Разрыв аорты брюшной полости причины

Экстренные хирургические вмешательства у больных с разрывом АБА представляют собой сложную проблему. Они сопровождаются высокой ле­тальностью и большим количеством осложнений.

1042; то же время отказ от операции равносилен вынесению пациенту смертного приговора.

Следует иметь в виду 5 факторов риска, ассоциированных с летально­стью: возраст старше 76 лет, признаки ишемии миокарда, показатели ге­моглобина < 90г/л, креатинина > 190ммоль/л и отсутствие сознания при поступлении в больницу.

Наличие у больного свежего инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообраще­ния также полностью исключает возможность оперативного лечения разрыва АБА.

 

Оптимальный оперативный доступ при разрыве аневризмы брюшной аорты — срединная лапаротомия от мечевидного отростка грудины до лобка. Этот хирургический подход дает широкую экспозицию инфраренальной аорты и подвздошных артерий.

 

Осо&.
093; мероприятий, направленных на стабилизацию гемодинамики, профилактику почечной недос­таточности и шока, а во-вторых, — в срочном прекращении кро­вотечения. Выполне
.
089;ле реинфузией из­лившейся в брюшную полость крови), компонентов крови, кро­везаменителей, глюкозо-солевых растворов до нормализации ЦВД, введением диуретиков, кальция глюконата, натрия бикар­боната в целях ликвидации метаболического ацидоза и т.
1076;.

Для временной остановки кровотечений из аорты разработан ряд способов: наложение зажима на аорту выше шейки аневризматического мешка; прижатие аорты выше шейки &.
1100;ное или трансаксиллярное введение в аорту обтурирующего баллона типа Фолея; введение баллонного катетера в проксимальное русло аорты и в обе подвздошные артерии ч.
6;тделе после предварительной торакотомии.

Каждый из указанных методов используется в зависимости от кон­кретной ситуации, сложившейся в момент выполнения операции.

После остановки кровотечения выполняется резекция анев­ризмы с ее протезированием, а при необходимости восстанавли­вается кровоток по висцеральным и почечным ветвям аорты.

Тяжесть общего состояния больных с разорвавшимися анев­ризмам .
;леоперационную летальность, ко­леблющуюся от 10 до 70 %.

В последние годы в качестве альтернативы традиционному хирургическому лечению при разрыве АБА используется установка эндоваскулярного стента. В отличие от открытого хирургического вмешательства этот метод является зна­чительно менее инвазивным. По немногочисленным данным литературы, установка стента уменьшает уровень смертности и количество послеоперационных осложнений. Однако для успешной установки эндоваскулярного стентового протеза в аневризму аорты необходимо, чтобы проксимальная «шейка» аорты не была бы короче 1,5 см и там не должно быть выраженной кальцификации. Перегиб аорты и тазовых сосудов делает установку стента более сложной.

Описан широкий спектр осложнений при имплантации эндоваскулярных стентов. По данным литературы, в 10 % случаев может произойти дистальная миграция стентового протеза. Другими осложнениями могут быть перекрытие стентом почечных артерий и окклюзия протеза (19 %).
Подробнее:http://fzoz.ru/bolezni/razryv-anevrizmy-bryushnoi-aorty

Источник: diseases.medelement.com

Причины развития аневризмы аорты

Точные причины патологического расширения аорты до сих пор не установлены. Общепринятой является точка зрения, считающая врожденную слабость соединительной ткани основным фактором развития заболевания. В пользу этой теории говорит множественность аневризм в различных отделах артериальной системы. К другим факторам риска относятся:

• Атеросклероз — поражение стенки аорты липидными бляшками ослабляет стенку сосуда.
• Высокое артериальное давление, многократно увеличивающее нагрузку на стенку аорты. В результате артериальной гипертензии развивается аневризма восходящей аорты, корня, грудной и других отделов.
• Сахарный диабет повреждает кровеносные сосуды, приводя к ускоренному развитию атеросклероза, отека стенки сосуда и  риска развития аневризмы.
• Аневризма аорты иногда развивается при кистозном медионекрозе — врожденной дегенерации соединительной ткани стенки артерий. Это происходит при редком наследственном заболевании — синдроме Марфана. Иногда подобный патологический процесс возникает при беременности.
• Микотическая аневризма аорты — инфекционный процесс в стенке сосудов. Данная патология может развиться при попадании бактерий на фоне специфических заболеваний (сифилис) или неспецифического сепсиса.
• Воспалительные аневризмы — заболевания соединительной ткани (васкулиты, ревматизм, псориаз) могут вызвать ослабление сосудистой стенки и развитие патологического расширения.
• Травматические аневризмы аорты развиваются вследствие ушиба грудной клетки или живота, чаще при автоавариях или падениях с высоты. Может произойти повреждение участка аорты с неполным разрывом стенки, ослабленная стенка может растянуться и привести к образованию аневризмы.

