Расслоение аорты симптомы причины лечение

Расслоение аорты — опасная патология, характеризующаяся нарушением целостности интимы — внутренней оболочки аорты, из-за чего поток крови проходит под ней, приводя к еще большему расслаиванию стенок кровеносного сосуда. Патологическое состояние имеет высокие риски смертельного исхода. Диагностируется чаще у мужчин старше 50 лет.

От чего бывает

Разрыв аорты причины имеет разные, но все они связаны с нарушением кровообращения, частыми скачками давления, сбоями в функционировании сердечной мышцы. Есть ряд провоцирующих факторов, под влиянием которых разрыв аневризмы аорты может произойти с большей вероятностью.

К таким факторам относится наличие:

• врожденных пороков сердца;
• инфекционных заболеваний в хроническом течении.

Существует и генетическая предрасположенность к расслаивающейся аневризме аорты. Все причины, приводящие к смертельной патологии, можно разделить на 2 группы — врожденные и приобретенные.

Врожденные причины

Часто разрыв происходит от наличия в анамнезе следующих врожденных патологий и заболеваний:

• Нарушений в функционировании сердечной мышцы и сосудистой системы: стеноза, патологии строения сердечного клапана, сужения просвета коронарного кровеносного сосуда.
• Патологий строения и развития структуры соединительной ткани: синдромов Элерса-Данло и Марфана.

Расслаивающая аневризма при наличии врожденных заболеваний может быть диагностирована врачами, исходя из анамнеза пациента, что дает возможность проводить профилактические мероприятия, уменьшающие риски.

Приобретенные причины

Разрыв аорты бывает от того, что из-за различных заболеваний, течение которых усугубляется неправильным питанием, вредными привычками и пассивным образом жизни, происходит нарушение кровообращения с частыми скачками артериального давления. Стенки сосудов находятся под чрезмерной нагрузкой, а это со временем может стать причиной того, что аорта не выдерживает и расслаивается.

Разрыв аневризмы может быть следствием следующих приобретенных заболеваний:

• Деструктивных процессов, которые происходят в стенках коронарных сосудов и не сопровождаются воспалением: атеросклероза, гипертонии.
• Изменений в структуре стенок сосуда, сопровождающихся развитием воспалительного процесса: аортита, микозов, отторжения установленного протеза в аорту.


• Сбоев со стороны гормональной системы: у беременных женщин из-за гормональной перестройки организма может развиться некроз аортальных стенок.
• Нарушений функционирования кровеносной системы после перенесенных хирургических вмешательств — разрыв аневризмы может произойти на месте сшивания стенок сосуда, в месте установленного катетера. Вероятность развития патологии увеличивается у пациентов, которые перенесли операцию по замене сердечного клапана, шунтирование.
• Механических повреждений: травм грудины или брюшной полости.
• Перенесенных операций на сердце: установки катетера.

Расслаивающая аневризма — патология, которая может развиться и без каких-либо видимых причин, либо факторы, приведшие к нарушению целостности сосудистых стенок, не удается идентифицировать. В данном случае диагностируется процесс омертвения среднего слоя сосуда.

Разновидности

Разрыв аневризмы делится на виды, исходя из местоположения разрыва и того, насколько он продолжителен. Классификация по длительности течения:

• острое — до 2 недель;
• подострое — до 2 месяцев;
• аневризмы разрыв хронического течения — от 2 месяцев и больше.

Разрыв сосуда по месту локализации делится на 3 основные вида:

• Восходящий сегмент — разрыв тянется от брюшного к грудному отделу.
• Ограниченная локализация восходящего отдела сосуда.
• Надрыв в нисходящей области, разрыв распространяется к дистальному брюшному отделу, иногда переходя в восходящую часть сосуда.

В зависимости от того, какие течение и локализация разрыва, отличается и характер симптоматической картины.

Симптомы

Расслаивающаяся аневризма имеет следующие общие признаки:

• сильная боль, порой невыносимая;
• внезапное падение артериального давления до критических показателей;
• отсутствие пульса;
• нарушение кровоснабжения внутренних органов.

Болезненные ощущения могут локализоваться в грудном отделе, шее, верхних или нижних конечностях.

Острая форма

Симптомы расслоения аневризмы аорты при остром течении следующие:

• Боль: появляется внезапно, имеет высокую интенсивность (в зависимости от места локализации повреждения), симптом ощущается в лопатках, грудине, пояснице или животе.
• Скачок вверх давления: АД повышается по мере усиления болезненных ощущений, не сбивается медикаментами. После внезапного повышения давления всегда следует его падение.
• Реакция коллаптоидного типа: комплекс признаков — слабый пульс, общая слабость и чрезмерная сонливость, покраснение кожи, но на ощупь она холодная.
• Развитие недостаточности клапана аорты: сопровождается болью в груди, обмороками, трудностью с дыханием.
• Недостаточность кровообращения в головном мозге: нарушения двигательной активности, снижение остроты зрения и слуха, расстройства речи, искаженное восприятие действительности.
• Недостаточность кровообращения в спинном мозге: сбой в работе органов малого таза, слабость мышц.
• Недостаточное поступление крови в брюшную полость: болезненные ощущения в животе, метеоризм, приступы тошноты, общая интоксикация.

При расслаивающейся аневризме аорты симптомы всегда сопровождаются недостаточным кровообращением сердечного миокарда, что проявляется в учащенном сердцебиении. Если нарушается кровообращение в верхних или нижних конечностях, будут присутствовать такие признаки, как резкая и сильная боль, чувство покалывания и онемения, приобретение кожей синюшного цвета, застой крови в венах.

Подострая и хроническая формы

Длительное (до 2 месяцев) расслоение аорты симптомы имеет следующие:

• Боль в груди, спине (между лопатками), брюшном отделе. Характер боли достаточно интенсивный, но не постоянный.
• Нарушение дыхания — одышка.
• Болезненные и дискомфортные ощущения в области сердца.
• Обмороки.
• Обширные отеки.
• Быстрое сердцебиение.
• Отклонения в работе пищевода.
• Изменение голоса.

При нарушении кровообращения в брюшине появляются такие симптомы, как боль, гипертензия, хромота.

Лечение

Лечение отслоения сосуда должно быть безотлагательным, т.к. подобное патологическое состояние может стать причиной летального исхода. Терапия проводится медикаментозная или хирургическим путем, что зависит от остроты случая и рисков смерти.

Консервативное

Медикаментозное лечение — обязательная мера, даже если в дальнейшем потребуется проведение хирургического вмешательства. Цель консервативного подхода — остановить дальнейший разрыв, нормализовать общее состояние пациента и предупредить осложнения.

Медикаментозное лечение проводится только в условиях стационара в кардиологическом отделении. Для купирования интенсивных болей вводятся анальгетики ненаркотической и наркотической групп. Схема лечения:

• Капельницы с Натрия Нитропруссидом — нормализуют давление.
• Введение бета-блокаторов — для уменьшения частоты сердечных сокращений.
• Инфузии с Лабеталолом — нормализуют давление и частоту сердечных сокращений.
• Кортикостероиды, кладутся по язык — снижают высокое давление.
• Ингибитор ангиотензин — вводится в случае распространения разрыва на почки.
• Ингибиторы АПФ — Каптоприл, Эналаприл.

При тяжелом течении патологического процесса медикаментозным путем нормализуется состояние пациента, после чего в экстренном порядке проводится хирургическое лечение.

Разрыв аорты у пациентов пожилого возраста лечат преимущественно медикаментозно (если она дает хороший терапевтический эффект), т.к. есть риск того, что оперативное вмешательство может закончиться летальным исходом.

Оперативное

Разрыв аневризмы рекомендуется лечить хирургически, потому что таким образом можно уменьшить вероятность осложнений в будущем.

Показания к операции:

• острое расхождение аорты в восходящем ее отделе;
• быстрое ухудшение состояния пациента;
• отсутствие положительного результата от медикаментозной терапии при хроническом течении патологии.

Необходимость в срочном проведении операции при разрыве восходящего отдела заключается в том, что данный вид патологии приводит к развитию гипертонии тяжелого течения и сердечной недостаточности. Применяются 2 вида хирургического вмешательства:

• удаление поврежденной части сосуда с установкой на его место имплантата;
• резекция места разрыва со сшиванием краев аорты для восстановления кровообращения.

При наличии такой сопутствующей патологии, как изменения в аортальном клапане с обратным оттоком крови, после устранения разрыва проводится установка протеза поврежденного клапана.

