Аневризма верхушки левого желудочка сердца

Причины

Аневризма левого желудочка представляет собой рубцовую ткань, которая формируется в том участке миокарда, в котором локализованы некротические или воспалительные процессы. Механизм развития аневризмы заключается в следующем. Нормальная мышечная ткань представлена гладко-мышечными волокнами, которые выполняют сократительную функцию.

Для того, чтобы сокращаться в полную силу, волокнам необходима бесперебойная доставка кислорода с кровью, притекаемой по коронарным артериям. В случае закупорки артерии возникает острая нехватка кислорода в сердечной мышце (гипоксия) и развивается некроз, или отмирание сердечных клеток. Сердечная мышца в данном участке некроза превращается в “мягкую” ткань (процесс называется миомаляцией), и стенка сердца не способна выдержать высокое давление крови, нагнетаемой в желудочек из предсердной полости.

Формирование постинфактной аневризмы ЛЖ

Кроме острого инфаркта, аневризма левого желудочка может быть сформирована при развитии постинфарктного кардиосклероза. Кардиосклероз – это процесс развития соединительнотканных (рубцовых) волокон на месте погибших кардиомиоцитов. Другими словами, в сердце формируется рубец, которого в норме быть не должно. В том случае, если инфаркт миокарда был обширным, трансмуральным или циркулярным, рубцовой ткани в сердце становится слишком много, но она не может вынести тех нагрузок, которые испытывает мощная сердечная мышца.

Не только некроз кардиомиоцитов может привести к образованию рубцовой ткани в сердце. Острые или хронические воспалительные процессы в сердечной мышце также приводят к истончению сердечной стенки за счет соединительной ткани. Такие процессы называются миокардитами, и вызваны они могут быть чем угодно. Чаще всего миокардит вызывается вирусами (грипп, ветрянка, брюшной тиф и др), бактериями (сифилис, стрептококки, стафилококки, пневмококки и др), грибками или обусловлен аутоиммунным воспалением в сердечной мышце, как, например, это бывает при системной красной волчанке или ревматизме.

Клиническая картина аневризмы сердца не является строго специфичной. Другими словами, симптомов, по которым можно четко определить аневризму, не существует. Однако, быстрое прогрессирование сердечной недостаточности после обширного инфаркта миокарда, частая ее декомпенсация могут свидетельствовать о формировании выпячивания в стенке сердца.

При появлении подобных признаков пациенту необходимо незамедлительно обратиться в поликлинику или в скорую помощь с целью дообследования и лечения.

Тактика лечения аневризмы может быть выжидательной или хирургической. В первом случае за пациентом осуществляется динамическое наблюдение – раз в полгода или раз в год ему необходимо посещать кардиолога с проведением ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ сердца. При увеличивающихся размерах аневризмы, или при появлении выраженных симптомов, значительно нарушающих качество жизни, пациенту может потребоваться кардиохирургическое вмешательство.

Средние (несколько сантиметров) и гигантские размеры аневризмы, когда выпячивание по объему сопоставимо с полостью самого левого желудочка, требуют проведения операции. При этом операция может быть выполнена как без разреза сердечной стенки, так и на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК).

ушивание аневриззмы

Методика операции заключается в ушивании аневризмы, в укреплении (пластике) аневризмы другими тканями, либо в резекции аневризмы.

После операции пациент несколько дней должен находиться в кардиохирургическом отделении с целью наблюдения и предупреждения постоперационных осложнений.{amp}lt;

Симптоматика рассматриваемого недуга будет зависеть от размеров аневризмы. Аневризмы небольших параметров могут внешне не проявлять себя. Более яркими в плане проявлений, более опасными для здоровья являются крупные аневризмы.

В таких случаях могут иметь место ряд признаков

• Патологическая пульсация, диагностируемая на 2-е сутки после перенесения инфаркта. При прослушивании больного (в положении «лежа») такая пульсация будет напоминать звук «качающейся волны». Определить патологические толчки можно визуально, посредством пальпации. Около 50% больных имеют указанный симптом.
• Пристеночные тромбы. Характерный признак хронической аневризмы сердца. Их создание связано со сбоями в циркуляции крови. При присутствии пристеночных тромбов патологическая пульсация будет отсутствовать.
• Нарушение сердечного ритма. Нередкое явление при аневризме сердца — учащенное сердцебиение («галоп сердца»).

Какие жалобы бывают у больных

• Серьезные погрешности в работе сердца

1. Одышка, которая может спровоцировать отек легких, астму сердца.
2. Сбои в сердечном ритме: тахикардия, тахикардия брадикардия, экстрасистолия, блокады.
3. Стенокардия (в активном/неактивном состоянии).

1. Отечность шеи, лица, верхних конечностей.
2. Вздутие вен на шее.
3. Повторный инфаркт миокарда, инфаркт почки, гангрена конечностей при запущенных формах заболевания.

• Нарушения со стороны общего состояния организма

1. Повышение температуры тела.
2. Постоянная утомляемость, сонливость.
3. Слабость.

• Погрешности в работе органов дыхательной системы:

1. Кашель.
2. Загрудинные боли, которые носят регулярный характер.
3. Головные боли, головокружения.

Разрыв аневризмы сердца, зачастую заканчивающийся смертью больного, имеет свои проявления

• Изменение цвета кожи: бледность сменяется синюшностью.
• Сильное вздутие вен на шее.
• Кровохаркание.
• Тошнота, сильная рвота с примесями крови.
• Холодный пот.
• Потеря сознание.
• Хриплое дыхание.

Почти 95% случаев аневризмы сердца возникает в результате инфаркта миокарда, в основном, когда он развивался в левом желудочке. Такая аневризма желудочка сердца не всегда развивается сразу (классификацию заболевания мы рассмотрим ниже), спровоцировать ее могут такие явления в постинфарктном периоде, как:

• артериальная гипертензия;
• курение;
• большой объем употребляемой жидкости;
• физические нагрузки, вызывающие тахикардию;
• повторный инфаркт миокарда.

Признаки сердечной аневризмы могут значительно различаться: виной тому ее размеры, локализация и причина образования. Человеку, перенесшему инфаркт миокарда, вообще трудно ориентироваться в своем состоянии, настолько болезнь его меняет. А между тем, аневризма формируется практически у каждого десятого человека в постинфарктном периоде, и спрогнозировать ее появление невозможно. Поэтому, задача каждого пациента – обращать внимание на малейшее изменение самочувствия, и информировать о нем лечащего кардиолога.

Общие сведения

Аневризма сердца – ограниченное выпячивание истонченной стенки миокарда, сопровождающееся резким снижением или полным исчезновением сократительной способности патологически измененного участка миокарда. В кардиологии аневризма сердца выявляется у 10-35% пациентов, перенесших инфаркт миокарда; 68% острых или хронических аневризм сердца диагностируется у мужчин в возрасте от 40 до 70 лет.

Чаще всего аневризма сердца формируется в стенке левого желудочка, реже – в области межжелудочковой перегородки или правого желудочка. Величина аневризмы сердца колеблется от 1 до 18-20 см в диаметре. Нарушение сократительной способности миокарда в области аневризмы сердца включает акинезиею (отсутствие сократительной активности) и дискинезию (выбухание стенки аневризмы в систолу и ее западение — в диастолу).

Какое обследование необходимо при подозрении на аневризму сердца?

Немаловажным в установке диагноза аневризмы является полноценный осмотр пациента. Так, в подавляющем числе случаев врач может увидеть патологическую прекардиальную пульсацию, которая определяется как периодическое выпячивание передней грудной стенки в 3-4 межреберьях слева от грудины, совпадающее с частотой сердечных сокращений. Этот феномен назван симптомом “перекатывающейся волны” или симптомом “коромысла”.

