Генерализованная лимфаденопатия причины

Увеличение большинства периферических лимфатических (и часто не только периферических) узлов возникает при ряде острых и хронических инфекционных болезней, а также при многих неинфекционных болезнях, что значительно усложняет их дифференциальную диагностику:

Острые

Инфекционный мононуклеоз

Корь

Краснуха

Аденовирусные болезни

Парагрипп

Брюшиой тиф

Листериоз

Хронические

Бруцеллез

Токсоплазмоз

Синдром лнмфаденопатии

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) Макрофагальные лейкозы Хронический лимфолейкоз Макроглобулинемия Валь-денстрема Лимфосаркома Лимфогранулематоз Моноцита рно- макрофагальные лейкемоидные реакции Острый лнмфобластный лейкоз

128

Лимфаденопатия может быть при некоторых тропических гельминтозах, но мы не рассматриваем их здесь. Увеличение регионарных к миндалинам передних верхних шейных (углочелюстных) лимфатических узлов, которое возникает при ангинах и тонзиллитах, описывается в разделе, посвященном дифференцированию тонзиллитов.

Рассмотрим вначале возможности дифференциальной диагностики перечисленных выше острых лимфаденопатий.

Инфекционный мононуклеоз. Среди острых инфекционных болезней наиболее выраженная генерализованная лимфаденопатия отмечается при инфекционном мононуклеозе. Это наиболее типичное и характерное проявление болезни. При инфекционном мононуклеозе увеличиваются все группы периферических лимфатических узлов, доступных для пальпации, а при рентгенологическом исследовании может быть выявлено увеличение бронхиальных лимфатических узлов. У отдельных больных могут наблюдаться признаки мезаденита, но это является скорее исключением.

Увеличение лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе выявляется с первых дней и сохраняется на всем протяжении болезни, а иногда и в периоде реконвалесценции. Лимфатические узлы эластической консистенции — чувствительные или болезненные при пальпации. Увеличение лимфатических узлов средней выраженности, до формирования бубонов дело не доходит. Не происходит также и нагноения лимфатических узлов. Степень увеличения отдельных групп лимфатических узлов неодинакова, причем у разных больных преобладает увеличение разных групп. Например, у одних больных увеличены больше паховые лимфатические узлы, у других шейные или подмышечные, иногда бывает, что все группы лимфатических узлов правой половины тела увеличены сильнее, чем левой, и наоборот. Все же более часто наибольшее увеличение отмечается в области шейных и подмышечных лимфатических узлов. В результате шейной лимфаденопатин может наблюдаться лимфостаз, что приводит к одутловатости лица. После нормализации размеров лимфатических узлов признаки лимфостаза исчезают. Стойкого лимфостаза и слоновости после инфекционного мононуклеоза не развивается.

Клиническая симптоматика инфекционного мононуклеоза настолько своеобразна, что дифференцирование его от других инфекционных лимфаденопатий больших трудностей не представляет. Помимо увеличения лимфатических узлов, наиболее типичными проявлениями этой болезни являются лихорадка, увеличение печени и селезенки, тонзиллит и изменения периферической крови. Длительность лихорадки при мононуклеозе может колебаться в широких пределах, характер температурной кривой может быть также различным (постоянная, волнообразная и др.). Лихорадка чаще продолжается от 1 до 3 нед. Характерно, что антибиотики и антибактериальные химиопрепараты не оказывают существенного влияния на длительность лихорадки и характер температурной кривой.

Увеличение печени и селезенки выявляется иногда уже со 2…3-го дня болезни, реже в конце первой недели. Характерно значительное увеличение селезенки, за счет быстрого увеличения и растяжения ее капсулы появляются боли в области левого подреберья, а также выраженная болезненность органа при пальпации. В редких случаях летальных исходов основной причиной смерти служит разрыв селезенки. Печень также увеличена более значительно, чем при тифо-паратифозных заболеваниях. Может развиться желтуха (моно-нуклеозный гепатит). Активность сывороточных ферментов (АлАТ, АсАТ) даже у больных без желтухи повышена, постоянно отмечается и повышение активности щелочной фосфатазы.

Тонзиллит при инфекционном мононуклеозе наблюдается почти у всех больных. Однако сроки его возникновения могут колебаться. У одних больных

5 Т. М. Зубик и др. 129

он появляется с первого дня болезни, у других развивается на 3…4-Й день, а иногда и в более поздние сроки. Характер поражения миндалин бывает различным. У одних больных может быть катаральный воспалительный процесс, у других развиваются некротические изменения с фибринозными налетами, весьма напоминающими дифтерийные. Однако в отличие от дифтерии зева налеты не выходят за пределы миндалин. При инфекционном мононуклеозе налеты более рыхлые и более желтоватого цвета. Типичных фолликулов (мелких гнойничков в толще тканей небных миндалин, просвечивающих через слизистую оболочку) при инфекционном мононуклеозе не бывает, хотя в литературе пишут иногда о возможности подобных изменений. После отторжения фибринозного налета образуются эрозии, на поверхности которых скапливается гнойное отделяемое, возникающее за счет наслоения бактериальной микрофлоры. Иногда видно гнойное отделяемое из лакун, т. е. при фарингоскопии отмечается картина, характерная для лакунарной ангины. Однако при этом не наблюдается стадии фолликулярного тонзиллита, которая является обязательной для стрептококковой лакунарной ангины. При использовании антибиотиков, в частности пенициллина, изменения в зеве не претерпевают особой динамики.

Изменения крови при этой болезни являются настолько характерными и постоянными, что они и послужили основанием для названия «мононуклеоз». Количество лейкоцитов увеличивается, как правило, уже с первых дней болезни (до 12… 15) • 10⁹/л. Наиболее существенными изменениями являются резкое уменьшение количества нейтрофилов (до 10…15 %) и преобладание одноядерных элементов. Причем, помимо моноцитов и лимфоцитов, появляются так называемые атипичные мононуклеары. Изменения лейкоцитарной формулы длительно сохраняются и в период выздоровления фдо 3 мес и более).

Сочетание этих проявлений болезни является достаточным для дифференциальной диагностики. Для подтверждения диагноза инфекционного моно-нуклеоза используются различные варианты реакции гетерогемагглютинации (Пауля — Буннеля, ХД/ПБД, Ловрика, Гоффа и Бауера, Ли — Дэвидсона н др.). Специфическая реакция (РСК с антигеном из вируса Эпстайна — Бар) пока еще не вошла в широкую практику.

Корьпротекает с лимфаденопатией, причем в большей степени увеличены шейные, затылочные, подмышечные лимфатические узлы.
мптоматика кори настолько типична, что дифференцировать ее от других лимфаденопатий не представляет сложности. Иногда возникают трудности при дифференцировании кори от атипичных форм инфекционного мононуклеоза, при котором появляется макулопапулезная кореподобная сыпь. Однако при мононуклеозе отсутствует этапность высыпания, нет выраженного конъюнктивита, пятен Вельского— Филатова — Коплика и других проявлений кори. При кори, наоборот, отсутствует увеличение печени и селезенки и нет типичных для мононуклеоза изменений гемограммы.

Может быть сочетание генерализованной лимфаденопатий и пятнистой кореподобной сыпи при лекарственной токсико-аллергической реакции (аллергическая токсидермия). Но в этом случае нет выраженной лихорадки, признаков общей интоксикации, этапности. высыпания, пятен Вельского — Филатова — Коплика, а также других клинических проявлений кори.

Краснухапочти всегда протекает с лимфаденопатией. Для этой болезни характерно преимущественное увеличение задних шейных и затылочных лимфатических узлов. В некоторых случаях приходится дифференцировать от кори, при которой эти группы лимфатических узлов также бывают увеличенными. Однако при краснухе увеличены в основном упомянутые группы лимфоузлов, а при кори в процесс вовлечены и другие группы. При проведении дифференциальной диагностики основное значение имеют другие проявления кори и краснухи. Краснуха протекает легче, чем корь, сыпь появляется с первого дня

130

(при кори — с 4-го дня) сразу по всему телу, мелкопятнистая, не имеет тенденции к слиянию и не оставляет после себя пигментации. Конъюнктивит отсутствует или слабо выражен, менее выражены воспалительные изменения верхних отделов респираторного тракта, нет пятен Вельского — Филатова — Коплика.

