Доплер и ктг хорошие а ребенок бесится


Источник: deti.mail.ru

Оглавление

  • Необходимость проведения
  • Сроки проведения КТГ при беременности
  • Подготовка к выполнению обследования
  • Методы проведения
  • Расшифровка результатов
  • Преимущества проведения в МЕДСИ

Кардиотокография при беременности (КТГ плода) является популярным методом пренатальной диагностики. Ее широкому распространению способствуют простота проведения, безопасность для ребенка и матери, а также стабильность получаемой информации и высокая информативность.

В основу метода положен принцип Доплера, а все изменения улавливаются специальным ультразвуковым датчиком. В рамках КТГ удается определить ЧСС (частоту сердечных сокращений) плода в покое и при движении, в ответ на сокращения матки и воздействия различных факторов окружающей среды.

Необходимость проведения

Кардиотокография при беременности в соответствии с приказом Минздрава проводится в третьем триместре не менее 3 раз. Кроме того, обязательной диагностика является во время родов.

КТГ назначается с целью:

  • Определения ЧСС плода и частоты сокращений матки
  • Проведения дистресса и решения вопросов родоразрешения
  • Контроля состояния плода до родов и во время родовой деятельности (в схватках и между ними)

Выделяют и дополнительные показания к диагностике.

К ним относят:

  • Гестоз
  • Малокровие женщины
  • Наличие у пациентки артериальной гипертензии (гипертонии, повышенного артериального давления)
  • Задержку развития плода
  • Мало- и многоводие
  • Угрозы преждевременных родов и перенашивания
  • Резус-конфликтную беременность
  • Многоплодие
  • Тяжелые патологии у матери

Также диагностика назначается с целью оценки эффективности терапии фетоплацентарной недостаточности и гипоксии, для контроля ранее полученных неудовлетворительных результатов исследования и при задержке развития.

Сроки проведения КТГ при беременности

Кардиотокография плода проводится с 32 недели. При необходимости возможно выполнение исследования и на более раннем сроке, но до 28 недель методика неинформативна, так как не позволяет получить точные результаты. Это обусловлено тем, что только к этому времени сердце плода начинает регулироваться вегетативной нервной системой, а частота его сокращений реагирует на совершаемые им движения. К 32 неделе формируется цикличность периодов бодрствования и сна малыша.

Важно! Если беременность протекает без осложнений, то делать КТГ рекомендуют обычно 1 раз в 10 дней. При наличии осложнений процедуру могут повторять с периодичностью в 5-7 дней. Если у плода отмечается гипоксия, диагностику назначают ежедневно или через день до нормализации состояния или родоразрешения.

Во время родов КТГ рекомендуют делать каждые 3 часа. При наличии осложнений – чаще. Период схваток сопровождается постоянным контролем важных параметров сокращения сердца плода и матки.


Подготовка к выполнению обследования

Специальная подготовка перед КТГ не проводится. Диагностика выполняется через 15,2-2 часа после приема пищи (не натощак и не сразу после еды). Перед процедурой следует посетить туалет, так как исследование займет 20-40 минут. Если пациентка курит, обязательно надо воздержаться от сигарет хотя бы на 2-3 часа. Непосредственно во время исследования женщине следует сохранять неподвижность.

Важно! Процедура является безопасной и безболезненной.

Методы проведения

Кардиотокография может быть:

  • Прямой (внутренней)
  • Непрямой (наружной)

Наружная КТГ проводится чаще. Она выполняется, когда пациентка лежит на левом боку либо полусидит (положения позволяют предотвратить синдром сдавления нижней полой вены). Регистрирующий частоту сердечных сокращений датчик предварительно обрабатывается специальным гелем, обеспечивающим максимальный контакт с кожей, и размещается на передней брюшной стенке. Конкретное место его расположения определяется врачом с учетом максимальной слышимости работы сердца плода. Датчик, регистрирующий сокращения матки, располагается в районе ее правого угла. Предварительно он не смазывается гелем! Пациентка получает специальное устройство, позволяющее самостоятельно регистрировать шевеления плода. Регистрация ритма сердца проводится не менее 20 минут. Очень важно зафиксировать не менее двух шевелений ребенка длительностью не менее 15 секунд. Именно в это время сердечный ритм ускоряется.


Сделать внутреннюю КТГ можно только в родах и при таких условиях, как открытие маточного зева не менее чем на 2 сантиметра, излитие вод и вскрытый плодный пузырь. Для проведения такой диагностики применяют специальный спиралевидный электрод. Он накладывается на кожу плода. Маточные сокращения при этом фиксируются стандартно, через переднюю брюшную стенку или путем введения в организм пациентки специального катетера.

Расшифровка результатов

КТГ плода при беременности и в родах – обследование, которое позволяет оценить целый ряд показателей, в числе которых:

  • Базальный ритм частоты сердечных сокращений плода (среднее значение ЧСС между мгновенными показателями, в перерыве между схватками или в 10-минутном промежутке)
  • Базальные изменения. Данный показатель определяет колебания частоты сердечных сокращений плода, которые не зависят от маточных сокращений
  • Периодические изменения. Этот показатель позволяет определить изменения ЧСС, происходящие в ответ на маточные сокращения
  • Время восстановления. Этот показатель свидетельствует о временном отрезке, следующим за окончанием сокращения матки и возврату к базальному ритму
  • Амплитуда. Параметр представляет собой разницу в значениях сердечных сокращений между базальным ритмом и периодическими и базальными изменениями
  • Децелерации. Этот параметр представляет собой урежение сокращений на 30 и более и имеет продолжительность не менее 30 секунд
  • Акцелерации. Этот параметр представляет возрастание сокращений на 15-25 в минуту. Он считается благоприятным признаком, свидетельствующим об удовлетворительном состоянии плода

Нормальными считаются следующие показатели:

  • Базальный ритм: 120-160 в минуту
  • Амплитуда: 10-25 в минуту
  • Децелерации: отсутствуют
  • Акцелерации: 2 и более за 10 минут

Кардиотокограмма может быть сомнительной и патологической. В этих случаях она нередко проводится повторно, чтобы врач мог убедиться в наличии определенной патологии и принять адекватное решение о дальнейших действиях.