Кроме осмотра, при аускультации сердца можно выслушать систоло-диастолический шум, называемый “шумом писка”, но он выслушивается у незначительной части пациентов. Кроме этого, при выслушивании легких можно определить единичные или множественные, сухие или влажные хрипы в нижних отделах легких при сердечной недостаточности.

Если у врача возникло подозрение на формирование аневризмы сердца, он направляет пациента на обследование. Из методов диагностики информативными являются следующие:

1. Электрокардиограмма. На ЭКГ аневризма, достигшая значительных размеров, характеризуется признаками острого повреждения миокарда и его некроза. В таком случае говорят о том, что ЭКГ имеет “застывший вид” острого инфаркта миокарда. Однако, отсутствие признаков инфаркта на ЭКГ еще не говорит о том, что у пациента нет аневризмы сердца.
2. Рентгенография. Рентгенограмма органов грудной полости у пациентов с аневризмой, достигшей больших размеров, характеризуется увеличением тени сердца в поперечнике, а также выпячиванием сердечного контура. В том случае, когда аневризма имеет небольшие размеры, рентгено-диагностические методы оказываются малоинформативными.
3. Эхокардиоскопия (эхо-кардиография, УЗИ сердца). Является информативным методом диагностики, так как позволяет не только уточнить форму, локализацию и размеры аневризмы, но еще и выявить наличие пристеночных тромбов, которые могут представлять значительную опасность для пациента.
4. Компьютерная, магнитно-резонансная и мульти-спиральная компьютерная томография сердца (КТ, МРТ и МСКТ) являются самыми информативными методами выявления аневризмы и используются в качестве дополнения для УЗИ сердца в диагностически неясных случаях.

Классификация аневризм сердца

Классификация сердечной аневризмы основывается на нескольких критериях. По времени возникновения выделяют:

1. Острую аневризму – возникает в период не позднее 2 недель после инфаркта.
2. Подострую – возникает в период от 2 до 7 недель после пережитого приступа на фоне неправильного восстановления рубца.
3. Хроническую. Сложно диагностировать в техническом плане. А по симптомам напоминает острую недостаточность сердца.

В зависимости от проявления бывает несколько видов аневризм левого желудочка:

• В виде гриба – выпуклость крупного участка ткани на маленькой «ножке».
• В виде мешочка – патология имеет округлую форму, появляется на широкой «шейке» у основания мышечной ткани.
• Диффузная – выпирает вытянутая часть ткани, имеющая небольшое углубление.
• Расслаивающаяся – наблюдается большое число выпуклостей в одном участке.

В медицинской практике самыми распространенными стали диффузные аневризмы. В редких случаях наблюдаются грибовидные и расслаивающиеся.

В зависимости от структурных особенностей разновидности аневризм бывают:

• Истинными – выпуклость из ткани рубца или отмершей ткани на пристеночном участке желудочка.
• Ложными – дефект, образовавшийся из-за разрыва мышечной сердечной ткани, имеется высокая вероятность разрыва аневризмы.
• Функциональными – патологически измененный участок дееспособной оболочки мышцы.

Аневризма сердца – это образование, которое может иметь разную локализацию, структуру стенок, размеры, форму и механизм образования. Если заболевание развилось в результате инфаркта, то важны еще и сроки его возникновения. Поэтому классификация заболевания весьма обширна. Ее проводят на основании УЗИ сердца (эхокардиографии).

а) Острыми. Формируются в начальные 14 суток от появления гибели клеток миокарда; стенка состоит из отмершего миокарда. Если выпячивание небольшое, есть шанс, что организм сам его «сгладит» с помощью плотного рубца. Но если образование большое, то оно очень опасно: от любого повышения внутрижелудочкового давления может быстро увеличиться и даже разорваться.

б) Подострыми, возникающими на 3-8 постинфарктной неделе. Стенка состоит из утолщенного эндокарда, там же имеются клетки соединительной ткани различной степени зрелости. Эти аневризмы более прогнозируемы, так как ткань, их выполняющая, уже почти сформировалась и является более плотной (меньше реагирует на колебания внутрижелудочкового давления).

в) Хроническими, которые формируются после 8 недели с момента формирования некроза миокарда. Стенка состоит из трех слоев: эндокарда и эпикарда, между которыми находится бывший мышечный слой.

Хронические аневризмы, имея, хоть и истонченную, но довольно плотную стенку, медленно растут и редко разрываются, но для них характерны другие осложнения:

• тромбы, которые формируются вследствие застоя;
• нарушения ритма, причина которых в том, что нормальный миокард прерывается аневризмой, состоящей из ткани, которая не проводит импульсы.

Аневризмы бывают:

1. Истинными. Состоят из тех же стенок, что и сердце. Внутристеночно могут содержать разное количество соединительной ткани. Этот тип мы и рассматриваем.
2. Ложными. Стенка таких аневризм состоит из листка сердечной сумки или спаек. Кровь же в такой искусственный «мешок» попадает через дефект в сердечной стенке.
3. Функциональными. Миокард – стенка такой аневризмы – вполне жизнеспособен, но имеет низкую сократимость. Он выбухает только в систолу.

По локализации

Чаще всего аневризма сердца развивается в левом желудочке, ведь его потребность в кислороде, как и толщина стенки, и внутреннее давление – выше. В правом желудочке аневризма тоже может развиваться, но появление ее в предсердиях практически нереально.

Другие возможные локализации аневризмы:

• верхушка сердца;
• передняя сердечная стенка;
• межжелудочковая перегородка. В этом случае не формируется истинное мешковидное выпячивание, а перегородка смещается в сторону правого желудочка. Это состояние опасно для жизни, так как здесь быстро формируется сердечная недостаточность;
• редко – задняя сердечная стенка.

По размерам

При УЗИ сердца указываются размеры аневризмы. От этого параметра также зависит прогноз пациента: чем выпячивание сердечной стенки больше, тем он хуже.

По форме

Эта характеристика, определяемая по ЭхоКГ, дает возможность судить о том, с какой скоростью аневризма растет и насколько она опасна в плане разрыва.

В отличие от предыдущего параметра, форму аневризмы описывают разными терминами:

• Диффузная. Она имеет небольшой объем, ее дно – на одном уровне с остальным миокардом. Ее шанс разорваться невелик, и тромбы в ней редко формируются. Но вследствие того, что ткань стенок аневризмы не участвует в проведении импульса и сокращениях, она становится источником аритмий. Диффузная аневризма может расти и изменять свою форму.
• Грибовидная. Она формируется из рубцов или некроза небольшого диаметра. Выглядит как перевернутый кувшин: от участка, где отсутствуют кардиомиоциты, отходит небольшое устье, которое дальше оканчивается «мешочком», полость которого постепенно расширяется. Такая аневризма опасна разрывом и тромбообразованием.
• Мешковидная. Здесь широкое основание, «устье» и полость не сильно отличаются по диаметру. При этом «мешочек» вместительнее, чем в случае диффузной аневризмы. Эти образования опасны склонностью к разрывам и скоплению тромбов.
• «Аневризма в аневризме». Это самый разрывоопасный вид. Здесь на стенке диффузного или мешковидного образования появляется дополнительная аневризма. Встречается этот вид реже остальных.

Эта классификация основывается на том, какая ткань выполняет стенку выпячивания: мышечная, соединительная, их сочетание. Она совпадает с разделением аневризм по времени и по причине образования. Так, если аневризма образовалась после инфаркта, в ее стенке будет преобладать рубцовая ткань. Образованное в результате миокардита расширение участка сердца содержит не только соединительнотканные волокна – часть мышечных клеток остается нетронутой.

