Самой распространенной формой среди наследственных геморрагических заболеваний является болезнь Виллебранда или ангиогемофилия. Передается данное заболевание аутосомно-доминантному или рецессивному типу. Симптомы болезни встречается как у девочек, так и у мальчиков. Лечение может назначить только врач.
Патогенез болезни
Это наследственное заболевание (I тип — 91, II и III типы — р), характеризующееся синдромом кровоточивости смешанного (синячковогематомного) типа.
При этой патологии обнаруживается двойной дефект в системе гемостаза — снижение коагуляционной активности VIII фактора и удлинение времени кровотечения. Снижение функциональной активности кровяных пластинок, выявляемое при электронной микроскопии, связано не с патологией самих тромбоцитов, а с дефицитом плазменного фактора, который присутствует в плазме здоровых людей и больных гемофилией А, но отсутствует у лиц с болезнью фон Виллебранда.
является субъединицей VIII фактора и представляет собой белок, выявляемый иммунологически антисыворотками против фактора VIII. Этот фактор необходим для адгезии тромбоцитов к клеточным структурам субэндотелия и, следовательно, ответствен за нарушение первичного гемостаза при заболевании.
Наличие двойного дефекта в системе гемостаза приводит к тому, что болезнь фон Виллебранда одновременно напоминает и тромбоцитопатию, и гемофилию. Фактор функционирует как белок-носитель фактора VIII и одновременно опосредует адгезию тромбоцитов к субэндотелиальным структурам поврежденных сосудов. Он состоит из однотипных димерных субъединиц, которые кодируются геномом 12-й хромосомы и синтезируются в клетках эндотелия и мегакариоцитах.
Причины возникновения болезни
Болезнь фон Виллебранда у детей обусловлена нарушением синтеза плазменно-белкового комплекса VIII фактора свертывания крови с вторичной дисфункцией тромбоцитов.
Симптомы болезни Виллебранда поражают лиц обоего пола. Заболевание обусловлено нарушением синтеза плазменно-белкового комплекса VIII фактора свёртывания крови (фактора фон Виллебранда), что приводит к патологии агрегации тромбоцитов. Различают несколько типов заболевания. Наиболее тяжело протекает III тип. Фактор синтезируется в эндотелиальных клетках и мегакариоцитах и выполняет двоякую функцию: участвует в каскаде свёртывания крови, обусловливая стабильность VIII фактора, и играет важную роль в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе, обеспечивая адгезию тромбоцитов к субэндотелиальным структурам повреждённого сосуда и способствуя агрегации тромбоцитов.
Симптомы болезни Виллебранда
Как правило, первые симптомы заболевания, отмечаются у грудничков на первом году жизни. Для заболевания характерно наличие спонтанных кровотечений из слизистых оболочек носа, полости рта, желудочно-кишечного тракта; в пубертатный период возможны меноррагии.
Часто у малышей возникают такие симптомы, как:
- подкожные кровоизлияния в виде экхимозов, петехий,
- иногда глубокие гематомы, гемартрозы,
что сближает это заболевание с гемофилией и отличает его от тромбастении Гланцманна и заболевания Верльгофа. Такие операции, как тонзиллэктомия и экстракция зубов, сопровождаются сильными кровотечениями, которые могут приводить к развитию острой постгеморрагической анемии.
В отличие от гемофилии, после операций или травм кровотечение начинается сразу же, а не через какое-то время и после того, как оно будет остановлено, не повторяется.
Кровоточивость при заболевании
Преобладает микроциркуляторный тип кровоточивости, частые геморрагии в кожу и подкожную клетчатку. При появлении у девушек менструаций они могут продолжаться от недели до месяца и носить характер меноррагии.
мальчиков и девочек симптомы болезни Виллебранда могут появиться в возрасте от 1 года до 5 лет подкожными геморрагиями и кровотечениями из слизистых оболочек носа и полости рта. Лечение болезни Виллебранда нужно начинать оперативно. Причиной кровоточивости могут быть травмы и хирургические вмешательства (тонзиллэктомия, экстракция зубов). Могут быть самопроизвольные носовые кровотечения, особенно на фоне ОРВИ. Клиническая диагностика основывается на появлении в раннем и дошкольном возрасте рецидивирующих носовых кровотечений, доминирующих над кожным синдромом, и наличии семейного геморрагического анамнеза.
Диагностика болезни Виллебранда
- количество эритроцитов, ретикулоцитов и гемоглобина,
- цветовой показатель, лейкоцитарная формула, СОЭ,
- диаметр эритроцитов (на окрашенном мазке),
- коагулограмма: количество тромбоцитов и снижение их адгезии и агрегации,
- время кровотечения и время свертывания крови,
- активированное частичное тромбопластиновое и протромбиновое время,
- содержание IX и VIII факторов и его компонентов (определяется иммуноферментным методом) или нарушение его мультимерной структуры,
- биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин,
- прямой и непрямой билирубин, трансаминазы АЛТ и ACT,
- электролиты (К, Na, Ca, P),
- общий анализ мочи (исключение гематурии), анализ кала на скрытую кровь (проба Грегерсена), группа крови и Rh-фактор.
УЗИ брюшной полости (для исключения кровоизлияния в печень и селезенку).
Прежде чем начать лечение болезни Виллебранда, необходимы консультации генетика, гематолога, детского гинеколога, ЛОР-врача, стоматолога.
Особенности лабораторных показателей:
- субнормальная тромбоцитопения в периферической крови,
- удлинение времени кровотечения и нормальное время свертывания крови,
- нарушение адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов.
Диагностическими критериями являются:
- семейный анамнез,
- удлинение времени кровотечения по Дьюку,
- снижение уровня VIII фактора,
- нарушение агрегации тромбоцитов под действием ристоцитина (ристомицина) и нормальная агрегация при стимуляции коллагеном, АДФ, адреналином, тромбином,
- снижение адгезивности (ретенции) тромбоцитов.
Лечение болезни Виллебранда
Используются те же препараты, что и для лечения больных гемофилией А. Предпочтение отдается криопреципитатам, свежезамороженной плазме. Применяются и местные гемостатические средства. При меноррагиях показаны инфекундин, местранол. Глубокая постгеморрагическая анемия требует гемотрансфузий крови.
Высокоочищенные препараты VIII фактора свёртывания крови малоэффективны в том чтобы провести лечение болезни, т.к. не содержат фактора фон Виллебранда. В терапии можно применять синтетический аналог АДГ — десмопрессин. При возникновении кровотечений (кроме почечных!) используют аминокапроновую кислоту. При меноррагиях показан местранол.
Теперь вам известно что представляет собой болезнь фон Виллебранда, ее симптомы и способы лечения. Здоровья вашему ребенку!
Современная медицина шагнула далеко вперёд, но даже это не спасает от генетических и врождённых патологий. Врачи до сих пор активно ведут исследования этих проблем, одна из них – это количественный и качественный дефицит плазменного фактора Виллебранда. Каковы основные причины развития и симптомы? Что необходимо предпринять для лечения и профилактики?
Что это такое
Болезнь Виллебранда — что это такое? Другое название – ангиогемофилия.
Заболевание является разновидностью геморрагического диатеза, который передаётся по наследству. Но может быть и приобретённым.
Патология обусловлена дефицитом или малой активностью плазменного компонента VIII-го фактора свёртываемости крови. Диагностируется у 1-2 человек из десяти тысяч. Занимает третье место после тромбоцитопатии и гемофилии.
Часто наблюдается совместно с другими заболеваниями:
- соединительной дисплазией;
- слабостью связок;
- гипермобильностью суставов;
- высокой растяжимостью кожи;
- пролапсом клапанов сердца.
Развивается у мужчин и у женщин, но у последних протекает в более тяжело.
При недуге спонтанно появляются подкожные петехии, экзимозы. Повышается склонность к кровотечениям и к избыточной потере кровяной жидкости при травмах и операциях.
Важно! Патология возникает постепенно и без ярких симптомов, обнаружить самостоятельно на начальных стадиях крайне сложно и часто она переходит в более тяжёлую форму.
Почему появляется
Причины делят на две группы – внешние и внутренние. Врождённую форму провоцирует мутация в гене Виллебранда, то есть передаётся от матери к ребёнку. Приобретённая патология развивается из-за этого же, но только на фоне внешнего воздействия, например,
- постоянные высокие физические нагрузки;
- стрессы, невроз;
- на фоне беременности;
- от перенесённых инфекций.
