Тромбоэмболия легочной артерии причина смерти


Реальный риск внезапной смерти возникает при закупорке крупного сосуда, выходящего из правого желудочка сердца. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), как проявление венозного тромбоза, приводит прекращению кровообращения в малом круге: при нарушении легочного кровотока возникает острая сердечная недостаточность с быстрым наступлением гибели человека.

Варианты ТЭЛА

Попадание тромба или эмбола в легочной ствол является основной причиной наступления острого жизнеугрожающего состояния: тромбоэмболия легочной артерии с полным перекрытием просвета сосуда (более 85%) приводит к смерти. Шансы на выживание повышаются при частичной окклюзии – закупорка от 50% до 80% артерии вызывает нарушение жизненных функций, но при своевременном оказании реанимационной помощи можно спасти жизнь пациенту. При обтурировании артериального просвета до 50 % кровообращение нарушается, но не возникают жизнеугрожающие состояния – лечить артериальный тромбоз надо, но прогноз для выздоровления вполне благоприятный. Кроме этого, необходимо знать – с момента возникновения тромбоза в организме человека включаются механизмы тромболизиса (растворения сгустка), помогающие удалить проблему из сосудистого русла.

Значимые факторы риска

При ТЭЛА имеют значение первичные и вторичные факторы риска, характерные для венозной тромбоэмболии (ВТЭ), но значительно хуже, когда у человека имеются следующие проблемы со здоровьем:


  • тромбозы сосудов, возникающие в возрасте до 30 лет;
  • инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе;
  • вторая тромбоэмболия легочной артерии;
  • часто повторяющиеся рецидивы тромбообразования в любом месте тела;
  • посттравматические и послеоперационные осложнения, связанные с закупоркой сосудов;
  • наличие наследственных форм тромбоэмболий;
  • тромботические осложнения у женщин на фоне вынашивания беременности или во время приема гормональных контрацептивов;
  • отсутствие эффекта от применения стандартной терапии тромбоза.

При наличии значимых факторов риска следует аккуратно и точно выполнять все рекомендации врача по лечебно-профилактическим мероприятиям, чтобы предотвратить эпизод ТЭЛА и снизить риск внезапной смерти.

Тромбоэмболия легочной артерии – типичные симптомы

Все внешние и внутренние проявления окклюзии легочного ствола формируются за счет 3 последовательных механизмов:

  1. Закупорка крупного сосуда с прекращением кровотока, повышением давления и сердечной недостаточностью;
  2. Спазм коронарных артерий с прогрессирующей ишемией сердечной мышцы;
  3. Нарушение работы дыхательной системы (тотальный бронхоспазм, инфаркт легких).

Типичными симптомами острой патологии будут следующие признаки тромбоэмболии легочной артерии:


  • острая боль в груди;
  • нарастающая одышка, кашель с кровью;
  • падение артериального давления;
  • нарушение ритма сердца (тахикардия, аритмия);
  • ишемия миокарда вплоть до инфаркта;
  • прекращение кровотока в голове – инсульт;
  • боль в животе с тошнотой, отрыжкой и рвотой.

Окклюзия мелких ветвей легочного ствола может никак не проявляться (организм сам сможет справиться с сосудистыми нарушениями), но подобная ситуация встречается значительно реже (10-20% больных). Чаще бывает массивная тромбоэмболия легочной артерии с печальным исходом.

Виды тромбоэмболии легочной артерии

Выделяют следующие варианты ТЭЛА:

  1. Тяжелая форма (значительные нарушения в работе сердца и легких с неблагоприятным прогнозом для жизни);
  2. Среднетяжелая (наличие умеренно выраженных типичных симптомов патологии сердечно-легочной системы);
  3. Легкая (проявления минимальны, прогноз для жизни благоприятен).

Полное обследование с применением всех методик, необходимых для диагностики ВТЭ, поможет поставить правильный диагноз и выбрать оптимальный метод терапии.

Принципы лечения

Любое подозрение на окклюзию крупного легочного ствола является показанием для экстренной госпитализации: тромбоэмболия легочной артерии лечится в условиях реанимационного отделения. К обязательным методам лечения относятся:


  • курсовая терапия сосудистыми препаратами – антикоагулянтами и антиагрегантами;
  • лекарственное поддержание работы сердца;
  • увеличенное поступление кислорода в легкие (искусственная вентиляция, оксигенотерапия);
  • медикаментозное обезболивание;
  • симптоматическая терапия;
  • хирургическое удаление тромба с помощью ангиохирургической операции.

В каждом конкретном случае лечение тромбоэмболии легочной артерии проводится индивидуально – врач выберет оптимальные схемы, помогающие предотвратить остановку сердца и сохранить газообмен в легких. Предотвратить ТЭЛА можно при использовании рекомендаций врача по профилактике венозной тромбоэмболии.

Источник: parashistay.ru

Причины развития ТЭЛА

из за чего развивается тэла
Венозная тромбоэмболия — заболевание, которое развивается вторично в результате формирования тромба на других участках кровеносной системы и последующего его отрыва. Наиболее распространенной причиной тромбоэмболии легочной артерии выступает закупорка глубоких вен нижних конечностей.

Причины возникновения тромбоза также называют триадой Вирхова:

  • уменьшение скорости кровотока;
  • усиление свертывания крови;
  • нарушение целостности сосудистой стенки.

