Ритм галопа — трёхчленный сердечный ритм, возникновение которого
обусловлено усилением не слышимых в норме физиологических тонов над
сердцем и отходящими от него сосудами. Таким образом, в течение каждо-
го сердечного цикла, кроме обычных двух тонов, выслушивается дополни-
тельный тон — экстратон, причём это самостоятельный тон, а не расщеп-
ление или раздвоение 1 или 2 тонов. Термин " ритм галопа " ( bruit de
galop ) впервые применил Ж. Буйо в 1847 году.
При аускультации определяются три отдельных тона, которые ухом
воспринимаются как одинаковые по интенсивности и продолжительности
звука через одинаковые промежутки времени. Своё название этот ритм по-
лучил в связи с тем, что напоминает звук, возникающий при ударе о мос-
товую копыт лошади, скачущей галопом. Сердечный ритм галопа проявляет-
ся наиболее отчётливо при определённой частоте сердечных сокращений в
пределах 95-120 в минуту.
Ритм галопа подразделяют на предсердный ( пресистолический ), же—
лудочковый (протодиастолический) и совмещённый. В 1903 году В.П. Об-
разцов писал, что это " крик миокарда о помощи ". Нельзя не согласить-
ся с высказыванием В.Х. Василенко (1975): " Нетрудно представить опас-
ное положение больного, если врач не умеет услышать этот крик ".
Считают, что при потере или значительном снижении тонуса сердеч-
ной мышцы возникает аномальная вибрация стенки желудочка и предсерд-
но-желудочкового клапана во время его быстрого наполнения кровью. Ритм
галопа является показателем органического поражения мышцы сердца и оп-
ределяется при тяжёлых воспалительных процессах (миокардитах), при
инфаркте миокарда, кардиосклерозе, пороках сердца, гипертонической бо-
лезни. Ритм лучше выслушивается на верхушке сердца и в 5 точке в поло-
жении на левом боку и во время выдоха. Иногда его можно определить
пальпаторно. Наиболее неблагоприятным является возникновение протоди-
астолического ритма галопа. Если лечение, направленное на ликвидацию
сердечно-сосудистой недостаточности, является эффективным, то ритм га-
лопа может исчезнуть.
Эмбриокардия— это ритм, характеризующийся одинаковыми по продол-
жительности систолической (между 1 и 2 тоном) и диастолической
(между 2 и 1 тоном) паузами между одинаковыми по силе тонами сердца
при учащении сердечного ритма. Этот ритм напоминает внутриутробный
ритм сердца плода. У взрослых эмбриокардия имеет место при тяжёлых
острых инфекционных заболеваниях. Впервые это аускультативное явление
было описано Стоксом в 19 веке как грозный признак тяжёлой недостаточ-
ности кровообращения. Эта разновидность ритма отмечается при пароксиз-
мальной тахикардии, остром инфаркте миокарда, диффузном миокардите,
высокой температуре, выраженной недостаточности кровообращения.
Маятникообразный ритм — это уравнение по продолжительности малой
и большой паузы, уравнение силы 1 и 2 тонов, но при замедленной или
нормальной частоте сердечных сокращений.
Ритм перепела (bruit de rappel) — трёхчленный ритм, который
включает хлопающий 1 тон, 2 тон и идущий через интервал щелчок откры-
тия митрального клапана. Типичен для стеноза левого атриовентрикуляр-
ного отверстия. Одновременно выслушивается диастолический шум, а паль-
паторно — " кошачье мурлыкание ".
Каниклокардия — кроличий ритм, который описал Мюллер в 1911 году.
Данное аускультативное явление имеет большое сходство с ритмом сердца
кролика, у которого всегда выслушивается лишь систолический тон при
большой частоте сердечных сокращений. Выявляется у больных пневмонией,
дифтерией, перитонитом, а также при большой кровопотере, коме, терми-
нальных состояниях, протекающих с резким падением артериального давле-
ния. Кроличий ритм возникает в результате резкого снижения сосудистого
тонуса, системного давления и массы циркулирующей крови, при этом ис-
чезает диастолический тон.
