Открытое овальное окно и аневризма межпредсердной перегородки
Эхокардиография используется для оценки межпредсердной перегородки. Во время внутриутробного развития межпредсердная перегородка развивается в результате слияния остаточной первичной перегородки (нижняя часть) и вторичной перегородки (верхняя часть). Обычно вторичная перегородка перекрывает первичную перегородку слева, образуя лоскут, оставляя открытый канал между обоими предсердиями в утробе матери. Он служит каналом для потока насыщенной кислородом крови из правого предсердия (ПП) в левое предсердие (ЛП), минуя неоксигенированные легкие с высоким сопротивлением. После рождения, при работе легких, давление в правом предсердии падает ниже давления в ЛП, в результате чего два слоя лоскута краев межпредсердной перегородки сталкиваются друг с другом и обычно сливаются, закрывая это соединение (овальное отверстие). Однако у 25% населения эти две заслонки не сливаются полностью, что приводит к стойкому открытому овальному окну (ООО).
ычно поток через остаточное ООО на ЭхоКГ невелико, и любой самопроизвольный поток обычно идет слева направо, так как давление ЛП выше. Однако, если давление в правом предсердии превышает давление в ЛП либо временно (с помощью Вальсальвы или других подобных маневров), либо более хронически (тромбоэмболия легких), поток может быть направлен справа налево, с возможностью того, что правосторонняя венозная тромбоэмболия может перейти в артериальное кровообращение и приводить к системной эмболии. Аневризма межпредсердной перегородки (AМП) определяется как выпячивание межпредсердной перегородки в ее средней части (овальная ямка). Различие между нормальной подвижной перегородкой и АМП произвольно. Чаще всего используется определение аневризмы межпредсердной перегородки на эхокардиографии, если сумма максимальных отклонений средней точки аневризмы в обоих направлениях от средней линии составляет ≥15 мм. Распространенность открытого овального окна снижается с возрастом (34% в первые три десятилетия, снижаясь до 20% в девятом десятилетии). Аневризма межпредсердной перегородки встречается гораздо реже и встречается у 1–2% населения в целом. Хотя, когда она присутствует, очень высока распространенность наличия ассоциированного открытого овального окна (56–77%).
ЭхоКГ иногда дает ложное представление о дефекте. Если возможны оптимальные изображения подреберья (субкостальный доступ), лучшее выравнивание (межпредсердная перегородка лежит перпендикулярно плоскости изображения) обеспечивает более оптимальную оценку. Часто в этом ракурсе с цветным допплером ООО можно предположить по появлению узкой струи потока слева направо. Оценка шунтирования справа налево достигается путем инъекции взболтанного физиологического раствора в переднюю кубитальную вену для контрастирования правого предсердия и документирования появления пузырьков в ЛП в течение 3–5 сердечных циклов, либо спонтанно, либо во время маневра Вальсальвы (кратковременное увеличение частоты сердечных сокращений и повышение давления в правом предсердии). Позднее (> 5 сердечных ударов) появление пузырей в ЛП.
Чреспищеводная эхокардиография — метод выбора изображения для оценки открытого овального окна. О его наличии часто может свидетельствовать трансторакальная ЭхоКГ, однако межпредсердная перегородка находится в «дальнем поле» и в апикальной четырехкамерной проекции она расположена параллельно ультразвуковому лучу. Поэтому часто «выпадение» эхо-сигнала может быть связано с внутрилегочным шунтированием и не обязательно подразумевает поток через межпредсердную перегородку. Физиологический раствор создается путем смешивания 8–9 мл стерильного физиологического раствора с 1 мл воздуха в 10-миллилитровом шприце с последующим повторным быстрым введением в другой шприц, подсоединенный через трехходовой кран, до тех пор, пока смесь не станет мутной.