Преимущества проведения в МЕДСИ

  • Опытные врачи. Специалисты МЕДСИ постоянно проходят обучение и повышают квалификацию. Это расширяет их возможности в сфере диагностики, профилактики и устранения различных патологий
  • Новейшие методы диагностики. В МЕДСИ обследования проводятся с применением современного высокоточного оборудования экспертного класса. Это позволяет получить точные результаты в кратчайшие сроки
  • Безопасность и безболезненность диагностики. КТГ не наносит вреда беременной женщине и ребенку. При этом она не занимает много времени и может выполняться так часто, как это необходимо
  • Отсутствие очередей. Мы позаботились о том, чтобы любая пациентка могла пройти обследование в удобное для нее время и без какого-либо дискомфорта
  • Возможности для быстрой записи к акушеру-гинекологу. При необходимости пациентка может сразу же после прохождения обследования посетить лечащего врача, чтобы получить от него необходимые рекомендации

Если вы планируете пройти кардиотокографию плода в МЕДСИ в Санкт-Петербурге, уточнить цену обследования или стоимость приема гинеколога, позвоните по номеру по номеру +7 (812) 336-33-33. Специалисты ответят на все вопросы и предложат удобное время для посещения врача.

Источник: spb.medsi.ru

Антенатальная кардиотокография плода.

   В настоящее время кардиотокография  является ведущим методом оценки состояния плода во время беременности.

  Большинство медиков подчеркивают, что именно в III триместре беременности (срок с 32 недель и более) достигает зрелости миокардинальный рефлекс и другие проявления жизнедеятельности плода, оказывающие влияние на характер его сердечной деятельности, в частности становление цикла активности и покоя плода, и проведение кардиотокографии плода наиболее эффективно. Хотя пульс плода может улавливаться прибором и с меньшим сроком беременности.

  Ведущим для оценки состояния плода при использовании КТГ является активный период плода, поскольку изменения сердечной деятельности в период покоя могут быть аналогичны тем, которые наблюдаются при нарушении его состояния.

  В настоящее время физиологическое состояние плода условно делят на 4-е цикла (фазы). Взаимосвязь фаз состояния здорового плода и характера КТГ представлена в таблице  5.1.

Таблица  5.1.



Фазы жизнедея-тельности плода

Биофизическая характеристика фаз

Нестрессовый тест

Движения   глаз

Движения

тела

Длительность, %
— средняя, мин
— максимальная, мин

С1F
«глубокий сон»

нереактивный
низкоамплитудный

нет

  единичные

25% —

20–22мин — 45 мин

С2F
«поверхностный сон»

реактивный

есть

периодические

55% —

40 – 45 мин — 90 мин

С2F

«переходное

 состояние»

нереактивный
высокоамплитудный

есть

       нет

10%

8 – 10 мин

С3F
«бодрствование»

реактивный с нестабильным ритмом, высокими продолжительными акцелерациями или тахикардией

есть

   активные

10%,
8 – 10 мин

Фаза  С1F

  В фазе  «глубокого сна» определяется стабильный низкоамплитудный сердечный ритм с редкими акцелерациями. Амплитуда осцилляций обычно не превышает 6 уд/мин, средняя частота акцелераций составляет 3 акцелерации в час, т.е. на 20-и минутных сеансах акцелераций может не быть совсем, и  в этих случаях нестрессовый тест даст ареактивный результат.

  Так как ареактивный нестрессовый тест в половине случаев встречается при гипоксии и ацидозе плода, то  в  таких случаях существует опасность ложного диагноза,  в  т.ч. и пропуска патологии.

  Проблема дифференциальной диагностики удовлетворительного и неудовлетворительного состояния плода может быть решена путем увеличения продолжительности сеанса. Если при увеличении времени обследования не происходит смены реактивности, то можно предполагать наличие у плода дистресса.

Фаза  С2F

  Во время фазы «поверхностного сна» отмечаются высокая амплитуда осцилляций с частыми акцелерациями, реактивный нестрессовый тест. Средняя частота акцелераций составляет 20 – 22 акцелерации в час  или 3 за 10 мин на фоне достаточной вариабельности сердечного ритма.

Фаза  С3F

  В этой фазе движения тела отсутствуют. Акцелераций нет. Нестрессовый тест ареактивный.Амплитуда осцилляций высокая. КТГ не информативная.

Фаза  С4F

  Для фазы  «бодрствование» характерны продолжительные движения тела. В этой фазе наблюдается нестабильность базального ритма с высокими длительными акцелерациями или тахикардией. Нестрессовый тест реактивный.

  Таким образом, в антенатальном периоде характер сердечного ритма, внешний вид кардиотахограммы и её численные параметры зависят от фазы физиологического состояния плода. Более того, нормативные значения КТГ и диагностическая значимость нестрессового теста актуальна только для фазы C2F, то есть фазы «поверхностного сна». Для всех остальных фаз имеющиеся кардиотокографические критерии благополучия плода «адекватно не работают». А для фазы  «глубокого» сна характерны низкоосцилляторный вариант кардиотахограммы, вплоть до линейного. Последний может быть причиной ненужного ятрогенного вмешательства в гестационный процесс. С другой стороны, пренебрежение к маловариабельному варианту кардиотахограммы может послужить причиной отказа от необходимого врачебного вмешательства в гестационный процесс.