Норма при хорошей свёртываемости крови – 10 мг/л. Если уровень повышен или понижен, то со временем проявляется симптоматика.
Как развивается
При внешнем воздействии или же из-за наследственности VIII фактор свёртывания распадается, а кровеносные сосуды становятся шире и в итоге проницаемость их стенок увеличивается. Из-за этого у больного часто возникают кровотечения, которые локализуются в разных местах и с разной интенсивностью.
Страдает полностью система гемостаза, то есть нарушается процесс образования тромбов для прекращения кровотечений, потому что для этого необходима высокая активность фактора Виллебранда.
Классификация
Патологию делят на несколько типов.
- Классический тип — I стадия. Самая распространённая форма, протекает легко и без серьёзных осложнений. Уровень плазменного количества немного снижен.
- II стадия – наблюдается у 25-30 % больных. Анализ крови в норме, но активность VIII-го компонента снижена.
- Тяжёлая степень — III стадия. Проявляются выраженные симптомы, анализы выдают недостаток в крови необходимых элементов. Люди с болезнью в данной форме – большинство инвалиды.
- Псевдогемофилия или тромбоцитарный тип – так назвал эту стадию открыватель-учёный. Количество элемента, отвечающего за свёртываемость в норме, но нарушена связь с изменёнными рецепторами тромбоцитов.
Симптомы
Болезнь Виллебранда имеет основные симптомы:
- кровотечения при малейших травмах;
- подкожные гематомы;
- маточная кровопотеря;
- длительный менструальный цикл.
У каждой формы существуют отличительные черты проявления, I и II тип сопровождается:
- частое носовое кровотечение;
- постоянные подкожные гематомы;
- повышенное количество крови при и после операций, травм;
- длительные месячные у женщин.
III тип самый тяжёлый и похож на гемофилию:
- гематомы и подкожные кровоизлияния;
- болезненные ощущения в местах синяков;
- затруднённые движения и отеки;
- кровоизлияния в сосудах —гемартроз— в матке, в желудке, урологические, внутричерепные.
Часто возникают десенные кровотечения, примеси крови в кале и моче.
Чем опасна
Если фактор Виллебранда повышен, то могут возникнуть следующие осложнения:
- анемия;
- большая кровопотеря;
- тромбоз;
- маточные кровотечения;
- летальный исход при тяжёлой форме;
- проблемы при беременности — угроза выкидыша, отслойка плаценты, гестоз, роды с осложнениями.
Патология не является приговором при вынашивании, главное – это нужно тщательно спланировать беременность, пройти скрининги и постоянно быть под наблюдением врача.
Болезнь Виллебранда у детей проявляется в первый год жизни, если передаётся по наследственному фактору. Поэтому новорождённых сразу же обследуют.
Диагностика
Чтобы выявить болезнь Виллебранда для диагностики используют следующие методы:
- анализ на определение количества фактора в крови;
- исследование на агрегацию тромбоцитов;
- определение времени на образование сгустка — АЧТВ;
- исследование коагулянтной свёртываемости фактора;
- измерение стандартного времени кровоизлияния;
- коагулограмма;
- общий анализ.
При необходимости врач может назначить дополнительные обследования, это зависит от состояния больного.
Терапия
При лёгкой форме болезни лечение проводится при необходимости, например, ввиду скорой операции, при травмах или в целях профилактики.
Самая уязвимая категория пациентов – это беременные женщины. Терапия заключается в употреблении препаратов и частых переливаниях кровяных компонентов. Лишь такими способами можно избежать избыточной кровопотери при родах.
Для лечения детей применяют средства:
- криопреципитаты;
- свежезамороженную плазму;.
- гомеопатические препараты.
Постоянный прием медикаментов необходим людям с тяжёлой формой патологии. Для этого назначают лекарства, которые имеют кровоостанавливающее воздействие и, содержащие компонент необходимый для свёртываемости.
Женщинам же рекомендовано дополнительно гормональное лечение.
Иногда, в редких случаях, проводят хирургическую операцию для перевязки сосудов или удаления некоторой части, чтобы купировать кровоизлияние.
Важно! Избавиться от болезни навсегда нельзя, возможно только снятие симптомов и профилактика.
При патологии, протекающей в тяжёлой стадии, пациенту иногда присваивается инвалидность. Но чаще люди, с содержанием плазменного элемента ниже 5 % не доживают и до тридцати лет.
Профилактика
Для динамичного лечения необходимо придерживаться правил профилактики:
- активный и здоровый образ жизни;
- избегать травм и опасных видов спорта;
- беременность планировать с гинекологом;
- выполнять предписания врача и употреблять прописанные препараты;
- следить за массой тела;
- регулярно наблюдаться у доктора.
Несмотря на то, что патология мало распространена, однако при игнорировании симптомов и отсутствии лечения может обернуться инвалидностью и летальным исходом. Главное вовремя диагностировать недуг и начать терапию. Поэтому не стоит пренебрегать профилактическими осмотрами у врача.
Среди наследственных заболеваний, сопровождающихся кровоточивостью, болезнь Виллебранда занимает по распространенности третье место (после гемофилий и тромбоцитопатий). Это составляет до 1% всего населения.
Старое название «ангиогемофилия» точно отражает природу поражения крови. В отличие от классических типов гемофилии в патогенезе принимают участие не только факторы свертываемости, но и сосуды.
Согласно международной статистической классификации (МКБ-10), болезнь фон Виллебранда вошла в класс заболеваний кроветворных органов и срывов иммунных механизмов вместе с гемофилиями в группу «Других нарушений свертываемости» под кодом D68.0.
Из истории
Первые сведения о необычной склонности к кровотечению членов одного семейства описаны в 1926 году финским клиницистом фон Виллебрандом. Он начал с обследования пятилетней девочки с частыми кровотечениями, а затем убедился, что изменения имеются у многих членов семьи, а трое детей уже погибли от кровотечения.
Патология получила название в честь исследователя и стала называться болезнью Виллебранда. По месту проживания семейства (в Балтийском море на Аландских островах) она еще именовалась Аландским геморрагическим заболеванием.
Причины
Проявления болезни Виллебранда подтверждены исследованиями генетиков. Оказалось, что главной причиной, вызывающей патологию свертываемости, является количественный дефицит или качественные недостатки фактора VIII (а точнее, его крупномолекулярной составляющей).
В отличие от гемофилии, при которой наследование идет по жесткому принципу через женщин одной семьи, болезнь Виллебранда может передаваться лицами разного пола по доминантно-рецессивному типу. Некоторые авторы говорят о доминантной (обязательной) передаче, но с «разной проявляемостью измененного гена».
На практике это выглядит как необязательная или разная частота и интенсивность геморрагического синдрома у членов одной семьи.
Важным моментом патогенеза считается участие в нарушении синтеза компонента фактора VIII внутренней оболочки сосудов (эндотелия). Это единственное место образования необходимого белка. Поэтому среди причин заболевания принято различать:
- плазменные факторы — количественные колебания белковых составляющих элементов в крови;
- сосудистый компонент — нарушение синтеза в эндотелиальной оболочке.
Особенности классификации
Изучение патогенеза позволило выделить 2 типа заболевания:
- I или «классический» — характеризуется нарушенным составом фактора VIII в крови, изменением его компонентов по количеству;
- II — патология заключается в аномальной структуре и свойствах компонента.
По уровню дефицита различают 3 варианта болезни:
- I — лабораторными методами определяется частичный количественный недостаток;
- II — общий уровень составляющих может быть нормальным, но обнаруживается нарушение функциональной способности молекул;
- III — полное отсутствие фактора VIII (Виллебранда).
Дальнейшее деление второго типа по особенностям функциональных нарушений позволило определить подвиды: 2А, 2В, 2М, 2N. Доказано, что именно от них зависят:
- тип наследования;
- уровень снижения фактора;
- степень генетических мутаций;
- проявление геморрагического синдрома.
Клинические проявления
Симптомы болезни Виллебранда отличаются своей неожиданностью, непостоянством и неоднородностью. Из-за этих особенностей заболевание называют «хамелеоном». Оно может проявляться:
- сразу после рождения;
- исчезать на длительный срок;
- внезапно вызвать острое кровотечение после небольшой травмы или хирургического вмешательства;
- проявиться на фоне инфекционного заболевания.
У некоторых членов семьи никаких проявлений в течение жизни не регистрируются, а у других возможны смертельно опасные кровотечения.
