Гиперхолестеринемия у детей

Семейная гиперхолестеринемия это одна из патологий, которые передаются генетически по наследованию от одного, или же двоих родителей.

Главной причиной наследственной гиперлипидемии, является дефект в гене, который отвечает за обмен липопротеидов в организме.

Чем характерна семейная гиперхолестеринемия?

Семейная гиперлипидемия это патология, которая чаще всего развивается в крупных индустриальных центрах с плохой экологией. Данная патология набирает обороты, и когда провели исследование патологии коронарных сосудов, то выявлено, что 10,0% всех изменений в венечных артериях происходят по причине генной гиперлипидемии.

Также исследования показали, что на 250 здоровых генов, приходится один мутированный ген. В связи с таким отклонением происходит неслаженность и сбои в работе липопротеидов и их транспортировке молекул холестерина.

Холестерин не попадает к клеткам органов и происходит накопление молекул холестерина в системе кровотока, что приводит к жировому накоплению липидов на сосудистых оболочках.

При таком нарушении в липидном обмене происходит образование атеросклеротических бляшек, которые суживают артериальной просвет и мешают нормальной транспортировке крови по магистральному руслу.

По этой причине развиваются патологии сердечного органа, а также системы сосудов, и уже в молодом возрасте диагностируется атеросклероз коронарных артерий.

Холестерин вырабатывается собственным организмом и поступает извне с продуктами питания, которые имеют животный жир.

Синтезирование организмом холестерина происходит при помощи клеток печени и составляет 75,0% 80,0% от всего объёма, который находится в организме. С питанием попадает до 25,0% липидов. Не всегда с питанием поступают липиды, что полезны для организма.

Семейная гиперхолестеринемия

Разделение холестерина при семейной гиперлипидемии

Молекулы липопротеидов делятся на полезный (хороший) и на вредный (плохой) холестерин:

• Хороший (полезный) холестерин это липопротеиды высокой плотности молекул (ЛПВП), которые являются активными собирателями молекул свободных липидов и транспортируют их в клетки печени, где при помощи жёлчных кислот они утилизируются. Высокомолекулярные липопротеиды очищают кровоток и восстанавливают движение крови по руслу,
• Вредный (плохой) холестерин это липопротеиды низкой плотности молекул (ЛПНП И ЛПНОП), имеющие свойства оседать на внутренних сторонах сосудистых оболочек, вызывая формирования холестеринового пятна, что впоследствии обрастает молекулами кальция и образует атеросклеротическую бляшку.

Наследственность и холестерин проявляется такими факторами:

• Генетическая родовая болезнь,
• Сердечные приступы у родственников, которые возможно привели к инфаркту миокарда,
• Высокий индекс ЛПНП у одного из родителей, что не поддается медикаментозной терапии.

Причины развития гиперхолестеринемии

Генетическая патология гиперхолестеринемия, чаще всего сочетается с внешними факторами-провокаторами:

• Это неправильный образ жизни,
• Несоблюдение культуры питания,
• Избыточный вес,
• Гиподинамия,
• Постоянное ощущение стресса и неумение контролировать нервное напряжение,
• Пагубные привычки алкогольная и никотиновая зависимость.

Также развитие может происходить в совокупности с патологиями, влияющими на индекс холестерина:

• Патология эндокринной системы сахарный диабет,
• Сбой в работе щитовидной железы гипотиреоз,
• Нарушение в работе эндокринного органа надпочечников,
• Синдром Кушинга,
• Патология нефротического синдрома,
• Заболевание гипотиреоидизм,
• Анорексия нервного типа.

Развитие гиперлипидемии, могут спровоцировать медикаментозные препараты, которые принимались длительный период.

К таким группам препаратов относятся:

• Лекарственное средство Циклоспорин,
• Группа бета-блокаторов,
• Группа препаратов глюкокортикостероидов.

Несоблюдение культуры питания

Симптомы

Наиболее часто встречается разновидность генетической патологии наследственная семейная гетерозиготная гиперхолестеринемия.

При данном типе гиперлипидемии мутированный ген, проявляет выраженную симптоматику высокого холестерина:

• Концентрация общего холестерина находится на высоких показателях,


• Низкомолекулярные липиды (ЛПНП), также имеют повышенную концентрацию в составе крови,
• Молекулы триглицеридов могут быть в норме,
• Сердечные приступы в раннем возрасте,
• Проявляется болезненность за грудиной,
• Диагностируется стенокардия,
• Поставлен диагноз сужение коронарных артерий,
• У детей появляются ксантомы на суставах,
• Отёчность на суставах,
• Образование бугорков, которые типичны для гиперхолестеринемии на ладонях, а также на изгибах фаланг,
• Часто проявляются ксантомы на коленных суставах, и проявления видны на ягодицах,
• Развитие ксантом на ахилловом сухожилии.

Если такие признаки гетерозиготной гиперхолестеринемии диагностируются, тогда существует большая вероятность развития ишемии сердечного органа.

Диагностируется семейная гетерозиготная липидами в младенчестве по причине высокой концентрации липидов в составе плазмы крови.

Более 40,0% людей с 30 лет при гетерозиготной гиперхолестеринемии страдают патологиями полиартрит, а также тендосиновит. Эти патологии имеют часто рецидивирующую стадию.

Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия имеет более тяжелое проявление уже в первые 10 лет жизни. Проявляется она в развитии ксантом.

Если не начать срочного и активного лечения, гомозиготная гиперлипидемия может стать причиной раннего (до 30 лет) летального исхода.

Концентрация липидов в составе плазмы крови достигает уровня от 600,0 мг/дл. до 1000,0 мг/дл.

Суммарный холестерин

Механизм развития

Развитие патологии происходит по такому принципу:

• Холестерин, поступивший в организм с продуктами питания по системе кровотока, передвигается в клетки тканей,
• К рецепторам клеточных мембран начинают приклеиваться молекулы ЛПНП, которые идеально в них вписываются,
• Рецепторы отвечают за то, чтобы холестерин попал в клетки тканей,
• Если существует в организме мутированный (сломанный) ген, тогда он кодирует рецепторы клеточных мембран, не позволяет молекулам холестерина связаться с ним и попасть в клетку,
• Молекулы ЛПНП не воспринимаются клеточными мембранами и в свободном виде находятся в кровяном русле,
• Происходит разрушение низкой плотности молекул в крови, и они оседают на сосудистых оболочках,
• Количество неиспользованного клеточными мембранами холестерина растет, и его концентрация в составе плазменной крови становится очень высокой.

Такое нарушение на генном уровне способствует развитию патологии атеросклероз, по причине формирования низкомолекулярными липопротеидами атеросклеротических бляшек.

Также высокая концентрация холестерина, провоцирует развитие сердечных патологий, и способствует тромбированию артерий кровяными сгустками.

Механизм действия болезни

Патогенез атеросклероза

Сама по себе гиперхолестеринемия не является асимптотической патологией, но если долгий период времени в составе крови будет высокая концентрация холестерина это обязательно приведет к накоплению холестериновых бляшек и развитию патологии атеросклероз.

Атеросклеротические бляшки, накопленные за десятилетия, приводят к сужению просвета в магистральных артериях.

Также атеросклеротические накопления, имеют свойства отслаиваться на части, и частичка холестериновой бляшки, может вызвать формирование тромба и перекрыть просвет сосуда разного диаметра.

Также атеросклеротические бляшки могут провоцировать разрыв слабых сосудистых оболочек, что провоцирует кровоизлияние. Такое развитие атеросклероза, чаще всего проявляется в мозговых артериях, и приводит к геморрагическому инсульту.

