Синкопальное состояние у детей

Н.А. Скуратова
Cинкопальными называются состояния, характеризующиеся спонтанно возникающими преходящими нарушениями сознания, приводящими, как правило, к нарушению постурального тонуса и падению. Слово «синкопе» имеет греческое происхождение (syn – «с, вместе»; koptein – «отрезать, обрывать»), позже это слово перекочевало в латинский язык – syncopa, из которого оно пришло в музыкальную терминологию (синкопа). Однако в клинической медицине для обозначения патологических состояний принято пользоваться терминами, этимологически связанными с греческим языком, поэтому более верным является все-таки слово «синкопе». В русском языке слово «синкопе» является синонимичным слову «обморок» [9].

Установить точную распространенность синкопальных состояний не представляется возможным, так как далеко не все случаи служат поводом для обращения к врачу, да и не во всех случаях можно уверенно сказать, было ли у пациента собственно синкопальное состояние либо это было какое-то другое расстройство несинкопальной природы [2].

Согласно различным данным, доля людей, хоть раз в жизни переживших синкопе, в общей популяции, составляет от 3 до 40% [3, 9]. По эпидемиологическим данным, приведенным в последней версии Руководства Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению синкопальных состояний (ESC Guidelines on Diagnosis and Treatment of Syncope, 2004), частота обмороков у детей в возрасте до 18 лет составляет 15%, у военнослужащих в возрасте 17–26 лет – 25%, у женщин и мужчин в возрасте 40–59 лет – 19 и 16% соответственно [9].

Обычно дети с нейрокардиогенными обмороками имеют структурно нормальное сердце и нормальное артериальное давление (АД) вне эпизодов синкопе. Несмотря на благоприятный прогноз, рецидивирующие нейрокардиогенные обмороки могут сопровождаться травматизацией и вызывать тревогу у родителей, снижать качество жизни.

В норме при повышении артериального давления возрастает частота импульсации от них, что приводит к периферической «симпатической» вазодилатации и «парасимпатической» брадикардии. Снижение афферентного потока происходит в ответ на снижение артериального давления, что вызывает вазоконстрикцию и тахикардию. Недостаточность вегетативной нервной системы в регуляции системного артериального давления и частоты сердечных сокращений может объясняться ее нарушениями на различных уровнях, что в конечном итоге приводит к диссоциации между парасимпатическим и симпатическим отделами центральной нервной системы.

Провоцирующие факторы нейрокардиогенных обмороков разнообразны. Чаще всего обмороки возникают при длительном стоянии, в душных помещениях, транспорте, при виде крови, венепункциях и инъекциях, сильном эмоциональном стрессе. Значительно реже синкопе провоцируются массажем каротидного синуса, давлением на глазные яблоки, дефекацией, мочеиспусканием. Иногда дети теряют сознание из-за повышения внутригрудного давления (чихание, кашель, смех, подъем тяжестей, физическое, статическое напряжение), вследствие медицинских манипуляций (бронхоскопия, гастроскопия, ректороманоскопия, цистоскопия) [4, 5].

При вазовагальных обмороках продромальные симптомы возникают за несколько минут до обморока, но чаще всего – за 30 секунд. Пациент ощущает тахикардию, потоотделение, эпигастральный дискомфорт, желание выйти из помещения. При игнорировании ранних симптомов головокружение усиливается, появляется усталость, потемнение в глазах, покалывание ушей. Объективно: бледность, потоотделение, беспокойство, зевота, глубокие вздохи, гипервентиляция и мидриаз. Пациенты на этой стадии еще слышат беседу, но не могут двигаться. При дальнейшем снижении артериального давления пациент теряет сознание [5, 18].

Синкопе рефлекторного генеза возникают в связи с активацией рефлексогенных зон, вызывающей брадикардию и вазодилатацию, а также на фоне «запредельного» возбуждения нервной системы (боль, внезапные сильные эмоции, стресс). Механизм развития этих синкопе до сих не имеет четкого описания. Вероятно, имеется некая предрасположенность, связанная с нарушением церебральных вазопрессорных механизмов, в результате чего нарушается работа аппарата рефлекторной вазоконстрикции и возникает дисбаланс в сторону влияния парасимпатической импульсации. Так, например, осмотр у ЛОР-врача и раздражение наружного слухового прохода воронкой отоскопа может привести к возбуждению n. vagus с развитием брадикардии и гипотензии.

Довольно распространенной причиной рефлекторных синкопе может стать обычной галстук, слишком туго затянутый и приводящей к раздражению синокаротидных гломусов. Определенную путаницу в клиничеcкую картину могут вносить синкопальные состояния, развивающиеся на фоне стимуляции рецепторов, находящихся в различных органах. Так, рефлекторная импульсация из кишечника, возникающая вследствие банального метеоризма, вызвав пусть даже кратковременное расстройство сознания, заставляет думать о серьезной катастрофе в брюшной полости. То же можно сказать и о рефлексах из мочевого пузыря при его перерастяжении вследствие задержки мочеиспускания (патологической или даже произвольной) [8, 11].

Аритмогенные обмороки. Потенциальными причинами синкопе при нарушениях ритма и проводимости могут явиться:

Необходимо обратить внимание на семейный анамнез, а именно наличие случаев внезапной смерти у лиц молодого возраста, наличие у родственников синкопе и нарушений ритма сердца. В отличие от эпилептических приступов, сопровождающихся потерей сознания, при аритмогенных обмороках нет спутанности сознания после приступа. В случае жизнеугрожающей аритмии типично возникновение ощущения сердцебиения, тошноты, головокружения [9].