Видео о симптомах, которые помогут заподозрить болезнь Виллебранда:
Наиболее часто у пациентов наблюдаются:
- повторные кровотечения из носа, десен;
- у 80% женщин, начиная с периода полового созревания, появляются длительные и обильные менструации;
- неясные синяки на теле могут вызываться незначительной травмой;
- длительно не останавливающиеся кровотечения при бытовых порезах, ссадинах на коже;
- петехиальная сыпь на теле;
- выраженное кровотечение на фоне травм, оперативного вмешательства, хирургических процедур (удаление зуба, инъекции), родов.
В отличие от гемофилии беспричинные кровоизлияния в суставы и мышцы, а также образование гемартрозов для этой болезни не характерны.
Для типа III и некоторых вариантах II возможно не только нарушение свертываемости, но и аномалии тромбоцитов.
Практикующие врачи знают, что интенсивность кровотечения может не соответствовать степени выявленных лабораторных отклонений. Часто встречаются случаи с упорно повторяющимися кровотечениями одной локализации: из желудка, кишечника, матки, носа. Это связано с наличием провоцирующих факторов в этих органах, комбинаций сосудистых заболеваний, воспалительных реакций с недостатком фактора VIII.
Наиболее опасными признаны артериовенозные соустья в желудке и кишечнике. Они нарушают механизм остановки кровотечения.
Современные исследования установили связь патологии Виллебранда и дефектов развития соединительной ткани. Это проявляется в сочетании с:
- пролапсом митрального и других клапанов;
- частыми вывихами суставов из-за слабости связочного аппарата;
- гиперэластозом кожи;
- синдромом Марфана (удлинение костей, патология сердца, зрения).
Насколько случайны подобные связи, предстоит выяснить ученым.
Зависимость течения болезни от типа наследования
Генетические исследования установили, что течение заболевания зависит от типа наследования.
Если пациент получил измененные гены от одного из родителей (гетерозиготное развитие плода), то чаще обнаруживают легкую симптоматику или ее отсутствие.
При гомозиготном наследовании (от обоих родителей) заболевание протекает тяжело, со всеми видами кровоточивости и с полным отсутствием фактора VIII в плазме крови. Отмечается все-таки менее тяжелое по сравнению с гемофилией поражение суставов и мышц.
Особенности клиники в детском возрасте
Болезнь Виллебранда у детей выявляется до года. Наиболее частые симптомы:
- носовые кровотечения;
- кровоточивость десен;
- примеси крови или острые кровотечения из желудка, кишечника (выявляются в каловых массах).
В подростковом периоде у девочек наступают меноррагии (кровотечения из матки). Болезнь могут выявить при значительном кровотечении из лунки удаленного зуба, после тонзилэктомии, порезов и ссадин.
Возможны проявления в виде кожной сыпи (экхимозов), синяков, внутрисуставных гематом. У ребенка кровопотеря носит острый характер. При меноррагиях у девочек-подростков типичны признаки анемии (бледность, головокружение, слабость).
От гемофилии она отличается отсутствием периода отсрочки. Кровотечение начинается сразу после травмирования. После остановки не повторяется.
Как сочетается беременность и болезнь Виллебранда?
Течение беременности при типах I и II вызывает частичную компенсацию фактора к моменту родов. Однако его количества все равно недостаточно для обеспечения нужной свертываемости. Поэтому при ведении беременных с установленной болезнью Виллебранда акушеры-гинекологи предполагают внезапное развитие кровотечений в период родовой деятельности и после.
Распространенность родов при болезни Виллебранда колеблется в больших пределах: 1 случай на 10 000 и 20 000 родов.
Наблюдение за характером изменений фактора VIII при беременности показало: рост содержания в 2–3 раза к третьему триместру, материнский организм получает его от плода. Поэтому беременность у 77% женщин улучшает течение заболевания, сопутствует длительной ремиссии.
- в первом триместре (выкидыш);
- на 6–10 дни после родов;
- с 6 по 13 день при операции кесарева сечения.
Диагностика
Диагностика при болезни Виллебранда требует непременного участия специалистов-гематологов. Поставить диагноз на уровне поликлиники или детской консультации невозможно из-за отсутствия возможностей лабораторий этих учреждений в проведении специфических диагностических тестов, иммуноферментных технологий. Врач предполагает болезнь при опросе родственников, осмотре пациента и учете сведений из анамнеза.
Более того, имеющиеся тесты различаются по чувствительности и диагностической значимости. Поэтому выработан алгоритм обследования предполагаемого больного.
- Сначала изучается коагулограмма со всеми показателями свертываемости, включая время кровотечения. Анализ можно провести в своей поликлинике. При обнаружении патологических отклонений пациента направляют в гематологический центр.
- Основным методом выявления в крови снижения количества фактора VIII является определение активности тромбоцитов больного, обработанных формалином, в реакции с раствором ристоцетина.
- Для выявления конкретного типа заболевания, качественной стороны дефекта используют сравнение нарушенной агрегационной способности под влиянием ристоцетина с нормальной — при воздействии коллагена, тромбина, АДФ, адреналина.
- С помощью коллагенсвязывающей методики выявляют нарушенную функциональную способность фактора VIII, конкретный тип заболевания.
В диагностике сопутствующих поражений слизистых оболочек необходимы:
- осмотр отоларинголога;
- эзофагогастродуоденоскопическое исследование;
- колоноскопия (осмотр кишечника).
Для лечения важно выявление сосудистых образований в виде извитости, ангиом, расширений до 2мм, которые способствуют кровотечению.
Лечение
Меры по лечению болезни Виллебранда зависят от тяжести состояния пациента, наличия осложнений. При легкой форме необходимо только профилактическое применение препаратов для предупреждения кровотечения, если пациенту предстоит какая-либо операция, стоматологические вмешательства.
Умеренно выраженные геморрагии в виде носовых кровотечений, обильных менструаций лечат применением препаратов из транексамовой кислоты (Цикло-Ф, Циклокапрон, Транексам, Трансанча). Внутрь назначается аминокапроновая кислота (взрослым не более 20 г/сут, детям — 0,2).
Местно при наружных кровотечениях используют Тисукол, гемостатическую губку, Тахокомб.
Для купирования длительных менструаций у женщин применяют Инфекундин, Местранол.
Усиленную выработку фактора Виллебранда вызывает Десмопрессин. Он еще повышает тонус сосудов, действует как антидиуретик.
Для восполнения дефицита фактора VIII необходимо введение антигемофильной плазмы и криопреципитата. Они стимулируют выработку собственного фактора уже к концу первых суток. Необходимый уровень удерживается до 36 часов. Поэтому введение целесообразно проводить раз в 2 дня.
Этот же механизм определяет сроки профилактического переливания за 2 дня перед операцией, в начале схваток при родах. После рождения ребенка трансфузионная терапия необходима на шестые сутки.
В составе криопреципитата содержатся факторы VIII, XIII, фибриноген.
Тромбоцитарные изменения при патологии являются вторичными. Это доказывает нецелесообразность использования тромбоцитарной массы, а также других методов, действующих на этом уровне (соли магния, АТФ, серотонин).
При назначении аминокапроновой кислоты следует избегать противозачаточных препаратов и криопреципитата. Они совместно могут вызвать генерализованное внутрисосудистое свертывание крови с микротромбозами.
Прогноз
Современная диагностика и лечение дают возможность благоприятного течения заболеваний. Серьезная угроза при травмах, операциях должна сопровождаться правильной предоперационной подготовкой. Случаи инсультов и массивной кровопотери в настоящее время редкость.
Налаженное обследование новорожденных, будущих матерей позволяет выявить болезнь и подготовиться к ее агрессивным проявлениям. Громадное значение представляют сведения о наличии симптомов у родственников. Это облегчает диагностику и выбор лечения.
Источник: ogomeopatii.ru
Причины и факторы риска
Болезнь Виллебранда (с учётом лёгких и среднетяжёлых
форм) 1– 1,5% (Budde et al., 1998, Пособие для врачей,
М.2013)
Предполагаемая распространённость дефектов
тромбоцитарного звена гемостаза, среди которых б-нь
Виллебранда занимает одно из главных мест, – 5-10% среди
населения (Иванова Н.С. С соав., 1987, Болотина Е.Д., 1984.,
Ten Cates, 1978)
25% девочек пубертатного возраста страдают маточными
кровотечениями на фоне регулярного цикла (Коколина
В.Ф., 2006), что чаще всего бывает обусловлено дефектами
системы гемостаза
N.B! «Низкий процент выявления болезни Виллебранда связан
с трудностями диагностики и недостаточной
информированностью сотрудников лечебных учреждений»
«Фантастическая гиподиагностика бВ»-Свирин П.В., 2014г.