Для специфического подтверждения диагноза как при кори, так и при краснухе можно использовать серологические реакции (исследуются парные сыворотки), однако в подавляющем большинстве случаев различить эти болезни можно на основании клинической симптоматики, учитывая при этом и эпидемиологические данные (контакт с больными, заболеваемость в коллективе или в семье).

Аденовирусные и парагриппозные острые респираторные заболеваниячасто (больше чем у половины больных) сопровождаются умеренно выраженным увеличением лимфатических узлов, преимущественно углочелюстных, заднешейных, затылочных. Это характерно не только для фаринго-конъюнкти-вальной лихорадки, но и для других форм аденовирусной инфекции и для парагриппа. Значительно реже лимфаденопатия может наблюдаться при ОРЗ, вызванных РС-вирусами.

Картина острого воспаления дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит) позволяет выделить эту группу болезней из числа других заболеваний, протекающих с лимфаденопатией. Особенности отдельных ОРЗ позволяют дифференцировать их между собой. Например, при аденовирусных респираторных заболеваниях в процесс часто вовлекаются глаза (конъюнктивит, реже кератит), при парагриппе часто поражается гортань, а при РС-вирус-ных заболеваниях на первый план выступают признаки бронхита и бронхио-лита.

Брюшной тиф,несколько реже паратифы Аи Вмогут также протекать с генерализованной лимфаденопатией, при которой, помимо мезаденита, вовлекаются в процесс почти все группы периферических лимфатических узлов. Вероятно, это происходит в результате гематогенной диссеминации микробов. Лимфаденопатия появляется рано (на 3…5-Й день болезни), когда нет еще характерных для тифо-паратифозных заболеваний проявлений (экзантемы, увеличения печени и селезенки). Это вызывает большие трудности при проведении дифференциальной диагностики в начальный период болезни. В частности, сходная картина может наблюдаться в начальном периоде инфекционного мононуклеоза. Однако при тифо-паратифозных заболеваниях в начальном периоде отсутствуют поражения зева (ангина Дюге наблюдается очень редко и развивается в более поздние сроки болезни). Резко различается картина крови: лейкоцитоз и преобладание мононуклеаров при инфекционном монону-клеозе, лейкопения и нейтропения при брюшном тифе. В начальный период диагноз брюшного тифа и паратифов может быть надежно установлеи лишь при выделении возбудителей из крови. В разгаре (с 7…9-го дня болезни) диагноз брюшного тифа и паратифов может устанавливаться на основании характерной клинической симптоматики, что значительно облегчает проведение дифференциальной диагностики.

Листериозчасто протекает с увеличением лимфатических узлов, преимущественно периферических, хотя у отдельных больных могут появляться и симптомы мезаденита. Иногда лимфаденопатия в клинической картине выступает на первый план и в классификации клинических форм выделяются даже железистые формы листериоза [Казанцев А. П., Матковский В. С, 1986]. Однако увеличение периферических лимфатических узлов отмечается и при других клинических формах листериоза (ангинозно-септической, глазо-железистой и тифоподобной). Ангинозно-септическая форма листериоза характеризуется наличием лихорадки, тонзиллита и увеличением печени и селезенки, напоминая тем самым инфекционный мононуклеоз. Одно время

5* 131

считали даже, что возбудителями моионуклеоза являются листерии. Существенным отличием листериоза от мононуклеоза являются более тяжелое течение болезни, гектическая или неправильная лихорадка с большими суточными размахами, повторными ознобами и потами. Могут быть вторичные септические очаги в виде эндокардита, менингита и др.

Железистые формы листериоза характеризуются лимфаденопатией, высокой лихорадкой (39…40 °С), симптомами общей интоксикации (головная боль, бессонница, мышечные боли). Начало заболевания острое, иногда внезапное, повышение температуры тела сопровождается выраженным ознобом (при ти-фо-паратифозных заболеваниях начало более постепенное). Уже на первой недели болезни у многих больных выявляется крупнопятнистая экзантема, нередко сливающаяся в эритематозные поля в области крупных суставов, а на лице образующая фигуру «бабочки». В отличие от инфекционного мононуклеоза, при железистой форме нет поражения миндалин.

Тифоподобная форма листериоза в отличие от ангинозно-септической протекает несколько легче, при ней не появляются вторичные гнойные очаги, отсутствует тонзиллит. От железистых форм отличается более тяжелым течением и менее выраженной степенью увеличения периферических лимфоузлов. При дифференциальной диагностике необходимо исключить тифо-паратифоз-ные заболевания, основными отличиями листериоза являются более острое начало болезни, раннее увеличение печени и селезенки (3.,.4-й день болезни), отсутствие характерной для брюшного тифа экзантемы.

Листериоз отличается от инфекционного мононуклеоза характером гемограммы (нет выраженного преобладания мононуклеарных элементов и отсутствуют атипичные мононуклеары), отрицательными реакциями гетерогем-агглютинации. Окончательным подтверждением диагноза является выделение листерии, для чего проводят исследование различных материалов (кровь, спинномозговая жидкость, смывы из зева, моча) в зависимости от клинической формы болезни. Серологическое исследование проводят с парными сыворотками, взятыми с интервалами в 10…14 дней. Используется реакция агглютинации и РСК с листериозным антигеном. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более. Выпускается также специальный листериозный аллерген для постановки внутрикожной пробы, который вводят по 0,1 мл внутрикожно, результаты аллергической пробы учитывают через 24 ч. Положительной считается проба при наличии гиперемии и инфильтрации кожи на участке диаметром 10 мм и более.

Хронические инфекционные лимфаденопатии характеризуются длительным многомесячным течением. Степень увеличения лимфатических узлов может быть умеренной (бруцеллез, токсоплазмоз) или резко выраженной (синдром лимфаденопатии и синдром приобретенного иммунодефицита). Кроме того, длительные лимфаденопатии наблюдаются и при неинфекционных болезнях.

Бруцеллез всегда протекает с лимфаденопатией как в острый период (остросептическая форма бруцеллеза), так и при хроническом течении. Остросептическая форма бруцеллеза характеризуется высокой лихорадкой (39…40°С), однако она переносится больным относительно удовлетворительно, других признаков общей интоксикации почти нет. Больной с высокой температурой тела может ходить, читать книги, иногда продолжает работать. К концу первой недели болезни появляется лимфаденопатия, в то же время отмечается увеличение печени и селезенки. Лимфатические узлы в отличие от хронических форм бруцеллеза мягкоэластической консистенции, болезненные или чувствительные при пальпации. Увеличены все группы лимфатических узлов и довольно равномерно. Признаков мезаденита при бруцеллезе не выявляется.

При переходе остросептического бруцеллеза во вторично-хроническую метастатическую форму размеры лимфатических узлов несколько уменьшают-

132

ся, отдельные узлы склерозируются, становятся плотными, безболезненными при пальпации. Если же наступает переход остросептической формы во вторично-латентную, то размеры лимфатических узлов могут полностью нормализоваться или же лимфадения выражена весьма слабо.

Для хронических форм бруцеллеза характерно сочетание различных по степени увеличения и стадии развития воспалительного процесса лимфатических узлов. Наряду с увеличенными болезненными при пальпации лимфатическими узлами, отмечаются мелкие, плотные, безболезненные при пальпации лимфатические узлы. Подчеркивая относительно небольшое увеличение лимфатических узлов при бруцеллезе, Н. И. Рагоза обозначал его как «микро-полиаденит», а плотные шарообразные склерозированные лимфатические узлы сравнивал с дробинками. Такая пестрота изменений лимфатических узлов иногда наблюдается и при других хронических инфекционных болезнях, например при токсоплазмозе. Для диагностирования бруцеллеза одной лимфа-денопатии, конечно, недостаточно; нужно тщательно обследовать больного для выявления возможных других признаков хронического бруцеллеза.