Синкопальные состояния у больных с синдромом удлиненного интервала Q-T: врожденного (синдром Джервелла – Ланге – Нильсена и Романо – Уорда) и приобретенного (гипокалиемия, гипокальциемия, интоксикация дигиталисом, хинидином, фенотиазидами, инфекционно-токсические состояния, гипоксия миокарда и др.) характера являются ведущими в клинической картине заболевания. Своеобразие пароксизмов, отсутствие нарушений сердечного ритма в период между приступами нередко приводят к гипердиагностике эпилепсии у этих пациентов, особенно в детском возрасте, частота ошибочных диагнозов достигает при этом 20%. Синкопальные состояния у больных с врожденным синдромом удлинения интервала Q-T развиваются уже в раннем детском возрасте.

Приступы возникают при физическом и эмоциональном напряжении, обусловлены развитием мерцания желудочков, реже – желудочковой тахикардией, еще реже – асистолией желудочков, приводящими к недостаточности сердечного выброса и тяжелой церебральной гипоксии. Частота пароксизмов может быть различной: от одного в несколько лет до нескольких раз в сутки, с возрастом обмороки могут учащаться. Помимо синкопальных состояний, у этих больных могут наблюдаться приступы без потери сознания с внезапным прекращением движений, болью в грудной клетке (иногда абдоминальные боли), нарушением сердечного ритма, головокружением. Кроме того, возможно развитие внезапной смерти в результате тяжелых расстройств сердечного ритма (асистолии и фибрилляции желудочков).

При приобретенном синдроме удлиненного интервала Q-Tобмороки имеют ту же клиническую картину, могут возникать в различных возрастных группах, провоцируются физическим и эмоциональным напряжением, но могут развиться и без каких-либо внешних воздействий [7, 8, 22].

Диагностика:

При проведении обследования больного c синкопе представляется целесообразной следующая схема [5, 7, 8, 11, 12].

В настоящее время существует множество вариантов использования тилт-теста, который за прошедшие годы стал «золотым стандартом» диагностики синкопе в России и других странах мира [26, 31]. Тилт-тест проводится детям с шестилетнего возраста. До настоящего времени не существует стандартного протокола тилт-теста в педиатрии. Протоколы различаются по длительности, углу наклона, использованию препаратов. У детей старше 12 лет длительность пробы составляет 40 мин, у детей младше 12 лет – 30 мин [9]. Длительная пассивная ортостатическая проба проводится в утренние часы, все медикаментозные препараты отменяются. Лаборатория должна быть оснащена аптечкой и дефибриллятором. Наиболее распространенным является «Вестминстерский» протокол проведения тилт-теста:

– пациент укладывается на специальный поворотный стол с опорой для ступней – подножкой (так практически исключается участие мускулатуры голеней в стимуляции возврата венозной крови к сердцу), где пребывает в горизонтальном положении в течение 20–30 мин (подготовительный период);

– стол с пациентом переводится в полувертикальное положение под углом 60–70° по отношению к горизонтальному уровню, где находится до развития обморока или, если обморок не развился, в течение 45 мин (длительность пассивного ортостаза);

– после возвращения поворотного стола в горизонтальное положение пациент находится на нем в течение 5 мин или до восстановления нормального самочувствия и показателей гемодинамики (восстановительный период);

– во время всего теста (включая подготовительный и восстановительный периоды) осуществляется непрерывная регистрация ЭКГ (лучше в трех отведениях) и артериального давления – неинвазивным методом дискретно (поминутно) или непрерывно при помощью пальцевой плетизмографии (в режиме «beat to beat») [9, 12, 15]. Показанием для проведения тилт-теста являются частые, рецидивирующие синкопальные состояния неясной этиологии с высоким риском травматизации [14, 17].

Компьютерная система для проведения тилт-теста позволяет оценить гемодинамические показатели в режиме реального времени (артериальное давление, ударный объем и сердечный выброс, общее периферическое сопротивление, вариабельность частота сердечных сокращений, барорецепторную чувствительность) [17, 22]. Компьютерная система ТТ включает в себя поворотный стол, монитор с каналами записи для измерения артериального давления (методом пальцевой плетизмографии и осциллометрическим методом), импедансную кардиографию для измерения ударного объема (см. рисунок). Дополнительно можно провести оценку функции вегетативной нервной системы (вариабельности ЧСС, барорецепторной чувствительности).

Противопоказаниями к проведению тилт-теста являются: критический аортальный или митральный стеноз, критический проксимальный стеноз коронарных артерий, критический цереброваскулярный стеноз, сужение выходного отдела левого желудочка [13, 14].

Тест с наклонным столом – безопасная процедура. Уровень осложнений при ней крайне низок. Тест может проводиться квалифицированной медсестрой, но врач должен быть рядом. Хотя в литературе есть данные об асистолии более 70 с, наличие такой длительной асистолии в течение положительной реакции следует считать ожидаемым результатом исследования, который контролируется в ходе выполнения пробы. Быстрое возвращение в клиноположение при возникновении жалоб является достаточным для предотвращения последствий длительной потери сознания. Реанимационные мероприятия крайне редко применяются при проведении тилт-тест. Не описано развития жизнеугрожающих осложнений при проведении ТТ как у детей, так и у взрослых [9, 22, 23, 24]. В зависимости от гемодинамических реакций выделяют три типа нейромедиаторных обмороков (НО):

– 1-й тип НО (смешанный) диагностируется, когда во время обморока ЧСС уменьшается, однако составляет не менее 40 уд./мин, либо урежается менее 40 уд./мин, но это длится не более 10 с. Падение АД опережает урежение ЧСС;

