Трепетание предсердий — это нарушение нормального сердечного ритма по причине генерирования аномального импульса вне синусового узла или многократного зацикленного проведения по патологическому пути.
В результате возникают спонтанные, но ритмичные сокращения миокарда. Состояние похоже на иное, фибрилляцию. Однако в последнем случае возникают хаотичные движения, неправильные. Такое состояние много опаснее. В отличие от него, трепетание несет меньшую угрозу для здоровья и жизни.
При этом никто не гарантирует, что без лечения не произойдет перехода процесса в фибрилляцию предсердий. Опасные формы аритмии имеют серьезный прогноз в отношении жизни пациента, потому лечение основного состояния затягивать нельзя.
Схема помощи отработана, на ранних этапах проблем с устранением не возникает. Если же процесс течет давно, наблюдаются органические дефекты сердца, которые необратимы по характеру. Восстановление почти невозможно либо представляет большие сложности.
Механизм развития патологии
В норме сердце сокращается с определенной частотой в две фазы. Первая — систола. Максимальное напряжение кардиальных структур. Вторая — диастола. Расслабление, временный отдых тканей.
Генерацией сигнала, обеспечивающего мышечную работу, происходит в синусовом узле. Это небольшое скопление кардиомиоцитов. Далее по пучкам Гиса сигнал двигается к другим подобным структурам и проводится к желудочкам.
В случае с трепетанием предсердий, электрический импульс формируется в предсердиях. Отсюда лишние сокращения вне нормального ритма.
Интенсивность сигналов, однако, невелика, что обеспечивает относительную правильность функционирования миокарда. Это временное явление, с вероятностью 60% в течение 2-3 лет возникнет фибрилляция, а в перспективе — смерть.
Существует и иной механизм: аномальное движение импульса в правом предсердии. Развивается из-за нарушений проводящей системы (пучок Гиса, Бахмана). Сигнал зацикливается и движется по кругу, провоцируя повторное возбуждение мышечных тканей.
Формы трепетания
В клинической практике выделяют два вида трепетания.
Для типичной формы характерно нормальное движение импульса в миокарде правого предсердия. Обычно против часовой стрелки. Возможно реверсивное развитие состояния, по часовой стрелке.
Большой роли направление не играет, хотя и может поставить в тупик молодого врача. Частота сердечных сокращений ограничивается 150-300 ударами в минуту. Они неполноценны, потому почти не ощущаются.
Риски осложнений минимальны, но это временно. Существует вероятность усугубления патологического процесса.
Атипичная форма характеризуется неправильным движением электрического импульса. Он затрагивает и левое предсердие, также перешеек венозного устья.
Частота сердечных сокращений высока и определяется цифрой в 300-450 ударов в минуту. Симптоматика также минимальна, подобные движения миокарда не ощущаются как полноценные.
Классификация по характеру течения
Более важная клиническая классификация — течение патологического процесса. Исходя из этого критерия, называют:
- Первичное трепетание предсердий. Возникает спонтанно, ранее, как правило, эпизодов не наблюдалось, потому определить этиологию, равно как и спрогнозировать дальнейшее прогрессирование процесса невозможно. Требуется госпитализация и длительное амбулаторное наблюдение.
- Приступообразная форма. Наиболее распространенная. Пароксизм трепетания предсердий продолжается от 10 минут до нескольких часов. Характеризуется интенсивной симптоматикой со стороны кардиальных структур, нарушается общее самочувствие больного. При затяжном эпизоде проводится экстренная чрезпищеводная электростимуляция, которая купирует приступ.
- Персистирующий тип. Характеризуется нарушением нормального сердечного ритма на регулярной основе. В отличие от предыдущих форм, длительность эпизодов может составлять несколько суток. Подобные затяжные пароксизмы требуют срочной помощи, есть риск остановки сердца.
- Постоянная форма. Стабилизиация состояния в патологическом русле требует ряда лет развития. В иных случаях все происходит быстрее. Восстановление проводится в стационаре. Консервативные методы не всегда дают эффект, чаще требуется радикальная помощь.
Большая роль отводится не длительности приступа, а тяжести, с которой он протекает. Основные факторы оценки, это частота сокращений, общее самочувствие пациента, наличие сопутствующих проявлений со стороны сердечных структур, нервной системы.
