Ложная тромбоцитопения причины

По материалам конференции д-ра C.Ravoet,
гематолога больницы Jolimont 19ноября 1996г.

Ключевые слова:
тромбоцитопения, коагуляция, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, аплазия, лейкемия, дисмиелоз.

ПСЕВДО ИЛИ ИСТИННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ?

Тромбоцитопения характеризуется снижением количества тромбоцитов ниже 150 000 в мм?, подтверждением этого является подсчёт тромбоцитов после забора крови в цитратную среду.
Если показатель не подтверждён, то возможно мы столкнулись с агрегацией тромбоцитов в присутствии ЭДТА. Частота этого феномена составляет 1/1000 или 1/10 000 случаев. Ни о какой патологии это не свидетельствует.

ИСТИННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ

Диагностика

В начале обратим внимание на средний объём тромбоцитов (VPM) :
• Если он увеличен – тромбоцитопения периферического происхождения,
• Если же снижен – центрального.
• Центральная тромбоцитопения.
В крови: тромбоциты изменённые или отсутствуют, редкие мегакариоциты.

Этиология:

• гипоплазия мегакариоцитов (под воздействием лекарств, алкоголя)
• апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура
• злокачественные гемопатии
• миелодисплазия
• миелофтиз
• пароксизмальная ночная гемоглобинурия
• некоторые конституциональные и циклические тромбопении
• некоторые наследственные семейные тромбопении
• витамин В12 и железодефицитные
• вирусные (parvovirus, …)

Изолированная тромбоцитопения центрального происхождения часто смертельна, но встречается редко. Имеет наследственный характер. Смерть наступает обычно в первые годы жизни.
Некоторые лекарства, вызывающие аутоиммунную тромбоцитопению:
хинидин, соли золота, гентамицин, ампициллин, пенициллин, налидиксовая кислота, рифампицин, триметоприм, ванкомицин, парацетамол, салициловая кислота, различные НПВС, дигитоксин, каптоприл, фуросемид, диазепам, циметидин, героин, морфин, глибенкламид, лидокаин, гепарин в том числе и низкомолекулярный.

• Центральная тромбоцитопения ассоциированная с угнетением других ростков
• красный костный мозг не работает: медуллярная аплазия, этиология разнообразна.
r /> • красный костный мозг “захвачен”: острый лейкоз и другие гемопатии. Дополнительно необходимо исследовать функции почек, ферменты печени, липопротеиды, иммуноэлектрофорез, типы лимфоцитов, ±2-микроглобулины, воспалительный синдром.
• плохо продуцирующий красный костный мозг: дисмиелопоэз (необходимо определить количество витамина В12 и фолатов в крови)
• Тромбоцитопения периферического происхождения возникает при нормальных мегакариоцитах, как в качественном так и в количественном отношениях

ГИПЕРСПЛЕНИЗМ – ПРИЧИНЫ РАЗЛИЧНЫ.

Иммунологическая деструкция – лекарства, аутоиммунные и лимфопролиферативные заболевания, посттрансфузионная аллоиммунизация, синдром антифосфолипидных АТ, гестационная тромбоцитопения, идиопатического происхождения.

Избыточное потребление – ДВС, синдром уремического гемолиза, болезнь Мошковиц (Moschcowitz Elli, 1879 американская женщина-врач описала злокачественную форму тромбогемолитической-тромбоцитопенической пурпуры. Pschyrembel (Klinisches Worterbuch) W de G, Berlin, New York , 1977), капанные протезы, острая кровопотеря, преэклампсия.

Другие механизмы – инфекции (вирусные, бактериальные, грибковые).

Классически тромбоцитопению разделяют на иммунную:

• идиопатическая
• медикаментозная
• вирусная (в часности ВИЧ)
• аутоиммунная (АТ против тромбоцитов)

и неиммунную:

• ДВС (количество фибриногена, продуктов деградации фибриногена, Д-димеров)
• гиперспленизм

Вывод: при обнаружении тромбоцитопении необходимо решить :
1. Является она истинной или нет.
2. Периферическая или центральная.