Если к мозговым артериям, по причине развития атеросклероза в брахиоцефальных магистральных артериях, поступает меньше крови, и мозговые клетки ощущают дефицит питания и кислорода, тогда нарушается их функциональность и начинает развиваться ишемия тканей мозговых клеток.

Проявляется ишемический приступ мозга с выраженной симптоматикой:

• Сильное кружение в голове,
• Болезненность головы,
• Шаткость в походке,
• Ухудшается координация движений тела,
• Потеря в пространстве,
• Снижается зрение,
• Нарушается работоспособность речевого аппарата.

Ишемические атаки вызывают временные отклонения в мозговых клетках и со временем симптоматика, проходит, но если атаки случаются систематически и крови в головной мозг поступает меньше, тогда это грозит развитием ишемического инсульта с более тяжелыми симптомами проявления и нередко заканчивающегося смертельным исходом.

Если происходит формирование атеросклеротических бляшек в коронарных артериях, тогда сердечный орган не получает необходимого питания и развивается ишемия миокарда, которая проявляется такой симптоматикой:

• Болезненность в грудной клетке,
• Развивается тахикардия,
• Пропадает ритмичность сердца аритмия,
• Патология стенокардия,
• Инфаркт миокарда.

При атеросклерозе артерий, которые взывают ишемию глаза, развивается такая симптоматика:

• Потеря зрения на одном глазу,
• Снижение зрения на 2 глазах,
• Повышается внутриглазное давление,
• Туманность перед глазами.

Атеросклероз нижних конечностей, имеет такие симптомы:

• Перемежающаяся хромота,
• Изменение цвета кожи на поврежденной ноге,
• Окклюзия,
• Похолодание конечности,
• Образование трофических язв,
• Гангренизация конечности.

Также гиперхолестеринемия может иметь и свои специфические проявления в ксантелазмы век, а также жировиков на теле.

Семейная генетическая гиперхолестеринемия последствия развития

Семейная гиперлипидемия наследуется доминантно через аутосомы, через одного из родителей. Достаточно редко, но все-таки встречается в медицинской практике, когда оба родителя имеют сломанный (мутированный) ген.

Каждый ребенок может стать носителем наследственного испорченного гена LDLR.

Этот риск составляет 50,0% если у одного из родителей есть мутированный ген и 100,0% если оба родителя, являются носителями сломанного гена LDLR.

Если не лечить заболевание с детского возраста, тогда она может стать причиной сердечных приступов в молодом возрасте, а к 65 70-ти годам у мужчин, существует 100,0% вероятность развития ишемии сердечного органа, которая приводит к инфаркту.

У женщин, так же развитие патологии сдвигается на 5 лет позже женщины ощущают такие последствия после 70-летия и ближе к 75-ти годам.

При семейной гиперхолестеринемии, можно сохранить здоровье до преклонного возраста, если систематически диагностировать индекс в составе крови холестерина, и применять постоянно медикаментозную терапию его снижения.

Диагностика

Для того чтобы поставить диагноз семейная гиперхолестеринемия, необходимо обратиться к доктору-эндокринологу, потому что по МКБ это чистая гиперхолестеринемия, которая имеет код Е 78.0, и относится к патологиям системы эндокринных органов.

Начинается постановка диагноза с осмотра доктора, а после этого проводятся такие этапы исследования:

• Осмотр тела пациента, на наличие ксантомы, или же ксантелазмы,
• Сбор анамнеза, который включает в себя информацию о наследственных болезнях в семье, информацию о врождённых генетических патологиях,
• Проведение исследования методом аускультации,
• Измерение индекса АД.
• Биохимический липидный анализ состава крови, который также включает показатели креатинина в крови, индекс глюкозы и мочевой кислоты,
• Липидный спектр,
• Анализ методом стресс-теста на определение функциональности сердечного органа и клапанного аппарата,
• Анализ крови с применением иммунологических тестов.

Анализ крови с применением иммунологических тестов

Лечение семейной гиперхолестеринемии

Лечение гиперлипидемии, даже если она не имеет генетической этиологии, требует быстрого реагирования на высокий индекс липопротеидов. Начинается процесс для его снижения.

Своевременная терапия предотвращает развитие сердечных патологий, а также последствий прогрессирования атеросклероза.

Прежде всего, лечение гиперхолестеринемии должно иметь комплексный подход:

• Избавиться от пагубных привычек курения и алкоголя,
• Антихолестериновая диета, которая включает употребление без холестериновых продуктов,
• Немедикаментозная терапия, что также включает изменение образа жизни ввести ежедневные нагрузки на организм, контролировать лишний вес и бороться с ожирением и избегать стрессов,
• Медикаментозное лечение препаратами для снижения индекса холестерина,
• Использование в лечении рецептов народной медицины,
• Хирургическое лечение атеросклероза,
• Постоянно придерживаться профилактических мер.

На 100,0% семейная гиперхолестеринемия не излечивается, но при постоянном лечении можно избежать развитие атеросклероза и сердечных патологий.

Избавиться от пагубных привычек

Питание при диете для снижения холестерина

Кроме продуктов, которые можно кушать при антихолестериновой диете, необходимо знать сам принцип диеты и почему она способна снизить концентрацию холестерина.

Применяется данная диета, как при семейной гиперлипидемии, так и при гиперхолестеринемии, которая не имеет генетическую этиологию:

• Кушать не менее 6 раз в день, маленькими порциями,
• Исключить из меню продукты, приготовленные по методу копчения и жарки,
• Разрешается кушать не больше одного яйца в неделю,
• Применять для приготовления продуктов минимальное количество соли. Суточная доза соли не больше, чем 2 грамма.

Разрешенные блюда и запрещенные продукты при гиперхолестеринемии:

Рекомендовано кушать при семейной гиперхолестеринемии	Категорически запрещено есть при семейной гиперхолестеринемии
хлебная продукция из муки грубого помола, или с применением отрубей	белая мука
ржаной хлеб
обезжиренные кисломолочные продукты	молоко коровье цельное, сметана, сливки, все виды сыров твёрдых и плавленых
рыба морских сортов, с большим содержанием омега 3, а также дары моря	мясо жирных красных сортов
мясо белых нежирных сортов (курица, индюшка)
употребление сухого вина (красных сортов), не больше 150 — 200 миллилитров в день, помогает снижению липопротеидов	консервированные рыбные продукты, а также мясные консервы, алкогольные напитки, газированная сладкая вода
масло растительного происхождения — оливковое, кунжутное, кукурузное и подсолнечное	свиной, говяжий, бараний жир, свиное сало
овощи и фрукты — вся капуста, горький и болгарский перцы, зелёные яблоки, а также мускатная тыква, огурцы, патиссоны, томаты и свежий чеснок, лук.	майонез, соусы, кетчуп, а также консервированные овощи
орехи, семечки	конфеты с орехами, а также орешки в глазури, или в шоколаде
чёрный шоколад	сладкие и сдобные десерты, мороженное, кондитерский крем
цитрусовые, особенно лимоны и гранат, а также все свежие и замороженные ягоды, свежие фрукты	все виды полуфабрикатов
фруктовые муссы, суфле
употребление супов на овощном бульоне с большим добавлением огородной зелени	готовые фаст-фуды
все бобовые, злаковые крупы, рис только неочищенный	сладкая кукуруза попкорн

Продукты при гиперхолестеринемии

Медикаментозная терапия

В комплексе с диетой применяется лечение медикаментозными препаратами.

Не стоит забывать о том, что многие медикаменты для снижения холестерина вызывают массу побочного воздействия на организм, поэтому их нельзя принимать в качестве самолечения:

группа препаратов	название таблеток
секвестранты жёлчи	· Колестерамин.
омега 3	· Солгар.
антиагреганты	· Аспирин.
фибраты	· Клофибрат
статины	· Аторвастатин, Розувастатин.