Для вторично-хронических метастатических форм бруцеллеза характерно наличие в анамнезе указания на перенесенный остросептический (острый) бруцеллез. Первично-хроническая метастатическая форма начинается сразу с органных проявлений, минуя острую фазу. Для диагностики имеет значение эпидемиологический анамнез, в частности пребывание в эндемичной по бруцеллезу местности (Казахстан, Ставропольский край, Закавказье и др.), контакт с животными. Проявлением хронических форм бруцеллеза, кроме лимфадено-патии, являются очаги или метастазы бруцеллеза. Чаще всего (у 90 % больных) поражается опорно-двигательный аппарат. Наблюдаются различные сочетания артритов, периартритов, бурситов, сакроилеитов, миозитов, фибрози-тов. Поражаются преимущественно крупные суставы. В результате артритов может развиться ограничение подвижности в суставах. Своеобразными изменениями являются фиброзиты (целлюлиты) —это инфекционные гранулемы, расположенные в подкожной клетчатке. В первые дни после появления они болезненны при пальпации, размеры их варьируют в широких пределах (0,5… 3 см), обычно они овоидной формы, иногда в виде тяжей. Локализуются они в подкожной клетчатке предплечий, голеней и чаще в области поясницы, крестца, спины. В дальнейшем они уменьшаются в размерах, становятся более плотными и безболезненными. Они могут полностью рассосаться или же склерозируются и тогда пальпируются в виде плотных безболезненных образований, которые длительное время выявляются без особой динамики. На 2-м месте по частоте стоит поражение периферической нервной системы (у 30…50 % больных) в виде невритов, полиневритов, радикулитов. Изменения ЦНС проявляются в виде функциональных неврозоподобных состояний. Очень редко развиваются энцефалиты, миелиты, менингоэнцефалиты. На 3-м месте по частоте стоят изменения половой системы, у мужчин в виде орхитов и эпидидимитов, у женщин часто возникают самопроизвольные выкидыши, а также различные воспалительные заболевания матки и придатков. Могут поражаться при бруцеллезе и другие органы, но это отмечается реже.

Своеобразная клиническая картина и эпидемиологические данные позволяют достаточно надежно проводить клиническую дифференциальную диагностику. Для специфического подтверждения диагноза можно использовать аллергическую пробу с бруцеллином (проба Бюрне), которая у больных бруцеллезом всегда положительная. Однако нужно учитывать, что эта проба бывает положительной и у привитых против бруцеллеза. В качестве ориентировочной можно использовать реакцию Хаддлсона, однако она нередко дает неспецифические положительные результаты, поэтому дополнительно нужно ставить более информативную и специфическую реакцию агглютинации (реакция Райта)

133

со специфическим антигеном. Используют также РСК с бруцеллезным антигеном. Выделение возбудителей проводят редко, так как работы с возбудителем бруцеллеза можно производить лишь в специально оборудованных лабораториях.

Хронический токсоплазмозпочти всегда (у 90 % больных) протекает с генерализованной лимфаденопатией. В отличие от бруцеллеза примерно у половины больных токсоплазмозом выявляются симптомы мезаденита. Общая характеристика лимфаденопатии при хроническом бруцеллезе и хроническом токсоплазмозе в общем сходна. В первое время увеличенный лимфатический узел имеет мягкоэластическую консистенцию, отмечается выраженная его болезненность при пальпации, а иногда бывают и самопроизвольные боли, нередко больные сами обращают внимание, что у них появилась болезненная припухлость в области лимфатических узлов; в дальнейшем размеры увеличенного лимфатического узла несколько уменьшаются, болезненность исчезает, а консистенция становится более плотной. Все группы лимфатических узлов в патологический процесс вовлекаются равномерно. В последующем, как и при бруцеллезе, отдельные лимфатические узлы склерозируются, становятся плотными и длительно сохраняются в таком виде без дальнейшей динамики. Только по особенностям лимфаденопатии проводить дифференциальную диагностику трудно, можно лишь отметить, что при токсоплазмозе увеличение лимфатических узлов выражено несколько больше, чем при бруцеллезе. Решает вопрос о нозологической форме наличие других проявлений болезни, характерных для хронического токсоплазмоза.

Основными симптомами для дифференциальной диагностики хронического токсоплазмоза являются следующие: длительный субфебрилитет (у 90 % больных), часто мезаденит, миозиты, поражение миокарда, хориоретинит. Для исключения бруцеллеза можно поставить пробу Бюрне, при токсоплазмозе она отрицательная. Проба с токсоплазмином, если она отрицательная, позволяет исключить токсоплазмоз, но если она положительная, то это говорит лишь о наличии инфицированности, которая наблюдается у 25…30 % всего населения и поэтому не является подтверждением диагноза токсоплазмоза, так же как и положительные серологические реакции, выявляющие наличие противотоксо-плазмозных антител. Решает диагностику токсоплазмоза только совокупность клинических проявлений данного заболевания. При необходимости проводят специальные исследования, для того чтобы исключить сходные с токсоплазмозом заболевания.

Синдром лимфаденопатии (СЛАП),иногда его называют «синдром перси-стирующей лимфаденопатии», «пре-СПИД» (т. е. предвестник синдрома приобретенного иммунодефицита), хотя это наименование в последнее время использовать не рекомендуется, так как не во всех случаях лимфаденопатия переходит в СПИД, а диагноз последнего слишком серьезен, чтобы диагностировать даже начальные его проявления без достаточного обоснования.

После появления и распространения СПИДа было обращено внимание, что участились случаи генерализованного увеличения лимфатических узлов у молодых здоровых до того лиц. При обследовании лиц с необъяснимой хронической лимфаденопатией были выявлены нарушения иммунитета, характерные для СПИДа. У части из этих лиц в дальнейшем действительно развивалась развернутая клиническая симптоматика, характерная для СПИДа. Однако у некоторых лиц с длительной лимфаденопатией СПИД не развивается, что и послужило основанием для отказа от термина «пре-СПИД». Основным клиническим критерием для выделения синдрома лимфаденопатии является отсутствие конкретной, связанной с каким-либо заболеванием причины, обусловливающей увеличение лимфоузлов. Самочувствие больных, по крайней мере в первые месяцы существования лимфаденопатии, остается хорошим, больные

сохраняют трудоспособность. Особенностью этой клинической формы является увеличение всех или многих групп лимфатических узлов. Некоторые группы лимфатических узлов (например, шейные) увеличены сильнее, чем остальные. Размеры лимфатических узлов различны, но они достаточно большие (до 2… 3 см и более) по сравнению с инфекционными генерализованными лимфадено-патиями.

Лимфатические узлы мягкоэластической консистенции, умеренно или слабо болезненные при пальпации. Характерной особенностью является длительное существование лимфаденопатии (в отличие от острых инфекционных лимфаде-нопатий) без обратной динамики, т. е. лимфатические узлы не уменьшаются в размерах, а чаще нарастает их увеличение или же они сохраняются в прежнем размере. В отличие от СПИДа у подобных больных нет проявлений вторичных, так называемых оппортунистических инфекций. У части больных появляется астенизация, причем слабость обычно прогрессирует, может быть снижение массы тела. Клинические проявления отмечаются обычно накануне перехода лимфаденопатии в СПИД. Таким больным необходимо проводить в динамике комплекс иммунологических наблюдений для своевременного выявления нарушений иммунитета, свойственных СПИДу. При дифференциальной диагностике необходимо исключать также другие причины генерализованной лимфаденопатии.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)описан впервые в 1981 г. и за короткий срок распространился во многих странах. Выявлены случаи заболевания и в нашей стране. В клинической симптоматике СПИДа одним из характерных и ранних проявлений является генерализованное увеличение лимфатических узлов. Лимфаденопатия наблюдается почти у всех больных. Увеличены все группы периферических лимфатических узлов (шейные, подмышечные, паховые). Размеры узлов 2…3 см в диаметре, они умеренной плотности, чувствительные или болезненные при пальпации, не спаяны между собой и с окружающими тканями, контуры их ровные. Иногда отмечается болезненность при пальпации в области мезентериальных лимфатических узлов. Генерализованная лимфаденопатия является одним из ранних клинических признаков СПИДа, который первое время может быть почти единственным. Затем появляется слабость, повышается температура тела (вначале субфеб-рильная, затем достигает фебрильного уровня — 38…39 °С). При присоединении вторичной инфекции лихорадка носит неправильный (септический) характер с большими суточными размахами. Появляются и прогрессивно нарастают слабость, общее недомогание, снижается работоспособность. Характерно снижение массы тела (на 10…20 кг).