  Средняя длительность периода «глубокого сна» плода равняется приблизительно 20 минутам, максимальная – 40 — 45. Следовательно, если момент начала исследования совпал с минутой засыпания здорового плода, но любителя поспать, то нереактивный стрессовый тест может наблюдаться на протяжении 40 – 45 минут. По истечении этого времени вариабельность ритма и/или реактивность теста должны восстановиться. Последующие 20 минут вполне достаточно для установления реактивности теста, даже если фаза C1F сменится фазой C3F (длительность до 10 минут), также не предполагающей наличие акцелераций.

  Поэтому если в течение 60 минут нестрессовый тест остается ареактивным (низкая вариабельность, отсутствие акцелераций), то это, вероятно, связано с нарушением адаптация плода, и его состояние вызывает тревогу.

  При анализе КТГ оценивается ряд основных ее параметров: — базальная частота сердечных сокращений плода (БЧСС), вариабельность ЧСС (амплитуда и частота осцилляций), наличие, частота и тип временных изменений ЧСС в виде ускорения (акцелерация) или замедления (децелерация) сердечного ритма, количество шевелений плода, количество сокращений матки за время сеанса и ряд других показателей.

  БЧСС определяют как среднее значение ЧСС плода в промежутках между акцелерациями и децелерациями. БЧСС подвержена постоянным небольшим изменениям, что обусловлено реактивностью автономной системы сердца плода. В мониторе производится расчет среднего значения БЧСС за сеанс, а также крайние отклонения от нее. При этом кривая БЧСС выводится на графике ЧСС после сеанса. В таблице 5.2 приведена шкала диагностики плода в зависимости от БЧСС.

  Существенную роль при анализе состояния плода играют показатели вариабельности сердечных сокращений плода относительно базального ритма. О вариабельности ЧСС судят по отклонению от БЧСС. Подсчет вариабельности частотного ритма проводят в течение каждой минуты по амплитуде и частоте. Амплитуду осцилляций определяют по отклонениям от среднего ритма, а частоту осцилляций – по количеству пересечений осцилляций «плавающей линией», т.е. линией, соединяющей середины амплитуд.

Таблица 5.2.  Диагностика состояния плода по диапазону значений БЧСС

Диапазон БЧСС,

уд/мин

Состояние

Примечание

120…160

Нормокардия

161…180

Умеренная тахикардия

В приборе звучит сигнал тревоги при значении БЧСС более 170 уд/мин

> 180

Тяжелая тахикардия

100…119

Умеренная брадикардия

В приборе звучит сигнал тревоги при значении БЧСС менее 110 уд/мин

< 100

Тяжелая брадикардия

 Классификация вариабельности сердечного ритма плода:

  • по амплитуде:
    • «немой» тип – менее 3 ударов/мин;
    • низкоундулирующий тип – от 3 до 5 ударов/мин;
    • ундулирующий тип – от 6 до 25 ударов/мин;
    • сальтаторный тип – более 25 ударов/мин;
  • по частоте осцилляций:
    • низкая – менее 3 осцилляций вмин;
    • умеренная – от 3 до 6 в мин;
    • высокая – более 6 в мин.

  Акцелерация – транзиторное ускорение (учащение) ЧСС плода на 15 уд/мин и более по сравнению с базальным ритмом и продолжительностью более 15 сек. Увеличения ЧСС плода, имеющие параметры ниже указанных, трактуются как медленные осцилляции и относятся к показателю вариабельности. Акцелерации возникают в ответ на двигательную активность плода (спорадические) и маточные сокращения (периодические). При неосложненном течении беременности акцелерации регистрируются с частотой от 4 и более за 30 мин, их продолжительность составляет от 20 до 60 с и более, амплитуда 15 уд/мин и более, волна акцелерации обычно зубчатая. По форме акцелерации могут быть разнообразными (вариабельными) или похожими друг на друга (униформными). Появление на КТГ вариабельных спорадических акцелераций является наиболее достоверным признаком удовлетворительного состояния плода и с высокой вероятностью свидетельствует об отсутствии тяжелого ацидоза и гипоксического состояния плода. В то же время регистрация униформных периодических акцелераций, как бы повторяющие по форме маточные сокращения, свидетельствует об умеренной гипоксии плода, особенно в сочетании с тахикардией.

  Помимо осцилляций и акцелераций при анализе КТГ обращают внимание на децелерации  (замедления ЧСС). Под децелерациями понимают эпизоды замедления ЧСС на 15 уд/мин и более и продолжительностью 15 сек и более. Децелерации обычно возникают в ответ на сокращения матки или движения плода.

  В антенатальный период рассчитываются оценки по Фишеру и/или Кребсу в соответствии с общепринятой оценкой параметров сердечной деятельности плода в антенатальный период, представленных в таблице 5.3 и таблице 5.4 [2].

  Критерии оценки состояния плода по Фишеру:

  • от 8 до 10 баллов – отсутствие гипоксии у плода;
  • от 5 до 7 баллов – начальные признаки гипоксии;
  • 4 балла и менее – выраженные признаки гипоксии.

  Критерии оценки состояния плода по Кребсу:

  • от 9 до 12 баллов – состояние плода удовлетворительное;
  • от 6 до 8 баллов – гипоксия плода, угрозы гибели в ближайшие сутки нет;
  • 5 баллов и менее – выраженная гипоксия плода, угроза внутриутробной гибели.

  Таблица 5.3 – Шкала оценки КТГ по Fischer и соавторы (1976г.)