Добавление примерно 1 мл крови (взятой перед инъекцией) улучшает ее контрастный потенциал. Чреспищеводная эхокардиография более чувствительна к обнаружению открытого овального окна, чем трансторакальная (22% против 8% в одной серии). При чреспищеводной эхокардиографии межпредсердная перегородка находится в «ближнем поле» и может быть оценена с высоким разрешением во многих плоскостях. Обычно ООО выглядит как лоскут рядом с нижним краем межпредсердной перегородки, хотя для подтверждения его присутствия необходимо провести цветной допплеровский опрос перегородки. Поток через открытое овальное окно обычно минимален и имеет низкую скорость; поэтому скорость наложения цветов (предел Найквиста) должна быть уменьшена, чтобы обеспечить обнаружение сигналов с более низкой скоростью. Подтверждение шунтирования справа налево (что представляет наибольший интерес с точки зрения его системного эмболического потенциала) требует правостороннего контраста (взболтанный физиологический раствор).
Обычно при измерении на ЭхоКГ открытого овального окна кажется намного меньше, чем когда оно измеряется на ангиографии с баллоном, пересекающим его, подчеркивая, что оно может растягиваться и потенциально способствовать прохождению через него гораздо большего тромба, чем было бы визуально.
змер шунтирования справа налево через ООО оценивается произвольно на основе количества наблюдаемых пересекающихся пузырьков, при этом <10 пузырьков считается тривиальным шунтом, ≥10 пузырьков — небольшим шунтом, а интенсивное помутнение ЛП свидетельствует о большом шунте. Аневризму межпредсердной перегородки можно увидеть с помощью ЧПЭхоКГ или трансторакальной ЭхоКГ, но лучше всего с помощью первой методики. В одной серии исследований 27% АМП, отмеченных на ЧПЭхоКГ, не были обнаружены на обычной эхокардиографии. При проведении трансторакальной ЭхоКГ аневризму межпредсердной перегородки лучше всего видно на четырехкамерной апикальной или субкостальной проекций. Судя по ЧПЭхоКГ, его можно увидеть в нескольких ракурсах, причем вид двух предсердий (под углом ~ 90 °), вероятно, является лучшим.
Возможные механизмы инсульта при открытом овальном окне
Был предложен ряд потенциальных механизмов, лежащих в основе инсульта у пациентов с ООО, что подчеркивает постоянную путаницу, связанную с этой взаимосвязью.
- Парадоксальная эмболия венозного (из правых камер) его тромба. Это состояние остается основным предполагаемым механизмом инсульта у этих пациентов. Имеются четкие сообщения о случаях захвата тромба через открытое овальное окно на ЭхоКГ.
я того, чтобы эмболия пересекла ООО, она должна произойти одновременно с повышением давления в правом предсердии, временным (феномен Вальсальвы) или более стойким (повышенное правостороннее давление, например ТЭЛА). Одна серия исследований у более молодых пациентов с инсультом сообщила об отсутствии разницы в частоте провоцирующей активности Вальсальвы во время инсульта между пациентами с ООО и без него. Хотя в одном исследовании были обнаружены доказательства тромбоза глубоких вен (ТГВ) у 57% пациентов с артериальной эмболией и открытым овальным окном, в нескольких других исследованиях частота была намного ниже (4–10%). В целом, несмотря на привлекательную гипотезу парадоксальной эмболии, доказательств мало. - Тромбоз in situ. Есть несколько редких сообщений об обнаружении небольшого количества тромба на ЭхоКГ в овальном окне пациентов с инсультом, а также в пределах аневризмы межпредсердной перегородки, предполагая, что образование местного тромба может быть альтернативной гипотезой.
- Сосуществование предсердных аритмий. Некоторые данные предполагают потенциальную роль преходящих предсердных аритмий в формировании тромбоза у пациентов с открытым овальным окном на эхокардиографии.
Связь открытого овального окна с эмболическими событиями и ЭхоКГ
ООО — обычная находка на ЭхоКГ, и подтверждение причинно-следственных связей с эмболическими событиями оказалось трудным.