Причины первичной формы ТП
Факторы развития патологического процесса не всегда кардиальные. В зависимости от основного момента, провоцирующего начало аритмии, выделяют первичную и вторичную (внесердечную) формы.
- ВПВ-синдром. Врожденный порок сердца. Характеризуется образованием лишнего проводящего пучка (пучок Кента), обеспечивающего излишнее возбуждение кардиальных структур.
Сопровождается выраженной симптоматикой. Трепетание предсердий — один из возможных вариантов, но не самый распространенный. Согласно статистике, частота данной формы составляет 0.3-0.5%, фибрилляция, которая также вероятна, определяется почти в 4% случаев.
- Инфекционно-воспалительные или аутоиммунные поражения сердечной мышцы, перикарда. Симптоматика также выражена, что не позволит игнорировать состояние. Лечение проводится в стационаре с применением антибиотиков, кортикостероидов, по мере необходимости — иммунодепрессантов в минимальных дозировках.
Острый процесс влечет разрушение предсердий в краткосрочной перспективе. Восстановление в такой ситуации хирургическое без гарантий успеха. То же следствие длительно текущего хронического процесса с частыми рецидивами.
- Кардиомиопатия. Нарушение развития сердечной мышцы. Выделяют несколько форм. Все они схожи в одном: падает нормальный тонус мускулатуры, ее объем растет или сокращается, в зависимости от типа процесса. Возможно расширение камер кардиальных структур. Лечение имеет смысл только на ранних стадиях. Затем — симптоматическое воздействие, борется оно со следствием, а не с причиной.
- Пороки сердца врожденные и приобретенные. Наиболее часто встречаются нарушения функциональной активности, а анатомического развития клапанов (аортального, митрального). Коррекция строго хирургическая, в короткие сроки. По показаниям. Ложиться, что называется, под нож без достаточных оснований — не лучшая идея.
- Инфаркт, и последующий кардиосклероз. С точки зрения опасных осложнений, угрозу несет не столько само острое отмирание клеток сердца, сколько последующее рубцевание пораженных участков.
Возникают области грубой соединительной ткани. Они не сокращаются, не обладают эластичностью, не проводят сигнал.
Отсюда нарушение нормальной функциональной активности кардиальных структур. Тот же эффект провоцируется миокардитом, иными воспалительными патологиями, ишемической болезнью, коронарной недостаточностью.
Причины вторичной формы ТП
Внесердечные факторы также встречаются, их доля в общей массе причин составляет до 40%. Это вторичные формы трепетания предсердий:
- Экстрасистолия. Не кардиального происхождения. Возникновение спонтанных сокращений миокарда неопределенной этиологии. С течением времени провоцирует третичные изменения со стороны ритма.
- Гипертиреоз. Избыточный синтез гормонов щитовидной железы. Интенсифицирует работу всех систем организма. Сердечнососудистой в том числе. Восстановление проводится под контролем эндокринолога. Терапия длится от 3 месяцев до года и более. Также необходимо воздействие на первопричину состояния.
- Сахарный диабет.
- Дыхательная недостаточность в фазе субкомпенсации или полностью неконтролируемый процесс. Сопровождается гипоксией. Диагнозы вариативны: астма, ХОБЛ, эмфизема, прочие состояния.
- Метаболические проблемы. Характеризуются отклонением обмена калия, магния, натрия (в меньшей степени).
Факторы риска
Большую роль играют факторы, которые строго не могут быть отнесены к патологическим, но повышают степень опасности:
- Длительное курение. Потребители табачной продукции со стажем рискуют в большей мере. При этом значение имеет не только длительность, но и собственная резистентность организма. Предполагается, что она генетически обусловлена.
- Старческий возраст. От 60 лет и более.
- Принадлежность к мужскому полу. По разным оценкам, вероятность трепетания предсердий выше в 6-8 раз по сравнению с женщинами.
Триггерные факторы
Начало приступа может быть спонтанным или провоцироваться триггерами:
- Потребление кофе, чая, алкогольного напитка (не зависит от количества).
- Курение.
- Интенсивный стресс.
- Физическая перегрузка.
