Транзиторные тики у детей

Тиковый спазм у детей — это неврологическое расстройство, которое является разновидностью гиперкинеза (неконтролируемых телодвижений). На сегодняшний день практически каждый пятый малыш страдает данной патологией.

Заболевание занимает одно из лидирующих мест среди неврологических нарушений. Все чаще оно поражает новорожденных, хотя в большинстве случаев встречается у детей старше двух лет. Как распознать и лечить этот недуг? Насколько он серьезен? Каковы основные причины его внезапного появления?

Что такое нервный тик и как он проявляется у детей?

Спазматические однотипные движения, возникающие самопроизвольно и не поддающиеся контролю, называются нервным тиком. Подобные рефлекторные сокращения мышц проявляются в основном в стрессовых ситуациях. Чаще всего тик наблюдается на шее и лице в виде подергивания губ или века, моргания, шмыгания носом, содрогания плеч и головы. Реже тик затрагивает руки и ноги. В некоторых случаях спазм может вначале проявиться подергиванием века, а затем перейти на губы.

Тикозным движениям подвержены около 25% детей младшего возраста. Чаще всего симптомы тика появляются в период с 6 до 7 лет, когда малыши становятся первоклассниками, и им приходится адаптироваться в новом коллективе.

Классификация тиков

Основные разновидности нервных тиков у детей:

моторные;
вокальные;
генерализованные;
ритуальные.

По этиологии нервные тики бывают:

наследственными (первичными);
органическими (вторичными);
возникающими у абсолютно здоровых детей (криптогенными).

По характеру течения:

транзиторные;
хронические (ремиттирующие, стационарные, прогредиентные);
синдром Туретта.

По симптоматике:

локальные;
распространенные;
вокальные;
генерализованные.

В зависимости от тяжести патологии:

единичные;
серийные;
тикозные.

Основные виды

Вокальный

Вокальные тики (или звуковые) у детей выражаются в виде кашля, шмыганья носом, выкрикивания нецензурных слов, многократного произношения одних и тех же слов и выражений. Данный вид мышечных спазмов делится на простые и сложные тики. Первая разновидность представлена в основном низкими звуками: шумным дыханием, кашлем, хмыканьем, «чисткой горла». Иногда встречаются и высокие звуки типа свиста, визга, «уф», «ай», «и», «аф».

Вторая разновидность вокальных тиков встречается у 6% детей, страдающих синдромом Туретта. Больные повторяют ругательства, выкрикивают одни и те же слова, быстро и неразборчиво что-то говорят.

Моторный

К моторным тикам относятся мышечные спазмы верхних и нижних конечностей: топанье и шарканье ногами, прыжки в высоту, хлопанье в ладоши, качание, стуканье, разные движения головы и плеч.

Данный вид тиковой патологии делится на:

простой (неконтролируемые движения головой, напряжение мышц живота и его втягивание, зажмуривание глаз и т.п.);
сложный (вульгарные жесты, подпрыгивание на одном месте, удары по собственному телу, повторение одних и тех же жестов).

Генерализованный

Если нервные тики задействуют у одного ребенка одновременно несколько групп мышц, например, ребенок сжимает губы, дергает плечами, часто моргает и при этом издает повторяющиеся звуки, то речь идет о генерализованной форме тиков. Основными причинами одновременного сокращения всех мышц у ребенка являются:

сильные волнения и переживания, спровоцированные непривычной для них обстановкой;
длительным ожиданием чего-либо;
психоэмоциональным напряжением, которое связано с долгим ожиданием.

Ритуальный

К группе ритуальных нервных тиков относятся мышечные спазмы, связанные с какими-либо действиями. Например, непроизвольное однообразное хождение из одной стороны в другую либо по кругу, наматывание волос на палец, их выравнивание, обгрызание ногтей, подергивание мочки уха и т.п. Некоторые дети начинают комплексовать из-за того, что не замечают за собой подобного поведения.

Классификация по характеру течения

Транзиторные тики

Чаще всего возникают на шее, руках, туловище, в зоне глаз. Они длятся недолго и неопасны для здоровья ребенка. Проявляются в виде:

частого облизывания губ;
мигания, подергивания и моргания глазами;
высовывания языка;
частого гримасничанья.

Для транзиторных тиков характерны:

высокая частота проявления;
отсутствие ритма;
непродолжительность;
спонтанность проявления.

Хронические тики

Хроническими называют тики, которые не проходят более одного года. Эта патология встречается достаточно редко. Иногда ее называют легкой формой синдрома Туретта, но все же выделяют как отдельную группу.

Данной разновидности тикозного расстройства характерны мимические (нервный тик глаза) и моторные нарушения. Болезни свойственны периоды обострения и ремиссии разной продолжительности.

Синдром Туретта

Данная патология характеризуется сочетанием вокальных и моторных тиков. Синдром Туретта поражает малышей в возрасте 5 лет и может длиться до достижения 15 лет, после чего выраженность симптомов ослабляется.

Патология вначале поражает лицо, затем вовлекаются мышцы рук, ног, шеи, туловища. У одних пациентов мышечные спазмы проходят бесследно, у других — остаются на всю жизнь.

Ребенок с синдромом Туретта рассеян, неусидчив, слишком раним. У половины подростков, страдающих патологией Туретта, развивается синдром навязчивости. Он проявляется беспочвенными страхами, мыслями и действиями. Эти явления неподконтрольны больному, поэтому он не может их подавить.

Причины возникновения

Основные причины тикозных движений у детей:

сильные эмоции и стрессовые ситуации (смерть родного человека или друга, постоянные семейные ссоры, алкогольная зависимость близких людей, развод отца с матерью, психическое, физическое или сексуальное насилие и т.п.);
генетическая предрасположенность (тик может передаваться от родителей детям по наследству);
тик первоклассника (адаптационный период в школе является очень сложным в жизни каждого школьника, в связи с чем у большинства детей в первые недели новой жизни наблюдаются спазматические тиковые движения);

неправильный рацион питания (вероятность появления у ребенка нервного тика возрастает в случае, если малыш неправильно питается, и в его организм не поступают такие полезные вещества, как кальций, магний и т.д.);
чрезмерное употребление энергетических напитков, кофе, крепкого черного чая и другого питья, оказывающего возбуждающее действие на нервную систему;
сильная усталость (умственные и физические нагрузки оказывают негативное влияние на работу нервной системы, приводя к тиковым спазмам).