Строение аорты и особенности локализации аневризмы

Аорту принято делить на несколько отделов, в каждом из которых может развиться аневризма:

• Восходящая аорта — корень от левого желудочка сердца до первой крупной ветви (брахиоцефального ствола). От восходящей аорты отходят венечные артерии сердца (коронарные). Аневризма восходящего отдела аорты приводит к растяжению аортального кольца и развитию тяжелой аортальной недостаточности, поэтому лечение аневризм восходящего отдела аорты от сердца полностью лежит в компетенции кардиохирургов. Аневризма грудной аорты дает осложнения на сердце, что делает это заболевание таким опасным для жизни. Аневризма грудной аорты вызывает симптомы и является причиной клапанной недостаточности сердца, а при диаметре около 50 мм имеет большую склонность к разрыву и смертельному кровотечению. Операции при аневризме восходящего отдела аорты проводятся кардиохирургами в условиях гипотермии и искусственного кровообращения.
• Дуга аорты — это отдел, от которого отходят артерии, кровоснабжающие голову и руки (сонные и подключичные артерии). Симптомы аневризмы дуги аорты помимо разрыва  могут проявляться  признаками нарушений мозгового кровообращения, связанных с тромбозом полости аневризмы и эмболами, попавшими в сонные артерии. Коррекцию аневризмы дуги аорты оптимально проводить гибридным методом — установкой эндопротеза (стент-графта в полость аневризмы) с предварительным включением сонных и подключичных артерий в кровоток в обход патологического участка.
• Нисходящая грудная аорта — от левой подключичной артерии до диафрагмы (мышцы, разделяющей грудную и брюшную полость). Аневризмы нисходящего отдела аорты также несут риск разрыва и для лечения предпочтительно использовать эндоваскулярный метод (эндопротезирование).
• Супраренальная (надпочечная) брюшная аорта является продолжением нисходящей — от диафрагмы до почечных артерий. В этой части аорты отходят важные артерии к желудку, печени, тонкой кишке и селезенке. Опасность представляет разрыв и тромбоз артерий внутренних органов. Открытое вмешательство на такой аневризме с включением всех ветвей представляет известные трудности. Сложные эндоваскулярные операции с использованием стент-графта с дополнительными ветвями менее опасны, хотя и имеют довольно высокую стоимость расходного материала.
• Инфраренальная (подпочечная) брюшная аорта — от почечных артерий до разделения аорты на артерии ног (подвздошные). От этого отдела отходит артерия к толстой кишке (нижняя брыжеечная). Это наиболее частый вид аортальной аневризмы, дающий много осложнений, однако операцию в этом отделе выполнить технически проще, чем при других локализациях. Возможно проведение как эндоваскулярной операции (эндопротезирование), так и открытой (резекция аневризмы с протезированием).

Течение аневризмы аорты

Неосложненная аневризма аорты медленно, но неуклонно растет в размерах и начинает сдавливать окружающие ткани, вызывая болевые ощущения. При развитии тромбоза аневризматического мешка и переносе фрагментов тромбов по кровотоку могут появиться признаки недостаточности кровообращения конечностей (трофические язвы, некрозы пальцев) или внутренних органов (почечная недостаточность, нарушение спинального кровообращения). Чем больше диаметр аневризмы, тем выше риск ее разрыва. При наличии симптомов аневризмы брюшного отдела аорты и размера свыше 5 см в диаметре риск разрыва повышается до 20% в год, то есть через 5 лет погибают все пациенты. Аневризма аорты через выпячивание стенки может давить на окружающие ткани подобно опухоли, вызывая разрушение поясничных позвонков и даже грудины.

Осложнения аневризмы аорты

• Тромбоэмболические осложнения

Диаметр аорты в области аневризмы значительно увеличен, поэтому кровоток в зоне этого мешка замедлен. В патологической емкости могут образоваться тромбы, которые уменьшают функционирующий просвет аорты и тем самым нормализируют скорость кровотока. Однако тромботические массы являются рыхлой и нестабильной структурой. При некоторых условиях отдельные кусочки этих тромбов могут отрываться и переноситься с током крови в ниже- или вышележащие отделы сосудистого русла, приводя к закупорке артерии и развитию острой недостаточности кровообращения (гангрене, инсульту).

В ряде случаев просвет аневризмы может тромбироваться полностью, в этом случае развивается картина острой недостаточности кровообращения в частях тела, расположенных ниже по течению аорты. Если этот процесс происходит в брюшной аорте, то это может быть инфаркт кишечника (гибель кишки) или гибель обеих ног. 

• Разрыв аневризмы

Расширение просвета аорты развивается за счет уменьшения толщины стенки. Стенка аневризмы представляет собой растянутую тонкую соединительно-тканную мембрану. Повышение артериального давления, незначительные травмы и другие неустановленные факторы могут привести к внезапному разрыву аневризматического мешка и профузному кровотечению. Любая аневризма имеет риск смертельного разрыва, но риск зависит от размеров мешка — при диаметре более 5 см риск разрыва составляет около 10% в год. Клиническая картина носит характер шока: резкая слабость, снижение артериального давления, бледность кожи, тяжелое состояние, часто требуется сердечно — легочная реанимация. При разрывах послеоперационная летальность составляет не менее 50%. Без экстренной операции умирают все больные.

Прогноз заболевания

Без хирургического вмешательства расширение постоянно прогрессирует, чем и опасно течение аневризмы аорты. При аневризмах диаметром меньше 4 сантиметров риск разрыва невысокий. Если она выявляется у больных пожилого возраста (старше 70 лет), то вмешательство сосудистого хирурга не требуется, достаточно динамического наблюдения. При диаметре более 5 см риск разрыва очень серьезный, поэтому показания к хирургическому лечению должны быть более активными. Тромбоэмболии в большинстве случаев не зависят от размера аневризматического мешка, поэтому при их появлении необходимо всегда ставить вопрос о хирургическом лечении.

