют оценку аускультативной картины. Выслушивание больного проводится при спокойном его дыхании. Однако во многих ситуациях, когда врач улавливает слабые звуковые явления, он просит больного задержать дыхание в фазу максимального выдоха. При этом объём содержащих воздух лёгких вокруг сердца уменьшается, исчезают дыхательные шумы, возникающие в лёгких, звуковая картина работающего сердца воспринимается легче.

В каком положении тела следует выслушивать больного? Всё зависит от аускультативной картины и состояния больного. Обычно аускультацию проводят в вертикальном положении тела больного (стоя, сидя) или лёжа на спине. Однако многие звуковые явления, например шум трения перикарда, лучше выслушивается при наклоне больного вперёд или в положении на левом боку, когда сердце плотнее прилегает к передней грудной стенке. При необходимости аускультацию проводят при глубоком вдохе с натуживанием (проба Вальсальвы). Во многих случаях аускультацию сердца повторяют после физического напряжения. Для этого больного просят садиться или ложиться, сделать 10 – 15 приседаний и т.п.

Наряду с выслушиванием звуковых явлений, возникающих при работе сердца, в настоящее время широко используется методика фонокардиографии. Фонокардиографией называется графическая запись на бумажной ленте звуковых явлений, возникающих при работе сердца, воспринимаемая чувствительным микрофоном. Звуковые явления изображаются в виде колебаний различной амплитуды и частоты. Одновременно с записью звуковых явлений регистрируется электрокардиограмма в одном стандартном отведении, обычно во втором. Это необходимо для определения в какую фазу сердечной деятельности возникает регистрируемый звук. В настоящее время фонокардиография предполагает регистрацию звуков в 3 — 5 различных звуковых частотных диапазонах. Она позволяет документировать не только сам факт наличия того или иного звука, но и его частоту, форму, амплитуду (громкость). При несомненной диагностической ценности методики следует учесть, что воспринимаемая на слух звуковая картина подчас оказывается более информативной, чем графически зарегистрированная. В некоторых ситуациях при фонокардиографии энергия звука распределяется по 3 — 5 регистрируемым каналам и шифруется как фоновая, в то время как на слух определяется чёткая, диагностически значимая, звуковая картина. Поэтому фонокардиографию, несомненно, следует относить к ценному, но дополнительному методу исследования.

При выслушивании сердца различают тоны и шумы. По научной терминологии те звуковые явления, которые принято называть тонами, не заслуживают этого названия, т.к. они, так же как и сердечные шумы, производятся нерегулярными, апериодическими звуковыми колебаниями (интервалы между колебаниями каждого тона не равны). В этом смысле даже многие сердечные шумы (так называемые музыкальные) стоят гораздо ближе к настоящим тонам.

В норме, физиологически, над сердцем выслушиваются 2 тона. Из них по времени 1-й соответствует началу систолы желудочков — периоду замкнутых клапанов. Называется он систолическим тоном. Второй соответствует по времени самому началу диастолы сердца и называется диастолическим.

Происхождение первого тона сложное. Начинается формирование 1 тона сердца в самом начале систолы сердца. Как известно, начинается она с систолы предсердий, выталкивающих в желудочки сердца остающуюся в них кровь. Этот компонент 1 тона, предсердный, тихий, низкоамплитудный на фонокардиограмме, непродолжительный. Если бы наше ухо могло воспринимать раздельно звуки очень приближенные друг к другу, мы бы выслушивали отдельный слабый тон предсердий и более сильный тон, образующийся в фазу систолы желудочков. Но в физиологических условиях мы воспринимаем предсердный компонент 1 тона слитно с желудочковым. В патологических условиях, когда время систолы предсердий и желудочков разнесены по времени больше, чем обычно, мы выслушиваем предсердный и желудочковый компоненты 1 тона раздельно.

В фазу асинхронного сокращения сердца процесс возбуждения желудочков, давление в которых ещё близко к «0», процесс сокращения желудочков охватывает все волокна миокарда и давление в них начинает быстро нарастать. В это время начинает формироваться продолжительный желудочковый или мышечный компонент 1 тона. Желудочки сердца в этот момент систолы сердца представляют собой 2 совершенно замкнутых мешка, стенки которых напряглись вокруг содержащейся в них крови и, благодаря этому, пришли в колебание. Колеблются все части стенок, и все они дают тон. Отсюда понятно, что полное замыкание желудочков сердца со всех сторон — основное условие для формирования первого тона.

Основной по громкости компонент 1 тона приходится на тот момент, когда происходит захлопывние двух — и трёхстворчатых клапанов сердца. Эти клапаны закрылись, а полулунные клапаны ещё не открылись. Тон той части стенок, которая наиболее способна приходить в колебание, а именно тон тонких эластичных створчатых клапанов, клапанный компонент 1 тона, будет доминирующим по громкости. При значительной недостаточности створчатых клапанов тон соответствующего желудочка на слух полностью исчезнет.

