Нарушения развития сердца и сосудов могут стать причиной замедления развития ребенка, снижения его иммунитета и качества жизни. Открытый артериальный проток у детей (Боталлов) – частый вариант порока, встречающийся у каждого 7-10 младенца с врожденными болезнями сердечно-сосудистой системы.
При его своевременном выявлении возможно успешное лечение фармакопрепаратами, при позднем – даже операция может оказаться неэффективной из-за необратимого повреждения сосудов.
Что такое Боталлов проток?
Кровь в организме движется строго упорядочено по двум кругам кровообращения: большому (переносит питательные вещества к внутренним органам) и малому (обогащает в легких кровь кислородом). Порядок поддерживается правильным расположением сосудов и различным сосудистым давлением в разных отделах системы.
Движение кровотока можно описать следующей последовательностью:
- Венозная (обедненная кислородом) кровь переходит из правого предсердия в правый желудочек.
- Правый желудочек переходит в легочный ствол, разветвляющийся на более мелкие сосуды в легких.
- Кровь обогащается кислородом и становится артериальной.
- По легочным венам она оттекает в левое предсердие.
- Левое предсердие переходит в левый желудочек.
- Желудочек выталкивает артериальную кровь в аорту, которая, разветвляясь на небольшие артерии и артериолы, переносит ее к внутренним органам.
- По венам обедненная кровь переходит в правое предсердие.
Открытый артериальный проток у новорожденных (сокращенно – ОАП) располагается между аортой и легочным стволом, что приводит к сбросу крови из большого круга в малый. Из-за увеличения объема жидкости в легочном стволе происходит значительное повышение давления в этом сосуде. Такая патологическая гемодинамика приводит к:
- уменьшению притока обогащенной крови к органам, в т.ч. головному мозгу,
- повреждению легочных сосудов,
- росту нагрузки на правую половину сердца.
Артериальный проток у ребенка должен закрываться через 7-14 дней после рождения. Патологическим считается наличие открытого сообщения между аортой и малым кругом кровообращения в возрасте старше двух недель.
Причины
Ими могут быть:
- Преждевременные роды. В норме процесс родоразрешения должен начинаться в сроках 37-42 недели. Именно к этому времени организм полностью готов к контакту с окружающим миром. При рождении недоношенного ребенка (раньше 37 недель) часть регуляторных систем организма не успевает до конца сформироваться, из-за чего закрытие артериального протока может не наступать.
- Задержка внутриутробного развития ребенка – синдром, возникающий при наличии хронического заболевания у матери или мутации у плода. Проявляется рядом нарушений, в том числе снижением нормальных показателей роста и массы у детей.
- Вирусные и сердечно-сосудистые болезни женщины в период беременности – данные факторы увеличивают риск возникновения нарушений формирования оболочек сердца и патологических сообщений между сосудами.
Дополнительным риском является наличие у родственников врожденных пороков, особенно – сосудов и сердца (сокращенно – ВПС). Их наличие может свидетельствовать о невыявленном генном или хромосомном нарушении, которое может быть передано ребенку.
Степени и стадии
Согласно клиническим рекомендациям, данное заболевание делится по тяжести течения на степени и по длительности болезни на стадии.
Стадии открытого артериального протока:
| Стадия | Продолжительность заболевания | Краткая характеристика |
| I – адаптации | До 2 лет | Самый опасный период по частоте развития осложнений – 20% от всех больных погибают без своевременного вмешательства сосудистого хирурга/фармакотерапии. |
| II – частичной декомпенсации | 2 года – 20 лет | В это время человек адаптируется к патологической гемодинамике и может не ощущать симптомов, несмотря на наличие повышенного давления в малом круге и возросшей нагрузки на сердце. |
| III – склероза сосудов | Более 20 лет | Длительное повреждающее воздействие высокого давления приводит к повреждению сосудистой стенки и разрастанию в ней соединительнотканных волокон. Эти изменения необратимы и ведут к нарушениям функций легких. |
Тяжесть заболевания определяется соотношением давления в крупных артериях (артериальное давление, которое определяется при измерении обычным тонометром) и давления в легочных сосудах. По классификации определяют 4 степени выраженности данного порока:
| Степень | Давление в легочной артерии от системного артериального |
| Норма | Менее 25 мм рт.ст. |
| I | Менее 40% |
| II | 40-75% |
| III | Более 75% |
| IV | Соответствует или превышает системное артериальное давление |
Степень болезни и выраженность симптомов не всегда зависят друг от друга. Даже при II-III степенях человек может не испытывать дискомфорт определенный период времени.
Симптомы ОАП
Важно обратить внимание на общие показатели здоровья ребенка, такие как рост, вес и характер питания. Значительное отставание от средних значений физического развития (более чем на 20-25%) может свидетельствовать о хронической болезни, в том числе – ОАП сердца у новорожденных.
| Возраст в месяцах | Девочки | Мальчики | ||
| Вес, кг | Рост, см | Вес, кг | Рост, см | |
| 1 | 4,18 | 53,3 | 4,35 | 54,2 |
| 2 | 5,02 | 56,8 | 5,26 | 57,5 |
| 3 | 6,08 | 60,4 | 6,27 | 61,1 |
| 4 | 6,57 | 62,7 | 6,81 | 63,5 |
| 5 | 7,41 | 63,7 | 7,84 | 66,7 |
| 6 | 7,98 | 66,1 | 8,78 | 68,0 |
| 7 | 8,27 | 67,2 | 8,90 | 69,4 |
| 8 | 8,75 | 69,6 | 9,47 | 71,0 |
| 9 | 9,23 | 70,4 | 9,90 | 72,6 |
| 10 | 9,53 | 71,9 | 10,34 | 73,7 |
| 11 | 9,82 | 73,4 | 10,49 | 74,6 |
| 12 | 10,05 | 74,5 | 10,67 | 75,7 |
Первыми симптомами в клинике, свидетельствующими о нарушении гемодинамики у ребенка, могут быть:
- одышка – учащенное дыхание. Наиболее выражена при физической нагрузке и после плача/крика,
- побледнение рук и ног,
- краткий слабый крик,
- головокружение и постоянная головная боль,
- малое количество активных движений в течение дня и быстрая утомляемость,
- появление плотных отеков на руках и ногах, при выраженных нарушениях отеки могут располагаться на любой части тела,
- появление тупой тянущей боли в подреберной области справа – признак отека капсулы печени из-за застоя жидкости.
Также может присоединяться сухой кашель, который со временем становится влажным, – это один из признаков застоя крови в легочных сосудах.
Течение заболевания у взрослых может отличаться по тяжести. В большинстве случаев отмечаются несколько из вышеперечисленных симптомов и жалобы на перебои в работе сердца, чувство «сильного сердцебиения». Однако болезнь может никак не проявлять себя длительное время, повреждая легочные сосуды и сердечную мышцу.
Осложнения
| Осложнение ОАП | Краткая характеристика |
| Ишемическая болезнь сердца | Увеличенная нагрузка на правые отделы сердца приводит к росту их миокарда. Большая сердечная мышца требует больше крови для своего питания, при этом роста дополнительных сосудов в органе не происходит. Несоответствие между потребностью мышцы в крови и ее нуждами приводит к характерной боли, обладающей следующими признаками:
|
| Аневризматическое расширение протока с последующим разрывом | При большом количестве крови, сбрасываемой по аномальному сосуду, он может расширяться. Со временем происходит истончение его стенок, возможно их расслаивание. При перепаде артериального давления или увеличении нагрузки на сердце стенка артериального протока может разорваться, что приведет к быстрому излитию большого количества крови. Нередко это осложнение заканчивается смертью пациента. |
| Бактериальный эндокардит | Любое нарушение правильной гемодинамики приводит к «завихрению» тока крови в области поражения. Этот локальный застой, при условии нахождения бактерий в организме, способствует их внедрению в стенку сердца и развитию инфекционного воспаления. |
| Пневмосклероз | Высокое давление в легочных сосудах является причиной разрастания соединительной ткани в их стенках. Это приводит к ухудшению кровоснабжения легких и бронхов. С течением времени такое «кислородное голодание» ведет к разрастанию соединительнотканных волокон в органах дыхания. |
Диагностика
Заподозрить болезнь можно в ходе первого полноценного осмотра педиатра, который обязательно должен включать сбор жалоб (родителей и ребенка, при наличии такой возможности), осмотр пациента и выслушивание легких и сердца с помощью фонендоскопа (аускультация). Характерные признаки, позволяющие заподозрить ОАП:
- сильный шум во втором-третьем межреберье слева, который слышен в сосудах шеи и между лопатками,
- снижение артериального давления и увеличение пульсового давления (разницы между «верхней» и «нижней» цифрами измерения),
- при выстукивании легких, на фоне выявленного шума, может быть слышен тупой приглушенный либо «коробочный» звук.