АЛГОРИТМ РАСПОЗНАВАНИЯ ТОНОВ
1 этап
Аускультативная оценка регулярности сердечного ритма
(Ритм правильный, неправильный)
2 этап
Подсчёт частоты сердечных сокращений
(Норма, тахикардия, брадикардия, тахиаритмия, брадиаритмия)
3 этап
Идентификация основных тонов (1 и 2 тоны) на основании
громкости, высоты, продолжительности, их соотношения
с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях
( Их усиление, ослабление, приглушение)
4 этап
Определение наличия дополнительных тонов
5 этап
Оценка 1 тона (верхушка сердца) — Расщепление, раздвоение
Обычной громкости и высоты (фиксированное,
Усиленный (хлопающий, пушечный) нефиксированное)
Ослабленный
6 этап
Оценка 2 тона (основание сердца) — Расщепление, раздвоение
Акцент на аорте (фиксированное,
Акцент на лёгочной артерии нефиксированное)
(возрастной, конституциональный,
патологический)
Ослабление на аорте, лёгочной артерии
7 этап
Идентификация дополнительных тонов
1. В диастоле: 3 тон (физиологический, патологический)
4 тон (физиологический, патологический)
Щелчок открытия митрального клапана
Щелчок открытия трёхстворчатого клапана
Перикард-тон
2. В систоле: Тон растяжения аорты (первая половина систолы)
Тон растяжения лёгочной артерии
Поздний систолический щелчок (2 половина систолы)
8 этап
Идентификация патологических ритмов
Трёхчленные: Ритм галопа (протодиастолический, пресистолический,
суммарный)
Ритм перепела
Двучленные: Эмбриокардия
Маятникообразный ритм
Каниклокардия
9 этап
Оценка связи тонов с шумами (при их наличии)
Тон (тоны) сливаются с шумом
Отделены от шума
Источник: studopedia.ru
Ритм галопа
Ритмом галопа сердца называется трехчленный ритм сердца при высокой частоте сердечных сокращений. Своё название он получил по сходству со звуками галопа скачущей лошади. Известный французский клиницист Анри Юшар говорил: «Нет галопа без тахикардии».
Причина появления ритма галопа – это изменения свойств миокарда желудочков.
Пьер Потен (Потен Пьер Чарльз Эдуард, 1825 -1903) французский терапевт объяснял ритм галопа вибрацией стенок левого желудочка при потере им тонуса. Как известно, в протодиастоле начинается поступление крови из предсердий в желудочки. В норме оно происходит бесшумно (ухом не воспринимается), так как мышца желудочка, имеющая тонус, расправляется постепенно и амортизирует удар порции крови, поступающей из предсердия. Если же мышца потеряла тонус и «висит, как мешок», то кровь, падая на дно желудочка, вызывает дополнительный удар, слышимый как дополнительный тон – патологический III тон сердца.
Ритм галопа может быть двух типов: протодиастолический и пресистолический:
Протодиастолический ритм галопа (так называемый желудочковый ритм галопа) – в его основе лежит патологический III тон, имеющий более высокочастотные компоненты, чем в норме; дополнительный тон выслушивается после II то на на верхушке сердца. Джордж Тейлор (Южная Каролина, США, 2004) дает такую краткую характеристику III тону и протодиастолическому галопу: «большой дряблый желудочек (перегрузка «объемом»)».
Пресистолический ритм галопа (предсердный галоп) – в его основе лежит патологический IV тон – этот ритм лучше регистрируется при длинном интервале PQ ЭКГ; появление патологического IV тона зависит при этом от величины конечного диастолического давления в желудочке, ригидности левого желудочка, его плохой «расправляемости», плохой расслабляемости.