Основные причины тромбоэмболии:

  • варикозное расширение вен;
  • лишний вес (повышенная нагрузка на сердце приводит к развитию застойных процессов, атеросклеротические отложения на сосудистой стенке могут стать причиной тромбоза и эмболии);
  • сердечная недостаточность;
  • новообразования, сдавливающие сосуды;
  • сдавливание сосудов маткой и формирование венозного застоя увеличивает вероятность тромбоза и тромбоэмболии при беременности;
  • курение: под воздействием никотина сосуды спазмируются, развивается венозный застой;
  • сахарный диабет способствует нарушению липидного обмена, холестерин откладывается на сосудистой стенке, что нарушает кровообращение;
  • при нарушении липидного обмена тромбоз и тромбоэмболия развиваются как осложнение атеросклероза;
  • длительная иммобилизация нарушает работу сердца и сосудов, способствует развитию застойных процессов: постельный режим более 7 дней у больных общего профиля или 3 дней у пациентов с патологией легких увеличивает риск тромбоза и тромбоэмболии;
  • повышение уровня фибриногена;
  • полицитемия;

  • прием ряда препаратов увеличивает свертывающую способность крови: некоторые гормональные медикаменты, в том числе пероральные контрацептивы;
  • повышения вязкости крови приводит к повышенной агрегации ее элементов, это происходит при обезвоживании, чрезмерном применения диуретиков, а также при повышенном эритропоэзе – усиленном образовании эритроцитов, что приводит к переполнению сосудов, повышению нагрузки на сердце;
  • тромбоэмболия после операции: повреждение сосудистой стенки происходит при различных хирургических манипуляциях (эндоваскулярных вмешательствах, стентировании, установке катетеров);
  • губительно на стенку сосуда действуют бактериальные и вирусные патогены, гипоксия и системные воспалительные реакции.

От ТЭЛА чаще страдают женщины – в два раза чаще, чем мужчины. Кроме того, отмечается повышение частоты случаев тромбоэмболии после 50 лет. Статистически установлено, что обладатели второй группы крови чаще страдают от ТЭЛА.

В механизме возникновения заболевания можно выделить несколько этапов:

  • обструкция легочной артерии или ее ветвей;
  • рост давления в легочных сосудах;
  • нарушение газообмена;
  • развитие кислородной недостаточности;
  • формирование компенсаторного кровообращения: анастомозов и шунтов;
  • перераспределение кровотока;
  • нарастание нагрузки на сердце;
  • нарушение кровообращения в сердце;
  • ишемия и отек легких.

Классификация тромбоэмболии легочной артерии

Оторвавшиеся от сосудистой стенки тромботические массы могут привести к обструкции любого отдела легочной артерии и ее ветвей. В зависимости от расположения закупорки выделяются несколько форм ТЭЛА:

  • обструкция ствола легочной артерии – самая тяжелая форма, смертность в 60-75% случаев;
  • обструкция крупных ветвей приводит к блокировке кровотока в долях легкого, летальность при такой форме заболевания достигает 6-10%;
  • эмболия мелких ответвлений легочной артерии – минимальный риск летального исхода.

виды тромбоэмболии легочной артерииКроме того, существует классификация ТЭЛА на основе степени затруднения кровообращения:

  • малая форма – поражение менее 25% сосудов;
  • субмассивная форма – от 30 до 50%;
  • массивная ТЭЛА – поражение более 50%.

Симптомы ТЭЛА

симптомы тэлаТромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии часто носит бессимптомный характер или же имеет незначительные проявления в виде повышенной температуры тела, кашля. Массивная форма болезни проявляется серьезными нарушениями со стороны органов дыхания и сердца.

Варианты клинического течения ТЭЛА:


  • молниеносное – стремительное развитие, полная обструкция главного ствола или обоих ответвлений, летальный исход наступает в течение нескольких минут;
  • острое — окклюзия главных и части долевых ветвей, начало внезапное, быстрое прогрессирование, страдают дыхательная, сердечно-сосудистая системы и мозг, состояние длится около 3-5 дней, возникают инфаркты легких;
  • подострое — тромбоз крупных и средних ветвей, на первый план выступают признаки недостаточности дыхания и сердечной деятельности, симптомы нарастают в течение нескольких недель, при возникновении повторных эмболий проявления сохраняются, нередко наступает летальный исход;
  • хроническое — рецидивирующий тромбоз долевых ветвей, для него характерно постепенное нарастание давления в сосудах малого круга, повторные инфаркты в легочной ткани, пневмонии и плевриты, появление признаков сердечной недостаточности.

Симптомы тромбоэмболии нередко имеют сходство с болезнями сердца, легких. Иногда, по причине неспецифичности проявлений, ТЭЛА не диагностируется вовремя, в результате развиваются осложнения. Одно из последствий тромбоэмболии — хроническая легочная гипертензия, проявляющаяся одышкой во время нагрузки, слабостью, повышенной утомляемостью. Выраженность признаков ТЭЛА зависит от массивности повреждения легочной ткани, вида и количества пораженных сосудов, наличия сопутствующей патологии.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии:


  • нарушения со стороны сердца:  частота сердечных сокращений составляет более 100 ударов в минуту, больной предъявляет жалобы на боли за грудиной, возникают мерцательная аритмия, экстрасистолы, ощущение пульсации и набухание вен шеи, артериальное давление снижено;
  • нарушения со стороны дыхательной системы: одышка, учащение дыхания (более 30 в минуту), бледность кожи вследствие гипоксии, синюшный или серый оттенок, появление свистящих хрипов, кровохарканье, кашель, в течение первых 3 суток возможно развитие инфаркта легкого;
  • лихорадка – повышение температуры тела вследствие воспаления легких и их оболочки;
  • нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: гепатомегалия (увеличение размеров печени), нарушение перистальтики, обнаруживается синдром раздражения брюшины (возникают острые боли в правом подреберье, отрыжка, рвота, живот твердый);
  • иммунологический синдром: воспаление легких, плевры, возникновение высыпаний на коже.