Операция может быть выполнена неинвазивным методом — это стентирование. В поврежденный кровеносный сосуд вводится стент, представляющий собой полую трубку. Наличие стента позволяет наладить кровообращение.

Для установки в аорту стента применяется баллонный метод — в ходе этого способа устранения разрыва в аорту вводится баллон, который раздувается и сдавливает поврежденную стенку кровеносного сосуда, благодаря чему удается остановить дальнейшее развитие патологического процесса.

После операции пациенту предстоит пройти реабилитационный период. Чтобы минимизировать риски осложнений и не допустить повторного разрыва, необходимо ограничить физическую активность, соблюдать лечебную диету, принимать лекарственные средства для нормализации артериального давления, регулярно проходить профилактические обследования.

Прогноз после расслоения и разрыва стенок аорты зависит от того, насколько своевременно была оказана помощь, и как правильно подобрано лечение. Если патологический процесс усугубляется, возникают осложнения, летальный исход в течение года после разрыва имеет вероятность 90%. Острое течение патологии — смерть до приезда медицинской бригады наступает в каждом пятом случае.

После консервативного или хирургического лечения требуется ежегодное прохождение планового медицинского осмотра с проведением УЗИ и диагностики состояния и функционирования головного мозга, сердечной мышцы и почек.

Аорта, главнейший и крупнейший сосуд в организме, транспортирует обогащенную кислородом кровь, выбрасываемую под мощным давлением, ко всем органам и тканям. Она подвержена чрезмерным нагрузкам, и под воздействием определенных факторов может поражаться изнутри. Одно из опасных нарушений структуры сосудистой стенки – это повреждение целостности одного или нескольких ее слоев (или расслоение). В этом случае развивается состояние, угрожающее жизни, которое требует принятия экстренных мер. Статья поможет узнать немного больше о причинах, симптомах и лечении расслоения аорты.

Что такое расслоение аорты?

Расслоение аорты – это отделение друг от друга оболочек, которыми устлан сосуд изнутри, с предшествующим разрывом. Через образованное отверстие кровяные потоки устремляются между слоями стенки артерии, расширяя надрыв и усугубляя отслойку. Так формируется дополнительный ложный путь для кровотока, его ширина и длина варьируются. Расхождение оболочек может существовать само по себе, но чаще всего так проявляет себя осложнение расслаивающей аневризмы аорты (выпячивание ослабленной стенки) в грудной или брюшной части сосуда.

Нарушение оболочек сосуда влечет к ухудшению кровообращения, а полный разрыв аорты неминуемо приводит к обширному внутреннему кровотечению и трагическому исходу. Чаще всего заболевание диагностируют у пожилых людей. Но молодые тоже подвержены подобным явлениям, если у них выявлена врожденная патология Марфана.

Следует отличать понятия «расслоение» и «отслоение». Последним термином принято обозначать процесс вычленения аорты из близлежащих тканей во время проведения хирургической операции.

Существует наиболее часто применяемая классификация видов расслаивания Де Бейки, в зависимости от расположения патологии:

• В восходящем отделе аорты с возможным распространением на грудную и брюшную зону.
• В нисходящем отделе возможны два варианта – поражение артерии до диафрагмы или ниже этой области.

Код заболевания по МКБ-10: 171.0-171.9

Причины

Чтобы оболочки внутренней части сосуда начали расслаиваться, необходимы определенные условия. Что провоцирует ослабление и поражение интимы?

1. Атеросклеротические процессы с отложением холестериновых бляшек внутри аорты и между ее слоями. Нарушается метаболизм в клетках сосуда, формируются тромбы, значительно повышается хрупкость артерии.
2. Гипертоническая болезнь. Для нее характерны перепады артериального давления. Гипертензия увеличивает воздействие крови на сосуд в период систолы, повреждая его стенку. Слабыми местами являются участки, в которых образуются турбулентные кровяные потоки: в дуге или восходящей части аорты, точках отхождения крупных артерий.
3. Воспалительные процессы, вызванные инфекционными или аутоиммунными заболеваниями (например, сифилис, ревматизм), тоже могут расслаивать стенку аорты. В этом случае часто повреждается внутренний и средний слой артерии, возникает отхождение этих оболочек друг от друга с образованием патологической полости. Воспалительная отслойка развивается вместе с возникновением аневризм, или без них.


4. Врожденные заболевания: пороки клапанного аппарата сердца, стеноз или извитость аорты, синдром Марфана, сопровождаемый ломкостью сосудов и аномальной, генетически обусловленной структурой соединительной ткани.
5. Грибковое поражение сосуда.
6. Получение травм с повреждением аорты. В том числе и послеоперационные последствия.

Дополнительными факторами, способствующими развитию расслоения, служат:

• Принадлежность к мужскому полу (женщин защищает женские половые гормоны, мужчины более подвержены алкогольной и табачной зависимости, меньше обращают внимание на состояние здоровья).
• Возрастные изменения плюс сопутствующие заболевания (у мужчин после 60, у женщин – после 50 лет).
• Вредные привычки (в особенности курение).

• Интенсивная физическая нагрузка (больше относится к мужчинам и спортсменам).
• Эмоциональная нестабильность в комплексе с высоким давлением и атеросклерозом (характерна для женщин).
• Гормональные изменения (особенно у беременных на последних неделях вынашивания ребенка).
• Наличие подобных нарушений у ближайших родственников.

Симптомы расслоения аорты

Когда расслоение аорты происходит при наличии аневризмы в восходящей части сосуда, боли и другие симптомы обычно отсутствуют. Такое возможно и в начальной стадии возникновения патологии. Но в иных ситуациях проявления заболевания ярко выражены и доставляют человеку много мучений. Болевой синдром очень сильный (особенно в острой фазе), его трудно терпеть, он плохо купируется обезболивающими средствами. Неприятные резкие ощущения возникают непосредственно в месте формирования отслойки и распространяются вслед за ней: область грудины, межлопаточная и эпигастральная зона, позвоночник и поясница.

Если имеет место острый процесс, он может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней, сопровождаясь тяжелой клинической картиной. При стремительном развитии событий смерть наступает очень быстро. Хроническая форма расслоения аорты длится месяцами. Симптомы умеренные, но постепенно усиливаются, самочувствие ухудшается.

Главный и самый явный признак – внезапная боль. Она «разрывающего» характера, может вызвать болевой шок и потерю сознания. Еще один типичный симптом, позволяющий заподозрить диагноз «расслоение аорты» – специфическое поведение человека. Он охвачен паникой, постоянно меняет положение туловища в попытках уменьшить болевые ощущения, то садится, то резко ложится, переворачивается. Есть и другие симптомы, они будут варьироваться и иметь разную степень выраженности, в зависимости от локализации пораженного участка и характера повреждений. Клиника заболевания отражает изменения, происходящие в органах при нарушенном кровообращении.

Ишемия вызывает развитие острой сердечной или почечной недостаточности, мозгового кровоизлияния, инфаркта миокарда, абдоминальный синдром (или синдром «острого живота»), поражение двигательного аппарата, острую гипоксию конечностей.

1. Резкий скачок артериального давления вверх. Показатели тонометра заметно отличаются на правой и левой руке.
2. Обморочное состояние.
3. Гипотония, слабый пульс с ассиметрией на разных руках, замедление сердцебиений.
4. Трудное дыхание, хрипы.
5. Сердечные боли, тахикардия.
6. Бледность кожных покровов.
7. Проблемы с речью, снижение слуховых и зрительных функций.
8. Синюшность конечностей, носа, губ.
9. Отеки, уменьшенный объем суточной мочи.
10. Обильный пот, выраженная слабость, заторможенные реакции.
11. Тревога на лице, чувство паники.
12. Онемение и замерзание конечностей.
13. Боли в брюшине, кишечные колики, метеоризм.
14. Болезненные ощущения в пояснице.
15. Нарушение или отсутствие двигательной активности.

Грозное осложнение расслоения, происходящего в восходящем участки аорты – это тампонада сердца с формированием гемоперикарда (скопления крови в полости внешней оболочки органа – перикарде).

Нарушение целостности внутренних структур главной артерии может обернуться полным ее разрывом и почти мгновенной смертью.

Лечение

Возможны два вида лечения расслоения аорты: хирургическое и медикаментозное. Первый вариант применяется практически во всех случаях, за редким исключением. Даже если на какой-то период можно отложить операцию – это лишь вопрос времени, проводить ее все равно придется. Только так моно устранить опасность для жизни.

Выбор лечебного воздействия зависит от нескольких факторов:

• участка формирования расслоения;
• выраженности симптоматики;
• характера и объема поражения аорты;
• степени нарушения кровообращения.