Также тикозные движения могут возникнуть из-за:

приема определенных лекарств;
травмы черепа;
интоксикации;
инфекционного поражения головного мозга;
новообразований (злокачественных или доброкачественных) в головном мозге;
генетических патологий.

Особенности течения тиков у детей

Тиковая болезнь у детей протекает по-разному. Проблема может появиться в жизни ребенка внезапно. Она так же внезапно может исчезнуть, не требуя лечения. Однако бывают случаи, когда болезнь затягивается на несколько лет и сопровождается ярко выраженными симптомами и изменениями в поведении ребенка.

Малыши с тиками очень раздражительны, постоянно находятся в состоянии тревоги, им сложно на чем-либо сконцентрироваться, у них нарушена координация движений и сон. Такие дети не любят ездить в общественном транспорте, не переносят духоту, трудно засыпают и беспокойно спят.

Диагностика

Для того чтобы диагностировать у ребенка нервный тик, его должны обследовать невролог, психолог и психиатр. Комплексное обследование включает следующие мероприятия:

Осмотр и беседа с неврологом. Врач уточняет информацию о наличии осложнений во время беременности и при родах, присутствии подобной патологии у родственников пациента, выясняет как началось заболевание, как часто и в какой форме оно проявляется, правильно ли питается малыш, каков его распорядок дня. Во время осмотра пациента врач дает оценку его двигательным функциям, рефлексам, чувствительности, общему состоянию.
Разговор с психиатром. Он оценивает психическое развитие ребенка, уделяет особое внимание его психологическим особенностям, определяет связь между приступами тиковых движений и стрессовыми ситуациями, эмоциональными перегрузками, методами воспитания, ссорами в семье.
Психодиагностическое исследование. Психолог исследует эмоционально-личностные и умственные способности маленького пациента. Для этого он использует проективные методы, тесты на мышление, интеллект, память, внимание. Полученные результаты помогут выявить факторы, провоцирующие заболевание.
Инструментальное исследование. Невропатолог может назначить дополнительные обследования, необходимые для постановки диагноза: МРТ головного мозга, ЭЭГ, клинический анализ крови, анализ каловых масс на гельминты, ионограмму.

Примерно в 15 случаях из 100 первичные признаки заболевания проходят сами собой, не требуя терапии. Остальные случаи требуют немедленного лечения, способного предотвратить нежелательные последствия.

Лечение тиков

В первую очередь после диагностирования у ребенка нервного тика необходимо исключить факторы, которые его провоцируют. Избавиться от проблемы можно при:

создании в семье благоприятной психологической обстановки;
исключении чрезмерных физических и психологических нагрузок;
рациональном питании;
ограничении пребывания за компьютером, прослушивания громкой музыки, чтения книг в лежачем положении;
хорошем крепком сне.

Если патология носит тяжелый характер, ребенку назначается медикаментозное лечение. Однако в некоторых случаях вылечить нервный тик можно с помощью методов народной медицины.

Медикаментозное

В основе медикаментозного лечения лежит использование успокоительных и седативных средств. От продолжительности заболевания и его симптоматики зависит вид препаратов, назначаемых врачом. Это могут быть и слабые (пустырник, валериана), и очень сильные (вплоть до психотропных) препараты. Группы лекарственных средств, назначаемые против тика:

седативные (Валериана, Ново-Пассит) — улучшают качество сна, оказывают положительное влияние на работу нервной системы, снижают тревожность;
антипсихотики (Сонапакс) — снимают напряжение, уменьшают страхи;
ноотропы (Пикамилон, Фенибут) — повышают устойчивость к стрессовым ситуациям, улучшают кровоснабжение головного мозга, укрепляют нервы (рекомендуем прочитать: инструкция и дозировка препарата «Фенибут» детям );
транквилизаторы (Реланиум, Диазепам) — расслабляют мышцы, понижают уровень тревожности, нормализуют сон, уменьшают страхи;
витамины и минеральные вещества (В1, В6, В12, Магний В6, глюконат кальция, калий) — улучшают работу нервной системы, предупреждают ее перевозбуждение.

Народные средства

Если заболевание протекает в легкой форме, то положительного эффекта можно добиться использованием методов народной медицины. Подобная терапия, как правило, направлена на снижение нервного напряжения. Прежде чем лечить ребенка с помощью домашних средств, следует проконсультироваться с педиатром для предупреждения осложнений. Народные рецепты, помогающие преодолеть нервный тик у ребенка:

Отвар боярышника — 2 ст.л. плодов залить1/2 ст. горячей воды и дать настояться 15 минут. Пить полученную настойку необходимо за 15-20 минут до приема пищи.
Настойка из ромашки — горсть лепестков растения залить стаканом горячей кипяченой воды и дать настояться около 15 минут. Готовый отвар необходимо пить через каждые 4 часа по полстакана за один раз.
Отвар корня валерианы — 1 ч.л. размельченного корня нужно прокипятить в течение 15 минут в 1 ст. воды. Полученное лекарство следует давать малышу перед сном или спустя 30 минут после еды по 1 ч.л.
Ванна с хвоей и морской солью оказывает расслабляющий эффект.

Что рекомендует Комаровский?

Известный педиатр Комаровский Е.О. считает, что нервные спазмы у детей носят психогенный характер. По этой причине лечить их при помощи лекарственных средств не рекомендуется. Евгений Олегович подчеркивает, что в большинстве случаев данная патология исчезает без посторонней помощи. Вся ответственность за быстрое улучшение состояния малыша возлагается на родителей.