Выраженность симптомов определяет тяжесть состояния и прогноз для больного. Все проявления следует оценивать в совокупности, изолированно они не могут свидетельствовать о наличии ТЭЛА. Описанные симптомы неспецифичны для тромбоэмболии, поэтому для установки правильного диагноза врач собирает всю историю болезни пациента, уточняет наличие патологии, которая могла стать причиной тромбоза сосудов.


Болезненные ощущения могут быть различными в зависимости от степени поражения тканей. При обструкции ствола легочной артерии боль острая, разрывающая. Подобные ощущения возникают вследствие сдавливания нервов в стенке травмированного сосуда. Могут возникнуть загрудинные боли, отдающие в руку или лопатку. Инфаркт легкого сопровождает распространенная по всей грудной клетке боль.

Степени тяжести ТЭЛА:

  • легкая форма проявляется вяло, затронуты мелкие ветви, стертая симптоматика делает заболевание похожим на обострение бронхолегочный патологии, хроническую сердечную недостаточность;
  • средняя степень тяжести не имеет такое молниеносное течение как тяжелая форма, однако требует срочного оказания медицинской помощи; возникает одышка, тахипноэ, тахикардия, снижается артериальное давление, появляются загрудинные боли, синюшность носогубного треугольника на фоне бледности лица;
  • Тяжелая форма: симптомы выраженные, молниеносное течение, потеря сознания, судороги.

Диагностика

методы диагностики тромбоэмболии легочной артерииПри подозрении на легочную тромбоэмболию врач должен подтвердить наличие закупорки, определить ее расположение, оценить состояние кровообращения, устранить угрозу для жизни, назначить необходимое лечение. Важнейшим фактором, определяющим исход заболевания, является время от момента начала болезни до начала терапии.


Тромбоэмболия трудно поддается диагностике, поэтому важно оценить все факторы, для этого проводится комплекс мероприятий, начиная с опроса и выяснение анамнеза и заканчивая проведением инструментальных методов исследования.

Учащение дыхания, одышка, тахикардия, боли — не специфичные симптомы, но практически во всех случаях ТЭЛА они присутствуют, поэтому, сопоставив эти признаки с индивидуальными предрасполагающими к тромбозу факторами, врач может диагностировать тромбоэмболию легочной артерии.

Стандартные методы диагностики (общий анализ крови, электрокардиография, жалобы, наличие хронических заболеваний, перенесенных операций, факторов риска повышенного тромбообразования) позволяет заподозрить ТЭЛА у пациента.

Обязательный комплекс для ранней диагностики ТЭЛА:

  • развернутый анализ крови и мочи (определяются изменения, характерные для воспаления);
  • исследование газового состава крови;
  • холтеровское мониторироваие;
  • коагулограмма;
  • рентгенографическое исследование органов грудкой клетки позволяет выявить симптомы ТЭЛА, а также провести дифференциальную диагностику;
  • ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ) позволяет обнаружить изменение границ сердца, нарушение сократительной способности миокарда, особенности тока крови и наличие тромботических масс в полостях;
  • ангиопульмонография (важный метод исследования, позволяет установить наличие, локализацию и размер тромба);
  • определение уровня D-димера (вещества образующегося при распаде фибрина) — повышение этого вещества обнаруживается у 90 % пациентов с ТЭЛА, однако его можно выявить и при некоторых других заболеваниях;
  • ультразвуковое исследование сосудов нижней конечностей помогает определить источник эмбола, при необходимости исследование дополняется УЗИ-допплерографией (для оценки кровотока);
  • контрастная флебография (для обнаружения источника тромба);
  • компьютерная томография с введением контраста определяет расположение тромба;
  • с помощью магнитно-резонансной томографии визуализировать легочные сосуды и обнаружить место эмболии;
  • перфузионная сцинтиграфия позволяет оценить степень насыщения легких радионуклидами, введенными перед проведением исследования внутривенно – это позволяет обнаружить участки инфаркта легкого;
  • определение кардиоспецифичных маркеров (повышение тропонинов – признак повреждения миокард);
  • ЭКГ при тромбоэмболии легочной артерии уже на ранних этапах болезни позволяет выявить тахикардию, признаки повышенной нагрузки на правые отделы сердца, симптомы гипоксии, нарушение проводимости, мерцательную аритмию, однако следует понимать, что иногда при ТЭЛА возможен совершенно нормальный результат ЭКГ, в то время как если все же изменения имеет место быть, они могут указывать на другие заболевания: воспаление легких, бронхиальную астму.