Состав стенки также влияет на прогноз заболевания, и по этому критерию выделяют:

1. Мышечные аневризмы. Появляются эти дефекты, когда имеется врожденная слабость мышечных волокон в отдельном участке миокарда, или не прекратилось, но нарушилось питание или нервная регуляция в ограниченной зоне. В результате под действием внутрижелудочкового давления стенка прогибается, но процесс рубцевания здесь не запускается. Возникают мышечные аневризмы редко, долго не проявляют себя никакими симптомами.
2. Фиброзные. Это, в основном, постинфарктные аневризмы, где соединительная ткань замещает участок погибших нормальных клеток миокарда. Такие дефекты слабые, они постепенно растягиваются под воздействием давления крови. Это самый неблагоприятный тип аневризм.
3. Фиброзно-мышечные. Они образуются после миокардитов, ионизирующего излучения, токсического поражения миокарда, иногда – после инфаркта, когда миокард отмер не по всей толщине стенки.

О строении стенки судят по истории болезни и УЗИ сердца. Биопсию, чтобы узнать точное строение, не производят, так как то приведет к образованию в стенке сердца дефекта.

Итак, исходя из всех вышеуказанных классификаций, самыми прогностически неблагоприятными считаются сердечные аневризмы:

• острые;
• грибовидной формы;
• «аневризма в аневризме»;
• фиброзные;
• гигантские.

Осложнения без операции

Аневризмы ЛЖ незначительных размеров обычно не представляют опасности для жизни пациента, хотя в редких случаях могут провоцировать тромбоэмболические осложнения вследствие формирования пристеночных тромбов в полости сердца, которые током крови разносятся по другим артериям и могут стать причиной инфаркта, инсульта, тробоэмболии легочной или брызжеечной артерий (ТЭЛА и мезентериального тромбоза).

Профилактикой осложнений является своевременное выявление роста аневризмы, регулярное обследование у врача, а также своевременное выявление показаний для оперативного лечения.

Осложнения после кардиохирургического вмешательства встречаются редко и заключаются в развитии тромбоэмболии, воспалительных процессов в постоперационной ране, а также в рецидиве аневризматического выпячивания при погружении или пластике аневризмы. Профилактикой является тщательное наблюдение за больным в раннем (в условиях стационара), а также в постоперационном периодах (в условиях поликлиники).

Аневризма опасна своими тромбоэмболическими последствиями. Тромбы, скапливающиеся в патологической полости, могут «отлететь» и закупорить сосуды конечностей (чаще – ног), плече-головной ствол (это может привести к развитию инсульта), почек, кишечника или легких. Поэтому, аневризма может стать причиной:

• тромбо-эмболии легочной артерии – смертельно-опасного заболевания, если закупориваются крупные ветви этого сосуда;
• гангрена конечности;
• мезентериальный тромбоз (закупорка тромбом сосудов кишечника, что приводит к его гибели);
• мозговой инсульт;
• инфаркт почки;
• рецидив инфаркта миокарда.

Второе опасное осложнение аневризмы – ее разрыв. Он, в основном, сопровождает только острую постинфарктную аневризму, развиваясь на 2-9 сутки после отмирания участка сердечной мышцы. Симптоматика разрыва аневризмы:

• резкая бледность, на смену которой приходит посинение кожи;
• холодный пот;
• вены шеи «наливаются» и пульсируют;
• потеря сознания;
• дыхание становится хриплым, поверхностным, шумным.

Если аневризма имела крупные размеры, смерть наступает в течение нескольких минут.

Третьим осложнением считаются аритмии. При этом важные органы не получают необходимое им количество кислорода.

Четвертое и наиболее частое последствие аневризмы – сердечная недостаточность, обычно – по левожелудочковому типу. Признаки этого осложнения: слабость, боязнь холода, бледность, головокружение. Со временем появляется одышка, кашель, отеки на конечностях.

Диагностика

Аневризма может быть локализована в стенке и предсердий, и правого желудочка, но в связи с анатомо-функциональными особенностями сердца, чаще всего формирование аневризмы происходит в стенке левого желудочка.

По статистике, аневризма левого желудочка развивается у 5-20% пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, и чаще диагностируется у лиц мужского пола старше 50 лет.

Поставить диагноз и сделать прогноз аневризмы верхушки левого желудочка сердца может квалифицированный кардиолог. Проведя осмотр больного и получив ответы исследований, картина прояснится. Для исследования используются методики УЗИ, ЭКГ, МРТ. Вовремя выполненная диагностика помогает избежать опаснейших последствий, даже смерти. Чтобы определиться с планом лечения, нужно узнать место расположения, размеры и строение аневризмы.

По истории болезни (перенесенный инфаркт, тяжелый грипп, частый прием алкоголя и так далее) и характерным симптомам врач-кардиолог может заподозрить наличие аневризмы. При осмотре он не всегда сможет подтвердить свое предположение: уплотнение в области сердца, над которым выслушивается шум, может быть выявлено только в случае его больших размеров и расположения в области верхушки сердца (там оно находится ближе всего к ребрам).

Заподозрить наличие аневризмы косвенно можно и по ЭКГ. Так, она должна меняться после инфаркта, а при формировании дефекта в месте некроза кардиограмма «застывает», перестает изменяться. Это исследование позволяет также оценить работу миокарда, установить вид аритмии (это помогает подобрать лечение).

Основной метод выявления сердечной аневризмы – УЗИ с допплерографией. Так можно не только четко локализовать аневризму, но и измерить внутрисердечное давление, оценить толщину стенки сердца, измерить, сколько крови покидает сердце за 1 сокращение, увидеть тромбы или истончение дна аневризматического мешка, что может указывать на его предрасположенность к разрыву. Эхокардиоскопия помогает также отличить истинную аневризму от ложной, оценить работу клапанов.

Если есть смысл лечить аневризму оперативно, проводится сцинтиграфия миокарда, когда в кровь вводится радиоизотоп, накапливающийся избирательно в клетках миокарда. Далее производится осмотр специальным аппаратом, который дает возможность получить четкое изображение сердца. А если сцинтиграфия проводится с нагрузкой, то это дает возможность рассчитать, какая нагрузка будет для человека предельно допустимой.

Лабораторная диагностика в выявлении аневризмы сердца не информативна.

Прогноз и профилактика

Происходит это вследствие истончения мышечных тканей, она больше не имеет способности к сокращению, значит, начинается процесс их выпячивания под высоким давлением кровотока. Данное патологическое состояние является весьма тяжелым последствием инфаркта.

В результате происходит нарушение функционирования системы кроветворения. Все это приводит к тому, что пациенту требуется оперативное вмешательство специалистов узкого профиля.

Причины развития

Начиная говорить об аневризме, развивающейся в левом желудочке, специалисты выделяют несколько причин.

Основной среди них становится быстрый износ ткани мышечного типа «сердечного» органа, к прочим относятся следующие:

• нарушение функционирования всех стеночных слоев тканей, верхушки левого желудочка в момент приступа инфаркта;
• факт повышения давления в области, расположенной внутри желудочка;
• пренебрежение рекомендациями специалистов об организации физической активности в инфарктном состоянии, то есть ее превышение;
• сбои в процессе регенерации мышечных тканей в постинфарктном состоянии, вследствие чего появляется рубец;
• травмы, носящие механический характер;
• тяжелая форма того или иного недуга, который развился в организме из-за попадания в него инфекции;
• получение механической травмы сердца ножом или прочими острыми, колющими, режущими предметами;
• получение травмы закрытого характера (обычно происходит после падения с большой высоты, автокатастрофы);
• ревматизм;
• эндокардит бактериального типа;
• сифилисная инфекция.