Определяясь с подходом лечения, врач должен провести дифференциальное диагностирование расслоения аорты, чтобы отличить его от других патологий с похожими признаками. Например, острый коронарный синдром нуждается в применении специальных средств, используемых для растворения кровяных сгустков.

Но применять тромболитики («Асафен», «Клексан», «Анопирин», «Новопарин») при обострении расслаивающейся аневризмы категорически запрещено, слишком высок риск кровотечения.

Консервативная терапия

Лекарственная терапия применяется в следующих случаях:

1. Когда операция противопоказана.
2. Если состояние пациента стабильное, симптомы умеренные, расслоение не осложненное.
3. В качестве поддерживающей терапии перед операцией и после нее. Цель медикаментозного лечения в таком случае – подготовка к хирургическому вмешательству, купирование острых симптомов, нормализация жизненно важных показателей: пульса, давления, гемодинамики.

Чтобы лечить расслоение аорты, чаще всего применяются следующие медикаменты:

Блокаторы бета-адренорецепторов: «Лабеталол», «Пропранолол», «Метопролол».

Ингибиторы ионов кальция: «Дилтиазем», «Верапамил».

Блокаторы АПФ: «Каптоприл», «Эналаприл».

Комплексное введение: «Нитропруссид натрия» плюс препараты из первых двух групп.

1. Обезболивающие средства из наркотической группы: «Морфин».
2. Лекарства при сниженном давлении: «Мезатон», «Допамин».

Помимо медикаментозного лечения, при хронически стабильном течении заболевания пациенту надо выполнять следующие рекомендации: постоянный контроль давления, наблюдение за работой почек, головного мозга, сердца, проведение профилактического обследования с помощью разных методов диагностики. К ним относятся: УЗИ, протокол ЭКГ обследования, рентгеновский снимок, ангиография, компьютерная томография, магнитная томография.

Операция при расслоении аорты

Основания к оперативному лечению:

• острая форма расслоения в восходящем отделе аорты (требует неотложной помощи);
• явное прогрессирование заболевания;
• низкий эффект при выбранной медикаментозной терапии в случае хронической формы патологии (плановая операция);
• наличие нестабильного артериального давления;
• полный разрыв аорты;

• болезнь Марфана;
• острая сердечная недостаточность;
• гемоперикард;
• резкое падение давления;
• острая гипоксия конечностей или других органов.

Возможные виды операций:

• удаление пораженного участка аорты и установка вместо него протеза;
• замена протезом или пластика аортального клапана;
• внутрисосудистое стентирование;
• баллонная ангиопластика.

Протезирование относится к типу открытополостных операций. Методика их проведения предполагает подключение пациента к искусственному кровообращению, снижение температурных показателей с целью поддержания стабильной работы мозговых тканей.

Экстренные операции сопряжены с высоким риском смертности (от 35% и выше). Исход процедуры будет тем лучше, чем раньше она была проведена. Причиной смерти людей в операционной бывает артериальная гипертензия, почечная недостаточность.

Работа врачей по спасению жизни человека может продолжаться до 6 часов.

Практически все хирургические манипуляции, осуществляемые по поводу расслаивания аорты, являются сложными, долгими, с высоким риском развития внутреннего кровотечения. Исключение составляют малоинвазивные процедуры: ангиопластика и стентирование.

Расслоение аорты нуждается в обязательном лечении. Если показана операция, ее нужно проводить, не раздумывая: лучше тщательно подготовиться к плановому хирургическому вмешательству, не дожидаясь развития экстренной ситуации. Если пациент окажется на операционном столе вовремя, его шансы на сохранение жизни будут равны около 90%. Каков дальнейший прогноз у таких людей? Больше половины перенесших операцию смогут благополучно прожить как минимум еще 10 лет. Вот почему так важна ранняя диагностика развития расслаивающей аневризмы аорты, которая возможна только при внимательном отношении к своему здоровью.

Определение заболевания

Расслоение аорты представляет большую опасность для жизни человека, летальный исход наступает у большей части больных в результате массивного внутреннего кровотечения. Реже случаются инсульты или развивается острая сердечная недостаточность как осложнение процесса. Поэтому в случае возникновения первых признаков расслоения аорты, больные немедленно направляются в стационар.

Причины, приводящие к расслоению аорты

Повышенное кровяное давление и атеросклероз способствуют расслоению стенок аорты. Патологические изменения соединительной ткани при таких заболеваниях как сифилис в третичной стадии, врожденные пороки сердца, нередко являются одними из предпосылок для развития заболевания. К факторам риска относятся курение и беременность на поздних сроках. Не последнюю роль играет наследственный фактор.

Виды расслоения аорты

Чаще всего встречается проксимальное расслаивание аорты. Как правило, процесс развивается в восходящей аорте и может опускаться ниже по ходу кровеносного сосуда. Реже диагностируется дистальное расслоение, охватывающее нисходящий отдел, иногда с продолжением до брюшной аорты.

Острый период заболевания может продолжаться до 2 недель и если больной переживает эту фазу, то процесс, как правило, переходит в хронический.

Симптомы расслоения аорты

Люди пожилого возраста и старше чаше всего страдают этим заболеванием, хотя встречаются и случаи заболевания среди молодых людей, чаще связанные с наследственностью или приобретенными патологическими факторами.

Расслоение аорты может проходить как остро, так и иметь затяжное течение. Для острой формы характерно внезапное быстрое начало и продолжительность до 2 недель. При отсутствии правильного и своевременно начатого лечения погибает больше половины больных.

Для всех видов расслоения аорты есть общий симптом – это сильная боль, напоминающая инфаркт миокарда. Вследствие нарушения органного кровообращения могут развиваться инсульты, у больных появляется сильная одышка, нарастает слабость, могут отмечаться обмороки, страдают внутренние органы и системы.

Проксимальная форма отличается болями сжимающего или колющего характера в области грудной клетки, загрудинном пространстве, часто отдают в спину. Наиболее интенсивное проявление болевых ощущений отмечается в начале процесса. При дальнейшем развитии расслаивания аорты наблюдаются ишемические нарушения в верхних конечностях, головном и спинном мозге.

При дистальной форме боли возникают в эпигастральной области, спине и иррадиируют в шею. Дальнейшее распространение процесса вызывает ишемические поражения органов брюшной полости, почек, нижних конечностей.

Состояние больного в острый период всегда очень тяжелое, критическое. Состояние шока сопровождается повышением кровяного давления до максимальных цифр и учащением пульса. Летальный исход неминуем при отсутствии квалифицированной помощи в результате развития острой сердечной недостаточности или начала сильного внутреннего кровотечения.

Если больной пережил эту стадию заболевания, то процесс переходит в хроническую форму и может длиться на протяжении долгого времени.

Хроническое течение заболевания чаще бывает бессимптомным или клинической картиной напоминает аневризму аорты. Но такие больные должны всегда помнить, что не застрахованы от внезапного острого начала расслоения аорты или её разрыва.

Диагностика расслоения аорты

Чтобы правильно распознать диагноз и провести дифференцировку с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, необходим тщательный сбор анамнеза в сочетании с лабораторными данными. В обязательном порядке назначается рентгенография органов грудной клетки для определения структур внутри тела. Форму, движение и размеры сердца исследуют с помощью эхокардиограммы. В настоящее время широко применяется компьютерная томография и МРТ. Снимки кровеносных сосудов делают с помощью аортографии. Все эти методы позволяют с максимальной точностью установить правильный диагноз.

Лечение расслоения аорты

Часто лечение расслоения аорты проводится в палате интенсивной терапии, где больной находится под постоянным наблюдением. Метод лечения выбирается в зависимости от типа заболевания. При блокировке кровеносных сосудов чаще всего применяют хирургический метод, при втором варианте обходятся без оперативного вмешательства. Больше половины пациентов после проведенного лечения живут более 10 лет.

При консервативном лечении основной упор делается на снижение артериального давления для уменьшения нагрузки на аорту. В дальнейшем больным рекомендуется проходить медицинское обследование каждые полгода-год для исключения обострения заболевания.

Эксперт-редактор: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. врач-терапевт

Образование: Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность — "Лечебное дело" в 1991 году, в 1993 году "Профессиональные болезни", в 1996 году "Терапия".

Вода "живая" и "мёртвая", или, что такое ОВП воды?