Очень важно то, что его можно «пропальпировать», т.е. ощутить рукой этот диастолический тон. Ритм галопа свидетельствует о сердечной недостаточности – это «крик сердца о помощи», раньше говорили, что это «крик сердца о дигиталисе».
Ритм галопа — это крик сердца о помощи !
Суммационный галоп
Суммационный (или мезодиастолический) галоп – это трехчленный ритм желудочка, когда в результате резкого укорочения фазы медленного наполнения на фоне тахикардии патологические III и IV тоны сливаются в один дополнительный достаточно громкий тон.
Основные условия возникновения суммационного галопа это:
- снижение сократимости миокарда желудочков у больных с сердечной недостаточностью и острым повреждением миокарда, ведущее, с одной стороны, к уменьшению его диастолического тонуса и скорости расслабления («дряблый желудочек, желудочек «висит как мешок») – это дает III патологический тон сердца;
- повышение конечно — диастолического давления в желудочке – это дает IV патологический тон сердца;
Характерным сочетанием для такиз больных является наличие гипертонической болезни и сердечной недостаточности.
Суммационный галоп может возникнуть также при a-v блокаде I степени, когда удлиненный интервал PQ приводит к смещению IV тона ближе к началу диастолы, где он сливается с III тоном.
Тон суммационного галопа имеет более высокую частоту, громче и продолжительнее, чем III и IV тоны по отдельности.
Двойную природу суммационного галопа можно выявить при урежении ритма, например, при массаже каротидного синуса. В этом случае начинает выслушиваться четырехчленный ритм галопа с раздельно выслушиваемыми III и IV тонами сердца.
Итого
Итак, протодиастолический (желудочковый) галоп связан со слышимым III тоном. Дополнительный тон слышится после II тона. Он воспринимается и ухом, и пальпаторно. Галоп, как правило, наблюдается при тахикардии. Многие клиницисты считают, что желудочковый ритм галопа это самый достоверный признак сердечной недостаточности, определяемый физикально.
IV тон и пресистолический галоп – это «жесткий неподатливый желудочек (перегрузка «давлением»)».
Прогностически более неблагоприятен протодиастолический ритм галопа.
Следует еще раз отметить, что галопом обозначается любой трехчленный диастолический ритм сердца, скорость которого настолько велика, что имитирует бег лошади. Термин «ритм галопа» подразумевает высокую частоту сердечных сокращений (часто в сочетании с приглушением I и II тонов) и типичную мелодию. Ритм галопа – более угрожающий признак, чем простое присутствие III тона. Как указывалось выше, III тон сердца может быть «близким к физиологическому», а также быть отражением относительной перегрузки левого желудочка объемом и не формировать ритм галопа. Напротив, ритм галопа с III тоном почти всегда является патологическим.
Как это показали ныне подтвержденные многими советскими клиницистами и зарубежными терапевтами наблюдения В.П.Образцова и М.М.Губергрица, что и у здоровых людей выслушиваемая непосредственной аускультацией мелодия сердца является трехчленной (т.н. нормальный третий тон) и что при сравнительно небольшой патологии, равно как и при физиологических обстоятельствах могут наблюдаться расщепления и раздвоения первого тона (? В.О.) (свыше 10% по В.П.Образцову), то ясно, что между ритмом галопа и нормальной мелодией сердца существуют постепенные переходы, а не резкая неотделимая грань».
Значимость ритма галопа интересно определил Джордж Тейлор (2004):
«Традиционно много внимания уделяется шумам сердца, однако они, помогая правильно поставить диагноз, не могут рассказать нам столько о тяжести болезни. Это делают именно галопы и верхушечный толчок: они говорят нам о размерах желудочка, его функции и диастолической податливости».