Все эти причины приводят к развитию тяжелейшей патологии сердца, которая должна быть быстро диагностирована и устранена. В противном случае последствия для организма будут носить крайне тяжелый характер.

Основные формы течения недуга определяются периодом его возникновения.

К ним относят:

• острую — формируется в течение первых двух недель после перенесения инфарктного состояния;
• подострую — формируется в течение первого месяца после перенесения инфаркта и характеризуется образованием рубца, имеющего неправильную форму;
• хроническую — довольно непростая форма для диагностики, периодически ее путают с сердечной недостаточностью, носящей острый характер.

И также существует разделение аневризмы на типы по форме ее проявлений.

К такому разделению относятся:

1. Грибовидная.
2. Мешковидная.
3. Диффузная, по-другому — плоская.
4. Расслаивающая.

Только своевременное проведение обследования может дать четкое представление о том, с какой аневризмой пришлось столкнуться специалистам.

В таких случаях можно говорить о назначении адекватного лечения, которому пациент должен следовать неукоснительно.

Люди, столкнувшиеся с аневризмой левого желудочка, знают, что данное патологическое состояние характеризуется определенными симптоматическими проявлениями.

К ним относятся:

• сердечная аритмия;
• болезненные ощущения в области, располагающейся за грудиной;
• одышкой, переходящей в тяжелые приступы удушья (обычно проявляется в момент повышенных физических нагрузок);
• появление отечности тканей органов;
• возникновение шумовых звуков, возникающих в верхней части сердечного органа.

При возникновении этих симптомов через некоторое время после выписки из стационара, когда заканчивается процесс реабилитации после инфаркта, стоит незамедлительно обратиться к врачу. В противном случае может возникнуть угроза для жизни пациента, которая не проявляется, если обратиться на ранних сроках развития патологического состояния.

Своевременно проведенные диагностические процедуры — единственно верный способ назначения адекватного лечения в случае возникновения аневризмы. После диагностики определяется степень тяжести недуга, а также продолжительность лечебных курсов. Когда мышца выпячивается, крайне важно в момент диагностического обследования выяснить три аспекта, ее касающихся.

К ним относятся:

• место локализации;
• величина;
• вид структурного типа.

К прочим исследовательским методам, необходимым при аневризме, относят:

1. Проведение лабораторных исследований генетического и мочевого материала, что позволяет выявить сопутствующие заболевания, которые могут влиять на ход развития недуга.
2. Проведение рентгена области грудной клетки, что позволяет исключить или вовремя обнаружить отек грудной клетки.
3. Вентрикулографию радиоизотопного характера, что дает полную информацию не только о расположении патологии, но и определяет остаточную сократительную способность сердечных тканей.
4. Томографию магниторезонансного типа, которая применяется в тех случаях, когда необходимо оперативное вмешательство, ведь только эта процедура позволяет определить, насколько расширены артериальные сосудистые ходы, а также их точное расположение, величину и место локализации недуга.
5. УЗИ (ультразвуковое исследование), что дает возможность специалисту уточнить информацию о выбухающих зонах и местах утончения мышц сердца.

Учитывая тот факт, что патологическое состояние сопровождается прекращением нормального исполнения функции сокращения сердечных мышц, оно может привести к сердечной недостаточности острого типа при невыполнении рекомендаций врача. Это может стать причиной разрыва мышечных стенок, что — в свою очередь — станет причиной моментальной смерти пациента.

Обычно на начальных этапах лечения рекомендуют придерживаться таких правил, как:

• соблюдение строгого постельного режима определенный период;
• отказ от любых физических нагрузок;
• употребление лекарственных средств, способствующих снижению давления;
• употребление медицинских препаратов, предотвращающих развитие тромбов;
• применение медикаментозных средств противоаритмического действия.

Однако подобная терапия не до конца помогает пациенту.

Обычно патологию устраняют путем оперативного вмешательства при помощи современного оборудования. Если специалисты предлагают именно такой способ лечения, стоит соглашаться, помня о том, что аневризма приводит к разрывам тканей сердца, из-за чего наступает мгновенная смерть.

Основной профилактической мерой по предупреждению развития недуга становится ведение такого образа жизни, который не станет причиной развития инфарктного состояния. Это предполагает ведение здорового образа жизни: обязательно придерживаться сбалансированного питания и умеренных физических нагрузок.

Если замечаются некоторые ухудшения состояния, необходимо незамедлительно обратиться к специалисту. Не стоит начинать самолечение, которое может обернуться непоправимыми последствиями, когда спасти пациента уже не будет возможности.

В целом, прогноз неблагоприятный, он улучшается только при проведении операции. Ухудшается качество жизни и снижается ее длительность при следующих факторах:

• аневризма имеет большие размеры;
• ее форма грибовидная или «аневризма в аневризме»;
• она образовалась в период до 2 недель после инфаркта миокарда;
• локализуется в левом желудочке;
• возраст больного – старше 45 лет;
• имеются тяжелые сопутствующие болезни: сахарный диабет, почечные патологии

Прогноз при аневризме после инфаркта определяется, исходя из ее размеров и локализации. Так, аневризмы небольших размеров, диффузно локализующиеся на передней стенке ЛЖ или аневризмы верхушки левого желудочка, не требующие оперативного лечения, характеризуются благоприятным прогнозом для жизни и здоровья пациента.

Аневризмы средних и гигантских размеров часто являются причиной тяжелой сердечной недостаточности и тромбоэмболий, поэтому без лечения в данном случае прогноз неблагоприятный. После операции прогноз улучшается, так как у 90% пациентов качество жизни повышается, а пятилетняя выживаемость увеличивается.

Источник: serdtse24.ru

Аневризма левого желудочка сердца классифицируется по нескольким признакам:

1. По времени появления:

• Острая форма — выявляется в срок до 2 недель после сердечного приступа.
• Подострая форма — обнаруживается в период со 2 по 6 неделю после инфаркта, чаще всего характеризуется неправильным формированием рубцовой ткани.
• Хроническая форма — технически сложная для диагностирования, симптоматически схожа с острой сердечной недостаточностью.

2. По форме проявления:

• Грибовидная — выпячивание большого участка ткани на узкой шейке.
• Мешковидная — округленная по форме деформация, образующаяся на широком основании сердечной мышцы.
• Диффузная — выпячивание вытянутого участка ткани с углублением в виде чаши;
• Расслаивающаяся — наличие множественных выпячиваний на одном месте («аневризма в аневризме»).

В практике более часто встречаются диффузные формы, реже диагностируют расслаивающуюся и грибовидную аневризмы.

3. По структуре:

• Истинное — выпяченное из рубцовой или омертвевшей ткани образование на стенке желудочка.
• Ложное — изъян,  сформировавшийся вследствие нарушения целостности мышечной ткани сердца, с высоким риском разрыва аневризмы.
• Функциональное — деформированный участок жизнеспособной мышечной оболочки.

Симптомы и причины появления

Основная причина появления аневризма — инфаркт миокарда. Так же появление истонченных, выпирающих участков ткани на сердце может быть спровоцировано такими причинами, как:

• повышенная физическая нагрузка в течение длительного периода времени;
• стойкое повышенное артериального давления;
• инфекционные заболевания, такие как: сифилис, бактериальный эндокардит и даже регулярное воспаление миндалин;
• травматизм (ранение в сердце, тупые травмы грудной клетки). Сюда можно отнести пулевые ранения, колото-резаные раны, падение с высоты, автомобильные аварии.