Корица — 6 доказанных полезных свойств для вашего здоровья

Источник: serdce-help.ru

Причины расслоения аорты

Среди причин выделяют:

• Мужской пол;
• Наследственность;
• Врожденные пороки клапанов сердца;
• Артериальную гипертензию;
• Пожилой возраст;
• Атеросклероз;
• Инфекционно-воспалительные изменения артериальной стенки.

По данным статистики, мужчины страдают расслоением аорты в 2-3 раза чаще женщин. Это может быть связано с более ранним началом развития у них атеросклероза, склонностью к вредным привычкам и недостаточному контролю своего здоровья. Пожилые лица, чаще страдающие гипертонией, атеросклерозом, диабетом, в большинстве своем имеют те или иные структурные изменения в аорте, поэтому они более подвержены и расслоению ее стенки.

Среди наследственных факторов, приводящих к расслоению аорты, наибольшее значение имеет синдром Марфана, при котором происходит нарушение развития сосудистых стенок и соединительной ткани вследствие генетической аномалии. Сосуды становятся ломкими, не способными противостоять большой нагрузке давлением и в какой-то момент возникает разрыв внутренней оболочки. При синдроме Марфана расслоение появляется уже в молодом возрасте (20-40 лет).

Немаловажное значение имеют врожденные аномалии развития сердечных клапанов (коарктация аорты, пороки), а также уже перенесенные операции на сердце (имплантация искусственного клапана, резекция аорты).

Наиболее значимым поводом для расслоения стенки аорты считают артериальную гипертензию. При этом заболевании кровь под повышенным давлением действует на сосудистую стенку, вызывая ее повреждения, особенно, в местах формирования турбулентных токов крови (дуга, восходящая часть, места ветвления крупных сосудов). Хроническая травматизация аортальной стенки на фоне гипертонии обнаруживается у абсолютного большинства пациентов с расслоением. Систолический удар способствует разрыву интимы и нарушению целостности сосуда.

Атеросклероз нередко становится субстратом для расслаивающих аневризм. Нарушение обменных процессов, отложение жира между внутренним и средним слоем сосудистой стенки приводит к надрывам интимы, местным тромбозам, выраженному артериосклерозу. Стенка аорты в местах атеросклеротических отложений становится чрезвычайно хрупкой и податливой к любому виду механического воздействия.

Инфекционно-воспалительные процессы (сифилис, аортоартериит и др.) способствуют некротическим изменениям среднего слоя аорты (медии) с его расслоением. Они могут происходить без формирования аневризм.

Непосредственной причиной расслаивания становится местное структурное изменение, будь то некроз, атеросклероз или микротравма, приводящее к разрыву интимы, проникновению под нее крови с образованием ложного канала, по которому кровь начинает двигаться вдоль сосуда, расслаивая стенку еще больше. В редких случаях можно не обнаружить надрыва, когда оболочки отслаиваются внутренним кровоизлиянием в стенку аорты, но появление сквозного дефекта внутреннего слоя – лишь дело времени.

Расслоение аневризмы аорты происходит по тем же причинам, что и подобное изменение сосудистой стенки вне расширения просвета, однако при аневризме степень риска разрыва аорты при наличии гипертонии или атеросклероза несоизмеримо выше. Аневризма представляет собой локальное расширение просвета сосуда, а стенка его в этом месте всегда изменена воспалительным процессом, атеросклерозом, некрозом. При аневризме очень высока вероятность разрыва не только внутренней оболочки сосуда, но и остальных слоев. В случае расслаивающей аневризмы аорты полный разрыв чреват скоропостижной смертью от массивного кровоизлияния и тотального нарушения кровотока во всех органах.

Симптоматика расслоения аорты

Коварство расслоения аорты состоит в том, что патология может протекать бессимптомно, а когда появятся первые признаки неблагополучия, то времени на диагностику и лечение остается чрезвычайно мало.

Говоря об остром расслоении, имеют в виду длительность его не более двух недель, это наиболее опасный вариант развития событий.

Хроническое расслоение растягивается на недели и месяцы.

Симптомы расслоения аорты зависят от места повреждения сосудистой стенки и степени выраженности изменений. Признаками расслоения можно считать:

1. Болевой синдром;
2. Обмороки, резкое падение артериального давления, шок;
3. Дефицит пульса, выраженную брадикардию;
4. Нарушение кровообращения во внутренних органов.

Боль обычно локализована в груди, пояснице, конечностях, шее. Больные ее описывают как нестерпимую, «раздирающую». Когда расслоение распространяется по стенке сосуда, боль мигрирует, возникая в других участках тела.

Обмороки и резкое падение артериального давления являются прямым следствием нарушения целостности аорты, когда кровь устремляется в ложные каналы ее стенки или даже за пределы. Внутренние органы недополучают питания, страдает сердце, головной мозг, почки. Некоторые больные падают в обморок от нестерпимой боли.

При массивной кровопотере, кровоизлиянии в полость сердечной сумки (тампонада сердца), острой ишемии органов стремительно развивается шок, состояние пациента быстро и прогрессивно ухудшается, он теряет сознание, возможна остановка сердца и смерть.

Недостаточность центрального кровообращения, заброс крови в обратном направлении через аортальный клапан (регургитация) способствуют острой сердечной недостаточности. У многих пациентов отмечается брадикардия и дефицит пульса, артериальное давление на конечностях может существенно разниться, отражая крайне неблагоприятный прогноз.

Нарушение кровотока в органах приводит к появлению симптомов инфаркта миокарда, инсульта, острой почечной недостаточности. Больной бледнеет, наступает цианоз, появляется одышка, снижается количество выделяемой мочи.

Расслоение брюшной аорты часто является следствием атеросклероза. На фоне нарушения кровообращения в нижнем отделе сосуда происходит ишемическое повреждение кишечника, почек, нижних конечностей. Характерна вторичная почечная артериальная гипертензия.

Расслоение грудной аорты и восходящей ее части приводит к стремительному нарастанию боли, сердечной недостаточности, развитию инфаркта миокарда и острой ишемии головного мозга. Повреждение этих отделов проявляет тенденцию к быстрому распространению в нижний фрагмент сосуда. Опаснейшими осложнениями расслоения в восходящем отделе считаются гемотампонада перикарда и тотальный разрыв стенки аорты.

Подозрение в отношении расслаивания стенки аорты требует от врача быстрых действий, позволяющих подтвердить диагноз и срочно начать лечение. Самыми информативными методиками диагностики считаются рентгенография грудной клетки, эхокардиография, аортография, КТ и МРТ.

 

Лечение

Подходы в терапии расслоения аорты зависят от локализации процесса и его выраженности, симптоматики и степени нарушения кровообращения в органах. Лечение может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение

При стабильном течении расслоения аорты, когда нет угрозы разрыва стенки сосуда, и показатели гемодинамики не нарушены, показано медикаментозное лечение, направленное, в первую очередь, на нормализацию артериального давления. Гипертония – главнейшая из причин, способствующая появлению и прогрессированию расслоения сосудистой стенки, поэтому всем без исключения пациентам при доказанном расслоении аорты назначается гипотензивная терапия:

• Бета-адреноблокаторы (метопролол, лабеталол);
• Нитропруссид натрия (сосудорасширяющее средство) одновременно с бета-адреноблокаторами или блокаторами кальциевых каналов;
• Ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл и т. д.);
• Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

При хроническом стабильном течении расслоения врач подбирает индивидуально оптимальную схему и комбинацию лекарств, а в случаях прогрессирования и острого расслоения обычно используют нитропруссид натрия и бета-адреноблокаторы. Нитропруссид натрия считается оптимальным средством первой помощи для быстрого снижения давления у пациентов с расслоением аорты, вводится внутривенно капельно и позволяет поддерживать уровень давления не выше 100-120 мм рт. ст.

При прогрессировании патологии, развитии осложнений, угрожающих жизни, больному необходима срочная медицинская помощь и госпитализация. Для обезболивания используют ненаркотические и наркотические анальгетики (морфин). Если давление резко подает, показаны допамин, мезатон, а при его высоких цифрах – нитропруссид натрия. Как правило, эти препараты вводятся еще на догоспитальном этапе врачами скорой помощи.

При осложненных формах расслоения, остром развитии патологии, риске разрыва аневризмы показана срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, где после стабилизации гемодинамики будет проводиться операция.

Операция при расслоении аорты

Хирургическое лечение показано больным с острым расслоением восходящего отдела аорты, при прогрессировании заболевания, отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения в случае хронических форм.

Особую опасность составляет поражение восходящего отдела аорты, при котором нередки гемоперикард, тяжелая гипотония, острая сердечная недостаточность, требующие незамедлительного вмешательства. Обычно в таких случаях проводят удаление пораженной части сосуда с последующим протезированием.