Что делать мамам и папам, если у ребенка диагностировали нервный тик? Главная задача — устранение болезни путем проведения доверительных бесед с ребенком. Чем быстрее получится обнаружить причину появления мышечных спазмов, тем скорее ребенок избавится от привычки трансформировать патологию в нервный тик.

Источник: www.deti34.ru

Введение
Словом «тик» называются быстрые, непроизвольные, стереотипно повторяющиеся движения определенных мышечных групп или, по–другому, разнообразные автоматизированные привычные элементарные движения. Чаще это относится к мышцам лица: моргания, мигания, наморщивание, нахмуривание лба, шмыганье носом, раздувание крыльев носа, облизывание губ, растягивание рта, чмоканье, «гримасы». Нередко отмечаются более сложные движения – подергивание головой, подергивания шеи, движения плечами, конечностями, частями туловища, а также приседания, пританцовывание, втягивание живота, покашливание, тяжелые вздохи, «хмыкание», прерывистая, напоминающая заикание речь, «хрюкающие» звуки, попискивания (так называемые респираторные тики, иначе – фокальные тикозные движения), которые возникают в результате фиксации какого–либо защитного действия, имевшего сначала целесообразный защитный характер («смаргивание соринки», кашель при простуде и т.п.). Говоря иначе, развитие тиков можно представить так: сначала они возникают по определенному поводу, к примеру, появляются подергивания шеей, как бы освобождающие от тугого воротничка, галстука, или движения туловищем в связи со стягивающей резинкой трусов. Дети могут облизывать губы при их сухости или нахмуривать лоб при длинных, закрывающих глаза волосах. У детей очень быстро подобные действия закрепляются по типу патологической условной связи и в дальнейшем повторяются уже без внешнего раздражителя. Иногда тики – это следствие определенных заболеваний. Например, моргание возникает в результате перенесенного конъюнктивита. Позже эти движения закрепляются и остаются надолго после того, как воспалительный процесс в области глаз стихает.
Мировая практика и наш собственный опыт (обследовано более 1000 детей с тиками в возрасте от 3 до 15 лет) позволяет отнести это заболевание в раздел серьезных нарушений деятельности мозга, может быть, не менее серьезных, чем эпилепсия. Тикозные расстройства по международной классификации болезней отнесены в раздел психических заболеваний и связаны с нарушением обмена в блоке регуляции и контроля произвольных действий.
Пусковым механизмом в возникновении тиков могут стать острая или хроническая психическая травма, неправильное воспитание ребенка. Не исключено, что тики могут развиваться у детей по механизмам подражания: например, ребенок повторяет какие–то привычные действия взрослых или движения животных, что постепенно приобретает фиксированный характер.
Считается, что тики чаще встречаются в возрасте от 7 до 12 лет и являются весьма распространенной патологией детского возраста (согласно некоторым авторам – у 4,5 – 23% детей в возрасте от 2 до 13 лет [1–4]). У мальчиков они встречаются в 2–4 раза чаще, чем у девочек. Хотя и у взрослых людей могут возникать тики, в большинстве случаев они появляются у детей. Часто тики усиливаются по мере приближения периода полового созревания и постепенно уменьшаются с возрастом.
Первые упоминания в литературе датируются серединой VII века, когда «тиками» назвали «привычку мышц к сокращению». В следующем столетии появились термины «тикозный гиперкинез» и «болевые тики», а Бабинский (1906) и Жане (1912) в начале XX века назвали тикозные движения «карикатурой на навязчивые движения» (цитируется по [5]). Одним словом, тики рассматривались, как функциональное расстройство. И только в 50–х годах двадцатого столетия стали изучать органическую природу тиков. В 70–х годах приоритетной научной гипотезой стали считать наличие системной слабости стриопаллидарных функциональных механизмов, которая может иметь как приобретенный характер в связи с остаточными явлениями раннего органического поражения, так и врожденный, в том числе семейно–наследственный [4–6]. В настоящее время считается, что тики возникают при поражениях ядер экстрапирамидной системы во внутриутробном периоде или в период новорожденности.
Классификация тиков
За прошедшие 300 лет активной заинтересованности проблемой тиков было выдвинуто множество типологий, в которых их авторы ставили задачу упорядочить имеющиеся знания об этой сложной патологии [5].
Конец XIX века:
– привычный тик (обычные, но немотивированные движения);
– конвульсивный тик (быстрые, внезапные движения);
– тонический тик (длительное сокращение мышц).
Конец 60–х годов XX–го столетия:
1) локализованные;
2) распространенные;
3) функциональные;
4) выраженные с предполагаемой органической основой;
5) имеющие четкую органическую основу;
6) формы, связанные с периферическими поражениями нервной системы.
Или: – невротические
– энцефалитические (вялые энцефалиты)
– резидуальные гиперкинетические синдромы.
Наиболее удачной признавалась классификация проф. Пушкова (НИИ им. Бехтерева):
1. Синдром Жиля де ля Туретта (по имени французского ученого, впервые, 150 лет тому назад, описавшего эти явления. Французские врачи считали, что эта болезнь всегда приводит к глубокой умственной отсталости. Позже выяснилось, что это не так: интеллектуальные возможности больных большей частью не страдают. К инвалидизации приводит невозможность продуктивной деятельности из–за выраженных тиков: трудно писать, держать книгу, играть на музыкальных инструментах).
2. Генерализованный тик.
3. Распространенный тик.
4. Резидуально–органические тики.
5. Обсессивный (невротический) тик.
В современной МКБ–10 тики выделены как отдельная диагностическая группа – F 95 Тики, с разделением на диагностические категории: F 95.0 Транзиторные тики; F 95.1 Хронические моторные тики или вокализы; F 95.2 Синдром Жиля де ля Туретта; F 95.8 Другие тики; F 95.9 Тики неуточненные.
За 15–летний период наблюдения и терапии детей с тиками в Городском отделении неврозов у детей и подростков объединения «Детская психиатрия» и в НИИ экспериментальной медицины РАМН авторы пришли к выводу, что преобладают три основные формы тиков:
– неврозоподобные тики резидуально–органического происхождения (по аналогии с описанными ранее неврозоподобными заиканием и энурезом [7–9]), основным критерием диагностики которых служит обнаружение на электроэнцефалограммах больных грубых изменений биоэлектрической активности головного мозга: ирритативных, очаговых, пароксизмальных, эпилептиформных;
– невротические тики (как один из симптомов невроза);
– невропатические тики, появляющиеся на фоне невропатии, так называемой «врожденной детской нервности», на фоне негрубых резидуально–органических изменений центральной и периферической нервной системы.