Основные

характеристики

Параметры ЧСС

Баллы

0

1

2

Базальная ЧСС плода

ЧСС плода,
уд/мин

Менее 100 или более 180
(выраженная
тахикардия или брадикардия)

100..119 или 161..180
(умеренная
брадикардия

или тахикардия)

От 120 до 160

Вариабельность (изменчивость)

Амплитуда осцилляций, уд/мин

Менее 5

От 5 до 9 или

более 25

От 10 до 25

Частота осцилляций, осц/мин

Менее 3

От 3 до 6

Более 6

Временные
изменения ЧСС плода

Учащения ЧСС плода (тахикардии или акцелерации)

Отсутствие
(даже при шевелении плода)

От 1 до 4
акцелераций
за 30 мин

5 и более
акцелераций
за 30 мин

Урежения ЧСС плода (брадикардии или децелерации).

Поздние 

Длительные

вариабельные

Ранние

Отсутствуют или спонтанные

  Таблица 5.4 – Шкала оценки КТГ по Krebs и соавторы (1978г.)

Основные

характеристики

Параметры ЧСС

Баллы

0

1

2

Базальная ЧСС плода

ЧСС плода,
уд/мин

Менее 100 или более 180
(выраженная
тахикардия или брадикардия)

100..119 или 161..180
(умеренная
брадикардия или тахикардия)

От 120 до 160

Вариабельность (изменчивость)

Амплитуда осцилляций, уд/мин

Менее 5

От 5 до 9 или

Более 25

От 10 до 25

Частота осцилляций, осц/мин

Менее 3

От 3 до 6

Более 6

Временные
изменения ЧСС плода

Учащения ЧСС плода
(тахикардии или акцелерации)

Отсутствие
(даже при
шевелении
плода)

От 1 до 4
акцелераций
за 30 мин

5 и более
акцелераций
за 30 мин

Урежения ЧСС плода (брадикардии или децелерации).

Поздние

Длительные

вариабельные

Ранние

Отсутствуют или спонтанные

Шевеление плода за 30 минут

Нет

От 1 до 4

5 и более

  В настоящее время принято считать, что наиболее важными характеристиками сердечной деятельности плода (СДП) является вариабельность сердечного ритма, так как акцелерации сравнительно редки, а децелерации далеко не всегда свидетельствуют о «страдании» плода.

  Если базальный ритм, амплитуда и частота осцилляций оценены в 5 или 6 баллов, при этом отсутствуют акцелерации (0 баллов) и были 1 или 2 децелерации (1 или 0 баллов), состояние плода следует считать удовлетворительным, или продолжить сеанс до появления акцелераций.

  При физиологическом течении беременности для скрининга состояния плода обычно достаточно при КТГ учитывать наличие акцелераций ЧСС, обусловленных движением плода – нестрессовый тест (НСТ).

  Тест считается положительным (реактивным, нормальным), если в течение 20 мин наблюдения на КТГ регистрируются не менее 2 акцелераций. Если 2 акцелерации регистрируются за более короткий период времени (более 10 мин), тест прекращают, считая его реактивным.

  Реактивный тест наблюдается у большинства пациенток и является достоверным показателем благополучного состояния плода и прогноза для новорожденного. При этом должно быть зарегистрировано хотя бы одно шевеление плода и не было ни одной децелерации в проведенном сеансе. В противном случае в конце сеанса тест считается отрицательным (ареактивным, патологическим).

  В мониторе анализируется широко используемый в кардиотокографии показатель КВВ (STV) – кратковременная вариабельность. Данный показатель рассчитывается как разность между средними пульсовыми интервалами, зарегистрированными в течение предыдущего и последующего промежутков времени, равного 4 сек. В норме этот показатель более 5 мс. Значение КВВ менее  3 мс указывает на критическое состояние плода, и требуется экстренное принятие мер, направленных на улучшение состояния плода, или срочного родоразрешения. При значении КВВ от 3 мс до 5 мс состояние плода является подозрительным и требуется дальнейшие тщательные обследования пациентки другими методами и приборами.

  Для характеристики вариабельности сердечного ритма плода применяется также показатель ДВВ (LTV) – долговременная вариабельность, вычисляется как среднее значение разницы между  минимальными  и максимальными пульсовыми интервалами за каждую минуту или в случае длительной акцелерации между максимумом и базальным уровнем. Для исключения влияния децелераций на ДВВ минуты, в которых они встречаются, исключаются из подсчета. Нормальное значение ДВВ при физиологически протекающей беременности соответствует 50 мс, что почти эквивалентно 17 уд/мин. Нижняя граница нормальных значений ДВВ – 30 мс.

  Ещё одним критерием, оценивающим вариабельность сердечного ритма плода, является учет эпизодов высокой и низкой вариабельности. К эпизодам высокой вариабельности относят те части регистрации сердцебиений, в которых, как минимум, 5 из каждых 6-ти  последовательных минут имеют ДВВ выше, а к низкой – ниже определенного уровня. Сам уровень не имеет абсолютного значения. В начале он устанавливается в 32 мс для эпизодов высокой вариабельности, и 30 мс для эпизодов низкой  вариабельности. Если в течение 20-и минут регистрации программа не обнаруживает эпизоды высокой вариабельности, производится повторный анализ со значениями уровней 24  и  22 мс, соответственно. Наличие эпизодов высокой вариабельности в записи КТГ является достаточно хорошим показателем удовлетворительного состояния плода.

  В последнее время для скрининга состояния плода используют также критерии Dawes-Redman (Доуза-Редмана). В этих критериях дополнительно учитываются значения кратковременной – КВВ (STV) и долговременной – ДВВ (LTV) вариабельности.

  Кроме этого, монитор автоматически рассчитывает и отображает  тип  КТГ  согласно классификации Международной Федерации Акушеров Гинекологов  –  FIGO  (см. табл. 5.5, 5.6).

  Таблица 5.5 – Классификация  КТГ  по  FIGO  (2015 г.).