Хирургическая операция при расслоении аорты может быть в виде:

1. Иссечения поврежденного фрагмента сосуда с протезированием искусственными материалами;
2. Удаления зоны надрыва со сближением концов сосуда.

При расслоении восходящей аорты нередко можно наблюдать различные изменения аортального клапана и сильную регургитацию (обратный ток крои). Для ликвидации гемодинамических нарушений после удаления расслоения может быть проведено протезирование аортального клапана, пластика его створок.

Вариантом неинвазивного лечения расслоения аорты считается стентирование, когда в сосуд вводится полая трубка (стент), по которой налаживается кровоток, либо баллонная ангиопластика, при которой раздувающийся баллон сдавливает стенку аорты в месте расслоения, препятствуя дальнейшему прогрессированию патологии.

Видео: пример операции протезирования восходящей дуги аорты

При наличии доказанного расслоения аорты больному показано ограничение физической активности, строгий контроль цифр артериального давления, диета, направленная на нормализацию жирового и углеводного обмена. Диабетикам следует тщательно следить за уровнем сахара крови.

Прогноз при расслоении аорты зависит от степени изменения сосудистой стенки и локализации патологии. При усугублении расслоения, появлении осложнений и в отсутствие лечения смертность в течение первого года с момента диагностики заболевания достигает 90%. При острых состояниях на фоне расслаивающей аневризмы каждый пятый  пациент умирает еще до приезда бригады скорой помощи.

Расслаивающаяся аневризма аорты, видео

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник: sosudinfo.ru

Расслоение аорты

Расслоение аорты — проникновение крови через трещины во внутренней оболочке аорты с расслоением внутренней, средней оболочек и созданием ложного просвета.

Трещины в интиме могут быть первичными или вторичными — происходящими в результате кровоизлияния в пределах средней оболочки. Расслоение может произойти в любом месте аорты и распространяться проксимально и дистально на другие артерии. Артериальная гипертензия важный этиологический фактор. Симптомы расслоения аорты включают резкую внезапную боль в груди или пояснице. Расслоение может приводить к аортальной регургитации и нарушению кровообращения в ветвях артерии. Диагноз расслоения аорты устанавливают с помощью визуализирующих исследований (например, чреспищеводной эхокардиографии, компьютерной томографии с ангиографией, МРТ, контрастной аортографии). Лечение расслоения аорты всегда предполагает жесткий контроль АД и периодическое выполнение исследований для мониторирования динамики расслоения. Хирургическое лечение аневризмы аорты и протезирование с применением синтетического имплантата необходимо при расслоении восходящего отдела аорты и определенных расслоениях нисходящего отдела. Пятая часть больных умирают до поступления в больницу, а около трети — от операционных и периоперационных осложнений.

Признаки расслоения находят приблизительно в 1-3 % всех аутопсий. Представители негроидной расы, мужчины, пожилые и люди с АГ находятся в категории особого риска. Пик заболеваемости приходится на 50-65 лет, а у больных с врожденными аномалиями соединительной ткани (например, синдром Марфана) — на 20-40 лет.

Расслоение аорты классифицируют анатомически. Система классификации Дебейки, которую наиболее широко используют, выделяет следующие виды:

• расслоения, начинающиеся в восходящей части аорты и распространяющиеся по крайней мере на дугу аорты, иногда ниже (I тип, 50 %);
• расслоения, начинающиеся и ограничивающиеся восходящим отделом аорты (II тип, 35%);
• расслоения, начинающиеся в нисходящем отделе грудной аорты ниже отхождения левой подключичной артерии и распространяющиеся дистально или (реже) проксимально (III тип, 15 %).

В более простой Стэнфордской классификации расслоение восходящей части аорты (тип А) отличают от расслоения нисходящей части аорты (тип В).

Хотя расслоение может произойти в любом месте аорты, чаще оно возникает в дистальном отделе восходящей части аорты (в пределах 5 см от аортального клапана) или нисходящей грудной аорты (сразу за отхождением левой подключичной артерии). Иногда расслоение ограничивается конкретными единичными артериями (например, венечными или сонными), обычно это случается у беременных или после родов.

Что вызывает расслоение аорты?

Расслоение аорты всегда происходит на фоне существующей ранее дегенерации средней оболочки аорты. Причины включают заболевания соединительной ткани и ранения. Атеросклеротические факторы риска, особенно артериальная гипертензия, вносят вклад более чем у двух третей больных. После разрыва внутренней оболочки, который становится первичным событием у некоторых больных и вторичным по отношению к кровоизлиянию в среднюю оболочку у других, кровь проникает в средний слой, создавая ложный канал, который расширяет дистальный или (реже) проксимальный участок артерии.

Расслоения могут еще раз сообщаться с просветом сосуда через разрыв интимы на отдаленном от центра участке, поддерживая системный кровоток. Однако в таких случаях обычно развиваются тяжелые последствия: нарушение кровоснабжения зависимых артерий (включая венечные), расширение аортального клапана и регургитация, сердечная недостаточность и фатальный разрыв аорты через адвентициальную оболочку в перикард или левую плевральную полость. Острое расслоение и расслоения с давностью менее 2 нед с наибольшей вероятностью вызовут эти осложнения; риск уменьшается через 2 нед и более, если имеются убедительные данные в пользу тромбоза ложного просвета и потери сообщения между истинным и ложным сосудами.

Варианты расслоения аорты включают разделение внутренней и средней оболочек внутренней гематомой без явного надрыва интимы, надрыв внутренней оболочки и выбухание без гематомы или ложного просвета, расслоения или гематомы, вызванные изъязвлением атеросклеротической бляшки. Полагают, что эти варианты — предшественники классического расслоения аорты.

Симптомы расслоения аорты

Как правило, внезапно появляется мучительная боль в прекардиальной или межлопаточной области, часто описываемая как «разрывающая» или «раздирающая». Боль часто мигрирует от начального местоположения, поскольку расслоение распространяется по аорте. До 20 % больных падают в обморок из-за интенсивной боли, раздражения барорецепторов аорты, экстракраниальной обструкции мозговой артерии или тампонады сердца.

Иногда у больных появляются признаки инсульта, инфаркта миокарда, инфаркта кишечника, парапареза или параплегии из-за нарушения кровоснабжения спинного мозга, а также ишемии конечности вследствие острой дистальной артериальной окклюзии.

Приблизительно 20 % больных имеют частичный или полный дефицит центрального артериального пульса, который может ослабевать и уменьшаться. АД на конечностях может различаться, иногда более чем на 30 мм рт. ст., что отражает плохой прогноз. Шум аортальной регургитации слышен приблизительно у 50 % больных с проксимальным расслоением. Могут присутствовать периферические признаки аортальной регургитации. Иногда вследствие тяжелой аортальной регургитации развивается сердечная недостаточность. Проникновение крови или воспалительной серозной жидкости в левую плевральную полость может привести к симптомам плеврального выпота. Окклюзия артерии конечности способна вызвать признаки периферической ишемии или невропатии. Окклюзия почечной артерии может стать причиной олигурии или анурии. При тампонаде сердца возможны pulsus paradoxus и напряжение яремных вен.

Диагностика расслоения аорты

Расслоение аорты необходимо заподозрить у любого пациента с болью в груди, болью, распространяющейся по задней поверхности грудной клетки, необъяснимыми обмороком или абдоминальной болью, инсультом или остро развившейся сердечной недостаточностью, особенно когда пульс или АД на конечностях различаются. Таким больным необходима рентгенография грудной клетки: в 60-90 % тень средостения расширена, обычно с ограниченной выпуклостью, показывающей участок аневризмы. Часто обнаруживают левосторонний плевральный выпот.

Если рентгенограмма грудной клетки вызывает подозрение на расслоение, сразу же после стабилизации состояния больного выполняют чреспищеводную эхокардиографию (ЧПЭ), КТ-ангиографию (КТА) или магнитно-резонансную ангиографию (МРА). Полученные данные о надрыве внутренней оболочки и двойном просвете подтверждают расслоение.

Объемная полипозиционная ЧПЭ имеет 97-99 % чувствительность и вместе с М-режимом эхокардиографии становится почти на 100 % диагностической. Исследование можно выполнить у постели больного менее чем за 20 мин, причем нет необходимости в использовании контраста. Если ЧПЭ недоступна, рекомендована КТА; ее диагностическая ценность составляет 100 % при положительном результате и 86 % — при отрицательном.