Современное лечение аневризмы

Осложнения аневризмы требуют неотложной операции. Своевременное хирургическое вмешательство может сохранить жизнь. Такое вмешательство должно проводиться в стационаре, имеющем все необходимое как для эндоваскулярного, так и открытого хирургического лечения аневризмы. Хотя разрыв аневризмы может быть прооперирован, в этих случаях удается спасти только около 50% пациентов. Даже если пациент переживет операцию, у него нередко начнут развиваться осложнения со стороны почек, некроз кишечника или ишемия ног. Любые другие осложнения, связанные с аневризмами, такие как эмболия, боль в животе, кишечная непроходимость требуют срочной операции по ее устранению.Плановое лечение имеет определенные показания, которые зависят от локализации аневризмы, возраста пациента, сопутствующих заболеваний сердца и легких. Если диаметр аневризмы превышает 50 мм риск разрыва становится неприемлемым. Боль в животе, эмболия в конечности, нарушения функции кишечника при аневризме являются показанием к хирургической операции. Если аневризма увеличивается в размерах более, чем на 10% в год, это тоже является фактором риска разрыва и заставляет принять решение о хирургическом лечении. Риск разрыва аневризмы брюшной аорты диаметром 7 см и более составляет почти 20% в год.  Для устранения аневризмы аорты не существует легкого метода. Эта патология представляет серьезные сложности для хирургов.

Источник: angioclinic.ru

Как устроена аорта и что такое аневризма?

Аорта из-за своего размера была разделена на несколько условных отделов:

1. Восходящий отдел аорты – начинается от левого желудочка сердца.
2. Дуга, откуда выходят ветви, питающие грудную клетку, руки и голову.
3. Грудной отдел аорты, продолжающийся до диафрагмы (еще называется нисходящим отделом).
4. Брюшная часть, длящаяся ниже диафрагмы, проходит через отверстие в ней в брюшную полость.

Само строение этого сосуда включает:

• Внутреннюю полость, по которой и происходит ток крови.
• Внутреннюю стенку из плотных плоских клеток, обеспечивающих беспрепятственное прохождение крови.
• Среднюю стенку, состоящую из соединительной и небольшого количества гладкомышечной ткани, прочную и эластичную, позволяющую крови двигаться по внутренней полости в нормальном режиме.
• Внешнюю стенку, состоящую из фиброзной ткани, позволяющую фиксировать положение всего сосуда в пространстве и сохранять его целостность.

Повреждения могут возникнуть на любой «глубине» аорты и в любом отделе, и чаще всего принимают форму аневризмы.

Аневризма — патологическое изменение стенок сосуда, при котором происходит их расширение вследствие воспаления, атеросклероза или механического повреждения.

Кровь скапливается в этом своеобразном мешке, зона поражения разрастается, пока стенки сосудов не перестают выдерживать нагрузку.

После этого происходит разрыв аорты — кровь свободно выплескивается наружу, кровоток быстро ухудшается или прерывается вовсе, возникают необратимые внутренние повреждения из-за кровотечения.

Почему может произойти разрыв?

Причинами, побуждающими артерию разрастаться и разрываться, бывают:

• В пожилом возрасте – ухудшение эластичности сосудов.
• Отмирание тканей в стенках сосудов вследствие инфекций или ухудшения работы иммунной системы.
• Врожденная патология сужения сосуда – коарктация.
• Атеросклероз.
• Недоразвитость соединительных тканей, вызванная генетической предрасположенностью – синдром Марфана.
• Гипоплазия.
• Аневризма.
• Опухолевое поражение стенки аорты, в том числе опухоли пищевода, желудка, кишечника, поджелудочной железы.
• Травмы в области груди и живота.

При наличии любого из всех этих факторах состояние пациента может ухудшиться очень быстро.

Причинами смерти становятся большая потеря крови и шок.

По статистике, без неотложной помощи, и, если разрыв сосуда был крупный — человек погибает в 90 процентах случаев.

При обнаружении симптомов на ранних стадиях развития повреждения стенок шансы выжить возрастают.

Стадии расслоения и возможные формы

Существует три этапа развития патологии:

1. Происходит надрыв внутреннего слоя стенок — интимы.
2. Из-за разрыва средняя оболочка (медиа) начинает отделяться — происходит отслоение.
3. Идет растяжение внешней стенки (адвентиции) с последующим разрывом от большого давления.

В нормальном состоянии адвентиция достаточно прочная, чтобы разрыв не происходил спонтанно под влиянием самого кровотока или его изменения (например, вследствие учащенного сердцебиения). Однако ухудшение состояния сосудов из-за их хронического поражения или моментального сильного повреждения (например, при травмах) приводит к расслоению и расхождению слоев.

Формы расслоения зависят от времени протекания процесса:

• Острая — до двух суток. Возможна моментальная гибель.
• Подострая — от 14 до 30 дней. В любой момент из-за нагрузки на стенки может возникнуть разрыв и человек умирает.
• Хроническая — больше месяца, может длиться годы. Наименее опасная форма, позволяющая оказать своевременную помощь.

По локализациям выделяют:

• Дистальную форму — процесс протекает в нижней части аорты.
• Проксимальную форму — процесс протекает в верхней части с дальнейшим переходом в нижнюю или без него.

