Втэо в акушерстве расшифровка

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причинами возникновения тромбоза бывают:

• стаз крови;

• повреждение эндотелия вен;

• повышение свёртывающей активности крови.

Снижение интенсивности оттока крови по венам нижних конечностей у беременных обусловлено давлением наподвздошные сосуды увеличенной маткой, перегрузкой внутренней и общей подвздошных вен из-за увеличенияоттока крови из межворсинчатого пространства, снижением тонуса венозной стенки, расширением вен, относительнойклапанной недостаточностью.

Повреждение эндотелия вен у беременных и повышение активности системы гемостаза бывает обусловлено действием инфекционных, токсических, иммунных факторов, а также возникает вследствие гипоксии. Повышение активности свёртывающей системы крови при беременности обусловлено увеличением содержания фибриногена, протромбина, факторов VII, VIII, IX, X.

Основными факторами риска тромбоза при беременности считают возраст беременной (старше 35 лет), коллагенозы (в частности, системная красная волчанка, наличие волчаночного антикоагулянта), длительный приём оральных контрацептивов до наступления беременности, наличие более четырёх родов в анамнезе, наследственный дефицит антитромбина III, протеинов C и S, а также дисфибриногенемии, пароксизмальную ночную гемоглобинурию; тромбоэмболии или травмы (с нарушением целостности эндотелия) в анамнезе; гомоцистинурию; нефротический синдром

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинически различают тромбоз глубоких вен голени и подвздошно-бедренный (или офеморальный) тромбоз. Эмболыв лёгочную артерию исходят из этих сосудов в 80–90% случаев ТЭЛА.

Для клинической картины тромбоза глубоких вен нижних конечностей характерны следующие признаки: стойкий отёкголени или всей нижней конечности, чувство тяжести в ногах, «глянцевый» вид кожи на поражённой конечности с чётко различаемым рисунком подкожных вен (симптом Пратта); распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра (симптом Пайра), а также в икроножных мышцах, в подколенной ямке, в паху (по ходу сосудистого пучка); увеличение окружности поражённой конечности; признаки интоксикации (частый пульс, повышение температуры тела, головная боль).

Глубокий венозный тромбоз имеет классические клинические проявления лишь в половине наблюдений и первым из них может быть ТЭЛА.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основана на оценке жалоб беременной, данных анамнеза, клинических симптомах.

АНАМНЕЗ

В анамнезе у беременных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей чаще всего имеют место:

• профессия, связанная с длительным пребыванием на ногах;

• нарушение жирового обмена;

• сердечно-сосудистые заболевания;

• нарушения свертывающей системы крови с явлениями гиперкоагуляции;

• инфекционные заболевания;

• длительный приём комбинированных оральных контрацептивов;

• приём глюкокортикоидов.

• осложнения беременности (гестоз, анемия);

• длительный постельный режим.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Диагностика осуществляется совместно акушером-гинекологом и сосудистым хирургом. Проводят осмотр и пальпациюног.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выполняют общий анализ крови, при котором обращают внимание на лейкоцитарную формулу.

Определяют состояние свёртывающей системы, оценивают следующие параметры:

• АЧТВ;

• коагулограмму;

• протромбиновый индекс;

• фибриноген;

• агрегацию тромбоцитов;

• растворимые комплексы мономеров фибрина;

• D-димер.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для подтверждения тромбоза глубоких вен проводят допплерографию, при которой оценивают проходимость вен, выявляют наличие и локализацию тромбов, определяют состоятельность клапанного аппарата. При необходимости уточнения диагноза выполняют флебографию.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение нефракционированным гепарином начинают с дозы 5000–10 000 МЕ (внутривенно струйно), после чего продолжают инфузию со скоростью 1000 МЕ/ч под контролем АЧТВ. Следует добиваться увеличения АЧТВ в 1,5–2 раза по сравнению с контрольным показателем. Результаты рандомизированных исследований показали, что низкомолекулярные гепарины предпочтительнее нефракционированного гепарина в лечении тромбоза глубоких вен.

Терапию продолжают в течение 10–14 дней и более.

В последующем возможен переход к введению низкомолекулярных гепаринов, например надропарина кальция по 0,3 мл (7500 ЕД) подкожно.

Антикоагулянты непрямого действия беременным не назначают.

В рамках лечения также назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,002 г/сут, пентоксифиллин по 200 мг два раза в день; препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, и антибиотики.