льшинство данных было получено из ретроспективных исследований случай-контроль. Исходное исследование показало, что открытое овальное окно присутствовало у 40% молодых (<55 лет) людей с транзиторной ишемической атакой (ТИА) и был значительно связан с ООО (отношение шансов = 3,1) и АМП (отношение шансов = 6,1). Комбинация открытого овального окна и аневризмы межпредсердной перегородки на ЭхоКГ была связана с гораздо более высокой частотой инсульта (отношение шансов = 15,6). Эти ассоциации не были обнаружены у пожилых пациентов.
В одном недавно опубликованном проспективном исследовании участвовали 585 случайно выбранных пациентов 45 лет и старше в среднем 5,1 года. 140 (24,3%) имели ООО и 11 (1,9%) АМП на ЧПЭхоКГ. Связи между открытым овальным окном и инсультом не было (отношение рисков: 1,46, 95% доверительный интервал: 0,74–2,88, p = 0,28). Однако была тенденция к связи между АМП и цереброваскулярными событиями (отношение рисков: 3,72, 95% доверительный интервал: 0,88–15,71, p = 0,074). Риск рецидивов цереброваскулярных событий у пациентов с криптогенным инсультом и открытым овальным окном составляет от 1,5 до 12% в год, в зависимости от исследуемой популяции. Хотя одно исследование показало значительно более высокий риск повторного инсульта у пациентов с ООО и АМП (4-летняя частота рецидивов: 15,2% против 2,3% для одного ООО и 4,2% для одной АМП), но другие исследования не повторили эти результаты.
Было высказано предположение, что с повышенным риском связан ряд факторов:
Что делать если на ЭхоКГ обнаружено открытое овальное окно?
Нет никаких доказательств того, что какое-либо лечение оправдано, если у бессимптомного пациента на ЭхоКГ выявлены открытое овальное окно или аневризма межпредсердной перегородки. Кроме того, терапевтический выбор у пациентов с криптогенным инсультом и аномалией межпредсердной перегородки ограничен. В проспективном исследовании терапии аспирином у 581 пациента с криптогенным инсультом риск повторного инсульта через 4 года составил 2,3% у пациентов с только ООО, 15,2% у пациентов с ООО и АМП, 0% у пациентов с только АМП и 4,2 % среди пациентов без аномалии межпредсердной перегородки. Только в одном исследовании проспективно сравнивалась терапия аспирином и варфарином у пациентов с криптогенным инсультом и открытым овальным окном. В исследовании PICCS (ООО при криптогенном инсульте) пациенты были рандомизированы для приема варфарина (INR: 1,4–2,8) или аспирина в дозе 325 мг в день. В подгруппе из 98 пациентов с криптогенным инсультом и ООО не было существенной разницы в частоте повторного инсульта через 2 года и смертности между двумя группами лечения (17,9% против 9,5%, соответственно; p = 0,28). С другой стороны, хирургическое закрытие открытого овального окна достигается либо простым наложением шва, либо окклюзией заплатой.
общалось о нескольких небольших сериях хирургического закрытия с различной частотой повторного инсульта (4–20%). Из-за заболеваемости и смертности кардиохирургических вмешательств изолированное хирургическое закрытие ООО более или менее было заменено чрескожным закрытием. Было разработано несколько устройств для чрескожного закрытия системой полого окраса, и в более ранних сериях случаев частота повторного инсульта после имплантации устройства составляла 0–5%. Частота серьезных осложнений составляет 1–3% (эмболизация устройства, тромбоз, инфекция, перелом, сердечно-сосудистые заболевания, тромбоэмболия легочной артерии, аритмия, переливание крови). Только устройства Amplatzer ™ и Cardioseal ™ были одобрены FDA в США для лечения открытого овального окна в рамках имплантации этих устройств у человека. Маркировка этих устройств ограничивает их использование пациентами с криптогенным инсультом, которые не прошли традиционную медикаментозную терапию. Совсем недавно три проспективных рандомизированных исследования (CLOSURE I, PC и RESPECT) не смогли показать снижение частоты рецидивов инсульта с закрытием ООО. Только в исследовании RESPECT анализ подгрупп показал, что пациенты с аневризмой межпредсердной перегородки и значительным шунтом получили пользу от закрытия открытого овального окна. Кроме того, метаанализ, включающий все эти результаты, показал повышенный риск от закрытия ООО и не обнаружил никакой пользы.