- Высокая температура воздуха, влажность, неблагоприятные климатические условия. Особенно в летние месяцы. Сердечникам рекомендуется выходить на улицу как можно реже.
- Избыток жидкости накануне. Особенно на фоне почечных патологий дисфункционального характера, когда нарушается эвакуация мочи.
- Пристрастие к наркотикам, психоактивным препаратам, использование лекарственных средств группы глюкокортикоидов и прочих.
Симптомы
Клиническая картина неспецифична. По проявлениям сказать о характере процесса, его происхождении невозможно. Тем не менее, приступы отчетливо дают знать о неполадках со здоровьем и мотивируют обращаться к врачу.
Примерная симптоматика:
- Нарушение сердечного ритма. Субъективно ощущается как резкий удар, неправильное, слишком частое биение, пропускание сокращений. На фоне течения смешанных процессов интенсивность симптомов может возрастать.
- Боли в грудной клетке. Жгучие или давящие. Не высокой силы. При развитии острой коронарной недостаточности ощущение более выражено. Купирование проводится анальгетиками.
- Тахикардия. Ускорение сердечной деятельности. ЧСС достигает 110-120 ударов и свыше.
- Одышка. Внезапная, исключает любую физическую активность. Вне приступа проявление отсутствует до некоторого времени. Постепенно приобретает стойкий характер и сопровождает пациента постоянно.
- Падение артериального давления. Несущественное. 90 на 70 или около того.
- Головная боль, вертиго, нарушение ориентации в пространстве.
- Слабость, сонливость, снижение активности.
В ряде случаев симптоматика отсутствует полностью. Интенсивность проявлений обуславливается вовлечением в процесс желудочков. Если они не затронуты, обычно признаки минимальны.
Первая помощь при пароксизме
Проводится в домашних условиях или стационаре. При этом, самостоятельно, на догоспитальном этапе, снять приступ можно только на ранних стадиях, когда нет органических дефектов. При сопутствующих патологиях шансы на купирование минимальны.
Алгоритм в любом случае таков:
- Вызвать скорую медицинскую помощь.
- Измерить артериальное давление. Частоту сердечных сокращений.
- Открыть форточку или окно для обеспечения адекватной вентиляции помещения.
- Принять прописанные препараты. Если консультации кардиолога еще не было, можно использовать Анаприлин (половина таблетки). Но это крайний случай. Больше принимать нельзя ничего во избежание осложнений.
- Занять полулежачее положение, под спину положить валик из подручных материалов.
- Ритмично дышать (5 секунд на каждое движение).
- Успокоиться. В случае острого приступа паники принять седативный препарат на основе растительных компонентов: пустырник или валериану в таблетках. Только не спиртовую настойку.
- Ждать приезда специалистов, не делать резких движений и вообще меньше двигаться.
По прибытии бригады рассказать о состоянии. Госпитализация возможна, отказываться от нее не рекомендуется.
Диагностика
Проводится кардиологом. При спорном происхождении процесса показано привлечение сторонних специалистов: врачей-неврологов и прочих.
Схема мероприятий:
- Устный опрос больного на предмет жалоб, сбор анамнеза. Оба метода играют огромную роль, поскольку позволяют сориентироваться в ситуации.
- Измерение артериального давления, ЧСС.
- Аускультация. Выслушивание звука, создаваемого при сокращениях и расслаблениях кардиальных структур.
Рутинные способы не дают исчерпывающей информации. Они необходимы для определения вектора дальнейшей диагностики.
- Электрокардиография. Выявление функциональных отклонений. Основной способ обследования больных с трепетанием предсердий.
- Эхокардиография. Направлена на определение осложнений, органических дефектов.
- Суточное мониторирование. Измерение артериального давления и ЧСС на протяжении 24 часов в динамике, с учетом циркадных ритмов, активности пациента.
В рамках расширенной диагностики: анализы крови, мочи, оценка неврологического статуса, электроэнцефалография, МРТ, сцинтиграфия щитовидной железы, сахарная кривая.
Признаки на ЭКГ
Типичные черты трепетания на кардиограмме:
- Нормальные желудочковые комплексы (если не затронуты эти камеры).
- Отсутствие зубцов P.
- Наличие пиков F.
- Ускорение ЧСС до 200-450 ударов в минуту.