В дальнейшем в клинических проявлениях СПИДа на первый план начинают выступать симптомы наслоившихся инфекционных болезней или опухолевых процессов. Лимфатические узлы в этот период или несколько увеличиваются по сравнению с начальным периодом, или же размеры их остаются без существенной динамики, однако генерализованная лимфаденопатия сохраняется почти во всех случаях и в периоде разгара СПИДа. Почти у половины больных возникают поражения легких (легочный тип СПИДа), чаще развивается пневмоцистная пневмония, которая протекает очень тяжело и приводит к летальному исходу в 90… 100 % случаев. Появляются боли в груди, усиливающиеся при вдохе, кашель, одышка, цианоз, рентгенологически выявляются множественные инфильтраты в легочной ткани. Так же тяжело протекают поражения легких, обусловленные легионеллой, цитомегаловирусами, грибами (аспергиллез, кандидоз), тяжело протекает и респираторный криптоспороидоз.

У 30 % больных СПИДом, кроме генерализованной лимфаденопатии и признаков общей интоксикации, на первый план в клинической картине выступают поражения ЦНС. Чаще развивается картина энцефалита, обусловленно-

135

го генерализованной токсоплазмозной инфекцией, реже — цитомегаловирус-ной и герпетической. Признаки энцефалита могут сочетаться с проявлениями серозного менингита. Поражение головного мозга может быть обусловлено и опухолями (первичная и вторичная лимфома головного мозга).

При желудочно-кишечном типе СПИДа, наряду с общими проявлениями и генерализованной лимфаденопатией, отмечается длительная диарея с потерей массы тела и картиной энтерита, обусловленного чаще криптоспороидозом. Иногда развивается картина септического заболевания, обусловленного различными наслоившимися микроорганизмами. Примерно у 30 % больных СПИДом возникает саркома Капоши. В обычных условиях это редкое заболевание, развивающееся у пожилых лиц и протекающее с преимущественным поражением кожи нижних конечностей. Саркома Капоши у больных СПИДом имеет ряд особенностей: поражает молодых лиц, захватывает не только кожу (образуются темные пятна, бляшки, узлы), но и многие группы лимфатических узлов, слизистые оболочки, протекает более агрессивно.

При проведении дифференциальной диагностики лимфаденопатии, связанной со СПИДом, нужно учитывать эпидемиологические факторы (передача вируса-возбудителя половым путем, особенно у гомосексуалистов, при гемо-трансфузиях, пользовании нестерильными иглами и шприцами), наличие выраженной стойкой и прогрессирующей лимфаденопатии, появление саркомы Капоши у лиц моложе 60 лет, лимфомы головного мозга, тяжелых поражений легких и ЦНС. При подозрении на СПИД проводятся тщательное наблюдение и всестороннее, включая иммунологическое, серологическое и вирусологическое, обследование больного. Диагноз СПИДа может быть окончательно установлен лишь коллегиально в установленном порядке.

Генерализованная лимфаденопатия неиифекционной природы бывает обусловлена различными болезнями. Это может быть один из вариантов макро-фагальных лейкозов, которые протекают, как правило, с лихорадкой, ознобом, нередко с увеличением печени и селезенки. Этим обусловлено то, что подобные больные попадают под наблюдение инфекционистов. При этой патологии бывают увеличенными не только периферические лимфатические узлы, но и в большей степени висцеральные. У части больных развивается желтуха. При исследовании крови иногда отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, но может быть и лейкопения с палочкоядерным сдвигом, количество моноцитов чаще повышено.

При проведении дифференциальной диагностики наиболее информативным признаком является наличие пятен на коже живота, спины, конечностей. Диаметр пятен 2…3 см, они возвышаются над уровнем кожи, нередко зудящие, а иногда даже болезненные при пальпации. Для подтверждения диагноза используется цитологическое исследование кожного инфильтрата, где выявляется скопление макрофагально-моноцитарных элементов. Скопление макро-фагальных элементов выявляется и при гистологических исследованиях био-птатов лимфатических узлов.

Лимфатические узлы увеличиваются и при различных лимфопролифера-тивных опухолях. Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественную опухоль, которая проявляется лимфатическим лейкоцитозом, диффузной лимфоцитарной пролиферацией в костном мозге, увеличением лимфатических узлов, а также печени и селезенки.

Заболевание характеризуется длительным многолетним течением. В первые годы отмечается умеренный лимфоцитоз при хорошем самочувствии больного. Своеобразной особенностью болезни является выраженная тенденция к увеличению периферических узлов при различных инфекционных болезнях (ОРЗ, грипп, ангина и др.). В периоде реконвалесценции размеры узлов нормализуются. Это создает определенные трудности при проведении дифференциальной диагностики. Постепенно нарастает лимфоцитоз (до 80 % и более).

136

Появляются общая слабость, повышенная утомляемость, потливость, астени-зация. Лимфатические узлы все время остаются увеличенными. Вначале отмечается более выраженное увеличение шейных узлов, затем в процесс вовлекаются подмышечные и, наконец, паховые и бедренные лимфатические узлы. Отмечается своеобразная этапность поражения лимфатических узлов. При исследовании крови, помимо значительного увеличения количества лимфоцитов, отмечаются полуразрушенные ядра лимфоцитов — Боткина — Гумпрехта тельца, которые являются характерным проявлением хронического лимфо-лейкоза. Подобные больные для уточнения диагноза и дальнейшего наблюдения передаются гематологу.

Макроглобулинемия Вальденстрема— гематологическое заболевание, характеризующееся общей слабостью, потливостью, кожным зудом, субфеб-рильной температурой тела, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки. Сочетание этих признаков иногда заставляет думать об инфекционном заболевании. При исследовании периферической крови отмечаются чаще лейкопения, нейтропения, лимфомоноцитоз, тромбоцитопения, СОЭ всегда значительно повышена. Может развиться геморрагический синдром.

Для уточнения диагноза необходимо проведение специальных исследований. Из лабораторных данных характерным признаком является повышение в крови количества иммуноглобулинов класса М.

Лимфосаркомапроявляется клинически увеличением одной из групп лимфатических узлов (на шее, в надключичном пространстве). Лимфатические узлы очень плотные, безболезненные при пальпации, нет местных воспалительных изменений и признаков общей интоксикации. В последующем появляются метастазы в различных органах. Для диагностики используется биопсия пораженных лимфатических узлов с гистологическим исследованием.

Лимфогранулематоз,как правило, начинается с увеличения периферических лимфатических узлов, чаще шейно-подчелюстных. Вначале общее самочувствие больных почти не страдает. Увеличенные лимфатические узлы подвижны, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Постепенно лимфатические узлы увеличиваются и сливаются в крупные конгломераты. Появляются лихорадка и признаки общей интоксикации, больной худеет, отмечаются ночные поты. У части больных заболевание начинается с повышения температуры тела, симптомов общей интоксикации, а увеличение лимфатических узлов присоединяется позднее. Может быть увеличение печени и селезенки. Наличие признаков, общих с инфекционными болезнями, обусловливает нередко направление больных в инфекционный стационар. При исследовании крови чаще отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, на поздних стадиях развиваются анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Решающим при проведении дифференциальной диагностики является гистологическое исследование увеличенных лимфатических узлов (биоптатов). Доказательным является обнаружение клеток Березовского — Штернберга. Иногда даже гистологическое исследование не позволяет точно распознать заболевание. Для уточнения диагноза необходима консультация гематолога или онколога.