– 2а тип НО (кардиоингибиторный без асистолии) – ЧСС уменьшается до уровня менее 40 уд./мин, длится более 10 с, однако не наблюдается асистолии более 3 с. Снижение АД опережает урежение ЧСС;

– 2б тип НО (кардиоингибиция с асистолией) – асистолия длится более 3 с. Снижение АД совпадает с урежением ЧСС;

Адекватное лечение больных с нейрокардиогенными синкопе затруднительно из-за разнородности клиники и проблем в оценке эффективности проводимого лечения. При редких вазовагальных обмороках и выявленных триггерных факторах рекомендовано избегать ситуаций, провоцирующих обмороки [5, 9]. В более тяжелых случаях вазовагальных синкопе необходима медикаментозная терапия, при кардиоингибиторном варианте ТТ необходима имплантация искусственного водителя ритма [9, 19]. При обмороках, связанных с кашлем, рекомендуется применение противокашлевых препаратов. Синкопе, возникающие при глотании, связанные с диафрагмальной грыжей, требуют устранения патологии желудочно-кишечного тракта [5].

Проводятся испытания медикаментозных препаратов, воздействующих на вегетативную нервную систему (бета-блокаторы, холинолитики, дизопирамид, блокаторы рецепторов аденозина, селективные ингибиторы серотонина, альфа-адреномиметики, минералокортикоиды, антиконвульсанты). Выбор рациональной терапии крайне труден вследствие отсутствия длительного периода наблюдения, плацебо-контроля. Среди профилактических мероприятий используют закаливающие процедуры, тренировку сосудистого тонуса [9].

Для лечения и профилактики ортостатических обмороков рекомендуется избегать резкого вставания, особенно при пробуждении утром, длительного стояния и напряжения в течение мочеиспускания и дефекации; избегать душных помещений, гипервентиляции, приема обильной пищи, рекомендован частый прием пищи небольшими порциями со сниженным содержанием углеводов; избегать перетягивания живота, использования тугих чулков; возвышенное положение головы во время сна; умеренные физические нагрузки; мужчинам рекомендуется мочеиспускание сидя. У взрослых для лечения ортостатической гипотензии используют препараты, увеличивающие объем циркулирующей крови (флудрокортизон ацетат) и препараты с вазодепрессовным или ингибирующим вазодилатацию эффектами (индометацин, эфедрин сульфат, эрготамин тартрат и др.) При нейрокардиогенных синкопе у взрослых используют малые дозы бета-блокаторов, дизопирамид, скопаламин, мидодрин, золофт, риталин [5, 9, 10]. Кардиогенные и цереброваскулярные обмороки лечат путем устранения основополагающих причин, лежащих в основе синкопе [25, 26].

В подавляющем большинстве случаев надобности в оказании неотложной медицинской помощи при обмороке не возникает. При появлении предсинкопальных симптомах рекомендуется присесть на корточки и наклониться. Можно использовать опрыскивание холодной водой, осторожно дать понюхать нашатырный спирт. Необходимость оказания неотложной помощи обычно связана не с синкопальным состоянием, а с последствиями внезапной потери сознания (падение, травма) или его непосредственной причиной (прежде всего, острым расстройством сердечного ритма или проводимости). Если пациент не приходит в себя сразу после падения, прежде всего следует исключить другие причины нарушения сознания (гипогликемию, эпилепсию, истерию) и полученную в результате падения черепно-мозговую травму.

В случаях, когда обморок затягивается, необходимо, чтобы больной оставался в положении лежа с приподнятыми нижними конечностями. При сохраняющейся тенденции к гипотензии показано внутривенное введение жидкости, при брадикардии – атропин. Необходимо исключение острых заболеваний органов брюшной полости, внутреннего кровотечения, черепно-мозговой травмы, субарахноидального кровоизлияния, острого инфаркта миокарда. При повторных обмороках в первую очередь исключают их аритмогенную природу, так как в этих случаях наиболее высока вероятность внезапной сердечной смерти [6, 20, 25].

Прогноз при синкопе может быть самым разным (вплоть до крайне неблагоприятного). Оценка степени риска должна основываться на данных анамнеза, результатах физикального обследования, ЭКГ и других неинвазивных методов диагностики [5, 14]. При выявлении причин синкопе подход должен быть индивидуальным, но его основой остаются подробный сбор анамнеза и физикальное обследование [1].

Источник: ndgb.ru

» Ожирение

Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты… перейти

» Плоскостопие

Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре… перейти

» Сколиоз

Лечебная физическая культура — важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного … перейти

» Нарушение осанки

Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус… перейти

» Детский церебральный паралич

Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием… перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей — это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс… перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит

Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит — острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением… перейти

Источник: pactehok.ru

Что представляет собой синкопальное состояние?

Под таким состоянием подразумевается синдром, для которого характерна резкая и временная потеря сознания. При этом снижается сопротивление тонуса мышечных тканей. После обморока расстройство сознания удается восстановить.

Признаки обморока при синкопальном состоянии:

Потеря сознания, продолжающаяся максимум 1 минуту.
Отсутствие каких-либо неврологических последствий.
После потери сознания болит голова, ослабевает организм, появляется сонливость.
Потеря сознания с различными сопутствующими симптомами часто проявляется у детей, подростков и девушек, характерны и для взрослых мужчин.
У пожилых людей устраняются из памяти несколько минут, предшествующих потере сознания.