Методы диагностики

Комплекс обследований, в ходе которых определяется тяжесть и форма состояния:

• Ангиография — рентген с контрастом, на котором осматривают все отделы аорты и выявляют патологию. Повреждения внутренней стенки во время этого исследования не просматривается.
• ЭКГ — назначается, чтобы исключить инфаркт миокарда, с которым часто путают разрыв сосуда.
• Компьютерная томография — если позволяют время и средства. Является самым надежным методом диагностики.

Обычно доктор выбирает один из вышеперечисленных тестов, чтобы не подвергать организм пациента дополнительным нагрузкам и не потерять время. При постановке диагноза учитывается вся симптоматика состояния.

Признаки разрыва

Разрыв аневризмы аорты имеет довольно четкие проявления — симптомы отличаются в зависимости от локализации, которая может быть:

• Брюшной — с угрозой кровотечения в брюшине.
• Грудной — способна привести к сердечной недостаточности.

Тяжесть состояния и симптомы также зависят от стадии:

1. Повреждена внутренняя оболочка: боль, повышение АД, сонливость, слабость, головная боль, бледность.
2. Повреждена средняя стенка: резкая и жгучая боль, пониженное АД, нарушение в работе органов.
3. Разрыв: падение АД, бледность, повышение температуры, редкое мочеиспускание, внутреннее кровотечение и шок.

Брюшная

Разрыв брюшной аорты (классификация по МКБ-10: I71.3 и I71.4) или, как его еще называют — разрыв в абдоминальном отделе аорты сопровождается:

• Шоком.
• Сильной болью в животе.
• Слабостью.
• Помутнением зрения.
• Кровотечением в брюшную полость с формированием забрюшинной гематомы.
• Почечной недостаточностью.

Грудная

Разрыв аорты грудного отдела (классификация по МКБ-10: I71.1 и I71.2) имеет такие признаки:

• Сильная боль в груди.
• Одышка.
• Отек шеи и верхней части туловища.
• Набухание вен.
• Посинение кожи.
• Слабость.
• Быстрый пульс.

Как спасти и как проводится лечение?

Основная форма лечения — своевременная операция на сосуде, во время которой производится замена разорванного участка искусственным. Без нее шансов выжить у человека немного, но и после операции осложнения могут привести к смерти.

При выявлении первых симптомов, человека необходимо срочно спасать — вызвать скорую и оказать специфическую первую помощь.

Приемы первой помощи

При подозрении на аортальный разрыв, необходимо:

1. Переместить или уложить человека так, чтобы его голова была поднята (полусидя, например).
2. Не давать ему двигаться и зря не передвигать с места на место.
3. Исключить питье и еду, как бы сильно не хотелось.
4. Не применять лекарственные средства. В крайних случаях – дать выпить нитроглицерин.
5. Собрать необходимые документы для транспортировки больного в медицинское учреждение.

Необходимость госпитализации возникает при быстром развитии аневризмы. Если разрыва еще не произошло, но есть характерные симптомы отрыва стенок — необходимо срочно обратиться к врачу. Состояние будет ухудшаться до тех пор, пока аневризму не устранят. Сделать это медикаментозно — не получится, поэтому больному показана операция.

Проведение операции

Операция на аорте довольно рискованна — во время ее проведения вступают в игру такие факторы, как — сильная кровопотеря, поражение других органов и т.д.

При некоторых состояниях спасти человека не удается (например, если человек старше 75 или у него есть сопутствующие заболевания.

Если разрыв произошел в восходящей части или в грудной аорте:

1. Хирург вскрывает грудную клетку пациента.
2. Дефект сосуда удаляется – поврежденные ткани иссекаются, индивидуально подготавливается протез удаленного участка.
3. Вживляется синтетический протез.

Во время процедуры идет постоянное дренирование с отводом жидкости из полости, поскольку кровоизлияние в этой области может привести к моментальной остановке сердца.

Если разрыв главной артерии в этой области привел к ухудшению в работе сердца (порокам), назначается дальнейшее протезирование клапана.

Если разрыв произошел в брюшной части:

1. Производится вскрытие живота (полостная операция).
2. Временно смещается кишечник для лучшего обзора и проникновения.
3. Производится рассечение брюшины для того, чтобы получить доступ к аорте.
4. Кровоток выше и ниже разрыва перекрывается (аорта пережимается).
5. Удаляется аневризма вместе с тромбами.
6. Производится протезирование участка.
7. Перекрытие кровотока прекращается.

Подобная операция может иметь ряд негативных последствий:

• Если аневризма была близко к почечным артериям – возможна почечная недостаточность.
• Длительное отключение аорты во время операции может приводить к ишемии органов.
• Несостоятельность послеоперационного шва сосуда приводит к острой кровопотере и смерти в послеоперационном периоде.

Как можно предотвратить эту патологию?

Предотвращение разрыва аорты направлено на лечение аневризмы:

• Прохождение ежегодных медицинских обследований(диспансеризации).
• Своевременная операция (если аневризма уже больше пяти сантиметров).
• Лечение и профилактика заболеваний — предшественников диабета, гипертонии и т.д.
• Здоровый образ жизни, полноценное питание, контроль массы тела.
• Контроль уровня холестерина, при необходимости — диета, способствующая снижению его уровня.
• Отказ от курения.
• Физкультура.
• Прием препаратов, защищающих стенки сосудов (витамины C и P, БАДы с омега-3 жирными кислотами).