В тяжелых случаях лечения семейной гиперхолестеринемии применяют пересадку печеночного органа, что обеспечит нормальную жизнь без атеросклеротических осложнений.

Также хирургическим методом, лечиться сложная форма атеросклероза и при помощи операции, удаляются холестериновые бляшки.

Профилактические мероприятия

Для предупреждения провоцирования повышения индекса холестерина в крови при семейной гиперхолестеринемии, необходима следующая профилактика:

• Отказ от никотиновой зависимости,
• Не принимать напитки с содержанием алкоголя,
• Вести активный образ проживания и заняться активными спортивными нагрузками,
• Не поддаваться стрессовым ситуациям и контролировать свою нервную систему,
• Соблюдать строгую диету с применением продуктов с низким содержанием холестерина,
• Постоянная борьба с ожирением, гипертонией,
• Постоянный контроль индекса глюкозы.

Меры профилактики должно выполняться для данной категории больных пожизненно.

Видео: Гиперхолестеринемия

Источник: xn--h1aeegmc7b.xn--p1ai

Причины

Семейная гиперхолестеринемия – генетически опосредованная патология, в основе которой лежат дефекты аллелей гена рецептора ЛПНП. Эта мутация определяет неспособность печени метаболизировать (расщеплять) избыток ЛПНП.

Если человек наследует генетическую мутацию от одного родителя, то имеет место гетерозиготная гиперхолестеринемия (встречается у 1 из 250 человек). Если же мутантные гены наличествовали у обоих родителей, то у ребенка диагностируется более тяжелая форма – гомозиготная гиперхолестеринемия (наблюдается в 1 из 160 000 случаев).

Таким образом, уровень холестерина у больного растет до чрезвычайно высоких значений. Со временем повышенное содержание данного соединения может привести к полному сужению просвета коронарных или каротидных артерий. Чем дольше у человека наблюдается высокий уровень ЛПНП, тем выше вероятность ишемических патологий. У взрослых пациентов этот показатель составляет от 190 до 400 мг/дл. У детей концентрация ЛПНП около 160 мг/дл.

Значимую роль в развитии гиперхолестеринемии играют:

• диета с высоким содержанием насыщенных жиров;
• заболевания почек, гипотиреоз, сахарный диабет;
• прием лекарственных препаратов, содержащих эстроген, кортикостероиды, ретиноиды, ингибиторы протеазы, тиазидные диуретики, бета-блокаторы;
• избыточная масса тела;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• курение;
• гиподинамия, гипокинезия;
• использование стероидов, некоторых оральных контрацептивов.

Опасность заболевания

При гиперхолестеринемии, содержание ЛПНП крайне высокое, что приводит к накоплению жировой ткани в сосудах, сужению их просвета, вплоть до критических величин (атеросклероз). Этот процесс начинается до рождения, может привести к сердечно-сосудистым заболеваниям, острой коронарной недостаточности, инсульту. Вероятность инфаркта миокарда у человека с гиперхолестеринемией до 50 лет составляет 50%!

Сопутствующие факторы ишемической болезни сердца, инсульта, инфаркта – курение, большая масса тела, высокое артериальное давление, сидячий образ жизни. Наряду с медикаментозным лечением важным являются диета, здоровый образ жизни, отказ от табака, спиртного.

Симптомы

Признаками гиперхолестеринемии, которые могут обнаруживаться уже в юном возрасте, являются:

• высокий уровень общего холестерина ЛПНП;
• наличие у родственников высокого уровня общего холестерина, а также инфарктов или инсультов в молодом возрасте;
• повышенный, устойчивый к лекарственной терапии уровень ЛПНП у одного или обоих родителей;
• ксантомы (кожные или сухожильные атеросклеротические отложения);
• ксантелазмы (атеросклеротические отложения на веках);
• липемическая дуга роговицы (отложение бляшек вокруг роговицы глаза);

У людей с гомозиготной гиперхолестеринемией возникновение ксантом на коленях, локтях, коже, сухожилиях происходит в раннем возрасте, даже на первом году жизни, а острый инфаркт или инсульт может произойти до 30 лет.

Основные методы лечения

Диагноз может быть определен на основании наружного осмотра, лабораторных анализов. При физическом обследовании могут обнаруживаться кожные, сухожильные ксантомы, ксантелазмы или отложения холестерина вокруг роговицы глаза. Лабораторные исследования включают ЭКГ, УЗИ сердца, анализ липидограммы (общий холестерин выше 250 мг/дл, уровень ЛПНП выше 200 мг/дл) , исследование генетического полиморфизма (выявление мутации гена рецептора ЛПНП).

Атеросклероз является заболеванием, при котором жировая ткань (атеросклеротическая бляшка) собирается вдоль стенок артерий, может полностью блокировать просвет сосуда. Главная мишень лечения – снижение риска развития атеросклеротической болезни путем уменьшения уровня циркулирующего ЛПНП в плазме крови.

Первым этапом лечения при гетерозиготной форме гиперхолестеринемии является изменение диеты со снижением общего количества потребляемых ежедневно жиров до 30% от калорийности суточного рациона. Необходимо сократить количество мясных блюд (свинина, говядина, баранина), исключить сливочное масло, цельное молоко, сыры, яичные желтки, другие источники животных жиров. Также важным является отказ от курения, употребления спиртных напитков.

Следующая стадия на пути к снижению массы тела – повышение ежедневной двигательной активности. Показаны бег, плавание, езда на велосипеде, аэробные упражнения, занятия в тренажерном зале.

Кроме диеты, снижения веса, физических упражнений необходима лекарственная терапия, поскольку изменение только образа жизни не в состоянии уменьшить уровень холестерина до безопасной для здоровья величины. Наиболее результативными лекарственными средствами, считаются «статины» Правастатин, Симвастатин, Аторвастатин, Розувастатин – препараты, угнетающие фермент ГМГ-КоА-редуктазу (HMG-CoA), который отвечает за образование холестерина. Эти медикаменты достаточно хорошо зарекомендовали себя при гиперхолестеринемии, однако перед их применением необходимо обязательно проконсультироваться с врачом.

Другая группа гиполипидемических препаратов – секвестранты желчных кислот – вещества, связывающие образующиеся в печени желчные кислоты и, тем самым, заставляя организм вырабатывать их в большем объеме, расходуя на это избыточный холестерин. Положительное действие оказывают ингибиторы абсорбции холестерина (например, Эзетимиб), затрудняя его всасывание из кишечника и, тем самым, снижая концентрацию в крови, а также гемфиброзил, фенофибрат, никотиновая кислота.

Лица, имеющие гомозиготную форму болезни, нуждаются в более серьезном лечении, так как лекарственная терапия недостаточна. Этим людям может потребоваться периодический аферез ЛПНП – терапевтическая процедура «очистки» крови. Использование афереза позволяет остановить процессы склероза, улучшить функцию сосудистого эндотелия — 50-60% случаев.

Лечение детей и подростков

Краеугольным камнем в терапии детей, больных семейной гиперхолестеринемией, являются статины. Эти препараты не влияют на физическое или умственное развитие растущего организма. Целью лечения является снижение уровня ЛПНП на 50-70 % от исходного уровня (до 130 мг/дл). Ряд ведущих специалистов считают целесообразным использование медикаментозной терапии до 8-10 лет. Выполнение афереза липопротеинов низкой плотности у детей является технически сложно осуществимой процедурой, но может быть использовано при гомозиготной форме.