Первый тон не только проводится от желудочков и створчатых клапанов, но и происходит вследствие внезапного напряжения и вибрации стенок аорты и лёгочной артерии при поступлении в них крови их желудочков. Этот компонент 1 тона называется сосудистым. Поскольку это происходит уже в фазу начала опорожнения желудочков, то первый тон захватывает и период начала изгнания крови из желудочков.

Итак, 1 тон сердца состоит из 4 компонентов — предсердного, мышечного, клапанного и сосудистого.

Период изгнания крови из желудочков сердца состоит из двух фаз — быстрого и медленного изгнания крови. В конце фазы медленного изгнания миокард желудочков начинает расслабляться, начинается его диастола. Давление крови в желудочках сердца снижается, и кровь из аорты и из лёгочной артерии устремляется обратно в желудочки сердца. Она захлопывает полулунные клапаны и возникает второй или диастолический тон сердца. Первый тон отделён от второго тона малой паузой средней продолжительностью около 0,2 секунды. Второй тон имеет два компонента, или две составляющих. Основным по громкости является клапанный компонент, образованный колебаниями створок полулунных клапанов. После захлопывания полулунных клапанов кровь устремляется в артерии большого и малого кругов кровообращения. Давление в аорте и лёгочном стволе постепенно снижается. Все перепады давления и движение крови в аорте и лёгочной артерии сопровождаются колебаниями их стенок, образующими второй, менее громкий, компонент 2 тона — сосудистый компонент.

Время от начала расслабления желудочков до захлопывания полулунных клапанов называется протодиастолическим периодом, равным 0,04 секунды. Давление крови в желудочках в это время снижается до нуля. Створчатые клапаны в это время ещё закрыты, объём крови, оставшейся в желудочках, длина волокон миокарда ещё не изменяются. Этот период называется периодом изометрического расслабления, равным 0,08 секунды. К его концу полости желудочков сердца начинают расширяться, давление в них становится отрицательным, ниже, чем в предсердиях. Открываются створчатые клапаны, и кровь начинает поступать из предсердий в желудочки сердца. Начинается период заполнения желудочков кровью, продолжающийся 0,25 секунды. Этот период делится на 2 фазы быстрого (0,08 секунды) и медленного (0,17 секунды) заполнения желудочков кровью.

В начале быстрого поступления крови в желудочки вследствие удара о их стенки поступающей крови возникает третий тон сердца. Он глухой, лучше всего выслушивается над верхушкой сердца в положении больного на левом боку и следует в начале диастолы приблизительно через 0,18 секунды после 2 тона.

В конце фазы медленного заполнения желудочков кровью, в так называемый пресистолический период, продолжающийся 0,1 секунды, начинается систола предсердий. Колебания стенок сердца, вызванные систолой предсердий и дополнительным поступлением в желудочки выталкиваемой из предсердий крови, приводят к появлению четвёртого тона сердца. В норме низкоамплитудный и низкочастотный 4 тон ни когда не выслушивается, но может определяться на ФКГ у лиц с брадикардией. При патологии он становится высоким, высокоамплитудным и при тахикардии формирует ритм галопа.

При обычном выслушивании сердца отчётливо слышны только 1 и 2 тоны сердца. 3 и 4 тоны в норме не слышны. Это связано с тем, что в здоровом сердце кровь, поступающая в желудочки в начале диастолы, не вызывает достаточно громких звуковых явлений, а 4 тон фактически является начальным компонентом 1 тона и воспринимается неразрывно от 1 тона. Появление 3 тона может быть связано как с патологическими изменениями со стороны сердечной мышцы, так и без патологии собственно сердца. Физиологический 3 тон чаще выслушивается у детей и подростков. У людей старше 30 лет 3 тон обычно не выслушивается в связи уменьшением эластичности их сердца. Он появляется в тех случаях, когда снижется тонус сердечной мышцы, например, при миокардите, и поступающая в желудочки кровь вызывает вибрацию утратившего тонус и эластичность миокарда желудочков. Однако, в случаях, когда сердечная мышца не поражена воспалением, а просто снижается её тонус, например у физически очень тренированного человека — лыжника или футболиста высокого спортивного разряда, находящегося в состоянии полного физического покоя, а так же у молодых людей, у больных с нарушением вегетативного тонуса, кровь, поступающая в расслабленные желудочки сердца, может вызывать появление физиологического 3 тона. Выслушивается физиологический 3-й тон лучше всего непосредственно ухом, без применения фонендоскопа.

Появление 4 тона сердца однозначно связано с патологическими изменениями в миокарде — с миокардитом, нарушением проводимости в миокарде.

Места выслушивания тонов сердца. Несмотря на то, что сердечные тоны возникают на ограниченном пространстве, они, благодаря своей силе слышны над всей поверхностью сердца и даже за её пределами. Однако на грудной стенке для каждого из тонов существуют места, где они выслушиваются лучше, а звуки, возникающие в других местах сердечной области, мешают меньше всего.