Прогноз жизни

Шансы на выживание и дальнейшую беспроблемную жизнь малы при любых формах заболевания, кроме хронической. Однако последнюю необходимо выявить достаточно рано, чтобы успеть провести операцию или восстановить поврежденные стенки сосуда.

Если произошел полный разрыв, прогноз неутешителен даже при идеально выполненной операции. Кровоизлияние и нарушение кровообращения в целом приводят к шоку и поражению внутренних органов – сердца, почек и других в выбранной локализации.

Даже при выживании (менее 10 процентов случаев), человек получает инвалидность, поскольку в дальнейшем ему потребуются особые условия жизни с протезом и теми патологиями, что возникли из-за разрыва.

Если разрыв был неполный или еще не произошел — шансы повышаются. Вовремя поставленный диагноз и успешное протезирование способны гарантировать полное возвращение человека в обычную жизнь.

Источник: infoserdce.com

Причины

Нарушать целостность стенки аорты могут следующие причины:

• травмы грудной клетки;
• атеросклеротические изменения;
• воспалительные процессы;
• врожденные патологии соединительной ткани (синдром Марфана);
• артериальная гипертензия.

Значительные механические повреждения грудной клетки могут становиться причиной разрыва даже здоровой аорты, но присутствие других патологий этой артерии в еще большей мере усугубляет вероятность развития рассматриваемой в рамках этой статьи сосудистой патологии. Однако ранения аорты встречаются редко и не являются основными факторами разрыва этого магистрального сосуда.

Самыми часто выявляющимися причинами разрыва аорты является артериальная гипертензия и атеросклероз. Как правило, эти патологии приводят к формированию аневризмы аорты, которая по мере своего прогрессирования приводит к истончению сосудистой стенки, ее расслоению. При сильном волнении и скачках АД, вызванными другими факторами (например, перееданием, высокой температурой окружающей среды и пр.), артерия может разрываться, и нарушение ее целостности приводит к массивным кровопотерям.

Атеросклеротические изменения в 95% случаев затрагивают брюшной отдел аорты. Бляшки приводят к накоплению солей кальция и постепенному разрушению стенки этого магистрального сосуда. Впоследствии его стенки истончаются, образуют аневризмы и становятся крайне уязвимыми. Особенно опасным состоянием является находящаяся в состоянии расслоения аневризма аорты, так как длительное течение этой патологии в любой неблагоприятный момент может заканчиваться сосудистой катастрофой, приводящей к быстрой смерти больного.

Воспалительные изменения, приводящие к разрыву аорты, могут вызываться следующими заболеваниями:

• сифилитический мезаортит – диффузное воспаление стенки сосуда, спровоцированное возбудителем сифилиса;
• грибковые поражения – некоторые грибковые заболевания, приводящие к формированию воспалительных аневризм;
• неспецифический аортоартериит (синдром Такаясу) – воспаление аорты и ее ветвей, вызванное невыясненными причинами и сопровождающееся облитерацией крупных артерий и устьев ветвей самой крупной артерии.

Немаловажное значение имеет не только факт присутствия аневризмы аорты, но и степень истончения стенки, и размер мешковидного выпячивания самой крупной артерии. При больших объемах аневризм риск разрыва аорты увеличивается в разы.

Симптомы

Признаки разрыва аорты могут быть вариабельными и зависят от первопричин развития этой сосудистой катастрофы. Независимо от факторов, вызывающих массивное кровоизлияние, итогом разрыва самой крупной артерии становится острая кровопотеря и развивающийся шок.

В зависимости от места локализации разрыва симптомы разделяют на:

• симптомы разрыва восходящей и грудной части аорты;
• симптомы разрыва брюшной части аорты.

При разрывах восходящего отдела аорты у больного возникают следующие проявления:

• боли в груди или между лопатками (при расслоении аорты в грудном и брюшном отделе боли разливаются ниже);
• признаки тампонады и остановки сердца: боли в груди, замедление пульса, страх смерти и др.;
• шок: бледность кожи, холодный липкий пот, снижение артериального давления до критических цифр, учащенный пульс, помрачение и утрата сознания.

При разрывах грудного отдела появляются следующие симптомы:

• боли в грудной клетке или спине, челюсти, шее, в межлопаточной области;
• признаки компрессии дыхательных путей: свистящее дыхание из-за турбулентности потока воздуха, одышка, ощущения недостатка воздуха;
• с момента разрыва развивается шок: тахикардия, холодный липкий пот и бледность кожи, резкое развитие артериальной гипотонии, усиление существующих болей и их распространение на область живота;
• другие симптомы: при поражении выше места ответвления почечных артерий уменьшается объем отделяемой мочи из-за почечной недостаточности.

При разрывах аорты в брюшном отделе у пострадавшего возникают симптомы «острого живота»:

• сильные боли в области живота;
• постоянная боль в брюшной полости при излитии крови в забрюшинное пространство, боль распространяется на малый таз и промежность при перемещении крови в этом направлении;
• инфарктоподобные боли при высоком расположении области разрыва брюшной аорты;
• выраженная слабость;
• темнота в глазах;
• вздутие живота с признаками наличия жидкости в животе.

После начала излития крови в брюшную полость у больного нарастают признаки шока:

• нитевидный пульс;
• утрата сознания;
• снижение артериального давления.