Гистиоцитоз синусовявляется разновидностью моноцитарно-макрофа-гальной лейкемоидной реакции. Клинически он проявляется в увеличении многих групп периферических лимфатических узлов и селезенки. Лейкемоидной реакции способствуют различные паразитарные, бактериальные и вирусные инфекции, природу которых иногда установить не удается. Клиническая картина этой реакции складывается из значительного увеличения всех групп (реже отдельных групп) лимфатических узлов. Увеличенные лимфатические узлы плотные, иногда болезненные при пальпации. Рано выявляется увеличение селезенки. Иногда значительное увеличение и плотность узлов напоминают

137

Источник: megaobuchalka.ru

Что это такое?

Простыми словами, лимфаденопатия — это состояние, при котором увеличиваются в размерах лимфоузлы.

Такие патологические изменения свидетельствуют о тяжёлом заболевании, которое прогрессирует в организме (нередко онкологического характера). Для постановки точного диагноза требуется проведение нескольких лабораторных и инструментальных анализов.

Лимфаденопатия может образоваться в любой части тела и поражает даже внутренние органы.

Причины

Каждая группа лимфоузлов отвечает за определенную анатомическую область. В зависимости от того, какой лимфоузел увеличен, часто можно сделать определённый вывод о том, что явилось первопричиной лимфаденопатии. Рассмотрим возможные причины увеличения разных групп лимфатических узлов.

Подчелюстная лимфаденопатия — одна из частых спутниц многих заболеваний, связанных с воспалением лимфоглоточного кольца, лор-органов, особенно проявляющихся гнойным расплавлением тканей (абсцесс). Заболевания нижней челюсти, воспаление слизистой дёсен и полости рта нередко сопровождаются подчелюстной лимфаденопатией.

Паховый лимфаденит (локальная лимфаденопатия) может быть вызван следующими заболеваниями и процессами:

сифилитическая инфекция, вызванная специфическим возбудителем — бледной трепонемой;
микоплазменная инфекция половых органов;
поражение стафилококком и другой бактериальной флорой;
кандидозная инфекция;
остроконечные кондиломы при их инфицировании;
мягкий шанкр;
гонорея;
ВИЧ-инфекция;
хламидиоз половых органов.

Далее рассмотрим возможные причины увеличения лимфатического узла (узлов) и лимфаденопатии с локализацией в одной регионарной группе (регионарной лимфаденопатии):

инфекционный воспалительный процесс в определенной анатомической зоне, например воспалительные заболевания лор-органов (ангина, обострение хронического тонзиллита, синусит, отит, фарингит), заболевания челюсти, пародонта, зубов, стоматиты и другие стоматологические заболевания, инфекционные заболевания с поражением органа зрения;
воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки (травма, инфицированная рана, панариций, рожистое воспаление, фурункул, дерматит, экзема);
поствоспалительные изменения в коже и окружающей клетчатке вследствие укусов насекомых, животных или после их царапин на коже;
осложнения после оперативных вмешательств также могут сопровождаться локальной лимфаденопатией и увеличением лимфоузлов. При этом воспаляются лимфатические образования, находящиеся на пути оттока лимфы из соответствующей анатомической зоны;
опухоли различной природы и локализации по мере своего роста прежде всего вызывают увеличение ближайшего к себе лимфатического узла — сначала появляется локальная лимфаденопатия.

Другие причины лимфаденопатии:

В ряде случаев увеличение лимфоузлов и лимфаденопатия могут быть следствием посещения жарких экзотических стран, в которых распространена специфическая местная инфекция, паразитарные заболевания и гельминтозы. Заражение данными патогенами вызывает местный или общий процесс, проявляющийся многими симптомами, в том числе лимфаденопатией.
Длительный контакт с некоторыми животными и инфицирование передаваемыми ими инфекционными агентами также могут приводить к лимфаденопатиям разной локализации.
Пребывание в эндемичных районах по заболеваниям, передающимся клещами, другими насекомыми.
Другие причины инфекционной лимфаденопатии — лейшманиоз, туляремия, риккетсиоз, лептоспироз.
Инфекции, этиологическими факторами которых являются лимфотропный вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирусы иммунодефицита (ВИЧ), гепатитов В, С, группа герпес-вирусов, токсоплазмы. Нередко у одного больного может присутствовать несколько антигенов данных возбудителей. Практически любые вирусы могут вызывать лимфаденопатию у человека. Наиболее частыми из них, помимо перечисленных, являются вирусы кори, краснухи, аденовирусы и другие вирусные агенты, вызывающие многие ОРВИ.
Грибковые патогены при определённых обстоятельствах и резком снижении иммунитета способны вызывать как локальную, так и генерализованную лимфаденопатию (кандида, криптококкоз и другие).

Причины генерализованного увеличения нескольких групп лимфоузлов (генерализованной лимфаденопатии)

Генерализованная лимфаденопатия неопухолевого характера может быть вызвана следующими причинами:

ВИЧ-инфекция (заболевание, обусловленное вирусом иммунодефицита) в период острой фазы инфекционного процесса часто протекает в виде распространённого увеличения лимфатических узлов.
Инфицирование такими вирусными инфекциями, как краснуха, ЦМВ (цитомегаловирус), токсоплазмы и вирусы простого герпеса, часто проявляется генерализованной лимфаденопатией.
Лимфаденопатия, являющаяся следствием реакции на введение вакцин и сывороток.

Факторы, имеющие значение при выяснении причины лимфаденопатии неопухолевого генеза:

Наличие травмы, ранения конечностей, рожистого воспаления кожи.
Связь увеличения лимфоузлов (лимфаденопатии) с известными локальными или генерализованными инфекциями.
Случаи употребления плохо термически обработанного мяса, рыбы, молока (инфекции, передаваемые с продуктами питания).
Профессиональные особенности — работа, связанная с сельским хозяйством, животноводством, охотой, обработкой шкур и мяса.
Контакт с больным туберкулезом и возможное заражение микобактериями туберкулеза.
Переливание крови в анамнезе, наркомания с использованием внутривенных вливаний.
Частая смена половых партнёров, гомосексуализм.
Применение в течение времени лекарственных средств (некоторые группы антибиотиков, гипотензивные и противосудорожные средства).

Другой большой группой генерализованных лимфаденопатий является поражение лимфатических узлов опухолевого характера:

гемобластозы и опухолевые процессы лимфоидной ткани (лимфомы) Ходжкина и другие, хронический лимфолейкоз, миелолейкоз;
отдалённые метастатические поражения лимфоузлов от опухолей, расположенных в тканях лёгкого, матки, молочных желез, простаты, желудка, кишечника, а также опухолей практически всех локализаций.

Симптомы

При шейной, паховой или подмышечной лимфаденопатии в соответствующей области наблюдается увеличение лимфатических узлов, от незначительного до заметного невооруженным глазом (от мелкой горошины до гусиного яйца). Их пальпация может быть болезненной. В ряде случаев над увеличенными лимфатическими узлами отмечается покраснение кожных покровов.

Выявить лимфаденопатию висцеральных узлов (мезентеральные, перебронхиальные, лимфоузлы ворот печени) визуально или пальпаторно невозможно, она определяется только в ходе инструментального исследования пациента.

Помимо увеличения лимфатических узлов существует и еще ряд признаков, которые могут сопровождать развитие лимфаденопатии:

необъяснимая потеря веса тела;
повышение температуры тела;
повышенная потливость, особенно в ночное время;
увеличение печени и селезенки;
рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллиты, фарингиты).