о оставляет очень ограниченное место для закрытия открытого овального окна, и в 2012 году ASA рекомендовала закрытие открытого овального окна (степень 2C) в случаях рецидивирующего криптогенного инсульта после терапии аспирином и криптогенного инсульта в условиях наличия ООО и тромбоза глубоких вен. Следует отметить, что эти рекомендации были опубликованы до того, как были опубликованы результаты трех клинических испытаний, и, возможно, они могут измениться после повторного просмотра.
Источник: alfa-med.su
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: определение критериев операбельности, исключение сопутствующей патологии, препятствующей оперативному вмешательству, профилактика осложнений послеоперационного периода.
1055;ри возможности одномоментная радикальная коррекция порока. Предоперационная подготовка: дообследование, установление точного диагноза, выбор способа хирургического лечения, проведение операции, послеоперационное ведение, подбор консервативной терапии.
Немедикаментозное лечение:
- Режим: постельный; кроватка.
- Диета: стол № 10; грудное, искусственное вскармливание.
Медикаментозное лечение: см. п. 3.2
Другие виды лечения:
Установка окклюдера.
Эндоваскулярная окклюзия, как современный метод, может быть использован у детей с весом >10 кг, имеющих центральный ДМПП, с хорошо выраженными краями (класс IIа).
Хирургическое вмешательство:
Хирургическая коррекция, как традиционный метод.
Сроки оперативной коррекции:
При бессимптомном течении: в возрасте 2-4 лет (класс I). (При наличии ДМПП типа sinus venosus хирургическое лечение может быть отсрочено до 4-5 лет) (класс IIа).
При наличии симптомов в младенческом возрасте (застойная сердечная недостаточность, высокая легочная гипертензия): данная категория пациентов составляет около 8-10%. Необходимо исключить возможные сопутствующие ВПС (как правило, тотальный аномальный дренаж легочных вен; наличие обструкции на уровне левого предсердия (синдром Лютембахера, единое предсердие; аорто-легочное окно, трёхпредсердное сердце). Рекомендовано закрытие в ранних сроках (класс I).
При позднем выявлении: оперативная коррекция в плановом порядке без ограничений по возрасту, пока сохраняется объемная перегрузка правых отделов сердца и легочно-сосудистое сопротивление не превышает уровень операбельности (класс I).
Критерии операбельности:
Физикальное исследование: кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки: наличие кардиомегалии и признаков обогащения легочного рисунка говорят в пользу операбельности.
Эхокардиография: наличие сохраненного лево-правого сброса на уровне МПП.
Пациенты с индексом легочно-сосудистого сопротивления (отношение легочного сосудистого сопротивления к площади поверхности тела) <6 единиц Вуда и PVR/SVR (отношение легочного сосудистого сопротивления к системному сосудистому сопротивлению) <0,25 признаются операбельными. Пациенты с индексом легочного сосудистого сопротивления >10 единиц Вуда и с отношением легочного сосудистого сопротивления к системному сосудистому сопротивлению >0,5 повсеместно признаются неоперабельными. При определении операбельности у пациентов, находящихся в промежутке между вышеперечисленными значениями, следует опираться на данные, полученные во время проб с вазодилататорами (учитывая возможную погрешность) и на клинические данные (возраст пациента, размеры тени сердца на рентгенограмме и т.д.). Рекомендуется обсуждать такие случаи со специализированными центрами.