Различные органические насильственные гиперкинезы (т.н. тик–эпилепсия, хореический и атетоидный гиперкинезы) не должны, по нашему мнению, рассматриваться, как особой формы тики.
Несомненно, что здесь основные усилия надо направлять на борьбу с основным заболеванием. Кроме того, не следует вообще отождествлять тики с гиперкинезами, что нередко встречается в литературе [10]. В отличие от мнения многих ведущих специалистов в области неврозологии [3,11] и др., авторы не признают приоритета невротической формы тиков. Более того, неврозоподобные тики в современных условиях встречаются, как минимум в 4 раза чаще, чем невротические.
К неврозоподобным тикам следует относить и распространенные (генерализованные) тики, и синдром Жиля де ля Туретта (хотя этот синдром требует обязательного выделения!), так как в их основе лежат признаки резидуально–органического поражения центральной нервной системы, что позволяет отнести неврозоподобные тики к резидуально–органическим нервно–психическим расстройствам.
Этиология и патогенез тиков
Причиной резидуально–органических нервно–психических расстройств являются вредности, повреждающие мозг ребенка во внутриутробном, перинатальном и раннем (до 2–х лет) постнатальном периодах развития [7,12]. С.С. Мнухин относил к ним ранние органические поражения, возникавшие до полного формирования мозговых систем, т.е. до 3–х лет жизни ребенка [13]. В.В. Ковалев [4], напротив, считал, что для возникновения резидуально–органических психических расстройств возрастных границ не существует и все органические поражения у детей переходят в резидуальную (остаточную) стадию.
Распространенность этих расстройств, по данным разных авторов, достигает 17–25% детей в популяции. Не следует забывать, что резидуально–органические поражения головного мозга являются одним из наиболее важных факторов в развитии неврозов, психопатий, в возникновении эпилепсии. Они нередко изменяют классическое течение шизофрении.
Все вышесказанное еще раз подтверждает, что тики, преимущественно являясь неврозоподобными, требуют особо внимательного отношения к себе как в плане диагностики, терапии, так и в отношении прогноза на будущее. Не случайно, что авторами при электроэнцефалографическом обследовании детей с тиками было выявлено следующее: пароксизмальная активность в фоновых записях наблюдается в 70% случаев, а ирритация в теменно–затылочной зоне коры – в 36%. Судорожная готовность на проведение пробы с гипервентиляцией отмечена у 60%, а в последействии 1,5–2 мин – у 22% детей.
Тики представляют собой конечное звено сложного болезненного процесса. Немаловажная роль в нем принадлежит наследственной передаче повышенной нервно–мышечной возбудимости и излишней резкости движений (импульсивности) со стороны отца, у которого, как правило, тоже были тики в детстве. Можно даже сказать, что тики по своей передаче – это сугубо «мужской» тип патологии, хотя они могут появиться и у девочек, особенно у тех, кто походит на отцов. Часто к тому же эти девочки значительно крупнее и выше сверстников, т.е. у них наблюдается опережающее возраст физическое развитие при одновременно недостаточной координации движении, общей неловкости и скованности. Эти девочки могут обладать как флегматическими, так и холерическими чертами темперамента. В последнем случае весом и ростом они не отличаются от сверстников.
Более часто, чем у девочек, тики наблюдаются у мальчиков, в первую очередь при холерических чертах темперамента, а также у тех, кто отстает по росту и физическому развитию от сверстников. Несмотря на подвижность у этих мальчиков также выявляется недостаточная координация движений.
Другим фактором, непосредственно способствующим появлению тиков, является внутреннее напряжение или возбудимость, которые накапливаются исподволь, изнутри и в силу разных причин не могут быть выражены внешне, т.е. отреагированы. Источники внутреннего, болезненно заостренного напряжения разнообразны и относятся к органически повреждающим мозг факторам (асфиксия в родах, воспаление, ушиб или сотрясение головного мозга), невропатии и неврозам. Часто эти источники сочетаются между собой, и выделение ведущей роли одного из них производится на основании ряда ограничительных признаков.
Тики, возникающие на почве резидуальной церебральной органической недостаточности, отличаются упорным течением, мало зависящим от действий внешних, ситуативных или психологических факторов. Более всего заметна связь тиков с органически продуцируемым, т.е. беспричинным, возбуждением, особенно у гиперактивных, психически и двигательно–возбужденных и нередко расторможенных детей (при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью – СНВГ или минимальной дисфункции мозга – МДМ) [8]. Эти тики характеризуются значительной иррадиацией, склонностью к генерализации. Здесь всегда есть так называемый «тикозный акцент», «очаг», представляющий собой «любимое место» (например, моргание или «кхеканье»). Они крайне устойчивы, не исчезают (в отличие от невротических) в летнее время, во время каникул, а часто и провоцируются солнцем и жарой. Для неврозоподобных тиков даже характерно, что впервые они возникают на фоне отдыха ребенка. Типично, что возникают эти тики не от психогенных причин, а наоборот, как бы вопреки ситуации.
В подавляющем большинстве случаев неврозоподобные тики начинаются с «моргательных» движений, а динамика их зависит от поведения родителей. Если они выбирают путь упорного и длительного лечения у офтальмолога, то движения трансформируются: к «морганиям» присоединяются подергивания носом, «гримасы», происходит переход на плечевой пояс (поводят плечами, поправляют лямочки и т.п.). Может быть и дальнейшее распространение – появляются респираторные тики, диафрагмальные («хлопают животом»), пританцовывание. Респираторные тики обычно характерны для детей с СНВГ, родители которых (или их родственники!) имели признаки гиперактивного поведения в детстве, а в анамнезе – тики, заикание, энурез.
Необходимо отметить, что группе детей с неврозоподобной формой тиков присуще наличие страхов, которые существуют в виде своеобразного эмоционального тика. Именно из–за страхов эти тики часто принимают за невротические. В.В. Ковалев [4] считает, что при всей сложности отграничения невротических и неврозоподобных тиков следует помнить о свойственных только для последних стереотипности, монотонности, а также проявлений психоорганического синдрома и очаговой неврологической симптоматики.
Первая тикозная атака, как правило, чем–то снимается (обычно – фитотерапией), но через короткий промежуток времени тики появляются вновь, причем родители отмечают «переливание» тиков («перестал покашливать, но стал поводить плечами»), что объясняется тем, что обычно пытаются лечить внешнее проявление (седативные средства), не воздействуя на органическую основу страдания.