Гиперхолестеринемия и беременность

Данное заболевание является аутосомно-доминантным расстройством. Шансы возникновения болезни возрастают в два раза при наличии мутантного гена у матери и отца.

Беременность протекает с сопутствующим подъемом концентрации холестерина в плазме на 25-50% по сравнению с их обычным содержанием. Это обусловлено прекращением приема препаратов, снижающих уровень липидов, во избежание тератогенного эффекта. Для противодействия резкому повышению ЛПНП рекомендован переход к диетам с практически полным отсутствием животных жиров.

Прогноз развития осложнений

Возникновение ишемической болезни сердца у больных гиперхолестеринемией, не имеющих диагноза «атеросклеротическая болезнь», определяется следующим рядом факторов:

• Артериальная гипертензия (систолическое давление ≥ 140 мм рт. ст.);
• Потребление табачных изделий (любое количество за прошлый месяц);
• Уровень ЛПВП ниже 40 мг/дл;
• Мужчины и женщины 45 лет и старше;
• Наличие в семье отрицательной истории: клиническая ишемическая болезнь или внезапная смерть моложе 55 лет по мужской линии или женщин моложе 65-летнего возраста.

В свою очередь, содержание ЛПВП 65 мг/дл и более – это благоприятный фактор, уменьшающий вероятность возникновения ишемической болезни.

Риск появления осложнений может быть значительно снижен при своевременном использовании медикаментозной терапии, направленной на уменьшение содержания холестерина в плазме. Установлено, что понижение этого органического вещества на 1% снижает риск склерозирования коронарных артерий на 2%.

Контроль массы тела, использование диет с низким содержанием жиров, высокая повседневная физическая активность оказывают значительный эффект на концентрацию общего холестерина, повышают качество и продолжительность жизни.

---

Источник: sosudy.info

Что такое семейная гиперхолестеринемия

Гиперхолестеринемия также именуется дислипидемией и гиперлипопротеинемией. Под данной патологией подразумевается значительное увеличение уровня низкоплотных липопротеинов в крови, что обусловлено нарушением метаболизма.

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС/CГ/НГXC) считается аутосомным-доминантным заболеванием. Патология передается «по наследству», развивается из-за наличия дефектного гена, который отвечает за блокирование низкоплотных липопротеинов. В результате этой болезни повышается риск возникновения ишемической болезни сердца.

CГXC чаще всего имеет бессимптомное течение, встречается у людей различных рас.

Наследственная дислипидемия бывает двух типов:

1. Гомозиготной;
2. Гетерозиготной.

Первая встречается крайне редко, при этом высокая концентрация сывороточного холестерина в плазме может быть выявлена сразу после рождения. Однако симптомы проявляются ближе к 10-тилетнему возрасту.

Гетерозиготная дислипидемия, в свою очередь, имеет широкое распространение. Этот тип патологии характеризуется наличием в организме 1 дефектного гена, наследуемого от одного из родителей.

Причины появления

Причины развития наследственных заболеваний изучены не полностью. Ученые предполагают, что семейная гиперлипопротеинемия может появиться из-за:

1. Радиоактивного излучения;
2. Сопутствующих патологий, передающихся «по наследству»;
3. Потребления продуктов с содержанием ГMO.

Наследственная дислипидемия возникает из-за наличия врожденного дефекта 19-й хромосомы. Гетерозиготная форма патологии передается от 1-го из родителей, гомозиготоная – от обоих.

Последняя имеет крайне тяжелое течение, при этом срок жизни сокращается до 30 лет, продлить который сможет только пересадка печени.

Ниже представлены гены, мутация которых является причиной образования семейной гиперлипопротеинемии:

Вероятность развития заболевания у ребенка не снижается даже при наличии гиперхолестеринемии у родственников 3 линии родства.

Поэтому при наличии этой болезни в семейном анамнезе необходимо брать анализ крови у новорожденного малыша ежегодно. Это позволит контролировать уровень ЛПНП в плазме.

Симптомы и признаки

Семейная гиперхолестеринемия чаще всего протекает бессимптомно. В раннем возрасте заболевание можно обнаружить только после сдачи анализа крови, в котором была выявлена высокая концентрация «плохого» холестерина (более 95%).

При гомозиготном типе болезни некоторые внешние признаки появляются до 10 лет, при гетерозиготном – в среднем возрасте.

К основным вешним проявлениям рассматриваемого патологического процесса относят:

• Ксантомы – образования на кожном покрове в виде узелков желтоватого окраса. Очаги поражения — область ягодиц и/или бедер, голова, стопы, пальцы, колени, кожные складки, локти.
• Ксантелазмы – желтоватые бляшки, образующиеся на верхнем веке.
• Старческая (сенильная) дуга – скопление липидов на внешней границе роговицы.

Болезненные симптомы напрямую зависят от формы патологии:

1. Для гетерозиготной характерно развитие сердечно-сосудистой недостаточности. У женщин клинические признаки проявляются на 8-10 лет раньше, чем у лиц мужского пола.
2. При наличии гомозиготного типа возможно образование ксантом и сенильной дуги уже в детском возрасте. Подростки страдают симптомами ИБC, острой коронарной недостаточности.

Также при гиперхолестеринемии может возникнуть:

• Стенокардия (обычно после высокой физической нагрузки);
• Нарушение кровотока в ногах;
• Транзиторная ишемическая атака (TИA);
• Перемежающаяся хромота, сопровождающаяся болями в области голени;
• Головокружение с последующей потерей сознания;
• Одышка;
• Болевые ощущения в области грудины.

Осложнения

К наиболее распространенным осложнениям рассматриваемого патологического процесса относится атеросклероз. Для этого заболевания характерно уплотнение стенок сосудов с последующим сокращением их просвета, что может привести к нарушению кровоснабжения внутренних органов.

Атеросклероз способен вызвать поражение:

• Почечных, кишечных артерий;
• Сосудов мозга, нижних конечностей, сердца;
• Аорты и ее ветвей.

А это, в свою очередь, может спровоцировать развитие ишемической болезни сердца, устойчивое повышения артериального давления (AД), затруднение обратного оттока крови.

Кроме того, не исключается возникновение:

• Аритмии;
• Тромбов;
• Ишемического инсульта;
• Инфаркта миокарда;
• Глобальных трофических изменений кожного покрова, способных привести к ампутации конечностей;
• Инфаркта кишечника;
• Застоя крови, нарушения кровообращения;
• Разрывов сосудов;
• Структурных изменений сердца;
• Нарушения функционирования головного мозга;
• Болевых ощущений в области икр (перемежающейся хромоты).

Наследственая гиперхолестеринемия, как и приобретенная, опасна своими осложнениями, поэтому требует проведения своевременного комплексного лечения.

К какому врачу обращаться

При появлении болезненной симптоматики взрослый человек сначала должен обратиться к терапевту. Если же признаки заболевания возникли у ребенка, то нужно посетить педиатра. В дальнейшем врач направляет больного на сдачу общих анализов.

Если же диагноз подтверждается, то терапевт/педиатр дает направление на прием к врачу-генетику и кардиологу, которые, в свою очередь, дополнительно обследуют пациента.

Второй, как правило, на протяжении всей жизни должен вести контроль над состоянием сердечно-сосудистой системы и уровнем ЛПНП в крови больного.

Диагностика

В первую очередь, для диагностирования гиперхолестеринемии необходима сдача анализа крови, который помогает определить уровень липопротеинов низкой плотности в плазме. Также терапевт (или педиатр) осматривает больного на предмет внешних проявлений патологии и проводит сбор семейного и личного анамнеза.

При этом учитывается полный возраст пациента и момент проявления первых клинических признаков, поскольку для семейной дислипидемии характерно возникновение симптоматики в раннем возрасте.

