Компьютерная пульсоксиметрия

Методика проведения

Для исследования пациенту надевают на запястье специальный браслет и устанавливают датчик на палец. Мониторинг не вызывает никакого дискомфорта. Прибор полностью автоматический, не требующий от пациента никаких знаний или действий. Простота и безопасность метода позволяют использовать его даже у маленьких детей (с 6 месяцев) и беременных женщин.

Через короткие промежутки времени пульсоксиметр регистрирует частоту сердечных сокращений и степень насыщения крови кислородом. Показатели сохраняются в памяти устройства и расшифровываются с помощью специальной компьютерной программы. После обработки данных врач получает ценнейшую информацию о состоянии пациента на протяжении сна. Если имеют место остановки дыхания, то прибор зафиксирует эпизоды падения сатурации и резкие изменения пульса.

Показания к проведению компьютерной пульсоксиметрии

В определенных группах пациентов расстройства дыхания во сне встречаются в 30-50 % случаев. Особенно часто при следующих заболеваниях и состояниях:

• артериальной гипертензии (от 30 до 83%);
• фибрилляции предсердий и других нарушениях ритма (до 50-60%);
• ожирении у мужчин (более 90%);
• ожирении у женщин (более 50%);
• застойной сердечной недостаточности (более 75%);
• ишемической болезни сердца (38%);
• легочной гипертензии (более 75%);
• синдроме Пиквика (90%);
• метаболическом синдроме (50%);
• гипотиреозе (25%);
• сахарном диабете (15%).

Также следует провести обследование, если имеются следующие признаки нарушения дыхания во время сна:

• храп и прекращение дыхания во сне с последующим шумным всхрапыванием;
• приступы удушья или одышка ночью;
• головная боль и разбитость после пробуждения;
• отрыжка в ночное время;
• ночная потливость;
• частые пробуждения и отсутствие удовлетворенности сном;
• выраженная дневная сонливость;
• депрессия и другие нарушения настроения;
• учащенное ночное мочеиспускание.

Комфортность и высокая информативность делают компьютерную пульсоксиметрию ценным скрининговым методом для выявления нарушений дыхания во время сна. Так же этот современный способ диагностики незаменим для определения дальнейшей тактики и прогнозов лечения.

Источник: klinikasna.com

Без кислорода можно прожить всего 3 минуты…

Общая протяженность всех сосудов человека составляет около 86 000 километров, общая площадь легких — около 100 кв. метров. За сутки мы делаем около 20000 вдохов и вдыхаем 10 кубометров воздуха. Сердце сокращается около 100000 раз и прокачивает 7 тонн крови. Зачем нужна эта титаническая работа? А нужна она для обеспечения единственного показателя – насыщения артериальной крови кислородом.

Мы можем прожить без пищи около месяца, без воды – около 7 дней. В организме создаются запасы жира и жидкости на случай отсутствия пищи и воды. К сожалению, природа не предусмотрела возможности накопления запасов кислорода в организме. Всего три минуты отсутствия дыхания или сердцебиения полностью истощают запас кислорода в организме и человек умирает.

Таким образом, уровень насыщения артериальной крови кислородом является важнейшим параметром жизнедеятельности организма. Даже небольшие нарушения работы легких и сердца постепенно приводят к развитию хронического недостатка кислорода в организме (гипоксии), которая отрицательно сказывается практически на всех органах и системах организма. Человека беспокоят головные боли, снижение работоспособности, ухудшение памяти и внимания, сон становится прерывистым и неосвежающим, появляется дневная сонливость. Увеличивается риск развития артериальной гипертонии, нарушений ритма сердца, инфарктов и инсультов.

Обычно первые признаки гипоксии появляются при физической нагрузке или во время сна. Очевидно, что работа мышц приводит к увеличению потребления кислорода. Если легкие или сердце не способны обеспечить увеличивающуюся потребность организма в кислороде, то развивается гипоксия. А почему же сон провоцирует развитие гипоксии? Во время сна межреберные мышцы выключатся из акта дыхания и работает одна диафрагма. Если же у человека имеется избыточная масса тела, то в горизонтальном положении избыточные отложения жира в области живота давят на диафрагму, смещают ее в сторону легких и существенно ограничивают ее подвижность. Легкие не могут расправиться и не обеспечивают необходимый уровень вентиляции.