Поскольку ТЭЛА – неотложное, угрожающее жизни состояние, существует разработанный алгоритм, согласно которому весь процесс диагностики состоит из 3 этапов:

  1. Догоспитальный этап включает в себя наблюдение за состоянием больного, выяснение наличия сопутствующих заболеваний и факторов риска, осмотр, перкуссию и аускультацию легких и сердца, уже этих методов достаточно для определения основных симптомов заболевания: цианоз, тахикардия, одышка.
  2. Проведение неинзвазивных методов исследования: электрокардиография, рентгенография органов грудной полости: эти методы позволяют провести дифференциальную диагностику и исключить наличие других заболеваний со схожей симптоматикой. При обнаружении острых нарушений пациент переводится в отделение реанимации.
  3. Проведение высокоточных диагностических мероприятий: КТ, МРТ, ангиопульмонография, сцинтиграфия.

Неотложная помощь при ТЭЛА

Первая помощь при тромбоэмболии – создание условий полного покоя для пациента. Необходимо следить за больным до момента прибытия бригады скорой медицинской помощи. Следует уложить пострадавшего на жесткую поверхность, освободить шею, если ее сдавливает одежда, обеспечить доступ воздуха в комнату.

что делать при тромбоэмболии легочной артерии, неотложная помощьНеотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии основывается на мероприятиях интенсивной реанимации: выполняется искусственная вентиляция легких, проводится оксигенация. На догоспитальном этапе показано введение Гепарина с Реополиглюкином внутривенно, далее устанавливают катетер в одну из центральной вены, через который вводят Эуфиллин, Но-шпу и Алтифиллин.

Для купирования болевого синдрома используют Фентанил, Дроперидол или другой разрешенный препарат. Сильные боли являются показанием для использования Морфина (при отсутствии судорог). После стабилизации состояния пациента доставляют в кардиохирургическое отделение.

Лечение ТЭЛА

Основные направления терапии больных с тромбоэмболией легочной артерии:

  • поддержание жизни;
  • устранение патологических рефлекторных реакций;
  • устранение окклюзии;
  • купирование коллапса;
  • снижение давления в малом круге;
  • оксигенотерапия.

Для лечения тромбоэмболии легочной артерии используется комплекс медикаментозных препаратов. Среди них антикоагулянты (Гепарин, Варфарин) и тромболитики (Урокиназа, Стрептокиназа).

препараты в лечении тэлаВенозная тромбоэмболия в большинстве случаев (за исключением абсолютных противопоказаний) требует применения антикоагулянтов (Гепарин, Варфарин), которые оказывают влияние на факторы свертывания крови, предотвращают чрезмерное тромбообразование. Гепарин обладает быстрым эффектом, поэтому его применение показано на ранних этапах ТЭЛА. Препарат вводят внутривенно или под кожу. Большинству пациентов необходимо лечение Гепарином в течение 5 дней, после чего назначается пероральный прием Варфарина – непрямого коагулянта, который следует принимать не менее 3 месяцев.

В начале лечения Варфарином может потребоваться дважды в неделю выполнять анализ для подбора оптимальной дозировки. Далее следует 1 раз в месяц определять коагулограмму, поскольку препарат влияет на систему свертывания крови. Кроме того, препарат обладает побочными эффектами в виде кровотечений, головных болей, тошноты, рвоты, поэтому следует пересмотреть образ жизни: следит за рационом, ограничить употребление алкоголя, принимать препарат в одно время суток, исключить все медикаменты, при необходимости использования других препаратов проконсультироваться с врачом.

Тромболизис применяется для лечения ТЭЛА у пациентов с высоким риском. Наибольшая эффективность достигается при использовании тромболиткиов в первые 48 часов после эмболии. «Терапевтическое окно», которое определяет целесообразность подобного лечения, составляет до 2 недель с момента начала болезни.

Тромболитики – средства, действие которых позволяет устранить тромб. Препараты выбора: Альтеплаза, Стрептокиназа, Урокиназа. Это мощные средства, поэтому перед применением следует оценить показания и возможные риски: применение подобных средств может привести к развитию кровотечений, в том числе внутримозговых кровоизлияний.

операция при тромбоэмболии легочной артерииХирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии проводится пациентам с противопоказаниями к тромболизису. Это сложная манипуляция, которая может привести к тяжелым последствиям, в том числе к летальному исходу, поэтому врач, принимая решение о проведении вмешательства, оценивает показания и противопоказания.

Показания к хирургическому лечения ТЭЛА:

  • массивная тромбоэмболия;
  • отсутствие эффективности консервативной терапии;
  • тромбоэмболия легочной артерии или крупных ветвей;
  • выраженная гипотония.

При ТЭЛА проводятся 2 вида операций:

  • эмболэктомия — удаление тромботических масс, применяется при острой форме ТЭЛА;
  • эндартерэктомия – удаление внутренней стенки сосуда при хронической ТЭЛА.

Установка кава-фильтра позволяет избежать тромбоэмболии у пациентов с высоким риском рецидива. Устройство представляет собой специальную сетку, которою помещают в просвете нижней полой вены. Тромботические массы не могут пройти сквозь него и достичь легочной артерии. Это эндоваскулярная операция, врач выполняет прокол и вводит в яремную, подключичную или большую подкожную вену специальный катетер, через который устройство доставляется к месту установки.

Последствия ТЭЛА

При своевременном оказании достаточного объема медицинской помощи больным с легкой формой тромбоэмболии легочной артерии прогноз благоприятный. В случае выраженных изменений в органах сердечно-сосудистой и дыхательной систем смертность превышает 30%. При массивной тромбоэмболии самый неблагоприятный прогноз, летальность может достигать 100%.