Для установления наследственного характера болезни необходимы следующие исследования:

• Липидограмма. Позволяет определить соотношение уровня липидов в плазме. При гомозиготном типе заболевания показатели общего холестерина составляют не менее 14 ммоль/л, при гетерозиготном – не менее 7,5. Уровень низкоплотных липопротеинов увеличивается до 4,15 и 3,3, соответственно (и выше).
• Доплерография. Помогает оценить состояние сосудов и обнаружить атеросклеротические бляшки в них с помощью ультразвукового исследования.
• Ангиография. Данный метод диагностики характеризуется введением контрастного вещества в исследуемую область и оцениванием сосудов путем рентгеновского излучения или компьютерной томографии (KT). Ангиография позволяет обнаружить различные утолщения на сосудистых стенках и холестериновые бляшки.
• Анализ уровня тиреоидных гормонов щитовидной железы. Дислипидемия может возникнуть на фоне нарушения функционирования щитовидной железы. Поэтому этот анализ необходим для подтверждения семейного типа патологии.

Также для постановки верного диагноза врач может назначить генетический скрининг для оценивания состояния каждого гена и выявления мутаций.

Лечение гиперхолестеринемии

Терапия семейной гиперхолестеринемии должна быть комплексной, включать в себя кардинальное изменение привычного образа жизни, соблюдение диетического питания, устранение гиподинамии, а также употребление лекарственных средств, назначенных врачом.

Очень важна регулярность и строгое соблюдение всех врачебных рекомендаций. Только это поможет добиться стойкой ремиссии.

Образ жизни

При гиперлипопротеинемии необходимо кардинально изменить свой образ жизни. Поскольку некоторые факторы могут значительно усугубить состояние больного.

Врачи рекомендуют:

1. Отказаться от всех вредных привычек (табакокурения, распития напитков, содержащих алкоголь, кофеин). Все это усиливает нагрузку на сердечно-сосудистую систему.
2. Контролировать массу тела, при необходимости избавиться от лишних килограммов (при ожирении). Однако в данном случае назначать диетическое питание должен врач, это поможет избежать негативных последствий.
3. Ежедневно гулять на свежем воздухе (не менее 60 мин.).
4. Увеличить физическую нагрузку на организм, что также необходимо согласовать с лечащим терапевтом. Поскольку уровень допустимой активности зависит от состояния пациента.
5. Придерживаться здорового и сбалансированного питания, отказавшись от жареной, копченой, жирной пищи. Под запретом продукты, содержащие насыщенные липиды.

Кроме того, нужно уделять особое внимание своему отдыху и ночному сну, который должен длиться не менее 8 ч.

Диета

Диетическое питание при семейной гиперхолестеринемии подразумевает отказ от пищи, в составе которой присутствуют липиды животного происхождения и алкоголя, повышающего уровень триглицеридов в крови.

Желательно составлять меню с диетологом, отталкиваясь от следующих рекомендуемых значений:

• 14% белков;
• Менее 7% животных липидов;
• По 10% моно- и полиненасыщенных жиров;
• Не более 60% углеводов.

Полезной пищей при дислипидемии считаются:

• Овощи;
• Орехи;
• крупяные блюда, изготовленные без использования масла (особенно рис, овсянка);
• Масла растительного происхождения;
• Фрукты;
• Морская нежирная рыба;
• Индейка, курица без кожицы, нежирная телятина;
• Ягоды;
• Хлеб, испеченный из цельного зерна или муки грубого помола, но не более 0,15 кг/сут.;
• Яичный белок;
• Кисломолочная продукция низкой жирности;
• Льняные семена;
• Отвары корня одуванчика, подорожных листьев, ягод шиповника, бессмертника;
• Травяные чаи.

Масла на основе животных жиров нужно заменить растительными.

Среди продуктов, от которых необходимо отказаться (во многих случаях на всю жизнь), выделяют:

• Сыры высокой жирности;
• Жирное мясо, рыбу;
• Сметану;
• Копчености, сало;
• Сливки и масло, изготовленное из них;
• Консервацию;
• Субпродукты;
• Кофе;
• Колбасные изделия;
• Майонез;
• Сладости.

Все блюда должны быть приготовлены исключительно на пару или сварены. Допускается запекание, но только в редких случаях. Употреблять жареную пищу нельзя.

Кроме того, больной должен сдавать анализ крови каждые 3 мес., что позволит контролировать его состояние.

Медикаментозная терапия

Основной целью медикаментозной лечения как наследственной, так и приобретенной гиперпротеинемии является понижение показателей «плохого» холестерина в крови (на 40-50%) и поддержание оптимального уровня. Для этого назначаются:

В детском возрасте статины назначаются крайне редко.

Прогноз

Если было проведено грамотное лечение, то пациент может рассчитывать на поддержание нормальных показателей липротеинов низкой плотности в плазме в течение длительного времени, а также на замедление патологического процесса в организме. При начале терапии с раннего возраста возможно значительное продление срока жизни.

Однако точный прогноз семейной дислипидемиии имеет прямую зависимость от:

• Скорости развития патологического процесса;
• Количества атрогенных и протрогенных жиров;
• Наличия сопутствующих заболеваний, вредных привычек;
• Расположения главных проявлений патологии.

Если у пациента была диагностирована гомозиготная дислипидемия, а клинические признаки проявились сразу после рождения, то отсутствие должной терапии сокращает срок жизни до 30 лет.

Если же был выявлен гетерозиготный тип патологии, не было проведено необходимое лечение, то риск развития ишемической болезни сердца у 50-тилетних мужчин составляет 50%, женщин – 15%, а к 70 годам достигает 100% и 50%, соответственно.

Профилактика

Профилактические меры представляют собой раннее диагностирование наследственной гиперлипопротеинемии. Это позволяет снизить риск возникновения атеросклероза, инфаркта мышцы сердца, ишемической болезни сердца (ИБC).

Для этого необходимо пройти каскадный скрининг. С помощью этого исследования можно определить уровень «плохого» холестерина в крови у всех ближайших родственников.

Регулярное соблюдение всех предписаний врача, отказ от вредных привычек и соблюдение специального диетического питания помогут поддерживать нормальные показатели ЛПНП в плазме на протяжении длительного времени. Очень важно выявить патологию на раннем этапе ее развития.

Источник: Davlenie.guru

Типы гиперхолестеринемии

Классификация болезни по Фредриксону предполагает разбиение рассматриваемой проблемы по этиологии, определяя ее типовую принадлежность.

Выделяют следующие типы гиперхолестеринемии:

• Патология I типа – первичная, наследственная. Редко встречающаяся. Прогрессирует при дефиците липопротеинлипазы, а так же в случае нарушения структуры активизирующего белка липопротеинлипазы — апоС2. Симптоматийно определяется как высокая концентрация хиломикрон. Частота проявления 0,1%.
• Патология II типа – полигенная, либо врожденная. Делится:
  • IIа тип — нехватка липопротеинлипаз низкой плотности. Может быть результатом неправильного питания, либо сработал врожденный фактор. Частота проявления 0,2%.
  • IId тип — уменьшение уровня липопротеинлипаз низкой плотности рецепторов и рост апоВ. Частота диагностирования около 10%.
• Патология III типа — наследственная дис-β-липопротеинемия. Дефект апоЕ. Частота проявления 0,02%.
• Патология IV типа — эндогенная. Рост интенсивности образования триглицеридов, а также ацетил-кофермента А и апоВ-100. Частота проявления 1,0%.
• Патология V типа — наследственная этиология. Усиленное образование триглицеридов и снижение липопротеинлипазы.