- QRS < 0.12 сек.
- Короткий интервал PR.
Характерная модель патологического процесса заметна в том числе неопытному врачу. Возникают грубые изменения даже на ранних стадиях. Трепетание предсердий на ЭКГ дополняется данными суточного мониторирования по Холтеру.
Методы лечения
Терапия проводится в три этапа:
- Купирование острого состояния.
- Устранение первопричины.
- Симптоматическое воздействие.
Последние два осуществляются параллельно.
Решение задачи по выведению пациента из пароксизма:
- Применение медикаментов. Бета-блокаторов (высокой терапевтической активностью обладает Анаприлин, Карведилол, иные, вроде Метопролола также действенны, но дают больше побочных эффектов), блокаторов кальциевых каналов (Дилтиазем в качестве основного). Также противоаритмических (Амиодарон или Хиндин) в строго выверенных дозировках.
- При неэффективности — электрокардиоверсия. Устранение пароксизма внешним проведением тока. Эффективность варьируется.
- Также возможна чрезпищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС). Суть остается той же. Методика оказывает большее действие за счет инвазивности.
Далее есть время на расширенную диагностику. Симптоматическая терапия с применением антиаритмических, сердечных гликозидов короткими курсами.
На фоне отсутствия действия — показана радикальная оперативная методика. Основная — радиочастотная абляция — прижигание очага, генерирующего аномальный сигнал или устранение пути, проводящего импульс по кругу.
Медикаментозное лечение трепетания предсердий — первичная мера, к операции прибегают в крайних случаях по причине присутствия рисков.
Прогноз жизни и возможные осложнения
Исход благоприятный в 80% ситуаций. Выживаемость на ранних стадиях почти 100%. Многое зависит от основного диагноза (первопричины).
Сказать что-либо конкретное может только врач после определенного периода динамического наблюдения (около 1-3 месяцев).
Вероятные последствия:
- Фибрилляция предсердий или желудочков.
- Остановка работы мышечного органа.
- Тромбоэмболия.
- Инфаркт.
- Инсульт.
- Смерть в конечном итоге.
Трепетание предсердий — один из видов наджелудочковых тахикардий, когда предсердия сокращаются слишком быстро, но это не полноценные сокращения, а мелкие подергивания мышечных волокон, поэтому ритм сердца остается привильным.
Лечение под контролем кардиолога. Прогнозы благоприятны в большинстве случаев, не считая тяжелых пороков сердца. Даже тогда шансы на полное излечение присутствуют.
Источник: CardioGid.com
Трепетание предсердий на ЭКГ: признаки
Перед тем как разобраться, как проявляется трепетание предсердий на ЭКГ, не лишним будет понять, что это такое. Это суправентрикулярная форма тахикардии. Для нее характерен чрезмерно частый, но при этом регулярный ритм работы сердца. Если сравнивать подобное состояние с мерцанием, т.е. фибрилляцией предсердий, то их трепетание можно отнести к разряду мерцательной аритмии.
В разрезе видна работа здорового сердца и поврежденного недугом
Каковы же причины болезненного состояния
Отклонения от нормы в работе сердца могут наблюдаться на фоне заболеваний сердечнососудистой системы, например таких, как:
- пороки сердца ревматического характера;
- ишемическая болезнь;
- поражение сердечной мышцы первичного происхождения;
- воспаление и вторичные поражения среднего мышечного слоя;
- воспалительные процессы в наружной оболочке органа.
Также причинами отклонения от нормы может стать гипертоническая болезнь, синдром слабости синусового узла и Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).
Трепетание предсердий с ЭКГ признаками может и не быть связано с сердечными заболеваниями. В зоне риска находятся люди, страдающие от сахарного диабета, гипертиреоза (повышенная активность щитовидной железы), синдрома сонных апноэ, интоксикации.
Симптомы недуга
Человек, у которого наблюдается учащенное сокращение верхних отделов сердца, ощущает внезапные развивающиеся приступы сердцебиения. Они дополняются такими клиническими проявлениями:
- состояние слабости всего организма;
- понижение предела физической выносливости;
- ощущение дискомфорта в области груди, давления;
- стенокардия и одышка;
- головокружения и стойкое понижение артериального давления.