                         Тип  КТГ

Параметр ЧСС

Нормальная

Подозрительная

Патологическая

Базальная  ЧСС плода, уд/мин

110 — 160

Не хватает хотя бы одной характеристики нормы, но без патологических признаков

  Менее 100

Вариабельность базаль-ного ритма, уд/мин

5  —  25

Сниженная вариабельность. Повышенная вариабельность. Синусоидальная кривая

Децелерации

Нет повторяющихся децелераций*

Повторяющиеся, поздние или пролонгированные (длительные) децелерации в течение более 30 мин. (или более 20 мин. при сниженной вариабельности). Пролонгированные децелерации длительностью более 5 мин.

*Децелерации считаются повторяющимися, когда они связаны с более чем 50% схваток. Отсутствие акцелераций в родах не имеет определенной значимости.

Таблица 5.6 – Интерпретация результатов  КТГ  по  FIGO  (2015 г.).

Норма

Подозрительная

Патологическая

Интерпретация

результатов

Нет гипоксии/ацидоза

Низкая вероятность гипоксии/ацидоза

Высокая вероятность гипоксии/ацидоза

Клиническое ведение по результатам

Нет необходимости вмешательства для улучшения оксигенации плода

Меры для корректировки обратимых причин (состояний), если они выявлены, тщательный контроль или дополнительные методы обследования

Незамедлительная коррекция обратимых причин (состояний), дополнительные обследования, или если это невозможно, то ускорить роды. В острых (экстренных) ситуациях должно быть выполнено немедленное родоразрешение.

  Мониторинг беременных женщин рекомендуется проводить один раз в две недели. При беременности с повышенной степенью риска должен быть предусмотрен более высокий ритм мониторного контроля. Во время обследования, следует избегать длительного нахождения беременной в положении на спине, так как у нее может развиться гипотензия (синдром сдавливания нижней полой вены) и ухудшиться самочувствие. Поэтому необходимо следить за состоянием беременной и предупредить ее о том, чтобы она сообщила об ухудшении самочувствия. Если беременная плохо переносит положение на спине, то мониторинг можно проводить в положении пациентки лежа на боку, в удобном полусидящем положении  или  же  сидя.

Интранатальная  кардиотокография плода.

  В настоящее время имеются следующие показания к интранатальной КТГ: – преждевременные и запоздалые роды, возбуждение и стимуляция родовой деятельности, появление аускультативных симптомов гипоксии плода, роды при плацентарной недостаточности, узком тазе, рубце на матке и др.. При этом, рекомендуемая продолжительность сеанса обследования должна быть не менее 40 мин., в идеале – 60 мин.  и  более.

В сеансах интранатальной  кардиотокографии  не учитываются шевеления плода, поэтому не проводится Нестрессовый тест, кардиотахограмма не проверяется на соответствие критериям Доуза-Редмана и не рассчитывается оценка по Кребсу.

Оценка по Фишеру рассчитывается в соответствии с таблицей 5.3.

Классификация  КТГ  по  FIGO выполняется в соответствии с таблицей 5.5.

Подозрительные КТГ –           требуют коррекции состояния плода, и дальнейшего динамического наблюдения за ним, с целью дальнейшего принятия решения о тактике ведения родов в зависимости от результатов коррекции.

Патологические КТГ – требуют экстренного принятия мер, направленных на улучшение состояния плода, или срочного родоразрешения.

  Оценка результатов сеанса кардиотографии должна быть многофакторной, т.е. включать в себя не только рассмотрение всех факторов сердечной деятельности плода, но и качественную оценку маточной активности. Поэтому в приборе рассчитываются параметры, характеризующие маточную активность:

  • количество схваток за сеанс;
  • количество схваток за каждые 10 мин.;
  • продолжительность схваток;
  • длительность маточного цикла (МЦ).

 В I-м  периоде родов в норме происходит 4 – 5 схваток за 10 мин, при этом, интервал между схватками (в норме) составляет примерно 60 сек. Продолжительность схваток в I-м  периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается  с  60 сек  до 100 сек.

 Для наблюдения за прогрессом родовой деятельности и состоянием плода в интранатальном периоде каждые 10 и 60 мин выполняется расчет и сохранение основных параметров: – базальной ЧСС, кратковременной вариабельности, количества акцелераций, количества децелераций с площадью потери ударов более 20, суммы потерянных ударов децелераций, длительности эпизодов высокой и низкой вариабельности, длительности эпизодов синусоидального ритма, количества и продолжительности схваток. По результатам расчетов формируется таблица (см. рис.2.32).

 Кроме этого, по рассчитанным 10-и минутным данным строятся графики зависимости от времени следующих параметров КТГ: – базальной ЧСС, КВВ(STV), площадей акцелераций и децелераций (см. рис.2.33).

 Как и при антенатальной кардиотокографии, при проведении сеансов обследования в родах, необходимо качественно выполнять наложение датчика УЗД  и  ТОКО – датчика. При этом, важным условиям является установка ТОКО – датчика, в промежутках между схватками.

Наружная гистерография (НГГ)

  Проведение четырехканальной НГГ возможно с 16 недель беременности с использованием одного датчика, с 20 до 28 недель – двух или трех, с 29 до 40 – трех и более.

  НГГ является методом доклинической диагностики угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, а также нарушений СДМ в родах.

  НГГ должна проводиться у беременных женщин:

  • с факторами риска по невынашиванию беременности;
  • для диагностики угрозы прерывания беременности;
  • для оценки эффективности проведенного лечения угрозы прерывания беременности и угрожающих преждевременных родов;
  • для определения биологической готовности организма женщины к родам (перед родами).