В обморочном состоянии мышечные ткани пациента расслаблены, пульс становится медленнее, уменьшаются дыхательные движения. Кожный покров бледнеет, отсутствует реакция на воздействие факторов внешней среды. В редких ситуациях во время синкопального состояния не сдерживается моча.

Причины обморока

Ткани головного мозга требуют регулярного кровоснабжения. Для нормальной работы требуется около 13% кровотока. Показатели изменяются в стрессовых ситуациях, при физических нагрузках. С учетом среднего веса мозга людям требуется 750 мл крови в минуту для его нормальной работы. Обморочное состояние возникает при сокращении такого показателя. Кровоток продолжается при этом.

Причины, по которым возникает обморочное состояние:

Органические сердечнососудистые болезни.

ВСД. Болезнь характеризуется тем, что организм плохо адаптируется к изменением в среде обитания.
Инфекционные поражения.
Ишемические атаки.

Травмы черепа.
Усиление активности блуждающего нерва.
Ортостатический коллапс способствует интенсивному изменению положения тела при быстром подъеме из лежачей или сидячей позы. Возникает по причине беспорядочного употребления отдельных видов медикаментов, понижающих АД. Иногда ортостатический коллапс случается у здоровых людей.
Гипервентиляция дыхательных путей.
Вазовагальные рефлексы.
Обезвоживание.

Проблемы с дыхательной системой болезни сердца.
Плохое состояние сосудов.
Эпилепсия.
Плохой ритм сердечных сокращений.
Продолжительный перегрев организма.

Усиленный болезненный синдром.
Потеря большого объема крови.
Интенсивная психологическая нагрузка. В большинстве примеров испуг может сопровождаться обморочным состоянием. Данный фактор зачастую служит причиной развития синкопального состояния у малышей.
Невралгия языкоглоточных нервов.
Резкое снижение АД.

Истерика, проблемы с психикой.
Повышенное барометрическое давление.
Мало сахара в крови. Этот компонент считается основным источником энергии мозга.
Состояние гипоперфузии.

Снижение сердечного выброса при сложной форме аритмии, чаще происходит при инфаркте миокарда.
Сосудистая дистония.

Иногда определить причину обморочного состояния не удается. Нужно учитывать, что синкопальное состояние возникает у каждого минимум раз в жизни. Проблемы возникают у людей от 10 до 30 лет, частота обмороков с возрастом повышается.

Классификация

В зависимости от провоцирующих факторов синкопальное состояние классифицируется следующим образом:

Неврогенное, обусловленное проблемами с нервной регуляцией.
Соматогенное – развивается одновременно с другими поражениями органов, а не по причине болезней мозга.
Экстремальное возникает из-за воздействия факторов внешней среды на людей.
Гипервентиляционное – этот вид потери сознания возникает в нескольких формах. Гипокапническая проявляется в виде спазмирования капилляров.

Вазодепрессорная из-за недостаточно проветриваемых помещений и повышенной температуры в здании.
Синокаротидные обусловлены изменением ритмов сердцебиения.
Кашлевые проявляются при сильных приступах кашля, вызывающего расстройства дыхательной системы.
Глотательные обмороки возникают из-за проблем с блуждающим нервом.
Никтурические – человек теряет сознание после мочеиспускания или в ночное время при попытке подняться со спального места.
Истерические.
Неясная этиология.

Некоторые вышеуказанные синкопальные состояния классифицируются на отдельные группы.

Симптомы обморока

Признаки синкопального состояния развиваются в несколько последовательных этапов: продромальная стадия (появляются симптомы, предшествующие обморокам), само обморочное состояние, организм после синкопе.

Продромальная стадия длится от нескольких секунд до 10 минут, появляется после воздействия провоцирующих факторов. В это время появляются такие симптомы: головокружение, мурашки перед глазами, зрение становится расплывчатым, общая слабость, в ушах звенит или шумит, кожа бледная, чередуется легкими покраснениями, интенсивное потоотделение, чувство тошноты, зрачки расширяются, кислорода не хватает.

Нужно учитывать, что если за этот период пациенту удастся принять горизонтальное положение или наклонить немного голову, он останется в сознании. В противном случае симптоматика будет усугубляться, он упадет в обморок.

Такое состояние не длится больше 30 минут. Продолжается максимум 3 минуты. Часто приступы сопровождаются судорогами.

В процессе восстановления после синкопе появляются такие симптомы:

Постоянная усталость, повышенная сонливость.
Неуверенная координация.
Падает АД.
Немного кружится голова.
Пациента мучит жажда.
Интенсивно выделяется пот.

Эти симптомы считаются общими для всех категорий синкопе, специфика у некоторых своеобразная. При вазовагальной потере сознания наблюдаются такие симптомы: человека тошнит, болит живот, мышечные ткани ослабевают, кожа бледнеет, нормальная частота сердечных сокращений, нитевидный пульс.

Диагностика

Для выяснения причин синкопе используются разные диагностические методики. Они отличаются по характеру проведения.

Неинвазивный способ выполняется амбулаторно, подразумевает сбор анамнеза, получение анализов, осмотр пациента, лабораторные работы. Диагностические процедуры включают ЭКГ, использование физической нагрузки, тилт-тест, массирование каротидного синуса, электроэнцефалография, рентген. Врачи иногда применяют МРТ или КТ, проводится обследование у психиатра и окулиста.

Инвазивные способы требуют обеспечения стационарных условий, использовать при наличии симптомов кардиоваскулярных расстройств, подтвержденных неинвазивными методиками. К методам синкопальной диагностики относятся электрофизиологические обследования, ангиография, запуск катетера в сердце, вентикулографию.