Специфического лабораторного обследования для подтверждения диагноза ВПС не существует. Чтобы точно определить наличие/отсутствие открытого артериального протока, необходимо проведение следующих исследований:
- УЗИ сердца, выполненное с использованием стандартного положения датчиков (трансторакальная ЭхоКГ) с дуплексным сканированием – это обычная безвредная и безболезненная процедура обследования. Позволяет оценить размеры органа, наличие аномальных сосудов, характер движения по ним крови.
- Ангиография – рекомендуется при подозрении на несколько ВПС. Исследование заключается во введении контрастного вещества в полость сердца и ближайшие крупные сосуды (через бедренную артерию). После этого с помощью компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) оцениваются выявленные нарушения в распределении вещества.
- МРТ сердца – также используется только при наличии нескольких пороков, позволяет провести более точную оценку их выраженности и спланировать дальнейшую тактику лечения.
Комплекс вышеуказанных методов обследования позволяет установить окончательный диагноз Q25.0 – это код по МКБ-10, обозначающий наличие открытого протока. В большинстве случаев для этого оказывается достаточно сбора жалоб, аускультации и эхокардиографии (ультразвукового способа исследования).
Лечение
Закрытие протока без операции
При ранней диагностике болезни для закрытия артериального протока могут использоваться фармакопрепараты – негормональные противовоспалительные средства (сокращенно – НПВС). Они обладают специфическим действием на сосуд, закрывая его просвет, что приводит к восстановлению нормального кровообращения. На данный момент рекомендованы только 2 препарата – «Индометацин» и «Ибупрофен».
Такая терапия проводится в стационарных условиях и имеет ряд противопоказаний:
- плохая свертываемость крови,
- энтероколит,
- содержание билирубина в крови более 0,1 г/л,
- поражение почечной ткани.
Хирургическое лечение
Данный метод заключается в перевязке или наложении клипс на сосуд, что приводит к его постепенному заращению. Хирургическое устранение порока может быть проведено в любом возрасте при наличии показаний, однако оптимальным пациентом является ребенок 2-5 лет – за это время не успевают сформироваться необратимые осложнения.
Стоимость операции оплачивается страховой компанией при наличии полиса ОМС, поэтому для родителей она бесплатная.
Эндоваскулярное лечение
При выраженном повреждении сердечной мышцы, высоком давлении в легочных сосудах или перенесенном ранее бактериальном эндокардите рекомендуется эндоваскулярное лечение открытого артериального протока. Этот метод подразумевает закрытие протока с помощью введения специальных веществ в его просвет (облитерация).
Для этого хирург выполняет небольшой разрез на бедре и через бедренный сосуд вводит специальное устройство, имеющее вид тонкой эластичной длинной трубочки (катетер). Устройство через кровеносную систему постепенно подводится к открытому протоку, после чего выполняется облитерация.
Эндоваскулярное лечение Боталлова протока
Противопоказания:
- возраст ребенка до 3 лет,
- наличие дефицита массы тела.
После данной процедуры существует вероятность повторного открытия патологического сосуда (реканализации), однако она не превышает 7%.
Реабилитация
В течение 1-3 месяцев после проведения лечения пациенту требуется курс неспецифической реабилитации с ограничением значительной физической нагрузки. Его цель – восстановить резервы организма, потраченные на борьбу с заболеванием, и постепенно адаптировать человека к физической активности.
Для этого необходимо полноценное высококалорийное питание (для ребенка возрастом до 6 месяцев – оптимально грудное вскармливание), правильный режим дня и механическая тренировка мышц.
| Тренировка мышц для ребенка, неспособного к самостоятельным целенаправленным движениям | Тренировка для взрослого человека |
| Массаж мягких тканей рук и ног, мышц спины и шейно-воротниковой зоны. | Плавание – оптимальный метод реабилитации после заболеваний сердца и сосудистых нарушений. Рекомендуемая частота составляет 2-3 раза в неделю. |
| Пассивное сгибание и разгибание ног и рук. | Ходьба в комфортном темпе на протяжении не менее 60 минут в день. Другой рекомендуемый способ оценки эффективности занятий ходьбой – подсчет шагов с помощью гаджетов (норма – не менее 10 тыс./сутки) |
| Занятия с родителем и инструктором в бассейне. | Езда на велосипеде по относительно ровной поверхности (без крутых гор и спусков) не менее 30 минут в день. |
| Стимулирование самостоятельных переворотов и продвижения «ползком». | В зимнее время, как вариант физической нагрузки, может использоваться ходьба на лыжах в течение 60 минут в день. |
В качестве средства физической реабилитации достаточно выбрать одно из вышеперечисленных, после чего придерживаться его в течение всего реабилитационного периода.
Профилактика и прогноз
Прогноз является благоприятным при своевременно начатом лечении и закрытии артериального протока. Особенно если его размеры не превышали 2 мм, так считает доктор Комаровский и ряд других специалистов. Если гемодинамические нарушения были восстановлены до появления стойких изменений в сосудах – не остается последствий перенесенного заболевания. Допустима любая физическая нагрузка после окончания реабилитационного периода, в том числе не противопоказана служба в армии.
Если лечение было начато на второй или третьей стадии заболевания, существует вероятность развития необратимых нарушений в дыхательной или сердечно-сосудистой системах. В первом случае формируется один или несколько очагов пневмосклероза, который может проявляться:
- постоянным сухим кашлем,
- наличием одышки, особенно при физической нагрузке,
- частыми инфекциями нижних дыхательных путей, легких.
При длительном существовании высокого давления в легочном стволе происходит формирование сердечной недостаточности по правожелудочковому типу. Для этого синдрома характерно появление плотных, «холодных» отеков и боль в правом подреберье. Чаще они располагаются на ногах и руках, однако при выраженных нарушениях отеки могут находиться по всему телу.
Отеки у ребенка
Сколько живут пациенты при позднем лечении? Если развились стойкие изменения в тканях, продолжительность жизни, как и ее качество, могут значительно сокращаться. В этом случае рекомендуется консультация с врачом-специалистом для подбора индивидуального плана терапии и реабилитации.
Профилактика возникновения ОАП у ребенка заключается в правильном ведении беременности, которое позволит исключить большинство факторов риска, и полноценной прегравидарной подготовке. Она начинается минимум за 6 месяцев до планируемой беременности и заключается в следующем:
- консультация с акушером-гинекологом по вопросам планирования беременности с определением необходимых обследований,
- отказ от вредных привычек потенциальными родителями (табакокурения, употребления алкоголя, наркотических средств),
- минимизация контакта с производственными вредностями,
- лечение имеющихся хронических заболеваний у будущих отца и матери,
- назначение препаратов фолиевой кислоты,
- решение вопроса о необходимости назначения препаратов йода.
Вышеуказанные меры позволят минимизировать риск появления преждевременных родов и задержки внутриутробного развития плода – независимых факторов ОАП. Специфических мер профилактики болезни не существует.
Источник: osostavekrovi.com
Причины и факторы риска
Знание этиологических факторов, способствующих незаращению данной фетальной коммуникации, особенно важно не только докторам, но и будущим мамам, чтобы те смогли при любом подозрении своевременно забить тревогу и обратиться за медицинской помощью. Также не менее значимо это знание для профилактики возникновения ОАП.