Ритм перепела
Ритм перепела выслушивается в области верхушки сердца в виде кажущегося раздвоения II тона. В действительности это не раздвоение II тона, а появление дополнительного тона в начале диастолы вследствие открытия митрального клапана (тон или щелчок открытия митрального клапана) у больных митральным стенозом. В норме митральный клапан открывается бесшумно, а при митральном стенозе клапан становится похожим на мембрану вследствие сращения створок по комиссурам. При открытии он прогибается, создавая дополнительный звук в диастолу. Этот звук высокочастотный (поэтому надо использовать фонендоскоп), и он имеет заметный «щелкающий» характер («твердый» тон по Ю.Р.Ковалеву, 2004), что помогает отличать его от «похожего» на него III тона.
тм перепела выслушивается на фоне усиленного I тона, ритм галопа – на фоне ослабленного I тона. Этот щелчок выслушивается сразу после II тона, но только на верхушке сердца (точнее – даже чуть медиальнее ее) и вдоль левого края нижней трети грудины. Это доказывает его именно «митральное» происхождение.
В зарубежной литературе принято обозначать его для краткости двумя буквами OS (opening snap) – «щелчок открытия» . Величина интервала II тон — OS зависит от степени сужения a-v отверстия, степени стеноза: чем больше стеноз, тем короче интервал. В конечном итоге (при максимальной выраженности стеноза) OS может вообще слиться со II тоном (и ритм перепела тогда исчезнет).
В отсутствии кальцификации клапана щелчок открытия выявляется у 75-90% больных с митральным стенозом. Он отражает относительно легкую форму заболевания, в то же время он отсутствует в более тяжелых случаях и при кальцификации створок митрального клапана.
По материалам: АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. ТОНЫ СЕРДЦА В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ. Профессор В.Н.Ослопов.
Источник: vk.com
ГАЛОПА РИТМ — трехчленный (редко четырехчленный) сердечный ритм, возникновение к-рого обусловлено усилением не слышимых в норме (но регистрируемых фонокардиографически) физиол, тонов над сердцем и отходящими от него сосудами. По акустическим признакам напоминает топот галопирующей лошади. В течение каждого сердечного цикла выслушивается, кроме обычных двух тонов, дополнительный тон (или два дополнительных тона). Г. р. следует отличать от расщепления или раздвоения первого и второго тонов сердца. Дополнительный тон при Г. р. аускультативно воспринимается как самостоятельный, а не как компонент раздвоенного первого или второго тона сердца.
Термин «галопа ритм» (bruit de galop) впервые применен Ж. Буйо в 1847 г., классическое описание и клин, оценка даны П. К. Э. Поте ном в 1875 г., затем его изучали Л. Траубе, В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско, М. М. Губергриц и др. Фонокардиографическую картину описали Л. И. Фогельсон, Вольферт и Марголис (Ch. Wolferth, A. Margolies), Дюшозаль (P. Duchosal), Луисада (A. Luisada) и др. В конце 19 и в начале 20 в. клиницисты относили к Г. р. не все многочисленные ритмы, а лишь те из них, к-рые сочетаются с тахикардией. Более того, Юшар (H. Huchard) считал, что тахикардии в сочетании со слабостью миокарда принадлежит главная роль в возникновении Г. р. По мнению Юшара, о Г. р. можно говорить лишь в тех случаях, когда дополнительный тон, не прослушивавшийся при нормальной частоте сердечных сокращений, становится слышимым с развитием тахикардии. Ряд клиницистов также выделяет Г. р. как особый вид трехчленного ритма, развивающийся при недостаточности миокарда. Однако другие [А. Л. Мясников, Г. И. Кассирский, Фридберг (С. К. Friedberg)] называют все выявляемые аускультативно многочленные ритмы, независимо от частоты сердечных сокращений, ритмом галопа.