Можно было бы предположить, что места наилучшего выслушивания тонов сердца соответствуют точкам возникновения их. Однако, это предположение действительно только для тона лёгочной артерии. Реально точки наилучшего выслушивания клапанов сердца не совпадают с точками проецирования их на грудную стенку. Кроме близости места возникновения звуков, играет большую роль и распространение звуков по току крови, плотность прилегания к грудной стенке того отдела сердца, в котором звуки образуются. Так как в сердце имеются 4 клапанных отверстия, то мест выслушивания тонов сердца и шумов, возникающих в клапанном аппарате, тоже 4.

Митральный клапан проецируется на область прикрепления 3 левого реберного хряща к грудине, но сравнительно толстый слой лёгочной ткани, отличающийся плохой звукопроводностью, соседство полулунных клапанов делают невыгодным выслушивание митрального клапана, образующего 1 тон, в этом месте. Первый тон сердца лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Это объясняется тем, что в области верхушки сердца мы ставим фонендоскоп на ту часть грудной клетки, за которой лежит верхушка сердца, образованная левым желудочком. Систолическое напряжение левого желудочка более сильно, чем напряжение правого желудочка. Хорды митрального клапана прикрепляются тоже в области близкой к верхушке сердца. Поэтому и слышен 1 тон лучше в области прилегания к грудной клетке верхушки левого желудочка.

При расширении правого желудочка и оттеснения левого желудочка кзади 1 тон начинает выслушиваться лучше над правым желудочком сердца. Трёхстворчатый клапан, генерирующий первый тон, расположен за грудиной на линии, соединяющей место прикрепления к грудине 3 реберного хряща слева и 5 хряща справа. Однако выслушивается он лучше несколько ниже места проецирования атриовентрикулярного трёхстворчатого клапана на грудную стенку, у нижнего конца тела грудины, поскольку в этом месте правый желудочек непосредственно прилегает к грудной стенке. Если у больного нижняя часть грудины несколько вдавлена, плотно поставить фонендоскоп на грудную клетку в этом месте не удаётся. В этом случае следует передвинуть фонендоскоп несколько вправо на том же уровне до момента плотного прилегания к грудной клетке.

Второй тон сердца лучше всего выслушивается на основании сердца. Так как второй тон преимущественно клапанный, он имеет 2 пункта наилучшего выслушивания — в точке аускультации клапанов лёгочной артерии и в точке выслушивания клапанов аорты.

Звуковые явления клапана лёгочной артерии, формирующие 2 тон сердца, лучше всего выслушиваются над тем местом грудной стенки, которое расположено ближе всего к устью лёгочной артерии, а именно во втором межреберье слева от грудины. Здесь начальная часть лёгочной артерии отделена от грудной стенки только тонким краем лёгкого.

Клапаны аорты заложены глубже их, расположены чуть кнутри и ниже клапанов лёгочной артерии, да ещё и закрыты грудиной. Тон, образующийся при захлопывании аортальных клапанов, передаётся по столбу крови и стенкам аорты. Во 2 межреберье аорта ближе всего подходит к грудной стенке. Чтобы оценить аортальную составляющую 2 тона, следует поставить фонендоскоп во втором межреберье справа от грудины.

Проводя аускультацию сердца, соблюдают определённый порядок выслушивания. Существует 2 правила (порядка) аускультации сердца – правило «восьмёрки» и правило «круга».

Правило «восьмёрки» предполагает выслушивание клапанов сердца в порядке убывания частоты их поражения при ревматическом поражении. Выслушивают клапаны сердца по правилу «восьмёрки» в следующей последовательности:

1 точка – верхушка сердца (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия),

2 точка – 2 межреберье у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты),

3 точка – 2 межреберье у левого края грудины (точка выслушивания клапана лёгочной артерии и её устья),

4 точка – основание мечевидного отростка (точка выслушивания трёхстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).

5 точка Боткина – Эрба –3 межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответствующая его проекции).

При аускультации по правилу «круга» вначале выслушивают «внутренние» клапаны сердца (митральный и трикуспидальный), а затем – «внешние» клапаны сердца (аортальный и лёгочной артерии), затем выслушивают 5 точку Боткина – Эрба. Выслушивают клапаны сердца по правилу «круга» в следующей последовательности:

1 точка – верхушка сердца,

2 точка – основание мечевидного отростка,

3 точка – 2 межреберье у правого края грудины,

4 точка – 2 межреберье у левого края грудины,

5 точка Боткина – Эрба – 3 межреберье у левого края грудины.

Выслушивая тоны сердца, определяют правильность ритма, число основных тонов, их тембр, цельность звучания, соотношение громкости 1 и 2 тонов. При выявлении дополнительных тонов отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сердечного цикла, громкость и тембр. Чтобы определить мелодию сердца, следует мысленно её воспроизвести, используя слоговую фонацию.