Отдельно необходимо сказать о наиболее сложных формах неврозоподобных тиков: генерализованных тиках и, как самой тяжелой – синдроме Жиля де ля Туретта.
Генерализованные тики – это распространенное заболевание. Оно встречается на всех континентах и во всех этнокультурных образованиях. Исследователей беспокоит неблагоприятный прогноз и недостаточная эффективность всех используемых сегодня терапевтических методов и средств. Подтверждением этому служит образование ассоциаций и научных обществ по изучению этого заболевания в Англии и во многих штатах США.
Причина заболевания относится к генетически обусловленным. Степень выраженности расстройств объясняется различной проявляемостью гена. В семьях больных синдромом Туретта признаки этого заболевания, от тиков до серьезных психических расстройств, встречаются как по прямой, так и по боковым линиям. В этих семьях чаще отмечается заикание, эпилепсия, шизофрения. Мальчики заболевают в 4–5 раз чаще, чем девочки.
Синдрому Туретта предшествуют долго продолжающиеся тики, которые в конце концов начинают проявляться сложными движениями: толчкообразными движениями рук или постоянными прикосновениями к чему–либо. Кроме того, наблюдаются тики голосовых связок. Они проявляются непроизвольным лаем, свистом, повторением фраз и малопонятной речью. Имеют место т.н. фокальные тики – попискивания, диафрагмальные тики и подпрыгивания. Генерализованный тик при синдроме Туретта имеет предельно выраженный характер, доходящий до крайней степени в виде выкрикиваний и насильственной копролалии (выкрикивание бранных слов, непристойностей). Речевые стереотипии появляются через несколько лет от начала заболевания. Чаще всего это отдельные слова, иногда короткие фразы. Например, мальчик обращается к матери: «Скажи – нет». Встречается сочетание стереотипных действий с речевыми стереотипиями: мальчик говорит «Нет, нет, нет!» и стереотипно бьет рукой о косяк двери. Иногда кричит матери: «Останови меня, я сам не могу!». Копролалия в структуре генерализованных тиков встречаются только на поздних стадиях развития, чаще в юношеском возрасте.
Этот синдром – наиболее тяжелый и известный своей печальной славой судорожных движений, которые возникают до 21 года. У лиц, страдающих синдромом Туретта, также могут отмечаются явления гиперактивности. По данным научных исследований, синдром Туретта встречается только у 2 из 10000 человек.
Тики на почве невропатии менее устойчивы, зависят от действия климатических, погодных факторов, в том числе духоты, жары, изменения барометрического давления; усиливаются в ситуации повышенного звукового фона, яркого света, мелькания перед глазами (особенно при просмотре телепередач). Характерно и нарастание тиков при утомлении, что говорит о невыносливости, ослабленности организма. Обычно это имеет место после длительно или часто протекающих соматических и инфекционных заболеваний, свидетельствуя о недостаточно надежных защитных силах организма.
Синдром невропатии, или «врожденной детской нервности», «конситуциональной нервности» следует признать наиболее распространенным синдромом психических заболеваний в раннем детском возрасте (до 3–х лет). Основными симптомами этого синдрома являются повышенная возбудимость, выраженная неустойчивость вегетативных функций, которые сочетаются с повышенной аффективной и психомоторной возбудимостью, быстрой истощаемостью и чертами тормозимости в поведении в виде страхов всего нового, непривычного, либо, наоборот, бытовых звуков, воды, чрезмерной пугливости. Видные специалисты, изучавшие невропатию, указывали на то [2,14,15], что проявления ее типично в первые 2 года жизни, а нивелирование симптомов происходит к 4–5 годам. Однако они считали, что невропатия может проявляться в той или иной степени в дошкольном и раннем школьном возрасте, а у некоторых детей вплоть до пубертального периода. Отмечается, что в более старшем возрасте ослабевает интенсивность соматовегетативных расстройств, сохраняются диспептические нарушения, а на первый план выходят психические нарушения: повышенная аффективная возбудимость, большая впечатлительность, истощаемость, боязливость. Г.Е. Сухарева [2] выделяла 2 клинических варианта невропатии: при одном (астеническом) дети робки, застенчивы, тормозимы, повышенно впечатлительны, легко истощаются; при втором (возбудимом) – аффективно возбудимы, раздражительны, двигательно расторможены.
Авторы, соглашаясь с таким выделением двух форм невропатии, считают, что у детей дошкольного и раннего школьного возраста возбудимый вариант по Г.Е. Сухаревой необходимо рассматривать уже не как собственно невропатию, а как отмеченный выше синдром нарушения внимания с гиперактивностью или синдром МДМ (помимо симптомов, отмеченных Сухаревой, у этих детей присутствуют и все те симптомы, которые характерны для СНВГ– синдрома нарушения внимания с гиперактивностью), а астенический вариант – как проявление невроза, как правило, неврастении, а при присоединении навязчивых тиков – невроза навязчивых состояний (обсессивного невроза).
В целом надо отметить, что синдром невропатии довольно часто входит в структуру резидуально–органических нервно–психических расстройств, возникающих, как уже говорилось ранее, в результате внутриутробных и перинатальных органических поражений головного мозга, что позволило одному из основоположников отечественной детской психиатрии С.С. Мнухину назвать этот синдром «органической» или «резидуальной» невропатией [16].
Тики, возникающие при неврозах, в большей степени обусловлены действием психологических факторов, и в первую очередь беспокойством. Возникают они на протяжении всего детского возраста (чаще от 3 месяцев жизни и старше: с того момента, когда у ребенка появляется дифференцированное восприятие и эмоция страха, особенно до одного года, и объясняется невротической реакцией на пережитое эмоциональное потрясение), т.е. всегда связаны с психотравмой. Способствуют тикам всевозможные волнения, связанные с непривычной ситуацией общения, ожидания чего–либо, испугом или внутренними противоречиями и конфликтом. Но это не означает, что тики при неврозах носят исключительно функциональный характер, так как психогенный фактор может приводить и к усилению лежащих в основе тиков церебрально–органической, или конституционально–невропатической, недостаточности. В.И. Гарбузов отмечает, что невротические тики в рамках невроза навязчивых состояний «при сохранении известных особенностей имеют несомненную и выраженную близость к навязчивым состояниям, являясь в одних случаях этапом развития навязчивых движений и действий, в других – дополняя их. Невротические тики предшествовали навязчивым движениям и действиям либо отмечались одновременно с ними у 73,3% и имели место в клинической картине у 44% всех больных, страдающих неврозом навязчивых состояний» [3].