Лимфаденопатия шейных узлов

Самой распространенной формой поражения лимфатических узлов воспалительного характера является лимфаденопатия шейных лимфоузлов, которая в большей степени является уделом педиатров, так как сопровождает течение основных инфекционных заболеваний детского возраста. Локализуются эти воспалительные изменения, как правило, в ротовой полости или слюнных железах, в связи с чем, близость расположения шейной группы лимфатических узлов позволяет быстрому присоединению реактивной лимфаденопатии. Данный тип лимфаденопатии редко нуждается в проведении специфической терапии, и изменения лимфатических узлов самостоятельно нивелируются после устранения первопричины заболевания.

Взрослая категория пациентов в меньшей степени страдает данной патологией и при наличии у них изменений шейных групп лимфатических узлов, следует предполагать опухолевый генез лимфаденопатии. В связи с этим, при первичном обращении пациента с шейной лимфаденопатией необходимо провести полное инструментальное обследование не только пораженной области, но и других органов и систем с целью исключения злокачественных новообразований.

Поражение той или иной группы шейных лимфатических узлов может стать важным диагностическим и прогностическим признаком различных патологических состояний в организме. Так, увеличением задней шейной группы лимфатических узлов сопровождаются инфекционные очаги, локализованные в волосистой части головы, а также токсоплазмоз и краснуха. Инфицирование век и конъюнктивы чаще всего сопровождаются увеличением размеров передних шейных лимфатических узлов. А при имеющихся изменениях всех групп лимфатических узлов следует предположить наличие у пациента лимфомы.

Туберкулезная инфекция характеризуется быстрым прогрессирующим увеличением шейных лимфатических узлов с последующим их нагноением. Надключичная группа лимфатических узлов поражается крайне редко и возникновение данной лимфаденопатии следует расценивать как неблагоприятный прогностический признак (метастатическое поражение при локализации первичного опухолевого очага в органах грудной полости). Эпитрохлеарный лимфатический узел поражается при саркоидозе и вторичном сифилисе, при этом увеличение узлов носит двухсторонний симметричный характер. Одностороннее его поражение чаще всего сопутствует инфицированному поражению кожных покровов верхней конечности.

Диагностика

Врач проводит сбор анамнеза, для выявления патопроцессов, которые могли послужить первопричиной поражения органов лимфатической системы. Подобному состоянию могут сопутствовать многие заболевания. Например:

употребление в пищу сырого мяса – токсоплазмоз;
контакт с кошками – токсоплазмоз, болезнь кошачьих царапин;
недавние гемотрансфузии – гепатит В, цитомегаловирус;
контакт с больными туберкулезом – туберкулезный лимфаденит;
внутривенное введение наркотиков – гепатит В, эндокардит, ВИЧ-инфекция;
случайные половые связи – гепатит В, цитомегаловирус, герпес, сифилис, ВИЧ-инфекция;
работа на скотобойне или животноводческой ферме – эризипелоид;
рыбная ловля, охота – туляремия.

Основные диагностические методы объединяют:

Анализы на выявление ВИЧ и гепатита;
Развернутый анализ крови;
Ультразвуковое обследование органов брюшной, грудной полости, пораженных лимфоузлов;
Гистологические исследования биоптата;
Рентгенография;
Обследования на томографе (КТ, МРТ).

При необходимости может быть проведена биопсия увеличенного лимфоузла с последующим гистологическим и цитологическим исследованием полученных образцов ткани.

Наиболее высок риск развития шейной лимфаденопатии у детей, не прошедших своевременную вакцинацию от дифтерии, паротита, кори, краснухи.

Лечение лимфаденопатии

Выбор методики лечения лимфаденопатии зависит от поставленного диагноза. Кроме этого, при назначении плана лечения врач принимает во внимание и такие факторы:

индивидуальные особенности пациента;
анамнез;
результаты обследования.

Лечение народными средствами может быть уместно с разрешения врача и только в тандеме с медикаментозной терапией. Самолечение при таких патологических процессах недопустимо.

Осложнения и прогноз

Как и любая болезнь, лимфаденопатия шейных лимфоузлов имеет свои риски. При адекватном и, главное, своевременном лечении опасность развития осложнений минимальная. Если затягивать с лечением неспецифической лимфаденопатии возможно развитие:

разложения узла, как следствие гнойного процесса;
образования абсцессов и свищей;
травмирования сосудов, как следствие — кровотечение;
застоя лимфы;
сепсиса.

Развитие хронической лимфаденопатии происходит по причине нарушения работы иммунитета. То есть основная угроза в этом случае — даже не воспаление лимфоузлов, а риск генерализации процесса из-за того, что защитные силы организма ослабли.

Нарушение функционирования лимфатического узла может привести к застою лимфы — лимфостазу. В народе эту болезнь называют слоновьей. В результате нарушения оттока лимфы, она собирается в одном участке (чаще конечности), что приводит к увеличению размеров части тела.

Опасность специфической лимфаденопатии обуславливается основным заболеванием. В этом случае увеличенные лимфоузлы — это, скорее, симптом, чем болезнь. Если у вас диагностирована такая форма заболевания следует немедленно приступить к лечению и постараться не заразить своих близких.

Профилактика

В силу разнообразия причин и факторов, провоцирующих развитие лимфаденопатии, главной мерой профилактики следует считать своевременное выявление и лечение основных патологий разного генеза.

При этом следует вести здоровый образ жизни, оптимизировать режим физической активности, качество питания, соблюдать правила гигиены и придерживаться рекомендаций, направленных на минимизацию рисков инфицирования и заражения паразитами.