Кроме этого, во время сна возрастает бронхиальное сопротивление, что также отрицательно сказывается на функции дыхания. Нарушение бронхиальной проходимости ночью особенно выражено у пациентов с бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), хроническим бронхитом, эмфиземой и пневмосклерозом.

Закономерно ухудшаются показатели насыщения крови кислородом во время сна у больных с недостаточностью кровообращения. Характерным проявлением этих нарушений является неравномерное дыхание с циклическими апноэ центрального генеза (дыхание Чейна-Стокса)

У полных людей во сне часто встречается еще одно опасное состояние – периодическое спадение дыхательных путей на уровне глотки, которая сдавлена снаружи жиром. Данное заболевание называется синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) и проявляется храпом, периодическими обстановками дыхания во сне с последующими громкими всхрапываниями.

Распространенность нарушений дыхания во сне (синдром обструктивного апноэ сна, дыхание Чейна-Стокса, хроническая альвеолярная гиповентиляция) составляет около 5-7% в общей взрослой популяции и достигает 15% у пациентов терапевтического профиля в стационаре [5, 6, 7, 8].

К сожалению, человек практически ничего не помнит, что с ним происходит во сне и, соответственно, не может четко сформулировать свои жалобы врачу. Еще Марк Твен сказал: «Невозможно постичь, почему тот, кто храпит, не слышит собственного храпа». Снижение насыщения крови кислородом во сне человек также не ощущает, пока не разовьются серьезные осложнения. Здесь уместно вспомнить еще одно изречение Марка Твена «Никогда не спите, во сне слишком часто умирают».

Если насыщение артериальной крови кислородом является столь важным параметром, то, вероятно, измерение данного параметра должно быть неотъемлемой частью клинического обследования пациента наряду с измерением частоты дыханий, артериального давления и пульса, а врач, помимо стетоскопа и тонометра, должен иметь и пульсоксиметр. В развитых странах пульсоксиметры для разовых измерений широко используются не только пульмонологами и кардиологами, но и врачами общей практики. В последние годы в мире также получили широкое распространение портативные компьютерные пульсоксиметры, которые позволяют мониторировать насыщение артериальной крови кислородом в течение многих часов, включая период ночного сна.

Компьютерная мониторинговая пульсоксиметрия – метод длительного мониторирования сатурации и пульса. Для мониторинга применяются компьютерные оксиметры, обеспечивающие регистрацию сигнала с дискретностью раз в несколько секунд (от 1 до 10 секунд). Таким образом, за 8 часов сна компьютерный пульсоксиметр может выполнить до 29000 измерений и сохранить полученные данные в памяти прибора.

Дальнейшая компьютерная обработка данных позволяет с высокой точностью оценивать средние параметры сатурации, проводить визуальный анализ оксиметрических трендов, выявлять десатурации (кратковременное существенное падение сатурации более 3% с последующим возвращением к исходному уровню), проводить качественный и количественный анализ десатураций. Десатурации, как правило, являются следствием периодов апноэ или гипопноэ обструктивного или центрального генеза. Данные нарушения дыхания отмечаются при синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС) и синдроме центрального апноэ сна (дыхание Чейна-Стокса -СЦАС) соответственно. Количественная оценка частоты десатураций в час (индекс десатураций) позволяет косвенно судить о частоте эпизодов апноэ/гипопноэ в час (индекс апноэ/гипопноэ). Так как индекс апноэ/гипопноэ является основным критерием тяжести СОАС и СЦАС, то, фактически, пульсоксиметрия позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать степень тяжести обструктивных и центральных нарушений дыхания во сне.