Источник: StudFiles.net

Беременность является известным фактором риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), так же как и родоразрешение: первые 6 нед. после родов риск тромбоза выше в 20–80 раз, а в первую неделю – в 100 раз по сравнению с беременностью [3, 5–7, 9, 23, 26, 27]. В настоящее время частота ВТЭО в акушерстве составляет от 0,5 до 2 на 1000 родов, но каждый случай вне зависимости от локализации представляет собой серьезную проблему для акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов и сосудистых хирургов, что отражено и в множестве публикаций и руководств [3, 5, 7–9, 11, 12, 14, 15, 17, 21–23, 26–28].
время беременности необходимо учитывать ряд особенностей, связанных как с диагностикой, так и профилактикой и лечением [9, 17, 20, 26, 27, 31].
Чрезвычайно важно обеспечить безопасность пациентки при использовании антикоагулянтов во время беременности, родоразрешения и проведения регионарной анестезии [16]. В послеродовом периоде, и нередко в течение длительного времени, возникает проблема адекватной тромбопрофилактики [31]. В этих условиях выбор эффективных и безопасных препаратов для профилактики ВТЭО имеет особое значение, и в настоящее время основу тромбопрофилактики во время беременности составляют низкомолекулярные гепарины (НМГ) [3, 7, 9, 11, 12, 14, 15, 20, 25, 27].
Несмотря на выход в свет Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО (2009) [5], где есть раздел 4.5. «Особенности профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в связи с беременностью и родами», необходимо уточнить некоторые вопросы:
• Беременность – известный фактор риска венозного тромбоза, и у всех беременных женщин есть изменения в системе гемостаза, изменения сосудистой стенки и нарушения тока крови – почему же тромбоз развивается не всегда?
• Насколько точно мы знаем распр.
незе ВТЭО?
Балансируя между риском ВТЭО и риском кровотечения во время беременности, практический врач должен знать основные правила проведения тромбопрофилактики во время беременности и в послеродовом периоде.
Оценка риска ВТЭО в акушерстве
Оценка риска ВТЭО в акушерстве необходима для определения объема и метода профилактики [3, 5, 7, 9, 11, 12, 14, 18, 20, 21, 23, 24, 26, 29] и должна проводиться на всех этапах: оптимально – до беременности, при первой явке и при каждой госпитализации в стационар, перед родоразрешением и в послеродовом периоде.
1. До беременности (при планировании беременности): акушер-гинеколог должен выявить факторы риска; пациенток, постоянно принимающих антикоагулянты или дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов). Выявление тромбозов проводится у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет. При необходимости (перенесенный р.
Заболевания, требующие постоянного приема антикоагулянтов: гепарина, антагонистов витамина К (варфарин), пероральных антикоагулянтов или дезагрегантов (тромбозы в анамнезе, инсульт, инфаркт миокарда, протезированные клапаны сердца и протезы сосудов и т.д.).
• Другие факторы высокого риска и/или их комбинация (перенесенный эпизод ВТЭО).
При этих клинических ситуациях до наступления беременности назначаются профилактические (или при необходимости лечебные) дозы НМГ. Ввиду доказанного тератогенного эффекта варфарин и дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиеноперидины) на этом этапе отменяются. Другие пероральные антикоагулянты во время беременности в настоящее время не рекомендуются (АССР, 2008, 2012) [9, 27]. Не имеет никакого отношения к тромбопрофилактике прием сулодексида.
При перенесенном ранее эпизоде ВТЭО, связанном с приемом эстрогенов, и отсутствии других факторов риска применение антикоагулянтов до беременности не рекомендуется.
Следует помнить, что выявленная так называемая гиперкоагуляция при исследовании традиционных параметров коагулограммы (тромбоциты, фибриноген, международное нормализованное отношение (МНО), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФФ)) не имеет информационной ценности в отношении прогнозирования развития тромбоза.
лько выявление так называемой гиперкоагуляции не является основанием для назначения фармакологической тромбопрофилактики. Ряд тестов коагулограммы служат для оценки эффективности и безопасности проводимой терапии антикоагулянтами (варфарин – МНО, нефракционированный гепарин (НГ) – АПТВ, НМГ – анти-Xа активность) [9, 27].
Пациентка с высоким риском ВТЭО, планирующая беременность, должна быть информирована об особенностях профилактики и лечения тромбозов во время беременности, противопоказаниях для целого ряда препаратов и возможных осложнениях.
В истории болезни, амбулаторной и обменной карте обязательно фиксируется степень риска ВТЭО (низкий, умеренный и высокий) и отмечаются соответствующие профилактические мероприятия (фармакологическая/нефармакологическая профилактика).
Нами представлены некоторые варианты оценки степени риска ВТЭО во время беременности (табл.1, 2) и в послеродовом периоде (табл. 5).
При наступлении беременности вновь проводится оценка факторов риска, и в случае решения вопроса о необходимости фармакологической тромбопрофилактики НМГ назначаются и применяются в течение всей беременности (а не отдельными курсами) и не менее 6 нед.
слеродового периода. На ранних сроках беременности проведение профилактических мероприятий чрезвычайно важно: в первом триместре развивается до 40–50% эпизодов ВТЭО и 2/3 фатальных ТЭЛА.
Вопрос о том, кто из пациенток должен получать фармакологическую тромбопрофилактику (НМГ) во время беременности, требует тщательного анализа реального риска ВТЭО, акушерской ситуации, риска развития геморрагических осложнений (средняя частота развития кровотечений 0,43–1,8%) и наличия противопоказаний [12, 27]. НМГ и НГ не проходят через плаценту и в этом отношении могут безопасно для плода использоваться во время беременности, однако НМГ перед НГ имеют неоспоримые преимущества, которые можно сформулировать следующим образом:
• НМГ обладают более предсказуемым антикоагулянтным эффектом по сравнению с НГ за счет меньшего связывания с белками плазмы, а за счет меньшего связывания с макрофагами и эндотелиальными клетками – более длительная продолжительность действия;
• высокая эффективность НМГ обеспечивается высокой биодоступностью – около 90%;
• в отличие от НГ многие эффекты НМГ не связаны с антитромбином III, что позволяет эффективно использовать их для тромбопрофилактики у пациенток с врожденным или приобретенным дефицитом этого физиологического антикоагулянта. К таким эффектам НМГ относятся: увеличение выпуска ингибитора пути тканевого фактора, взаимодействие с кофактором II гепарина, ингибирование прокоагулянтных эффектов лейкоцитов, активация фибринолиза, модулирование состояния сосудистого эндотелия [30];
• в отличие от НГ, у которого при подкожном введении в антикоагулянтном эффекте ингибирование Ха-фактора составляет 30%, НМГ ингибируют Ха-фактор на 100% как прямо, так и через увеличение содержания ингибитора пути тканевого фактора (TFPI).
PI как физиологический антикоагулянт обладает следующими свойствами: это многодоменный ингибитор генерации протеаз, прямой ингибитор фактора Xa и эластазы, ингибитор активации тромбоцитов тканевым фактором и макрофагами, взаимодействует с липопротеинами низкой плотности, чтобы изменить их патологическую роль, с сосудистым эндотелием, модулирует эндогенные глюкозаминогликаны, нейтрализует эндогенный тканевой фактор [30];
• имеется возможность применения НМГ амбулаторно и, в большинстве случаев, 1 раз/сут. Удобство применения самостоятельно пациенткой без постоянного лабораторного контроля;
• НГ можно применять только в стационаре, что существенно повышает стоимость лечения;