Источник: doctor-365.net

Разделение лимфаденопатии на локальную (региональную) и генерализованную формы имеет важнейшее диагностическое значение, в связи с чем клиницисту в процессе диагностического поиска всегда нужно стремиться к обследованию всех возможных лимфатических групп. При этом необходимо помнить, что отдельные группы периферических лимфоузлов (верхнешейные, подмышечные, паховые) обычно пальпируются у совершенно здоровых детей, в то время как увеличение до степени пальпируемости лимфоузлов особых локализаций (например, нижнешейных, надключичных, эпитрохлеарных) в большинстве случаев является признаком заболевания.
Симметрично–двустороннее умеренное (<2 см) увеличение лимфоузлов, характеризующееся мягкоэластичной консистенцией, хорошим отграничением отдельных лимфоузлов, отсутствием воспалительных изменений мягких тканей, обычно вызвано их гиперплазией и характерно для вирусной инфекции.
Несимметричное значительное (>2 см) увеличение лимфоузлов, характеризующееся значительной плотностью, напряженностью, плохим отграничением от окружающих тканей, признаками воспаления (гиперемия, локальная гипертермия, болезненность, флюктуация), часто вызвано острой бактериальной инфекцией.
Несимметричное, чаще умеренное, увеличение лимфоузлов, характеризующееся медленным ростом, четкими краями, минимальными признаками воспаления (кожа над ними эритематозная, но не теплая), возможной флюктуацией, характерно для хронической бактериальной/грибковой инфекции.
Увеличенные, плотные, но не напряженные («плотно–резиновой» консистенции), безболезненные, хорошо ограниченные от окружающих тканей лимфоузлы без признаков воспаления характерны для дебюта лимфогранулематоза/лимфомы. В дальнейшем, по мере роста, такие лимфоузлы теряют подвижность и ограниченность от окружающих тканей и соседних лимфоузлов, формируются конгломераты лимфоузлов. Лимфоузлы каменистой плотности часто являются следствием их метастатического поражения.
Наиболее частой причиной увеличения периферических лимфоузлов у детей является вирусная или бактериальная инфекция. Значительно реже могут быть диагностированы различные системные иммуновоспалительные и онкологические заболевания. Наконец, ряд относительно редких состояний, не входящих в перечисленные этиопатогенетические группы, также могут сопровождаться увеличением периферических лимфоузлов (саркоидоз, лекарственная ПЛА, иммунодефициты, болезни накопления, амилоидоз и др. [1]). Необходимо подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев наряду с генерализованной лимфаденопатией у пациентов имеется набор других анамнестических и клинических признаков, позволяющий уже при первичном осмотре с большей или меньшей степенью уверенности предположить диагноз или хотя бы отнести ПЛА в одну из вышеперечисленных групп заболеваний. Например, наличие сочетания лихорадки, катаральных явлений, фарингита и нередко экзантемы свидетельствует о высокой вероятности вирусной инфекции. Напротив, отсутствие катаральных явлений/фарингита при генерализованной ПЛА является поводом для тщательного исключения иммуновоспалительных и онкологических заболеваний, особенно при сочетании с такими признаками, как потеря веса, длительная необъяснимая лихорадка, персистирование острофазовых изменений (СОЭ, СРБ) более 4 нед., увеличение лимфоузлов в отдельных группах (нижнешейные и надключичные) и до размеров, превышающих 3 см.
Основные клинико–патогенетические группы генерализованной
лимфаденопатии инфекционной
этиологии
Инфекционный мононуклеоз и мононуклеозоподобный синдром инфекционной природы. Инфекционный мононуклеоз (ИМ) характеризуется триадой основных клинических симптомов – выраженная и нередко длительная лихорадка, тонзиллярный фарингит (нередко – с затруднением носового дыхания) и лимфаденопатия [2].
В большинстве (90%) случаев этиологическим фактором ИМ является вирус Эпштейн–Барра (ВЭБ), в этом случае речь идет о ВЭБ–позитивном варианте. ВЭБ–негативный ИМ (мононуклеозоподобный синдром) встречается в 10% случаев и может быть вызван цитомегаловирусом (ЦМВ), возбудителем токсоплазмоза, вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусами герпеса (внезапная экзантема, которая вызывается вирусом HHV–6, возможно, и HHV–7) и вирусами гепатита B и A. Возможны и неинфекционные причины мононуклеозоподобного синдрома, например использование некоторых лекарственных препаратов, системная красная волчанка, лейкоз и т.д. [2].
Для ВЭБ–позитивного ИМ характерна цервикальная ПЛА (чаще всего увеличиваются заднешейные лимфоузлы), выявляется лимфаденопатия и в других группах, например затылочных, подмышечных, эпитрохлеарных и паховых, что позволяет отграничить ИМ от стрептококкового фарингита. Могут увеличиваться медиастинальные лимфоузлы. В течение 2–4 нед. у большинства больных увеличенные лимфоузлы значительно уменьшаются в размерах, хотя у некоторых пациентов ПЛА может персистировать (см. «хроническая активная ВЭБ–инфекция» ниже).
Характерна выраженная слабость, которая может сохраняться длительное время после острого эпизода. В 50% случаев обнаруживается спленомегалия, в 30–50% – гепатомегалия, в 5–10% – желтуха. Может быть макулопапулезная или уртикарная экзантема (наиболее характерно появление сыпи после использования антибиотиков), часто можно увидеть характерную энантему на небе. Характерны абсолютный лимфоцитоз, моноцитоз и наличие атипичных мононуклеаров. Часто выявляется повышение уровня печеночных аминотрансфераз.
ВЭБ чрезвычайно широко распространен в популяции, и у детей младшего возраста первичное инфицирование часто проходит бессимптомно или под маской банального ОРВИ. Пик характерных клинических проявлений ВЭБ–позитивного ИМ приходится на подростковый возраст. Подтвердить диагноз необходимо выявлением специфических гетерофильных антител либо специфических IgM (персистируют около 3 мес. после инфицирования) и IgG (персистируют пожизненно) против вирусного капсидного антигена (VCA), можно выявить виремию методом ПЦР. Антитела к вирусному нуклеарному антигену (EBNA) появляются на 6–12 нед. и персистируют пожизненно.
Хроническая активная ВЭБ–инфекция – редкое состояние, критерии диагностики – персистирующие лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, повышение уровня печеночных трансаминаз, цитопения, детекция виремии (ПЦР) в высоких титрах. Ошибочно принимают за хроническую ВЭБ–инфекцию простое наличие длительных слабости/астении/субфебрилитета (очень характерных после острого эпизода ВЭБ–позитивного мононуклеоза для большинства пациентов, которые нередко описывают свое состояние как многомесячную «хроническую простуду») с одновременной лимфаденопатией (или без таковой) и детекцией различных специфических антител, некоторые из которых, как указывалось выше, продуцируются пожизненно [3]. Такое расширенное понимание хронического инфекционного процесса может увести врача от правильного диагноза. Астения после перенесенной острой ВЭБ–инфекции проходит самостоятельно без лечения через 3–9 мес. [4]. Лечение истинной хронической активной ВЭБ–инфекции в настоящее время не разработано [3].
ЦМВ–инфекция чаще всего протекает асимтоматично либо под маской обычного ОРВИ, но иногда проявляется мононуклеозоподобным синдромом с клиническими и гематологическими признаками, идентичными таковым при ВЭБ–позитивном ИМ (включая наличие сыпи и атипичных мононуклеаров) [5]. Однако при ЦМВ–инфекции в этом случае на первый план выходит пролонгированная лихорадка (постоянного, тифоидного типа), генерализованная лимфаденопатия и фарингит выражены значительно слабее. Значительная цервикальная ПЛА выявляется несколько реже, чем при ВЭБ–инфекции. Подтвердить диагноз можно выявлением специфических IgM или 4–кратным ростом титра IgG в парных сыворотках, взятых с интервалом 2–4 нед. Специфическое лечение инфекции у иммунокомпетентных пациентов не требуется.
Токсоплазмоз – широко распространенное инфекционное заболевание, вызываемое внутриклеточным протозойным паразитом Toxoplasma gondii. Источник инвазии – различные виды домашних и диких млекопитающих (кошки, собаки, кролики и др.) и птиц. Наиболее частое клиническое проявление – локальная двусторонняя (реже – односторонняя) цервикальная лимфаденопатия, общие инфекционные симптомы выражены слабо. В 1/3 случаев одновременно выявляется генерализованная лимфаденопатия. Хотя чаще всего заболевание протекает малосимптомно, изредка возможно развитие мононуклеозоподобного синдрома, чаще – без характерных для ВЭБ и ЦМВ гематологических сдвигов, лихорадка выражена значительно слабее и может отсутствовать, хотя цервикальные и другие лимфоузлы часто увеличены значительно. Подтвердить диагноз можно выявлением специфических IgM и IgG (с определением авидности), могут обнаруживаться атипичные мононуклеары. Подавляющее большинство случаев острой инфекции у иммунокомпетентных пациентов лечения не требует [1].