Основные факторы, определяющие прогноз при ТЭЛА:

  • своевременность лечения;
  • наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;
  • наличие факторов риска.

Основная опасность ТЭЛА – летальный исход, который возникает при тяжелом течении заболевания. Однако даже при наличии легкой или средней степени тяжести болезни требуется немедленное начало лечения.

В отсутствие вовремя оказанной помощи могут развиться осложнения:

  • инфаркт легкого;
  • плеврит и пневмония;
  • острая почечная недостаточность;
  • эмболия сосудов большого круга кровообращения;
  • хроническая легочная гипертензия.

Видео: взгляд торакального хирурга ТЭЛА. Полезно знать!

Профилактика

Профилактика тромбоэмболии показана людям, имеющим высокий риск развития ТЭЛА:

  • возраст: венозная тромбоэмболия чаще развивается у пациентов старше 50 лет;
  • наличие в анамнезе инфаркта или инсульта;
  • ожирение;
  • хирургические вмешательства в анамнезе;
  • тромбоз глубоких вен ног или ТЭЛА.

профилактика для предотвращения тэлаВенозная тромбоэмболия поражает пациентов из группы риска и имеет рецидивирующее течение. Для предупреждения развития заболевания следует уделить особое внимание профилактике, позволяющей снизить риск повторного развития патологии.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии:

  • периодическое УЗИ сосудов нижних конечностей;
  • ношение компрессионного трикотажа;
  • аппаратный пневмомассаж;
  • введение препаратов гепарина подкожно;
  • по показаниям перевязывание крупных сосудов нижних конечностей;
  • использование кава-фильтров.
  • немаловажным в профилактике тромбозов и тромбоэмболий является коррекция образа жизни:
  • устранение факторов риска, провоцирующих тромбоз: нормализация питания, снижение веса, умеренные физические нагрузки, ведение подвижного образа жизни, исключение алкоголя и отказ от курения;
  • лечение хронических заболеваний.

Тромбоэмболия легочной артерии – тяжелейшее состояние, требующее оказания неотложной медицинской помощи. Без адекватной своевременной терапии ТЭЛА может стать причиной летального исхода. При малейшем подозрении на развитие тромбоэмболии следует обратиться к врачу, а в случае тяжелого состояния вызвать скорую медицинскую помощь. Особенно настороженным следует быть пациентам, имеющим факторы риска или эпизоды ТЭЛА в анамнезе.

Источник: bloodvessel.ru

Причины развития ТЭЛА

из за чего развивается тэла
Венозная тромбоэмболия — заболевание, которое развивается вторично в результате формирования тромба на других участках кровеносной системы и последующего его отрыва. Наиболее распространенной причиной тромбоэмболии легочной артерии выступает закупорка глубоких вен нижних конечностей.

Причины возникновения тромбоза также называют триадой Вирхова:

  • уменьшение скорости кровотока;
  • усиление свертывания крови;
  • нарушение целостности сосудистой стенки.

Основные причины тромбоэмболии:

  • варикозное расширение вен;
  • лишний вес (повышенная нагрузка на сердце приводит к развитию застойных процессов, атеросклеротические отложения на сосудистой стенке могут стать причиной тромбоза и эмболии);
  • сердечная недостаточность;
  • новообразования, сдавливающие сосуды;
  • сдавливание сосудов маткой и формирование венозного застоя увеличивает вероятность тромбоза и тромбоэмболии при беременности;
  • курение: под воздействием никотина сосуды спазмируются, развивается венозный застой;
  • сахарный диабет способствует нарушению липидного обмена, холестерин откладывается на сосудистой стенке, что нарушает кровообращение;
  • при нарушении липидного обмена тромбоз и тромбоэмболия развиваются как осложнение атеросклероза;
  • длительная иммобилизация нарушает работу сердца и сосудов, способствует развитию застойных процессов: постельный режим более 7 дней у больных общего профиля или 3 дней у пациентов с патологией легких увеличивает риск тромбоза и тромбоэмболии;
  • повышение уровня фибриногена;
  • полицитемия;
  • прием ряда препаратов увеличивает свертывающую способность крови: некоторые гормональные медикаменты, в том числе пероральные контрацептивы;
  • повышения вязкости крови приводит к повышенной агрегации ее элементов, это происходит при обезвоживании, чрезмерном применения диуретиков, а также при повышенном эритропоэзе – усиленном образовании эритроцитов, что приводит к переполнению сосудов, повышению нагрузки на сердце;
  • тромбоэмболия после операции: повреждение сосудистой стенки происходит при различных хирургических манипуляциях (эндоваскулярных вмешательствах, стентировании, установке катетеров);
  • губительно на стенку сосуда действуют бактериальные и вирусные патогены, гипоксия и системные воспалительные реакции.

От ТЭЛА чаще страдают женщины – в два раза чаще, чем мужчины. Кроме того, отмечается повышение частоты случаев тромбоэмболии после 50 лет. Статистически установлено, что обладатели второй группы крови чаще страдают от ТЭЛА.

В механизме возникновения заболевания можно выделить несколько этапов:

  • обструкция легочной артерии или ее ветвей;
  • рост давления в легочных сосудах;
  • нарушение газообмена;
  • развитие кислородной недостаточности;
  • формирование компенсаторного кровообращения: анастомозов и шунтов;
  • перераспределение кровотока;
  • нарастание нагрузки на сердце;
  • нарушение кровообращения в сердце;
  • ишемия и отек легких.