• при использовании НМГ отмечена меньшая частота гепарининдуцированной тромбоцитопении типа II, поскольку НМГ в меньшей степени связывается с тромбоцитами и фактором 4 тромбоцитов;
• НМГ практически не вызывает остеопороза при длительном применении в связи с меньшим связыванием с остеобластами;
• на фоне применения НМГ в большинстве случаев отсутствует необходимость в контроле анти-Ха-активности;
• НМГ вызывают меньшее количество геморрагических осложнений.
При умеренном и высоком риске ВТЭО и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики [3, 5, 9, 27].
от вопрос согласованно решается акушером-гинекологом и сосудистым хирургом.
НМГ в профилактических дозах можно назначать амбулаторно при лабораторном контроле не чаще 1 раза в 2 нед. (табл. 3, 4). При назначении НМГ в профилактических дозах АПТВ не изменяется. Если у женщины в анамнезе эпизод ВТЭО был более 12 мес. назад, то НМГ назначается в профилактической дозе, если в течение ближайших 12 мес., то назначаются 3/4 лечебной дозы (промежуточные дозы), а если менее 1 мес. – лечебные дозы НМГ [3, 5, 8–10, 15, 23, 25, 27, 30].
Особенности дозирования гепаринов во время беременности
Во время беременности имеется ряд особенностей, которые существенно влияют на эффективность гепарина и НМГ, а именно:
• увеличение объема распределения;
• увеличение скорости клубочковой фильтрации;
• большее связывание гепарина с белками плазмы;
• у гепаринов более короткий период полужизни;
• более низкие пиковые концентрации в плазме.
В связи с этим американские и европейские эксперты предлагают применение «промежуточных доз», которые несколько выше профилактических, зарегистрированных производителями, в Российской Федерации в частности, однако они ниже тех, которые используются для лечения ВТЭО:
• НГ каждые 12 ч для достижения анти-Xa-уровня 0,1 к 0,3 ЕД/мл.
• НМГ: дальтепарин 5 000 ЕД подкожно каждые 12 ч или эноксапарин 40 мг подкожно каждые 12 ч для достижения анти-Ха-активности 0,2–0,6 ЕД/мл [9, 27].
Следует учитывать, что различные НМГ приготовлены различными методами деполимеризации и отличаются в рекомендуемых дозах по фармакокинетическим свойствам и антикоагулянтному профилю и не являются взаимозаменяемыми (ACCP, 2012) [27].
Антагонисты витамина К, например варфарин, могут быть назначены во время беременности только у пациенток с протезированными клапанами сердца и только на сроках от 13 до 34 нед. в дозе не более 5 мг/сут. Этой категории пациенток во время беременности может быть назначена ацетилсалициловая кислота для вторичной профилактики в дозе не более 75–100 мг/сут. [2, 7, 9–11, 14, 19, 20, 23, 25–27, 31]. При назначении заведомо тератогенных и небезопасных препаратов по жизненным показаниям необходимо получить письменное информированное согласие пациентки.
При перенесенном ранее эпизоде ВТЭО профилактические мероприятия проводятся после согласования с сосудистым хирургом и специалистом по гемостазу. Показания для госпитализации в стационар на данном этапе связаны только с необходимостью проведения хирургических методов тромбопрофилактики (отделение сосудистой хирургии). При выявленном врожденном или приобретенном дефиците антитромбина III наряду с применением НМГ в течение всей беременности необходимо перед родоразрешением использовать концентрат антитромбина III для поддержания его уровня выше 80%.
На этапе родоразрешения. При любом методе родоразрешения используется эластическая компрессия нижних конечностей до выписки из стационара, а лучше и до 6 нед. после родов.
Профилактические дозы НМГ отменяются за 12 ч до родоразрешения и могут быть возобновлены через 6–8 ч после родов при низком риске кровотечения (при высоком риске кровотечения вопрос решается индивидуально) [16].
Профилактические дозы нефракционированного гепарина могут быть отменены за 4 ч до родоразрешения при нормальном уровне АПТВ [12, 16, 27].
При оперативном родоразрешении в настоящее время в 70–90% случаев применяется регионарная анестезия (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная) и для профилактики такого серьезного осложнения, как эпидуральная гематома, необходимо тщательно соблюдать временные интервалы между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства. При применении нефракционированного гепарина регионарную анестезию можно выполнять через 4 ч после последней инъекции, продолжать после операции также через 4 ч и удалять катетер из эпидурального пространства тоже через 4 ч после последней инъекции гепарина. При использовании профилактических доз НМГ регионарную анестезию можно выполнять через 12 ч после последней инъекции, после операции продолжать через 6–8 ч, а удалять катетер из эпидурального пространства только через 12 ч после последней инъекции НМГ. При применении лечебных доз НМГ все временные интервалы для применения регионарной анестезии составляют 24 ч [16, 27].
Согласно рекомендациям American College of Chest Physicians, 2012, при отсутствии факторов риска нет необходимости в проведении фармакологической тромбопрофилактики, достаточно ограничиться ранней мобилизацией пациенток (уровень рекомендации 1В) [27].
Послеродовый период. Нельзя прерывать тромбопрофилактику в послеродовом периоде в связи с высоким риском ВТЭО. Антагонисты витамина К (варфарин) безопасны в послеродовом периоде у кормящих матерей и при необходимости могут быть назначены уже с первых суток после родоразрешения. Руководство American College of Chest Physicians, 2012 не рекомендует использовать кормящим матерям прямые ингибиторы тромбина (дабигатран) и ингибиторы Ха-фактора (ривароксабан, апиксабан) [27].
Независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции.
Факторы риска послеродовых ВТЭО
(АССР, 2012) [27]
Факторы высокого риска: присутствие по крайней мере одного фактора риска предполагает риск послеродовых ВТЭО до 3%. К ним относятся:
• неподвижность (строгий постельный режим в течение 1 нед.);
• послеродовое кровотечение 1000 мл и более с хирургическим вмешательством;
• предыдущие эпизоды ВТЭО;
• преэклампсия с задержкой развития плода;
• тромбофилия:
– дефицит антитромбина;
– фактор V Лейдена (гомозиготный или гетерозиготный);
– протромбин G20210A (гомозиготный или гетерозиготный);
• медицинские условия:
– системная красная волчанка;
– заболевания сердца;
– серповидно-клеточная анемия;
– переливание крови;
– послеродовая инфекция.
Незначительные факторы риска: присутствие по крайней мере двух факторов риска или одного фактора риска при экстренной операции кесарева сечения обусловливает риск послеродовых ВТЭО более 3%. К данной группе относятся:
• ИМТ 30 кг/м2 ;
• многоплодная беременность;
• послеродовое кровотечение более 1000 мл;
• курение более 10 сигарет в день;
• задержка развития плода;
• тромбофилия:
– дефицит протеина C;
– дефицит протеина S;
• преэклампсия.
В случае невозможности ранней мобилизации (например, продленная ИВЛ) для тромбопрофилактики используется перемежающаяся компрессия нижних конечностей на весь период иммобилизации. Данная методика противопоказана только в остром периоде тромбоза глубоких вен.
Для безопасного применения антикоагулянтов во время беременности необходимо учитывать противопоказания [6, 7, 9, 12, 23, 25, 27]:
1. Врожденная или приобретенная коагулопатия с повышенной кровоточивостью.
2. Активное кровотечение во время беременности или после родов.
3. Высокий риск кровотечения (предлежание, врастание плаценты).
4. Тромбоцитопения (менее 75х109).
5. Ишемический или геморрагический инсульт в пределах 4 нед.
6. Тяжелая почечная недостаточность (КФ менее 30 мл/мин./1,73 м2).
7. Тяжелые заболевания печени (увеличение МНО, варикозно расширенные вены пищевода).
8. Неконтролируемая артериальная гипертензия (более 200/120 мм рт.ст.).