На основании международного опыта
диагностики и лечения болезни Виллебранда
этот вид патологии представляет собой
«… генетически детерминированное
полиморфное заболевание с высокой
распространённостью, большим числом
лёгких и малосимптомных клинических
форм, характеризуется вариабельностью
лабораторных показателей, частоты и
степени проявления геморрагических
симптомов» (Гематология и трансфузиология, 2013, №4)
Болезнь Виллебранда – наиболее частое
геморрагическое заболевание, вследствие
количественных или качественных нарушений
фактора Виллебранда (ФВ).
– врождённое вызывается дефектами гена в 12 паре
хромосом, контролирующего образование ФВ
(известно более 200 мутаций), наследуется
аутосомно-доминантно
– приобретенное: синдром при заболеваниях сердца,
сосудов, щитовидной железы, онкологической
патологии. системных заболеваниях соединительной
ткани и др.
Система гемостаза – совокупность механизмов,
обеспечивающих циркуляцию крови в замкнутом
сосудистом русле в физиологических условиях,
профилактику кровоточивости и остановку
кровотечения при повреждениях.
1. Тромбоцитарный (клеточный)
2. Сосудистый
3. Плазменный (коагуляционный)
Тромбогенные
Фактор
Виллебранда
Тромбоксан А2
Фактор
активации
тромбоцитов
Тканевый
фактор (ТФ)
Ингибитор
активатора
плазминогена
Атромбогенные
АДГЕЗИЯ И АГРЕГАЦИЯ
ТРОМБОЦИТОВ
Простациклин
Оксид азота
Экто-АДФ-аза
ТРОМБОЦИТОГЕНЕЗ,
СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ
Ингибитор ТФ
Тромбомодулин
Протеогликаны
Тканевой
активатор
плазминогена
Аннексин II
ЛИЗИС ФИБРИНА
Гемодинамические факторы
Тромбин, эндотоксин, цитокины и др.
Повреждение эндотелия
Участие в адгезии тромбоцитов при повреждении стенок сосудов в зоне
высокого напряжения сдвига (высокой скорости кровотока)
Участие в межтромбоцитарном взаимодействии (агрегации Тр)
Образование комплекса с фактором VIII, защищающим его от
разрушения плазменными протеазами – участие в процессе свёртывания
крови.
Молекула фВ состоит из мультимеров различной молекулярной массы,
зависящей от количества входящих в них идентичных субъединиц (от
димеров до многомолекулярных мультимеров); наибольшие из
мультимеров обладают самой выраженной гемостатической
активностью
Синтезируется в эндотелии сосудов (90%) и мегакариоцитах костного
мозга (10%)
При поступлении в плазму крови сверхвысокомолекулярные
мультимеры расщепляются металлопротеиназой ADAMTS-13
N.B! Фактор Виллебранда относится к группе адгезивных белков острой
фазы воспаления.
кровоточивость пупочной ранки, петехии, экхимозы,
гематомы и др. в родах, внутричерепные кровоизлияния
2.Геморрагические симптомы в течение всей жизни: носовые
кровотечения, синячковость, петехии, гематомы,
нарушения регенерации при повреждениях, кровотечения
после травм, операций, удаления зубов, мелких
повреждений (сроки появления и продолжительность!),
кровоизлияния к склеры, на видимых слизистых, гематурия,
кровь в стуле, меноррагии и прочие.
3.Наличие подобных симптомов у кого-либо из
родственников
4.Акушерский и гинекологический анамнез матери: обильные
menses, кровотечения после родов, абортов (!), выкидыши,
преждевременные роды, угрозы прерывания беременности.
100 100
8181
34 37
29 27
1515
ювенильные кровотечения
носовые кровотечения
кожный геморрагичекий синдром
длительное заживление при
повреждениях
кровоточивость десен
кровотечения после травм
кровоизлияния в склеры
гематомы
гемартрозы
прочие
Наряду с типичными геморрагическими
проявлениями существуют атипичные
симптомы, связанные с признаками
гипермобильность суставов. Келлоидные
рубцы, растяжимость кожи, ангиодисплазии
и мальформации сосудов.
Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному или аутосомно-доминантному типу. Вероятность передачи заболевания от матери к ребенку составляет 50%, но только в 1/3 случаев присутствуют клинически значимые проявления болезни.
Основная причина возникновения патологии – нарушение гена, кодирующего фактор фон Виллебранда, который находится на коротком плече 12-й хромосомы.
В результате мутации происходит ряд изменений:
- отсутствие крупных мультимеров фактора Виллебранда;
- повышение аффинности (прочности связи, сродства) фактора к тромбоцитарному рецептору GB-Ib в сочетании с отсутствием крупных мультимеров;
- снижение аффинности фактора Виллебранда к тромбоцитарному рецептору GP-Ib без нарушения мультимерной структуры;
- снижение аффинности фактора Виллебранда к фактору VIII и т. п.
Исходя из вариантов функциональных дефектов выделяются соответствующие типы болезни.
М.2013)
Ten Cates, 1978)
системы гемостаза
ткани и др.
2. Сосудистый
Тромбогенные
Фактор
Виллебранда
Тромбоксан А2
Фактор
активации
тромбоцитов
Тканевый
фактор (ТФ)
Ингибитор
активатора
плазминогена
Атромбогенные
ТРОМБОЦИТОВ
Простациклин
Оксид азота
Экто-АДФ-аза
ТРОМБОЦИТОГЕНЕЗ,
СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ
Ингибитор ТФ
Тромбомодулин
Протеогликаны
Тканевой
активатор
плазминогена
Аннексин II
ЛИЗИС ФИБРИНА
крови.
активностью
мозга (10%)
фазы воспаления.
родственников
100 100
8181
34 37
29 27
1515
повреждениях
гематомы
гемартрозы
прочие
6. Адгезия тромбоцитов (Lethagen, S., 2002, Hemostasis and bleeding disorders )
Адгезия тромбоцитов
(Lethagen, S., 2002, Hemostasis and bleeding disorders )
Агрегация тромбоцитов
(Lethagen, S., 2002, Hemostasis and bleeding disorders)
Реакции высвобождения тромбоцитов
Схема гемокоагуляции
Адгезия тромбоцитов
9. Участие сосудов в гемостазе (Петрищев Н.Н.1999)
Тромбогенные
Фактор
Виллебранда
Тромбоксан А2
Фактор
активации
тромбоцитов
Тканевый
фактор (ТФ)
Ингибитор
активатора
плазминогена
Атромбогенные
ТРОМБОЦИТОВ
Простациклин
Оксид азота
Экто-АДФ-аза
ТРОМБОЦИТОГЕНЕЗ,
СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ
Ингибитор ТФ
Тромбомодулин
Протеогликаны
Тканевой
активатор
плазминогена
Аннексин II
ЛИЗИС ФИБРИНА
Тромбогенные
Фактор
Виллебранда
Тромбоксан А2
Фактор
активации
тромбоцитов
Тканевый
фактор (ТФ)
Ингибитор
активатора
плазминогена
Атромбогенные
ТРОМБОЦИТОВ
Простациклин
Оксид азота
Экто-АДФ-аза
ТРОМБОЦИТОГЕНЕЗ,
СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ
Ингибитор ТФ
Тромбомодулин
Протеогликаны
Тканевой
активатор
плазминогена
Аннексин II
ЛИЗИС ФИБРИНА
Классификация
Тип 1 – количественное уменьшение ФВ в крови различной степени
тяжести (до 5%), составляет 55-70% всех диагностированных случаев
1. подтип 2А: отсутствие больших и средних мультимеров молекулы ФВ
2. подтип 2В: повышена сродство к рецепторам тромбоцитов GP-Ib (Трпения!)
3. подтип 2N: нарушена связь с фактором VIII (иногда ошибочно
диагностируют гемофилию А)
4. подтип 2М: нарушена связь ФВ с рецептором GP-Iba тромбоцитов
Тип 3 – практически полное отсутствие ФВ (менее 5%), частота 1-3% от
всех случаев болезни. Всегда сопровождается снижением активности
фVIII и для купирования кровотечений требует введения vWF и фVIII
По данным Итальянского национального регистра и уточнённым данным
ФНКЦ (2013 г.) БВ 1 – 63%; БВ 2 – 32%; БВ 3 – 5%
N.B! По данным главных гематологов России за 2012 год (Вопросы
гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2013, №1) только у
19,2% больных БВ диагноз верифицирован и уточнён тип болезни.