В норме боталлов проток должен замениться артериальной связкой у новорожденных спустя 2-10 недель после рождения, при недоношенности малыша он может облитерироваться за несколько месяцев или даже за 1-2 первых года.
Однако некоторые факторы способны повлиять на его заращение. Среди основных причин открытого артериального протока и врожденных сердечных пороков новорожденного в целом выделяют:
- Инфекционный фактор (вирусы герпеса, ЦМВ, паротита, гриппа, герпеса, краснухи, энтеровирусы или вирус Коксаки в первую треть времени вынашивания плода).
- Хроническая экстрагенитальная материнская патология (сахарный диабет, гипотиреоз и другие заболевания).
- Аномально протекающая беременность с развитием раннего токсикоза или угрозы, ведущей к ее преждевременному прерыванию.
- Наследственность (если есть врожденный не заращенный артериальный проток у матери или у ближайших к ребенку родственников).
- Влияние токсических соединений в период вынашивания беременности (хронический алкоголизм, профессиональные вредности у матери, никотиновая интоксикация, наркотики, некоторые лекарства).
- ОАП в структуре хромосомных болезней (синдром Шерешевского-Тернера, Патау, Дауна, Эдвардса).
- Смешанное влияние вышеперечисленных факторов.
Виды и фазы течения
Различают изолированный ОАП, который встречается примерно в 10% всех случаев данного порока, и комбинированный с другими пороками сердца (дефектом межпредсердной перегородки у детей, коарктацией аорты у новорожденных, формами стеноза легочной артерии).
Также принято классифицировать открытый боталлов по фазам его развития:
- 1 стадия носит название «первичная адаптация» и длится в течение первых 3 лет жизни малыша. Это самая интенсивная по выраженности клинических симптомов стадия, которая может привести даже к летальному исходу, если не обеспечить подходящее хирургическое лечение.
- 2 стадия характеризуется относительной компенсацией клинической картины заболевания и продолжается 3 до 20 лет. Развивается снижение давления в сосудах малого (легочного) круга кровообращения и увеличение давления в полости правого желудочка, что ведет к его функциональной перегрузке при работе сердца.
- На 3 стадии неуклонно прогрессирует необратимое склерозирование сосудов в легких, что обусловливает легочную гипертензию.
Учитывая уровень давления в просвете легочной артерии и легочного ствола, различают следующие степени ОАП:
- Когда систолическое давление легочной артерии составляет не более 40% от артериального давления организма.
- Наличие симптомов умеренной гипертензии в легочной артерии (40-75%).
- Когда имеются симптомы выраженной гипертензии в легочной артерии (свыше 75%) и имеется ток крови слева направо.
- Когда развивается тяжелая гипертензия в легочных сосудах, и давление, сравнявшееся с системным артериальным давлением, способствует току крови справа налево.
Симптомы
Симптомы, проявляющиеся при этом виде врожденного сердечного порока, всецело зависят от степени гемодинамических сдвигов в организме. В определенных случаях клиническая картина прослеживаться не будет.
В других же она прогрессирует до крайних степеней тяжести и проявляется в развитии сердечного горба (выпуклой деформации передней грудной стенки в области проекции сердца), перемещения верхушечного толчка сердца книзу вместе с расширением его зоны, дрожания сердца в нижних и левых его отделах, стойкой одышки с положением ортопноэ и выраженного цианоза.
Основными симптомами ОАП в менее тяжелых клинических случаях являются:
- учащение сердцебиения;
- учащение дыхания;
- увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки;
- электрокардиографические признаки увеличения левых отделов;
- специфический шум при аускультации сердца во втором левом межреберье у грудины (систоло-диастолический);
- учащенный высокий пульс на лучевых артериях;
- увеличение уровня систолического системного давления и уменьшение диастолического (иногда и до нуля).
Диагностика
Диагностика открытого боталлова протока включает в себя несколько групп методов исследования. При объективном исследовании ребенка доктор может определить:
- учащенный пульс;
- повышение систолического давления с одновременным снижением диастолического;
- изменения со стороны верхушечного толчка;
- расширение границ сердечной тупости (границ сердца);
- вышеописанный шум Гибсона (систоло-диастолический);
- анамнестические симптомы, связанные с возможным воздействием факторов риска этого порока.
Среди инструментальных диагностических методик находят активное использование следующие:
- ЭКГ (электрокардиография). Отмечается тенденция к гипертрофии левых отделов сердца, а в более тяжелых стадиях и правых отделов с отклонением сердечной оси вправо. По мере прогрессирования заболевания появляются признаки нарушения ритмичности сокращений сердца.
- Эхокардиография. Также дает сведения о расширении левых сердечных полостей. Если добавлять допплеровское исследование, то определяется мозаичная картина кровяного тока по легочной артерии.
- Рентгенография органов грудной клетки. Характерно усиление контуров рисунка легких, увеличение поперечного размера сердца из-за левого желудочка при начальных стадиях проявлений симптомов ОАП. Если развивается гипертензия легочных сосудов, рисунок легких, наоборот, обедняется, ствол легочной артерии выбухает, сердце увеличено.
Дифференциация диагноза обязательно осуществляется с другими врожденными сердечными пороками, такими как:
- сочетанный аортальный порок;
- неполный атриовентрикулярный канал;
- дефектная перегородка между желудочками;
- дефектная перегородка аорты и легочной артерии.
ОАП (открытый артериальный проток) у новорожденных, детей и взрослых: симптомы, лечение и прогноз жизни
Врожденные пороки сердца, согласно статистическим оценкам встречаются, примерно в 20% всех клинических ситуаций среди первичных патологий сердечнососудистой системы у детей.
Обычно выявляются они не сразу, если не считать критически опасных разновидностей нарушений. От момента рождения для выявления анатомического дефекта может пройти не один год, многие и вовсе обнаруживаются во взрослом возрасте.
Открытый артериальный проток у детей — это незаращение особого отверстия, влекущего сообщение двух крупных сосудов: легочной артерии и аорты.
Естественная структура может быть в диаметре от 2 до 20 мм, длинной от 4 до 15 мм. и присутствует у всех без исключения детей во внутриутробном периоде, потому как малый круг кровообращения не задействован.
Спустя несколько часов или суток с появления на свет, Боталлов проток у новорожденных (иное название отверстия между легочной артерией и аортой) закрывается самостоятельно.
Максимум до первого года жизни, затем вероятность спонтанного регресса отклонения минимальна.
Лечение нужно всегда. Известны случаи длительного малосимптоматичного течения патологического процесса. Примерно в 20% ситуаций анатомический дефект выявляется у лиц за 20 лет.
Классификация
Типизация проводится исходя из нескольких критериев. Основной — уровень давления в легочной артерии. Это функциональный показатель.
Выделяют 4 фазы заболевания:
- Легкую. Цифры не превышают 40% общих по организму (оценка проводится в ходе эхокардиографии, а средний уровень АД определяется с помощью тонометра).
- Умеренную. ОТ 45% и выше.
- Тяжелую. Более 75%.
- Терминальную. Давление в легочной артерии равно общему показателю в организме или выше него. Это критическое состояние. Трудно поддается лечению и заканчивается смертью в большинстве своем.
Стадиальность:
- 1 стадия. Продолжается до 5 лет. Отсчитывается с момента рождения. Сопровождается выраженной клиникой. Может закончиться гибелью, что и происходит, примерно, в четверти случаев, если не проводится качественное лечение.
- 2 стадия. Субкомпенсаторная. Явления исчезают, наступает период относительного благополучия. Длится он еще около 10-15 лет.
- 3 стадия. Примерно с 20 года жизни или чуть позднее возникает второй критический этап. Декомпенсация. Нарастают явление легочной гипертензии, роста давления в артериях малого круга.
Стенки сосудов утолщаются и теряют эластичность, просветы кровоснабжающих структур сужаются за счет рубцевания. Развиваются необратимые изменения. Они опасны для жизни и не поддаются полной коррекции.
Представленная стадиальность справедлива только для отсутствующего лечения. Если своевременно устранить анатомический дефект все встанет на свои места. Проблема в поздней диагностике.
В идеале проверять ребенка нужно сразу после рождения на предмет скрытых патологий сердечнососудистой системы.