Заключение
Невозможно полностью предотвратить развитие ВТЭО в акушерстве, даже несмотря на применение всех современных профилактических мер (фармакологических, механических и хирургических). Тем не менее, внедрение протоколов тромбопрофилактики, использование доказавших свою эффективность НМГ позволяют избежать многих ошибок и обеспечивают безопасность пациенток, создают медицинскую и юридическую основу защиты врача и достоверно снижают риск ВТЭО.
За период работы Областного перинатального центра (ОПЦ) в г. Екатеринбурге и реализации протокола профилактики и лечения ВТЭО проведено более 11 тыс. родов у пациенток группы высокого риска (предлежание и врастание плаценты, тяжелая преэклампсия и эклампсия, врожденные и приобретенные заболевания крови и системы гемостаза, отслойка плаценты, преждевременные роды и т.д.). Принятый в ОПЦ протокол тромбопрофилактики и лечения, в первую очередь на основе использования эноксапарина (Клексана), на настоящий момент позволяет избежать послеродовых и послеоперационных ВТЭО (включая пациенток с дефицитом антитромбина III). За этот же период в ОПЦ было госпитализировано 5 пациенток с подтвержденной ТЭЛА и установленным кава-фильтром и 20 пациенток с ТГВ нижних конечностей, у которые роды были проведены успешно без прогрессирования и рецидива тромбоза, что подтверждает эффективность профилактической и лечебной тактики.