МРА имеет почти 100 % чувствительность и специфичность при расслоении аорты, однако она отнимает много времени и не подходит для критических состояний. Вероятно, это исследование лучше использовать у стабильных больных с подострой или хронической болью груди при подозрении на расслоение.

Контрастная ангиография — метод выбора при подготовке к хирургическому лечению. В дополнение к выявлению наличия и степени расслоения оценивают выраженность аортальной регургитации и степень вовлечения главных ветвей аорты. Аортография помогает определить, необходимо ли одновременное аортокоронарное шунтирование. Эхокардиография также необходима, чтобы выявить аортальную регургитацию и определить необходимость одновременной пластики или замены аортального клапана.

ЭКГ назначают практически всегда. Однако диапазон полученных данных варьирует от нормы до выраженных патологических изменений (при острой окклюзии венечной артерии или аортальной регургитации), таким образом, исследование не имеет диагностического значения. Исследование содержания растворимых фрагментов эластина и тяжелых цепей миозина гладкомышечных клеток находится на стадии изучения; оно выглядит многообещающим, но обычно недоступно. КФК-МВ сыворотки крови и тропонин могут помочь отличить расслоение аорты от инфаркта миокарда, кроме тех случаев, когда расслоение вызывает инфаркт миокарда.

При обычных лабораторных исследованиях можно обнаружить небольшой лейкоцитоз и анемию, если кровь просачивается из аорты. Увеличенная активность ЛДГ может быть неспецифическим признаком вовлечения мезентериальной или подвздошной артерии.

На этапе раннего диагностического поиска необходима консультация кардиоторакального хирурга.

Лечение расслоения аорты

Если больной не умер сразу же после расслоения аорты, его необходимо госпитализировать в ОИТР с мониторированием внутриартериального давления. Для контроля количества выделяемой мочи используют постоянный мочевой катетер. Необходимо определение группы крови: во время хирургического вмешательства, вероятно, потребуется от 4 до 6 упаковок эритроцитарной массы. Гемодинамически нестабильных больных необходимо интубировать.

Сразу же начинают введение препаратов для снижения АД, напряжения артериальной стенки, желудочковой сократимости и боли. Необходимо поддержание систолического АД 1 10 мм рт. ст., несмотря на использование b-адреноблокаторов, возможно применение нитропруссида натрия постоянным внутривенным введением в начальной дозе 0,2-0,3 мкг/кг в минуту с ее увеличением (часто до 200-300 мкг/мин), по мере необходимости до контроля АД. Нитропруссид натрия нельзя назначать без b-адреноблокаторов или блокаторов кальциевых каналов, потому что рефлекторная параллельная симпатическая активация в ответ на вазодилатацию может увеличить желудочковый инотропный эффект и соответственно напряжение артериальной стенки, усугубляющее расслоение.

Использование только лекарственной терапии можно пробовать лишь при неосложненном стабильном расслоении, ограничивающемся нисходящей частью аорты (тип В), и при стабильном изолированном расслоении дуги аорты. Хирургическое лечение показано фактически всегда, если расслоение вовлекает проксимальную часть аорты. Теоретически необходимо использовать оперативное вмешательство при ишемии органов или конечностей, неконтролируемой АГ, продолжительном расширении аорты, увеличении расслоения и признаках разрыва аорты независимо от типа расслоения. Хирургическая операция также может быть лучшим методом лечения для больных с расслоением дистального отдела при синдроме Марфана.

Цель операции состоит в ликвидации входа в ложный канал и протезировании аорты синтетическим протезом. Если обнаружена выраженная аортальная регургитация, нужно выполнить пластику или протезирование аортального клапана. Хирургические результаты бывают лучшими при раннем активном вмешательстве; смертность составляет 7-36 %. Предикторы неблагоприятного исхода включают артериальную гипотензию, почечную недостаточность, возраст старше 70 лет, резкий дебют с боли в груди, дефицит пульса и подъем сегмента ST на электрокардиограмме.

Стентирование с постановкой стента, закрывающего вход в ложный просвет и улучшающего равномерность и целостность потока в основном сосуде, баллонная пластика (при которой баллон раздувают в месте входного отверстия ложного канала, придавливая образующийся клапан и разделяя истинный и ложный просвет) или оба метода могут служить неинвазивной альтернативой для больных с расслоением типа А и продолжающейся постоянной послеоперационной ишемией периферических органов для пациентов с расслоением типа В.

Все больные, включая тех, кого лечили хирургическим путем, получают долгосрочную противогипертоническую терапию лекарственными средствами. Обычно используют ß-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ. Почти любая комбинация антигипертензивных средств приемлема. Исключение составляют препараты с преимущественно вазодилатирующим действием (например, гидралазин, миноксидил) и ß-адреноблокаторы, обладающие внутренней симпатомиметической активностью (например, ацебутолол, пиндолол). Обычно рекомендуют избегать чрезмерной физической активности. МРТ выполняют перед выпиской из стационара и повторно через 6 мес, 1 год, затем каждые 1-2 года.

Наиболее важные поздние осложнения включают повторное расслоение, формирование ограниченных аневризм в ослабленной аорте и прогрессирование аортальной регургитации. Эти осложнения могут стать показанием к хирургическому лечению.

Полная характеристика расслоения аорты: причины, диагностика, лечение

Автор статьи: Ячная Алина , хирург-онколог, высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело».

В статье изложена информация о том, что представляет собой расслоение аорты. Чем оно отличается от отслоения, какие симптомы говорят о наличии патологии. Почему возникает нарушение, как его выявить и устранить. Прогноз при заболевании.

Расслоением аорты называют патологический процесс, когда кровь попадает между слоями стенки сосуда, разделяя их между собой и нарушая функцию органа.

Расслоение аорты

Отслоение аорты – хирургический термин, означающий выделение или мобилизацию сосуда из окружающих тканей в ходе операции. К расслоению отношения не имеет.

Аорта, как и любое сосудистое образование в теле, имеет три оболочки:

1. Внутреннюю выстилку, или интиму.
2. Средний, самый толстый, мышечный слой.
3. Наружную серозную мембрану, или адвентицию.

При расслоении в 95 % случаев первично происходит повреждение внутренней оболочки, и кровь под давлением поступает между мышечными волокнами аорты, разделяя их между собой. В зависимости от растяжимости мышечного и серозного слоя процесс может временно приостановиться или привести к разрыву сосуда.

Строение аорты. Процесс расслоения, затрагивающий разные зоны. Нажмите на фото для увеличения

Начальный дефект выстилки происходит в одной или сразу нескольких зонах:

• на несколько сантиметров выше отхождения коронарных артерий (65 %);
• в верхней части нисходящей аорты (20 %);
• в области дуги (10 %);
• в остальных частях аорты (5 %).

Аорта – главный кровеносный сосуд всего организма, дефект стенки приводит к снижению функции органа и нарушению кровоснабжения всех систем. Это особенно важно для мышцы сердца и головного мозга.

Расслоение – крайне опасное состояние, которое без своевременной помощи приводит к фатальному исходу в течение недели у более чем 70 % заболевших, а через три месяца выживших остается менее 10 %.

Проблемой выявления патологического процесса и решением вопроса о тактике лечения занимаются сосудистые хирурги. В условиях мелких больниц первичная диагностика заболевания принадлежит общим хирургам.

Причины возникновения

Расслоение аорты может происходить лишь при условии нарушения нормальной структуры строения стенки сосуда. Основные причины таких изменений носят наследственный или приобретенный характер.

Врожденные патологии

Сужение аортального клапана (стеноз)

Сужение аорты (коарктация)

Приобретенные патологии

Зона сшивания стенок сосуда

Область фиксации заплаты или шунта

Пластика или замена клапана аорты

Инфицирование протеза аорты

Искусственное повышение давления в аорте при нарушении функции левого желудочка

Классификация

Разделение патологии на виды зависит от сроков начала расслоения стенки и локализации процесса в органе.

• Острое – до двух недель.
• Подострое – до двух месяцев.
• Хроническое – более двух месяцев.

По локализации и протяженности

Распространяется на дугу аорты

Переходит на нисходящую часть

Распространяется в пределах нисходящей части

Распространяется на брюшной отдел сосуда

По клиническим проявлениям и прогнозу

И (или) вовлекает дугу аорты

Не зависит от состояния нисходящей части

Не захватывает проксимальный отдел

Проявления заболевания

В 10–15 % случаев, при небольшом участке поражения, расслоения аорты первичные симптомы отсутствуют. Заболевание проявляет себя позже, когда по мере дальнейшего расхождения стенок возникают признаки нарушения кровотока во внутренних органах.