Но виду отсутствия качественной программы раннего скрининга в России и странах бывшего Союза многие ситуации остаются незамеченными.
Особенности гемодинамики
Нормальный кровоток у человека протекает по двум кругам. Малый или легочный обеспечивает обогащение жидкой соединительной ткани кислородом, отведение окиси CO2 выдохом.
Большой отвечает за движение питательных веществ и O2 через аорту ко всем тканям тела без исключения. Процесс протекает постоянно, не останавливается ни на минуту.
У детей задействован только большой круг, потому как потребности обеспечивать кровь кислородом пока нет. Она и так идет обогащенной от матери.
На фоне открытого артериального протока наблюдается увеличение давления в легочной артерии, поскольку жидкая ткань попадает в нее.
Структуры малого круга не рассчитаны на существенное давление, потому быстро развивается другой порок — легочное сердце.
Без специфического лечения оно в течение нескольких лет приводит к смерти больного от кардиальной недостаточности и остановки работы органа как результата падения сократительной способности миокарда.
Чаще всего нарушение встречается у недоношенных детей, хотя прямая связь момента рождения и вероятности развития порока не установлена.
Симптомы
Проявления достаточно специфичны, если знать, что искать и в каком порядке. Анатомический дефект на ранних этапах не настолько агрессивен, чтобы в течение считанных месяцев закончиться смертью ребенка.
Потому прогрессирование постепенное, на протяжении длительного времени.
Начальные признаки таковы:
Одышка
Невозможность набрать воздуха. Объективно проявляется усталостью при кормлении. Младенцу необходимо перевести дух, чтобы продолжить.
Так может повторяться несколько раз в течение одного приема пищи. По мере взросления симптом никуда не уходит, приобретает те же черты.
Ребенок задыхается на фоне минимальной физической активности, а затем и вовсе в состоянии покоя.
Снижение толерантности к механическим нагрузкам
Сказывается на общем самочувствии ребенка. Он отказывается от игр, старается больше сидеть, лежать. В ранние дни признак проявляет себя длительным периодом сна, коротким бодрствованием.
И если в младенческие годы это можно связать с процессом формирования центральной нервной системы и быстрой физиологической утомляемостью, позднее вариантов не остается.
Бледность кожных покровов
ОАП сердца у новорожденных относится к так называемым белым порокам. Когда кожа становится мелового цвета или молочного оттенка. Связано это со спазмом периферических сосудов.
Сопровождается похолоданием конечностей. В противоположность им, синие пороки дают, преимущественно, цианоз носогубного треугольника и кожи.
Строгого разграничения нет. Оба симптома могут присутствовать одновременно.
Кашель
Постоянный, сначала непродуктивный, без выделения мокроты. Затем с отхождением небольшого количества слизистого вязкого экссудата.
По мере развития болезни возникает кровохаркание, выход жидкой соединительной ткани через дыхательные пути.
Это негативный признак, указывающий на выраженную клиническую картину, неблагоприятный прогноз и высокую вероятность смерти от сердечной недостаточности.
Гипергидроз
Повышенная потливость на фоне физической активности. В том числе кормления.
Частые инфекционно-воспалительные процессы
В легких и бронхах. Обусловлены застойными явлениями в малом круге. Представляют значительную опасность для детей, поскольку могут закончиться острой дыхательной недостаточностью и смертью от асфиксии.
Медленный набор веса
Степень отставания в физическом и даже ментальном развитии, зависит от тяжести патологического процесса.
Клиническая картина проявляет себя на 3-5 день с момента рождения.
Бывают исключения, когда порок никак не выделяется долгие годы, в таком случае возможно случайное обнаружение в ходе диагностики по поводу прочих патологий. Или же при обращении пациента к кардиологу по вопросу тревожных симптомов.
Каких именно:
- Боли в грудной клетке неясного происхождения. Обычно слабые, давящие или жгучие. Приступ продолжается от пары секунд до нескольких минут и заканчивается полной компенсацией состояния. Как будто ничего и не было.
- Аритмии. По типу синусовой тахикардии. Если порок декомпенсирован, то есть организм уже не в силах сглаживать нарушения им провоцируемые, возникает брадикардия как ответ на падение сократительной способности миокарда и ослабление трофики.
- Одышка. Выраженная, на фоне физической активности или в состоянии покоя. При перемене положения тела становится интенсивнее.
- Кашель, возможно с кровью. У пациентов старшей возрастной группы, 18+ требуется дифференциальная диагностика. Отграничить симптомы нужно от таковых при туберкулезе и раке легких, хотя у столь молодых людей подобные заболевания встречаются довольно редко.
- Периферические отеки. Сначала в процесс вовлекаются только ноги, затем руки и лицо. Это результат застойных явлений в организма. Последствие не самого порока, а хронической сердечной недостаточности. Она присутствует у большинства пациентов с длительным течением открытого артериального протока.
- Бледность кожных покровов. Может соседствовать с цианозом носогубного треугольника.
Хриплый голос, нарушение процессов говорения. Изменение тембра. - Головная боль. Цефалгия в затылке или теменной области. Также вертиго, нарушение ориентации в пространстве. Мир буквально идет кругом. Это не постоянные симптомы, они возникают спонтанно, на некоторое время. Затем отступают.
- Нарушения сознания. Обмороки. Все три проявления, указанные выше — результат ослабления трофики головного мозга. Неблагоприятный прогностический признак, если нет лечения. Вероятен инсульт и тяжелая инвалидность.
Внимание:
Типичная клиническая картина складывается из легочных и сердечных моментов, что говорит о нарушенной работе малого круга. Значит нужно смотреть именно в эту сторону.
Проводится под контролем кардиолога или профильного хирурга. При этом специально, целенаправленно ОАП сердца у детей ищут крайне редко. Только если проявления достаточно выражены для подозрений.
В остальных случаях анатомический дефект становится случайной находкой или продолжает существование неопределенно долгий срок, вплоть до взрослых лет.
Перечень диагностических мероприятий:
- Устный опрос пациента или же его родителей на предмет самочувствия или поведенческих моментов. Важно учитывать характер сна, переносимость физической нагрузки, питания. Объективизация признаков дает возможность выстроить четкую клиническую картину и выдвинуть гипотезы относительно диагноза.
- Сбор анамнеза. Играет меньшую роль, потому как порок всегда врожденный. Он не бывает приобретенным.
- Измерение артериального давления. На ранних цифры в норме. Частоты сердечных сокращений. Обнаруживается незначительная тахикардия. Количество ударов варьируется в пределах 100-120, редко чуть более.
- Эхокардиография. Основная методика исследования анатомического состояния кардиальных структур и окружающих тканей.
Позволяет быстро определиться с нарушением. Оценить уровень давления в легочной артерии и аорте.
Показывает интенсивность сердечного выброса, а значит, дает возможность определить сократительную способность миокарда.
- Электрокардиография. Назначается в рамках рутинной диагностики. Используется для обнаружения аритмических нарушений. Их характера и выраженности.
- Рентгенография грудной клетки. Назначается взрослым пациентам. С одной стороны позволяет исключить рак или туберкулез, с другой же — используется в для выявления типичных признаков открытого артериального протока. Так, примерно в 95% пациентов, диагностируется дилатация (расширение) предсердий.
- Измерение сатурации кислорода крови. Неинвазивная методика. Применяется на первичном приеме. В норме показатель составляет 97-98%. У больных уровни примерно на 2-7% ниже.
По необходимости назначается МРТ. Она позволяет уточнить локализацию и обширность процесса в статике. Но не дает информации о гемодинамических характеристиках, потому эталоном считаться не может. Требуется группа исследований.
Терапия проводится кардиохирургическими методами по показаниям. В норме Боталлов проток закрывается в течение дня или максимум на первом году жизни. Потому врачи редко назначают операцию детям до 1 года.
Затем вероятность спонтанного разрешения практически равна нулю. Открытое сообщение легочной артерии и аорты — это большой риск для ребенка, потому медлить нельзя.