Ответы на эти вопросы помогут уточнить диагноз.

ПРИЧИНЫ СПЛЕНОМЕГАЛИИ И ГИПЕРСПЛЕНИЗМА

Застойные спленомегалии:

цирроз, тромбоз портальной или селезёночной вен, синдром Бадда-Киари (Budd-Chiari, описан в 1899, закупорка печеночных вен в результате тромбоза, опухолей, цирроза, воспалительных процессов в ближайших анатомических областях: плеврит, перикардит, сильных болей – острый живот, гепатомегалии, асцита, спленомегалии. Pschyrembel W de G Berlin, New York 1977.) сердечная недостаточность.

Острые инфекции:

вирусные (гепатит, цитомегаловирус), бактериальные (сальмонеллёз, септицемия), паразитарные (токсоплазмоз) .

Подострые инфекции:

бактериальный эндокардит, туберкулёз, малярия, Kala-azar (“Чёрная болезнь” – тропическая спленомегалия, смерть наступает через 0,5-2 года, поражает в основном лиц молодого возраста. Возбудитель Leishmania donovani. Pschyrembel W de G Berlin New York 1977), грибковые инфекции.

Воспалительные заболевания:

синдром Фелти (описан в 1924 американским врачём Felty Augustus, особая форма первично-хронического полиартрита с опухолью селезёнки, лейкопенией, анемией и коричневатой пигментацией открытых участков тела. Бывают случаи с висцеральным эритроматозом. Pschyrembel W de G Berlin New York 1977.), сывороточная болезнь, саркоидоз.

Злокачественные болезни:

миелопролиферативные синдромы (болезнь Вакеза, миелоидная метаплазия), лимфомы (ходжкиновские и неходжкиновские), острый лейкоз, метастазы солидных опухолей.

Гематологические болезни:

гемолитические анемии, а также болезни накопления (болезнь Гоше – керазиновый ретикуло-гистиоцитоз, описан в 1882, системное гиперпластическое заболевание, характеризующееся гиперплазией ретикуло-гистиоцитарной ткани селезёнки, печени, костного мозга и лимфатических узлов с накоплением в клетках особого вещества гликолипидной природы – керазина. Кассирский И.А. Алексеев Г.А. “Клиническая гематология” Москва, изд. МЕДИЦИНА 1970), гамартома, амилоидоз.

Практические советы от редакции (Revue de la medecine generale #146, oct 1997):
тромбоцитопения часто оказывается ложной, вследствие агрегации тромбоцитов, что не свидетельствует о какой-либо патологии. Подтвердить или опровергнуть этот результат можно подсчитав количество тромбоцитов в цитратной среде. Если и после этого количество тромбоцитов меньше нормы, то необходимо делать пункцию к.костного мозга для выявления характера тромбоцитопении.

АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ

Тромбоцитопения: количество тромбоцитов меньше 150 000 мм2
подсчёт клеток в цитратной среде
подтверждение		неподтверждение
истинная тромбоцитопения		псевдотромбопения
пункция красного костного мозга
богатый мегакариоцитами к.к.мозг	мегакариоцитов мало или нет вообще
периферическая тромбоцитопения	центральная тромбоцитопения
дополнительные исследования для установления причины

Источник: www.savon.com.ua

Симптомы тромбоцитопении

Тромбоцитарные нарушения приводят к типичной картине кровоточивости в виде множественных петехий на коже, обычно в большей степени на ногах; рассеянных небольших экхимозах в местах легких травм; кровоточивости слизистых оболочек (носовые кровотечения,кровотечения в ЖКТ и мочеполовом тракте; вагинальные кровотечения), выраженной кровоточивости после хирургических вмешательств. Тяжелые кровотечения в ЖКТ и ЦНС могут представлять опасность для жизни. Однако проявления выраженных кровотечений в ткани (например, глубокая висцеральная гематома или гемартрозы) нетипичны для патологии тромбоцитов и предполагают наличие нарушений вторичного гемостаза (например, гемофилия).