Выделено три типа наследственной патологии:
- Первый считается самым распространенным, наблюдается примерно у 80% от всех больных. Снижение фактора Виллебранда небольшое, строение молекул не меняется. Наблюдается неинтенсивная кровоточивость, на которую пациенты не обращают внимания и не считают заболеванием.
- Второй наблюдается у 15% заболевших, структура молекул меняется. Он подразделяется на подтипы:
- 2А – недостаток синтеза составляющих фактора.
- 2В – сильное сходство с тромбоцитами.
- 2М – фактор Виллебранда не в состоянии прочно связаться с тромбоцитами.
- 2N – ухудшение связи белка с фактором VIII.
- 3 тип встречается примерно в 5% всех заболеваний. Протекает тяжело, это связано с полным отсутствием фактора Виллебранда, наблюдается недостаток фактора VIII.
У заболевания может быть:
- Легкая форма. Определяется возникновением кровотечений из носа, небольших подкожных излияний. Кровь долго не останавливается после травм, связанных с нарушением эпидермиса, после оперативных вмешательств. У женщин возникают кровотечения матки, большой выход крови в процессе родов.
- Средняя тяжесть. Часто наблюдаются кровоподтеки, гематомы. После проведения инъекций кровь долго не останавливается. То же происходит и в результате различных травм, операций. Они в итоге характеризуются значительными кровопотерями. После травм остаются грубые рубцы. Если патология прогрессирует, то общее состояние пациента значительно ухудшается.
- Тяжелая форма характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения, при котором признаки проявляются ярко. Последние могут стать провокатором тяжелой формы анемии.
13. Критерии диагоза БВ
Клинические проявления кровоточивости
Семейный анамнез
Определение активности фактора
Виллебранда (vWF:RCo)
Длительность кровотечения
Уровень антигена ФВ (Ag VWF) – норма 50-160%
Активность ФВ (ристомицин Ко-факторная активность VWF:RCo)норма 60-150%
Коллаген-связывающая активность VWF:СВ
Адгезивность Тр (в том числе по показателю агрегации с
ристомицином)
Показатель АПТВ в коагулограмме
Активность фактора VIII (FVIII:C)
Отношение VWF:RCo/ VWF: Ag в норме более 0,7 при 1 типе БВ,
менее 0,7 при 2 типе.
Отношение FVIII:C/VWF: Ag в норме более 1,2 (кроме типа 2N БВ)
Структурный мультимерный анализ VWF
онкологическими
заболеваниями, Москва, 2009 г.)
Скрининговые тесты: группа крови и Rh-фактор, подсчёт количества Тр, ДК,
АПТВ, ПВ (при бВ – в норме), ТВ и уровень фибриногена.
1.к-во Тр в норме, ДК и АПТВ в норме или удлинено, ПВ и ТВ в норме.
2.к-во Тр снижено ДК и АПТВ в норме или удлинено, ПВ и ТВ в норме.
3.все скрининговые тесты в норме
4.дети первого полугодия жизни, независимо от результатов скринингового
обследования.
Для этого выполняют: тест VWF:RCo (снижен при всех формах бВ, кроме 2N),
агрегация Тр с ристомицином, и всеми другими индукторами, активность
фактора VIII
Анализ концентрации VWF – общий антиген vWF:Ag, ристомициновая агрегация с
низкой концентрацией ристомицина (агрегация будат только при типе 2В)
Дополнительные тесты – выполняются в сомнительных случаях: анализ
коллаген-связывающей активности фВ, фактор- VIII связывающей активности,
анализ мультимеров фВ.
заболеваниями,
Москва, 2009 г.)
А. Системные геморрагические проявления у
пациента; снижена специфическая активность фВ;
отсутствуют данные о приобретенном
геморрагическом состоянии.
В. Системные геморрагические проявления в
семейном анамнезе; наследование геморрагического
синдрома по аутосомному типу; минимальные или
локализованные геморрагии без значимых
провокаций; снижение специфической активности
фВ, сохраняющееся в повторных исследованиях;
Анамнез заболевания, включающий 2
геморрагических эпизода, требующих
гемостатической терапии или 3 эпизода
кровоточивости одной и той же локализации
Семейный анамнез: повышенная
кровоточивость у родственников 1 степени
родства
Лабораторные данные – снижение
активности ф-ра Виллебранда (vWF:Rco)
Семейный анамнез
ристомицином)
онкологическими
обследования.
фактора VIII
заболеваниями,
Москва, 2009 г.)
родства
16. Этапы диагностики болезни Виллебранда
Тесты, позволяющие выявить геморрагическое
заболевание: число Тр, длительность кровотечения,
ПВ, АПТВ.
Тесты, необходимые для диагностики БВ: vWF:Ag,
vWF:RCo, активность фVIII.
Верификация подтипа БВ: коллагенсвязывающая
активность vWF:СВ, ристоцитининдуцированная
агрегация тромбоцитов – RIPA для диагностики
подтипа 2В, тест связывания vWF с фVIII для
диагностики подтипа 2N, мультимерная структура
vWF для диагностики подтипа 2А
Первый этап, позволяющий заподозрить коагулопатию и исключить
тромбоцитопению: анализ крови с подсчётом числа Тр, агрегация Тр,
АПТВ, протромбиновый индекс, группа крови
Базовый лабораторный скрининг, позволяющий диагностировать б-нь
Виллебранда: vWF:Ag, vWF:Rco, FVIII, ЦРБ по показаниям
Второй этап позволяет детально верифицировать диагноз, определить
тип и подтип болезни: vWF:Rco/ vWF:Ag; RIPA в двух концентрациях,
vWF:СВ, vWF: FVIII В. Мультимерный анализ – имеет научное
значение, но при невозможности его определения можно использовать
оценки соотношения vWF:Rco/ vWF:Ag и vWF:СВ/ vWF:Ag
Генетическое обследование проводится для пренатальной диагностики
БВ 3 типа, определения носителей рецессивных форм и дифдиагноза с
гемофилией типа 2N БВ Генетические тесты не включены в стандарт
диагностики
ПВ, АПТВ.
диагностики
18. Сложности диагностики
При БВ 1 типа возможно существование
физические нагрузки, стрессы, инфекции,
беременность, оральные контрацептивы –
повышают уровень в крови фВ и фVIII
Исследования проводятся 3 (2) раза и более
для исключения ошибки.
19. АВ0 группы крови у доноров и уровень плазменного AgVWF (Kees M. Et al. 2005)
0 – 35,6 – 157,0%
А – 48 – 233,0%
В – 56,8 – 241,0%
АВ – 63,8 – 238,2%
0 – 35,6 – 157,0%
А – 48 – 233,0%
В – 56,8 – 241,0%
Постановка диагноза
Диагностика болезни Виллебранда очень часто проводится несвоевременно, так как при легкой форме болезни кровотечения открываются не чаще, чем у здорового человека. Больной может не чувствовать никаких изменений до тех пор, пока не наступит сильное кровотечение во время операции, травмы или похода к зубному врачу.
В том случае если у человека подозревают плохую свертываемость крови, врач обязан выяснить интенсивность и периодичность появления кровотечений. Если же у врача возникает подозрение на заболевание Виллебранда, то он назначает анализ для выявления активности фактора Виллебранда.
Важно выяснить время свертываемости крови и провести генетическое обследование для того, чтобы обнаружить какое-либо повреждение фактора Виллебранда. Наиболее информативным считается количественное определение белка в плазме заболевшего.
заболеваниями,
Москва, 2009 г.)
Пограничные значения тестов специфической
активации фВ у пациентов с геморрагическими
проявлениями, типичными для бВ.
Отсутствие системных геморрагических
проявлений у пациентов, имевших значимые
провокации и снижение специфической
активности фВ.
Пограничные значения тестов специфической
активности фВ у пациентов не имевших значимых
геморрагических проявлений и не имевших
значимых провокаций при наличии отягощённого
семейного гемостазиологического анамнеза.
С другими видами геморрагических
гемостазиопатий
С псевдо-болезнью Виллебранда: мутация в
гене тромбоцитарного рецептора GP-1b,
вследствие чего повышается его
чувствительность к высокомолекулярным
мультимерам фВ. Фенотип аналогичен БВ
тип 2В.
Приобретенный синдром Виллебранда
заболеваниями,
Москва, 2009 г.)
активности фВ.
гемостазиопатий
тип 2В.
Как дети переносят болезнь Виллебранда
онкологическими
обследования.