Основной способ лечения — эндоваскулярное закрытие ОАП. Через бедренную артерию вводится инструмент. Затем его транспортируют к сердцу под контролем камеры с осветительным прибором и механическим путем закрывают проток.
Если размер отверстия менее 3 мм в используют спираль, если более — специальный окклюдер.
Детям операция проводится под наркозом, пациентам от 12 лет и старше — под местной анестезией.
Вмешательство длится до получаса, имеет минимум осложнений и легко переносится, несмотря на значительную техническую трудность.
Медикаментозные методы не эффективны. Они практикуются только в первые 2 недели жизни пациента, и то действенность применения препаратов весьма сомнительна.
Открытая операция с рассечением грудной клетки не проводится. Это устаревшая методика. Но есть несколько исключений.
Например, комплексные пороки (множественные анатомические дефекты), безуспешность ранее проведенного малоинвазивного лечения или же недоношенность.
Диаметр бедренной артерии у детей, которые появились раньше срока, слишком мал для введения инструмента. Но здесь возможен вариант клипирования аретриального протока через миниторакотомию.
Реабилитационный период после операции длится около месяца. В это время запрещены интенсивные физические нагрузки, стрессы, для взрослых — курение, прием спиртного, также показан полный половой покой хотя бы на 2 недели. Отказ от посещения бани, сауны на протяжении 3-6 месяцев.
Каждые 14 дней рекомендуется навещать своего кардиолога для оценки течения послеоперационного периода. Затем же стоит скорректировать образ жизни в соответствии со сформировавшимися вторичными нарушениями работы сердечнососудистой системы. Если таковые есть.
Народные методы лечения неэффективны. Тратить на них время не стоит, также как и силы. Артериальный проток можно закрыть только механическим методом посредством малотравматичной операции.
Детям же травы и «бабушкины» рецепты и вовсе противопоказаны ввиду несформировавшейся иммунной системы и высоких рисков аллергической реакции.
Рекомендуется не медлить и обращаться к врачу для прохождения диагностики, верификации болезни и назначения планового лечения. Опасаться осложнений не стоит, вероятность негативного сценария минимальна.
По каким симптомам можно выявить у младенца болезнь
Батталов проток врачи иногда называют белым пороком сердца. Это связано с тем, что кожа у новорожденного при этом заболевании имеет всегда бледный оттенок. Помимо него, на наличие патологии у грудничка указывают такие признаки, как:
- повышенная потливость;
- слишком маленькая прибавка в массе;
- учащенное сердцебиение;
- быстрая утомляемость;
- нарушение сна;
- одышка;
- трудности при кормлении.
Возникновение этих симптомов связано с сердечной недостаточность, появляющейся из-за перегруженности сосудов легких. Это вызвано тем, что кровь устремляется не к органам, как это должно происходить в норме, а возвращается к ним.
На выраженность проявления болезни влияет диаметр артериального протока. Так, если он имеет незначительный размер, то она будет протекать бессимптомно. Если же размеры сосуда соответствуют значениям: у младенцев, родившихся в срок, – 9 мм, а у крох, появившихся на свет, раньше положенного срока – 1,5 мм, то к вышеназванным симптомам добавится:
- осиплость голоса;
- задержка как в умственном, так и в физическом развитии;
- кашель;
- снижение веса новорожденного;
- частое возникновение воспаления легких и бронхита.
После года (если порок не лечился) у детей дополнительно возникают следующие признаки:
- цианоз, или посинение поверхности ног;
- появление утомления после любых действий;
- постоянное возникновение болезней инфекционного характера. Обычно они развиваются в дыхательной системе органов;
- отсутствие или очень маленькая прибавка массы тела;
- появление одышки при выполнении упражнений на различные части тела.
Внимание! Если младенец синеет при плаче, задерживает при нем дыхание, плохо прибавляет в массе и быстро утомляется, то необходимо как можно быстрее обратиться за консультацией к педиатру или кардиологу.
В первую очередь для подтверждения или опровержения диагноза, врач проводит аускультацию. Он с помощью специального прибора (стеотоскопа) через грудную клетку слушает сердцебиение новорожденного на наличие шумов. Если они есть, то он назначает дополнительные обследования.
|
Процедура |
Симптом ОАП |
|
ЭКГ |
сильная нагрузка на левый желудочек |
|
УЗИ |
увеличение в размерах предсердия и левого желудочка |
|
рентген грудной клетки |
расширение сосудистого пучка и сердечных границ; изменения в легких |
Кроме того, проводится:
- допплерэхокадиография. Во время нее определяется направление, а также объем крови, который сбрасывается через батталов проток;
- зондирование сердца. Во время него измеряется давление в левом желудочке.
Наличие шумов в первые 48 часов жизни малыша – это норма. В течение этого времени артериальный проток только начинает закрываться. Спустя 2 суток на его месте уже должен образовывается стяг из соединительной ткани, и шумы в сердце прекращаются
Методы лечения
В зависимости от возраста пациента, выраженности симптомов, размера протока и наличия иных патологий врач может выбрать один из следующих методов лечения:
- Медикаментозное. Используется при выявлении порока у младенцев, которым нет еще и года. Малышам при отсутствии ярко выраженных проявлений патологии прописываются противовоспалительные средства (например, Индомецатин). Они блокируют вещества, не дающие сформироваться стягу естественным путем. Помимо них, могут назначаться сердечные гликозиды, а также диуретики, необходимые для уменьшения нагрузки на сердце грудничка; антибиотики и мочегонные средства.
- Катеризация. Метод заключается в ведение в крупную артерию катетера и его подведение к баталлову протоку. После чего внутри ОАП устанавливается аппарат, перерывающий ток крови. Данная процедура абсолютна безопасна. Проводить ее можно как взрослым, так и детям, если им уже исполнился 1 годик.
- Перевязывание протока посредством пережатия сосуда при помощи специальной клипсы либо ушивания протока. Хирургическое вмешательство разрешается проводить малышам уже с 2 лет.
Операция, как правило, всегда дает хороший результат
Источник: sunny-kids.ru
Этиология
Этиология ОАП в настоящее время до конца не изучена. Специалисты выделяют несколько факторов риска данного заболевания:
- Преждевременные роды,
- Низкий вес новорожденного,
- Авитаминозы,
- Хроническая гипоксия плода,
- Наследственная предрасположенность,
- Браки между родственниками,
- Возраст матери старше 35 лет,
- Геномные патологии — синдромы Дауна, Марфана, Эдвардса,
- Инфекционная патология в 1 триместре беременности, синдром врожденной краснухи,
- ВПС,
- Употребление алкоголя и наркотиков беременной, курение,
- Облучение рентгеновскими и гамма-лучами,
- Прием медикаментов при беременности,
- Воздействие химических веществ на организм беременной,
- Системные и обменные заболевания беременной,
- Внутриутробный эндокардит ревматического происхождения,
- Эндокринопатии матери – сахарный диабет, гипотиреоз и прочие.
Причины ОАП принято объединять в 2 большие группы – внутренние и внешние. Внутренние причины связаны с наследственной предрасположенностью и гормональными изменениями. К внешним причинам относятся: плохая экология, производственные вредности, болезни и пагубные привычки матери, токсическое влияние на плод различных веществ – лекарств, химикатов, алкоголя, табака.
ОАП чаще всего выявляют у недоношенных детей. Причем, чем меньше вес новорожденного, тем выше вероятность развития данной патологии. Порок сердца обычно сочетается с аномалиями развития органов пищеварительной, мочевыделительной и половой систем. Непосредственными причинами незаращения Боталлова протока в данном случае являются дыхательные расстройства, асфиксия плода, длительная кислородотерапия и парентеральное жидкостное лечение.
Когда закрывается открытый артериальный проток у детей
Если ребенок родился в срок, то есть его организм и все системы полностью созрели для независимого существования, то в норме артериальный проток закрывается в течение 2-3 суток после родов. У недоношенных малышей Баталлов проток обычно остается открытым дольше. Врачи говорят, что вероятность его самопроизвольного закрытия остается в течение нескольких недель после рождения. Но если спустя 3 месяца этого не произошло, то уже и не произойдет.