  При родах применение НГГ позволяет количественно и качественно оценить сократительную деятельность матки (СДМ), с целью выявления ее нарушений у женщин группы риска по развитию аномалий родовой деятельности: многоводие, маловодие, плоский плодный пузырь, крупный плод, многоплодная беременность, хроническая плацентарная недостаточность, тазовое предлежание плода, миома матки, аномалии развития матки, гестозы, патологические состояния матки и ее шейки и др. Кроме того, проведение НГГ при родах позволяет провести дифференциальную диагностику между патологическим подготовительным периодом и началом  I – го периода родов.

  По многоканальной наружной гистерограмме можно оценить различные нарушения «тройного нисходящего градиента», проявляющиеся дискоординацией сократительной деятельности основных функциональных отделов матки. Нарушение названного градиента может быть тотальным, охватывающим интенсивность, продолжительность, распространение, либо частичным (нарушения одного или двух компонентов). Чем значительней нарушения «тройного нисходящего градиента», тем больше затягиваются роды. Только многоканальная наружная гистерография позволяет правильно оценить нарушения «тройного нисходящего градиента». В режиме наружной гистерографии анализируется сократительная деятельность в четырех зонах.

  При проведении сеанса НГГ на экране и на печати будут построены временные диаграммы сократительной деятельности, по которым можно оценить тонус и интенсивность сократительной деятельности, а также координированность СДМ.

  Кроме этого, дополнительно рассчитываются параметры для каждого ТОКО-датчика, характеризующие маточную активность:

  • количество схваток за сеанс;
  • количество схваток за каждые 10 мин.;
  • продолжительность схваток;
  • длительность маточного цикла (МЦ).

  Для диагностики наружной гистерографии во время беременности женщин анализируется спонтанная сократительная деятельность матки (ССДМ), изменяющаяся в зависимости от срока беременности, особенно за 2 или 3 недели до родов. Выделяют два типа сокращений: с большой амплитудой и продолжительностью (тип Braxton – Hicks) и с малой амплитудой и продолжительностью (тип Alvares). Частота регистрации этих типов сокращений зависит от срока беременности.

  При физиологически протекающей беременности до 25 недель регистрируются по данным наружной гистерографии только малые сокращения типа Альвареца продолжительностью от 35 до 60 с (2 или 3 сокращения за 60 мин). Начиная с 26 до 30 недель, появляются большие сокращения типа Брекстона-Гикса, причем за 60 мин 3 или 4 малых и 1 большое сокращение (продолжительность большого сокращения от 50 до 70 с и более). При сроке беременности от 31 до 37 недель – 2 больших и 2 малых спонтанных сокращения матки. При сроке от 38 до 40 недель регистрируются спонтанные сокращения в соотношении: 3 больших и 1 малое или все сокращения типа Брекстона-Гикса с появлением тройного нисходящего градиента маточных сокращений (ССДМ приобретает координированный характер). Возрастание частоты маточных сокращений к концу беременности отражает важные эндокринные изменения в организме женщины, что связано с подготовкой к будущим родам. Поэтому мониторинг сократительной деятельности матки в последние недели беременности имеет большое практическое значение, так как характер маточной активности, который сформировался к окончанию беременности, в большинстве случаев проявляется в характере родовой деятельности.

  При угрозе прерывания беременности повышается маточная активность, приобретая, как правило, дискоординированный характер, или преобладают большие сокращения типа Брекстона-Гикса продолжительностью от 60 с и более. Причем высокоамплитудные сокращения регистрируются в основном в области дна матки.

  Регистрация ССДМ у беременных в динамике имеет важное практическое значение для прогноза родов и профилактики аномалий родовой деятельности. Появление повышенной ССДМ (увеличение количества малых, больших или дискоординированных сокращений) на сроках беременности от 16 до 36 недель указывает на угрозу прерывания беременности.

  При отсутствии координированной ССДМ на сроке беременности 39 или 40 недель или появление дискоординированной ССДМ свидетельствует об отсутствии «биологической готовности» к родам.

Рекомендуемая литература:

  1. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. Кардиотография. Допплерометрия. Биофизический профиль: Учебное пособие. – Мн.: Книжный Дом, 2004г. – 304с.
  2. Руководство по безопасному материнству. М.: Издательство «Триада-Х», 2000г. – 531с.
  3. Клинические руководство по асфиксии плода и новорожденного. Под редакцией: А. Михайлова и Р. Тунелла. Санкт-Петербург: Издательство «Петрополис», 2001г. – 144с.
  4. Серов В.Н., Стрижанов А.Н. Практическое руководство. М.: Медицина, 1989г.

 Источники в Интернете:

1.   http://www.spectromed.com/download/pdf/lib/ktg_minsk.pdf — учебно-методическое пособие “Кардиотокография в антенатальном периоде”. Воскресенский С.Л., Зеленко Е.Н.  

Источник: www.chetp.ru

Как записать КТГ?

КТГ довольно простой метод записи данных будущего ребенка. Для того, что бы овладеть навыками регистрации сердцебиения плода, можно пройти всего лишь инструктаж. Акушерка или медсестра может самостоятельно закрепить датчики.

Учитывая, что аппарат для записи сравнительно недорог и высокой квалификации не требует для обслуживания, он может быть установлен в любом кабинете врача – гинеколога.