Симптоматически наличие аневризмы левого желудочка сердца определить невозможно, но поскольку она вызывает нарушения работы сердца то и, соответственно, вызывает общие признаки расстройства сердечной деятельности. Среди них:

• болезненные ощущения в области сердца;
• сердечные боли после физических и эмоциональных нагрузок;
• дискомфорт области груди;
• одышка и учащенное сердцебиение;
• частые головокружения обморочные состояния;
• отечность конечностей;
• признаки удушья, нехватки воздуха и другие симптомы.

Диагностировать аневризму желудочка сердца может  врач-кардиолог. После осмотра пациента и получения результатов всех необходимых исследований, в том числе  ЭКГ, УЗИ и МРТ. Своевременная диагностика поможет избежать тяжелейших осложнений, часто смертельных. Для определения плана  лечения необходимо точно знать локализацию, структуру и размеры аневризмы. 

Методы диагностики

Главные способы диагностирования аневризмы основаны на последовательном выявлении клинических и инструментальных признаков. Начинается обследование с опроса больного, сбора  анамнеза, некоторых лабораторных исследований крови и мочи — эти данные позволяют обнаружить сопутствующие заболевания, наличие которые может повлиять на развитие аневризмы. Пациент также получает направление на ЭКГ, МРТ или УЗИ и другие исследования.

Традиционные методы диагностики и информация, которую они предоставляют:

• ЭКГ — позволяет выявить признаки обширного инфаркта, даже перенесенного ранее.
• МРТ — предоставляет данные о локализации аневризмы и ее размеры.
• УЗИ — позволяет визуально осмотреть зоны выпячивания ткани сердца, определить форму аневризмы.
• ЭхоКг — определяет структуру выпячивания (истинное, ложное, функциональное), обнаруживает тромбы в полости сердца,  при их наличии.
• Левая вентрикулография —  помогает определить не только локализацию и размер аневризмы,  но  и,  что более важно,  наличие или отсутствие сокращений в аневризме,   и их характер.

Комплексное всестороннее обследование пациента позволяет получить полную картину деформации тканей желудочка,  а значит, назначить точное и наиболее эффективное лечение. Помимо медикаментозной терапии, больным с выявленной аневризмой левого желудочка сердца может быть назначено хирургическое вмешательство. Обычно такое решение принимается лечащим врачом в случае, если размеры поврежденной ткани превышают 20% площади стенки.

Отказ от обследования и  лечения — это большой риск для пациента. Наличие не диагностированной аневризмы может  спровоцировать развитие сопутствующих заболеваний от аритмии и тромбоза  до внезапной смерти по причине разрыва истонченной стенки.

Методы лечения

В связи с относительно благоприятным прогнозом при бессимптомных аневризмах левого желудочка (ЛЖ), показания к хирургическому лечению у таких пациентов относительны. Тем не менее, у пациентов, которым показана хирургическая реваскуляризация миокарда (АКШ), в некоторых случаях необходимо выполнять хирургическое восстановление правильной формы левого желудочка.

Хирургическое лечение абсолютно показано пациентам, у которых в результате инфаркта миокарда появилась дисфункция ЛЖ с участками акинезии и дискинезии его стенок и закономерным увеличением объема ЛЖ:  > 80 мл / м² при сокращении и > 120 мл / м² в момент расслабления, а также при угрозе разрыва аневризмы и в случае тромбоэмболического синдрома при тромбированных аневризмах.

При правильном профессиональном подходе, внимательном изучении функции ЛЖ по данным ЭхоКГ, оценке формы и локализации аневризмы,  фракции выброса сокращающейся (уцелевшей) части ЛЖ – операция по устранению левожелудочковой аневризмы является вполне оправданной, так как впоследствии снижается напряжение в стенке ЛЖ, мышечные волокна вновь направляются в правильную сторону, возрастает систолическая и улучшается диастолическая функция ЛЖ.

Относительные противопоказания: крайне высокий риск анестезии, отсутствие «живого» миокарда за пределами аневризмы, низкий сердечный индекс.

При хирургическом лечении аневризмы ЛЖ выполняется стандартный доступ путем срединной стернотомии. Аппарат искусственного кровообращения подключается как для АКШ, для удобства  устанавливается дренаж ЛЖ через правые легочные вены. После кардиоплегии участок аневризмы выглядит как белесая, фиброзная площадка, впалая в полость левого желудочка. Выполняется разрез аневризмы вдоль передней нисходящей артерии, отступая от нее не менее 1,5 см. Имеющийся в полости тромб удаляется, исключая оставление даже очень мелких фрагментов. Часто такие операции сопровождаются вмешательством на митральном клапане, а также шунтированием передней нисходящей артерии и других артерий при наличии показаний. Оценив объем резецированного участка приступают к ремоделированию и восстановлению геометрии ЛЖ. Методик для этого предложено много, ниже мы приведем основные из них. После завершения хирургических манипуляций на сердце, выполняется важный процесс изгнания воздуха из полостей сердца, следом к сердцу пускают кровоток, снимая зажим с аорты, и через пару минут происходит восстановление сердечной деятельности. Окончание сеанса искусственного кровообращения для оперированного ЛЖ может стать настоящим испытанием и потребовать применение до трех инотропных и вазопрессорных препаратов, а также внутриаортальной баллонной контрапульсации.

Техники ремоделирования ЛЖ

• Линейная пластика по Кули (Cooley). Стенка аневризмы иссекается с оставлением  краев шириной 3 см для обеспечения надежной линейной герметизации полости ЛЖ, при помощи толстой артавматичной нити из полипропилена и укрепляющих фетровых прокладок вдоль обоих краев шва.  Наибольшая надежность данной пластики достигается путем двухрядного шва. Первый ряд – матрасный шов, второй-обвивной.  

• Кисетная пластика по Жатене (Jatene). После вскрытия аневризмы ЛЖ на границе рубцовой ткани и жизнеспособного миокарда накладывается кисетный шов и затягивается. ЛЖ герметизируется аналогично предыдущему случаю. 

• Эндовентрикулопластика заплатой по Дору (Dor). Вскрывается полость аневризмы ЛЖ, выполняется тромбэктомия, на границе рубцовой ткани и жизнеспособного миокарда накладывается и затягивается кисетный шов. В оставшийся дефект стенки вшивается заплата из ксеноперикарда, закрывая дефект стенки и исключая из гемодиамики тромбогенную поверхность.  Далее куполом над заплатой сшиваются стенки аневризматического мешка двухрядным линейным швом.

Прогресс не стоит на месте, и методики постоянно совершенствуются, но основные хирургические принципы для лечения данной патологии представлены вашему вниманию и заключаются в стремлении к уменьшению полости ЛЖ за счет резекции нефункционального аневризматического мешка и восстановлению близкой к нормальной геометрической формы ЛЖ применяя разной формы заплаты и кисетные пластики.

Результаты хирургического лечения аневризмы левого желудочка сердца

Частым осложнением после операции по поводу аневризмы ЛЖ является синдром малого выброса, который развивается вследствие чрезмерного уменьшения размеров полости ЛЖ, а так же желудочковые нарушения ритма и легочная недостаточность.

30-ти дневная летальность в последние годы снизилась и составляет 3-7%. Факторы повышенного риска операции это: пожилой возраст, женский пол, операция в экстренном порядке, а так же операция дополненная протезированием митрального клапана, исходно низкая сократительная способность миокарда (ФВ менее 30%),  умеренная и высокая легочная гипертензия, почечная недостаточность.

При правильном выполнении операции в отдаленном послеоперационном периоде наблюдаются, как правило, положительные эффекты. Улучшается: функция ЛЖ, фракция выброса, толерантность к физической нагрузке. Снижается класс стенокардии, класс сердечной недостаточности. 5-летняя выживаемость пациентов достигает 80%, 10-летняя — около 60%.