Лечение обморока

Для лечения синкопального пароксизма понадобится неотложная помощь, снижение вероятного травматизма и летального исхода, меры по предотвращению повторных обморочных состояний. Госпитализация пациентов выполняется в таких случаях:

Уточнение синкопальной диагностики.
Подозрение на расстройства сердечнососудистой системы.
При обмороках во время физической нагрузки.
Внезапная смерть других членов семьи.
Синкопальному синдрому предшествует аритмия или проблемы с работой сердца.
Обморок в лежачем положении.

Терапия синкопальных синдромов может отличаться с учетом стадии развития обморока и используемых методик. В сознание пациента можно привести с помощью нашатырного спирта и холодной воды. Если эффект отсутствует, вводится метазон, эфедрин, проводится непрямой массаж сердечной мышцы, гипервентиляция дыхательных органов.

Между приступами употреблять лекарства, использовать дефибриллятор. Терапия без лекарств подразумевает изменение образа жизни, отказ от спиртного, диуретиков, нельзя резко менять положение, находится в жарком помещении. Нужно соблюдать диету, водный баланс, носить абдоминальные бандажи, выполнять физические упражнения для пресса и для ног.

Лечение препаратами подразумевает терапию патологий, обуславливающих потерю сознания. Из процедур принято проводить: вживление дефибриллятора, стимуляция сердечной мышцы, терапевтические меры против аритмии.

Оказание первой помощи

Чтобы человек вышел из обморочного состояния без помощи врача, нужно выполнить такие действия:

Принять горизонтальную позицию, расположить больного на боку.
Снять галстук, растянуть воротник, обеспечить свежий воздух.
На лицо нужно брызнуть немного холодной воды.
К носу подносят нашатырь.

Чем опасна кратковременная потеря сознания?

Синкопальное состояние отличается быстрой и устойчивой утратой сознания, пациента можно быстро вернуть в чувства, если оказать ему первую помощь. Встречаются такие опасности во время обмороков:

Получение переломов или ушибов.

Развитие скрытых болезней.
Летальный исход из-за плохой работы сердца.
Гипоксия плода случается, когда синкопальные состояния возникают у беременных.
Западает язык, перегораживая доступ кислорода в процессе непроизвольного глотания.

Постсинкопальное состояние

После того, как пациент потерял сознание и пришел в себя, начинается послеобморочное состояние, которое продолжается до нескольких часов. Если у пациента повышенная склонность к потере сознания, он может снова упасть в обморок.

Профилактика

Подходящим способом предотвращения обморочных состояний считается ограничение действия провоцирующих факторов:

Рекомендуется носить более свободные вещи.
Следить за показателями глюкозы в крови.
Заняться лечением хронических и текущих расстройств.
Стараться медленно менять положение с горизонтального на вертикальное.
Избегать депрессии.

Вазодепрессорный синкоп

Такое синкопальное состояние встречается чаще всего, человек может потерять сознание из-за стрессов. Бывают ситуации, когда падают в обморок без отчетливых провоцирующих факторов. Часто обморочное состояние появляется при продолжительных поездках в транспорте, ожидании в очереди.

Размещение в помещении, где недостаточно кислорода, провоцирует компенсаторную гипервентиляцию. Это обуславливает синкопальное состояние у малышей и взрослых.

Лихорадка, употребление спиртных напитков, частая усталость – это причины потери сознания. Во время таких приступов отсутствует всякая подвижность пациента, давление снижается, появляются нарушения в работе сердца.

Ортостатическое состояние

Возникает в процессе продолжительного пребывания в стоячей позиции или при резком переходе из лежачего в вертикальное положение. Такое возможно по причине резкого скачка давления — от низкого к высокому. Такой диагноз ставят врачи, когда наблюдается понизенное артериальное давление, меняется ЧСС.

Врачи делают пробы с получасовым нахождением в вертикальном положении. Показатель давления тоже со временем снижается. Для точного диагностирования выполняется сравнение ортостатического положения с вазодепрессорным. При первом не наблюдаются конкретные внешние факторы, во время второго диагностируется брадикардия.

Синокаротидное обморочное состояние

Провоцируется высокой чувствительностью синокаротидного синуса. В итоге меняется сердечный ритм, появляется тонус сосудов. Зачастую такое обморочное состояние диагностируется у пациентов, которым за 30. Часто люди теряют сознание после того, как быстро запрокинут голову. Иногда обморочное состояние возникает из-за туго затянутого галстука.

Источник: nevrology.net

Значительная распространенность синкопальных состояний в детском возрасте, большое количество причин, в том числе кардиоваскулярных, возможность сочетания обмороков с жизнеугрожающими состояниями определяют важность этой проблемы для педиатров и детских кардиологов. Представлены современная классификация синкопальных состояний и алгоритм обследования ребенка.

Актуальность проблемы синкопальных состояний у детей определяется прежде всего их значительной распространенностью. Так, согласно результатам крупномасштабного популяционного Фремингемского исследования, проводимого на протяжении 26 лет, 3 % мужского и 3–5 % женского населения отмечали как минимум одно обморочное состояние в течение жизни [1]. Ассоциация кардиологов Украины (2005) [5] отмечает наличие обмороков хотя бы один раз в жизни у 30 % взрослых. Синкопальные состояния чаще встречаются у доноров (4–6 %), у пациентов стоматологических клиник (1,1 %), при проведении отдельных медицинских мероприятий (гастро-, эзофаго-, бронхо-, ректороманоскопии), бесконтрольном применении некоторых лекарственных препаратов (вазоактивных, гипотензивных, антиаритмических и др.) [5, 6]. Значительна распространенность синкопальных состояний и в детском возрасте. По данным E. Ronn et al. [2] и Feinberg [3], 1,26 % детей и подростков наблюдаются по поводу обморочных состояний. Согласно данным D. Lewis и A. Dhala [4], 15 % детей в возрасте до 18 лет имели как минимум один синкопальный эпизод.