фактора VIII
заболеваниями,
Москва, 2009 г.)
100 100
8181
34 37
29 27
1515
повреждениях
гематомы
гемартрозы
прочие
Первые симптомы заболевания начинают проявляться у детей еще на первом году жизни. Для болезни характерно спонтанное кровотечение из носа, рта, а также из слизистых оболочек ЖКТ. В период полового созревания возможны меноррагии. Иногда могут наблюдаться кровоизлияния под кожей, похожие на экхимозы и петехии.
В некоторых случаях появляются глубокие гематомы и гемартрозы, что указывает на схожесть данного заболевания с гемофилией, при этом оно отличается от тромбастении Гланцманна и болезни Верльгофа. Если проводить такие операции как тонзилликтомия и экстракция зубов, начнет проявляться сильное кровотечение, а это приводит к появлению постгеморрагической анемии серьёзной степени.
У детей с болезнью Виллебранта, после операции или травм кровотечение начинается мгновенно, чего не скажешь о гемофилии.
Болезнь Виллебранда у детей проявляется в возрасте от 1 года до 5 лет в виде подкожных кровоизлияний, а также носовых кровотечений. Это наследственное заболевание, которым могут болеть мальчики также, как и девочки. Заболевание может со временем прогрессировать или же протекать на одном уровне в течение многих лет.
Родителям, у которых ребенок страдает от этого заболевания, следует научиться делать инъекции фактора Виллебранда. Это поможет предотвратить осложнения. Ребенка с десятилетнего возраста необходимо научить оказывать первую помощь себе самостоятельно.
Существуют несколько видов этого заболевания, которые отличаются тяжестью течения. Наиболее распространенной формой данного заболевания является наследственная – это значит что в роду, где болен один из родителей, вероятность заболеваемости ребенка составляет 50%. Чаще всего болезнь Виллебранда протекает в легкой форме.
онкологическими
обследования.
фактора VIII
заболеваниями,
Москва, 2009 г.)
100 100
8181
34 37
29 27
1515
повреждениях
гематомы
гемартрозы
прочие
Лечение болезни Виллебранда
По требованию – при остром кровотечении
В профилактическом режиме
Критерии начала терапии: установление
диагноза БВ, острое кровотечение,
хирургическое вмешательство,
ркцидивирующие кровотечения, снижающие
качество жизни.
Специфическое гемостатическое воздействие – концентраты ФВ и фVIII: СЗП
(10-15мл/кг в сутки, не более 25мл/кг), криопреципитат, Гемате П (Си Эс Эл
Беринг) 30-50МЕ/кг профилактическая доза 1-3 раза в неделю и по
показаниям, при операциях: введение перед вмешательством 80-100
МЕ/кг и до 4-6 дней после в профилактической дозе с последующим
постепенным снижением дозы.
Иммунат при БВ со сниженным фVIII, (Baxter), Вилате детям старше 6 лет
(Octapharma), – препараты, используемые в России.
40-50 МЕ/кг каждые 12-24 час. 2-3 дня; перед травмирующими процедурами – за
час до вмешательства
Тр-взвесь, т.к. для гемостатического эффекта ФВ необходимы тромбоциты
DDAVP – десмопрессин (детям старше 3-х лет!): 0,3 мкг/кг в день в/в-капельно в
50-100 мл физ. р-ра или подкожно в той же дозе без разведения, а также в виде
спрея эндоназально, курс 4-6 дней; пероральный аналог – Минирин (Leschiva
Pharm, Нидерланды)
Антифибринолитики и прочие дополнительные средства: транексамовая
кислота 20-25 мг/кг перорально за 2 часа до операции; в послеоперационном
периоде каждые 6-8 часов в течение 2-3 дней.
Гормоны – эстрогены для остановки тяжёлых маточных кровотечений.
Местное лечение
Специфическое гемостатическое воздействие – концентраты ФВ и
фVIII: СЗП (10-15мл/кг в сутки, не более 25мл/кг), криопреципитат,
Иммунат (Baxter), Вилате (Octapharma), Гемоктин СДТ (Biotest),
Гемате-П (Си Эс Эл Беринг 30-50МЕ/кг профилактическая доза 13 раза в неделю и по показаниям), при операциях: введение перед
вмешательством 80-100 МЕ/кг и до 4-6 дней после в
профилактической дозе с последующим постепенным снижением
дозы.
Рекомбинантный фактор VIIа: НовоСэвен Ново Нордикс), Фейба Тим 4
(Baxter)
DDAVP – десмопрессин (детям старше 3-х лет!): 0,3 мкг/кг в день в/вкапельно в 50-100 мл физ. р-ра или подкожно в той же дозе без
разведения, а также в виде спрея эндоназально, курс 4-6 дней;
пероральный аналог – Минирин (Leschiva Pharm, Нидерланды)
Антифибринолитики: транексамовая кислота 20-25 мг/кг внутрь за 2
часа до операции и далее каждые 6-8 часов 2-3 дня
Прочие дополнительные средства: эстрогены для остановки тяжёлых
маточных кровотечений; местные средства.
Средства заместительной терапии
НовоСэвен – «Ново Нордикс», Дания
Гемоктин – «Биотест Фарма ГмбХ»,
Германия
Вилате – «Октафарма», Швейцария
Гемате П – «Си Эс Эл Беринг» Германия
Октанат – ______ « _______
Иммунат – «Бакстер», Австрия
Лечебные меры зависят от типа патологического процесса и величины вероятности развития серьезных и частых кровотечений.
- Следует принимать препараты, которые останавливают кровотечение в случае операции, травмы или перед родами
- Отказаться от антитромбоцитарных препаратов (клопидогрел) и антиагрегатных (гепарин)
- Избегать употребления нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофен, аспирин)
- Прием антифибринолитических препаратов, которые препятствуют разрушению кровяных сгустков
- Использование фибринового геля, который наносится на рану и тем самым помогает остановить кровотечение
- Прием препарата Десмопрессина, который позволяет контролировать кровотечение
- Проведение заместительной терапии, которая подразумевает введения в организм факторов свертываемости крови
- Проведение гормонотерапии для женщин, с помощью которой можно обеспечить контроль над сильным кровотечением во время менструального цикла
При тяжелой форме заболевания Виллебранда нужно быть внимательным к себе, лечить болезнь на начальных этапах развития, оставаться всегда в форме, поддерживать активность и следить за питанием. Все это поможет избежать появления внутрисуставных и внутримышечных кровотечений, а соответственно и предотвратить появление осложнений.
Согласно рекомендациям Комитета по науке и стандартизации (Scientific and Standardization Committee – SSC) при Международном обществе по проблемам тромбоза и гемостаза, болезнь Виллебранда классифицируется следующим образом:
- I тип – снижение синтеза фактора фон Виллебранда и связанного с ним антигена. В плазме крови при I типе присутствуют все мультимеры фактора. Встречается в 55–75% случаев;
- II тип – резкое снижение образования и содержания в крови наиболее активных больших мультимеров фактора фон Виллебранда, преобладание малых мультимеров с низкой гемостатической активностью;
- III тип – практически полное отсутствие фактора Виллебранда, встречается крайне редко (в 1–3% случаев).
В зависимости от особенностей фенотипа II тип заболевания делится на несколько подтипов:
- IIA – качественные дефекты фактора со снижением vWF- зависимой адгезии тромбоцитов и изолированным дефицитом высокомолекулярных мультимеров;
- IIB – качественные дефекты фактора Виллебранда с повышением сродства к рецептору GP-Ib тромбоцитов;
- IIN – нарушение способности фактора Виллебранда связываться с VIII фактором свертывания;
- IIM – наличие vWF-дефектов на фоне отсутствия дефицита мультимеров.
На уровень фактора Виллебранда в крови влияет ряд факторов:
- возраст (уровень увеличивается по мере взросления);
- пол;
- этнос (уровень выше у африканцев и афроамериканцев);
- группа крови (период полужизни фактора у лиц с I группой крови приблизительно на 1/4 меньше, чем у носителей других групп);
- гормональный фон (снижен при гипотиреозе, повышается во время беременности).
Цель лечения: повышение концентрации или замещение недостающих факторов свертывания крови. Лечение может быть профилактическим или по требованию – при остром кровотечении.
Терапия болезни Виллебранда осуществляется тремя способами (в зависимости от тяжести состояния):
- Применение лекарственных средств, повышающих уровень собственного фактора Виллебранда.
- Заместительная терапия препаратами крови, содержащими фактор Виллебранда.