Г. р. обнаруживается при аускультации сердца, иногда при пальпации сердечной области и имеет определенные фонокардиографические признаки (см. ниже). Для аускультативного выявления Г. р. необходима тренировка слуха. Лучше всего Г. р. слышен при непосредственной аускультации сердца по В. П. Образцову (см. Сердце, методы исследования). При аускультации стетоскопом и фонендоскопом, как и при пальпации, выявляется лишь резко выраженный Г. р. Легче обнаружить Г. р. в положении больного на левом боку, после движений. Добавочный тон обычно глухой, иногда едва различимый при тщательной непосредственной аускультации как акустический или лишь осязательный феномен (незначительное сотрясение прекордиальной области). Наиболее часто Г. р. выслушивается в области верхушки сердца, в пятой точке (чаще при слабости левого желудочка) и у мечевидного отростка (при слабости правого желудочка).
Различают два типа Г. р.: диастолический и систолический. Признаком недостаточности миокарда является Г. р. диастолического типа. В зависимости от нахождения дополнительного тона в начале, середине или конце диастолы выделяют прото-, мезодиастолический и пресистолический Г. р. Протодиастолический Г. р. называют также желудочковым, пресистолический — предсердным. Однако возникновение дополнительного тона при пресистолическом Г. р. связано с изменениями не столько в предсердиях, сколько в желудочках, поэтому его правильнее называть предсердно-желудочковым. Мезодиастолический Г. р. может быть желудочковым и предсердно-желудочковым.
Со времен П. К. Э. Потена существуют две теории происхождения протодиастолического Г. р. Согласно первой теории, дополнительный тон возникает при значительном снижении тонуса миокарда, вследствие чего пассивное наполнение желудочков в протодиастоле сопровождается быстрым растяжением их стенок, проявляющимся пальпаторным и звуковым феноменами. Согласно второй теории, добавочный тон обусловлен вибрацией створок предсердно-желудочковых клапанов в период наполнения желудочков. Большее распространение имеет первая теория, получившая подтверждение при одновременной регистрации ФКГ, флебограммы, ЭКГ, электрокимограммы, изменений давления в полостях сердца и др. Дополнительный тон при желудочковом Г. р. рассматривается как усиленный физиол, третий тон, часто выслушиваемый у детей и подростков. На ФКГ третий тон считается патологическим, если он регистрируется у лиц старше 40 лет, имеет амплитуду более 2/3 амплитуды первого тона и частоту выше 30 гц. При значительном ослаблении миокарда экстратон может быть обнаружен не только на низко- и среднечастотном регистрах, но и на высокочастотном. Продолжительность его 0,04—0,1 сек., а интервал, отделяющий от второго тона, 0,12—0,18 сек.
Пресистолический Г. р. также связан с понижением тонуса миокарда и желудочков, вибрацией их стенок, но только в период активного наполнения (систола предсердий). В связи с этим в формировании пресистолического Г. р. имеют значение и звуковые колебания, возникающие при сокращении предсердий, т. е. физиол. четвертый тон сердца. Участие предсердного компонента увеличивается при гипертрофии предсердий и удлинении атрио-вентрикулярной проводимости. На ФКГ четвертый тон расценивается как патологический, если имеется хотя бы один из следующих признаков: пожилой возраст больного, сохранение экстра-тона при вертикальном положении тела, частота выше 70 гц. Значительное ослабление тонуса мышцы сердца сопровождается повышением частоты четвертого тона. Продолжительность его 0,05—0,12 сек., интервал, отделяющий от вершины зубца P на ЭКГ,— 0,07—0,18 сек. В нек-рых случаях ни данные аускультации, ни данные фонокардиографии не позволяют отнести Г. р. к протодиастолической или пресистолической форме. Возможно, в этих случаях патологически усиленный третий тон сердца сливается на фоне тахикардии с четвертым тоном. Подобную форму Г. р. ряд авторов называет мезодиастолической.
Систолический Г. р. не связан с недостаточностью миокарда. Дополнительный тон возникает в начале систолы вследствие растяжения патологически измененных крупных сосудов: аорты при ее атеросклерозе, расширении, стенозе перешейка и легочного ствола при его расширении, гипертензии малого круга, синдроме Эйзенменгера (см. Атеросклероз, Гипертензия малого круга кровообращения., Коарктация аорты). Дополнительный аортальный тон лучше выслушивается во II межреберье справа от края грудины и хорошо проводится к верхушке, дополнительный тон легочной артерии — во II межреберье слева от края грудины. На ФКГ хорошо регистрируется на среднечастотном первом, втором и высокочастотном диапазонах. От начала первого тона отстоит на 0,09—0,1 сек.