Если в отведенные для этого сроки проток не закрывается, то говорят о развитии патологии, которую причисляют к врожденным порокам сердца, хотя, по сути, сердце при этом остается нетронутым, но ненадолго…
- ряд других ВПС (врожденных пороков сердца);
- преждевременные роды;
- недостаточную масса тела новорожденного (менее 2, 5 кг);
- наследственную предрасположенность;
- кислородное голодание плода;
- геномные патологии, например синдром Дауна;
- сахарный диабет у беременной;
- заражение краснухой в период вынашивания ребенка;
- химическое и радиационное воздействие на беременную;
- употребление беременной спиртных напитков и наркотических веществ;
- прием медикаментов при беременности.
Более того, статистика свидетельствует, что у девочек данная патология встречается в два раза чаще, чем у мальчиков.
Симптоматика
Заболевание может протекать как бессимптомно, так и крайне тяжело. При малом диаметре протока нарушения гемодинамики не развиваются, а патология долгое время не диагностируется. Если диаметр протока и объем шунта значительны, симптомы патологии выражены ярко и появляются очень рано.
Клинические признаки:
Бледность кожи,- Цианоз, появляющийся при сосании, крике, напряжении,
- Похудение,
- Гипергидроз,
- Кашель, осиплость голоса,
- Слабое психофизическое развитие,
- Одышка,
- Слабость,
- Ночные приступы астмы, плохой сон,
- Аритмия, тахикардия, нестабильный пульс,
Дети с ОАП часто страдают бронхо-легочной патологией. Новорожденных с широким артериальным протоком и значительным объемом шунта сложно кормить, они плохо прибавляют в весе и даже худеют.
Если патология не была обнаружена на первом году жизни, то по мере роста и развития ребенка течение заболевания ухудшается и проявляется более яркими клиническими симптомами: астенизацией организма, одышкой, тахипноэ, кашлем, частыми воспалительными заболеваниями бронхов и легких.
Чем опасен открытый артериальный проток у детей: осложнения
Тяжелые осложнения и опасные последствия ОАП:
- Бактериальный эндокардит — инфекционное воспаление внутренней оболочки сердца, приводящее к дисфункции клапанного аппарата. У больных поднимается температура, появляется озноб и потливость. Признаки интоксикации сочетаются с головной болью и заторможенностью. Развивается гепатоспленомегалия, появляются кровоизлияния на глазном дне и мелкие болезненные узелки на ладонях. Лечение патологии антибактериальное. Больным назначают антибиотики из группы цефалоспоринов, макролидов, фторхинолонов, аминогликозидов.
- Сердечная недостаточность развивается при отсутствии своевременной кардиохирургической помощи и заключается в недостаточном кровоснабжении внутренних органов. Сердце перестает в полном объеме прокачивать кровь, что приводит к хронической гипоксии и ухудшению работы всего организма. У больных возникает одышка, тахикардия, отек нижних конечностей, быстрая утомляемость, нарушение сна, постоянный сухой кашель. Лечение патологии включает диетотерапию, медикаментозную терапию, направленную на нормализацию кровяного давления, стабилизацию работы сердца и улучшение кровоснабжения.
- Инфаркт миокарда — острое заболевание, обусловленное появлением в сердечной мышце очагов ишемического некроза. Проявляется патология характерной болью, которая не купируется приемом нитратов, возбуждением и беспокойством больного, бледностью кожи, потливость. Лечение проводят в условиях стационара. Больным назначают тромболитики, наркотические анальгетики, нитраты.
- Обратный ток крови через широкий артериальный проток может привести к ишемии мозга и внутримозговым кровоизлияниям.
- Отек легких развивается при переходе жидкости из легочных капилляров в интерстициальное пространство.
К более редким осложнениям ОАП относятся: разрыв аорты, несовместимый с жизнью; аневризма и разрыв артериального протока; легочная гипертензия склеротической природы; остановка сердца при отсутствии коррекционной терапии; частые ОРЗ и ОРВИ.
Чем опасен врождённый дефект для ребёнка? Даже при бессимптомном течении заболевания существует риск возникновения серьёзных осложнений. У ребёнка в будущем может возникнуть бактериальный эндокардит, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и разрыв аорты. Аорта представляет собой крупный кровеносный сосуд, поэтому при возникновении этого осложнения наступает смерть.
Открытый артериальный проток (ОАП) создает дополнительную нагрузку на работу сердечно-сосудистой и легочной систем. Это негативным образом сказывается на самочувствии, состоянии здоровья ребенка, качестве его жизни и даже на ее продолжительности.
Вследствие циркуляции крови по Баталловому протоку ее количество в малом круге кровообращения значительно возрастает, что отрицательно сказывается не только на работе сердца и легких (они переполняются кровью, что провоцирует застойные явления в этом органе), но и на функционировании других органов, которые в результате «ухода» крови получают ее меньше необходимого.
Поначалу патология может никак не сказываться на самочувствии ребенка. Но со временем формируется сердечная недостаточность со всеми вытекающими из этого последствиями. В связи с этим, люди с ОАП попадают в группу риска по преждевременной смертности. Именно поэтому врачи настаивают на том, чтобы ОАП непременно лечить, если к этому есть клинические показания.
На начальных этапах организм ребенка с ОАП будет пытаться «защищаться», используя для этого доступные ему механизмы: учащение сердцебиения, дыхания. Но со временем такая защита перестанет действовать, и сердечко в итоге начнет сильно страдать, не в силах выполнять возложенные на него функции. Вдобавок ко всему могут страдать и легкие ребенка.
Открытый артериальный проток у грудничка: причины
Несмотря на то, что с данной патологией медицина знакома давно, точных причин ее образования выяснить не удается. Тем не менее, специалисты выделили несколько факторов риска по ОАП:
- Недоношенная беременность: в случае преждевременного рождения ребенка артериальный проток просто не успевает закрыться вовремя. Иногда на это лишь требуется больше времени, чем при доношенной беременности, но часто таких детей приходится, все же, оперировать.
- Воздействие вредных факторов на организм беременной. Воздействие на вынашивающую беременность женщину токсических веществ может приводить к формированию различных сердечных патологий у плода. Такими факторами могут стать курение, употребление будущей мамой алкоголя или наркотиков, радиоактивное облучение, лечение сильнодействующими препаратами, вирусные заболевания (в частности, краснуха при беременности, вирус которой проникает сквозь плаценту и угнетает плод) и пр.
- Болезни в период беременности. К таковым относятся та же краснуха (особенно опасна она в первом триместре беременности), сахарный диабет (если он не лечится или терапия проводится неграмотно).
- Кислородная недостаточность — внутриутробная гипоксия плода или нехватка кислорода уже во время родов.
- Другие пороки сердца у новорожденного. В таком случае риск незакрытия артериального протока возрастает.
- Генетические заболевания у ребенка. Среди таких, к примеру, синдром Дауна, синдром Эдвардса и прочие хромосомные аномалии.
- Отягощающий анамнез. Если ближайшие родственники будущего малыша страдали сердечно-сосудистыми патологиями или имели врожденные пороки сердца, то риск развития таковых (в том числе и ОАП) повышается.
Диагностика
- Электрокардиограмма – в большинстве случаев без изменений. Признаки перегрузки правой половины сердца появляются после того, как сосуды легких сжимаются в ответ на переполнение кровью. Сердцу становится трудно перекачивать по ним кровь и его камеры растягиваются.
- Рентген грудной клетки показывает изменения связанные с переполнением легочных сосудов кровью и нагрузкой на правое предсердие и желудочек:
- увеличение правой половины сердца;
- выбухание легочной артерии;
- расширение крупных сосудов легких.
- Ангиография разновидность рентгенологического исследования, при которой в сосуды вводят контрастное вещество, чтобы изучить направление тока крови:
- «закрашенная» кровь из левой половины сердца через проток попадает в легочную артерию;
- наполнение легочного ствола кровью с контрастным веществом.
- Фонокардиография – графическая запись звуков сердца.
- выявляет специфический шум, который принято называть «машинным».