Диагностика вероятности разрыва аорты

Предупредить разрыв аорты могут своевременные исследования, которые проводятся в плановом порядке. Они показаны группам лиц, у которых существует высокий риск развития аневризмы аорты:

• наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым патологиям;
• нерациональное питание, повышающее риск развития атеросклероза и артериальной гипертензии;
• наличие в анамнезе заболеваний, приводящих к развитию аневризм аорты;
• наследственная предрасположенность к врожденным аневризмам аорты.

Предрасположенность к разрыву аорты может обнаруживаться при проведении следующих исследований:

• ЭХО-КГ;
• анализы крови на холестерин;
• чреспищеводное УЗИ аорты;
• ангиография с использованием контраста;
• КТ и МРТ с применением контрастирования.

При выявлении аневризм аорты больному рекомендуется лечение в специализированном кардиохирургическом центре. Операция может откладываться только по причине наличия сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к проведению вмешательства по устранению мешковидного выпячивания аорты.

Лечение

Лечение разрыва аорты может быть только хирургическим и должно проводиться в максимально сжатые сроки. Операция не может выполняться в следующих случаях:

• отсутствие сознания;
• снижение уровня гемоглобина до критически низких значений;
• повышение уровня креатинина.

Все вышеперечисленные состояния указывают на массивную кровопотерю, тяжелое состояние пациента или развитие геморрагического шока. Их присутствие указывает на низкую вероятность положительного результата операции и крайне высокий риск смерти больного на операционном столе или в послеоперационном периоде.

При возможности до операции выполняются следующие исследования:

• УЗИ;
• КТ;
• анализы мочи и крови.

При разрыве аорты в грудном отделе проводится открытый доступ через грудную клетку – торакотомия. После этого хирург обнаруживает место кровотечения и устраняет его путем наложения синтетического протеза. Скопившуюся в перикарде или плевральной полости кровь удаляют путем их дренирования и аспирации жидкости. При надклапанных разрывах может повреждаться клапан аорты. В этих случаях после восстановления нормального кровообращения выполняются вмешательства по его замене.

При разрывах аорты в брюшном отделе выполняется лапаротомия от места окончания грудины до лобкового сочленения тазовых костей. Длина разреза объясняется тем фактом, что только при такой протяженности хирург получает максимальный обзор всей нижней части аорты и может провести ревизию всех отделов брюшной полости. Далее специалист отводит в сторону петли кишечника или выводит их наружу. При обнаружении места кровотечения выполняется пережатие аорты и устранение аневризмы. Время прекращения кровообращения в этой магистральной артерии должно быть максимально коротким. Особенно актуально это правило при расположении аневризм в области почечных артерий.

После удаления аневризмы брюшного отдела аорты выполняется наложение протеза, который, в зависимости от клинического случая, может быть прямым или бифуркационным. После этого врач бережно и медленно снимает зажимы и выполняет повторную ревизию эффективности остановки кровотечения. При существовании риска просачивания крови из брюшной полости выводится дренаж. Если вероятность повторного кровотечения не обнаруживается, то дренирование не проводится.

В послеоперационном периоде больной должен находиться в отделении интенсивной терапии. Для контроля его состояния выполняются измерения жизненно важных показателей и лабораторные анализы крови и мочи. Кровопотеря восстанавливается путем переливания препаратов крови и инфузионных растворов.

Прогнозы

Все варианты протекания разрыва аорты являются смертельно опасными, даже если больной находится в стационаре, так как для оказания помощи специалистам остаются считанные минуты или часы. Еще более низкий процент выживаемости наблюдается среди пострадавших, у которых повреждение целостности этой магистральной артерии происходит вне лечебного учреждения.

Прогнозы при разрывах аорты всегда неблагоприятны. Вероятность летального исхода при этой сосудистой катастрофе составляет 90%.

К какому врачу обратиться?

При любых признаках разрыва аорты или геморрагического шока необходимо срочно вызвать Скорую помощь. Если пациент находится в стационаре, то для его спасения срочно начинаются мероприятия по подготовке к экстренной хирургической операции. В план обследования больного включают лабораторные анализы крови и мочи, УЗИ и КТ с введением контраста. Лечение пациента занимается хирург, кардиохирург или сосудистый хирург. Для наблюдения за больным привлекается реаниматолог.

Разрыв аорты всегда является жизнеугрожающим состоянием и сопровождается нарушением целостности стенок этой магистральной артерии и излитием крови в окружающее пространство (грудную клетку, перикардиальную, плевральную полость или брюшную полость, полость малого таза). Из-за высокого давления крови происходит массивная кровопотеря и в 90% случаев пострадавший погибает от геморрагического шока. Устранение разрыва аорты проводится хирургическим путем. Во время операции врач выявляет место нарушения целостности сосуда и выполняет наложение протезов, прекращающих кровотечение.

Об основной причине разрыва аорты — аневризме — в программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой:

О разрыве аорты в программе «Реанимация» телеканала «Кубань24»:

Источник: doctor-cardiologist.ru

Что такое брюшная аорта

Аорта – это то первый сосуд, в который сердце выбрасывает кровь. Она тянется в виде крупного трубчатого образования диаметром от 1,5–2 см до 2,5–3 см через грудную клетку, исходя из аортально-сердечного соединения, и всю брюшную полость до уровня сочленения позвоночника с тазом. Это самый крупный и значимый сосуд организма.