Первичная гиперхолестеринемия

Чтобы понять различие, необходимо подробнее познакомиться хотя бы с наиболее часто встречаемыми источниками изменений, приводящих к рассматриваемой болезни. Термин первичная гиперлипидемия получило нарушение, основными причинами возникновения которой является:

• Нарушение структурного строения белка липопротеидов, что приводит к сбою функциональной состоятельности липопротеидов низкой плотности, которые теряют способность присоединяться к тканевым клеткам, а, следовательно, транспортируемые ими хиломикроны с холестеринами не могут проникнуть в клетку.
• Происходит угнетение процесса вырабатывания транспортных ферментов, которые отвечают за захват липопротеидами хиломикронов, для дальнейшего переноса по системам организма. Такой сбой приводит к тому, что образовывается нехватка холестерина в одном месте и происходит их кумуляция там, где их избыток не нужен.
• Структурные изменения, затрагивающие саму тканевую клетку, ведущие к потере ее контакта с липопротеидами. Здесь получается ситуация, аналогичная пункту 1, но с той разницей, что причина неудачного взаимодействия исходит не от фермента или представителей липопротеидов, а с другой стороны – от «посадочной» клетки.

Вторичная гиперхолестеринемия

Другой, наиболее часто диагностируемой разновидностью причин, является вторичная гиперхолестеринемия, которая была не получена по наследству, а приобретена в процессе своей жизни. Причиной возникновения рассматриваемой клинической картины способен стать алкоголь, если больной не знаем меры его употребления, малоподвижный образ жизни и многие другие факторы, напрямую зависящие от самого человека.

Спровоцировать проблему способны и нарушения, протекающие в эндокринной системе, патологические изменения, затрагивающие работу внутренних органов. Ведь организм – это единый механизм и сбой работы одной системы, неизменно влечет за собой другие изменения.

Гиперлипидемия начинает прогрессировать в том случае, если изменениями были затронуты процессы транспортировки жировых структур от энтероцитов к клеткам, или нарушения активизировали синтез липопротеидов, либо произошло угнетение их утилизации.

Наследственная гиперхолестеринемия

Аутосомно-доминантная патология, относящаяся к заболеваниям моногенной группы, то есть детерминируемой только одним геном. Нарушение, затрагивающее сбой в работе липоидов низкой плотности. При этом нарушение происходит на генном уровне и передается по наследству, являясь врожденной.

Человек такой дефектный ген может получить как от одного родителя, так и от обоих, если они имеют в своем анамнезе рассматриваемую болезнь.

К факторам риска высокого холестерина относят:

• Семейный анамнез, отягощенный данным отклонением.
• Диагностирование ранневозрастных сердечных приступов, как у самого пациента, так и у его родственников.
• Большой показатель липопротеидов низкой плотности хотя бы у одного из родителей. Отягощенность анамнеза может заключаться в устойчивости патогенной ситуации к медикаментозной терапии.

Холестерин – естественная ферментарная составляющая многих биохимических процессов и необходимый элемент мембраны клетки. Дефицит холестерина приводит к сбою в синтезе различных гормонов. Большее их количество поступает в организм человека с животным жиром, некоторое количество производится печенью.

Утрированно холестерин можно разделить на тот, который способствует развитию атеросклероза — липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), и тот, который держит под контролем его количество, наоборот, защищая от зарождения и прогрессирования болезни — липопротеины высокой плотности (ЛПВП). Именно липопротеины высокой плотности позволяют уменьшить вероятность сердечно-сосудистых отклонений.

Семейная гиперхолестеринемия

Недомогание семейного типа относят к наследственным заболеваниям, являющимся одним из его подвидов. На сегодняшний день ответственна за 10 % дефектов, затрагивающих коронарные артерии, которые диагностируются у еще молодых людей, не достигших 55 летнего возраста. Источником таких нарушений является мутированный ген. Эта патология встречается достаточно часто, особенно у семей, проживающих в загрязненных индустриальных мегаполисах. На 200–300 здоровых генов приходится один мутированный.

Семейная гиперхолестеринемия по классификации Фредриксона относится ко 2 типу. Суть данного недуга сводится к тому, что из-за сбоя в генетике, липопротеиды теряют способность связываться с холестерином и транспортировать его к нужному органу. Параллельно с этим происходит рост количества синтезируемых холестериновых бляшек, что так же является нарушением.

И как результат – бляшки начинают кумулироваться в местах, где их быть не должно, что и приводит к развитию сердечно – сосудистых заболеваний, коронарным нарушениям. Это одна из причин диагностирования «ранних» инфарктов.

[26], [27], [28], [29], [30]

Семейная гомозиготная гиперхолестеринемия

Если при диагностировании выявляется два мутированных аллельных гена липопротеидов низкой плотности и данный недуг относится к наследственному, то медики констатируют наследственную болезнь, обозначающуюся термином.

Данная мутация провоцирует стремительное нарушение липидного распада, а так же полное отсутствие рецепторов. Как не прискорбно это звучит, но мутационные изменения такого плана встречаются достаточно часто, одно клиническое проявление на сто тысяч человек.

Частота встречающейся патологии делится и по типу «разрушений»:

• У пациентов с полным отсутствием рецепторов, такая активность показана только 2% от нормальной работы, а уровень липопротеидов низкой плотности резко растет.
• При дефекте рецепторов, активность их работы попадает в интервал 2-25 % от показателя нормы, количество липопротеидов низкой плотности немного ниже нормы.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия

Одна из наиболее часто встречающихся разновидностей рассматриваемой болезни, частота которой диагностируется как одна клиническая картина на пятьсот здоровых случаев.

Суть патологии – мутация одного гена, приводящего к его дефектному поражению. Симптоматикой данного проявления заболевания являются:

• Рост уровня суммарного холестерина.
• Повышение количества ЛПНП.
• Уровень триглицеридов близок к норме.
• Диагностика ранних сердечных болезней.
• Отягощенный семейный анамнез.
• Наличие сухожильных ксантом, хотя отсутствие их в организме не является свидетельством здоровья. Особенно это актуально для детского организма. Пробы эти берутся в области ахил¬ловых сухожилий. Визуально данная ситуация проявляется в отечности и бугристых образованиях. Еще одна область появления утолщений и бугров – это тыльной стороне ладоней верхних конечностей и сгибательные сухожилия фаланг.

Диагностирование существенно повышает вероятность возникновения у пациента сердечно-сосудистых заболеваний (например, ишемической болезни сердца) еще в молодом возрасте.

Такую клиническую картину желательно распознать еще в младенчестве, это позволит направленно контролировать параметр-индикатор, не допуская патологических изменений в организме.

Чистая гиперхолестеринемия

Обуславливается повышением количественной составляющей холестерина в крови. Такой диагноз выставляется больному, если данный критерий определяется цифрой более 5,18 ммоль/л. Это уже патология, являющаяся доминирующим симптомом развития атеросклероза.

Медицинская статистика гласит, что около 120 миллионов населения Земли имеют показатели холестерина в сыворотке около 5,18 ммоль/л и выше, а у 60 миллионов данный показатель уже определяется цифрой 6,22 ммоль/л и более.

Источник: ilive.com.ua

 

                                                                  А. В. Сусеков.

 

Семейная гиперхолестеринемия: сам поставь диагноз и назначь правильное лечение.

 

1.      Что такое семейная (наследственная) гиперхолестенинемия?