В нашей клинике успешно выполняются все виды операций на сердце включая хирургическое ремоделирование и пластику при аневризмах ЛЖ.

Источник: www.gosmed.ru

Патофизиология

Развитие истинной аневризмы левого желудочка протекает в две основных фазы: ранней дилатации и позднего ремоделирования. Истинная аневризма левого желудочка (по крайней мере, в 88%) развивается обычно после трансмурального инфаркта миокарда вследствие тромбоза передней межжелудочковой ветви ( ПМЖВ) и недостаточного развития коллатерального кровообращения.

Фаза ранней дилатации

Фаза ранней дилатации у 50% пациентов начинается с момента инфаркта миокарда в течение 48 часов. У остальных пациентов формирования аневризмы происходит в течение 2 недель после инфаркта миокарда. В течение нескольких дней внутренняя поверхность развивающейся аневризмы теряет трабекулярность и становится гладкой, у 50% пациентов формируется тромб левого желудочка. На 2-3 сутки в зону инфаркта происходит миграция лейкоцитов, что приводит к лизису некротических миоцитов на 5-10 день после инфаркта. В результате разрушения коллагена и миоцитов прочность стенки миокарда к этому времени значительно снижается и возможен разрыв миокарда. Сохранение гибернирующего миокарда в периинфарктной зоне обязательное условие предотвращения развития истинной аневризмы левого желудочка.
 
Потеря систолической активности в инфарцированной зоне при сохранении сократительной способности в окружающем миокарде вызывает систолическое выпячивание утончение региона миокарда. Согласно закону Лапласа (T = Pr/2h), при постоянном давлении в левом желудочке (P), увеличении радиуса искривления (r) и уменьшении толщины стенки левого желудочка (h) в инфарктной зоне увеличивается напряжение стенки (T). По отношению к нормальному поврежденный (инфарцированный) миокард более пластичен и подвержен деформации. Таким образом, увеличенное систолическое и диастолическое напряжение стенки левого желудочка приводит к прогрессивному расширению инфарктной зоны, пока формирование рубца не уменьшает пластичность области аневризмы.

Вследствие роста диастолического напряжения и преднагрузки, а также увеличения уровня эндогенных катехоламинов, непораженные области миокарда вынуждены развивать усиление сокращения, что приводит к гипертрофии миокарда. Это в свою очередь вызывает рост потребления кислорода здоровыми отделами миокарда и левого желудочка в целом.

В дополнение к этому при формировании аневризмы происходит снижение ударного объема, так как часть его выбрасывается не в аорту, а в аневризму. Чистая механическая эффективность левого желудочка (внешняя ударная работа минус миокардиальное потребление кислорода) снижается, уменьшая внешнюю ударную работу и еще более увеличивая миокардиальное потребление кислорода. Аневризма левого желудочка вызывает не только систолическую, но и диастолическую дисфункцию желудочка. Диастолическая дисфункция является следствием увеличенной жесткости фиброзной аневризматической стенки, которая препятствует диастолическому заполнению и увеличивает конечно-диастолическое давление левого желудочка.

Фаза позднего ремоделирования

Начинается спустя 2-4 недели после инфаркта миокарда, когда появляется высоко васкуляризированная грануляционная ткань, которая замещается через 6-8 недель волокнистой фиброзной тканью. Аритмии, типа желудочковой тахикардии могут развиться в любое время развития желудочковой аневризмы, так как в области периинфарктной зоны развиваются микроочаги re entry. Терапия нитратами в течение только 2 недель после инфаркта не предотвращает формирование аневризмы. До настоящего времени неясна роль ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента поскольку они подавляют развитие желудочковой гипертрофии. Реваскуляризация миокарда улучшая коронарную перфузию и перемещение фибробластов в инфарктную область миокарда, является хорошим профилактическим фактором развития аневризм левого желудочка. Применение стериодов, наоборот, может увеличить вероятность формирования аневризмы.

Роль матриксных металлопротеиназ в развитии постинфарктной аневризмы левого желудочка

Несмотря на значительные достижения в молекулярной, биомеханической, генетической, нейро-гуморальной и фармакологической областях, понимания строения и функции кардиомиоцита, не следует, однако, забывать тот фундаментальный факт, что высокоспециализированные клетки могут эффективно функционировать лишь в окружении коллагенового остова, который не только располагает их друг относительно друга, но и связывает кардиомиоциты. Таким образом, создается совокупность морфологических единиц, способных к генерации силы в пределах определенного структурного расположения – мышечной ленты, и к трансформации простого укорочения сократительных единиц в механически эффективное сокращение и расслабление спиральной структуры целого миокарда левого желудочка сердца.

Любое улучшение функции миоцитов в отсутствие адекватного коллагенового каркаса, и, соответственно, улучшение систолической и диастолической функции всего сердца, невозможно. Существует общепринятое мнение, что коллаген играет важную роль в поддержке размеров и формы сердца, а также в постинфарктном ремоделировании. Он составляет от 1% до 4% всех сердечных белков. Коллагеновые волокна – это надмолекулярные образования, которые состоят из молекул коллагена, уложенных зигзагообразно и перекрещенных для увеличения прочности. Внеклеточный матрикс представлен вязкоупругим окружением из коллагена типа I и III, который связывает миоциты, определяет взаимодействие между миофиламентами и поддерживает взаимоотношение капилляров и миоцитов. Коллагеновый остов состоит из сети миофибрилл и межклеточных «распорок», которые связывают соседние миоциты, что позволяет миофибриллам оптимизировать развитие мышечного усилия, распределить его внутри желудочковых стенок и предотвратить деформацию саркомеров. Внутри вышеописанной структуры межклеточное пространство заполнено протеогликанами.

Ремоделирование миокарда представляет адаптивный ответ сердца на длительное воздействие физиологических и патогенных факторов. При этом изменяется структура миоцитов и внеклеточного матрикса. Уменьшение перекрестных связей миокардиального коллагена было показано на животных моделях. Так как структурная поддержка, которая обеспечивается фибриллярным внутриклеточным коллагеном, является важной детерминантой формы миоцита и распределения масс, а также составляющей превращения сокращения миоцита в общий сердечный выброс, то ее потеря, из-за деградации зрелого коллагена с заменой его на вновь синтезированный со сниженным количеством перекрестных связей, может непосредственно влиять на систолическую дисфункцию и расширение полостей сердца. Изменения внеклеточного матрикса необходимы для формирования нового устройства камер сердца. Развитию фиброза, а именно увеличения количества белков внеклеточного матрикса – коллагена I и III типов, обязательно должна предшествовать деструкция коллагеновой сети. Коллаген I типа принимает участие в формировании внеклеточного матрикса фазу позднего ремоделирования, в то время как коллаген III типа – в фазу ранней экспансии. Увеличение коллагена происходит как в зоне инфаркта, так и вне ее. То есть можно говорить о том, что после локального повреждения на молекулярном уровне идет процесс ремоделирования всего сердца.

Всякое изменение внеклеточного матрикса по сути своей означает нарушение баланса между скоростями синтеза и распада белка. Будучи организованным в фибриллярную форму, внеклеточный коллаген является крайне устойчивым к разрушению протеазами, за исключением специфических коллагеназ – матриксных металлопротеиназ (ММП), основным источникам которых в сердце являются фибробласты. Синтезировать МПП могут еще и гладкомышечные клетки, эндотелий, желудочковые миоциты, а также нейтрофилы в зоне ИМ. Первоначально коллаген ММП-1 расщепляется на 2 фрагмента, которые подвергаются дальнейшему распаду под действием ММП-2 и ММП-9.