Оценка средних значений сатурации важна для выявления хронической ночной гипоксемии и дыхательной недостаточности во сне. Снижение средних значений сатурации ниже 88% свидетельствует о выраженной дыхательной недостаточности во время сна и является одним из показаний к назначению длительной кислородотерапии (ДКТ) в ночное время. Еще одним критерием необходимости назначения ДКТ во время сна является снижение сатурации ниже 88% суммарно более 30% времени сна [1, 3, 4].

 

Клинические примеры мониторинговой пульсоксиметрии

Ниже представлены результаты мониторинговой пульсоксиметрии во время сна у пациентов Клинического санатория «Барвиха».

                       

Рис. 2. Здоровый доброволец С., 28 лет. В верхней части рисунка: статистические данные по исследованию. В средней: 8-ми часовая развертка кривых сатурации и пульса. В нижней: 5-ти минутная развертка кривых сатурации и пульса.

Показатели насыщения крови кислородом в норме. Средняя сатурация SPO2 = 98%. Минимальная сатурация – 90%. Кривая сатурации представляет собой практически прямую линию.

Рис. 3. Пациент З., 49 лет. Тяжелая форма синдрома обструктивного апноэ сна, ожирение 3 ст. В верхней части рисунка: статистические данные по исследованию. В средней: 8-ми часовая развертка кривых сатурации и пульса. В нижней: 15-ти минутная развертка кривых сатурации и пульса.

Средняя сатурация снижена (87%) за счет высокой частоты тяжелых циклических десатураций (минимальная сатурация 52%). Индекс десатураций — 46 в час. Вне периодов десатураций насыщение крови кислородом находится в пределах нормальных значений. На отсутствие постоянной хронической гипоксемии также указывает такой показатель, как «Максимальный постоянный период снижения SpO2 ниже 89%». Он составляет всего 1 минуту. Т.е. даже при резких падениях сатурации максимум через минуту насыщение крови кислородом возвращается к уровню выше 89%. Отмечаются выраженные колебания пульса (от 53 до 70 в мин), связанные с периодами десатураций.

Рис. 4. Тот же пациент, что на рис. 3.

На рисунке отмечен эпизод падения сатурации продолжительностью 75 секунд с 86% до 53%. Следует отметить, что при сатурации ниже 70% человек начинает синеть. Столь катастрофические проблемы с сатурацией обусловлены острой асфиксией из-за спадения дыхательных путей на уровне глотки во время сна и развития эпизода обструктивного апноэ. В итоге в организме развивается стрессовая реакция с активацией симпатической нервной системы и выбросом катехоламинов. Резко повышается артериальное давление и пульс ( на рисунке с 55 до 75 за 20 секунд). Мозг частично пробуждается и дает команду на открытие дыхательных путей. Но после восстановления дыхания и насыщения крови кислородом мозг засыпает, дыхательные пути снова спадаются и цикл апноэ повторяется.

Данная картина высоко специфична для синдрома обструктивного апноэ сна и отражает падение насыщения крови кислородом на фоне циклических апноэ и гипопноэ. Циклические десатурации также могут отмечаться при синдроме центрального апноэ сна (дыхании Чейна-Стокса), однако их форма несколько отличается от десатураций при обструктивных апноэ. При обструктивных апноэ отмечается пологий спад и быстрый подъем сатурации в вентиляционную фазу, так как происходит резкое возобновление дыхания при открытии дыхательных путей. При центральных апноэ нисходящее и восходящее колено эпизода десатурации практически равны по длительности, так как развитие апноэ обусловлено нарушением работы дыхательного центра, который достаточно плавно тормозится и также плавно восстанавливает свою активность. Таким образом, вентиляция возобновляется постепенно, соответственно, восстановление сатурации также происходит достаточно плавно.

В настоящее время доказано, что синдром обструктивного апноэ сна является одной из основных причин вторичной артериальной гипертензии [7]. У пациентов с резистентной к лечению гипертензии частота СОАС превышает 80% [3]. При 12-ти летнем наблюдении за нелеченными пациентами с тяжелой формой СОАС риск развития нефатальных сердечно-сосудистых осложнений составил 35%, фатальных 15%, что соответственно в 5 и 3 раза выше, чем у сравнимой группы пациентов без СОАС [8].