Отличие 1 от 2 тона сердца. 1 тон более продолжителен и несколько ниже 2 тона. На местах выслушивания створчатых клапанов он обычно сильнее 2 тона. 2 тон, наоборот, несколько короче, выше и сильнее 1-го на местах выслушивания полулунных клапанов. У основания сердца тоны сердца лучше всего передаются слогами Бу’ = ту’ п,

а на желудочках Бу’=туп.

Следует оговориться, что у некоторых совершенно здоровых людей 2 тон сильнее 1-го и на местах выслушивания створчатых клапанов. Иногда, при учащенной и, в особенности, неправильной, аритмичной деятельности сердца 1 тон бывает трудно отличить от 2-го.

Изменение силы тонов сердца.

Тоны сердца могут меняться по силе, по характеру, раздваиваться, могут возникать добавочные тоны и формироваться своеобразные сердечные ритмы. Изменение сердечных тонов может зависеть от следующих основных факторов: 1. Изменения сократительной функции желудочков, 2. Изменения физических свойств клапанов, 3. Изменения уровня давления крови в аорте и лёгочной артерии, 4. От неодновременности возникновения отдельных компонентов, 5. От внешних факторов – изменения свойств проводящей звук среды – лёгких и грудной стенки, состояния соседних с сердцем органов.

Ослабление тонов сердца. Сила сердечных тонов ослабляется, прежде всего, у здоровых людей с толстой грудной стенкой, при мощном развитии мышц и, особенно, при избыточном развитии подкожной жировой клетчатки, у больных с отёками, подкожной эмфиземе в области сердца. Ещё большее значение для ослабления громкости тонов сердца имеет развитие эмфиземы лёгких, поскольку эмфизематозная лёгочная ткань отличается низкой звукопроводностью. При выраженной эмфиземе лёгких тоны сердца становятся едва слышимыми. У больных с гидротораксом, пневмотораксом, гидроперикардом так же происходит резкое снижение громкости сердечных тонов.

Ослабление тонов сердца может быть связано не только с внешними, по отношению к сердцу, причинами, но и с сердечной патологией. Тоны сердца ослабевают при снижении скорости и силы сокращений желудочков сердца вследствие слабости миокарда. Это может наблюдаться при тяжёлых инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой интоксикацией миокарда, при миокардитах, у больных с гипертрофией и дилятацией желудочков сердца. Поскольку самым громким компонентом любого тона сердца является клапанный компонент, при нарушении закрытия того или иного клапана сердца, тон, формирующийся при работе клапана, резко ослабевает, вплоть до полного исчезновения. У больных с недостаточностью митрального или трикуспидального клапанов резко ослабевает 1 тон. У больных с недостаточностью клапанов аорты или лёгочной артерии отмечается ослабление 2 тона. Ослабление 2 тона сердца отмечается у больных с падением артериального давления в большом, либо в малом кругах кровообращения, когда полулунные клапаны захлопываются слабее, чем обычно.

Усиление всех тонов сердца наблюдается при: 1) тонкой грудной стенке, 2) когда сердце прилежит к грудной стенке большей, чем обычно площадью, например при сморщивании лёгких, 3) при анемиях, когда вследствие снижения вязкости крови тоны сердца становятся хлопающими, резкими, 4) в тех случаях, когда возрастает скорость и сила сокращения миокарда, например при физической нагрузке, у больных тиреотоксикозом, при нервно — психическом возбуждении. При недостаточном заполнении желудочков кровью, например при сужении (стенозе) митрального отверстия, отверстия трикуспидального клапана, при внеочередном сокращении сердца (при экстрасистоле) сокращения слабо заполненных кровью желудочков сердца происходят быстрее обычного. Поэтому у таких больных также отмечается резкое усиление 1 тона.

Усиление 2 тона, или как говорят чаще, акцент 2 тона над аортой и лёгочной артерией, встречается часто и имеет существенное диагностическое значение. У детей и людей в возрасте до 20 лет 2-й тон над лёгочной артерией нормально громче, чем над аортой. У пожилых людей 2 тон над аортой становится более громким, чем над лёгочной артерией. Усиление 2 тона над аортой, акцент его, отмечается при повышении артериального давления. При уплотнении створок аортального клапана и, особенно, при склерозе самой аорты, 2 тон достигает значительной силы и приобретает металлический оттенок. Аналогично появится акцент 2 тона на лёгочной артерии у больных с лёгочной гипертонией любого происхождения- при пороках сердца, при острой или хронической лёгочной патологии, начиная от крупозной пневмонии, до эмфиземы лёгких.

Раздвоение тонов. Раздвоением тонов называется такое явление, когда один из двух тонов сердца разлагается на 2 части, свободно улавливаемые нашим ухом как раздельные звуки. Если этот промежуток очень мал и не воспринимается на слух как отдельные звуки, то говорят о расщеплении тона. Между раздвоением тона и расщеплением его возможны все переходы, поэтому чёткого разграничения между ними не существует.