Принципы записи КТГ:

* Сердцебиение плода можно записать не каждой женщине и не в любом сроке;

* Запись делается на сроке не менее 30 недель. Во всех остальных случаях расшифровать запись не удастся, так как сердцебиение не поддается анализу в более ранние сроки;

* КТГ запись может назначаться раньше 30 недель, если акушер – гинеколог не может найти точку, в которой выслушивается сердце ребенка. Аппарат может оказаться более чувствительным, чем ухо врача. И второй вариант запись делается с целью регистрации сердцебиения на бумаге, для того что бы можно было прикрепить в историю беременности;

* Запись производят в течение 10 минут или дольше. На небольшом отрезке довольно тяжело оценить всю картину работы сердца;

* Важно правильно выбрать время для записи. Женщина должна отдохнуть после дороги в консультацию. Перед записью поесть, но не плотно;

* Ребенок не должен во время диагностики спать. У малыша, как и у взрослого человека, есть режим дня. Каждая мама знает, когда ее ребенок шевелится в большей степени и когда спит. Расшифровка данных напрямую зависит от того на сколько плод активен;

* Запись необходимо производить в удобном для женщины положении;

* На датчик обязательно наносится специальный гель, который улучшает проводимость импульсов;

* Запись более информативна, если вместе с ней регистрируются шевеления плода во время беременности. Во время родов фиксируются сокращения матки и ответ сердцебиения на них;

* Расшифровку должен производить исключительно врач. Вариантов нормы и патологии очень много и они не подчиняются только лишь одной системе. Для того, что бы сказать о норме или патологии нужно оценить всю картину. Бывают такие варианты КТГ, которые по обыкновенным методам расшифровки подходят под вариант нормы, но являются исключениями и представляют собой признаки тяжелых состояний при беременности.

Что такое КТГ при беременности необходимо знать каждой будущей маме, но расшифровку и оценку, полученных данных должен делать специалист.

В каких случаях делают?

Этот метод применяется для ранней диагностики патологических состояний плода. Начиная с 28-30 недели беременности, доктор женской консультации может назначить вам контроль сердцебиения плода с помощью КТГ.

1. КТГ записывается один раз, если вас ничего не беспокоит и врач не считает нужным делать запись.

2. При патологическом варианте записи. Если сердцебиение записалось с признаками патологии, исследование, скорее всего, придется повторить.

3. В случае неблагоприятного течения прошлых беременностей. Если акушерский анамнез женщины имеет печальные исходы, то в текущую беременность, даже если она протекает без особенностей, необходимо будет записывать КТГ неоднократно. Например: при смерти ребенка в утробе в прошлом, аномалии развития внутренних органов, генетические и хромосомные заболевания.

4. При нарушениях в поведении будущего ребенка. Каждая будущая мама ощущает и знает, как ведет себя ее ребенок в утробе. Некоторые дети очень активны и периоды сна у них очень короткие. Бывает, что ребенок большую часть дня спит и проявляет активность по ночам. Изменения в ритмах может быть признаком того, что плод испытывает дискомфорт.

5. При болезни самой матери. Например, при гриппе или ОРВИ, при острых состояниях, которые приводят к ухудшению общего самочувствия.

6. После перенесенных и вылеченных состояний будущего ребенка. В течение нескольких недель после стационарного или амбулаторного лечения необходимо записывать КТГ.

7. При гестозе беременных у женщины. Это заболевание влечет за собой нарушения кровоснабжения плода, что может привести к задержке развития будущего малыша.

8. При наличии хронической инфекции у женщины.

9. Женщины, которые продолжают курить и принимать алкоголь во время беременности. А также в эту группу можно включить женщин с наркотической зависимостью, в том числе и в стадии ремиссии.

10. Женщины с хроническими заболеваниями внутренних органов. Например, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, пороками сердца, ожирением, заболеваниями печени и почек.

11. Роды чаще всего ведутся под мониторингом сердцебиения.

12. При переношенной беременности.

Какую патологию можно диагностировать с помощью КТГ?

Что именно можно сказать по полученным данным. Окончательный диагноз выставить только лишь на основании этого метода нельзя. Потому что любая патология и патологический ритм может быть временным ответом организма плода на внешний раздражитель или введенное лекарство или даже настроение мамы. Поэтому запомните, основываясь только лишь на КТГ, выставить диагноз будет неправильно. Этот метод прост и позволяет быстро и незатратно заподозрить какое – либо состояние у будущего малыша.

Следующие патологии можно заподозрить с помощью кардиотокографии:

* Обвитие или прижатие пуповины. Эти состояния могут привести к нарушениям поступления кислорода от материнского организма. Первое время плод может компенсировать недостаток питательных веществ, но если в пуповине не восстановится кровоток, это может привести к тяжелому состоянию;

* Нарушения ритма у ребенка. Неритмичное сердцебиение может быть при наличии аномалий развития сердца даже не серьезных, таких как добавочные хорды;

* При гипоксии плода. Плод долго может компенсировать и не проявлять нехватку питательных веществ и на КТГ будут небольшие признаки отклонения;

* В родах этот метод позволяет быстро оценить состояние плода и все происходящие изменения;

* При заболеваниях матери, которые могут повлиять на состояние плода. Запись в таких случаях производится каждый день, если женщина находится в стационаре.

После того как была произведена запись и врач заподозрил отклонения от нормы в КТГ при беременности, по возможности женщина должна пройти УЗИ и допплерографию. В некоторых случаях, возможно, провести лечение и записать КТГ повторно.

Если диагноз на УЗИ подтверждается, то производят лечение. Каждый день записывают КТГ, а при необходимости и 2 раза в день.

Вреден ли для плода этот метод?

Работ, которые бы доказывали, что КТГ вреден для плода, нет.

Некоторые женщины отмечают, что при записи КТГ ребенок становится беспокойный или наоборот «затихает». Скорее всего, это связано с новым звуком, который слышит ребенок или с датчиком, который зачастую фиксируют на животе довольно сильно. Все это вызывает дискомфорт у ребенка и может привести к его необычному поведению.

Когда может записаться патологический вариант у здорового плода?

1. При физиологической беременности может записаться вариант патологии.