Изменения в структуре коллагена, его распределение в процессе ремоделирования зависит от регуляции ММП на трех уровнях: транскрипции, активации и ингибирования тканевыми ингибиторами металлопротеиназ (TИMMП). TИMMП представляют собой низкомолекулярные белки, которые имеют высокое сродство к каталитическому домену ММП. Таким образом TИMMП нейтрализуют деградацию коллагена. Гены, кодирующие ММП и ТИММП, расположены совместно и совместно же экспрессируются. Данная система индукции/активации ММП была найдена в сарколемме миоцитов. Она некорректно работает у пациентов с ишемической кардиомиопатией. Коллагеназы могут быть активированы посредством множества механизмов, включая фактор некроза опухолей — альфа (альфа-ФНО), свободные радикалы, инсулино-подобный фактор роста-1, трансформирующий фактор роста-1, который стимулирует пролиферацию фибробластов, катехоламины – то есть все факторы, которые имеют место при ишемии. Одним из эндогенных активаторов ММП может являться химаза (единственный фермент в ткани миокарда, конвертирующий ангиотензин I в ангиотензин II), повышенный уровень которой определялся при состояниях перегрузки давлением или объемом. Один из донаторов сульфгидрильных групп – окисленный глутатион, встречающийся в зоне миокардиальной ишемии, – тоже активирует латентные коллагеназы и вызывает быстрое разрушение коллагеновых мостиков в «ошеломленном» миокарде и в зоне инфаркта в течение 2-3 часов после окклюзии артерии, когда еще не развивается воспалительный инфильтрат.

Местный синтез альдостерона миофибробластами вызывает аутокринную стимуляцию системы ренин-ангиотензин-альдостерон. Вместе с ангиотензином II и предсердным натрийуритическим фактором альдостерон стимулирует трансляцию m-РНК коллагена I и III типов.

Еще одним моментом, требующего пристального внимания, является возможная обратимость ремоделирования внеклеточного матрикса. Недавние исследования показали, что длительное использование систем вспомогательного кровообращения обращает вспять сократительную дисфункцию и влияет на экспрессию генов на конечной стадии хронической сердечной недостаточности. Также было отмечено улучшение эхокардиографических параметров. Таким образом становиться понятно, что прекращение действия фактора, нагрузки, запускающего патологическое ремоделирование и развитие сердечной недостаточности, может привести к обратному развитию структурных и архитектурных изменений. Так как основой активации и модуляции внутриклеточных цепных реакций является механический стресс, то уменьшение последнего, соответственно, достижение контроля над экспрессией и активностью ММП, возможно лишь при использовании объем-редуцирующей хирургии и модификации желудочковой геометрии.

Естественное течение

Относительно новые исследования выявили 47-70% 5-летнюю выживаемость пациентов с аневризмами левого желудочка. Причины смерти включают аритмию в 44%, остановку сердца — 33%, инфаркт миокарда — 11% и несердечные причины — 22%.

Факторами, влияющим на выживаемость являются возраст, степень коронарной болезни, продолжительность стенокардии до предшествующего инфаркта, ишемическая митральная недостаточность, желудочковые аритмии, размер аневризмы, сократительной функции жизнеспособного миокарда, КДД левого желудочка. Раннее развитие аневризмы в течение 48 часов после инфаркта также уменьшает выживаемость.

Риск томбоэмболии для пациентов с аневризмами низок (0,35% пациенто-лет), и постоянный прием антикоагулянтов обычно не рекомендуется. Однако у 19% пациентов с видимыми эхокардиографически тромбами после инфаркта миокарда отмечены эпизоды тромбоэмболии. Мерцательная аритмия и большой размер аневризмы — дополнительные факторы риска томбоэмболии.

Разрыв хронических псевдоаневризм левого желудочка встречается реже, чем можно было ожидать. Разрыв левых желудочковых псевдоаневризм может быть наиболее вероятным в острой фазе инфаркта миокарда или при их большом размере. Желудочковые псевдоаневризмы имеют тенденцию вести себя подобно истинным аневризмам.

Клиническая картина

Стенокардия наиболее частое клиническое проявление у большинства пациентов аневризмой левого желудочка, так как более 60% из них имеют многососудистое поражение. Одышка — второй по частоте симптом. Она характерна для пациентов, когда в инфаркт миокарда вовлекается более 20% массы миокарда левого желудочка. Мерцательная или желудочковые аритмии могут привести к трепетанию желудочков, обмороку, вызвать внезапную смерть или увеличить степень стенокардии и одышки у 13 пациентов.

Диагностика

На электрокардиограмме присутствует зубец Q и подъем сегмента ST. Рентгенограмма грудной клетки может выявить увеличение тени сердца, что не является патогномоничным для аневризмы левого желудочка. Левая вентрикулография до недавнего времени была золотым стандартом для установления диагноза аневризмы левого желудочка. Диагноз ставиться на основании выявления большого, дискретного региона дискинезии (или акинезия) в области переднеперегородочной и апикальной стенок левого желудочка.

Двумерная эхокардиография — также чувствительный метод для диагностики аневризм, позволяющий не только выявить саму аневризму, но и наличие в ней тромба, а также рассчитать по сегментам локальную и глобальную фракцию выброса. Стресс ЭхоКГ дополнительно способна определить наличие и объем гибернирующих участков миокарда. Компьютерная и ЯМР томография, радионуклидная ангиография также прочно вошли в арсенал неинвазивных методов диагностики, дающих полную информацию о состоянии левого желудочка. 
 

Показания к операции

Вследствие относительно хорошего прогноза для бессимптомной левожелудочковой аневризмы показания к операции относительны. Однако, у больных, подвергающихся АКШ необходимо восстановить геометрию левого желудочка. С другой стороны, для симптоматических (аритмии, стенокардия, застойная сердечная недостаточность) пациентов, операция предлагает лучший результат, чем медикаментозная терапия. Оперативное лечение абсолютно показано больным с дискинетическими (акинетическими) аневризмами при увеличении конечно-систолического индекса > 80 мл/м² и конечно-диастолического индекса > 120 мл/м² ) , а также угрозе разрыва или развития ложной аневризмы, точно так же как и при врожденных аневризмах левого желудочка.
 

Согласно последним исследованиям, миокард представляет мышечную ленту, завернутую в спираль с определенным углом. Межжелудочковая перегородка состоит из трех мышечных слоев и вносит колоссальный вклад в выброс и присасывание крови. Диастола, как и систола, обеспечивается активным мышечным сокращением. Эффективность мышечного сокращения миокарда определяется, помимо всего прочего, определенным способом укладки его волокон и формой камеры Левого желудочка. В случае формирования аневризмы происходит нарушение нормальной геометрии левого желудочка.

Принимая во внимание описанные выше патологические изменения, вызванные постинфарктной аневризмой, становится ясно, что ее пластика является патогенетически оправданной. Теоретически, такой подход обеспечит снижение напряжения в стенке левого желудочка и снижение потребности миокарда в кислороде (на основании закона Лапласа), нивелирует перегрузку объемом и переориентирует направление мышечных волокон в более физиологическую сторону с усилением механической эффективности выброса и присасывания. Исключение из сокращения нефункционирующих сегментов и восстановление правильной ориентации миофибрилл может повысить коэффициент полезного действия базальных и средних сегментов интактного миокарда. В этой связи важным моментом операции является формирование левого желудочка в виде «готической», а не «романской» арки.

Относительные противопоказания к операции включают чрезмерный риск анестезии, отсутствие жизнеспособного миокарда вне аневризмы, низкий (< 2,0 л•мин/м²) сердечный индекс, выраженная митральная недостаточность. Глобальная фракция изгнания может быть менее полезной для оценки показаний к операции, чем сегментарная фракция изгнания оставшейся части миокарда левого желудочка.