Раздвоение 2 тона. Неодновременное закрытие полулунных клапанов — результат различной продолжительности систолы левого и правого желудочков. Систола заканчивается тем скорее, чем меньшее количество крови приходится желудочку перевести в аорту или в лёгочную артерию, чем легче происходит их заполнение и чем ниже в них кровяное давление.

Над основанием сердца раздвоение 2 тона может встречаться у здорового человека в конце вдоха и в начале выдоха как физиологическое явление. Как патологическое явление раздвоение часто наблюдается при пороках митрального клапана, и особенно часто при стенозе митрального отверстия. Это раздвоение 2 тона лучше всего выслушивается в 3 межреберье слева у грудины. При стенозе митрального клапана левый желудочек плохо заполняется кровью в фазу диастолы и в аорту выбрасывается меньшее, чем обычно количество крови. Следовательно, систола левого желудочка сердца уменьшается по времени против обычной величины. В то же время у этих больных имеется высокая лёгочная гипертония, значит, систола правого желудочка совершается большее время, чем обычно. В итоге этих изменений гемодинамики происходит неодновременное захлопывание клапанов аорты и лёгочного ствола, слышимое как раздвоение 2 тона. Таким образом, раздвоение 2 тона на аорте и на лёгочной артерии вызывают следующие условия: 1) подъём давления в одном из сосудов и нормальное давление в другом, 2) низкое давление в одном из сосудов и нормальное в другом, 3) высокое давление в одном сосуде и низкое в другом, 4) увеличенное кровенаполнение в одном из желудочков, 5) уменьшенное кровенаполнение одного из желудочков, 6) увеличенное наполнение одного из желудочков и пониженное наполнение другого желудочка сердца.

Раздвоение 1 тона. Оно выслушивается, когда за нормальным тоном следует всегда слабый ненормальный тон. Это явление может встречаться у 10% здоровых людей при аускультации в лежачем положении. Как патологическое явление раздвоение 1 тона встречается при склерозе аорты и при повышенном артериальном давлении в большом круге кровообращения.

Тон открытия митрального клапана. У больных с митральным стенозом при правильном ритме сердечных сокращений (без мерцательной аритмии) наблюдается увеличение количества сердечных тонов, напоминающее раздвоение 2 тона, так как третий добавочный тон быстро следует после 2-го нормального тона сердца. Это явление лучше всего выслушивается над верхушкой сердца. У здоровых людей в фазу быстрого заполнения желудочков сердца кровью створки митрального клапана бесшумно оттесняются кровью в стороны. У больных стенозом митрального клапана в начале фазы диастолы, когда начинается быстрое заполнение желудочков кровью укороченные и склерозированные створки митрального клапана, образуют воронкообразную диафрагму. Они не могут свободно раскрыться и отойти к стенкам желудочка, резко напрягаются под напором крови и генерируют тон открытия митрального клапана. При этом формируется своеобразный трёхчленный ритм сердца, называемый ритмом перепела. Первым компонентом этого трёхчленного ритма является первый тон. За ним через обычный временной интервал следует второй тон. Почти сразу после второго тона через короткий интервал следует тон открытия мтрального клапана. Возникает ритм, который может передаваться звуками Та-тара, напоминающий, по образному выражению старых клиницистов, крик перепела «спать — по-ра». Выслушивается ритм перепела при нормо- или брадикардии. Только при отсутствии тахикардии на слух можно различить разницу интервалов между первым — вторым и вторым — третьим компонентами образовавшегося трёхчленного ритма.

Ритм галопа. Раздвоение первого тона иногда оказывается очень резким. Отщепленная от основного тона часть отделяется от него некоторым, чётко воспринимаемым на слух, интервалом и слышится как отдельный самостоятельный тон. Подобное явление называется уже не раздвоением тона, а ритмом галопа, напоминающим стук копыт галопирующей лошади. Появляется этот своеобразный трёхчленный ритм на фоне тахикардии. Интервалы между первым — вторым и вторым — третьим тонами на слух воспринимаются одинаковыми, интервал между третьим и следующим за ним первым звуком следующей триады воспринимается несколько большим. Возникающий ритм может передаваться звуками типа та-ра-ра, та-ра-ра, та-ра-ра. Ритм галопа лучше всего определяется над верхушкой сердца и в 3 — 4 межреберьях слева от грудины. Выслушивается он лучше непосредственно ухом, чем с помощью фонендоскопа. Усиливается ритм галопа после лёгкого физического усилия, при переходе больного из вертикального в горизонтальное положение, а так же в конце вдоха — в начале выдоха у медленно и глубоко дышащего человека.

Добавочный третий тон при ритме галопа звучит обычно глухо и коротко. Он может располагаться по отношению к основным тонам следующим образом.