Анатомически важно разделять аорту на два отдела: грудной и брюшной. Первый расположен в грудной клетке выше уровня диафрагмы (мышечной полоски, которая осуществляет дыхание и разделяет брюшную и грудную полости). Брюшной отдел расположен ниже диафрагмы. Из него отходят артерии, которые кровоснабжают желудок, тонкую и толстую кишку, печень, селезенку, поджелудочную железу, почки. Заканчивается брюшная аорта после раздвоения на правую и левую общие подвздошные артерии, приносящие кровь к нижним конечностям и органам таза.

Что происходит при заболевании, и в чем его опасность

Аневризмой брюшной аорты называют такое патологическое изменение этого сосуда:

• Внешне выглядит, как расширение, выпячивание, увеличение общего диаметра и внутреннего просвета участка аорты по сравнению с вышележащими и нижележащими отделами.
• Расположено ниже диафрагмы (в любом сегменте от диафрагмы до уровня разделения) по ходу брюшной полости – в брюшном отделе.
• Характеризуется истончением, ослаблением стенок сосуда в области выпячивания.

Все эти патологические изменения несут в себе большую опасность в связи с:

Между специалистами ведутся дискуссии по поводу критериев для постановки диагноза аневризмы брюшной аорты. Если раньше считалось, что только расширение более 3 см – это достоверный симптом болезни, то последние исследования показали относительную достоверность этой информации. Это связано с тем, что учитываться должны множество дополнительных факторов:

• пол – у мужчин брюшная аорта в среднем на 0,5 см шире по диаметру, чем у женщин;
• возраст – с возрастом происходит закономерное расширение брюшного отдела аорты (в среднем на 20%) в связи с ослаблением ее стенки и повышенным артериальным давлением;
• участок брюшной аорты – самые нижние отделы в норме на 0,3–0,5 см меньше по диаметру, чем верхние.

Поэтому расширение аорты в брюшном отделе более 3 см – правильный, но не единственный признак болезни. Это связано с тем, что ни при каких обстоятельствах здоровая аорта не должна иметь большего диаметра. В связи с вариабельностью величины нормального диаметра аорты специалисты относят к аневризмам даже расширения менее 3 см, если имеется:

Типы аортальных аневризм

По локализации аневризмы брюшной аорты важно разделять на два вида:

По виду и форме брюшные аневризмы бывают:

Малые аневризмы

Специалисты выделяют группу малых аневризм аорты – любые расширения диаметром до 5 см. Целесообразность в этом связана с тем, что чаще их рекомендуют наблюдать, а не оперировать. Если происходит стремительное увеличение размеров более 0,5 см за 6 месяцев, это говорит об угрозе разрыва. Такие аневризмы требуют оперативного лечения, несмотря на небольшие размеры. По статистике они разрываются одинаково часто по сравнению большими аневризмами, но количество послеоперационных осложнений и неудач значительно ниже.

Причины заболевания

Существует четыре основные причины развития аневризм брюшной аорты:

1. Роль атеросклероза

Атеросклероз – главная причина 80–85% аневризм. Холестериновые бляшки как в самой аорте, так и нижележащих отделах – артериях нижних конечностей разрушают сосудистую стенку, снижают ее прочность, способствуют образованию тромбов, повышают давление крови в аорте. На этом фоне формируется ее расширение или выпячивание. Замечено, при атеросклерозе преимущественно возникают веретенообразные аневризмы, склонные к постепенному расслоению.

2. Значение генетических и врожденных факторов

Доказана наследственная связь брюшных аортальных аневризм среди мужчин между родственниками первой лини (родители-дети). Если у отца имеется это заболевание, вероятность его возникновения у сына составляет около 50%. Виной тому дефекты генетического материала, строения генов и аномалии (мутации) хромосом. В определенный момент они нарушают работу ферментных систем, ответственных за выработку веществ, которые являются основой для прочности стенки аорты.

Врожденные особенности строения сосудов в виде аномальных сужений, расширений, ангиодисплазий (нарушения ветвления, структуры стенки) также могут стать причиной формирования аневризмы. Такое случается при синдроме Марфана и артериально-аортальной фиброзно-мышечной дисплазии.

3. Воспалительные процессы

В зависимости от причин аневризма брюшной аорты может быть на невоспалительной (атеросклеротические, генетические, травматические) и воспалительной. Причина и механизм формирования второй – вялотекущий хронический воспалительный процесс.

Он может протекать как непосредственно в стенке аорты, так и в окружающей жировой клетчатке. В первом случае аневризма возникает из-за разрушения сосудистой стенки воспалением, замещения нормальных тканей слабыми рубцовыми. Во втором – аорта вторично вовлекается в воспаление, растягивается в разные стороны и расширяется в результате образования плотных спаек между нею и окружающими тканями.

Воспалительный процесс возможен при:

• Аорто-артериите – аутоиммунном процессе, поломке иммунитета, при которой иммунные клетки уничтожают стенку аорты, воспринимая ее ткани за чужеродные.
• Сифилисе и туберкулезе. Такие аневризмы называют специфическими инфекционными. Они возникают при длительном существовании этих болезней (годами, десятилетиями).
• Любых инфекциях (кишечных, герпетических, цитомегаловирусных, хламидийных). Такое бывает очень редко (не более 1–2%) при индивидуальной повышенной чувствительность к конкретному возбудителю а также при иммунодефицитах.

4. Какие травмы провоцируют аневризму

Непосредственное травматическое повреждение стенки брюшной аорты возможно при:

Все эти факторы ослабляют стенку сосуда, что в дальнейшем может стать причиной аневризматического расширения в поврежденной зоне.

