Легочная и сердечно-сосудистая системы новорожденного
Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера.
С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин.
Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ.
Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно.
ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох.
Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).
Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем.
Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени.
Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20)
Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу.
В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен.
Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом:
Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания
Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления.
Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты.
Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.
В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.
При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей.
Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу.
Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации.
При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.).
РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями.
Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02.
Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его).
Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию.
Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур.
Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст. и на 90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.
Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов.
Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина.
Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст.
При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации:
1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%.
2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%.
3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения.
К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Источник: medbe.ru
|
|||||||
ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы определяется высокой младенческой смертностью и инвалидностью, связанной с врожденными пороками сердца (ВПС) и персистирующей легочной гипертензией новорожденных. В связи с этим остро стоит задача создания и внедрения в практическое здравоохранение методов ранней диагностики данных состояний. Байбарина Е. Н. (2015г), говоря об организационных технологиях снижения младенческой смертности в Российской Федерации, важное значение придает неонатальному скринингу, а так же разработке и внедрению новых технологий. При выборе заболеваний для неонатального скрининга в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения учитываются такие факторы, как тяжесть заболеваний, частота их распространения, а также простота и достоверность применяемых методов диагностики, наличие доступных и эффективных средств лечения. Врожденная патология сердечно-сосудистой системы обуславливает 50 % ранней неонатальной и 20–25 % перинатальной смертности. Ежегодно в нашей стране рождается около 10 тыс. детей с врожденными пороками сердца, 30–50 % из них – с критическими пороками сердца, требующими незамедлительного оказания специализированной медицинской помощи.[1] Критическое состояние у новорожденных также может быть вызвано персистирующей легочной гипертензией новорожденных. Персистирующая легочная гипертензия новорожденных (ПЛГН) – это синдром, характеризуемый устойчивым повышением сопротивления легочных сосудов, что приводит к внелегочному шунтированию крови справа налево через открытый артериальный проток, и/или открытое овальное окно, и значительной гипоксемии [2,3,4]. То есть, при ПЛГН у новорожденного сохраняются признаки кровообращения плода, но отсутствует плацента, которая внутриутробно выполняет функцию газообмена. Частота заболеваемости ПЛГН широко варьирует в разных центрах и составляет от 0,43 до 6,82 случаев на 1000 живорожденных. Персистирующая легочная гипертензия новорожденных встречается у доношенных и переношенных детей, а также поздних недоношенных (около 15% — 35% детей с персистирующей легочной гипертензией новорожденных составляют недоношенные дети). Уровень летальности от ПЛГН все еще высок, и достигает 48 %. До 46 % выживших детей имеют неврологические осложнения. Сложность и несвоевременность диагностики критических ВПС и персистирующей легочной гипертензии