  1. Добавочный тон может выслушиваться во время большой паузы ближе к первому тону. Он образован разъединением предсердного и желудочкового компонентов первого тона. Называется он пресистолическим ритмом галопа.

  2. Добавочный тон может выслушиваться в середине большой паузы сердца, т.е. в середине диастолы. Связан он с появлением 3 тона сердца и называется диастолическим ритмом галопа. Фонокардиография позволила выделить протодиастолический (в начале диастолы) и мезодиастолический (в середине диастолы) ритмы галопа. Протодиастолический ритм галопа обусловлен тяжёлым поражением миокарда желудочков, чаще всего недостаточностью ранее гипертрофированного левого желудочка. Появление добавочного тона в диастоле вызывается при этом быстрым расправлением дряблой мышцы левого желудочка при его наполнении кровью. Этот вариант ритма галопа может встречаться при нормо- и даже при брадикардии.

  3. Добавочный тон может выслушиваться сразу после первого тона. Вызван он разновременным возбуждением и сокращением левого и правого желудочков сердца при нарушениях проводимости по ножкам пучка Гиса или по их разветвлениям. Называется он систолическим ритмом галопа.

  4. Если при высокой тахикардии имеются 3 и 4 тоны сердца, то короткий интервал между ними может приводить к тому, что регистрируемый на фонокардиограмме четырёхчленный ритм сердца на слух воспринимается как трёхчленный ритм и возникает суммированный мезодиастолический ритм галопа (суммация 3 и 4 тонов).

С диагностической точки ритм галопа является очень важным симптомом слабости сердца. По образному выражению В.П. Образцова «Ритм галопа – крик сердца о помощи». Появляется он у больных с декомпенсацией сердца в результате длительно существующей артериальной гипертонии, при склерозе сердечной мышцы на фоне атеросклероза, перенесенного инфаркта миокарда. Выявляется он и при клапанных пороках сердца, сопровождающихся поражением сердечной мышцы, при тяжёлых инфекциях с токсическим поражением миокарда, например, при дифтерии, при острых миокардитах. Обычно появление ритма галопа является весьма неблагоприятным диагностическим признаком.

Маятникообразный ритм – это двучленный ритм с одинаковыми паузами между 1 и 2 тонами сердца. Он возникает за счёт удлинения систолы желудочков при их гипертрофии, при кардиосклерозах и миокардитах.

Эмбриокардией называется маятникообразный ритм, выслушиваемый при тахикардии. В норме такой ритм выслушивается у плода. При появлении у взрослого человека эмбриокардия является свидетельством тяжёлого поражения миокарда, прежде всего, воспалительным процессом.

Источник: infourok.ru

Для чего прослушивают сердце

Исследование звуков кровообращения (гемодинамики) – быстрая и технически несложная процедура, которая помогает получить огромное количество информации о работе сердечных структур.

Выслушивание тонов – главная, но не единственная цель аускультации. В ходе контакта с пациентом врач оценивает частоту сердечных сокращений, ритмичность, тембр, патологические шумы.

Методику прослушивания используют для исследования таких изменений:

  • гипертрофия желудочков;
  • миокардит;
  • ишемическая болезнь (ИБС);
  • пороки сердца;
  • миокардит;
  • аритмия;
  • перикардит.

Методику аускультации применяют и для взрослых, и в педиатрической практике. Доступный и абсолютно безопасный метод помогает при первичном осмотре заподозрить отклонения и своевременно направить ребенка на детальное обследование.

Кроме того, с помощью аускультации оценивают состояние плода, что актуально на ранних сроках беременности без риска для ребенка и матери. В дальнейшем кардиоваскулярная система новорожденного – новый объект «прослушивания» сердца и легких.

Как правильно аускультировать

Аускультацию проводят по строгому алгоритму, в ходе которого доктор работает с определенными участками грудной клетки, изучая звуки в каждой точке. Последовательность оценки кардиальных тонов обусловлена патофизиологическими механизмами основных заболеваний и частотой распространения патологий. Существуют установленные точки выслушивания клапанов сердца – места на передней стенке груди, куда доктор прикладывает стетоскоп (см. фото 1).

Выделяют четыре основных и две дополнительные точки аускультации сердца, которые определяют порядок процедуры:

  1. Первая точка – верхушка (зона сердечного толчка, который определяют пальпаторно), в области крепления пятого ребра, несколько левее от грудины. Участок соответствует проекции митрального (двухстворчатого) клапана на переднюю стенку.
  2. Вторая – область между вторым и третьим ребром справа от грудины, в которой исследуют деятельность клапана устья аорты.
  3. Третья – участок второго межреберья слева, где проводится звук функционирования клапана легочного ствола (сосуд, отвечающий за доставку крови от правого желудочка к легким).
  4. Четвертая – точка крепления мечевидного отростка к грудине, что соответствует проекции трикуспидального клапана.