Острая форма имеет яркую клиническую симптоматику, тяжесть состояния заставляет немедленно обратиться за помощью.

Хроническая форма протекает более скрытно, проявления заболевания нарастают постепенно и зависят от локализации расслоения стенки. На начальных этапах пациенты полностью справляются с привычными делами, но по мере прогрессирования симптомов устойчивость к нагрузкам снижается.

Острая форма

За грудиной – при 1 и 2 типе расслоения

Между лопатками – в случае 3 типа

По мере распространения переходит на живот и поясницу

Сохраняется на протяжении всего болевого синдрома, в связи с поражением рецепторов давления в стенке аорты и активации рениновой системы почек

Плохо поддается лекарственной коррекции

По мере усугубления расслоения сменяется глубокой гипотензией

Холодная, липкая кожа

Ослабление пульса на артериях

Нажмите на фото для увеличения

Учащение сердечного ритма

Нарушения речи, зрения, слуха

Потеря всех видов чувствительности

Провисание половины лицевых мышц

Нарушение функции тазовых органов (мочеиспускания, дефекации)

Нарушение отхождения стула и газов

Признаки отравления кишечными токсинами

Снижение или отсутствие отделения мочи

Быстрое нарастание почечной интоксикации

На первой стадии мраморность кожи и чувство покалывания

По мере ухудшения отек всей ноги с синюшным окрашиванием и полным отсутствием движений

Подострая и хроническая форма

Симптомы те же, что и при аневризме аорты, но начинают себя проявлять по мере роста расслоения стенок и увеличения сосуда в размерах.

В области спины, между лопатками – при поражении дуги или грудной части нисходящего отдела

В животе или пояснице – в случае патологии брюшной части сосуда

Стенокардиального характера, если задействованы сердечные артерии

Усиливается при повышении давления

Нарушение дыхания при нагрузках

Потемнение в глазах, обмороки

Отек рук, шеи и головы

Синюшность верхней половины туловища

Учащение ритма сокращений миокарда

Затруднение при дыхании

Невозможность выполнять привычные физические нагрузки

Невозможность глотать пищу, воду (пищевод)

Изменения голоса (возвратный нерв)

Урежение сокращений сердца и выделение слюны (блуждающий нерв)

Одышка, свистящее дыхание, хрипы в легких (трахея и бронхи)

Инсультоподобные состояния (ветви дуги аорты)

Боли в верхних отделах живота

Тяжелая гипертензия, не поддающаяся лечению

Диагностика

Расслоение аорты в острой форме обычно не вызывает проблем с установкой правильного диагноза. При хронизации процесса клинические проявления имитируют ряд сердечно-сосудистых заболеваний, и одних лишь жалоб пациента недостаточно для того, чтобы заподозрить диагноз.

Разница пульса на периферических артериях

Разница давления на руках и ногах более 10–20 мм рт. ст.

Пальпируемое пульсирующее образование в животе (при вовлечении брюшной части)

Систолический и диастолический шум над аортальным клапаном (признак недостаточности)

Появление дополнительной тени в левом куполе плевральной полости

Признаки сдавления соседних органов

Оценка степени заброса крови через аортальный клапан, функциональности левых желудочка и предсердия

Оценка стенок органа

Исследование функции сердечной мышцы и ее клапанов

Наличие или отсутствие вовлеченности окружающих тканей

Состояние непораженных стенок аорты

Оценка кровотока в сердечных артериях

Степень недостаточности клапана аорты и функциональной дисфункции левого желудочка

«Золотой» стандарт диагностики расслоения аорты:

• рентген;
• УЗИ.

Все виды томографии – высокотехнические, но крайне дорогостоящие методы обследования, которые доступны не во всех стационарах. Зачастую тяжесть состояния пациента не позволяет провести эти исследования.

Что касается ангиографии – решение о ее проведении принимают по клинической ситуации. Метод требует вхождения в аорту, что в условиях острого расслоения может закончиться разрывом стенки. При стабильном состоянии пациента и подозрении на поражение сердечных артерий исследование может быть проведено.

Вовремя диагностированное и пролеченное расслоение аорты может быть устранено или переведено в стабильную фазу. Заболевание отличает большой процент летальных исходов в связи с разрывом органа или развитием критического нарушения кровотока в сердце и головном мозге. Даже после устранения расслоения остается причина заболевания, которая может приводить к повторным эпизодам расслоения стенки.

Лечение пациентов начинают на этапе проведения диагностики, чтобы стабилизировать состояние и не упустить время для экстренного хирургического вмешательства.

Лекарственная поддержка в остром периоде

1. Бета-блокаторы и периферические вазодилататоры с целью поддержки уровня АД ниже 100 мм рт. ст., а пульса на уровне 60 в минуту.
2. Наркотические обезболивающие препараты.
3. Кислородотерапия.
4. Умеренное количество внутривенных инфузий для поддержания функции почек.

Показания к хирургическому лечению

• Острая фаза проксимального типа расслоения – экстренное оперативное лечение.
• Хроническая фаза проксимального типа – плановое устранение дефекта.
• Острая фаза дистального типа расслоения при неэффективности попыток снизить уровень давления и пульса, увеличении сосуда более 5 см в диаметре, признаках нарушения кровотока в органах.
• Хроническая фаза дистального типа при наличии проявлений недостаточности кровоснабжения органов и размере сосуда более 5 см.

Оперативное лечение

• Проводится в специализированных стационарах в условиях искусственного кровообращения и понижения температуры тела для сохранения нормальной функции головного мозга.
• Включает различные техники замещения (протезирования) патологически измененного участка аорты и, по показаниям, замену деформированного аортального клапана.
• Внутрисосудистые техники установки стентов (плотных сеток) в зону расслоения органа.

Лечение хронических форм, не требующих операции

1. Строгий контроль уровня давления (не выше 140 на 90 мм рт. ст.) с использованием любых групп гипотензивных препаратов.
2. УЗИ через пищевод не реже 2 раз в год.
3. Контроль функциональности почек, сердца и головного мозга.

При острой фазе расслоения аорты в первые 48 часов без лечения погибают 70 % заболевших, а за месяц – 90 %. Три года переживают 8 % пациентов.

Смертельные осложнения в послеоперационном периоде возникают у 2–8 % при открытых операциях и у 9,5–12,5 % после внутрисосудистого лечения.

После операции первые пять лет переживают 60 % пациентов, а 15 лет – 22 %.

Вверху ленты комментариев – последние 25 блоков «вопрос-ответ». На вопросы под ником Admin отвечает Галина Пивнева, высшее образование по специальности «Здоровье человека, учитель Основ Здоровья».

Ответы на комментарии мы публикуем 1 раз в неделю, обычно по понедельникам. Пожалуйста, не дублируйте вопросы – все они до нас доходят.

Обращаем ваше внимание, что информация, представленная на сайте, носит ознакомительный и просветительский характер и не предназначена для самодиагностики и самолечения. Выбор и назначение лекарственных препаратов, методов лечения, а также контроль за их применением может осуществлять только лечащий врач.

Обязательно проконсультируйтесь со специалистом.

Угрожающее жизни состояние: что такое расслаивающая аневризма и расслоение аорты?

Расслоение аорты ежегодно развивается у 5000 больных, страдающих аневризмой. Заболевание представляет собой хирургическую патологию, в 4 раза чаще встречаемую у мужчин, чем у женщин.

Средний возраст больных — 64 года, распространенность — 2-4 случая на 100000 населения. У 50% пациентов патология приводит к мгновенной гибели, до 20% погибают при транспортировке в стационар.

Характеристика и код по МКБ-10

Расслоение (диссекция) аорты – разволокнение ее стенки, сопровождающееся отслоением внутреннего и среднего листков. Отслоение приводит к появлению двухканального пути кровотока. Часть крови движется вдоль сохранившейся здоровой стенки (истинный путь), часть – в патологическом канале, образованном средней и наружной стенками аорты (ложный путь).

Код по МКБ-10: I71.0.

Причины и механизм развития

• Атеросклероз;
• Дисплазия соединительной ткани;
• Генетические синдромы (Элерса, Марфана);
• Сифилис;
• Гипертоническая болезнь;
• Курение;
• Наркомания.

Разволокнение является следствием хронических структурных изменений, вызванных действием первичного фактора. В сосудистой стенке развиваются необратимые процессы, приводящие к ее растяжению – дистрофия, кальцинирование, разрушение коллагеновых волокон.