Пароксизмальные приступы могут появляться как в условиях физической нагрузки, так и при эмоциональном стрессе, в жаркую погоду, когда нарушается работа ЖКТ.
Как проявляется трепетание предсердий на электрокардиограмме
Вначале было сказано, что в условиях учащенного сокращения верхних отделов сердечной мышцы чаще всего правильный и регулярный ритм их работы сохраняется. Механизм происходящего заключается в повышенном автоматизме клеток проводящей системы предсердий, а также в длительной циркуляции круговой волны возбуждения reentry. Выделяют два варианта трепетаний — типичный и атипичный. В первом случае циркуляция волн возбуждения происходит в области только правого верхнего отдела, а в случае с истмус-независимым трепетанием, процесс локализуется как в правом, так и в левом отделе сердечной мышцы.
Наглядный пример, как может выглядеть болезнь на кардиограмме
- равномерными;
- пилообразными;
- с плавным подъемом и резким спадом.
Четче всего они просматриваются в aVF отведении. А вот их частоту 250-370 импульсов в минуту можно считать еще одним признаком отклонения от нормы.
Предпоследним показателем неправильной работы верхних отделов является функциональная атриовентрикулярная блокада, когда к пункту назначения доходит только определенная часть посылаемых источником импульсов.
Стоит отметить, что в таких условиях электрические импульсы достигают желудочков обычным путем, т.е. пересекая атриовентрикулярное соединение. В результате форма QRS комплекса остается обычной, а ширина его не превышает 0,12 с. Это и является завершающим признаком, который отражается на пленке электрокардиограммы.
Трепетание желудочков на ЭКГ тоже можно заметить. Это проявляется в частых и регулярных волнах учащенных сокращений. По форме и амплитуде они схожи между собой и напоминают синусоидальную кривую.
Как предупредить и чего ждать от учащенного сокращения предсердий
Главной целью терапии в данном случае является:
- купирование пароксизмов;
- восстановление синусового ритма;
- предотвращение повторных расстройств.
Для достижения положительных результатов могут использоваться лекарственные средства, чреспищеводная электрокардиостимуляция, а иногда электрическая кардиоверсия.
Назначить правильное лечение может только специалист исходя из показателей обследоваия
Для трепетания предсердия характерна устойчивость к медикаментозному лечению, стойкость сильных приступов и большая вероятность рецидивов. Отклонение от нормальной работы сердца может привести к развитию тромбоэмболических осложнений, сердечной недостаточности.
Что касается профилактических мер, то всегда нужно до конца вылечивать первичные заболевания, минимизировать возникновение стрессовых ситуаций, снизить уровень потребления кофеина и отказаться от алкоголя, никотина, а также некоторых лекарственных средств.
Трепетание определенных частей сердечной мышцы по-своему опасно, поэтому особенно важно, периодически проводить ЭКГ с целью своевременного диагностирования и лечения подобного состояния, которое считается болезненным. Диагностика патологии заключается не только в обычной электрокардиограмме, но и в суточном мониторировании, проведении УЗИ сердца.
Источник: serdce-moe.ru
- Подробности
Опубликовано: 24.01.2019
, Автор: Max Romanchenko
Трепетание предсердий — это один из вариантов суправентрикулярной тахикардии, в основе которой лежит образование петли макрориентри в правом (реже — левом) предсердии.
При трепетании предсердий электрический импульс «циркулирует» вокруг отверстия трикуспидального клапана, нижней полой вены или вокруг фиброзировавшися участков миокарда предсердий с частотой 250-350 циклов в минуту (чаще — около 270-300 в минуту). Запустить такую петлю риентри может как короткий пароксизм фибрилляции предсердий, так и частые суправентрикулярные экстрасистолы.
ЭКГ-признаки трепетания предсердий
- При трепетании предсердий волна деполяризации циркулирует по одному и тому же маршруту, поэтому сокращения предсердий проявляются на ЭКГ частой ритмичной волной F (от англ. Flutter).
- Волны F лучше всего заметны в II, III,aVF, V1, и часто создают характерную «пилообразную» ЭКГ.
- Частота желудочковых ответов зависит от степени «функциональной блокады» AV-узла — обычно проводится каждая вторая волна трепетания (т.н. проведение 2:1). При частоте F около 300 в минуту частота QRS составит около 150 в минуту.