У пациентов со средне-тяжелыми формами СОАС показана неинвазивная вентиляция легких постоянным положительным давлением во время ночного сна (СРАР-терапия). Дача кислорода во время сна не дает должного терапевтического эффекта из-за сохраняющихся частых периодов обструктивного апноэ. Более того, периоды апноэ могут существенно удлиняться. Это обусловлено тем, что на фоне дачи кислорода критическое падение сатурации, пробуждающее мозг, наступает значительно позже.

Рис.5. Пациент Ф. 67 лет. Тяжелая форма ХОБЛ (эмфизематозный тип – «розовый пыхтельщик»), хроническое легочное сердце, легочная гипертензия, дыхательная недостаточность 2 ст., сердечная недостаточность 1 ст. Тяжелая хроническая ночная гипоксемия. 

Средняя сатурация в течение ночного сна 82%. Минимальная сатурация – 66%. Зарегистрировано 65 значимых эпизодов десатурации (6.6 эпизодов в час). Максимальный постоянный период снижения SpO2 ниже 89% -66 минут.

У пациента имеется тяжелая ночная гипоксемия, обусловленная основным заболеванием. При этом выявлено лишь небольшое количество десатураций, характерных для периодов апноэ/гипопноэ. Таким образом, у пациента не выявлено клинически значимого синдрома апноэ во сне.

У данного пациента имеются абсолютные показания для проведения длительной кислородотерапии во сне [1, 3, 4]. У пациента необходимо дополнительно исследовать газовый состав крови и сатурацию в дневное время. Если гипоксемия будет и в дневное время, то потребуется проведение постоянной кислородотерапии минимум 15 часов в день.

Подбор эффективной дозировки кислорода в дневное время может осуществляться под контролем газов крови и разовых измерений сатурации. Ночью обычно дозировка эмпирически увеличивается на 1 л. Однако для точной оценки эффективности лечения в ночное время требуется проведение контрольной компьютерной пульсоксиметрии во время сна. В дальнейшем необходимо проведение пульсоксиметрии во сне один раз в 6 месяцев или в случае значительного изменения клинического состояния пациента. Динамическое наблюдение за эффективностью лечения в дневное время может осуществляться самим пациентом в случае наличия у него пульсоксиметра для разовых измерений.

На примере истории болезни данного пациента хотелось бы сделать ряд обобщений в отношении тактики диагностики и лечения пациентов с хронической дыхательной недостаточностью и гипоксемией в отечественном здравоохранении. Какие объективные критерии в настоящее время используются пульмонологами и кардиологами для постановки диагноза хронической дыхательной недостаточности? Конечно, золотым стандартом является исследование газового состава крови. На этот счет имеются четкие международные и отечественные рекомендации. Но насколько часто эти исследования выполняются у пациентов вне пределов отделений реанимации и интенсивной терапии? Кто из практических врачей назначает данное исследование в поликлинических условиях у стабильных, хотя и тяжелых пациентов с дыхательной недостаточностью? А ведь именно у пациентов в стабильном состоянии необходимо оценивать показатели насыщения крови кислородом с целью решения вопроса о проведении длительной кислородотерапии. Если же врач не имеет объективных критериев гипоксемии, то он и не назначает длительную кислородотерапию, хотя это одна из немногих возможностей продлить жизнь пациентам с хронической дыхательной недостаточностью. Здесь уместно сравнение с обычным тонометром. Если бы врач не измерял артериальное давление, то и диагноз гипертонической болезни выставлялся бы гораздо реже, так как клинические симптомы повышения артериального давления весьма неспецифичны.

В данной ситуации применение простой неинвазивной методики пульсоксиметрии дает возможность объективно оценить параметры сатурации и принять правильное клиническое решение. Широкое использование обычных и компьютерных пульсоксиметров позволит существенно улучшить выявляемость пациентов с хронической гипоксемией и улучшить прогноз их жизни, вовремя применив длительную кислородотерапию.