Прикрепление четвертого ребра слева от грудины лежит под пятой точкой (выслушивание работы двустворчатого клапана). Шестая (дополнительная) – Боткина-Эрба, где оценивают функциональное состояние аортального клапана (третье межреберье слева от грудины).

Фото 1:

Точки аускультации сердца

Фото 1 – Варианты выслушивания работы клапанов:

  • в положении пациента сидя (или стоя);
  • лежа на левом или правом боку;
  • глубоко вдыхая;
  • после незначительных физических упражнений.

Расшифровка результатов

Результаты аускультации сердца у здорового и больного человека существенно отличаются. При не нарушенной деятельности клапанов врач слышит «мелодию», которая состоит из чередующихся отрывистых звуков. Строгая последовательность напряжения и расслабления миокарда называется сердечным циклом.

Физиология понятия состоит из трех стадий:

  1. Систола предсердий. Первый этап длится не более 0,1 секунды, во время которого происходит напряжение мышечной ткани камеры сердца.
  2. Систола желудочков. Длительность – 0,33 секунды. На пике сокращения миокарда камера приобретает форму шара и ударяется о стенку груди. В этот момент фиксируется верхушечный толчок. Кровь выгоняется из полостей в сосуды, после чего начинается диастола и волокна миокарда желудочка расслабляются.
  3. Последняя фаза – релаксация мышечной ткани для последующего приема крови.

Вышеописанные звуки называются тонами. Их два: первый и второй. Каждый имеет акустические параметры, которые обусловлены особенностями гемодинамики (кровообращения). Возникновение звука сердечного тона определяется скоростью работы миокарда, степенью наполнения желудочков кровью и функциональным состоянием клапанов. Первый тон – характеризует систолическую фазу (изгнание жидкости из полостей), второй – диастолу (расслабление миокарда и поступление крови). Сердечный ритм отличается высокой степенью синхронизации: правая и левая половины слаженно взаимодействуют друг с другом. Поэтому врач слышит только первые два тона – это норма. Кроме первых двух, существуют дополнительные звуковые элементы – третий и четвертый тоны, слышимость которых свидетельствует о патологии у взрослого человека в зависимости от точек выслушивания сердца, где определяется нарушение. Третий формируется к концу наполнения желудочков, почти сразу же после окончания второго. Выделяют несколько причин его образования:

  • ухудшение сократительной способности мышцы;
  • острый инфаркт миокарда;
  • стенокардия;
  • гипертрофия предсердий;
  • неврозы сердца;
  • рубцовые органические изменения тканей.

Четвертый патологический тон формируется непосредственно перед первым, и у здоровых людей его крайне трудно услышать. Он описан как тихий и низкочастотный (20 Гц). Наблюдают при:

  • снижении сократительной функции миокарда;
  • инфаркте;
  • гипертрофии;
  • гипертонической болезни.

Звуки, образующиеся при передвижении крови сквозь суженный просвет сосудов, называются сердечными шумами. В норме шум не возникает и слышат его только при патологии клапанов или различных дефектах перегородок. Существуют органические и функциональные шумы. Первые сопряжены со структурными пороками клапанов и сужением сосудов, а вторые – с возрастными изменениями анатомии, что необходимо учитывать при аускультации сердца у детей. Ребенка с такими шумами считают клинически здоровым.

Характерные результаты аускультации сердца в норме (у взрослого человека): тоны ясные, звучные, ритмичные, нет патологических шумов.

Картина аускультации при разных болезнях сердца

Кардиоваскулярные патологии в большинстве случаев сопровождаются нарушением внутрисердечной гемодинамики, что определяется при аускультативном обследовании. Возникновение изменений обусловлены реорганизацией (перестройкой) миокарда, заменой структуры стенок сосудов.

Наиболее характерный признак при аускультации гипертоника – акцент (усиление) второго тона над аортой, что обусловлено значительным повышением напряжения в левом желудочке. При перкуссии у подобного пациента обнаруживают расширение границ сердечной тупости. На начальных стадиях болезни врач слышит усиление первого тона в локации верхушки.

Пороки сердца – совокупность патологий, которые обусловлены поражением структурного аппарата клапана. При органических нарушениях наблюдают отклонения акустических параметров звука. Сила тона меняется на фоне бурного эмоционального потрясения, где выброс большого количества адреналина. Нередко при пороках врачи выслушивают специфические признаки:

  • слабость двустворчатого клапана – исчезновение первого тона, сильный систолический шум в зоне верхушки сердца – стандартный аускультативный набор для подобной патологии;
  • стеноз двустворчатого клапана – первый тон с хлопающим характером, второй раздваивается. Частично проявляется третий тон в этом;
  • слабость аортального – шум в шестом месте выслушивания клапанов сердца, ослабление всех тонов;
  • стеноз клапана аорты – ослабление тона, на фоне которого появляется сильный систолический шум в области второго межреберья справа.