новорожденных приводит к запоздалой постановке точного диагноза, что является причиной поздней госпитализации в специализированные стационары в тяжелом, а зачастую, и критическом состоянии. Методика пульсоксиметрии позволяет выявлять гипоксемию. Наблюдение за цветом кожи и слизистых оболочек, с целью определения наступления цианоза, дает недостаточную точность диагностики гипоксемии (до 40% случаев оказывается не выявленными). У новорожденных детей с уверенность можно говорить о цианозе, только после измерения сатурации. Пульсоксиметрия помогает выявить и системную гипоксемию, и постдуктальную десатурацию, характерную как для критических ВПС, так и для ПЛГН, и может быть использована для скрининга новорожденных на эти состояния. Пульсоксиметрия – легкодоступный, неинвазивный, безболезненный метод, который можно включить в регулярное обследование новорожденного. К преимуществам пульсоксиметрии также относится простота и короткое время процедуры. За рубежом концепция использования пульсоксиметрии как скринингового метода для выявления критических ВПС у новорожденных без симптомов впервые была предложена более 10 лет назад. Во многих развитых странах использование пульсоксиметрии является стандартом медицинской помощи в плановой оценке новорождённого [5,6,7]. В 2011 году в США был принят скрининг по диагностике критических ВПС методом пульсоксиметрии и добавлен в Recommended Uniform Screening Panel. В России в 2012г. разработаны методические рекомендации «Неонатальный скрининг с целью раннего выявления критических врождённых пороков сердца» [8]. Для выявления критических ВПС предложено проводить неонатальный скрининг, который состоит из традиционного обследования новорождённого и проведения пульсоксиметрии на правой руке и ноге в зоне кровоснабжения выше, и ниже, открытого артериального протока. Во всех ныне существующих рекомендациях по проведению скрининга первое измерение сатурации крови проводят после 24 часов жизни [9,10]. Данная методика позволяет заподозрить критические ВПС в ранние сроки, но для выявления ПЛГН проведение пульсоксиметрии на вторые сутки не является своевременной диагностикой. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью данного исследования является раннее выявление жизнеугрожающих состояний у новорожденных: персистирующей легочной гипертензии и критических врожденных пороков сердца с перспективой снижения неонатальной и младенческой смертности и уменьшения стоимости лечения этих новорожденных. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для раннего выявления новорожденных с персистирующей легочной гипертензией и критическими врожденными пороками сердца мы модифицировали методику проведения пульсоксиметрии у новорожденных, отличающейся от предыдущей началом времени измерения сатурации. Сущность способа раннего выявления персистирующей легочной гипертензии и критических врожденных пороков сердца у новорожденных включает традиционное обследование новорождённого и проведение пульсоксиметрии. Скрининг проводят трижды: на третьем часу жизни ребенка, на третий день после рождения и в день выписки, или при переводе новорожденного на следующий этап лечения, а также при любых проявлениях клинических критических состояний, в зависимости от результатов замеров сатурации определяют алгоритм действий врача: если SpO2более 95%, с разницей показателей на руках и ногах менее 3% — тест отрицательный, данных за критические состояния нет, если любое из измерений SpO2менее 90%, или SpO290–95% на руке и ноге; разница SpO2на руке и ноге более 3% — тест считают положительным, у младенца подсчитывают частоту дыхания, экстренно измеряют А/Д на руках и ногах, его переводят в палату интенсивной терапии (ПИТ) с мониторированием ЧД, ЧСС, А/Д, проводят ЭХО-КГ в кратчайшие сроки. Скрининг, проведенный на третьем часу жизни ребенка, обеспечивает раннюю диагностику персистирующей легочной гипертензии новорожденных и критических ВПС. Второй скрининг проводят на 3-й день после рождения, перед проведением прививки против туберкулеза (БЦЖ), так, чтобы вакцинация не могла ухудшить состояние новорожденного с недиагносцированной патологией, или при любых проявлениях клинических критических состояний, обеспечивает профилактику развития жизнеугрожающих состояний. Скрининг в день выписки проводится с целью улучшения выявляемости критических ВПС и ПЛНГ. Пульсоксиметрию проводят в любое время, если у новорожденного имеются любые клинические проявления критических состояний. В норме показатель SpO2должен быть ≥ 95 %, а разница между показателями на конечностях ≤ 3 %. В этих случаях результат расценивают как позитивный, и скрининг считают успешно пройденным. Для критических ВПС и ПЛГН очень характерны различия сатурации более чем на 3–4%, и поэтому без оценки градиента сатурации крови кислородом такие состояния могут быть пропущены. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Мы оценивали диагностическую значимость пульсоксиметрии, проводимой новорожденным детям на 3-м часу жизни с целью ранней диагностики критических ВПС и ПЛГН, и на 3-й день после рождения, а также при переводе новорожденного на дальнейший этап лечения. В течение исследуемого периода – с апреля 2016г. по октябрь 2016г. с помощью разработанного алгоритма выполнения скрининга критических состояний у новорожденных методом пульсоксиметрии было обследовано 6858 новорожденных на базе роддомов Республики Татарстан. Все новорожденные должны были соответствовать критериям включения в исследование: условно здоровые, доношенные новорожденные (6420 человек – 93,6 %) и недоношенные дети, cо сроком гестации > 34-35 недель (438 человек – 6,4 %); отсутствие установленных при рождении заболеваний, которые требовали проведение интенсивной терапии; наличие информации о выполненной пульсоксиметрии. Все новорожденные дети подвергались клиническому обследованию, включающему аускультацию сердца, оценку цвета кожных покровов, подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоты дыхательных движений (ЧДД), определение пульсации периферических сосудов. Пульсоксиметрия на правой руке и левой ноге проводилась на 3-й час жизни и на 3-й день жизни новорожденного (перед проведением БЦЖ) в спокойном состоянии ребенка с целью исключения артефактов. Результаты теста расценивались как отрицательные при сатурации более 95%, и/или разнице сатурации на правой руке и левой ноге не более 3%. При выявлении положительного теста ребенку незамедлительно обеспечивали расширенное кардиологическое обследование: мониторинг витальных функций с измерением артериального давления (АД) на руках и ногах, проведение эхокардиографии (ЭХО-КГ) в кратчайший срок, электрокардиографии (ЭКГ), с последующей консультацией детского кардиолога/кардиохирурга. Диагностическая ценность метода для выявления критических врожденных пороков сердца оценивалась по общепринятым показателям чувствительности и специфичности. Из исследования были исключены дети, у которых ВПС были диагностированы пренатально. Очень раннее время для проведения скрининга (в первые часы после рождения), не привело к высоким значениям ложноположительных результатов. Хотя проведение скрининга в первые часы жизни после рождения не рекомендуется, так как сатурация не может достигнуть нормальных значений из-за переходных состояний кровообращения, наблюдался нормальный диапазон сатурации даже на третьем часу жизни после рождения. Распространенность истинных ложноположительных результатов (отсутствие какой-либо заболеваемости и нормальная сатурация после того, как провели дополнительные методы исследования) была низкой. Время проведения скрининга в нашем протоколе было гораздо раньше, чем в предыдущих рекомендациях, что демонстрирует возможность раннего пульсоксиметрического скрининга для диагностики критических состояний у новорожденных. Мы не наблюдали высокий процент ложноположительных результатов, хотя измеряли пре и постдуктальную сатурацию на третьем часу жизни после рождения. Предуктальная сатурация составила >95% у 90% новорожденных после естественных родов, которая указывает на то, что ребенок должен быть обследован на патологию, даже если эти замеры проводят в течение первых часов после рождения. Все положительные результаты скрининга, которые не были связаны с критическими ВПС, не расценивались нами как ложноположительные, в отличие от других исследований, где все дети с положительным скринингом без существования критического ВПС были классифицированы как ложноположительный результат, потому что целью скрининга были только критические ВПС. Проведение пульсоксиметрического скрининга привело к раннему выявлению других потенциально опасных для жизни патологий, таких как персистирующая легочная гипертензия новорожденных и внутриутробная пневмония, особенно после проведения пульсоксиметрического скрининга в первые часы после родов. Принимая во внимание важность вторичного раннего выявления другой значительной патологии, мы включили внутриутробную пневмонию, ПЛГН, сепсис в качестве мишеней для пульсоксиметрического скрининга, и не считали эти результаты как