Причины легочного кровотечения

Признаки

Иногда легочному кровотечению предшествуют боль или неприятное тепло в груди, сильный кашель с мокротой солоноватого вкуса. Однако оно может начаться и внезапно. При этом кровь откашливается с мокротой или в чистом виде. Обычно она ярко-красная, пенистая и не свертывается. Однако если кровь долго находилась в легких, то она может быть темной и со сгустками. Кровь из легких может идти и носом.   

Это состояние может сопровождаться снижением артериального давления, бледностью и даже потерей сознания. В легких обычно прослушиваются пузырчатые хрипы.

Важно отличать легочное кровотечение от кровохарканья. В отличие от легочного кровотечения при кровохаркании в мокроте или в слюне появляются прожилки крови. Чаще всего эта кровь уже свернувшаяся.

Описание

Источник кровотечения может находиться в легких, бронхах или в трахее ниже голосовых связок. Возникает оно при нарушении целостности артерий, вен или капилляров, а также при распаде легочной ткани. Это может произойти при воспалительных процессах в легких, туберкулезе легких, раке легких, аневризмах, абсцессах, легочном эндометриозе, инородных телах в легких или бронхах, глистных инвазиях, пневмонии, пневмосклерозе, гриппе, гипертонической болезни, митральных пороках сердца. Легочное кровотечение может быть последствием операции на легких или биопсии легких.

В группе риска находятся:

• страдающие легочными заболеваниями;
• люди с низким социально-экономическим статусом;
• страдающие сахарным диабетом;
• длительно принимающие глюкокортикоидные препараты;
• беременные и недавно родившие женщины;
• заключенные;
• мигранты.

По количеству крови легочные кровотечения делятся на:

• малые (менее 100 мл);
• умеренные (от 100 до 500 мл);
• профузные (более 500 мл).

Первая помощь

Сначала нужно уложить человека с легочным кровотечением на спину, чуть приподняв ему верхнюю часть тела, и обеспечить свободное дыхание. После этого нужно вызвать «Скорую помощь». Пить и есть страдающему легочным кровотечением нельзя.

Диагностика

Для диагностики этого заболевания нужно обратиться к пульмонологу. Потребуется рентгенография грудной клетки и трахеобронхоскопия. В некоторых случаях этих исследований недостаточно, нужно дополнительно сделать бронхиальную артериографию и компьютерную томографию.

При подозрении на инфаркт миокарда делают электрокардиограмму.

Важно не только установить, какой сосуд поврежден, но и почему это произошло. А для этого нужно сдать общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Необходимо провести бактериологический анализ мокроты. Возможно потребуется дополнительная консультация инфекциониста, ангиолога или онколога.

Однако в большинстве случаев все эти исследования проводятся уже после остановки легочного кровотечения.

Лечение

Лечат легочное кровотечение в стационаре. Пациент должен постоянно находиться в полусидячем положении, ему показан постельный режим.

Раньше для того, чтобы остановить кровь, глотали лед. Теперь это можно не делать, так как есть много гораздо более эффективных способов.

Для лечения назначают препараты, способствующие свертыванию крови, показаны также переливание крови и различные гемостатические средства, хлористый кальций, глюкоза.

Кровоточащий сосуд, если это возможно, прижимают тампоном с адреналином или эпсилон-аминокапроновой кислотой.

Важно не только остановить кровотечение, но и устранить причину его появления. Если причина – инфекция, используют антибактериальные и противогельминтные препараты. Если причина – опухоль, аневризма или инородное тело – ее удаляют.

© Доктор Питер

Источник: doctorpiter.ru

Этиология и патогенез

Л. к. является симптомом различных, чаще всего воспалительных заболеваний органов дыхания неспецифического (бактериального, вирусного и грибкового) или специфического (туберкулез, сифилис) происхождения, а также злокачественных опухолей легких. Повторные Л. к. нередко служат единственным симптомом так наз. сухих бронхоэктазов. Причиной массивного Л. к. может быть гангренозный абсцесс или гангрена легкого. При аспергиллезе Л. к. возникает чаще, чем при других грибковых заболеваниях легких. Благодаря химиотерапии туберкулез перестал играть доминирующую роль среди причин Л. к., однако при хрон, фиброзно-кавернозном туберкулезе поздние Л. к. имеют место и нередко являются причиной смерти.