Литература
1. Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. М.: Руссо, 2002. 344 с.
2. Макацария А.Д. Системные синдромы в акушерско-гинекологической клинике. М.: Медицинское информационное агентство, 2010. 888 c.
3. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике. М.: Медицинское информационное агентство, 2007.
4. Макацария А.Д., Мищенко А.С., Бицадзе В.О. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови в акушерской практике. М.: Триада-Х, 2006. 496 с.
5. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. 2010. Т. 4, № 2. С. 6–27.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Inherited thrombophilias in pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 2010. 11 p.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists Thromboembolism in Pregnancy Practice Bulletin. 2011. № 123.
8. Bagaria S.J., Bagaria V.B. Strategies for Diagnosis and Prevention of Venous Thromboembolism during Pregnancy // J. Pregnancy. 2011. Jul 21.
9. Bates S.M., Greer I.A., Pabinger I. et al. American College of Chest Physicians. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) // Chest. 2008. Vol. 133(Suppl. 6). 844S–886S.
10. Bates S.M. Pregnancy-associated venous thromboembolism: prevention and treatment // Semin. Hematol. 2011. Vol. 48(4). P. 271–284.
11. Chan W.S. Venous thromboembolism in pregnancy // Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. 2010. Vol. 8(12). P. 1731–1740.
12. Conard J., Horellou M.H., Samama M.M. American College of Chest Physicians (ACCP). Pregnancy and venous thromboembolism. North-American and European guidelines. American College of Chest Physicians // J. Mal. Vasc. 2009. Vol. 34(5). P. 300–313.
13. Fogerty A.E., Connors J.M. Treating venous thromboembolism in pregnancy // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. 2011. Vol. 25(2). P. 379–391.
14. Gray G., Nelson-Piercy C. Thromboembolic disorders in obstetrics // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2012. Vol. 26(1). P. 53–64.
15. High risk pregnancy. Management options / Edition D.K. James, P.J. Steer et al. 4th ed. Mosby Elsevier Inc., 2011. 1475 s.
16. Horlocker T.T., Wedel D.J., Rowlingson J.C. et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition) // Reg. Anesth. Pain. Med. 2010. Vol. 35(1). P. 64–101.
17. James A. Committee on Practice Bulletins – Obstetrics. Practice bulletin no.123: thromboembolism in pregnancy // Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 118(3). P. 718–729.
18. James A.H. Pregnancy and thrombotic risk // Crit. Care Med. 2010. Vol. 38 (Suppl. 2). S.57–63.
19. Kesteven P., Hanley J., Loughney A.D. Pregnancy-associated venous thrombosis // Phlebol. 2012. Vol. 27 (Suppl. 2). P. 73–80.
20. Lussana F., Coppens M., Cattaneo M., Middeldorp S. Pregnancy-related venous thromboembolism: Risk and the effect of thromboprophylaxis // Thromb. Res. 2012. Vol. 129(6). P. 673–680.
21. Marik P.E. Venous thromboembolism in pregnancy // Clin. Chest. Med. 2010. Vol. 31 (4). P. 731–740.
22. Martineau M., Nelson-Piercy C. Venous thromboembolic disease and pregnancy // Postgrad. Med. J. 2009. Vol. 85(1007). P. 489–494.
23. McLintock C., Brighton T., Chunilal S. et al. Councils of the Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand; Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis. Recommendations for the prevention of pregnancy-associated venous thromboembolism // Aust. N Z J. Obstet. Gynaecol. 2012. Vol. 52(1). P. 3–13.
24. Okoroh E.M., Azonobi I.C., Grosse S.D. et al. Prevention of venous thromboembolism in pregnancy: a review of guidelines, 2000-2011 // J. Womens Health (Larchmt). 2012. Vol. 21(6). P. 611–615.
25. Pajor A. Thromboembolism and antithrombotic management in pregnancy // Orv. Hetil. 2011. Vol. 152(21). P. 815–821.
26. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium Green-top. Guideline № 37a, 2009.
27. Shannon M. Bates, Ian A. Greer, Saskia Middeldorp et al. Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. 2012. Vol. 141 (Suppl. 2). e691S–e736S; doi:10.1378/chest.11–2300.
28. Sultan A.A., West J., Tata L.J. et al. Risk of first venous thromboembolism in and around pregnancy: a population-based cohort study // Br. J. Haematol. 2012. Vol. 156(3). P. 366–373.
29. Schoenbeck D., Nicolle A., Newbegin K. et al. The use of a scoring system to guide thromboprophylaxis in a high-risk pregnant population // Thrombosis. 2011. P. 652–796.
30. Therapeutic Advances in Thrombosis / Edit. D.J. Moliterno et al.]Wiley- 2nd Ed. 2013. 388 p.
31. Tooher R., Gates S., Dowswell T., Davis L.J. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period // Cochrane Database Syst. Rev.2010. Vol. 12 (5):CD001689.

Источник: www.rmj.ru

Причины тромбоэмболии

Причинные факторы венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) можно условно подразделить на нарушения нормального кровотока в венах нижних конечностей, а также на предрасполагающие факторы.

К первой группе причин можно отнести все факторы, способствующие активации так называемой триады Вирхова, суть которой заключается в следующем. Образование тромба в просвете сосуда возможно в том случае, если в вене замедляется ток крови, присутствует нарушение целостности сосудистой стенки, а также имеется склонность к гиперкоагуляции крови. Все эти условия возникают во время раннего постоперационного периода у пациентов с заболеваниями, требующими экстренного или планового хирургического вмешательства.