Актуальность проблемы синкопальных состояний также обусловлена высоким риском развития жизнеугрожающих ситуаций. Не случайно в XV веке синкопе французы называли «маленькая смерть» (petite mort). Слово «синкопе» имеет греческое происхождение (syn — «с, вместе»; koptein — «отрезать, обрывать»). Согласно международному определению, обморок — это синдром, характеризующийся кратковременной и относительно внезапной потерей сознания, утратой мышечного тонуса и падением, спонтанным возвращением сознания [7].

Сам факт возникновения и еще более рецидивы синкопального состояния всегда вызывают серьезное беспокойство как у родителей, так и у самого ребенка [8]. По мнению многих авторов [3, 5, 6, 9–12], синкопальные состояния могут возникать и у здоровых детей в экстремальных условиях, превышающих индивидуальные возможности адаптации. И несмотря на то что большинство обмороков купируются самостоятельно, в ряде случаев даже один эпизод синкопе может привести к летальному исходу, в том числе вследствие сопутствующих травм при падении. Так, нами часто констатируется возникновение приступов синкопе у детей во время плавания, при переходе через проезжую часть дороги, возле открытых канализационных люков и др.

Значительную трудность вызывает у практических врачей выявление причин синкопальных состояний и определение тактики ведения больных. Это обусловлено не только многообразием этиопатогенетических механизмов возникновения обмороков, но также их эпизодическим появлением, часто без свидетелей [5, 6, 13, 14]. Согласно данным литературы [10, 11, 13–15] и собственным многолетним наблюдениям, даже при самом тщательном клиническом обследовании больных, поступивших по поводу синкопальных состояний, у 26–60 % из них установить точную причину не удается.

К сожалению, до настоящего времени при жалобах родителей и ребенка на потерю сознания педиатры направляют его к неврологу, забывая, а нередко не зная о том, что причиной обморочных состояний может быть патология сердечно-сосудистой системы.

В настоящее время отсутствует единая классификация синкопе. В международной классификации болезней X пересмотра (МКБ X) [16] выделяют:

— психогенный обморок — F48.8;

— синокаротидный синдром — G90.0;

— тепловой обморок — T67.1;

— ортостатическую гипотензию — I95.1;

— в том числе неврогенную — G90.3;

— приступ Стокса — Адамса — I45.9;

— обморок [синкопе] неуточненного генеза — R55.

Однако с практической точки зрения наиболее удобна и проста в использовании классификация Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, 2004) [7]. При этом выделяют следующие этиологические причины синкопе:

I. Синкопе, связанные с развитием церебральной гипоперфузии:

1.1. Нейрорефлекторные:

— вазовагальное синкопе;

— повышенный тонус каротидного синуса (синкопе каротидного синуса);

— ситуационное синкопе;

— глоссофарингеальная невралгия.

1.2. Ортостатическая гипотензия:

— автономная недостаточность;

— медикаментозно (или алкоголем) индуцированное синкопе;

— массивное кровотечение, геморрагии, диарея;

— аддисонова болезнь.

1.3. Нарушение ритма:

— дисфункция синусового узла (включая синдром брадикардии/тахикардии);

— нарушение атриовентрикулярной проводимости;

— пароксизмальная суправентрикулярная и желудочковая тахикардии;

— наследственные синдромы (например, синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада);

— неисправная работа имплантированных приборов (искусственного водителя сердечного ритма.

1.4. Структурные заболевания сердца:

— клапанные заболевания сердца;

— острый инфаркт/ишемия миокарда;

— обструктивная кардиомиопатия;

— миксома предсердий;

— острый разрыв аорты;

— заболевания перикарда (тампонада);

— легочная эмболия/легочная гипертензия.

1.5. Цереброваскулярные причины:

— синдром сосудистого обкрадывания.

II. Синкопе, не связанные с развитием церебральной гипоперфузии:

2.1. Неврогенные: эпилепсия, мигрень, синдром подключичного обкрадывания.

2.2. Психогенные: аффективно-респираторные приступы, истерии, психиатрическая патология.

2.3. Метаболические: гипогликемические состояния, гипоксемия и гипокапния.

По данным D. Lewis и A. Dhala [17], среди детской популяции доля нейромедиаторных синкопальных состояний составляет 75 %. Частота кардиогенных синкопе гораздо ниже и составляет около 5 % случаев потери сознания [7], но их опасность обусловлена наиболее высокой смертностью, составляющей, по данным S.C. Day et al. [18] и W.N. Kapoor [19], от 17 до 33 % в течение одного года, в то время как при некардиогенных — 0–7,5 %.

Вышеизложенное явилось основанием для более детального обсуждения кардиальных причин синкопальных состояний у детей.

Как следует из классификации, сердечные обмороки подразделяют на структурные (органические, механические) и аритмические.

Из наиболее частых причин механического препятствия кровотоку выделяют обструкцию выносящего тракта левого желудочка (гипертрофическая кардиомиопатия и аортальный стеноз). У больных с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) обмороки при физической нагрузке наблюдаются как вследствие обструкции оттока из левого желудочка, так и без обструкции. При этом синкопе возникают в момент прекращения физической нагрузки, когда происходит уменьшение венозного возврата к сердцу с уменьшением давления заполнения левого желудочка и резким снижением сердечного выброса. Еще одной причиной обмороков при ГКМП могут быть нарушения сердечного ритма в виде наджелудочковых или желудочковых тахиаритмий [8]. При аортальном стенозе периферическая вазодилатация обусловлена стимуляцией барорецепторов левого желудочка. Синкопальные состояния при аортальном стенозе считаются прогностически неблагоприятными и являются показанием для хирургического лечения основного заболевания [8].