Не все клиницисты согласны с тем, что «систолический тон изгнания» следует относить к Г. р., хотя П. Потен выделял систолический ритм галопа. С мнением П. Потена согласны А. Л. Мясников, М. В. Черноруцкий и др.
Диастолический Г. р.— важный признак слабости миокарда желудочков — «крик сердца о помощи» (В. П. Образцов). Наиболее часто выявляется при инфаркте миокарда (см.), аневризме сердца (см.), диффузных миокардитах (см.), нефритах, гипертонической болезни (см.), а также при декомпенсированных приобретенных и врожденных пороках сердца (см. Пороки сердца врожденные, Пороки сердца приобретенные), легочном сердце (см.), миокардиосклерозах (см. Кардиосклероз). Может наблюдаться при гипертиреозе (см. Тиреотоксикоз), анемиях (см.). При аневризме сердца дополнительный тон иногда бывает громким. Появление Г. р. у больного стенокардией часто является признаком развития инфаркта миокарда.
Г. р., особенно протодиастолический, имеет серьезное прогностическое значение. Его появление особенно неблагоприятно при острых заболеваниях (острый нефрит, инфаркт миокарда, миокардит). С выздоровлением Г. р. исчезает.
Г. р. необходимо дифференцировать с раздвоением первого и второго тонов, с тоном открытия клапана при митральном и трикуспидальном стенозах (более громкие тоны, примыкающие к первому или второму тону), с бисистолией (двойным сокращением желудочков), раздвоением первого тона, с протодиастолическим экстратоном — перикард-тоном — коротким щелчком, наблюдающимся при сращении перикарда. Перикард-тон может выслушиваться и в систоле. В отличие от систолического Г. р., он ближе ко второму тону или находится в мезосистоле. Имитирует Г. р. бигеминия с гемодинамически неэффективными экстрасистолами (два тона нормального сокращения сердца, один тон экстрасистолы, не раскрывающей клапаны аорты и легочной артерии). Дополнительный тон в этом случае громкий. За дополнительный тон могут быть приняты нечетко выслушиваемые пресистолический шум при митральном стенозе, шум Флинта, шум трения перикарда. В затруднительных случаях уточняет диагноз проведение инструментальных методов исследования — электрокардиографии (см.), фонокардиографии (см.) и др.
При Г. р. проводят леч. мероприятия по борьбе с сердечной недостаточностью (см. Сердце, Сердечно-сосудистая недостаточность) и с основным заболеванием.
Библиогр.: Губергриц М. М. Избранные труды, с. 163, Киев, 1959; Ланг Г. Ф. Исследование органов кровообращения, в кн.: Основы клин, диагностики, под ред. А. М. Левина и Д. Д. Плетнева, с. 191, М.—Л., 1923; Михнев А. Л. Следзевская И. К. и Яновский Г. В. Клиническая фонокардиография, Киев, 1970; Нестеров В. С. Клиника болезней сердца и сосудов, Киев, 1971; Образцов В. П. Избранные труды, с. 63 и др., Киев, 1950; Потэн К. Клинические лекции, пер. с франц., Спб., 1897; Стражеско Н. Д. Избранные труды, т. 1, с. И и др., Киев, 1955; Фогельсон Л. И. Болезни сердца и сосудов, с. 763, М., 1951; Холльдак К. и Вольф Д. Атлас и руководство п© фонокардиографии и смежным механокардиографическим методам исследования, пер. с нем., с. 71 и др., М., 1964.
А. И. Грицюк.
Источник: xn--90aw5c.xn--c1avg