     Семейная гиперхолестеринемия — самое распространенное наследственное заболевание в мире. Впервые о заболевании семейная гиперхолестериненмия упомянул Schmidt в 1914 году. Гиперхолестеринемия- это повышение уровня общего холестерина в2-2,5 раза по сравнению с нормой  за счет «плохого» холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП). У больных с семейной ГЛП уровень плохого холестерина может  превышать 4,5 ммоль/л, при норме не более 3 моль/л у здоровых взрослых. Семейная гиперхолестеринемия- опасное заболевание, без лечения у таких больных отмечено раннее и агрессивное развитие атеросклероза (3-4 декада жизни), ранние инфаркты, инсульты, развитие стеноза аорты и внезапная смерть. По образному выражению датского липидолога John Kastelein, без лечения у больных с семейной ГЛП прогноз такой же плохой, как и больных со СПИДОМ.

2.         Как часто встречается семейная гиперхолестеринемия?

      Семейная гиперхолестеринемия (в англоязычной литературе— FH от  “Familial Hypercholesterolaemia”) встречается довольно часто от 1/200 до 1/500 в Европейских популяциях. Во вем мире таких больных от-20 до 34 миллионов. В Российской Федерации, по предварительным подсчетам, насчитывается 287 до 700 тысяч пациентов с семейной гиперхолестеринемией. В соответствии с «эффектом основателя» чаще всего больныe FH встречаются  в канадской провинции Квебек (1:270), в Нидерландах (1:200), среди литовских евреев Ашкенази (1:67), в Южной Африке (1:72-100), у ливанцев (1:85), в Финляндии(1:441). До 80% больных семейной ГЛП не знают о своем заболевании (данные международной организации The FH Foundation). Наиболее оптимистичные данные по диагностике/лечению больных с семейной ГЛП лишь в нескольких странах. В Нидерландах диагностировано примерно 71% больных с семейной ГЛП, Норвегии -43%, Исландии- 19%, Швейцарии-13%, Великобритании- 12%, В Испании -6%, Бельгии- 4%, Словакии и Дании-по 4%, Южной Африке-3%.  В Российской Федерации менее 1% больных c FH диагностировано и менее 1% получают адекватное лечение статинами и комбинированной липидснижающей терапией.

3. Что такое гомозиготная и гетерозиготная формы семейной гиперхолестеринемии?

 Для эффективного удаления холестерина из кровотока необходимо нормальное функционирование так называемых ЛНП-рецепторов , это своеобразные «ворота» через которые удаляется избыток холестерина для последующей переработки в печени. Если у человека нормальное количество таких рецепторов на поверхности печени и они функционируют нормально, уровень общего и «плохого» холестерина поддерживается в довольно узких пределах (5,2 ммоль/л и 3,0 ммоль/л). Если ребенок наследует один дефектный ген ЛНП рецептора от одного из родителей, то развивается гетерозиготная форма семейной гиперхолестеринемии (встречаемость 1:200-1:500). Крайне редко, когда у обоих супругов –семейная гетерозиготная иперхолестеринемия, в такой семье может родиться ребенок с двумя дефектными аллелями-развивается самая тяжелая, злокачественная форма  гомозиготная семейная гиперхолестеринемия (встречаемость 1:1.000.000). В России таких больных не менее  140 человек. Атеросклероз у таких больных развивается в 1-2 декаде жизни, без лечения такие дети редко переживают 20 летний рубеж.

Семейная гиперхолестеринемия, гомозиготная форма. Гомозиготная форма семейной ГЛП- крайне редкое (1.000.000) пожизненное и крайне опасное заболевание, которое характеризуется очень высоким уровнем холестерина ЛНП (обычно > 13 ммоль/л) и быстро прогрессирующим развитием атеросклероза в 1 декаде жизни. Причина-заболевания -невозможность связывать и интернализовать частицы ЛПНП, по причине мутациив обоих аллелях гена рецептора к липопротеинам низкой плотности. Из Консенсуса Европесйкого Общества Атеросклероза по гомозиготной семейной гиперхолестеринемии (июль 2014 г):

Прочитать вот здесь: Cuchel M, Bruckert  E, Ginsberg H N et al. Homozygous familial hypercholesterolaemia: new insights and guidance for clinicians to improve detection and guidance for clinicians to improve detection and clinical management. A position paper from the Consensus Panel on Familial Hypercholesterolaemia of the European Atherosclerosis Society. European Heart Journal doi^10.1093/eurheartj/ehu274.published 22 July 2014

А. Критерии для диагностики гомозиготной формы семейной гиперхолестеринемии:

— Генетическое подтверждение мутации в двух аллелях генов ЛПН-Р, аро В, PSCK9 или LDRAP1.

Или

Уровень ХС-ЛПНП >13  ммоль/л (>500 мг/дл) без лечения или уровень ХС-ЛПНП ≥8  ммоль/л  (≥300 мг/дл) . Эти два признака должны быть вместе или раздельно.

Или

Повышенный (без лечения)  уровень ХС-ЛПНП у обоих родителей, имеющий подтвержденный диагноз семейной гиперхолестеринемии.

Низкие уровни ХС-ЛПНП у детей и родителей не исключают диагноза семейной гомозиготной ГЛП.

Рисунок 1. Клинические признаки у больного с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией.

   

А. Планарные ксантомы на руках. В. Туберозные ксантомы. С .Планарная ксантома на ягодицах. Д.Ксантоматоз и утолщение ахилловых сухожилий.   Адаптировано:   Peter O.Kwiterovich, Jr .The John Hopkins Textbook of  DYSLIPIDАEMIA. LWW Publisher 2010.

4. Как организовать скрининга индексных пациентов с семейной гиперхолестеринемией?

 Индексный пациент— это впервые идентифицированный пациент в семье или другой социальной группе с определенным состоянием/заболеванием, факт обнаружения которого запускает серию последующих диагностических тестов и исследований (Clinical research The first medically-identified Pt in a family or other group, with a particular condition, often an infection, which triggers a line of investigation, McGraw-Hill Concise Dictionary of Modern Medicine. © 2002 by The McGraw-Hill Companies, Inc.). К примеру, в отделение неотложной кардиологии поступает мужчина 45 лет (Владимир С.) с острым инфарктом миокарда. В процессе обследования у него обнаруживаются кожные ксантомы, утолщение ахилловых сухъожилий, в лабораторных тестах уровень общего холестерина 10 ммольл, ХС-ЛНП -8,2  ммоль/л, триглицериды и уровень ХС –ЛВП («хорошего» холестерина) в норме (1,4 ммоль/л и 1.1 ммоль/л, соответственно). При сборе анамнеза выясняется, что у его матери (Надежда С) тоже был фатальный ранний инфаркт  в 42 года , ксантоматоз и высокий уровень холестерина. При диспансеризации у дочери пациента Светланы С, 14 лет) был обнаружен высокий уровень общего холестерина (7.5 ммоль/л), подробную липидограмму не делали. Это классически пример семейной гиперхолестеринемии в семье С. Владимир- индексный пациент или пробанд  (пробанд – член семьи, у которого проведен генетический анализ , Proband=individual or member of a family being studied in a genetic investigation, Dorland’s Medical Dictionary for Health Consumers. © 2007 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. All rights reserved.).

Существуют три типа скрининга для поиска индексных пациентов с семейной ГЛП: целевой, оппортунистический и универсальный.

А. Таргетный (прицельный)  скрининг.

 В первую очередь поиск больных с семейной ГЛП следует проводить у взрослых с преждевременным развитием сердечно-сосудистых заболеваний (до 50 лет у мужчин и до 60 лет у женщин). Это прицельный (таргетный скрининг).

   Пример: см выше. Мужчина с ранним инфарктом в 45 лет? Обследуйте на предмет семейной ГЛП.

Б.. Оппортунистический скрининг  основан на исследовании уровня ХС-ЛНП (скорректированного по полу и возрасту) у  взрослых  детей, обращающихся в медицинские учреждения первичного звена.