Причиной обморока могут быть стенозирующие состояния крупных сосудов, принимающих участие в кровоснабжении головного мозга, в первую очередь бассейна сонных артерий. О развитии синкопе вследствие сдавления вертебральных артерий свидетельствует потеря сознания при резком запрокидывании головы, так называемый синдром Сикстинской капеллы [8].

Другими причинами обструктивных обмороков у детей являются:

— врожденный порок сердца синего типа с шунтированием крови справа налево (возникновению обмороков при физической нагрузке способствует увеличение сброса крови справа налево);

— миксома левого предсердия, когда потеря сознания возникает при перемене положения тела (переход из горизонтального в вертикальное на фоне одышки, цианоза, тахикардии); синкопе обусловлено обструкцией атриовентрикулярного отверстия;

— митральный стеноз, тромбоэмболия легочной артерии;

— тампонада сердца, когда обморочное состояние наблюдается вследствие уменьшения сердечного выброса из-за повышения внутриперикардиального давления, что затрудняет диастолическое наполнение сердца и приводит к уменьшению сердечного выброса [8].

Аритмические сердечные обмороки также обусловлены снижением сердечного выброса за счет снижения ударного объема и нарушения частоты сердечных сокращений.

Синдром слабости синусового узла (СССУ) является вариантом его дисфункции, вызванной органическим поражением миокарда предсердий в области его расположения. СССУ характеризуется нарушением формирования синоатриального импульса, синусовой брадикардией, остановками синусового узла, паузами, наджелудочковыми тахикардиями, мерцательной аритмией с медленным желудочковым ответом или длительными паузами (синдром тахи-бради) [8].

Синкопальные состояния могут наблюдаться у больных с брадикардией на фоне АV-блокады высокой (II–III) степени с периодическими выпадениями желудочковых комплексов. Возникновение обморочного состояния при АV-блокаде II степени обусловлено внезапным увеличением степени блокады вплоть до перехода в полную АV-блокаду.

Полная АV-блокада (АV-блокада III степени) характеризуется тем, что ни один из предсердных комплексов не проводится к желудочкам. Возникающие эпизоды асистолии могут быть причиной обморока. Классическим примером синкопальных состояний аритмического генеза являются приступы Морганьи — Адамса — Стокса. АV-блок может быть следствием миокардита, эндокардита, токсического действия лекарственных средств, опухоли сердца, инфильтративных заболеваний (склеродермия, полимиозит, саркоидоз).

Одной из причин обмороков могут быть самостоятельно купирующиеся пароксизмы тахиаритмий. Выделяют 2 основные группы тахиаритмий: наджелудочковые и желудочковые. Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии могут быть причиной обмороков или даже внезапной смерти, прежде всего у больных с синдромом WPW, когда происходит быстрое антероградное проведение через дополнительные пути [8].

Более часто синкопальные состояния наблюдаются у больных с желудочковой тахикардией (ЖТ) со сниженной фракцией выброса левого желудочка. У некоторых больных приступ ЖТ провоцируется физической нагрузкой или стрессом, что обусловлено повышенной чувствительностью миокарда к катехоламинам. Спровоцировать ЖТ могут метаболические нарушения (гипокалиемия или гипомагнезиемия), лекарственные средства (некоторые антибиотики, антиаритмические препараты, антидепрессанты).

Вследствие тахиаритмии происходят преходящее уменьшение ударного объема сердца и нарушение кровоснабжения мозга. Обмороки случаются и при длительной асистолии во время перехода от чрезмерной тахикардии к нормальному ритму.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия, ввиду возможного перехода в фибрилляцию желудочков с последующей внезапной остановкой деятельности сердца, имеет наиболее неблагоприятный прогноз; при отсутствии специального лечения в течение года умирают до 30 % больных [8].

У детей причиной обмороков и внезапной смерти может служить изолированная кардиомиопатия правого желудочка, известная как правожелудочковая дисплазия. Полиморфная ЖТ (тorsades de pointes) у больных с удлиненным интервалом QТ также способна стать причиной обморока или внезапной смерти. Врожденные формы удлинения интервала QТ известны как синдромы Романа—Уорда и Джеруэлла — Ланге — Нильсена (сочетание удлинения интервала QТ с врожденной глухотой). Приобретенное удлинение интервала QТ может появляться у пациентов, получающих антиаритмические препараты I-А и III класса (хинидин, новокаинамид, амиодарон, соталол), антидепрессанты, триметоприм-сульфаметоксазол, внутривенное введение эритромицина. К удлинению реполяризации и интервала QТ, развитию полиморфной ЖТ предрасполагают также и электролитные нарушения, миокардиты, тяжелая брадикардия, субарахноидальное кровоизлияние [8].

У больных с искусственным водителем ритма нарушение функции последнего способно провоцировать обмороки, особенно при однокамерной стимуляции сердца. Утрата синхронности в сокращении предсердий и желудочков приводит к снижению сердечного выброса [8].