Невротические тики (в отличие от неврозоподобных и невропатических) осознаются ребенком. Он сообщает, что «их хочется делать». Дети предчувствуют лишние движения, могут их регулировать (например, задерживать, подавлять «усилием воли» в определенных ситуациях). Если тики задерживаются на долгий период времени, то у ребенка появляется чувство дискомфорта («хочется делать»), и после длительного отсутствия тикоидных движений происходит бурное восполнение их. Если ребенок занят чем–то интересным, то эти тики отсутствуют. Учащаются же они при волнении, а также при переутомлении и в период пассивного внимания (просмотр телепередач и т.д.). Невротические тики не отличаются стабильностью, очень часто одно движение сменяется другим, нет описанного выше «акцента». Субъективно дети оценивают их как своеобразную «привычку», нередко считают ее болезненной (относятся критически), но в отличие от больных с навязчивыми движениями обычно не пытаются активно эту «привычку» преодолеть. При тиках навязчивого характера ребенок осознает их чуждость, он борется с ними («надоели, устал от них»). Эти тики часто носят ритуальный и более сложный, чем обычные, характер (в форме координированного двигательного акта), почти всегда можно выявить их «психозащитный смысл». При задержке их появляются массированные страхи, повышается тревожность и усиливается эмоциональное напряжение. Нередко тики расцениваются взрослыми как гримасы, нарочитое кривлянье и баловство. Поэтому они пытаются беспрерывными замечаниями, запретами или наказаниями устранить их. Но если ребенок и может на некоторое время задержать тики, то затем они возобновляются с большей силой. Причем сознательная задержка тиков далеко не безразлична и оборачивается резким нарастанием внутреннего напряжения, проявляющимся головными болями, раздражительностью и агрессивностью.
Если тики при органических нарушениях, как уже отмечалось, обусловлены перевозбуждением, при невропатии – переутомлением, то тики при неврозах связаны прежде всего с беспокойством, тревогой и страхом, а затем уже с переутомлением и возбуждением.
Основные подходы к лечению тиков
Лечение тиков – это длительный и непрерывный процесс. Готовых схем нет. Наш опыт показал, что подбор лекарственных средств должен производится в строгом соответствии не только с ведущим направлением болезни, но и с обязательным учетом всех патогенетических механизмов основных и дополнительных симптомов. Кроме того, необходимо предвидеть активизацию прошлых патологических систем. Особенная тщательность и осторожность нужна при лечении больных с повышенной судорожной готовностью. Назначение так называемого общеукрепляющего лечения с использованием электропроцедур или назначение пирацетама усиливают проявления тиков и могут вызвать эпилептический припадок.
Прерывистое течение тиков и их самопроизвольное исчезновение в течение первого года заболевания не означает выздоровления. У большинства больных отмечается летнее исчезновение или ослабление тиков. Однако тики могут возобновляться через несколько лет с той же или более тяжелой картиной. Другими словами, лечение тиков, как и других неврозоподобных синдромов, должно продолжаться до момента нормализации ЭЭГ–показателей, на что авторы обращали внимание читателей в своих предыдущих работах [7–9].
Все случаи тиков нуждаются в тщательном исследовании больного и незамедлительном назначении лечения. Повторим, что тики – весьма непростое явление и бороться с ними прямо (используя симптоматическую терапию) практически невозможно. Вначале нужно определить клиническую форму тиков. Если мы имеем дело с тиками на почве органических нарушений или невропатии, то большую роль здесь следует отвести медикаментозному и общеукрепляющему лечению. Если речь идет о тиках при неврозах, лечить нужно невроз и использовать для этого главным образом медико–педагогическое и психотерапевтическое воздействие. Необходимо проводить с родителями соответствующую разъяснительную работу с целью изменения их неправильного восприятия тиков как распущенности, баловства или упрямства, и по возможности коррекции их излишне напряженных, а нередко и конфликтных отношений с детьми.
Мы предлагаем руководствоваться первым и непреложным для любых форм страдания правилом: тики должны быть невидимыми для родителей. Их нет, даже если они есть. Говорить о них можно только в кабинете врача, который упоминание о тиках может использовать в терапевтических целях (в виде прямого или косвенного внушения). Фиксация тиков – самое опасное, чем «грешат» родители больного ребенка.
Не менее важное, чем первое второе правило: следует «оживить» ребенка, вдохнуть в него струю жизнерадостности и оптимизма. Сходить вместе с ним лишний раз в кукольный театр, поиграть в совместные подвижные игры, типа пятнашек, сражений, дать вволю покататься на велосипеде, санках, погонять мяч. Пусть войдет в азарт, поозорничает, покричит, будет непосредственным, раскованным, веселым, как все мальчишки. Для этого и созданы игры и забавы. Это нужно, как отдушина в монотонной, однообразной жизни, где все разложено по полочкам, предусмотрено, просчитано.
Принцип лечения невропатической формы тиков схож с таковым при неврозоподобной, но с одной поправкой – широко применяются общеукрепляющие методы терапии. Кроме того, применяются седативные препараты в дневное время («Разумный баланс общеукрепляющих и успокаивающих средств» [17]). Особое внимание уделяется здесь профилактике простудных заболеваний.
В лечении невротических тиков на первый план выступают психотерапевтические методы, учитывая тот факт, что эта форма тиков является лишь симптомом в общей картине невротического расстройства. Тем не менее, расценивая невроз как психогенное заболевание формирующейся личности ребенка, авторы предлагают использовать в лечении комплексное применение психологических и биологических методов. Ведущим из них является психофармакотерапия. Значение медикаментозных средств состоит в обеспечении необходимого биологического (психосоматического) фона для психотерапии. Более того, как отмечалось в более ранних наших работах [7,8], подтверждается тот факт, что при невротическом конфликте нередко в электроэнцефалограммах больных обнаруживаются нарушения биоэлектрической активности головного мозга с различной степенью выраженности (особенно при неврозе навязчивых состояний). В этом случае значение психофармакотерапии трудно переоценить.
На этапе невротической реакции (когда тики только что впервые появились) психотерапевтическое воздействие наиболее эффективно. Нередко тики исчезают при изъятии ребенка из психотравмирующей обстановки, либо при нормализации с помощью психотерапевта семейной обстановки, путем устранения или сглаживания психотравмирующих факторов. Важным часто оказывается создание у ребенка эмоционально значимых интересов и увлечений, где особенно эффективны занятия спортом.