Рис. 6. Пациентка Б. 68 лет. Тяжелая форма ХОБЛ (бронхитический тип – «синяя сопелка»), ожирение 3 степени, хроническое легочное сердце, легочная гипертензия, полицитемия, дыхательная недостаточность 2 ст. Синдром обструктивного апноэ сна, средней тяжести. Хроническая ночная гипоксемия средней тяжести.

Средняя сатурация в течение ночного сна- 87,5%. Минимальная сатурация – 70%. Зарегистрировано 219 значимых эпизодов десатурации, характерных для периодов апноэ/гипопноэ (24 в час). Вне периодов циклических десатураций оксигенация крови не достигает нормы и находится в пределах 86-89%, что указывает на хроническую ночную гипоксемию. Максимальный постоянный период снижения SpO2 ниже 89% -21 минута.

Сочетание синдрома обструктивного апноэ сна и хронической ночной гипоксемии получило название «overlap» синдрома или синдрома «перекреста», при котором происходит суммирование отрицательного влияния обоих патологических состояний на параметры насыщения крови кислородом во время ночного сна.

Применение неинвазивной вентиляции легких постоянным положительным давлением во время сна (СРАР-терапия) у данной категории пациентов может не дать полного клинического эффекта, так как устраняются только обструктивные нарушения дыхания и в значительно меньшей степени альвеолярная гиповентиляция и хроническая ночная гипоксемия. Дача только кислорода во сне также не дает должного терапевтического эффекта из-за сохраняющихся частых периодов обструктивного апноэ. Более того, периоды апноэ могут существенно удлиняться. Это обусловлено тем, что на фоне дачи кислорода критическое падение сатурации, пробуждающее мозг, наступает значительно позже.

Наиболее патогенетически обоснованным у данной категории пациентов является применение неинвазивной вентиляции легких двухуровневым положительным давлением во время сна (BiLevel-терапия) [2].

Данный метод позволяет устранить СОАС и обеспечить вспомогательную вентиляцию легких и устранение гиповентиляции. Если BiLevel-терапия не устраняет полностью гипоксемию, то в контур вентилятора добавляется кислород 1-4 литра в минуту (используется кислородный концентратор). У данной категории пациентов подбор режима лечения должен осуществляться под контролем мониторинговой пульсоксиметрии во время ночного сна. В дальнейшем необходимо проведение пульсоксиметрии во сне один раз в 6 месяцев или в случае значительного изменения клинического состояния пациента.

 

Литература

 

1. Christine F., McDonald С.А.., Crockett A..J., Young I.H. Adult domiciliary oxygen therapy. Position statement of the Thoracic Society of Australia andNew Zealand//MJA 2005; 182 (12): 621-626.
2. Clinical Indications for Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Chronic Respiratory Failure Due to Restrictive Lung Disease, COPD, and Nocturnal Hypoventilation—A Consensus Conference Report //CHEST 1999; 116:521–534.
3. Crockett A.J., Cranston J.M., Moss J.R., Alpers J.H. Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 4: CD001744.
4. Fabbri L.M., Hurd S.S.; GOLD Scientific Committee. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD: 2003 update. Eur. Respir J. 2003; 22:1-2.
5. Jennum P., Soul A. Epidemiology of snoring and obstructive sleep apnoea in the Dannish population age 30-60 // J. Sleep Res 1992; 1: 240-244.
6. Lavie P., Ben-Yosef R., Rubin A.E. Prevalence of sleep apnea syndrome among patients with essential hypertension //Am. Heart. J.1984; 108: 373-376.
7. Lindberg E., Gislason T. Epidemiology of sleep-related obstructive breathing. Sleep Med Rev 2000; 4: 411–433.
8. Marin J.M., Carrizo S.J., Vicente E., Agusti A.G. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study // Lancet. 2005; 365:1046-53.

Источник: med43.ru

Что такое пульсоксиметрия?