Так, развитие ВТЭО возможно при следующих состояниях (в скобках указан процент больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями из общего числа прооперированных):

Операции на органах брюшной полости, в том числе лечебная или диагностическая лапароскопия (19)%,
Гинекологические операции, в том числе лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и операция кесарева сечения (11.2%),
Урологические операции, в том числе резекция аденомы простаты (7.1%),
Нейрохирургические операции (24%),
Операции по поводу злокачественных опухолей различной локализации (30%),
Протезирование коленного или тазобедренного суставов, а также сочетанная травма и переломы, требующие операции или длительной иммобилизации (обездвиживания) пациента (84%).

К предрасполагающим факторам относятся:

Пол – у женщин тромбы в венах образуются чаще в силу гормональных особенностей,
Возраст – чем старше человек, тем выше вероятность тромбообразования в венах,
Образ жизни – «сидячая» и малоподвижная работа способствуют застою крови в венах,
Наличие варикозно расширенных вен в нижних конечностях – чем больше узлов и чем выше несостоятельность клапанов вен, тем медленнее ток крови по сосуду и выше склонность к агрегации тромбоцитов,
Прием гормональных контрацептивов (КОКи – комбинированные оральные контрацептивы), которые значительно изменяют реологические свойства крови,
Наследственные нарушения свертывающей системы крови – тромбофилия, или склонность к повышенному тромбообразованию.

Как оценить риск возникновения ВТЭО?

Любой врач хирургической специальности, планирующий оперативное вмешательство своему пациенту, должен уметь оценить риски возникновения тромбоэмболических осложнений, и в частности, риск развития ТЭЛА.

Оценка рисков ВТЭО определяется исходя из характера хирургического вмешательства:

Низким риском тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде у хирургических больных характеризуются неосложненные малые операции. Риск ТЭЛА при их проведении составляет менее 0.2% от числа всех прооперированных, в том числе с 0.002% летальных случаев в результате массивной тромбоэмболии. К подобным относятся лапароскопические вмешательства, чрезуретральные урологические манипуляции на простате.
Средняя степень риска с частотой возникновения тромбозов у менее, чем 5% прооперированных пациентов, характерна для больших операций. К ним относятся удаление желчного пузыря, аппендэктомия с осложнениями (флегмонозный, гангренозный аппендицит), операция кесарева сечения или ампутация матки, удаление части желудка или кишечника, удаление аденомы простаты с чрезпузырным доступом.
К вмешательствам, которые сопровождаются высокой частотой ВТЭО (более 80% тромбозов в глубоких венах голеней, более 40% тромбозов в нижней полой вене и более 10% ТЭЛА, в том числе с летальным исходом), относятся расширенные операции – удаление злокачественных новообразований, травматологические и ортопедические с протезированием суставов операции, а также нейрохирургические вмешательства.

В связи с этим первая группа операций подразумевает под собой низкую степень риска ВТЭО, вторая группа – умеренную степень риска, и третья группа – высокую степень риска ВТЭО.

Какими симптомами проявляются тромбоэмболические осложнения?

Такие осложнения, как тромбоз глубоких вен нижних конечностей, характеризуют выраженные болевые ощущения в голени и в стопе, сопровождающиеся синим или фиолетовым цветом кожи ниже места тромбоза. Эти симптомы обусловлены тем, что при закупорке вены кровь не оттекает от конечности, приводя к распирающей боли. Даже незначительный дискомфорт в одной или в обеих конечностях после операции не должен оставаться без внимания врача.

острый тромбоз вен ног

Тромбоэмболия легочной артерии имеет проявления различной степени выраженности. Иногда в силу незначительности симптоматики ТЭЛА мелких ветвей может остаться нераспознанной, приводя к осложнениям со стороны легких и сердца, например, к развитию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.

Обычно ТЭЛА мелких ветвей сопровождается приступами сухого кашля или кровохарканья с болью в грудной клетки различной локализации. Часто у пациента отмечаются приступы внезапной одышки и чувство нехватки воздуха. Может присутствовать потеря сознания.

Массивная ТЭЛА характеризуется выраженным болевым синдромом в грудной клетке, одышкой, кровохарканьем и цианозом (посинением) кожи лица, шеи, мочек ушей и груди строго до горизонтальной линии между сосками. Мгновенно может наступить клиническая смерть, без лечения переходящая в биологическую смерть. В некоторых случаях пациент может просто встать и умереть.

Диагностика ВТЭО

Диагноз тромбоза глубоких вен голени или нижней полой вены может быть подтвержден с помощью УЗИ сосудов.

рентген-признаки ТЭЛА (рис.: ННЦ «Институт кардиологии Н.Д. Стражеско»)

ТЭЛА подтверждается с помощью рентгенографии органов грудной клетки, но отсутствие характерных рентгенологических признаков не является обоснованием для исключения диагноза. Другими словами, диагноз тромбоэмболии даже при нормальной рентгенограмме ОГК может быть установлен на основании клинических данных.

Обязательным исследованием при подозрении на ВТЭО является исследование крови на Д-димер, а также исследование свёртывающей системы крови (показатели МНО, фибрин, время свертывания крови, ассоциированное частичное тромбиновое время – АЧТВ, протромбиновое время – ПТВ и протромбиновый индекс – ПТИ).

После комплексной оценки полученных данных начинается лечение.