На этапе развернутого невротического состояния особое значение приобретает индивидуальная психотерапия, во время которой активно применяются различные виды суггестии (прямой, косвенной), проводимой на фоне семейной психотерапии (важно участие в психотерапевтических сеансах всех значимых для ребенка людей). Семейная психотерапия рассматривается как способ восстановления функционального единства семьи посредством нормализации отношений и психического здоровья ее членов [3,8,18]. Этот процесс состоит из нескольких этапов: 1) обследование семьи; 2) семейное обсуждение; 3) совместная психотерапия пациента и его родителей. Целью семейной психотерапии является достижение того, что родители могут научиться более внимательно и адекватно относится к своим детям. Успешно проведенная терапия семьи позволяет как родителям, так и детям лучше представить себя на месте другого, понять и изменить свое отношение к другим членам семьи.
Огромное значение для формирования личности такого ребенка имеет воспитание по типу эмоционального отвержения. Э.Г. Эйдемиллер [19] считает, что в основе такого отвержения лежит осознаваемое или, чаще, неосознаваемое отождествление родителями ребенка с какими–либо отрицательными моментами в собственной жизни. Дети в этой ситуации могут ощущать себя помехой в жизни родителей, которые невольно устанавливают в отношении с ними большую дистанцию.
Из вышесказанного становится понятным, что помимо метода психофармакокоррекции, крайне актуальной является семейная системная психотерапия, подразумевающая комплекс психотерапевтических методов и приемов, направленных на лечение пациента в семье и при помощи семьи. Цель этого вида психотерапии – оптимизация семейных взаимоотношений, роль которых в борьбе с пограничными психическими расстройствами не вызывает сомнений.
Игра – одна из самых насущных потребностей ребенка. В словаре С.И. Ожегова [20] дается определение слову «игрун»: «Тот, кто любит играть, резвиться, шалун». Дети – самые активные, деятельные, подвижные. А если речь идет о гиперактивных, какими преимущественно и бывают дети с тиками, то становится понятным, как такие дети близки к игре и ко всему, что с ней связано. Психиатрам известна та настороженность, какая возникает у них, если ребенок не играет или играет «странно» (перекладывает, к примеру, колпачки от авторучки с места на место, трясет коробочку с мелкими предметами внутри нее, выполняя все это монотонно, «роботообразно» в течение нескольких часов). Любой педиатр знает, что отказ болеющего ребенка от привычных игр – прогностически неблагоприятный признак при любом заболевании.
Выбор игровых методик в психотерапии является приоритетным методом при реабилитационной работе с детьми, страдающими тиками различных форм, а также тиков, сочетающихся с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью (гиперкинетическим расстройством поведения). В наших прежних работах [7,8] мы коснулись темы психотерапии пограничных психических расстройств, упомянув и об игровой психотерапии. «Трудные» дети, к числу которых специалисты без сомнения относят и детей, страдающих СНВГ, очень сильно зависят от собственных эмоций и не умеют их верно проявлять или сдерживать. Они часто не отдают себе отчета в том, что делают, так как не могут предвидеть сложную жизненную ситуацию, обнаружить уже совершенную ошибку, разрядить внутреннее отрицательное напряжение социально приемлемым способом, выбрать адекватную конкретной ситуации роль. И как не парадоксально это звучит, такие дети играют крайне мало! Причин, объясняющих этот парадокс, много, но выделить надо основные: их игры (как правило, шумные и наносящие ущерб всему окружающему ) «всем уже до чертиков надоели» – ребенок попросту уже боится играть! Из–за боязни «навредить», играть они очень быстро разучиваются.
Герой известного кинофильма сказал ставшую крылатой фразу: «Счастье – это когда тебя понимают!». Мы можем с большой долей вероятности назвать гиперактивного ребенка несчастным, поскольку его не понимают ни сверстники, ни взрослые, и это пугающее непонимание формирует вокруг гиперактивного жесткую капсулу, внутри которой бушуют гиперстрасти (как правило негативно окрашенные и агрессивно направленные), страсти, которые, не реализуясь положительно, усиливают и без того выраженные тикоидные проявления (часто становящиеся предметом насмешек других детей – еще один путь фиксации тиков!).
Задачи групповой игровой психотерапии, таким образом, вытекают из того запутанного клубка проблем, которые буквально обволакивают больного ребенка. Вся работа в группе преследует цель воздействовать на основные составляющие отношений личности: познавательную, эмоциональную и поведенческую. Психотерапия в детском и подростковом возрасте (как никаком другом!) всегда, при любом ее виде – это и семейная психотерапия. Поэтому в проводимых нами занятиях (сессиях, сеансах) принимают участие родители пациентов. Используются различные формы этого участия – от пассивного наблюдения до исполнения роли в тренингах.
В качестве основных механизмов лечебного воздействия групповой психотерапии могут рассматриваться: корригирующее эмоциональное переживание, конфронтация и научение [21; 22].
Преимущество патогенетической психотерапии, к которой относится и групповая игровая психотерапия, состоит в ее открытости к интеграции с другими психотерапевтическими подходами, что отражает современную тенденцию в развитии психотерапии. Это особенно относится к методам когнитивно–поведенческого, феменологического, альтруистического подходов (когнитивная психотерапия А. Бека [23], позитивная психотерапия Х. Пезешкиана [24], рационально – эмотивная психотерапия А. Эллиса [25], гештальт–терапия Ф. Перлза [26], альтруистическая психотерапия В. Гарбузова [27,28]).
Гипносуггестивная психотерапия и аутогенная тренировка также с успехом применялась нами в лечении детей с тиками (как правило, у ребят школьного возраста), причем предпочтение отдавалось групповым сеансам. Относительным противопоказанием для этих методов терапии может служить наличие выраженной судорожной готовности и эпилептиформной активности в фоновой записи, выявленных при электроэнцефалографическом обследовании пациента. У детей дошкольного возраста неплохо зарекомендовал себя метод материнской суггестии, применяемой мамой ребенка при его засыпании вечером.
Признавая полностью приемлемыми для лечения неврозоподобных тиков все описанные выше психотерапевтические методики, необходимо отметить, что и в этом случае приоритетными все же являются биологические методы терапии, на фоне которых психотерапия дает значительно более высокие результаты излечения. Более подробно с методами терапии тиков и СНВГ можно познакомиться в монографии авторов «Плохой хороший ребенок» [8].