- Эхокардиография или УЗИ сердца позволяет:
- увидеть наличие открытого артериального протока;
- установить диаметр отверстия;
- вычислить количество и направление крови, проходящей через него (при использовании допплерографии).
- Катеризация сердца (зондирование или короногорамма) выявляет:
- повышение давления в правом желудочке;
- насыщение крови кислородом в правых отделах сердца и в легочной артерии;
- иногда можно ввести катетер из легочной артерии в аорту.
- Компьютерная томография при ОАП определяет:
- открытый проток;
- его размеры и особенности расположения.
. Исследование электрических токов, которые возникают в сердце и заставляют его сокращаться. Эти разряды улавливают чувствительные датчики аппарата, которые крепятся на грудную клетку. Потом электрические потенциалы записываются в виде кривой, зубцы которой отражают распространение возбуждения в сердце. Изменения при открытом артериальном протоке:
- перегрузка и утолщение стенок левого желудочка;
- перегрузка и утолщение правых отделов сердца, развивается после значительного повышения давления в сосудах легких.
Исследование, основанное на свойствах рентгеновских лучей. Они почти беспрепятственно проходят через человеческое тело, но некоторые ткани поглощают часть излучения. В результате на чувствительной пленке проявляются изображения внутренних органов. Признаки ОАП:
- расширены крупные сосуды легких. Это связано с застоем в них больших количеств крови;
- увеличение границ сердца;
- увеличение легочного ствола, в который вливается дополнительный объем крови из аорты;
- в тяжелых случаях видны признаки отека легких.
. Регистрация и анализ звуков, которые возникают в сердце во время его сокращения и расслабления. В отличие от обычного выслушивания с помощью стетоскопа, результаты фонокардиографии записываются на бумажную ленту в виде кривой линии. Характерный признак порока:
- непрерывный «механический» шум, который слышен и во время сокращения, и при расслаблении сердца.
Диагностический аппарат создает ультразвуковую волну, которая проходит внутрь тела и с разной частотой отражается от разных органов или поглощается ими. Датчик преобразует «ультразвуковое эхо» в подвижное изображение на экране монитора. Это дает возможность рассмотреть:
- открытый артериальный проток;
- диаметр отверстия в нем;
- состояние и толщину сердечной мышцы;
- ток крови, который забрасывается из аорты в легочную артерию (доплеровское исследование).
В артерии на верхней части бедра делают небольшой надрез. Через него вводят тонкий и гибкий катетер (зонд) полый внутри. Под контролем рентгена его продвигают к сердцу. С помощью зонда можно измерять давление и содержание кислорода в артериях и разных камерах сердца. Изменения при открытом артериальном протоке:
- повышенное содержание кислорода в правом предсердии, желудочке и легочной артерии;
- повышенное давление в правых отделах сердца и легочном стволе;
- если отверстие в протоке достаточно большое, то можно ввести зонд из легочной артерии в аорту.
Катетер может не только уточнить диагноз, но и перекрыть артериальный проток с помощью специального устройства – окклюдера, которое крепится на его конце.
Ангиография. Диагностическая процедура, при которой через отверстие в катетере вводят контрастное вещество. Оно распространяется по сосудам с током крови и его хорошо видно на рентгене. При подозрении на открытый боталлов проток, кровь в левом желудочке окрашивают «контрастом» и она уходит в аорту. Если артериальный проток открыт, то через него окрашенная кровь попадает в легочную артерию и в сосуды легких. Уже через минуту рентген определит наличие этого вещества в легких.
Спиральная компьютерная томография с 3D реконструкцией изображения. Этот метод соединяет в себе свойства рентгеновского излучения и возможности компьютера. После того, как организм сканируется рентгеновскими лучами с разных сторон, компьютер создает трехмерное изображение исследуемого участка тела со всеми мельчайшими деталями:
- открытый артериальный проток;
- его длина, ширина;
- наличие сужений в разных его частях;
- строение и состояние сосудов, по которым планируется ввести зонд;
- особенности движения крови через боталлов проток.
Это исследование в большинстве случаев проводится перед операцией, чтобы хирург составил план действий.
Диагностикой ОАП занимаются врачи различных медицинских специальностей:
- Акушеры-гинекологи следят за сердечными сокращениями и развитием сердечно-сосудистой системы плода,
- Неонатологи осматривают новорожденного и прослушивают сердечные шумы,
- Педиатры обследуют детей постарше: проводят аускультацию сердца и при обнаружении патологических шумов направляют ребенка к кардиологу,
- Кардиологи ставят окончательный диагноз и назначают лечение.
Общие диагностические мероприятия включают визуальный осмотр пациента, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию, инструментальные методы исследования: электрокардиографию, рентгенография, УЗИ сердца и крупных сосудов, фонокардиографию.
Во время осмотра выявляют деформацию грудной клетки, пульсацию области сердца, смещение сердечного толчка влево. Пальпаторно обнаруживают систолическое дрожание, а перкуссионно — расширение границ сердечной тупости. Аускультация — наиболее важный метод в диагностике ОАП. Его классическим признаком является грубый непрерывный «машинный» шум, обусловленный однонаправленным движением крови. Постепенно он исчезает, и появляется акцент 2 тона над легочной артерией. В тяжелых случаях возникают множественные клики и грохочущие шумы.
Инструментальные диагностические методы:
- Электрокардиография не выявляет патологических симптомов, а только признаки гипертрофии левого желудочка.
- Рентгенологическими признаками патологии являются: сетчатый рисунок легких, расширение тени сердца, дилатация его левых камер, выбухание сегмента ствола легочной артерии, хлопьевидный инфильтрат.
- УЗИ сердца позволяет визуально оценить работу разных отделов сердца и клапанного аппарата, определить толщину миокарда, размеры протока. Допплерография позволяет максимально точно установить диагноз ОАП, определить его ширину и регургитацию крови из аорты в легочную артерию. Ультразвуковое исследование сердца позволяет обнаружить анатомические дефекты клапанов сердца, определить расположение магистральных сосудов, оценить сократительную способность миокарда.
- Фонокардиография — простой метод, позволяющий диагностировать пороки сердца и дефекты между полостями путем графической регистрации тонов и шумов сердца. С помощью фонокардиографии можно объективно документировать данные, полученные при выслушивании больного, измерить длительность звуков и интервалы между ними.
- Аортография — информативный диагностический метод, заключающийся в подаче контрастной жидкости в полость сердца и проведении ряда рентгеновских снимков. Одновременное окрашивание аорты и легочной артерии указывает на незаращение Боталлова протока. Получившиеся изображения остаются в электронной памяти компьютера, позволяя работать с ними неоднократно.
- Катетеризация и зондирование сердца при ОАП позволяет абсолютно точно поставить диагноз, если зонд свободно проходит из легочной артерии через проток в нисходящую аорту.
Зондирование полостей сердца и ангиокардиография необходимы для проведения более точной анатомической и гемодинамической диагностики.
У новорожденных открытый артериальный проток можно заподозрить, если в течение двух-трех первых дней жизни у ребенка не прекращаются сердечные шумы.
Для установки диагноза назначают рентгенограмму – она показывает изменение легочной ткани и сосудистого пучка, а также УЗИ и эхокардию, которые фиксируют гипертрофию левого желудочка сердца и помогают определить направление сброса крови.
Практически такие же методы используются при диагностике уже подросшего ребенка или взрослого.
- УЗИ – не только устанавливает наличие открытого протока, но и предоставляет информацию о его ширине. Кроме того, УЗИ выявляет и другие сопровождающие нарушения, что нередко.
- Допплерография – назначается параллельно, с ее помощью устанавливают точный объем перемещаемой крови.
- Рентгенография – позволяет определить размер сердца и повреждения легочной ткани.
- Электрокардиография – не совсем точный метод, так как при узком ОАП никаких изменений метод не фиксирует. При более тяжелом течении болезни регистрируется утолщение левого желудочка и предсердия.
- Катетеризация – катетер вводится в вену или артерию, и позволят провести очень точную диагностику любого сердечного порока. Катетер используют и для закрытия протока.
В целом диагностика заболевания не вызывает больших затруднений.