Классификация тромбоэмболии легочной артерии

Оторвавшиеся от сосудистой стенки тромботические массы могут привести к обструкции любого отдела легочной артерии и ее ветвей. В зависимости от расположения закупорки выделяются несколько форм ТЭЛА:

  • обструкция ствола легочной артерии – самая тяжелая форма, смертность в 60-75% случаев;
  • обструкция крупных ветвей приводит к блокировке кровотока в долях легкого, летальность при такой форме заболевания достигает 6-10%;
  • эмболия мелких ответвлений легочной артерии – минимальный риск летального исхода.

виды тромбоэмболии легочной артерииКроме того, существует классификация ТЭЛА на основе степени затруднения кровообращения:

  • малая форма – поражение менее 25% сосудов;
  • субмассивная форма – от 30 до 50%;
  • массивная ТЭЛА – поражение более 50%.

Симптомы ТЭЛА

симптомы тэлаТромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии часто носит бессимптомный характер или же имеет незначительные проявления в виде повышенной температуры тела, кашля. Массивная форма болезни проявляется серьезными нарушениями со стороны органов дыхания и сердца.

Варианты клинического течения ТЭЛА:

  • молниеносное – стремительное развитие, полная обструкция главного ствола или обоих ответвлений, летальный исход наступает в течение нескольких минут;
  • острое — окклюзия главных и части долевых ветвей, начало внезапное, быстрое прогрессирование, страдают дыхательная, сердечно-сосудистая системы и мозг, состояние длится около 3-5 дней, возникают инфаркты легких;
  • подострое — тромбоз крупных и средних ветвей, на первый план выступают признаки недостаточности дыхания и сердечной деятельности, симптомы нарастают в течение нескольких недель, при возникновении повторных эмболий проявления сохраняются, нередко наступает летальный исход;
  • хроническое — рецидивирующий тромбоз долевых ветвей, для него характерно постепенное нарастание давления в сосудах малого круга, повторные инфаркты в легочной ткани, пневмонии и плевриты, появление признаков сердечной недостаточности.

Симптомы тромбоэмболии нередко имеют сходство с болезнями сердца, легких. Иногда, по причине неспецифичности проявлений, ТЭЛА не диагностируется вовремя, в результате развиваются осложнения. Одно из последствий тромбоэмболии — хроническая легочная гипертензия, проявляющаяся одышкой во время нагрузки, слабостью, повышенной утомляемостью. Выраженность признаков ТЭЛА зависит от массивности повреждения легочной ткани, вида и количества пораженных сосудов, наличия сопутствующей патологии.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии:

  • нарушения со стороны сердца:  частота сердечных сокращений составляет более 100 ударов в минуту, больной предъявляет жалобы на боли за грудиной, возникают мерцательная аритмия, экстрасистолы, ощущение пульсации и набухание вен шеи, артериальное давление снижено;
  • нарушения со стороны дыхательной системы: одышка, учащение дыхания (более 30 в минуту), бледность кожи вследствие гипоксии, синюшный или серый оттенок, появление свистящих хрипов, кровохарканье, кашель, в течение первых 3 суток возможно развитие инфаркта легкого;
  • лихорадка – повышение температуры тела вследствие воспаления легких и их оболочки;
  • нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: гепатомегалия (увеличение размеров печени), нарушение перистальтики, обнаруживается синдром раздражения брюшины (возникают острые боли в правом подреберье, отрыжка, рвота, живот твердый);
  • иммунологический синдром: воспаление легких, плевры, возникновение высыпаний на коже.

Выраженность симптомов определяет тяжесть состояния и прогноз для больного. Все проявления следует оценивать в совокупности, изолированно они не могут свидетельствовать о наличии ТЭЛА. Описанные симптомы неспецифичны для тромбоэмболии, поэтому для установки правильного диагноза врач собирает всю историю болезни пациента, уточняет наличие патологии, которая могла стать причиной тромбоза сосудов.

Болезненные ощущения могут быть различными в зависимости от степени поражения тканей. При обструкции ствола легочной артерии боль острая, разрывающая. Подобные ощущения возникают вследствие сдавливания нервов в стенке травмированного сосуда. Могут возникнуть загрудинные боли, отдающие в руку или лопатку. Инфаркт легкого сопровождает распространенная по всей грудной клетке боль.

Степени тяжести ТЭЛА:

  • легкая форма проявляется вяло, затронуты мелкие ветви, стертая симптоматика делает заболевание похожим на обострение бронхолегочный патологии, хроническую сердечную недостаточность;
  • средняя степень тяжести не имеет такое молниеносное течение как тяжелая форма, однако требует срочного оказания медицинской помощи; возникает одышка, тахипноэ, тахикардия, снижается артериальное давление, появляются загрудинные боли, синюшность носогубного треугольника на фоне бледности лица;
  • Тяжелая форма: симптомы выраженные, молниеносное течение, потеря сознания, судороги.

Диагностика

методы диагностики тромбоэмболии легочной артерииПри подозрении на легочную тромбоэмболию врач должен подтвердить наличие закупорки, определить ее расположение, оценить состояние кровообращения, устранить угрозу для жизни, назначить необходимое лечение. Важнейшим фактором, определяющим исход заболевания, является время от момента начала болезни до начала терапии.