Значение факторов риска

Факторы, которые сами по себе не способны вызвать аневризму, но усугубляют ее течение – это факторы риска:

• мужской пол;
• возраст от 50 до 75 лет;
• выраженная артериальная гипертензия (повышение давления);
• курение и злоупотребление алкоголем;
• ожирение и сахарный диабет.

Характерные симптомы

В таблице приведены типичные симптомы и возможные варианты течения аневризмы брюшной аорты:

Вариант течения аневризмы	Как протекает и чем проявляется болезнь
Бессимптомный (безболевой)	Болезнь ничем не проявляет себя до возникновения опасных осложнений или случайного обнаружения (25–30% больных)
Болевой неосложненный и осложненный	Боль в животе
	Наличие пульсирующей опухоли в животе
	Перепады артериального давления
	Симптомы нарушения кровоснабжения органов и нижних конечностей

При болевом неосложненном течении симптомы есть, но они неспецифичны только для аневризмы и не нарушают общего состояния (25–30%).

При болевом осложненном течении симптомы резко нарушают общее состояние, свидетельствуют о разрыве аневризмы, угрожают жизни больного (40–50%).

Болевой синдром

Боль различного характера и степени выраженности отмечают около 50–60% больных аневризмой аорты в брюшной полости. Она чаще сопровождает как осложненные, так и неосложненные формы, обусловленные атеросклерозом, и может быть:

Пульсирующая опухоль

Около 20–30% больных с большими брюшными аортальными аневризмами (более 5 см) самостоятельно обнаруживают у себя в животе опухолевидное плотное образование. Его характерные особенности:

• расположено в животе на уровне пупка слева, немного выше или ниже него;
• пульсирует, имеет нечеткие границы;
• фиксировано в одном положении и не смещается пальцами в стороны;
• умеренно болит при надавливании;
• при выслушивании фонендоскопом над опухолью определяется шум дующего характера, синхронный с пульсацией и сердцебиением.

Перепады артериального давления

Более 80% больных с аневризмой – гипертоники. На протяжении многих лет у них отмечается постоянное повышение давления, стойкое к медикаментозному лечению. Формирование аневризмы само по себе приводит к артериальной гипертензии. Оба эти нарушения взаимоусиливают друг друга (порочный круг). Если у пациента с брюшной аневризмой давление начинает спонтанно снижаться ниже привычных или нормальных цифр (менее 100/60 мм рт.ст.), это может говорить об угрозе разрыва или расслоении аорты.

Симптомы нарушения кровоснабжения внутренних органов и нижних конечностей

В 35–40% аневризма брюшной аорты скрывается под маской других болезней. Это связано с нарушением кровообращения по исходящим из нее артериям, которые кровоснабжают внутренние органы и нижние конечности. Существуют четыре варианта проявления болезни:

Все эти формы болезни выделены потому, что именно по поводу дополнительных, а не основных симптомов аневризмы аорты больные часто обращаются к врачам разных специальностей (невропатологам, гастроэнтерологам, терапевтам, урологам, общим хирургам) и безуспешно лечат несуществующую патологию. В то время как истинное заболевание остается нераспознанным.

Как диагностировать проблему

На основании жалоб и общего осмотра аневризму аорты можно лишь заподозрить. Достоверно определить ее помогают:

Как вылечить болезнь, и насколько это возможно

Достоверно диагностированная аневризма брюшной аорты – серьезный повод для консультации и пожизненного наблюдения у сосудистого хирурга или кардиохирурга. Единственный радикальный метод лечения – это операция. Но даже она не всегда может быть выполнена (лишь в 50–60%). Это связано с:

Главное в лечении – выбрать правильную тактику и не навредить своими действиями. Общие советы по этому поводу такие:

• Малые аневризмы (до 5 см), которые по данным УЗИ или других методов исследования не увеличиваются, или увеличение не превышает 0,3 см за 6 месяцев можно не оперировать. Проводится постоянное наблюдение.
• Большие (6–10 см и более) и аневризмы брюшной аорты, увеличивающиеся со скоростью 0,5 см за 6 месяцев желательно оперировать как можно быстрее. Высокий риск разрыва.
• Аневризматические расширения, расположенные выше почечных артерий лучше не оперировать без существенных показаний (быстрое увеличение аневризмы у молодых и людей до 55–65 лет без сопутствующей патологии).
• Людей в возрасте старше 70–75 лет, особенно при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний оперировать очень опасно при любых аневризмах. Более целесообразна консервативно-наблюдательная тактика.

Суть операции

Классическая методика предполагает разрез живота, иссечение аневризмы, замещение образовавшегося дефекта искусственным протезом. При невозможности выполнения такого объема вмешательства выполняют:

Общие лечебные рекомендации

При наличии прооперированной или неоперированной аневризмы аорты в брюшной полости:

Прогноз

Разрыв любой аневризмы (как малой, так и большой), несмотря на проведенную операцию, обрекает больного на смерть (до 3-х месяцев доживает не более 3%). После плановых операций по поводу небольших неразорвавшихся расширений (до 5 см) выживает около 75%, а при объемных и аневризмах, расположенных выше почечных артерий не более 45%. Около 30% малых аневризм не увеличиваются в размерах и не требуют оперативного лечения при соблюдении лечебных рекомендаций.

Источник: okardio.com