При неспецифических и специфических воспалительных заболеваниях легких источником Л. к. являются избыточно развитые (в зоне бронхоэктазов или туберкулезных каверн) сети расширенных бронхиальных сосудов (вплоть до развития веретенообразных и мешковидных аневризм — так наз. аневризмы Расмуссена). Л. к. возникает при разрыве аневризмы или аррозии ее стенки. При опухолях кровотечение обусловлено некрозом или распадом ткани, разрушением вновь образованных тонкостенных лакун, сети мельчайших сосудов, лишенных эластической оболочки.

Закрытая травма легкого с компрессией грудной клетки и контузией или разрывом легочной ткани, сопровождающаяся повреждением сосудов, вызывает обильное Л. к. даже при отсутствии нарушения целости висцеральной плевры. Причиной Л. к. могут быть также аспирированные остроконечные или плотные инородные тела бронхов, вызывающие ранение сосудов или аррозию их стенки вследствие пролежня. Часто Л. к. наблюдается при длительном нахождении в паренхиме легкого инородных тел огнестрельного происхождения.

По данным Реми (J. Remy) и соавт. (1977), из 104 больных с Л. к. туберкулез был прижизненно установлен у 35 чел., бронхоэктатическая болезнь у 27, аспергиллез у 19, другие пневмомикозы у 14, рак легкого у 3, легочная киста — у 3, Эхинококкоз у 2 больных, у одного больного причина кровотечения не установлена.

Другая группа заболеваний, осложняющихся Л. к.,— болезни органов кровообращения. Обильные Л. к. при митральном стенозе обусловлены затруднением оттока из малого круга кровообращения и разрывом расширенных бронхиальных вен; при аневризмах аорты Л. к. возникает при их вскрытии в трахею и главные бронхи (чаще левый). Повторные Л. к. характерны для врожденных пороков сердца с дефектом перегородки (при комплексе Эйзенменгера).

Л. к. при болезнях крови чаще всего связано с геморрагическим диатезом. Кровотечение из варикозно измененных вен слизистой оболочки трахеи, бронхов и артериовенозных аневризм наблюдается при болезни Ослера — Рандю. Особое место занимает Л. к. при эндометриозе легкого, к-рое возникает во время месячных.

Л. к. после операций на легких может быть вследствие образования бронхиального свища и эмпиемы плевры, сопровождающейся аррозией крупного сосуда, а также в связи с затруднением оттока из легочной вены, по к-рой оттекает кровь из оставшейся после резекции части легкого. Поздние пострезекционные Л. к. возможны в связи с рецидивом опухоли или иным патол, процессом. Л. к. во время бронхоскопии наблюдаются при биопсии сильно васкуляризированной опухоли или в момент экстракции вклиненного инородного тела.

Классификация

По интенсивности Л. к. делят на массивные и умеренные. Оценка степени интенсивности кровотечения затруднена вследствие субъективности больного и врача, по-разному оценивающих количество выделяющейся крови, хотя под понятием массивного Л. к. условно подразумевают отхаркивание 600 и более миллилитров крови за 24 часа. Для определения интенсивности кровотечения используют также клин, признаки и лаб. тесты: суммарный дефицит объема циркулирующей крови и его компонентов (объема плазмы, глобулярного объема, общих циркулирующих белков и гемоглобина).

Клинические проявления и диагностика

При Л. к. кровь откашливается, выделяется струйно или синхронно легким кашлевым толчкам. Выделяющаяся кровь имеет розово-красный цвет, она пенистая, не свертывается. Для дифференциальной диагностики с желудочным кровотечением или кровотечением из расширенных вен пищевода имеет значение щелочная реакция выделяемых с кашлем кровяных масс. Кровь, аспирированная из верхних отделов пищеварительного тракта, сохраняет кислую реакцию.
и длительной задержке крови в полости абсцесса или каверны цвет откашливаемой крови становится темно-коричневым, иногда «ржавым»; сгустки крови могут напоминать ноздреватые мягкие массы, включенные в алую пенистую кровь. Установить на основе физикального исследования локализацию источника кровотечения, а тем более его причину не всегда представляется возможным, хотя иногда больные как бы чувствуют, откуда происходит кровотечение и стремятся занять смягчающее кашель положение.

Во всех случаях Л. к. необходимо комплексное обследование, включающее рентгенол, исследование с обзорными рентгенограммами и бронхоскопию (см.). Последняя особенно важна, т. к. позволяет установить внешний вид слизистой оболочки, сосудистый рисунок, наличие опухолевидных и гранулематозных разрастаний в бронхах. Это позволяет уточнить диагноз кровотечения. После остановки Л. к. применяют томографию (см.) и бронхографию (см.); для топической диагностики источника кровотечения большое значение имеет ангиография бронхиальных артерий.