Пульсоксиметрия — метод диагностики здоровья во время сна, который проводится в качестве скрининга нарушений дыхания во сне (апноэ) и дает информацию о пульсе и содержании кислорода в крови.

Другие названия пульсоксиметрии:

• ночная пульсоксиметрия
• компьютерная пульсоксиметрия
• мониторинговая пульсоксиметрия
• компьютерная мониторинговая пульсоксиметрия

Отличие компьютерной мониторинговой пульсоксиметрии от обычной в том, что запись проводится в течение длительного времени, и имеется возможность сохранения данных в памяти прибора до 36 часов.

Когда проводится пульсоксиметрия?

Показаниями для пульсоксиметрии служат факторы риска нарушений дыхания во сне:

• нарушения сна (например, ночные пробуждения)
• дневная сонливость
• храп
• остановки дыхания во сне (ночное апноэ) со слов близких
• ночное мочеиспускание
• ночная потливость
• ночная отрыжка, изжога, кислый привкус во рту

сопутствующие заболевания:

• повышение артериального давления
• рефрактерная артериальная гипертония (устойчивое повышение АД на фоне приема 3-4 гипотензивных препаратов)
• лишний вес
• сахарный диабет 2 типа
• метаболический синдром
• ишемическая болезнь сердца
• инфаркт миокарда
• инсульт
• хронические нарушения мозгового кровообращения
• гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы)
• гипертрофия миндалин
• аденоиды
• аллергический ринит
• нарушения ритма сердца

Пульсоксиметрия также может проводиться в составе комплексной диагностики состояния здоровья, в том числе у беременных женщин и детей.

Когда нельзя проводить пульсоксиметрию?

Противопоказания к проведению пульсоксиметрии относительны и связаны с невозможностью установки датчика пульса на палец (травма, резкая болезненность дистальных отделов рук/ног, психические заболевания). Такие ситуации крайне редки.

Датчик пульсоксиметра, который мы используем, мягкий и не доставляет неудобств, требующих смены пальца или  выбора другого места приложения датчика. В этом случае возможно проведение пульсоксиметрии с установкой датчика на ухо.

Где пройти пульсоксиметрию в Москве?

В связи недосточностью метода для установки точного исключения апноэ во сне в данный момент компьютерная пульсоксиметрия исключена из спектра услуг и не проводится нашим пациентам.

Этапы проведения пульсоксиметрии

1. подготовка к пульсоксиметрии (оборудование сомнологической службы «Унисон» не требует специальной подготовки, такой как снятие лака или гелевого покрытия с ногтей. Достаточно вставить батарейку в прибор).
2. установка датчика пульсоксиметра (прибор одевается при засыпании, как браслет на запястье, датчик пульсоксиметра надевается на любой палец. Запись начинается автоматически.  При этом загорается экран прибора и появляются данные пульса и уровня насыщения кислорода).
3. запись данных пульсоксиметрии (проводится во время ночного сна. Окончание записи происходит автоматически после снятия датчика с пальца).
4. расшифровка данных пульсоксиметрии (занимает 5 минут после доставки прибора в клинику. Заключение выдается в бумажном или электронном виде).

Подготовка к ночной пульсоксиметрии

Некоторые виды пульсоксиметров требуют специальной подготовки перед исследованием. Это зависит от вида датчика, который используется для определения уровня кислорода в крови.

Виды пульсоксиметров

• двустjронний датчик с трансмиссионной передачей (источник инфракрасного света и детектор находятся напротив друг друга). Такой датчик требует строгого соответствия расположения на пальце, снятия покрытия с ногтей (лак, гелевые покрытия, накладные ногти) и затемнения комнаты.
• односторонний датчик с отражающей технологией (датчик и детектор на одной стороне). Более точные данные вне зависимости от покрытия ногтей и освещения.

Факторы, влияющие на показания пульсоксиметра:

• освещение
• покрытие ногтей (для двусторонних пульсоксиметров)
• серповидноклеточная анемия
• желтуха
• подвижность во время исследования

Источник: clinic.unisongroup.ru