Лечение тромбоэмболических осложнений

Любому врачу необходимо помнить, что смертность при массивной ТЭЛА без лечения составляет более 90%, поэтому терапию нужно начинать как можно раньше.

Низмолекулярные гепарины – гепарин в дозе 31-33 000 ЕД/сут в течение 5-7 дней или эноксапарин в дозе 180 мг/сут в течение 5-7 дней,
Препараты для проведения тромболизиса – стрептокиназа в дозе 250 000 ЕД в первые 30 минут, затем 100 000 ЕД в первые сутки или альтеплаза в дозе 100 мг в первые сутки.

Из таблетированных препаратов применяется варфарин в дозе 10 мг в течение 5-7 дней.

кава-фильтр, улавливающий тромбы

При наличии показаний пациенту может быть проведено хирургическое лечение тромбозов – установка кава-фильтра в просвет нижней полой вены или эмболэктомия нижней полой вены.

Показаниями для операции являются следующие:

Рецидивирующая ТЭЛА при проведении адекватной антикоагулянтов терапии,
Обширный или прогрессирующий тромбоз нижней полой вены,
Планирующаяся или проведенная операция у пациента с перенесенной ТЭЛА.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Профилактические мероприятия в отношении тромбозов и тромбоэмболии можно разделить на физические и фармакологические.

К первой группе относятся ранняя активизация пациента после операции (на 2-3-и сутки), ношение компрессионного трикотажа до и после операции, а также перемежающую пневмокомпрессию. Ношение компрессионного белья препятствует застою крови в венах нижних конечностей, что значительно уменьшает риск возникновения тромбоза. Так, ношение эластических гольф до колена снижает риск возникновения ТЭЛА до 8.6% у пациентов с высокой степенью риска, в то время как ношение чулок до паха – до 3.2%. Ношение компрессионного белья у пациентов с низкой и со средней степенями риска возникновения ВТЭО снижает риск тромбозов и тромбоэмболии в общем-то до 0%.

Компрессионный трикотаж можно приобретать всем пациентам, планирующимся на операцию в аптеке или в ортопедическом салоне. Если же операция проведена по экстренным показаниям, родственники пациента должны передать ему чулки или гольфы как можно раньше после операции.

Перемежающая пневмокомпрессия представляет собой накладывание манжеты, нагнетающей воздух, попеременно на лодыжку и на бедро с разным давлением – 20 мм рт ст в зоне голени и 35 мм рт ст в зоне бедра. Это способствует улучшению тока крови по венам нижних конечностей.

Фармакопрофилактика осуществляется с помощью раннего введения гепарина подкожно (уже за два часа до операции 5000 ЕД), а затем введения в дозе 5000 ЕД х 3-4 раза в день на протяжении 7-10 дней. Кроме этого, пациенты, не имеющие противопоказаний для приема варфарина, получают его в дозе 2.5 мг/сут на протяжении 1-1.5 месяцев.

Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
O22 Венозные осложнения во время беременности
O87 Венозные осложнения в послеродовом периоде
O88 Акушерская эмболия

Сокращения, используемые в протоколе:
АПТВ (АЧТВ) – активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время
АТIII – антитромбин III
ВИЧ – вирус иммуннодиффецита человека
ВСК = время свертывания крови
ВТЭО – Венозные тромбоэмболические осложнения
ГИТ – гепарин-индуцированная тромбоцитопения
ИО – индекс оксигенации
ИФА – иммуноферментный анализ
МНО – Международное нормализованное отношение
НМГ – низкомолекулярный гепарин
НФГ – нефракционированный гепарин
ОАК – общий анализ крови
ПДФ – продукты фибринолиза
ТВГ – тромбоз глубоких вен
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиография
СЕАР – clinical- etiological- anatomical- pathophysiological

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: беременные женщины, роженицы и родильницы.

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи-, хирурги, гематологи, радиологи.

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций*

Уровни доказательности

Уровни рекомендаций

I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования
II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации
II-2: Доказательность основана на данных когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа «случай-контроль», предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами
II-3: Доказательность основана на данных сравнительного исследования с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментльных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию
III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов

A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие
B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие
C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения
D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия
E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия
L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения

Классификация

Клинические варианты тромбофлебита
Тип I. Тромбоз дистальных отделов большой или малой подкожных вен либо их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении большой подкожной вены и ниже сафено-поплитеального соустья при поражении малой подкожной вены. Угроза эмболии легочной артерии отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит либо стихает, либо переходит в один из следующих типов.
Тип II. Тромбоз распространяется до сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непосредственной угрозы эмболии легочного артериального русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распространении тромбоза.
Тип III. Тромбоз, через устье подкожной вены, переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, носит неокклюзивный характер и флотирует (плавает) в кровотоке бедренной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, весьма велика. В последующем подобный флотирующий тромб либо превращается в эмбол, либо становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой венозной системе в проксимальном и дистальном направлениях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренно-подвздошного сегмента.
Тип IV. Тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии у пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.
Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубокой венозной системы как пораженной, так и контралатеральной конечности.

При ТГВ выделяют окклюзивный и неокклюзивный (флотирующий, пристеночный) тромбоз. Флотирующий тромб считают эмболоопасным, так как он имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе, а проксимальная его часть располагается свободно в потоке крови, он может превратиться в эмбол и вызвать ТЭЛА.

Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы:
· массивная – поражено более 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотензией;
· субмассивная – поражено 30 – 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности;
· немассивная – поражено менее 30 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).

По этиологии выделяют врожденную патологию (Ес), первичное (идиопатическое) заболевание с неизвестной причиной (Ер) и вторичное – с известной причиной (Es).

Венозная патология нижних конечностей может затрагивать поверхностные (As), глубокие (Ad) и перфорантные (Aр) вены.

Патофизиологически заболевание может протекать с рефлюксом (Pr) и обструкцией (Рo).

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Тромбоз глубоких вен:
Жалобы:
· острая распирающая боль в области икроножных мышц;
· отек мышц стопы и голени;
· цианоз кожи;
· переполнение подкожных вен стопы;
· повышение локальной температуры;
· боли по ходу сосудистого пучка.
Анамнез:
· наличие варикозной болезни;
· тромбофилия;
· привычное невынашивание беременности.

Тромбоэмболия легочной артерии:
Жалобы:
· диспноэ (одышка);
· тахипное;
· синкопе (кратковременная потеря сознания);
· загрудинные боли;
· плевральные боли;
· кашель;
· кровохарканье.
Анамнез:
· наличие варикозной болезни;
· тромбофилия;
· артериальная гипертензия;
· ревматические пороки сердца;
· застойная сердечная недостаточность;
· искусственные клапаны сердца;
· анемия;
· септические послеродовые осложнения;
· преэклампсия;
· привычное невынашивание беременности;
· преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты.

Физикальные исследования:
При ТГВ:
Общий осмотр:
· цианоз кожных покровов;
· переполнение подкожных вен стопы;
· повышение локальной температуры.
· боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт. ст (симптом Ловенберга).
· усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса).
Пальпация:
· боли по ходу сосудистого пучка;
· болезненность голени при передне-заднем сдавлении (симптом Мозеса).
При тромбозе подколенной вены:
Общий осмотр:
· увеличение объема всей голени на 3–4 см и более.

При тромбозе бедренной вены:
Общий осмотр:
· отмечается отеки на стопе, голени, бедре.
Пальпация:
· болезненность по ходу сосудистого пучка.

При ТЭЛА:
Общий осмотр:
· цианоз кожных покровов;
· тромбофлебит глубоких вен конечностей.
Клинические проявления ТЭЛА (смотреть приложение 3):
· шок;
· остановка сердца.

Клиническая картина при поверхностном и глубоком тромбозе вен во многом зависит от протяженности тромботического процесса, скорости образования, степени и быстроты распространения в дистальном и особенно в проксимальном направлении. Для оценки вероятности ТГВ используется и балльная шкала WellsP.S. (смотреть приложение 2).

Диагностика

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
· ОАК, ВСК;
· анализ крови на D-димер;
· коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII);
· анализ крови на тромбоциты;
· УЗИ вен нижних конечностей;
· ЭКГ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
· ОАМ;
· Биохимические показатели: гликемия, мочевина, креатинин
· тропонины T и I крови при ТЭЛА;
· газы крови – РаО₂, РаСО₂;
· предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
· реакции Вассермана в сыворотке крови;
· определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
· эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка при ТЭЛА [УД — 1B, 17].
· ангиография легочной артерии при ТЭЛА [УД — 1B,17];
· вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА [УД — 1B,17];
· компьютерная томография при ТЭЛА;
· дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
· рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· ЭКГ
· пульсоксиметрия.

Инструментальные исследования:

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика ТГВ:
Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами (УД — 1В).

Биомаркеры ТЭЛА:
Анализ крови на D-димер — активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно (УД 1-В) [16].
Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев [13]. Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии [13].
Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) — повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки.

Дифференциальный диагноз

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика ТГВ

Симптомы	Нозологическая форма
Симптомы	ТГВ	Рожистое воспаление	Узловая эритема	Аллергический дерматит
Боль, отек в области нижних конечностей	+	+	+	+
Определение образования или уплотнения	+	+	+	+
Боль по ходу сосудистого пучка при пальпации	+	+/-	+/-	—
УЗИ нижних конечностей	Наличие тромба	Нет	нет	нет
Д-димер	Повышен	Норма	норма	норма

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика ТЭЛА

Симптомы	Нозологическая форма
Симптомы	ТЭЛА	ХОБЛ	Интерстициальные заболевания легких	Альвеолярная гиповентиляция
Одышка	+	+	+	+
Цианоз	+	+/-	+/-	—
Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей	+	—	—	—
Рентгенография легких	признаки олигемии в пораженных и гиперволемии в непораженных участках легкого с типичными изменениями конфигурации сердца указывают на массивную эмболию. Одно или двусторонние плевральные экссудаты, в основном базально расположенные затенения вследствие инфильтратов или ателектазов, дают основание предполагать периферические локализованные легочные эмболы.	Признаки хронического бронхита/эмфиземы легких	Признаки интерстициального отека легких	Обструктивные изменения в легких
КТ	Признаки инфаркта легких	Ателектаз легких	Признаки интерстициального отека легких	Обструктивные изменения в легких

Лечение

Медикаментозная терапия [15]:

Госпитализация

Показания к экстренной госпитализации:
· При подозрении и/или верификации острого ТГВ.
· При подозрении и/или верификации ТЭЛА

Показания к плановой госпитализации: нет.