- Местная терапия повреждений слизистых оболочек и кожных покровов.
Основные группы препаратов, использующихся в лечении:
- гормональные средства;
- антифибринолитические препараты;
- местные гемостатики;
- плазматические концентраты.
Диагностику болезни специалисты проводят очень тщательно, изучая общий анамнез всей семьи, а также смешанный тип кровоточности. Очень важно точно знать за какой промежуток времени увеличится кровотечение. Помимо этого, диагностика болезни заключается в изучении снижения насыщенности фактора фон Виллебранда и восьмого фактора сворачиваемости крови. Также выявляется причина снижения агрегации тромбоцитов и их адгезивности под влиянием ристоцитина.
Для лечения болезни Виллебранда чаще всего принимают криопреципитат, свежезамороженную плазму. Так как в высококачественных препаратах не 8-го фактора сворачиваемости крови не содержится фактор фон Виллебранда, то для лечения они практически не оказывают никакого влияния. Помимо этого, в качестве лечения, специалисты применяют синтетический заменитель АДГ – десмопрессин.
Развитие недуга основывается на нарушении синтеза VIII фактора свертываемости. ФВ становится неактивным. В итоге развивается дефицит белка, который несет ответственность за свертываемость крови, то есть формируется приобретенный синдром фон Виллебранда.
Заболеванию способствуют следующие причины:
- Нарушения на генном уровне – мутация гена, отвечающего за синтез ФВ.
- Ухудшение работы эндокринной железы – гипотиреоз.
- Красная волчанка.
- Ревматизм.
- Ревматоидный артрит.
- Нефробластома.
- Дисплазия стромальная.
- Дисплазия соединительной ткани.
- Формирование опухолей (доброкачественных, раковых).
- Стеноз клапана аортального.
- Наличие гемотрансфузии.
Если заболевание развивается на генном уровне, то тяжелая форма встречается реже, проявление признаков умеренное.
Болезнь Виллебранда – неизлечимая гематологическая патология. Если она диагностирована, все члены семьи должны пройти обследование. Терапия назначается в зависимости от типа заболевания.
При легком течении назначаются:
- Кровоостанавливающие препараты.
- Гемостатики.
- Средства, способствующие формированию тромбопластина.
Необходимо принимать меры для остановки кровотечений:
- Накладывание давящих повязок, специальных губок, останавливающих кровь.
- Нанесение фибринового геля.
- Холодные компрессы. При суставных кровотечениях исключаются нагрузки на сустав, нередко назначается проведение пункции.
- Применение антифибринолитиков.
Назначаются такие препараты:
- Транексамовая кислота, которая купирует сильные кровотечения. Выпускается в виде инъекций, порошка, вводится внутривенно.
- Дицинон – укрепляет стенки сосудов, повышает функциональность тромбоцитов. Выпускается в форме таблеток, растворов, часто используется при оперативных вмешательствах.
При развитии тяжелых форм, которые характеризуются сильными кровопотерями, сопровождаются анемией, пациенту назначается переливание крови. Меры дают временный результат, поскольку не устраняют патогенез. В отдельных случаях для улучшения состояния пациента достаточно ввести плазму крови.
При наличии легкой и среднетяжелой степени пациент в состоянии сам контролировать и проводить профилактику проявления признаков, при тяжелой степени делать это сложнее.
качество жизни.
Местное лечение
дозы.
(Baxter)
Германия
Источник: medicinka.ru
Болезнь фон Виллебранда
Болезнь фон Виллебранда представляет собой патологию врождённого характера, проявляющуюся в дефиците фактора Виллебранда и характеризующуюся повышенной кровоточивостью. Нарушается взаимодействие тромбоцитов со стенками кровяных сосудов, что повышает ломкость капилляров. Частота возникновения аналогична показателям по гемофилии и составляет 10 заболевших на 100 тыс. человек.
Справка. Фактор Виллебранда — гликопротеин плазмы крови, играет важную роль в гемостазе (поддержании жидкого состояния крови).
Болезнь названа по имени её первооткрывателя — Эрика Адольфа фон Виллебранда (1870–1949) – финского врача, имевшего российские дворянские корни. Первые названия рассматриваемой патологии кроветворной системы были даны самим Виллебрандом – «псевдогемофилия», «конституциональная тромбопатия». Позднее американские врачи выявили, что в основе болезни лежит белок, а не тромбоциты.
Сущность болезни Виллебранда заключается в нарушении свёртываемости крови. Она чаще встречается у женщин и передаётся от матери к ребёнку. Причём проявляется в каждом поколении. В группе риска находятся те лица, чьи кровные родные имеют такую патологию. Если хотя бы один из родителей является носителем дефектного гена, вероятность возникновения болезни у ребёнка — от 50% и выше.
Согласно медицинской статистике, у большинства пациентов с болезнью Виллебранда патология протекает в лёгкой форме (около 70%), у оставшихся — в средней и тяжёлой (30%). Из них крайне тяжёлую стадию заболевания переживает не более 7% пациентов.
Болезнь Виллебранда — видео
Типы заболевания
Болезнь подразделяют на 4 типа:
- I тип (классический). Как было уже упомянуто выше, лёгкая форма болезни Виллебранда встречается чаще других. При этом происходит небольшое снижение показателя фактора Виллебранда в плазме крови;
- II тип (включающий так называемые варианты формы). При II типе уровень фактора не выходит за пределы нормы, но снижается его активность. Частота встречаемости патологии этого типа — 20–30% от числа всех заболевших;
- III тип (тяжёлая стадия заболевания). Диагностируется полное отсутствие фактора. Проявление симптомов при этой форме заболевания самое тяжёлое, а лечение очень длительное. Пациенты, у которых выявлен III тип патологии, как правило, становятся инвалидами;
- тромбоцитарный тип, который ещё называют «псевдогемофилией», как изначально именовал её сам первооткрыватель. Она характеризуется нормальным значением фактора Виллебранда, но повышенным связыванием его с изменённым рецептором тромбоцитов.
Причины и факторы развития
Факторы, вследствие которых возникает болезнь Виллебранда, подразделяют на 2 группы — внутренние и внешние.
Что за болезнь коклюш: симптомы заболевания, лечение и профилактика рассказаны в статье https://krasnayakrov.ru/organizm-cheloveka/rebenok/lechenie-koklyusha.html
Патология может быть как врождённой, так и приобретённой. Первая форма заболевания вызывается мутацией в гене фактора Виллебранда (ребёнок появляется на свет с этим нарушением). Приобретённая — по той же самой причине, но она развивается под внешним воздействием.
Под влиянием названных причин уровень фактора Виллебранда в плазме крови опускается ниже нормы, после чего, в зависимости от степени отклонения от идеального показателя, проявляют себя те или иные симптомы.
Норма уровня фактора Виллебранда в крови здорового человека составляет 10 мг/л. Превышение этого значения может диагностироваться после физической нагрузки, стресса, перенесённых инфекций.
Факторы возникновения болезни Виллебранда — таблица
Симптомы болезни Виллебранда: кровотечения, затяжные месячные у женщин и другие проявления
Симптоматика болезни не слишком обширна и включает общие признаки, характерные для каждого типа патологии.
Симптомы, при появлении которых можно подозревать наличие заболевания:
- появление кровотечений даже при небольшом травмировании кожи;
- проявление кровотечений в виде гематом под кожей;
- маточные кровотечения;
- затяжные месячные;
- желудочные и внутричерепные кровотечения (встречаются крайне редко и только при III форме заболевания);
- гемартроз — кровоизлияние в полость сустава (также возникает нечасто и поражает единичные суставы, что никак не отражается на их функциях).
Симптомы болезни Виллебранда, свойственные определённой форме заболевания:
- I и II формы проявляются:
- носовыми кровотечениями;
- частыми и беспричинными подкожными гематомами;
- длительной кровоточивостью ран после травм/порезов;
- маточными кровотечениями;
- затяжными месячными;
- избыточной кровопотерей при родах и операциях;
- III форма схожа с гемофилией и может иметь её симптоматику:
- частые подкожные кровотечения;
- крупные гематомы, очень болезненные при надавливании;
- кровоизлияния в крупные суставы;
- обильные кровотечения из дёсен, носа;
- желудочные и урологические кровотечения.
Патология при беременности: планирование зачатия
При наличии заболевания женщине важно предупредить гинеколога об этом. Беременность должна быть запланированной, поэтому стоит пользоваться подходящими методами контрацепции, ведь патология может стать препятствием на пути к счастливому материнству.