Аутоиммунная тромбоцитопения

Патогенез усиленного разрушения тромбоцитов разделяют на иммунный и неиммунный. И самой распространенной считается аутоиммунная тромбоцитопения. В перечень иммунных патологий, при которых она проявляется, включены: идиопатическая тромбоцитопения (иммунная тромбоцитопеническая пурпура или болезни Верльгофа), системная красная волчанка, синдромы Шарпа или Шегрена, антифосфолипидный синдром и др. Все эти состояния объединяет то, что организм вырабатывает антитела, атакующие собственные здоровые клетки, в том числе и тромбоциты.

Следует иметь в виду, что при попадании антител беременной женщины с иммунной тромбоцитопенической пурпурой в кровоток плода у ребенка в неонатальный период выявляется транзиторная тромбоцитопения.

По некоторым данным, антитела против тромбоцитов (их мембранных гликопротеинов) могут быть обнаружены почти в 60% случаев. Антитела имеют иммуноглобулин G (IgG), и, вследствие этого, тромбоциты становятся более уязвимыми к усилению фагоцитоза с помощью селезеночных макрофагов.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Врожденная тромбоцитопения

Многие отклонения от нормы и их результат – хроническая тромбоцитопения – имеют генетический патогенез. Стимулирует мегакариоциты синтезируемый в печени белок тромбопоэтин закодированный на хромосоме 3p27, а отвечает за воздействие тромбопоэтина на специфический рецептор белок, кодируемый геном C-MPL.

Как предполагают, врожденная тромбоцитопения (в частности, амегакариоцитарная тромбоцитопения), а также наследственная тромбоцитопения (при семейной апластической анемии, синдромах Вискотта-Олдрича, Мея-Хегглина др.) связана с мутацией одного из данных генов. К примеру, унаследованный ген-мутант формирует постоянно активированные тромбопоэтиновые рецепторы, что вызывает гиперпродукцию аномальных мегакариоцитов, неспособных к образованию достаточного количества тромбоцитов.

Средняя продолжительность жизни циркулирующих тромбоцитов составляет 7-10 суток, их клеточный цикл регулируется антиапоптическим мембранным белком BCL-XL, который кодируется геном BCL2L1. В принципе, функция BCL-XL – защищать клетки от повреждения и индуцированного апоптоза (гибели), но, оказалось, что при мутации гена он действует в качестве активатора апоптотических процессов. Поэтому уничтожение тромбоцитов может происходить быстрее их образования.

А вот наследственная дезагрегационная тромбоцитопения, характерная для геморрагического диатеза (тромбастении Гланцмана) и синдрома Бернара-Сулье, имеет несколько иной патогенез. Из-за дефекта гена наблюдается тромбоцитопения у детей раннего возраста, связанная с нарушением структуры тромбоцитов, что лишает их возможности «склеиваться» для образования кровяного сгустка, необходимого для остановки кровотечений. Кроме того, такие неполноценные тромбоциты в ускоренном порядке утилизируются в селезенке.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Вторичная тромбоцитопения

Кстати, о селезенке. Спленомегалия – увеличение размеров селезенки – развивается по разным причинам (из-за патологий печени, инфекций, гемолитической анемии, обструкции печеночной вены, инфильтрации опухолевыми клетками при лейкозе и лимфомах и т.д.), и это приводит к тому, что в ней может задерживаться до трети всей массы тромбоцитов. В результате происходит хроническое нарушение системы крови, которое диагностируется как  симптоматическая или вторичная тромбоцитопения. При увеличении данного органа во многих случаях показана спленэктомия при тромбоцитопении или, попросту говоря, удаление селезенки при тромбоцитопении.

Хроническая тромбоцитопения также может развиваться из-за гиперспленического синдрома, под которым подразумевается гиперфункция селезенки, а также преждевременное и слишком быстрое разрушение клеток крови ее фагоцитами. Гиперспленизм по своей природе вторичен и чаще всего возникает вследствие малярии, туберкулеза, ревматоидного артрита или опухоли. Так что, по сути, вторичная тромбоцитопения становится осложнением данных заболеваний.