Пораженный участок легко поддается микротравматизации. Проникая под среднюю оболочку аорты через мельчайшие дефекты, кровь постепенно раздвигает слои стенки и формирует слепой канал. Ввиду высокой скорости кровотока канал прогрессивно увеличивается и разрывается.

Классификация расслаивающей аневризмы аорты

По сроку течения:

• Острое расслоение аорты – до 2 недель;
• Подострое – 2-12 недель;
• Хроническая расслаивающая аневризма аорты – более 3 месяцев.

Стэнфордская классификация:

• Тип А – поражение восходящего отдела и дуги;
• Тип В – поражение нисходящего отдела.

Классификация аневризм с расслоением аорты по Дебейки:

• Тип 1 – расслоение на всем протяжении;
• Тип 2 – распространение в пределах восходящего отдела и дуги;
• Тип 3 – поражение нисходящего отдела.

Типы расслоения аорты по Дебейки в сравнении со Стенфордской классификацией расслаивающих аневризм:

Симптомы и признаки

Характерные симптомы:

• Острая боль в спине или в области живота;
• Тахикардия;
• Повышение давления;
• Покраснение лица и шеи;
• Ощущение перебоев в работе сердца;
• Неврологические симптомы (парализация, нарушение чувствительности);
• Потеря сознания;
• Исчезновение мочи;
• Осиплость голоса.

Дополнительные менее частые признаки:

• Рвота, тошнота;
• Головокружение;
• Обморок;
• Исчезновение стула;
• Кишечные колики;
• Похолодание и бледность кожи;
• Внезапная смерть.

Характер болей

По интенсивности боль сходна с таковой при остром инфаркте и часто обездвиживает больного. Характер – нестерпимый, раздирающий, режущий. При расслоении брюшного отдела боль стреляющая.

Асимптомное течение

Бессимптомное течение характерно для больных с хроническим расслоением (10-15% случаев). К безболевому течению приводит также мгновенная потеря сознания.

Клиника в зависимости от локализации

Восходящий отдел

Патология приводит к острой ишемии коронарных артерий. Симптомы:

• Головная боль, иррадиирующая в шею, челюсти, зубы;
• Повышение давления;
• Боль за грудиной, не купирующаяся анальгетиками;
• Остановка сердца.

Вызывает сдавление средостения, следствием чего является острая сердечная недостаточность. Коронарный синдром в дальнейшем переходит в настоящий трансмуральный инфаркт. Как правило, поражается стенка левого желудочка.

Дуга аорты

Поражение приводит к острой ишемии общих сонных и подключичных артерий. Симптомы:

• Повышение давления;
• Головные боли;
• Неврологические проявления;
• Нарушения зрения, слуха, речи;
• Отсутствие реакции на внешние раздражители (ступор, оцепенение);
• Нисходящий паралич.

Быстро развивается инсульт. У большинства больных симптоматика ограничивается неврологическими проявлениями, что приводит к запоздалой диагностике.

Нисходящий отдел — грудная и брюшная полость

Симптоматика вызвана ишемией артерий, кровоснабжающих грудную полость:

• Боли в грудной клетке;
• Тахикардия;
• Повышение давления;
• Нарушения сознания;
• Кашель;
• Осиплость;
• Боли на высоте вдоха.

Наблюдается нисходящий характер болей. Пристеночная гематома сдавливает корешки спинного мозга, имитируя приступ остеохондроза или плеврита, и вынуждает пациента не двигаться и избегать глубокого дыхания.

Симптомы вызваны ишемией ветвей брюшного отдела:

• Стреляющая боль в спине, животе;
• Отек поясницы;
• Уменьшение мочи;
• Нарушения стула;
• Исчезновение чувствительности и побледнение кожи ног.

Алгоритм диагностики

Диагностика включает в себя сбор анамнеза, осмотр, объективное и лабораторно-инструментальное обследования.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с:

• Плевритом;
• Пневмотораксом;
• Пневмонией;
• Острым инфарктом;
• Тромбоэмболией;
• Разрывом пищевода;
• Почечной коликой;
• Кишечной непроходимостью;
• Перфорацией язвы;
• Остеохондрозом;
• Инсультом.

Клиника при расслоении напоминает таковую при крупноочаговом инфаркте:

• Боль может возникнуть за грудиной;
• Не купируется анальгетиками;
• Не исчезает при прекращении физических нагрузок;
• Длится более 15 минут.

Лечение расслоения аорты

Неотложная помощь

Показания к проведению первой помощи:

• Внезапное повышение или снижение давления;
• Резкая сильная боль (за грудиной, в спине, в животе);
• Появление видимой пульсации на животе;
• Потеря сознания.

Алгоритм действий:

• Перенести и уложить больного в безопасное место, избавить от верхней, тугой одежды;
• Вызвать скорую помощь;
• Обеспечить приток свежего воздуха;
• Если пациент в сознании – предложить анальгетик;
• Подложить грелки к ногам.

Оказание скорой медицинской помощи

Бригадой скорой помощи проводятся:

• Оксигенотерапия;
• Обезболивание (фентанил, диазепам);
• Контроль давления и дыхания (эсмолол, нифедипин, нитраты);
• Инфузия растворов;
• По показаниям – реанимация.

Подозрение на расслоение является прямым показанием к транспортировке в стационар. Предварительный диагноз выставляется при:

• Неэффективности лекарственных средств;
• Прогрессирующем течении;
• Коллапсе;
• Клинической смерти.

Все пациенты должны быть экстренно осмотрены сосудистым хирургом. Выполняются:

• Определение группы крови;
• Клинический и биохимический анализы крови, мочи;
• Коагулограмма;
• ЭКГ;
• Рентгенография;
• Аортография;
• УЗИ.

Что нельзя делать:

• Транспортировать больного в терапевтический стационар;
• Использовать слабые анальгетики;
• Применять сосудорасширяющие средства;
• Назначать антикоагулянты при нормальных результатах ЭКГ;
• Бесконтрольно вводить кровезаменители.

Последующее лечение — операция и прогноз

Показания к хирургическому вмешательству:

• Локализация процесса в восходящей аорте;
• Нарушение целостности наружной оболочки аорты;
• Ишемия внутренних органов;
• Неэффективность консервативной терапии.

Виды вмешательств:

• Протезирование восходящей аорты с коррекцией аортального клапана;
• Эндоваскулярное стентирование;
• Транслюминальная установка стента.

Техника выполнения:

1. Общее обезболивание.
2. Подключение искусственного кровообращения.
3. Вскрытие брюшной (грудной) полости.
4. Выделение и вскрытие аневризмы.
5. Удаление тромботических масс.
6. Резекция расслоенного участка.
7. Установка и подшивание протеза к концам аорты.
8. Послойное ушивание полости.

Операции завершаются успешно в 60-70% случаев. Прогноз относительно благоприятный. Продолжительность и качество жизни зависят от течения послеоперационного периода и реабилитации. После выписки больные встают на пожизненный диспансерный учет.

Клинические рекомендации по ведению пациентов

• Скачать «Международные рекомендации по наследуемым аневризмам и расслоениям грудной аорты», 2016 г.
• Скачать «Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при расслоении аорты», 2014 г.
• Скачать «Рекомендации ESC по диагностике и лечению заболеваний аорты», 2014 г.

Рекомендации:

• Исключение факторов риска;
• Адекватная медикаментозная терапия;
• Контроль свертывающей системы;
• Поддержание давления на уровне 120-130 на 80 мм рт ст;
• Диспансеризация.

Как жить с расслоением аорты?

Пациентам рекомендуется 2 раза в год проходить консультации сосудистого хирурга. Профосмотр включает в себя сдачу анализов, рентгенографию, ЭКГ и УЗИ. При наличии показаний не следует отказываться от хирургического вмешательства.

Рекомендации по образу жизни:

• Исключение стрессов, травматизма, профессионального спорта;
• Диета с пониженным содержанием соли, сахара, жиров;
• Нормализация сна;
• Исключение вредных привычек;
• Лечение сопутствующих заболеваний;
• Профилактика инфекции.

Патология приводит к тяжелым последствиям, угрожающим жизни. По этой причине больные могут быть направлены на определение инвалидности. По степени нарушения навыков жизнедеятельности устанавливается та или иная группа. Большинство плановых пациентов после лечения остаются трудоспособными и определяются в 3 группу.

Расслоение аорты – это угрожающее жизни осложнение естественного течения аневризмы. При появлении первых признаков патологии необходимо немедленно обратиться к врачу. Своевременная диагностика и хирургическая коррекция заболевания лежат в основе спасения жизни больных, сохранения трудоспособности и здоровья.

Источник: medclinic-profi.ru