Лечение

Лечение при Л. к. в первую очередь симптоматическое и в основных чертах не отличается от принципов консервативного лечения любого внутреннего кровотечения. Специфическим отличием является возможность бронхоскопической тампонады по типу временной окклюзии долевого или (реже) сегментарного бронха гемостатической губкой, удерживаемой в бронхе специальным блокатором или узким тампоном. В редких случаях удается выполнить прижигание кровоточащего участка, а иногда направленную тампонаду коллагеновой губкой, смоченной р-ром аминокапроновой к-ты.

Весьма эффективна искусственная эмболизация бронхиальных артерий. После катетеризации бронхиальной артерии, артериографии и выявления прямых и косвенных признаков, указывающих на место кровотечения, в сосуд инъецируются смоченные в полиглюкин-солевом р-ре кусочки комбутека (0,5—1 мм длиной и 1—2 мм шириной, по 3—5 кусочков одновременно). Можно использовать для эмболизации также кусочки тефлона, шарики из силиконовой резины. Патогенетическое лечение направлено на устранение причины, вызвавшей Л. к. При деструкции легочной ткани, сопровождающейся кровотечением, чаще всего прибегают к неотложным операциям типа резекции легкого.

Поскольку, помимо осложнений, присущих любому кровотечению, для Л. к. характерна аспирация крови, ведущая к пневмониям, обусловленным нарушением дренажной функции бронхиального дерева, после остановки Л. к. необходима тщательная санация бронхов с помощью бронхоскопии. Во время операции туалет бронхов осуществляют фибробронхоскопом, вводимым через интубационную трубку.

Прогноз заболевания, при к-ром возникает Л. к., всегда серьезен и зависит от интенсивности кровотечения. См. также Кровотечение.

Библиография: Основы пульмонологии, под ред. А. Н. Кокосова, М., 1976, библиогр.; Руководство по ангиографии, под ред. И. X. Рабкина, с. 139, М., 1977; Руководство по легочной хирургии, под ред.
С. Колесникова, Л., 1969; Руководство по пульмонологии, под ред. Н. В. Путова и Г. Б. Федосеева, Л., 1978; Яблоков Д. Д. Бронхо-легочные провотече-ния и кровохарканья в клинике туберкулеза и внутренних болезней, Томск, 1971, библиогр.; Crofton J. a. Douglas А. Respiratory diseases, Oxford — Philadelphia, 1975; R e m y J. а. o. Treatment of hemoptysis by embolization of bronchial arteries, Radiology, v. 122, p. 33, 1977; S у 1 1 a A. Lungenkrankheiten, Bd 1—2, Lpz., 1978, Bibliogr.

Г. И. Лукомский.

Источник: xn--90aw5c.xn--c1avg

Причины

Чаще всего причинами легочного кровотечения выступают острые и хронических заболевания легких:

1. Травматическое повреждение (разрыв, ушиб, колотая и резаная раны легкого; спонтанный пневмоторакс у людей с дисплазией соединительной ткани; перелом ребер с повреждением легочной ткани).
2. Туберкулез легких.
3. Бронхоэктатическая болезнь.
4. ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии).
5. Профессиональные заболевания – пневмокониозы (силикоз, антракосиликоз, сидеросиликоз, силикатоз, бериллиоз, алюминоз и пр.).
6. Злокачественные новообразования (различные типы рака легкого).


7. Лимфомы.
8. Доброкачественные новообразования.
9. Воспалительные заболевания – пневмония, микозы, паразитарная инфекция, абсцесс, гангрена.
10. Дефекты свертывающей системы (ДВС-синдром, гемофилия, тромбоцитопении, тромбоцитопатии и пр.).
11. Аневризмы (расширения стенки) легочных сосудов.
12. Попадание инородных предметов в дыхательные пути.
13. Эндометриоидные очаги в легочной ткани.
14. Пороки митрального клапана выраженной степени тяжести.

Кроме того, выделение крови из легких может сопровождать ряд диагностических и лечебных процедур:

1. Биопсия ткани легкого, бронха.
2. Пункция полости плевры.
3. Установка плеврального дренажа.
4. Период после операции на легких.
5. Бронхоскопия.

Порядка 40% кровотечений из легких ассоциировано с туберкулезным процессом, 30% — с бактериальной инфекцией. Если же причиной стал распад тканей при раке легких, частота встречаемости составляет около 15-20%.

Говоря о сосудах, поврежденных при развитии кровотечения из легких, выделяют два основных источника:

1. Бронхиальные артерии, входящие в большой круг кровообращения.
2. Ветви легочной артерии, представляющие часть малого круга кровообращения.