Литература
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. – М., «Медиц–
цина», 1993. – 399 с.
2. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. – М., «Медицина»,
1974. – 320 с.
3. Гарбузов В.И. и др. Неврозы у детей и их лечение. – Л., 1977. – 272 с.
4. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. – М., «Медицина», 1995. – 560 с.
5. Лис А.Д. Тики. М., 1989. – 234 с.
6. Антонов В.В., Шанько Г.Г. Гиперкинезы у детей. М., 1976. – 212 с.
7. Лохов М.И., Фесенко Ю.А. Заикание и логоневроз, диагностика и лечение. – С.–П., «СОТИС», 2000. – 288 с.
8. Лохов М.И., Фесенко Ю.А., Рубин М.Ю. Плохой хороший ребенок. – С.–П., «ЭЛБИ–СПб», 2003. – 320 с.
9. Фесенко Ю.А., Лохов М.И. Энурез у детей: традиционные и нетрадиционные методы терапии. – С.–П., «ЭЛБИ–СПб», 2003. – 136 с.
10. Карвасарский Б.Д. Неврозы. – М., «Медицина», 1990. – 576 с.
11. Захаров А.И. Неврозы у детей. – СПб., «Дельта», 1996. – 480 с.
12. Исаев Д.Н. и др. Психиатрия детского возраста. Л., ЛПМИ, 1983,. –93 с.
13. Мнухин С.С., Богданова Е.И., Сахно Т.Н. К вопросу о психогенных реакциях у де– тей.– В кн.: Вопросы детской психоневрологии. Л.,1961, с. 327–333.
14. Кириченко Е.И., Журба Л.Т. Клинико – патогенетическая дифференциация форм невропатии у детей раннего возраста.– В кн.: 4–й симпозиум детских психиатров социалистических стран.– М., 1976, с. 223–237.
15. Исанова В. А. Кинезиотерапия в реабилитации неврологических больных с двигательными нарушениями. Казань, 1996. –234 с.
16. Мнухин С.С. О резидуальных нервно– психических расстройствах у детей. – В кн.: Резидуальные нервно– психические расстройства у детей// Труды Ленинградского педиатрического мед. ин–та// Под ред. С.С. Мнухина. Т. 51. – Л., 1968, с. 5–22.
17. Гарбузов В.И. Нервные дети. Л., 1990. – 112 с.
18. Гарбузов В.И. Практическая психотерапия. СПб, «Наука», 1994. – 160 с.
19. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. – Л., «Медицина», 1990. – 206 с.
20. Ожегов С.И. Словарь русского языка. М., «Русский язык», 20–е издание, 1988. –750 с.
21. Александров А.А. Современная психотерапия. СПб, «Академический проект», 1997. – 335 с.
22. Александров А.А., Карвасарский Б.Д., Исурина Г.Л. и др. Личностно– ориентированная интегративная психотерапия. Методические рекомендации. СПб, 1992. – 48 с.
23. Beck A.T., Weishaar M.E. Cognitive Therapy // Corsini R.J.Current psychotherapies,
1989, Р. 285–320.
24. Пезешкиан Х. Основы позитивной психотерапии. Висбаден– Арханг., Арх. Гос. Универс., 1993. –118 с.
25. Ellis A. Rational– Emotive Therapy // Corsini R.J. Current psychotherapies (4 ed.), 1989, Р. 197–238.
26. Perls F. Gestalt therapy verbatim. Lafayette, CA: Real Peaple Press, 1969. – 325.
27. Гарбузов В.И. Концепция инстинктов и психосоматическая патология. СПб,
“Сотис”, 1999. – 456 с.
28. Гарбузов В.И. Неврозы и психотерапия. СПб, «Сотис», 2001. – 412 с.

Источник: www.rmj.ru