ложноположительные. В этом исследовании, при помощи пульсоксиметрического скрининга, своевременно было выявлено 55 детей с положительным результатом теста, чьи состояния вызывали наибольшую опасность для здоровья новорожденных, что составило 0,86 % от всех исследованных детей. Были выявлены следующие заболевания: ВПС у 14 детей, ПЛГН у 14 новорожденных и 26 случаев внутриутробной пневмонии. Среди ВПС были установлены такие диагнозы, как: транспозиция магистральных сосудов — 5 детей, коарктация аорты — 1 ребенок, коарктация аорты с гипоплазией дуги аорты – 1 ребенок, тотальный аномальный дренаж легочных вен — 1 ребенок, критический стеноз аорты – 1 ребенок, двустворчатый аортальный клапан с выраженным стенозом + коарктация аорты – 1 ребенок, тетрада Фалло – 2 ребенка, открытый атрио-вентрикулярный канал- 1 ребенок, аномалия Тауссиг-Бинга – 1 ребенок. Ложноотрицательных результатов в нашем исследовании не отмечалось. ЗАКЛЮЧЕНИЕ По изложенным результатам можно сделать выводы о том, что измерение сатурации на 3-й час жизни ребенка и на 3-й день после рождения позволяет избежать жизнеугрожающих осложнений у детей с критическими ВПС и персистирующей легочной гипертензии новорожденных, и в стабильном состоянии перевести их на дальнейший этап лечения. В дополнение к раннему выявлению критических ВПС с помощью пульсоксиметрического скрининга, возможно раннее выявление других патологий, в том числе, персистирующей легочной гипертензии новорожденных и внутриутробной пневмонии. Необходимо обратить внимание на то, что выявление снижения сатурации при любой причине ее возникновения обеспечивает новорожденному более тщательное обследование со стороны медицинского персонала, а следовательно, раннее начало терапии и благоприятный исход заболевания. |
|||||||
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: Источник: www.vipstd.ru Сатурация кислорода в крови — что это такое?Сатурация кислорода – это показатель кислородной насыщенности крови. Чем он ближе к 100%, тем больше газа получают клетки, повышается их жизнеспособность и скорость обменных реакций. При полном насыщении:
Первый показатель недостатка кислорода – бледность кожных покровов, а по мере нарастания дефицита они становятся синеватыми, цианотичными. Частота пульса возрастает, а давление крови снижается. Глубина дыхания увеличивается, если человек в сознании, то он ощущает одышку – даже при чрезмерных дыхательных усилиях не хватает воздуха. Что такое кровь, насыщенная кислородомКровь, в достаточной степени насыщенная кислородом, имеет показатель сатурации больше 95%. Это означает, что почти во всем гемоглобине (белок, переносящий газы) свободные соединения заняты кислородом. Всего он может присоединить к себе 4 кислородные молекулы. Показатель будет близким к 98% у здорового человека при вдыхании чистого воздуха на высоте уровня моря. Принцип неинвазивного методаДля того чтобы кислород попал в ткани, он должен соединиться с гемоглобином крови, содержащимся в эритроцитах. Если весь гемоглобин соединился с кислородом, то насыщение крови (сатурация) будет 100%. В норме этот показатель колеблется в пределах от 94 до 98 процентов при измерении в артериальной и около 74 процентов в венозной. Прохождение потока света через участок тела зависит от того, сколько оксигемоглобина содержится в эритроцитах. Эту закономерность используют при диагностике методом пульсоксиметрии. Аппарат для этой цели имеет в составе:
Гемоглобин без молекул кислорода поглощает красные волны, а оксигенированный – инфракрасные. Прибор воспринимает не поглощенный свет, анализирует его и выдает цифровое значение на дисплей. Достоинствами этого метода являются:
Что представляет собой датчикВ зависимости от способа регистрации световых волн используется два вида пульсоксиметрии и, соответственно, датчиков для них. Трансмиссионная предусматривает прохождение света через ткань, поэтому нужно расположить источник волн и детектор строго друг напротив друга, если есть смещение, то результат получится недостоверным. Такие датчики имеют вид прищепки и ими зажимают палец руки или ноги, наружное ухо. Отраженный способ диагностики используется на поверхности, где зафиксировать датчики с противоположных сторон не получится (живот, бедро, голова, плечо). Такие приборы настроены на восприятие световых волн, которые отражаются от тканей. Их точность не уступает трансмиссионным, а возможности для исследования шире. Датчики для этой цели снабжены клеящимися полосками, они съемные и рассчитаны на одноразовое применение. Что такое напалечный