Симптомы и внешние признаки
Открытый артериальный проток у детей врачи относят к «белым» порокам. Это означает, что в момент рождения кожа ребенка бледная и не имеет синюшного оттенка. При таких пороках венозная кровь с малым количеством кислорода не попадает в левую половину сердца и аорту, а значит органы ребенка не испытывают недостатка в кислороде. Поэтому в большинстве случаев у доношенных детей самочувствие нормальное.
Размер артериального протока, при котором появляются симптомы болезни у новорожденных:
- Доношенные дети – размер протока почти равен диаметру аорты, более 9 мм;
- Недоношенные дети – размер протока более 1,5 мм.
Если проток имеет меньшую ширину, то болезнь проявляется только шумом в сердце.
- частый пульс больше 150 ударов в минуту;
- одышка, учащенное дыхание;
- ребенок быстро устает и не может нормально сосать грудь;
- нарушения дыхания, ребенок нуждается в искусственной вентиляции легких;
- спит мало, часто просыпается и плачет;
- задержка в физическом развитии;
- плохая прибавка в весе;
- ранние пневмонии, которые плохо поддаются лечению;
- дети постарше отказываются от активных игр.
У недоношенных и детей со средними и крупными дефектами проявляются такие симптомы ОАП:
- сердце сильно увеличено и занимает почти всю грудную клетку, это выявляется при простукивании;
- при прослушивании слышны сильные и частые сокращения сердца. Таким образом сердце пытается увеличить объем крови, поступающий к органам, ведь часть его уходит обратно в легкие;
- хорошо заметна пульсация в крупных сосудах, результат повышенного давления крови в артериях после сильного сокращения желудочков;
- с помощью стетоскопа выслушивается шум в сердце, который возникает при прохождении крови из аорты в легочную артерию через боталлов проток;
- кожа бледная из-за рефлекторного спазма мелких сосудов;
- с возрастом на груди появляется возвышение – «грудной горб».
Эта патология относится к врожденным, но выявить ее с первых дней жизни младенца удается лишь в отдельных случаях. Если ширина протока небольшая, то, как правило, его незакрытие никак себя не выдает и часто даже не сказывается на качестве жизни. Нередки случаи, когда ОАП определяется уже во взрослом возрасте.
При широком открытом артериальном протоке могут проявляться различные нарушения со стороны здоровья ребенка, но они лишь косвенно указывают на патологию. Так, дети с ОАП часто болеют легочными заболеваниями, плохо набирают вес, отстают в росте, сильно потеют, быстро устают, испытывают трудности с дыханием, переживают ночные приступы астмы, у них появляется одышка, учащенное сердцебиение и дыхание, а кожа таких детей очень бледная.
Врачи советуют родителям обратиться за консультацией к специалисту, если:
- Хорошо питающийся ребенок плохо набирает вес.
- Малейшие усилия приводят к быстрой утомляемости ребенка (даже во время принятия пищи или в процессе игр).
- Ребенок регулярно испытывает недостаток кислорода и тяжело дышит.
- Даже при незначительном напряжении (например, во время плача или еды) ребенок начинает задыхаться, кожные покровы синеют.
Педиатр может заподозрить ОАП у ребенка, прослушивая нехарактерные для нормального состояния шумы в его сердце (этот метод диагностики называется аускультация), которые могут свидетельствовать о «неправильном» кровотоке. Удостовериться в догадках поможет дополнительное обследование — рентгенография, эхокардиография (или УЗИ сердца), катетеризация сердца, аортография. Если диагноз подтвердится, то необходимо будет консультироваться с кардиологом или кардиохирургом относительно дальнейших действий.
Главные симптомы у детей до года – это одышка, учащенное сердцебиение, медленная прибавка в весе, бледная кожа, потливость, затруднения при кормлении. Причиной их появления является сердечная недостаточность, которая возникает вследствие перегруженности сосудов легких, к которым возвращается кровь при открытом протоке, вместо того чтобы устремляться к органам.
Тяжесть симптомов зависит от диаметра протока. В случае если он имеет малый диаметр, возможно бессимптомное протекание болезни: это связано с незначительным отклонением от нормы давления в легочной артерии. При большом диаметре открытого сосуда симптоматика бывает более тяжелой и характеризуется еще несколькими признаками:
- осиплый голос;
- кашель;
- частые инфекционные заболевания органов дыхания (пневмонии, бронхиты);
- похудение;
- слабое физическое и умственное развитие.
Родители должны знать — если ребенок медленно прибавляет в весе, быстро устает, синеет при крике, часто дышит и задерживает дыхание при плаче и приеме пищи, то необходимо срочно обратиться к врачу-педиатру, кардиологу или кардиохирургу.
Если открытый артериальный проток не был диагностирован у новорожденного, то по мере роста симптоматика, как правило, ухудшается. У детей от года и взрослых можно наблюдать следующие признаки ОАП:
- частое дыхание и нехватка воздуха даже при незначительных физических нагрузках;
- часто возникающие инфекционные болезни дыхательных путей, постоянный кашель;
- цианоз – посинение кожных покровов ног;
- дефицит веса;
- быстрая усталость даже после непродолжительных подвижных игр.
Операция по закрытию ОАП: лечение
Чаще всего открытый проток диагностируется у недоношенных детей. Иногда (если масса тела новорожденного не очень низкая) врачи могут подождать какой-то период в надежде, что проток закроется самостоятельно. Но если малыш имеет критически малый вес или находится на аппарате искусственного дыхания, то оперировать будут безотлагательно, поскольку сердце в таком случае испытывает чрезмерные нагрузки.
Другие показания к операции при ОАП — ширина протока более 4 мм. Если она меньше, то возможно врачебное наблюдение и постоянный контроль над состоянием сердечно-сосудистой системы ребенка в комплексе с медикаментозной терапией, направленной на профилактику сердечной недостаточности. Однако врачи все равно рекомендуют закрыть Баталлов проток еще в детском возрасте (самым оптимальным возрастом для проведения операции считается 2-5 лет или, хотя бы, до наступления полового созревания у ребенка), потому что со временем его наличие будет сказываться на состоянии легких и работе сердечно-сосудистой системы, приводя к ее быстрому старению.
Операция при ОАП может проводиться двумя способами: классическим хирургическим вмешательством и малоинвазивным современным эндоскопическим методом. Если есть такая возможность, то лучше прибегнуть ко второму способу, поскольку он значительно менее травматичен. При такой операции сквозь миниатюрный надрез в бедре вводится зонд, который доставляет к открытому артериальному протоку спираль или окклюдер (в зависимости от размеров протока) и закрывает его просвет.
В случае открытой хирургической операции Баталлов проток просто перевязывают. Это несложная операция, которой не следует бояться и уж тем более не следует ее оттягивать. При ее проведении сердце ребенка остается нетронутым.
Профилактика
Чтобы предотвратить патологию у малыша, будущая мама во время беременности должна следить за своим здоровьем, не употреблять алкоголь и не курить, регулярно проходить обследования в женской консультации и сдавать анализы.
Для того чтобы уберечь будущего ребенка от развития ОАП, во время вынашивания следует избегать приема лекарственных препаратов, отказаться от курения и употребления алкоголя, опасаться инфекционных заболеваний. При наличии врожденных пороков сердца у членов семьи и родственников, нужно обратиться к генетику еще до момента зачатия.
Профилактические мероприятия заключаются в исключении основных факторов риска — стресса, приема алкоголя и лекарственных препаратов, контактов с инфекционными больными.
После хирургической коррекции патологии с ребенком необходимо заниматься дозированными физическими упражнениями и массажем в домашних условиях.
Отказ от курения и скрининг на генетические аномалии помогут снизить риск развития ВПС.
Профилактика возникновения ВПС сводится к тщательному планированию беременности и медико-генетическому консультированию лиц из группы риска.
Необходимо тщательно наблюдать и обследовать женщин, инфицированных вирусом краснухи или имеющих сопутствующую патологию.
Следует обеспечить ребенку надлежащий уход: усиленное питание, физическую активность, физиологический и эмоциональный комфорт.
Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.
На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.
На вопросы по кардиологии отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог
Источник: compressor-trade.ru