2. Если женщина переела перед записью;

3. Если запись производят в момент сна ребенка;

4. При ожирении матери. Через большую подкожно-жировую клетчатку тяжело прослушать сердцебиение плода;

5. Запись не получится, если ребенок будет бурно двигаться;

6. В случае отсутствия геля на датчике или плохом прилегании, услышать сердцебиение будет проблематично;

7. При многоплодной беременности тяжело записать сердцебиение всех плодов.

В этих случаях запись можно произвести повторно через какое-то время.

Виды аппаратов

Все аппараты КТГ (фетальные мониторы, кардиотокографы) можно разделить на две большие группы.

К первой разновидности относятся аппараты, которые записывают на ленту только лишь сердцебиение и не расшифровывают ее результат. В этом случае анализ полученной ленты делает врач. Анализ зависит от того в какой период беременности он был записан. Расшифровка во время родов отличается от расшифровки во время беременности. Во время беременности, как правило, производят оценку по Фишеру.

Вторая группа аппаратов КТГ записывает и расшифровывает данную кривую. Но для того, чтобы разобраться в ответе, нужно хорошо ориентироваться во всех показателях.

Как расшифровать полученную кривую или данные?

Для того чтобы расшифровать КТГ, необходимо разобрать основные параметры. Каждая беременная видела запись сердцебиения плода. Эта кривая напоминает неровный забор, и каждый раз имеет разный вид.

Расшифровка может производиться разными методами, но чаще во время беременности применяют способ по Фишеру:

Базальный ритм. Это средняя частота сердечных сокращений плода. В норме частота равна 119-159 ударов в минуту. Как урежение, так и частое сердцебиение признак того, что плод испытывает гипоксию.

Амплитуда или вариабельность. Это колебания частоты сердечных сокращений. Сокращения сердца ребенка не должны быть монотонны, и на мониторе КТГ вы можете увидеть, что цифры каждую секунду меняются. В норме колебания должны быть 5-25 ударов. Более низкая амплитуда может свидетельствовать о сне ребенка или о патологическом состоянии. Большой разбег между колебаниями говорит о патологическом состоянии плода.

Частота изменений. Этот параметр легко определить, нужно подсчитать количество зубчиков в 1 минуту. В норме 6-10 зубцов.

Акцелерации. Это учащение сердцебиения плода, которое длится от 0.5 до 1 минуты. Обычно такие увеличения базального ритма связаны с движением плода в утробе матери или с сокращением матки. Акцелерации это нормальная реакция организма, схожая с реакцией взрослого человека на физическую нагрузку. В норме за 10 минут должно быть не менее 2 таких учащений.

Децелерации. Это урежение сердцебиения плода, которое, как и акцелерации длится 30-60 секунд. Урежения являются патологическим ответом на движения плода и сокращения мышцы матки. И может свидетельствовать об обвитии пуповины или другой патологии. В норме урежений быть не должно.

Каждому признаку доктор присваивает от 0 до 2 баллов. Если имеется показание в пределах нормы, ему присваивается 2 балла, если выше или ниже, то 1 балл. В случае критического снижения или увеличения ставят 0 баллов. Баллы складываются и расшифровываются следующим образом:

8-10 баллов нормальное состояние плода. Все в порядке;

7-5 баллов говорит о кислородном голодании. В этом случае необходимо лечение, которое будет направлено на улучшение маточно-плацентарного кровотока. При возможности подтвердить диагноз с помощью УЗИ;

4 балла и менее свидетельствует об остром состоянии, необходимо срочное подтверждение диагноза на УЗИ. Дальнейшие действия решаются путем консилиума.

В случае если аппарат сам выдает ответ, то в конце записи будет распечатан следующий ответ:

 Шевелений в час — шевелений в норме должно быть 10 в сутки, но аппарат воспринимает все двигательные импульсы, а их в одно движение очень много.

Потеря сигнала – если потеря сигнала очень частая, то это будет одним из поводов долгой записи.

Частота базального ритма (уд/мин)- частота базального ритма должна быть 120-160 уд в минуту.

Сокращения — будут показаны в случае прикрепления датчика, который фиксирует схватки.

Акцелерации >10 уд/мин 15 сек-8 >15 уд/мин 15 сек — здесь будет написано количество учащений сердцебиения, в норме более 2

Низкие эпизоды (мин) — это децелерации. В норме децелераций быть не должно.

Вариабельность – должна быть от 5 до 22 ударов в минуту.

Критерии Доуза/Редмана соблюдены к мин.- В этой графе будет написано, сколько длился анализ и в какой момент все критерии нормального сердцебиения были соблюдены. Аппарат записывает не более 60 мин, если критерии так и не сойдутся, в этой графе будет написано, что критерии не соблюдены к 60 минуте.

Результат не действителен в родах не диагноз — в зависимости от настроек аппарат будет давать расшифровку в родах или при беременности

УЛТ-Ж 1см/мин. – это скорость записи, которая настраивается доктором.

Патологические ритмы

Патологических ритмов очень много, но хотелось бы остановиться на двух самых распространенных.

Монотонный ритм – Наблюдается в случае, если плод спит или при патологии поступления кислорода к ребенку. Представим, что взрослый человек заболел – чаще всего наступает защитная реакция, и большую часть времени он спит. Так и плод в утробе матери находится как бы в сонном состоянии, и сердце бьется монотонно.

Синусовый ритм – представляет собой запись из урежений и учащений. Такую картину можно увидеть, если плод будет постоянно активно двигаться. Если плод ведет себя спокойно, а запись имеет вид синусоиды, это свидетельствует о тяжелом состоянии плода.

Не стоит самостоятельно расшифровывать КТГ. Этим должен заниматься доктор, потому что только акушер – гинеколог знает все тонкости и может правильно выставить диагноз.