При физикальном осмотре пациента с аритмией доктор выслушивает беспорядочные и хаотичные тоны разной громкости, которые не всегда соответствуют сердцебиению. Чаще врач наблюдает систолический и диастолический шум, возможен ритм перепела. Точки прослушивания клапанов сердца при фибрилляции дополняют аускультацией сосудов шеи для определения обратного заброса крови (регургитации).

Более эффективный клинический инструмент в такой ситуации – ЭКГ с заключением функционального диагноста.

Дополнительные методы объективного обследования: пальпация и перкуссия

Первичный прием пациента не ограничивается выслушиванием сердечных тонов. Для более детальной диагностики используют методы пальпации и перкуссии, которые не требуют дополнительных приспособлений.

Пальпация (прощупывание) – способ определения болезненности наружных и глубоких структур, локализации и изменения размеров органов. Методика выполнения подразумевает поверхностное выявление подкожных образований или «погружение» пальцев врача в мягкие ткани. Способ наиболее информативный в исследовании органов брюшной полости.

В кардиологии пальпацию применяют для оценки грудной клетки и сердечного (верхушечного) толчка.

При деформациях в области сердца пальпируются:

  1. «Кардиальный горб» – выпячивание грудной клетки, вызванное длительным прогрессирующим заболеванием. Развитие деформации связано с податливостью костной ткани в детском возрасте под воздействием увеличенной полости сердца.
  2. У взрослых возникновение патологических изменений обусловлено развитием экссудативного перикардита (накопление жидкости в околосердечной сумке) – проявляется сглаженностью или выпячиванием межреберных промежутков.
  3. При аневризме восходящего отдела аорты у больных определяют видимое патологическое пульсирование в области рукоятки (верхней части) грудины. При пальпации фиксируют мягкое, эластическое образование, движения которого совпадают с пульсацией сонных или лучевых артерий.

Сердечный (верхушечный) толчок – проекция сокращения миокарда на переднюю грудную стенку в области наибольшего соприкосновения. Диагностирует врач, прикладывая ладони в область сердца (слева от грудины в четвертое-пятое межреберье), после приблизительного определения – локализирует с помощью конечных фаланг указательного и среднего пальцев.

У пациентов со средним весом без сопутствующей патологии фиксируется в форме ограниченной (площадью до 2 см2) пульсации в области 5 межреберья слева на 1,5-2 см внутри от среднеключичной линии.

Ориентация: у мужчин четвертое межреберье находится на уровне соска, у женщин – под ним.

Смещения границ возникают при расширении полостей правого или левого желудочка. Изменения площади:

  • разлитой (более 2 см2) – при высоком стоянии диафрагмы (у беременных, больных с патологией печени, асцитом), кардиомегалией, сморщиванием легких;
  • ограниченный – при неплотном прилегании органа к грудной клетке: гидро- или гемоперикард, эмфизема легких, пневмоторакс.

В некоторых случаях диагностируют «отрицательный сердечный толчок», что проявляется втягиванием грудной клетки на высоте пульсации периферических артерий. Феномен объясняется ограниченным верхушечным толчком, который локализируется в области ребра: при небольшом выпячивании кости происходит относительное втягивание соседнего участка.

Перкуссия – метод объективного обследования пациента для определения размещения органа (топографическая) и изменения структуры (сравнительная): чем плотнее ткань, тем более «тупой» звук. Врач легко поколачивает пальцем по грудной клетке: непосредственно или с использованием пальца-плессиметра (проводника для усиления звука). В кардиологии метод применяют для косвенной оценки размеров органа через участки «тупости»:

  • абсолютной – область плотного прилегания органа к грудной клетке, для определения используют тихую перкуссию (без плессиметра);
  • относительной (чаще применяют в практике) – проекция на грудную стенку передней поверхности органа.

Топография границ у пациента без патологий кардиоваскулярной системы: верхняя – на уровне 3 ребра слева от грудины, правая – по правому краю кости, левая – на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии (в 5 межреберье).

Варианты и причины смещения границ представлены в таблице:

Общее уменьшение площади органа наблюдают при эмфиземе – раздутые воздухом легкие не «пропускают» перкуторный звук к сердцу, от чего границы смещаются кнутри.

 

Кроме того, определяют ширину сосудистого пучка на уровне второго межреберья (справа и слева) с помощью тихой перкуссии. Небольшое приглушение звука на 0,5 см кнаружи от краев грудины обозначают как поперечник сердца (нормальные значения 4,5-5 см). Смещение левой границы говорит о патологии легочной артерии, правой – аорты.

Выводы

Аускультация – способ исследования деятельности сердца, который выявляет патологию сердечно-сосудистой системы еще на ранних этапах развития и помогает получить информацию для выбора дальнейшей тактики терапии. Среди преимуществ выделяют быстрый осмотр (врачу требуется несколько минут) и отсутствие дорогого инвентаря. К минусам причисляют только фактор человеческой субъективности.

Источник: cardiograf.com


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.