    Пример 1. Мужчина Л. 34 года пришел на диспансеризацию. Уровень ХС-ЛНП=3,7 ммоль/л –норма (Starr et al. Clin Chem, Lab Med 2008).

   Пример 2. Мужчина К, 33 года, также пришел на диспасеризацию. Уровень ХС-ЛНП=4,7 ммоль/л.

    Необходимо обследование на семейную ГЛП, так как уровень ХС-ЛНП для  мужчин 25-34 года 4,6-5,5 ммоль/л- диагноз семейной ГЛП вполне вероятен.

С. Универсальный скрининг проводится в идеале у лиц моложе 20 лет и до начала полового созревания.

Пример. У всех младенцев в роддоме определяется уровень ХС-ЛНП (такая практика начата в Словении).

5. Как диагностировать семейную ГЛП фенотипически, без ДНК диагностики?

Лабораторные тесты и физикальное обследование, которые рекомендованы для постановки диагноза семейной гиперхолестеринемии, приведены в таблице № 1.

 Таблица 1. Лабораторные тесты и физикальное обследование, которые рекомендованы для постановки диагноза семейной гиперхолестеринемии (Адаптировано с изменениями и дополнениями: Klaus G Parhofer, Gerald Watts/ Essentials of Familial Hypercholesterolaemia).Ed Springer Healthcare 2014)

Оценка	Комментарий
Полный липидный спектр* (Общий холестерин, ХС-ЛНП, ХС-ЛВП, триглицериды, Лп(а).	Это необходимо для клинических алгоритмов. Диагноз вероятен при уровне ХС-ЛНП > 4.9 ммоль/л.
АСТ, АЛТ, КФК, ТТГ, креатинин, билирубин, глюкоза	Основные тесты для мониторинга безопасности на терапии статинами.
Масса тела и рост	Подсчитайте индекс массы тела
Окружность талии.	Есть ли признаки метаболического синдрома?
Артериальное давление	Исключить/подтвердить гипертоническую болезнь
Сухожилия/кожа	Наличие туберозных ксатомм (см ниже) Измерьте толщину ахиллова сухожилия (норма < 2см)
Глаза, веки	Исключить наличие липоидной дуги роговицы И наличие ксантеллазм
Сердце	Наличие шумов (аортальный стеноз?)
Сонные артерии	Наличие шумов. УЗДГ сонных артерий -стенозы?
Пульс над артериями стопы	Периферический атеросклероз?
Собрать семейный анамнез на предмет гиперхолестеринемии у родственников 1 линии родства и Преждевременных ИМ, инсультов, внезапной смерти	Это необходимо для построения генетического дерева и для использования в диагностике специальных алгоритмов Dutch Lipid Clinics Network Criteria, Simon Broom Criteria, MedPed Criteria (см ниже)

*В идеале не менее  2х раз в разные дни недели для исключения ложно-положительных результатов.

 

 6. Каковы патогномоничные клинические признаки  семейной гиперхолестеринемии ?

Рис 1. Выраженный туберозный ксантоматоз у больного Владимира В, 9 лет.Диагноз: Семейная гиперхолестеринемия, гомозиготная форма.

Рис 2. Выраженный туберозный ксантоматоз в области разгибательных поверхностей сухожилий левой руки.Диагноз: Семейная гиперхолестеринемия, гетерозиготная  форма.

 

 

7. Какие алгоритмы используются для постановки диагноза семейной ГЛП в случае, если нет возможности провести ДНК –диагностику?

Наиболее популярен в Европе диагностический алгоритм Датских Липидных Клиник.(Dutch Lipid Clinic Network Criteria, DLCNC). В нем используется балльная система оценки, фенотипический диагноз СГЛП ставится взависсимости от количества баллов (см ниже).

 

 

 

8. Какое лечение для больных с семейной ГЛП является адекватным?

    При лечении взрослых с семейной ГЛП, гетерозиготной формой рекомендовано 50% снижение уровня ХС-ЛНП с достижение целевого уровня ХС-ЛПНП ≤2,5 ммоль/л (без ИБС) и ≤1,8 ммоль/л (при наличии ИБС и других факторов риска ). Достижение этой цели возможно при строгом соблюдении низкохолестериновой диеты и при применении средних и высоких доз статинов  (аторвастатин 40-80 мг/сут или розувастатин 20-40 мг/сут как с эзетимибом 10 мг/сут , так и бех него). Возможна комбинированная терапия статинов с фибратами, секвестрантами желчных кислот, ниацином или пробуколом.Перед лечением необходимо определение активности печеночных трансаминаз (АСТ и АЛТ) , КФК;  требуется периодический мониторинг этих показателей с частотой один раз в 2-3 месяца.

     При лечении детей и подростков с семейной ГЛП необходимо давать рекомендации по соблюдению диеты и повышению физической активности, статины в низких дозах назначаются мальчикам и девочкам с семейной ГЛП, имеющих 2 фактора СС риска и уровень ХС-ЛПНП > 4,0 ммоль/л не мнее чем в 2х измерениях. Цель терапии –достижение уровня ХС-ЛПН не более 4 ммоль/л. Для детей старше 10 лет с подтвержденной семейной ГЛП с уровнем ХС-ЛПНП >3.5  ммоль/л  при двух измерениях должны получать лечение статинами (возможна комбинация с ИОС и эзетимибом) с достижение целевого уровня ХС-ЛПНП не более 3,5 ммоль/л.

      Целевые уровни  ХС-ЛПНП для лечения больных с гомозиготной формой семейной гиперхолестеринемии: дети ≤3.5 ммоль/л, взрослые, первичная профилактика <2.5 ммоль/л; взрослые с ИБС <1.8  ммоль/л. Цель терапии у таких больных- максимальное пожизненной снижение уровня ХС-ЛПНП комбинированной терапией высокими дозами статинов (аторвастатин 80 мг/сут, розувастатин 40 мг/сут в сочетании с эзетемибом, ионно-обменными смолами, фибратами, никотиновой кислотой и процедурами ЛПНП афереза (вес должен превышать 20 кг). В США для больных с гомозиготной формой семейной ГЛП показаны новые препараты ломитапид (ингибитор МТР) и мипомерсен (антисмысловой препарат). В стадии клинических исследований новые перпараты-ингибиторы PSCK9, CETP и генная терапия.

  9. Цели лечения для больных с семейной гиперхолестеринемий (по данным новых Рекомендаций (по данным Международных Рекомендаций International  FH Foundation).

Показатель    Целевая группа

Уровень ЛПНП в плазме крови*    •          Гетерозиготные больные  при отсутствии ИБС и иных значимых факторов риска — Целевой уровень <2,5 ммоль/л

•          Гетерозиготные больные при наличии ИБС и/или иных значимых факторов риска —  Целевой уровень < 1,8 ммоль/л

•          Гомозиготные больные — Максимально возможное снижение с учетом дальнейших рекомендаций по использованию ЛПНП-афереза

АпоВ и холестерин не-ЛПВП          Целевой уровень не определен. Следует использовать цели, установленные для сопутствующего метаболического синдрома или сахарного диабета2 типа.

ЛП(а)  Целевой уровень определен  и данные о его применимости при СГЛП ограничены

Визуализация сердца и сосудов   Только у  пациентов с ИБС или пациентов с гомозиготной СГЛП

* Достичь целевых значений уровня холестерина ЛПНП у большинства пациентов с СГЛП с помощью доступных на сегодня  методов лечения достаточно сложно [49, 67]. В этом случае основной подход состоит в снижении уровня ЛПНП с помощью максимально переносимых доз препаратов, особенно у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска.

Источник: xn--c1ablacndxbf7p.xn--p1ai