Таблица 1 – Виды операций и их уровень сложности по базовой шкале Аристотеля
Таблица 2 – Значимость баллов по базовой шкале Аристотеля
Виды хирургической коррекции:
- Пластика дефекта заплатой из аутоперикарда;
- Пластика дефекта заплатой из ксеноперикарда;
- Пластика дефекта синтетической заплатой при отсутствии регургитации на митральном клапане;
- Ушивание ДМПП;
- Пластика ДМПП из торакотомного доступа;
- Пластика ДМПП минимально-инвазивным доступом (MICS).
Виды интервенционной коррекции:
Установка окклюдера
Выбор материала для заплаты определяется оперирующим хирургом.
Дальнейшее ведение на амбулаторном этапе:
- Длительность наблюдения пациентов с корригированным ДМПП при отсутствии нарушений гемодинамики составляет не более 6-12 месяцев.
- Перед снятием с учета выполняются ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца.
- При наличии нарушений гемодинамики до коррекции порока или после выполнения операции (увеличение правого желудочка, легочная гипертензия) длительность наблюдения определяется индивидуально, но, как правило, не превышает 1-2 лет. В случае регистрации в послеоперационном периоде НРС (брадиаритмии, предсердные тахикардии) пациент наблюдается не менее 1 года.
- Дополнительно к обследованию рекомендуется СМЭКГ каждые 6 месяцев или чаще. При наличии показаний проводится антиаритмическая терапия, РЧА или имплантация ЭКС. Проведение эндоваскулярной коррекции ДМПП предусматривает назначение аспирина в дозе 3-5 мг/кг в сутки в течение 6 месяцев.
Индикаторы эффективности лечения:
- Нормализация внутрисердечной гемодинамики;
- исчезновение симптомов сердечной недостаточности;
- отсутствие признаков воспаления;
- первичное заживление послеоперационной раны;
- отсутствие сброса на уровне МПП по данным эхокардиографии,
- уменьшение уровня натрийуретического пропептида.
Источник: diseases.medelement.com
- Вопрос-Ответ
- Правила записи на первичный приём (обследование, консультацию)
- Правила внутреннего распорядка для потребителей услуг
- Памятка по вопросам получения услуг и помощи инвалидам и другим маломобильным группам населения со стороны персонала
- Политика обработки и защиты персональных данных
- Проживание
- Видеоотзывы
- Гинекология
- Кардиохирургия и интервенционная кардиология
- Онкология
- Травматология и ортопедия
- Урология
- Эндокринология и эндокринная хирургия
- Методы диагностики
- Аритмология
- Биопсия
- Диагностика нейроэндокринных опухолей
- Компьютерная томография
- Лабораторная диагностика
- Лучевая диагностика
- Проктология
- Магнитно-резонансная томография (МРТ)
- Ультразвуковая диагностика
- Урология
- Функциональные методы диагностики
- Эндоскопия
- Порядок подготовки к диагностическим исследованиям
- Методы лечения
- Аритмология
- Бариатрическая хирургия
- Гинекология
- Кардиохирургия
- Реабилитация и физиотерапия
- Терапия
- Проктология
- Травматология
- Урология
- Флебология
- Хирургия
- Эндокринология
- Эндоскопия
- Справочник заболеваний
- Аритмология
- Бариатрическая хирургия
- Гастроэнтерология
- Гематология
- Гинекология
- Дерматовенерология
- Колопроктология
- Кардиология
- Неврология
- Нефрология
- Пульмонология
- Онкология
- Оториноларингология
- Офтальмология
- Ревматология
- Сердечно-сосудистая хирургия
- Стоматология
- Травматология
- Урология
- Флебология
- Хирургия
- Эндокринология
- Комплексные программы обследования
Источник: www.gosmed.ru