- Степень функциональной AV-блокады может усиливаться из-за повреждения AV-узла (ишемия, фиброз, воспаление), или под воздействием блокирующих его препаратов (β-адреноблокаторы, дигоксин). Тогда соотношение F : QRS будет 3:1 — 4:1 и более.
- При «медленном» трепетании предсердий с частотой около 200 в минуту возможно проведение 1:1 — такая аритмия сопровождается выраженной гемодинамической нестабильностью и может проводиться с морфологией блокады ножек пучка Гиса.
- Также трепетание с проведением 1:1 частотой более 200 в минуту может возникнуть, если у больного есть дополнительный пучок проведения (синдром WPW). Наиболее опасным в таком случае является функционирующий пучок Кента, позволяющий достичь частоты сокращения желудочков в 300 уд./мин. и выше.
- У некоторых пациентов с трепетанием предсердий может развиваться полная АВ-блокада — тогда желудочковый ритм замедляется до 35-45 ударов в мин. и перестает совпадать с фазами волн F. Такая комбинация называется синдромом Фредерика.
Варианты трепетания предсердий, ЭКГ-проявления
Типичное трепетание предсердий (I тип, истмус-зависимое) — петля макрореентри возникает вокруг кольца трикуспидального клапана и проходит через каво-трикуспидальный истмус, который является самой медленной частью петли проведения. Истмус легко поддается абляции, что, соответственно, разрывает риентри-петлю и помогает восстановить синусовый ритм.
Типичное трепетание предсердий бывает двух типов:
- Против часовой стрелки — counterclockwise, или CCW (90% типичных трепетаний)
- Волна F отрицательная в отведениях II, III, aVF
- Волна F положительная в V1
- По часовой стрелке — clockwise, или CW(10 % типичных трепетаний)
- Волна F положительная в отведениях II, III, aVF
- Волна F отрицательная в V1
Изображение взято из García Cosío F et al. Atrial Flutter: an Update
Атипичное трепетание предсердий (истмус-независимое) — петля макрореентри расположена в других отделах правого предсердия или в левом предсердии. Атипичное трепетание предсердий часто ассоциировано с травмой или рубцовыми изменениями миокарда после операции или заболеваний. Значительно хуже поддается абляции, так как может не иметь единого устойчивого кольца макрориентри.
Проявление атипичного трепетания на ЭКГ зависит от локализации петли риентри. Например, при локализации ее в левом предсердии может отсутствовать типичная «пилообразная» морфология в стандартных отведениях, а в правых грудных могут фиксироваться положительные F, симулируя волны Р при предсердной тахикардии.
Пример 1: классическое трепетание предсердий (I тип)
- Классическое трепетание предсердий, I тип (против часовой стрелки — CCW) — в отведениях II, III, aVF отмечаются хорошо заметные отрицательные волны F, при этом изолиния в этих отведениях напоминает пилу. В отведении V1 волны F положительные.
- Частота волн F — около 300 в минуту, частота желудочковых ответов — 150 в минуту. Это — наиболее частый вариант регулярного трепетания предсердий, — проведение 2:1.
Пример 2: классическое трепетание предсердий с проведением 4:1
- Классическое трепетание предсердий, I тип, CCW — отрицательные F в II, III, aVF, положительные F в V1.
- Частота волн F — около 240 в минуту, частота желудочковых ответов — 60 в минуту. АВ-узел проводит каждое четвертое сокращение, — т.е. это проведение 4:1. Обратите внимание — при объективном обследовании такого пациента пальпаторно вы определите абсолютно нормальный пульс!
Пример 3: трепетание предсердий с вариирующим проведением 2:1-3:1
- Классическое трепетание предсердий, I тип, CCW. Частота волн трепетания F — около 300 в минуту.
- Обратите внимание, что в основном проведение составляет 2:1, но в двух местах оно составляет 3:1.
- Перед появлением эпизодов блокады 3:1 заметно смещение QRS относительно фазы F — желудочковый комплекс как-бы «сползает» на вершину F — это подобие периодики Венкебаха при AV-блокаде II ст. Мобитц 1. АВ-узел прогрессирующе истощается, и в какой-то момент блокирует на одну волну F больше, после чего возвращается к проведению 2:1.