Хуже, если кровотечение происходит из системы легочной артерии, ветви которой отличаются наибольшим диаметром, нежели чем бронхиальные сосуды. Следовательно, кровотечение интенсивнее и хуже поддается консервативным методам гемостаза (лекарственными препаратами).

Повреждение бронхиальных ветвей чаще сопровождает хроническую легочную патологию (пневмокониозы, туберкулез, новообразования, бронхоэктазы и пр.), кровь при этом имеет яркий алый цвет. Дефекты легочных сосудов чаще встречаются при ТЭЛА, пневмонии, изливающаяся кровь темнее, т.к. принадлежит к венозному руслу. Травма легких захватывает повреждение сосудов обоих видов.

Классификация

По внешним проявлениям выделяют две разновидности этого неотложного состояния: кровохарканье и непосредственно легочное кровотечение. Первая характеризуется визуально различимыми прожилками крови в общей массе откашливающейся мокроты либо отдельными кровяными плевками. Для второй характерны обильные постоянно откашливающиеся объемы крови.

С практической точки зрения наиболее полезна классификация по количеству полученной крови, отражающая тяжесть состояния пациента:

Степень тяжести легочного кровотечения		Объем потерянной крови, мл
I	А	50 в сутки
	Б	50-200 в сутки
	В	200-500 в сутки
II	А	30-200 в час
	Б	200-500 в час
III	А	100 сразу (одномоментно)
	Б	свыше 100 и/или полная закупорка дыхательных путей с развитием асфиксии

Начиная со II Б степени, потери крови при легочном кровотечении расцениваются как угрожающие жизни пациента и требуют более активных действий по его остановке.

Симптомы

Обычно пациенты замечают появление самой крови или ее примеси в мокроте при кашле. К признакам легочного кровотечения относится выделение яркой алой пенистой крови без сгустков. Вспенивается она вследствие смешивания с пузырьками воздуха в дыхательных путях. Если же присутствует только кровохарканье, кровь имеет вид небольших прожилок на нормальном фоне. В некоторых случая кровохарканье – предвестник развития полноценного кровотечения из легочной ткани.

Учитывая разнообразие причин данного состояния, у пациента можно встретить и другие симптомы легочного кровотечения. Они скорее характеризуют тяжесть течения причинного заболевания и могут быть выражены в той или иной степени:

• Повышенная температура тела.
• Боли в грудной клетке с усилением их при глубоком дыхании.
• Чувство нехватки воздуха.
• Одышка.
• Немотивированное снижение массы тела за небольшой промежуток времени.
• Периодическое выделение гнойной мокроты.
• Склонность к кровотечениям других локализаций.
• Ломота в мышцах, суставах.

При потере большого количества крови появляются симптомы «централизации кровообращения». Т.е. организм пытается усилить кровоток в условиях упавшего объема циркулирующей крови. К ним относят учащение сердцебиения, дыхания, бледность кожных покровов, липкий пот, чувство ползанья мурашек по поверхности тела, мушки перед глазами.

Диагностика

При стабильном состоянии (нет изменения уровня давления, дыхание ровное, пульс симметричный, нормальной частоты) пострадавшего следует собрать выделяемую им мокроту в емкость, чтобы оценить примерный объем крови в ней. Проводят медицинский осмотр, включающий:

1. Анализ жалоб пациента, обращая внимание на давность и изменения симптоматики в динамике.
2. Аускультацию легких (могут выслушиваться влажные хрипы, особенно в нижних областях).
3. Измерение температуры тела.

На этапе оказания медицинской помощи в условиях стационара выполняют следующие диагностические методики:

• общий анализ крови;
• биохимическое исследование крови;
• коагулограмма;
• электрокардиография;
• эхокардиография;
• микроскопия собранной мокроты;
• посев мокроты;
• определение группы крови и резус-фактора;
• рентгенография грудной клетки;

Наиболее информативна спиральная компьютерная томография (СКТ), которая позволяет в 80% случаев определить источник кровотечения. При жизнеугрожающих видах легочных кровотечений все диагностические манипуляции производят в условиях реанимационных отделений.

Дифференциальная диагностика

Прежде всего, необходимо оценить наличие признаков желудочного кровотечения из-за близкого расположения органов данных систем. В отличие от легочного, при желудочном кровотечении кровь не имеет алый цвет и не пенится, среди симптомов присутствует рвота «кофейной гущей» (темно-коричневые или почти черные рвотные массы, в которых присутствует кровь, химически окисленная желудочным соком). Для кровотечения из сосудов пищевода так же не характерен пенистый вид крови, но она обычно светлее, нежели чем при желудочном кровотечении.