пульсоксиметрНапалечный пульсоксиметр представляет собой подобие прищепки, которая надевается на палец для измерения насыщения крови кислородом (сатурации). Гемоглобин, который присоединил к себе максимальное число кислородных молекул (оксигенированный) поглощает инфракрасный поток света, а ненасыщенный – красный. На этом и основана работа прибора – он пропускает красный свет, а затем фиксирует отраженный. При помощи программы эти данные обрабатываются, а на мониторе высвечивается показатель сатурации. Второе значение, которое оценивается аппаратом – это частота пульса. Напалечные пульсоксиметры нужны в больницах при лечении, проведении операций, реанимационных мероприятиях. Портативными приборами можно пользоваться дома. Врач может рекомендовать такое измерение при болезни легких, сердца, крови, а также пациентам с ночным апноэ сна. Эта патология сопровождается остановками дыхания ночью, степень их тяжести поможет оценить пульсоксиметрия. Что такое датчик пульсоксиметрический SpO2Датчик пульсоксиметрический SpO2 представляет собой зажим в виде прищепки и шнур для присоединения к прибору – пульсоксиметру. Принцип работы основан на пропускании красного света через часть тела (палец, ушная раковина). Степень поглощения световых волн зависит от насыщения гемоглобина кислородом. После анализа программой на монитор поступает информация о показателе сатурации и частоте пульса. В характеристиках обычно указывается, с какими моделями его можно использовать. Для замера, кроме зажима, нужен еще и сам аппарат. К последним разработкам в сфере диагностики относится датчик SpO2, встроенный в смартфон Samsung Galaxy Note 4. Он работает с фитнес-приложением S-Health. Помимо процентного насыщения крови кислородом, определяется также число сердечных сокращений за минуту. От чего зависит точность измеренияМетод достаточно чувствительный, поэтому отклонения от правил проведения дают ложные результаты. Погрешности замеров сатурации могут быть вызваны:
Области применения и показания к проведениюДефицит кислорода нарушает скорость обменных процессов, получение энергии клетками, а так как в организме не предусмотрены запасы для него, то без регулярной поставки в ткани начинается гипоксия. От нее страдают все системы, но сильное всего – сердце и головной мозг. Поэтому первыми признаками кислородного голодания являются:
Основные показания для пульсоксиметрии:
Что измеряют на пальце приборомПрибором, датчик которого укреплен на пальце (похож на прищепку), измеряют насыщенность крови кислородом. Этот показатель называется сатурацией и отражает риск дыхательной недостаточности. Она может возникнуть при:
Пульсоксиметрия часто назначается для контроля за состоянием пациентов в реанимации, находящихся в коме, а также при общем наркозе во время операции. При падении уровня кислорода прибор издает сигнал оповещения, тогда проводится его подача через маску для поддержания жизнедеятельности. Методика проведенияНазначаться этот метод диагностики может однократно, для постоянного контроля, только в определенное время суток. Такие варианты наблюдения зависят от цели обследования и предварительного диагноза. ДнемПеред замерами исключают любые стимуляторы – энергетические напитки, тонизирующие средства, кофе, запрещен алкоголь, а также курение (в том числе и пассивное). Не рекомендуются препараты успокаивающего действия или действующие на сердечную и легочную систему. Прием пищи может быть за два часа, но не позже. На месте диагностики не должно быть косметических средств. Чаще всего измерение проводится сидя в спокойном, расслабленном состоянии. После фиксации датчика на пальце нужно, чтобы рука (или нога) находилась в неподвижном состоянии. Также может использоваться ушная раковина для исследования, полученные результаты при таком способе отличаются повышенной точностью. Затем прибор начинает замеры кислорода, связанного с гемоглобином. Результат исследования отображается на дисплее. НочьюПриступы остановки дыхания во сне (апноэ) опасны для здоровья пациента, их появление может привести даже к смертельному исходу. Признаками такого состояния являются:
Спальня должна быть затемненной, а температура воздуха – комфортной. Перед сном нельзя принимать препараты, особенно снотворные. Данные, полученные прибором, остаются у него в памяти, на их основании врач подтверждает или исключает ночную гипоксию. Пациенты, которым требуется такая диагностика, обычно страдают:
Смотрите на видео о пульсоксиметрии: Методики определения насыщения крови кислородомЧтобы измерить насыщение крови кислородом, используют 2 методики – прямое определение и пульсоксиметрию. В первом случае берут образец при помощи пункции (прокола) локтевой или бедренной артерии. Эта манипуляция проводится только врачом в мини-операционной. Для анализа также может быть использована артериализированная капиллярная кровь. Ее получают после прокола мочки уха. Пульсоксиметрия удобна тем, что не требует забора крови и лабораторного исследования. Это особенно важно при тяжелом состоянии пациента и необходимости быстро получить результат. Метод позволяет оценить и эффективность проводимой терапии или реанимации. Показатели в норме и отклоненияМетодика измерения позволяет одновременно определить показатель частоты пульса и степень насыщения эритроцитов кислородом. Если получен индекс сатурации равный 100 процентам при вдыхании обычного атмосферного воздуха, то нужно убедиться в исправности прибора. У новорожденных и детейЧастота сердечных сокращений у младенцев приближается к 140 за одну минуту, затем по мере роста ребенка показатель снижается. Содержание оксигенированного гемоглобина для всех категорий пациентов считается нормальным, если находится в пределах 95 — 98 процентов. У новорожденных может быть превышение нормы при кислородотерапии, которая проводится для выхаживания недоношенных. Это также опасно, как и гипоксия, с которой врачам приходится сталкиваться чаще. У взрослыхНорма пульса для всех людей с 16-летнего возраста – 60 — 90 ударов за 60 секунд. Уровень кислорода в крови не должен падать ниже 94 процентов. Критическое значение сатурации – 90%, все, что ниже – показание к интенсивной терапии, в том числе искусственной вентиляции легких. Последние модели пульсоксиметров имеют функцию подачи сигнала при падении показателя до опасного предела. Норма кислорода в крови у женщинВ норме у женщин в крови содержится от 95% кислорода. Показатели, близкие к 100%, возможны после вдыхания кислорода или сеансов гипербарической оксигенации в барокамере. Если они снижаются до 94%, то это уже признак кислородного голодания. Его могут вызывать болезни легочной, сердечно-сосудистой системы, крови. Для женщин с такими заболеваниями особенно важен постоянный контроль за уровнем кислорода в период беременности, так как его недостаток отражается на развитии плода. При падении сатурации до 90% требуется интенсивная терапия в стационарных условиях. Пульсометрия тренировочного занятияДля тренировочных занятий используют пульсометры, которые могут иметь вид браслета или часов. Приборы показывают интенсивность тренировки и частоту пульса, то есть реакцию сердечно-сосудистой системы на нагрузку. При этом возможно выбрать нужную зону (интервал частоты сердечных сокращений) в зависимости от цели – сжигание жира, наращивание мышц, выносливость. Пульсометр помогает эффективно заниматься спортом, подбирать нужный ритм, так как ориентировка только на свои ощущения зачастую не позволяет достигать нужных результатов. Пульсоксиметр тоже показывает частоту пульса, его используют в спортивной медицине. Но очень важное отличие – измерение насыщения крови кислородом нужно проводить в состоянии полного покоя. Если показатель снижается до 95% и ниже, то это указывает на перетренированность спортсмена и проблемы с работой сердца. Безопасность и противопоказанияМетод абсолютно безопасен и не имеет противопоказаний. Но нужно учитывать, что при понижении содержания гемоглобина и эритроцитов в крови, а также заболеваниях сердца с нарушением ритма или при тяжелой декомпенсации кровообращения могут быть получены недостоверные данные. Стоимость датчика и процедуры в клиникахПростое измерение сатурации может стоить от 100 рублей или 50 гривен, а ночной мониторинг обойдется в 2500 рублей (100 — 800 гривен). Приобрести пульсоксиметр для домашнего использования можно от 1500 до 5800 рублей (500 — 1800 гривен), поэтому, если требуется контроль за насыщением крови кислородом, то лучше иметь индивидуальный прибор. Пульсоксиметрия помогает определить, угрожает ли пациенту кислородное голодание. Метод основан на разнице поглощения света гемоглобином, который не связан с кислородом и оксигенированным. Датчик прибора для измерения фиксируется с двух противоположных сторон пальца или ушной раковины, может использоваться и адгезивный вариант на любой другой поверхности. Полученные данные не должны быть ниже 94% для артериальной крови и 74% для венозной. При диагностике синдрома ночного апноэ метод достаточно информативен при полной безопасности и неинвазивности. Источник: CardioBook.ru |