Ангиопластика возможна только у пациентов с подходящей коронарной анатомией, одно- или двухсосудистом поражении и противопоказаниями к операции.

Техника операции

Выполняется стандартная срединная стернотомия. ИК осуществляется в режиме нормо- или умеренной гипотермии. Используется анте- и ретроградная кровяная кардиоплегия. Проводится внешняя ревизия левого желудочка для идентификации области рубца и утончения стенки. Разрез аневризмы выполняется вертикально, отступая влево от ПМЖВ на 1 см. Проводится ревизия внутренней поверхности аневризмы для определения объема резекции с учетом максимального сохранения здорового миокарда. Внутрисердечный тромб тщательно отделяется от стенки левого желудочка и удаляется.

Выполняется резекция аневризмы по одному из методов, описанных ниже. Затем при необходимости проводится пластика или протезирование митрального клапана и полная реваскуляризация миокарда. Отключение аппарата ИК часто требует инотропной поддержки. Как правило, используется допамин (5 мкг/кг/мин.), а также нитроглицерин для предотвращения спазма коронарных артерий и нитропруссид натрия для снижения постнагрузки. Дополнительная инотропная поддержка не увеличивает сердечный выброс и может привести к аритмии и тахикардии. Поскольку левый желудочек плохо растяжим, ударный объем фиксирован (КДО левого желудочка ≈ 150 мл), ЧСС 90-115 уд. в мин. достаточна, чтобы поддержать сердечный индекс > 2,0 л•мин/м2. Контрпульсация может также быть необходима у пациентов со сниженной контрактильностью миокарда.

Методы ремоделирования левого желудочка

Линейная пластика (Cooley)

После удаления тромбов аневризматическая стенка резецируется, оставляя 3 см края рубца, чтобы обеспечить реконструкцию нормального левожелудочкового контура. Проленом 2 на тефлоновых прокладках накладывается двухрядный (матрацный и обвивной шов) для герметизации полости левого желудочка.
 

Кисетная пластика (Jatene)

Указанный способ применяется при небольших аневризмах верхушки левого желудочка. После вскрытия аневризмы по краю рубца накладывается кисетный шов 2 и затягивается. Проленом 2 на тефлоновых прокладках накладывается духрядный (матрацный и обвивной шов) для герметизации полости левого желудочка.
 

Циркулярная пластика заплатой (Cooley)

Нижние или задние аневризмы для сохранения адекватного объема полости левого желудочка обычно требуют пластики с помощью заплаты. После вскрытия аневризмы и дебридмента иссекается часть рубцовой ткани, оставляя 1 см от края здорового миокарда. Заплата из дакрона на 2 см больше в диаметре, чем отверстие в желудочке подшивается матрацными швами на прокладке, которые проводятся изнутри полости левого желудочка. Для дополнительной герметичности при необходимости первая линия шва дополняется вторам обвивным швом проленом 3.

 

Эндовентрикулярная пластика заплатой (Dor)

В основном применяется при больших передних аневризмах левого желудочка. После вскрытия полости аневризмы и дебридмента по краю рубца накладывается кисетный шов 2 и затягивается. В дефект стенки обвивным швом 3 вшивается заплата (дакрон, ксеноперикард) 2х3 см для сохранения достаточного объема полости левого желудочка. Над заплатой простым линейным двухрядным швом сшиваются стенки аневризматического мешка.

Такой вид пластики полностью сохраняет ПМЖВ для шунтирования и исключает наличие внешнего протезного материала, вызывающего спаечный процесс в перикарде. Техника V.Door также позволяет исключить аневризматическую часть межжелудочковой перегородки и может использоваться при острых инфарктах миокарда с рыхлым краем аневризмы.

Другие методы ремоделирования левого желудочка

Описанные выше методы пластики аневризмы левого желудочка имеют ряд недостатков. Так при использовании линейной пластики левого желудочка формируется длинный и тонкий желудочек с нарушенной геометрией, исключается вмешательство на МЖП, а использование прокладок и сам рубец ведут к формированию своеобразной «распорки», которая существенно затрудняет сокращение. Методы A. Jatene и V. Dor затрагивают лишь пораженный сегмент левого желудочка. A. Jatene отметил, что в некоторых случаях развивался синдром малого сердечного выброса и требовалось повторное вмешательство для увеличения объема камеры левого желудочка. M. Salati выявил развитие тяжелой диастолической дисфункции по рестриктивному типу у 8% пациентов.

 

V. Dor отметил, что хорошие непосредственные результаты в дальнейшем нивелировались развитием сердечной недостаточности за счет излишнего радикализма и значительного уменьшения ударного объема и диастолического наполнения, либо за счет избыточной заплаты и увеличения миокардиального стресса. В этой связи для оптимизации объема левого желудочка V.Dor на основании изучения послеоперационных ангиограмм предложил использовать внутрижелудочковый баллон с объемом 60 мл/м² как модель объема полости левого желудочка. Однако, такое значение может быть слишком маленьким для пациентов, у которых до операции сердце имеет значительные размеры, поэтому, если предоперационный индекс КДО > 150 мл/м², то следует добавить 15% к вышеуказанной цифре (приблизительно 70 мл/м²). 

В дальнейшем эта методика была развита L. Menicanti, который предложил использовать шаблон объема полости левого желудочка, представляющий собой модель левого желудочка различных типоразмеров в зависимости от площади тела пациента.
 

 
После иссечения аневризмы и введения в полость левого желудочка системы, принципиальным моментом при закрытии дефекта является использование длинной и узкой заплаты (1×4 см, а не 2×3 см, как методом V. Dor). Продольная ось вновь формируемой «шейки» при этом располагается под углом к оси вентрикулотомной раны. Фиксированная в таком положении заплата способствует восстановлению формы левого желудочка и правильной ориентации волокон миокарда. В дальнейшем, в 2002 году тот же автор предложил использовать пликацию задней стенки левого желудочка между основаниями сосочковых мышц с целью уменьшения их дисторсии и ликвидации митральной недостаточности.

Результаты

Госпитальная летальность значительно снизилась за последние годы и составляет 3-7%. Основной причиной смерти является левожелудочковая недостаточность – 64%. Факторами риска послеоперационной летальности являются: пожилой возраст, неполная реваскуляризация миокарда, женский пол, экстренная операция, протезирование митрального клапана, фракция выброса левого желудочка < 30%, дооперационный сердечный индекс < 2,1 л.мин/м², среднее давление в легочной артерии > 33 мм рт.ст., уровень креатинина > 180 мг/л.

Наиболее частым осложнением в госпитальном периоде является синдром малого сердечного выброса, а также желудочковые аритмии и легочная недостаточность.

В отдаленном послеоперационном периоде улучшается функция левого желудочка: возрастает фракция выброса, уменьшается КДО и КСО левого желудочка, диастолическое наполнение и комплайнс, увеличивается толерантность к физической нагрузке. Средний класс стенокардии снижается с 3,5 до 1,2, а класс сердечной недостаточности по классификации NYHA с 3,0 до 1,7. Результаты непосредственно зависят от метода ремоделирования левого желудочка, демонстрируя явное отсутствие преимуществ линейной пластики.

5-летняя выживаемость составляет 58-80%, 10-летняя – 34-57%. 57% смертельных случаев являются следствием повторных инфарктов миокарда. Дооперационными факторами риска отдаленной летальности являются возраст, фракция выброса < 35%, КДД Левого желудочка > 20 мм рт.ст., и митральная недостаточность.

Лечение аневризмы левого желудочка в Минске — европейское качество за разумную цену.

---

Профессор, доктор медицинских наук Ю.П. Островский

Источник: cardiolog.org