Гемофилия у детей может привести к серьезным проблемам. Выявить признаки гемофилии и провести своевременное лечение поможет статья https://krasnayakrov.ru/organizm-cheloveka/gemofiliya-u-detej-prichiny-simptomy-i-lechenie.html
У беременных женщин, имеющих болезнь Виллебранда, в 30% случаев существует угроза выкидыша. Также часто встречается поздний токсикоз. Из самых тяжёлых последствий — преждевременная отслойка плаценты с сильным кровотечением. У 50% женщин роды протекают с осложнениями. Поэтому будущая мать должна постоянно находиться под наблюдением врачей.
Заболевание у новорождённых и детей старшего возраста
При наличии патологии у родственников важно обследовать новорождённых детей в семье. Тяжёлые формы заболевания проявляются на первом году жизни.
Наиболее частые симптомы:
- спонтанные кровотечения из носа, ротовой полости;
- кровоточивость дёсен;
- кровотечения из ЖКТ (выявляются в каловых массах).
У девочек-подростков патология проявляется меноррагией (кровотечениями из матки), которая сопровождается признаками анемии (бледность кожи, головокружения, слабость). Часто при болезни наблюдаются синяки, сыпь на коже, внутрисуставные гематомы.
Диагностика: необходимые анализы
Болезнь Виллебранда диагностируется с помощью лабораторных методов, включающих следующее:
- исследование на антиген фактора Виллебранда. Необходимо для определения количества фактора в крови;
- агрегация тромбоцитов с ристоцетином в плазме. Этим исследованием производят оценку эффективности действия фактора, а именно — определяют показатели склеивания тромбоцитов, которые при наличии патологии будут снижены;
- активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Методика, позволяющая оценить необходимое количество времени для формирования сгустка крови. При наличии патологии это время будет увеличено;
- определение коагулянтной (свёртывающей) активности VIII фактора. При заболевании бывает в норме или несколько снижено;
- искусственный вызов кровотечения для определения времени его продолжительности. При патологии — увеличено;
- коагулограмма №3. Комплексный анализ системы кроветворения, выявляющий любые патологические изменения в этой области;
- общий анализ крови — для оценки состояния здоровья в целом.
Более обширная диагностика проводится при наличии симптомов, характерных для III типа болезни, т. к. в этом случае велика вероятность постановки неверного диагноза из-за сложностей дифференциации с гемофилией.
Дифференциальная диагностика с гемофилией: характерные отличия
Трудности диагностики заболевания заключаются в иногда возникающих проблемах дифференциации с гемофилией. Причины тому следующие:
- патология проявляет себя не так явно, как гемофилия;
- симптомы обеих патологий значительно различаются, хотя при первом взгляде могут показаться схожими;
- заболевание является малоизученным по сравнению с гемофилией.
Патология клинически отличается от гемофилии тем, что болеть могут и женщины, а геморрагический синдром не гематомный, а петехиально-пятнистый или смешанный. Кроме того, лёгкие формы заболевания диагностируются лишь в подростковом возрасте или во время проведения инвазивного вмешательства, в отличие от гемофилии, которая обнаруживается сразу после рождения. Ещё одно отличие в том, что кровотечение возникает сразу после травмы и после остановки не повторяется.
Лечение болезни Виллебранда
Если симптомы болезни выражены слабо, что обычно бывает при I и II формах, регулярного лечения не проводится. Применение каких-либо препаратов показано в случаях возникновения крупных кровотечений — например, во время операций, при травмах и в целях профилактики — в дооперационный период. Кроме того, следует различать методы лечения патологии у детей и взрослых.
Медикаментозная терапия при заболевании
Особая категория больных — роженицы, которым проводится заместительная терапия, а именно — вводятся гемопрепараты, содержащие фактор VIII. Однако нахождение его в крови не длительное, поэтому приходится применять частое переливание крови. Только так можно избежать сильной кровопотери при родах.
Выяснить, как диагностировать корь по анализу крови, рассказано здесь https://krasnayakrov.ru/organizm-cheloveka/diagnostika-i-lechenie-kori.html
У детей болезнь Виллебранда лечится теми же средствами, что и при гемофилии А, а именно следующими группами препаратов:
- криопреципитатами;
- свежезамороженной плазмой.
Также применяются местные гомеопатические средства. При меноррагиях рекомендуют такие препараты, как Инфекундин, Местранол. Глубокая постгеморрагическая анемия требует переливания крови.
Регулярное лечение болезни у взрослых показано только при тяжёлых формах. Назначаются препараты, замещающие фактор Виллебранда и лекарства с кровоостанавливающим действием (ε-минокапроновая кислота (АКК) и транексамовая кислота).
Женщинам нередко рекомендуется приём лекарств, содержащих гормоны (эстрогены и прогестерон в таблетках), с целью уменьшить обильные маточные кровотечения. Как правило, гормональная терапия длительная.
Местное лечение
При возникновении открытых травм на рану наносят фибриновый клей или другой аналогичный препарат. Применяют при лёгких формах болезни Виллебранда, например, в стоматологии, когда удаляют зуб.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство при болезни Виллебранда не показано. Чаще всего назначается консервативная терапия.
Однако в редких случаях — при очень сильных кровотечениях — производится перевязка сосудов, удаление части сосуда и т. п.
Народные методы лечения
Народные средства лечения болезни Виллебранда включают способы остановки кровотечений. Например, довольно эффективным считается применение при любом наружном кровотечении женского молока. Безусловно, это очень специфичный метод, доступный не каждому, так как нужно, чтобы рядом находилась женщина в состоянии лактации, причём не ранее, чем через 2 недели после родов. Применяется молоко следующим образом:
- Нужно взять чистую марлю или хлопковую тряпочку.
- Обмакнуть ткань в молоко.
- Свернуть в тампон.
- Приложить к ране.
Приём различных средств внутрь используется с целью остановки кровотечений:
- для остановки кровотечения из ЖКТ — настой из коры белой ивы, который пьют по 30 мл 2–3 раза в день до улучшения состояния. Способ приготовления:
- 1 ст. л. сырья залить 200 мл воды;
- настаивать в термосе 2–3 часа;
- процедить, употреблять в теплом виде;
- для остановки любых внутренних и наружных кровотечений — отвар из листьев крапивы, который употребляют по ½ ст. 3 раза в день. Способ приготовления:
- взять 3 ст. л. сырья на 0,5 литра воды;
- листья залить кипятком, проварить на медленном огне 3–5 минут;
- остудить, процедить;
- для прекращения носового кровотечения в носовые ходы насыпают щепотку порошка из сухого корня окопника;
- для остановки любого кровотечения — сок горькой полыни, собранной в мае.
Народные средства допускается применять исключительно при лёгких формах болезни Виллебранда и в качестве дополнительных методов лечения. При любой проблеме рекомендуется обратиться к врачу, особенно если дело касается внутренних кровотечений.
Народные средства — фотогалерея
Прогноз лечения и осложнения: когда присваивают инвалидность
Что касается I и II форм заболевания, прогноз благоприятный. Отмечено, что после периода полового созревания симптомы уменьшаются.
Инвалидность пациентам с болезнью Виллебранда присваивается только в случаях тяжёлых форм, когда содержание VIII фактора в крови составляет менее 5%. В этом случае люди редко доживают до 30 лет.
Однако возможен и летальный исход — когда пациент страдает III формой патологии и во время обильного кровотечения не имеет доступа к квалифицированной медицинской помощи.
Осложнения заболевания включают:
- тяжёлую постгеморрагическую анемию;
- обильные кровотечения;
- гемморагический инсульт.
В основном эти осложнения возникают после операций.
Полностью вылечить болезнь Виллебранда нельзя, возможна лишь терапия или профилактика её проявлений.
Профилактика
Поскольку патология является следствием генетического нарушения, предотвратить её не представляется возможным.
При наличии заболевания нужно соблюдать следующие меры предосторожности:
- избегать травм;
- не принимать препараты, разжижающие кровь;
- принимать все прописанные врачом лекарства;
- своевременно обращаться в больницу для диагностики и профилактических осмотров.
Болезнь фон Виллебранда хоть и является малораспространённой патологией, но она довольно опасна и может привести к летальному исходу. Заболевание коварно тем, что его симптомы могут на первых порах никак не проявляться. При этой патологии важны два момента — вовремя диагностировать болезнь и после непрерывно наблюдать за её течением, проводя все возможные меры профилактики.
Источник: krasnayakrov.ru