Обморочные состояния у ребенка всегда требуют комплексного обследования, включающего:

1) тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование;

2) проведение стандартной ЭКГ;

3) проведение бифункционального холтеровского мониторирования ЭКГ и АД по Холтеру с проведением тилт-теста;

3) ЭхоКГ;

4) ЭЭГ;

5) допплерографию брахиоцефальных сосудов при выслушивании шума над сонной артерией или наличии в анамнезе признаков сосудисто-мозговых нарушений;

6) МРТ головного мозга при наличии очаговой неврологической симптоматики.

Большую помощь в диагностике причин синкопе оказывает моделирование обморочного состояния с анализом ощущений и данных объективного обследования (ЭКГ, АД, ЭЭГ) до, во время и после синкопе. С этой целью используется длительная пассивная ортостатическая проба, проводимая с помощью поворотного стола, так называемый тилт-тест.

В данной работе мы хотели подчеркнуть актуальность проблемы синкопе у детей, обусловленную широкой распространенностью, снижением качества жизни ребенка и членов его семьи, возможностью развития жизнеугрожающих состояний. Следует помнить, что у каждого ребенка с синкопальными состояниями необходимо исключать кардиоваскулярный их генез, особенно при неэффективности нейрометаболических препаратов, а также при «эпилепсии» без эффекта от противосудорожных средств. Своевременное выявление кардиоваскулярных причин синкопе помогает назначить адекватное лечение, подобрать индивидуальную программу реабилитации, что не только является важным для уменьшения частоты или исчезновения обмороков, но и помогает в целом ряде случаев снизить риск инвалидности и внезапной смерти ребенка.

Список литературы

1. Savage D.D., Corwin L., McGee D.L et al. Epidemiologic features of isolated syncope: The Framingham Study // Stroke. — 1985. — 16. — 629-639.

2. Ronn E., Tanel M.D., Edward P., Walsh M.D. Syncope in the pediatric patient // Cardiol. Clin. — 1997. — 2. — 145-158.

3. Feinberg A.N., Lane-Davies A. Syncope in the adolescent // Adolesc. Med. — 2002. — 13. — 3. — 553-567.

4. Lewis D.A, Dhala A. Syncope in pediatric patient // Pediat. Clin. North. Am. — 1999. — 46. — 205-219.

5. Сычев О.С., Фролов А.И., Епанчинцева О.А., Лизогуб С.В. Синкопальные состояния в кардиологической практике (проект) // Український кардіологічний журнал. — 2005. — № 5(додаток). — С. 115-134.

6. Сычев О.С., Фролов А.И., Епанчинцева О.А., Лизогуб С.В. Синкопальные состояния в кардиологической практике (проект) // Medicus Amicus. — 2006. — № 4. — С. 12-13.

7. Brignole M., Alboni P., Benditt D.G. et al/ Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope — update 2004 // Europace. — 2004 Nov. — 6(6). — 467-537.

8. Нагорная Н.В. Кардиоваскулярные причины синкопальных состояний у детей // Таврический медико-биологический вестник. — 2005. — Т. 8, № 2. — С. 96-99.

9. Eberhardt H., Folsing R., Herterich R. Evaluation of syncope in children with tilt table test // Klin. Pediat. — 2003. — 215. — 4. — 228-233.

10. Леонтьева И.В., Тарасова А.В., Тутельман К.М., Школенко Т.М. Новые возможности диагностики синкопальных состояний у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2005. — № 1. — С. 23-27.

11. Леонтьева И.В., Школьникова М.А., Тарасова А.В. Синкопальные состояния у детей: механизмы возникновения и классификация // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2005. — № 6. — С. 22-32.

12. Миллер О.Н., Бондарева З.Г., Гусева И.А. Причины синкопальных состояний у лиц молодого возраста // Российский кардиологический журнал. — 2003. — № 3.

13. Линцер М., Янг Э.Х., Эстес М. III, Уонг П., Ворперян В.Р., Капур У.Н. Выявление причин обморочных состояний. Часть 1: Диагностическая ценность данных анамнеза, результатов физикального обследования и электрокардиографии // Международный журнал медицинской практики. — 1999. — № 1. — С. 26-34.

14. Линцер М., Янг Э.Х., Эстес М. III, Уонг П., Ворперян В.Р., Капур У.Н. Выявление причин обморочных состояний. Часть 2: Обморочные состояния неясного генеза // Международный журнал медицинской практики. — 1999. — № 2. — С. 17-27.

15. Grubb B.P. Tilt table testing; concepts and limitation // PACE. — 1997. — Vol. 20, № 1. — P. 781-787.

16. МКБ-10, адаптированный вариант, 1989 г.

17. Lewis D., Dhala A. Syncope in pediatric patient // Pediat. Clin. North Am. — 1999. — 46. — 205-219.

18. Day S.C., Cook E.F., Funkenstein H., Goldman L. Evaluation and outcome of emergency room patients with transient loss of consciousness // Am. J. Med. — 1982. — 73(1). — 15-23.

19. Kapoor W.N. Evaluation and outcome of patients with syncope // Medicine (Baltimore). — 1990. — 69(3). — 160-175.

20. Kenny R.A., Ingram A., Bayliss J., Sutton R. Heard-up tilt: a useful test for investigating unexplained syncope // Lancet. — 1986. — 1. — 1352-1355.

21. Parry S.W., Kenny R.A. Tilt table testing in the diagnosis of unexplained syncope (Review) // Q. J. Med. — 1999. — 92. — 623-629.

22. Kenny R.A., O’Shea D., Parry S.W. The Newcastle protocol for head-up tilt table testing in the diagnosis of vasovagal syncope, carotid sinus hypersensitivity, and related disorders // Heart. — 2000. — 83. — 564-569.

Источник: doktora.by