Вторичная тромбоцитопения связана с бактериальной или системной вирусной инфекцией: вирусом Эпштейна-Барра, ВИЧ, цитомегавирусом, парвовирусом, гепатитом, вирусом варицелла-зостер (возбудителем ветряной оспы) или рубивирусом (вызывающим коревую краснуху).

При воздействии на организм (непосредственно на костный мозг и его миелоидные клетки) ионизирующего излучения и употреблении большого количества алкоголя может развиваться вторичная острая тромбоцитопения.

Источник: ilive.com.ua

Суть проблемы

Тромбоциты – это безъядерные структуры неправильной овальной или округлой формы. Они образуются путем отщепления участков цитоплазмы от мегакариоцитов (огромных полиплоидных клеток костного мозга). Внешне кровяные тельца напоминают плоские диски диаметром 2-4 мкм. Тромбоциты циркулируют в плазме крови не более 12 дней, затем разрушаются в селезенке, печени и заменяются новыми.

Тромбоциты выполняют гемостатическую функцию. При механической травме они отпускают до десятка нитевидных отростков, которые превышают размер самой клетки в 5-10 раз. Кровяные пластинки массово направляются к месту разрыва сосуда и с помощью псевдоподий крепятся к его стенке, плотно прижимаясь друг к другу. Затем выделяются α-гранулы с фактором роста (PDGF), именно эти белки запускают процесс регенерации поврежденных тканей. Снижение продукции тромбоцитов в красном костном мозге изменяет реологические свойства крови, она становится слишком жидкой, возникают проблемы с остановкой кровотечения.

Референсные значения

Уровень тромбоцитов вычисляется в тысячах на 1 микролитр биологической жидкости. Их концентрация зависит от возраста, половой принадлежности пациента, сезона года и даже времени суток. В весенний период и ночные часы содержание тромбоцитов в плазме крови приближается к нижней границе нормы.

Низкий уровень тромбоцитов в крови у женщины, мужчины или ребенка свидетельствует о тромбоцитопении, тогда как усиленный синтез форменного элемента указывает на развитие тромбоцитоза. Кроветворная система новорожденных и детей до года не отличается стабильностью: красные тельца активно развиваются и быстро гибнут. С возрастом гемодинамические параметры кровотока восстанавливаются и выработка тромбоцитов идет на спад. По некоторым данным, тромбоцитарный уровень для женщин в положении может снижаться до 100 тыс. Ед/мкл. На момент менструации показатель составляет 75 -220 тыс. Ед/мкл.

Симптоматика

На первых порах тромбоцитопения склонна к бессимптомному и затяжному течению. Квалифицированный гематолог может заподозрить нарушение по общим признакам анемизации организма: бледность кожных покровов, одышка, учащенное сердцебиение, слабость, головокружение, вплоть до потери сознания.

Низкий уровень тромбоцитов в крови проявляется:

• Регулярными, обильными носовыми кровотечениями.
• Петехиальной сыпью.
• Пародонтозом.
• Появлением синяков на теле без видимых на то причин.
• Кровяными прожилками при мочеиспускании или дефекации.
• Продолжительной менструацией у женщин.

Как правило, точечные кровоизлияния локализуются на груди, животе, верхних и нижних конечностях. Увеличение шейных лимфоузлов иногда сопровождается субфебрилитетом. При тромбоцитопении наблюдается смещение лейкоцитарной формулы влево, снижается количественный состав эритроцитов, при этом концентрация ретикулоцитов неуклонно растет.

Причинные факторы

Тромбоцитопения может развиваться в качестве самостоятельной патологии либо указывать на наличие других заболеваний (как приобретенных, так и наследственных). Обычно гипоагрегацию тромбоцитов связывают с нарушениями в их синтезе или высокой степенью разрушения кровяных телец. Проблемы со свертываемостью крови возникают на фоне иммунной недостаточности, дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты.

Уровень тромбоцитов опускается ниже допустимой отметки в силу следующих патологических состояний:

• Гормональный сбой.
• Хронический гепатит, острый лейкоз.
• Повышенная активность селезенки.
• Системные заболевания (ревматоидный артрит, дерматомиозит, красная волчанка).
• ОРЗ, детские инфекционные болезни (корь, ветряная оспа, краснуха).
• Радиационное облучение или тяжелое токсическое отравление организма.