Тромбоэмболия трудно поддается диагностике, поэтому важно оценить все факторы, для этого проводится комплекс мероприятий, начиная с опроса и выяснение анамнеза и заканчивая проведением инструментальных методов исследования.

Учащение дыхания, одышка, тахикардия, боли — не специфичные симптомы, но практически во всех случаях ТЭЛА они присутствуют, поэтому, сопоставив эти признаки с индивидуальными предрасполагающими к тромбозу факторами, врач может диагностировать тромбоэмболию легочной артерии.

Стандартные методы диагностики (общий анализ крови, электрокардиография, жалобы, наличие хронических заболеваний, перенесенных операций, факторов риска повышенного тромбообразования) позволяет заподозрить ТЭЛА у пациента.

Обязательный комплекс для ранней диагностики ТЭЛА:

  • развернутый анализ крови и мочи (определяются изменения, характерные для воспаления);
  • исследование газового состава крови;
  • холтеровское мониторироваие;
  • коагулограмма;
  • рентгенографическое исследование органов грудкой клетки позволяет выявить симптомы ТЭЛА, а также провести дифференциальную диагностику;
  • ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ) позволяет обнаружить изменение границ сердца, нарушение сократительной способности миокарда, особенности тока крови и наличие тромботических масс в полостях;
  • ангиопульмонография (важный метод исследования, позволяет установить наличие, локализацию и размер тромба);
  • определение уровня D-димера (вещества образующегося при распаде фибрина) — повышение этого вещества обнаруживается у 90 % пациентов с ТЭЛА, однако его можно выявить и при некоторых других заболеваниях;
  • ультразвуковое исследование сосудов нижней конечностей помогает определить источник эмбола, при необходимости исследование дополняется УЗИ-допплерографией (для оценки кровотока);
  • контрастная флебография (для обнаружения источника тромба);
  • компьютерная томография с введением контраста определяет расположение тромба;
  • с помощью магнитно-резонансной томографии визуализировать легочные сосуды и обнаружить место эмболии;
  • перфузионная сцинтиграфия позволяет оценить степень насыщения легких радионуклидами, введенными перед проведением исследования внутривенно – это позволяет обнаружить участки инфаркта легкого;
  • определение кардиоспецифичных маркеров (повышение тропонинов – признак повреждения миокард);
  • ЭКГ при тромбоэмболии легочной артерии уже на ранних этапах болезни позволяет выявить тахикардию, признаки повышенной нагрузки на правые отделы сердца, симптомы гипоксии, нарушение проводимости, мерцательную аритмию, однако следует понимать, что иногда при ТЭЛА возможен совершенно нормальный результат ЭКГ, в то время как если все же изменения имеет место быть, они могут указывать на другие заболевания: воспаление легких, бронхиальную астму.

Поскольку ТЭЛА – неотложное, угрожающее жизни состояние, существует разработанный алгоритм, согласно которому весь процесс диагностики состоит из 3 этапов:

  1. Догоспитальный этап включает в себя наблюдение за состоянием больного, выяснение наличия сопутствующих заболеваний и факторов риска, осмотр, перкуссию и аускультацию легких и сердца, уже этих методов достаточно для определения основных симптомов заболевания: цианоз, тахикардия, одышка.
  2. Проведение неинзвазивных методов исследования: электрокардиография, рентгенография органов грудной полости: эти методы позволяют провести дифференциальную диагностику и исключить наличие других заболеваний со схожей симптоматикой. При обнаружении острых нарушений пациент переводится в отделение реанимации.
  3. Проведение высокоточных диагностических мероприятий: КТ, МРТ, ангиопульмонография, сцинтиграфия.

Неотложная помощь при ТЭЛА

Первая помощь при тромбоэмболии – создание условий полного покоя для пациента. Необходимо следить за больным до момента прибытия бригады скорой медицинской помощи. Следует уложить пострадавшего на жесткую поверхность, освободить шею, если ее сдавливает одежда, обеспечить доступ воздуха в комнату.

что делать при тромбоэмболии легочной артерии, неотложная помощьНеотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии основывается на мероприятиях интенсивной реанимации: выполняется искусственная вентиляция легких, проводится оксигенация. На догоспитальном этапе показано введение Гепарина с Реополиглюкином внутривенно, далее устанавливают катетер в одну из центральной вены, через который вводят Эуфиллин, Но-шпу и Алтифиллин.

Для купирования болевого синдрома используют Фентанил, Дроперидол или другой разрешенный препарат. Сильные боли являются показанием для использования Морфина (при отсутствии судорог). После стабилизации состояния пациента доставляют в кардиохирургическое отделение.

Лечение ТЭЛА

Основные направления терапии больных с тромбоэмболией легочной артерии:

  • поддержание жизни;
  • устранение патологических рефлекторных реакций;
  • устранение окклюзии;
  • купирование коллапса;
  • снижение давления в малом круге;
  • оксигенотерапия.

Для лечения тромбоэмболии легочной артерии используется комплекс медикаментозных препаратов. Среди них антикоагулянты (Гепарин, Варфарин) и тромболитики (Урокиназа, Стрептокиназа).

препараты в лечении тэлаВенозная тромбоэмболия в большинстве случаев (за исключением абсолютных противопоказаний) требует применения антикоагулянтов (Гепарин, Варфарин), которые оказывают влияние на факторы свертывания крови, предотвращают чрезмерное тромбообразование. Гепарин обладает быстрым эффектом, поэтому его применение показано на ранних этапах ТЭЛА. Препарат вводят внутривенно или под кожу. Большинству пациентов необходимо лечение Гепарином в течение 5 дней, после чего назначается пероральный прием Варфарина – непрямого коагулянта, который следует принимать не менее 3 месяцев.