Важно не спутать кровь из легких с кровью из ротовой полости, глотки и носа, изливающейся небольшими порциями из их поврежденной слизистой оболочки. Пенистость отсутствует, но сохраняется алый цвет.

Доврачебная помощь

Первая помощь при легочном кровотечении всегда должна начинаться с вызова скорой медицинской помощи. При этом нужно представиться, кратко и информативно описать ситуацию, не забыть назвать адрес. Не позволяйте больному наклонять голову назад. Лучшее положение пациента при кровотечении – сидя с наклоном корпуса и головы вперед или лежа на пораженном боку головой, повернутой в сторону. В дальнейшем при транспортировке человека укладывают в положение Фоулера – лежа на спине, приподняв головную часть на 15 градусов. Это осуществляется в целях предотвращения забрасывания крови и/или мокроты в здоровое легкое, а также для удобства их откашливания.

К доврачебной помощи относят освобождение пострадавшего от стесняющей одежды (ремни, воротнички, шарфы и пр.). Откройте окна, обеспечивая, таким образом, приток свежего воздуха в помещение. Постоянно находитесь рядом с больным, контролируя уровень артериального давления и частоту дыхания. Следите, чтобы больной не совершал резких движений, лучше, чтобы он вовсе был максимально неподвижен, не разговаривал.

К оказанию доврачебной помощи при легочном кровотечении привлекаются все окружающие пациента люди, оказавшиеся рядом в момент проявления клинических признаков.

Врачебная помощь

Пациентов с кровотечением I-II А степеней тяжести госпитализируют в неотложном порядке в отделение торакальной хирургии, при этом пострадавших с II А степенью помещают в палату интенсивной терапии. Жизнеугрожающие кровотечения лечат в реанимационных палатах.

Алгоритм действий при легочном кровотечении начинают с установки венозного катетера в одну из вен верхних конечностей (чаще локтевую) и оксигенотерапии носовыми катетерами. С целью уменьшения приступов кашля дают противокашлевые средства в таблетках:

• Кодеин по 0,005-0,02 гр.
• Этилморфина гидрохлорид (Дионин) по 0,01 гр.
• Гидрокодеон фосфат по 0,005 гр.

Для остановки кровотечения необходимо внутривенное введение транексамовой кислоты (Транексам) по 10 мл (2 ампулы) х 2-3 раза в сутки. При повышенном артериальном давлении производится его снижение с помощью внутривенных препаратов, расширяющих просвет венозных сосудов:

• Нитроглицерин 0,1%-ный по 0,16-0,25 мкг на 1 кг массы тела в минуту.
• Нитропруссид натрия по 0,25-10 мкг на 1 кг массы тела в минуту.

При выраженных потерях внутрисосудистого объема крови его восполняют 0,9%-ным раствором натрия хлорида, 5%-ным раствором глюкозы.

Если в рамках неотложной помощи при легочном кровотечении удалось определить точный его источник, необходимо проведение одного из эндоскопических методов гемостаза:

1. Лечебно-диагностическая фибробронхоскопия в сочетании с введением в бронхиальное дерево растворов гемостатиков, адреналина, временной закупоркой просвета бронха специальным баллоном.
2. Внутрисосудистая эмболизация (закрытие) артерии.

Применение препаратов и эндоскопического гемостаза при легочном кровотечении – временная мера. Обычно только кровотечение легкой степени тяжести удается прекратить данными методами. В остальном же планируется оперативное вмешательство в зависимости от основного заболевания пациента. По возможности, оно проводится в первые 48 часов от начала симптоматики:

1. Резекция легкого.
2. Перевязка бронха, сосудов на разных уровнях.
3. Удаление туберкулезных каверн и пр.

Куда обратиться

При появлении симптомов, похожих на легочное кровотечение, обязателен вызов бригады скорой медицинской помощи, куда входит фельдшер либо врач, медицинская сестра, санитар. Только при наличии небольших прожилок в мокроте можно самостоятельно добраться до кабинета участкового врача-терапевта или фельдшера, а также до отделения неотложной помощи (при его наличии в составе местной больницы).

Легочное кровотечение – серьезное состояние, требующее неотложных мероприятий по его как можно более быстрому устранению. При появлении первых признаков этой патологии нельзя медлить с вызовом врача. Иначе возникает угроза как анемии, так и значительной потери крови с развитием шока и падением артериального давления.

Источник: zdravotvet.ru