Врожденная тромбоцитопения наследуется по рецессивному признаку, недуг обусловлен неправильным строением клеток, их слабой жизнеспособностью. Изредка низкий уровень тромбоцитов в крови у ребенка связывают с синдромом Бернара — Сулье, аномалией Мея — Хегглина или введением вакцины КПК (корь, краснуха, паротит). В группу риска входят лица, страдающие ожирением, наркоманией или хроническим алкоголизмом. Существует идиопатический тип заболевания, в таком случае определить причину низкого уровня тромбоцитов в крови невозможно.

Ложная тромбоцитопения

Ложноположительные результаты могут отражать индивидуальные особенности пациента или свидетельствовать о неправильной подготовке к ОАК. Температура окружающей среды также влияет на агрегацию безъядерных телец. Чем больше времени пройдет после забора крови, тем выше риск столкнуться с псевдотромбоцитопенией. Низкий уровень тромбоцитов в крови при беременности обусловлен естественными гормональными изменениями в организме будущей мамы и обычно наблюдается ближе к предполагаемому сроку родов.

Тромбоцитопению провоцируют некоторые антибактериальные средства, диуретики, НПВП, наркотические анальгетики. Список популярных медикаментов, разжижающих кровь, возглавляют «Аспирин», «Пирацетам», «Вольтарен», «Ибупрофен». После отмены или замены антиагрегантного препарата на более безопасный лекарственная форма тромбоцитопении проходит самостоятельно.

Методы официальной медицины

Терапевтическая тактика при тромбоцитопении зависит от этиологии заболевания и тяжести клинических проявлений. Если причиной низкого уровня тромбоцитов в крови является недуг инфекционного характера, назначают антибиотики. Сильное носовое кровотечение поможет остановить ЛОР-врач, маточное — гинеколог, при необходимости проведения спленэктомии обратитесь к абдоминальному хирургу. Мегалобластную анемию лечат фолиевой кислотой и витамином В12. С аутоиммунными нарушениями успешно борются кортикостероиды, высокие дозы иммуноглобулина.

Гемостатические препараты вроде «Дицинона» или «Аминокапроновой кислоты» повышают прочность капиллярной стенки, стимулируют образование тромбопластина в очаге повреждения. К слову, известное кровоостанавливающее средство «Викасол» при тромбоцитопении неэффективно и даже может ухудшить состояние больного. «Аскорутин», «Курантил» замедляют кровоток в ломких сосудах, тем самым препятствуя кровоизлиянию. В терапии пациентов старше 45 лет хорошо себя зарекомендовали антигонадотропные капсулы — «Даназол». Прием любых медикаментов должен быть согласован с лечащим врачом.

Критические показатели

С точки зрения лабораторной диагностики уровень тромбоцитов, не превышающий 30 тыс. Ед/мкл, является критической величиной. В таком случае показана трансфузия тромбоцитарного концентрата. Если генетическое исследование подтвердит наличие наследственной патологии, пациенту может потребоваться пересадка донорского костного мозга. Терапия тяжелых форм тромбоцитопении осуществляется путем спленэктомии. Под хирургической процедурой подразумевается полное или частичное удаление селезенки.

Иногда в комбинации с гормональным лечением низкого уровня тромбоцитов в крови проводят плазмаферез. Суть метода заключается в очищении организма от антител к собственным тромбоцитарным клеткам. Достаточно 2-4 сеансов, чтобы вывести пациента из опасного состояния. Если тромбоцитопения сопровождается обильными кровотечениями, не обойтись без переливания крови.

Народные советы

Экстракт водяного перца и настой из листьев крапивы способствуют укреплению сосудов, нормализуют проницаемость капиллярной стенки. Плоды лесной земляники, черноплодной рябины, шиповника обладают кровоостанавливающими свойствами. При низком уровне тромбоцитов в крови народные целители рекомендуют принимать отвар из тысячелистника, лекарственной вербены, цикория, руты или подорожника. Уверенно повышают иммунитет элеутерококк, экстракт эхинацеи, лимонник китайский, алоэ, чеснок, грецкие орехи, майоран и другие растения-иммуномодуляторы.