В начале лечения Варфарином может потребоваться дважды в неделю выполнять анализ для подбора оптимальной дозировки. Далее следует 1 раз в месяц определять коагулограмму, поскольку препарат влияет на систему свертывания крови. Кроме того, препарат обладает побочными эффектами в виде кровотечений, головных болей, тошноты, рвоты, поэтому следует пересмотреть образ жизни: следит за рационом, ограничить употребление алкоголя, принимать препарат в одно время суток, исключить все медикаменты, при необходимости использования других препаратов проконсультироваться с врачом.

Тромболизис применяется для лечения ТЭЛА у пациентов с высоким риском. Наибольшая эффективность достигается при использовании тромболиткиов в первые 48 часов после эмболии. «Терапевтическое окно», которое определяет целесообразность подобного лечения, составляет до 2 недель с момента начала болезни.

Тромболитики – средства, действие которых позволяет устранить тромб. Препараты выбора: Альтеплаза, Стрептокиназа, Урокиназа. Это мощные средства, поэтому перед применением следует оценить показания и возможные риски: применение подобных средств может привести к развитию кровотечений, в том числе внутримозговых кровоизлияний.

операция при тромбоэмболии легочной артерииХирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии проводится пациентам с противопоказаниями к тромболизису. Это сложная манипуляция, которая может привести к тяжелым последствиям, в том числе к летальному исходу, поэтому врач, принимая решение о проведении вмешательства, оценивает показания и противопоказания.

Показания к хирургическому лечения ТЭЛА:

  • массивная тромбоэмболия;
  • отсутствие эффективности консервативной терапии;
  • тромбоэмболия легочной артерии или крупных ветвей;
  • выраженная гипотония.

При ТЭЛА проводятся 2 вида операций:

  • эмболэктомия — удаление тромботических масс, применяется при острой форме ТЭЛА;
  • эндартерэктомия – удаление внутренней стенки сосуда при хронической ТЭЛА.

Установка кава-фильтра позволяет избежать тромбоэмболии у пациентов с высоким риском рецидива. Устройство представляет собой специальную сетку, которою помещают в просвете нижней полой вены. Тромботические массы не могут пройти сквозь него и достичь легочной артерии. Это эндоваскулярная операция, врач выполняет прокол и вводит в яремную, подключичную или большую подкожную вену специальный катетер, через который устройство доставляется к месту установки.

Последствия ТЭЛА

При своевременном оказании достаточного объема медицинской помощи больным с легкой формой тромбоэмболии легочной артерии прогноз благоприятный. В случае выраженных изменений в органах сердечно-сосудистой и дыхательной систем смертность превышает 30%. При массивной тромбоэмболии самый неблагоприятный прогноз, летальность может достигать 100%.

Основные факторы, определяющие прогноз при ТЭЛА:

  • своевременность лечения;
  • наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;
  • наличие факторов риска.

Основная опасность ТЭЛА – летальный исход, который возникает при тяжелом течении заболевания. Однако даже при наличии легкой или средней степени тяжести болезни требуется немедленное начало лечения.

В отсутствие вовремя оказанной помощи могут развиться осложнения:

  • инфаркт легкого;
  • плеврит и пневмония;
  • острая почечная недостаточность;
  • эмболия сосудов большого круга кровообращения;
  • хроническая легочная гипертензия.

Видео: взгляд торакального хирурга ТЭЛА. Полезно знать!

Профилактика

Профилактика тромбоэмболии показана людям, имеющим высокий риск развития ТЭЛА:

  • возраст: венозная тромбоэмболия чаще развивается у пациентов старше 50 лет;
  • наличие в анамнезе инфаркта или инсульта;
  • ожирение;
  • хирургические вмешательства в анамнезе;
  • тромбоз глубоких вен ног или ТЭЛА.

профилактика для предотвращения тэлаВенозная тромбоэмболия поражает пациентов из группы риска и имеет рецидивирующее течение. Для предупреждения развития заболевания следует уделить особое внимание профилактике, позволяющей снизить риск повторного развития патологии.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии:

  • периодическое УЗИ сосудов нижних конечностей;
  • ношение компрессионного трикотажа;
  • аппаратный пневмомассаж;
  • введение препаратов гепарина подкожно;
  • по показаниям перевязывание крупных сосудов нижних конечностей;
  • использование кава-фильтров.
  • немаловажным в профилактике тромбозов и тромбоэмболий является коррекция образа жизни:
  • устранение факторов риска, провоцирующих тромбоз: нормализация питания, снижение веса, умеренные физические нагрузки, ведение подвижного образа жизни, исключение алкоголя и отказ от курения;
  • лечение хронических заболеваний.

Тромбоэмболия легочной артерии – тяжелейшее состояние, требующее оказания неотложной медицинской помощи. Без адекватной своевременной терапии ТЭЛА может стать причиной летального исхода. При малейшем подозрении на развитие тромбоэмболии следует обратиться к врачу, а в случае тяжелого состояния вызвать скорую медицинскую помощь. Особенно настороженным следует быть пациентам, имеющим факторы риска или эпизоды ТЭЛА в анамнезе.

Источник: bloodvessel.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.