Пример 4: трепетание предсердий + полная АВ-блокада (синдром Фредерика)
- Классическое трепетание предсердий, I тип, CCW, с частотой сокращения предсердий около 300 в минуту.
- Частота сокращений желудочков — 44 удара в минуту. Обратите внимание — желудочковые сокращения, в отличии от примеров 1 и 2, приходятся на разные фазы зубца F, но при этом сохраняют абсолютную ритмичность, в отличии от примера 3. То есть, в этом случае мы не можем говорить о проведении трепетания предсердий на желудочки. Единственное объяснение — это полная AV-блокада с замещающим ритмом из пучка Гиса.
- Комбинацию трепетания/фибрилляции предсердий и полной АВ-блокады в постсоветских странах принято называть «синдромом Фредерика».
Пример 5: трепетание предсердий по часовой стрелке с вариабельным проведением
- Классическое трепетание предсердий, I тип, CW (по часовой стрелке) — положительные F в II, III, aVF, отрицательные F в V1.
- Частота волн F — около 300 в минуту, частота желудочковых ответов — около 110 в минуту, вариирует и не придерживается четкой пропорции проведения.
Пример 6: классическое трепетание предсердий с низкой частотой
- Классическое трепетание предсердий, I тип, CCW (против часовой стрелки) — отрицательные F в II, III, aVF, положительные F в V1.
- Частота волн F — около 206 в минуту, низкая частота желудочковых ответов — около 35-38 в минуту, вариирует.
Пример 7: атипичное трепетание предсердий
- Атипичное трепетание предсердий — положительные F в II, III, aVF, V1.
- Частота волн F — около 260 в минуту с вариирующей частотой проведения на желудочки.
Пример 8: трепетание предсердий с проведением 1:1
- Фрагмент холтер-мониторирования. Трепетание предсердий, 200 в минуту, с нерегулярным проведением (волны F лучше всего заметны в канале CS-1) сменяется эпизодом регулярного проведения 1:1.
Пример 9: трепетание предсердий с проведением 1:1 и аберрантными желудочковыми комплексами
- Атипичное трепетание предсердий с частотой 200 в минуту. Волны F двухфазные, заметны в отведении V1. Проведение на желудочки нерегулярное.
- Пароксизм тахикардии с широкими комплекасами — это эпизод регулярного проведения 1:1. Об этом говорит совпадение частоты тахикардии и частоты волн трепетания.
- Комплексы QRS приобретают морфологию БЛНПГ — при высокой частоте сокращения миокард не успевает полностью выйти из рефрактерного периода и проводит импульс с аберрацией.
Пример 10: артефакт записи, симулирующий трепетание предсердий
- Интересный пример, на первый взгляд напоминающий трепетание предсердий из-за ритмичных волн «F» в отведениях II, III, aVF.
- Однако если присмотреться к отведениям I и V1 — то становятся хорошо заметны нормальные зубцы Р.
- Такой артефакт возникает у больных с тремором, например, при болезни Паркинсона. Обязательно просмотрите еще один пример подобного артефакта.
Пример 11: ошибка интерпретации трепетания предсердий
- ЭКГ, описанная предыдущим доктором как «синусовая тахикардия, синдром укороченного PQ». Видны отмеченные доктором «зубцы Р».
- Если внимательно посмотреть на отведения II, III, aVF — то становится видна пилообразная изолиния с отрицательными зубцами.
- В отведении V1 видны ритмичные положительные остроконечные волны с частотой около 230 в минуту.
- У больного — типичное трепетание предсердий с проведением 2:1, которое было спутано с синусовой тахикардией.
Источники:
1. García Cosío F et al. Atrial Flutter: an Update. Rev Esp Cardiol. 2006;59:816-31 DOI: 10.1016/S1885-5857(07)60047-4
2. Atrial flutter на LITFL — https://litfl.com/atrial-flutter-ecg-library/
3. Interpretation of uncommon ECG findings in patients with atrial flutter. Mykhaylo S. Sorokivskyy, Ulyana P. Chernyaha-Royko. Heart, vessels and transplantation. 2017; 1. DOI: 10.24969/hvt.2017.6
Источник: therapy.odmu.edu.ua