Несколько действенных рецептов народной медицины:

• Гемостатический сбор. Средство включает в себя 20 г цветков ромашки, 40 г мяты перечной, 40 г пастушьей сумки. При тромбоцитопении залейте 300 мл кипятка 1 ст. л. сырья и поставьте на водяную баню (15 минут). Затем снимите кастрюльку с огня, ее содержимое следует охладить и процедить через 2-3-слойную марлевую салфетку или ситечко. Пейте по 100 мл целебного напитка дважды в сутки.
• Отвар из листьев смородины. Измельченные листья залейте литром горячей воды. При дефиците тромбоцитов в крови сырье варят 2-3 минуты от момента закипания, затем жидкость переливают в термос. Добавьте лимон и мед по вкусу. Через 3 часа напиток готов к употреблению, принимайте средство по 200 мл несколько раз в день. В отличие от спиртовых настоек, отвар безопасно очищает организм от токсинов, лечит анемию и кровоточивость десен, избавляет от бессонницы.
• Кунжутное масло. Масло производят из свежих семян кунжута посредством холодного отжима. Натуральный продукт ускоряет свертываемость крови, обладает антиоксидантной активностью. Ежедневно употребляйте по 1 ст. л. кунжутного масла.

С помощью перечисленных способов не удастся предотвратить массовое разрушение тромбоцитов или излечить аутоиммунное расстройство. Методы нетрадиционной медицины уместно использовать для профилактики малокровия. Народные средства мягко и без побочных эффектов стимулируют агрегацию кровяных пластинок, восстанавливают жизненные силы, необходимые для борьбы с тромбоцитопенией.

Диета

Пищевой рацион при низком уровне тромбоцитов в крови должен включать достаточное количество легкоусвояемого белка, витаминов, микро- и макроэлементов. Неоценимую пользу принесут свежевыжатые соки из клубники, малины, яблок или черной редьки. Положительный эффект дает употребление продуктов, богатых витамином В12 и фолиевой кислотой (бобовые культуры, говяжья печень, сыр, свежая зелень, цветная капуста, абрикосы.) При тромбоцитопении отдавайте предпочтение паровым котлетам из рыбы или овощей, отварному мясу, запеченным фруктам.

К опасным продуктам относятся копчености, квашеные овощи, приправы, фастфуд и полуфабрикаты. Строго запрещена острая и слишком горячая пища, которая раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Каши желательно готовить на воде или молоке, вместо сахара добавляйте мед, фрукты и ягоды. Крепкие спиртные напитки замедляют выработку тромбоцитов в костном мозге и разрушают уже имеющиеся клетки, вот почему низкий уровень тромбоцитов в крови нередко связывают с наличием вредных привычек.

Как предупредить нарушение

При тромбоцитопении рекомендуется избегать не только травмоопасных видов спорта, но и активного отдыха. Пешие прогулки на свежем воздухе, напротив, помогут взбодриться, насытят клетки кислородом. Пациенты из группы риска должны знать, что означает низкий уровень тромбоцитов в крови и как предупредить развитие геморрагического синдрома. Откажитесь от лекарств и пищевых продуктов, способствующих разжижению крови. Не переохлаждайтесь, уделяйте должное внимание профилактике вирусных и инфекционных заболеваний. Тромбоцитопения – это повод избавиться от алкогольной зависимости и табакокурения.

В заключение

При контакте с чужеродной для организма средой кровь начинает быстро сворачиваться, тем самым останавливая кровотечение. Именно тромбоциты играют определяющую роль в заживлении поврежденных тканей. Эти крохотные осколки мегакариоцитов добросовестно выполняют гемостатическую функцию, повышают резистентность клеток к действию патогенов. Низкий уровень тромбоцитов в крови у мужчин, женщин, детей требует своевременной медикаментозной коррекции. Любое промедление без преувеличения может стоить человеку жизни. Берегите себя!

Источник: FB.ru