В некоторых случаях мононуклеозоподобный синдром может быть вызван системной герпес–вирусной инфекцией (HHV–6, HHV–7) и вирусами гепатита B (реже – гепатита A), что нужно всегда иметь в виду при обнаружении повышения уровня печеночных трансаминаз и гепатомегалии. Хронический вирусный гепатит С может проявляться широким кругом внепеченочных синдромов в различных сочетаниях: астенией, лимфаденопатией, криоглобулинемией (пурпура, артралгии, слабость), кожными проявлениями, включая кожный васкулит, сиалоаденитом, тиреоидитом, гломерулонефритом, увеитом, диабетом, лимфомой [6]. Так же как и при ВЭБ–инфекции, в случае вирусных гепатитов преимущественно увеличиваются заднешейные лимфоузлы. Подтверждается диагноз выявлением специфических антител и вирусных антигенов.
ВИЧ–инфекция в стадии первичных проявлений типично характеризуется наличием лихорадки, признаков фарингита и генерализованной лимфаденопатии, т.е. классической триады мононуклеозоподобного синдрома. Характерно также наличие головной боли, миалгии/артралгии, полиморфной сыпи, язвенного поражения слизистых, возможны гепатоспленомегалия, диарея. Указанные симптомы обычно появляются в период от 3 нед. до 3 мес. с момента первичного инфицирования. Чаще всего поражаются затылочные, шейные, подмышечные и паховые группы лимфоузлов, после стихания общих симптомов ПЛА может персистировать многие месяцы. Гематологические изменения аналогичны таковым при ВЭБ–инфекции, хотя атипичные мононуклеары обнаруживаются реже. Дифференциальный диагноз ВИЧ– и ВЭБ–инфекций по клиническим данным затруднителен, необходимо обращать внимание на следующее:
• для ВИЧ–инфекции характерно формирование мелких, четко отграниченных, болезненных язвочек слизистых рта и/или половых органов, что совершенно не свойственно для инфекций, вызванных ВЭБ, ЦМВ, токсоплазмой, вирусами гепатита;
• при ВИЧ–инфекции макулопапулезная (реже – уртикарная, везикулярная, пустулезная) сыпь в области головы, шеи, верхней части туловища, конечностей появляется спонтанно через 48–72 ч после начала лихорадки, вне какой–либо связи с использованием антибактериальных препаратов, в то время как при ВЭБ–инфекции появление сыпи обычно провоцируется использованием антибиотиков (чаще всего аминопенициллинов);
• для ВЭБ–инфекции характерен более выраженный тонзиллярный фарингит, как правило, с экссудацией, нехарактерна диарея и менее характерны, хотя и возможны, типичные для ВИЧ–инфекции факторы риска заражения.
В некоторых случаях стадия первичных проявлений ВИЧ–инфекции может протекать бессимптомно или проявляться только изолированной генерализованной ПЛА в качестве моносиндрома. Поскольку антитела к ВИЧ в стадию первичных проявлений инфекции могут не обнаруживаться, в случае ВЭБ–негативного мононуклеоза или бессимптомной генерализованной ПЛА при первоначально отрицательном результате необходимы повторные тестирования через 3 и 6 мес. после возникновения первых проявлений.
Генерализованная ПЛА
и экзантемные инфекции
Краснуха может сопровождаться генерализованной лимфаденопатией, хотя чаще в клинической картине на первый план выходит увеличение затылочных и заднеушных лимфоузлов. Коревая инфекция иногда сопровождается генерализованной ПЛА с гепатоспленомегалий, могут увеличиваться медиастинальные лимфоузлы. Для ветряной оспы генерализованная ПЛА не характерна, хотя увеличение лимфоузлов в разных группах может наблюдаться как проявление бактериальных осложнений. Уже упоминавшаяся внезапная экзантема (шестая болезнь, трехдневная лихорадка, вызывается вирусами герпеса HHV6, возможно, и HHV7) – распространенное заболевание детей младшего возраста, характеризуется лихорадкой в течение 3–6 дней, после снижения температуры появляется макулезная сыпь с преимущественным поражением шеи и туловища, может быть ПЛА (чаще – цервикальная, может быть генерализованной).
Папулезный акродерматит, или синдром Джианотти–Крости (Gianotti–Crosti), чаще всего возникает у детей до 5 лет через 1–2 нед. после ОРВИ–подобного заболевания или гастроэнтерита и проявляется типичной сыпью (мономорфной, розово–коричневой, папулезной, иногда сливной, на лице, ягодицах, разгибательной поверхности конечностей), генерализованной ПЛА и гепатитом (не всегда). В качестве возможного этиологического фактора упоминаются многие вирусы (включая ВЭБ и вирус гепатита B): стрептококк, M. pneumoniae. Сыпь и ПЛА обычно самостоятельно разрешаются за 1–12 мес.
Описаны более редкие случаи генерализованной ПЛА при инфицировании парвовирусом (В19) с типичной экзантемой (вначале яркая гиперемия лица, затем сетчатая сыпь на проксимальных отделах конечностей и туловища, возможен зуд), вирусом Herpes simplex (HHV–1, характерно сочетание с афтозным стоматитом), аденовирусом (эпидемический кератоконъюнктивит и фарингоконъюнктивальная лихорадка – повышение температуры, обильные катаральные явления, конъюнктивит, часто пленочный, переднеушная ПЛА), некоторыми энтеровирусами [7].
Генерализованная ПЛА и инфекции нижних отделов респираторного
тракта
Ряд респираторных инфекций с возможным поражением нижних отделов дыхательных путей может сопровождаться генерализованной ПЛА и медиастинальной лимфаденопатией. К ним относятся так называемые внутриклеточные респираторные возбудители (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), возбудители легионеллеза (Legionella pneumophila), туберкулеза (Mycobacterium tuberculosi), гистоплазмоза (Histoplasma capsulatum), кокцидиомикоза (Coccidioides immitis) и паракокцидиомикоза (Paracoccidiodes brasiliensis) [7].
Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae являются широко распространенными возбудителями острых респираторных инфекций, преимущественно у детей школьного возраста и молодых взрослых. Клинические проявления первичного инфицирования указанными возбудителями варьируют от мало– или бессимптомного инфекционного процесса до пневмонии и возможного формирования разнообразных внелегочных синдромов (например, лимфаденопатии (более характерно для Mycoplasma pneumoniae), кожных высыпаний, артрита, диареи, поражения печени, сердца, нервной системы). Патогенетически M. pneumoniae и C. pneumoniae часто объединяют как «внутриклеточные респираторные патогены», а вызываемые ими пневмонии и другие респираторные заболевания в большей степени традиционно называют «атипичными пневмониями/ респираторными инфекциями» [8]. Сочетание поражения нижних дыхательных путей и различных внелегочных проявлений, включая генерализованную лимфаденопатию, возможно также при пневмонии, вызванной Legionella pneumophila и некоторых зоонозах [7].
Туберкулез органов дыхания может сопровождаться генерализованной ПЛА. В случае локализованных легочных форм настораживать должно сочетание увеличенных медиастинальных (чаще у корня легкого) и периферических (чаще всего шейных) лимфоузлов. Наиболее частым легочным проявлением туберкулеза у детей младшего возраста является первичный туберкулезный комплекс (лимфаденит корня легкого, лимфангит, очаг инфильтрации в паренхиме) и изолированный туберкулезный бронхоаденит (характерно одностороннее поражение). У подростков регистрируются те же формы, что и у взрослых: инфильтративная, фиброзная, фиброзно–кавернозная, казеозная пневмония, туберкулома (чаще поражаются верхние доли легких, вовлекаются и прикорневые лимфоузлы).
Диссеминированный туберкулез характеризуется пролонгированной лихорадкой, гепатоспленомегалией, генерализованной лимфаденопатией и рентгенологическим синдромом милиарной легочной диссеминации.
Генерализованная ПЛА и инфекции желудочно–кишечного тракта
Иерсиниоз (вызывается Yersinia enterocolitica) и псевдотуберкулез (вызывается Yersinia pseudotuberculosis) поражают терминальный отдел тонкого кишечника (терминальный илеит) и мезентериальные лимфоузлы. Иногда также увеличиваются периферические лимфоузлы – паховые и цервикальные, может быть медиастинальная лимфаденопатия. Клиническая картина включает лихорадку, в 70% случаев – гастроинтестинальные симптомы (абдоминальные боли, тошнота, рвота, диарея), «малиновый язык», фарингит, скарлатиноподобную сыпь с последующим шелушением (часто – в виде «носков и чулок» и вокруг крупных суставов), могут наблюдаться узловатая эритема, артралгии/артрит, гепатоспленомегалия, желтуха.
Брюшной тиф (вызывается Salmonella typhi) также характеризуется поражением мезентериальных лимфоузлов и лимфоидных фолликулов кишечника с возможной их деструкцией и перитонитом. Для заболевания типичны длительная выраженная лихорадка, заторможенность, характерная бледность, обложенный коричневым налетом язык, гепатоспленомегалия, запоры, относительная брадикардия, возможна кратковременная розеолезная сыпь. Иногда можно выявить генерализованную (чаще – цервикальную) лимфаденопатию.
Инфекции, вызываемые бактериями класса Spirochaetes
Вторичный период сифилиса (вызывается Treponema pallidum) характеризуется наличием общих симптомов (лихорадка, слабость, миалгии), генерализованной безболезненной лимфаденопатией и розеолезно–папулезной сыпью. Очень характерно увеличение эпитрохлеарных (локтевых) лимфоузлов. В анамнезе можно выявить соответствующие факторы риска и наличие плотных безболезненных язвочек слизистых или кожи с регионарным лимфаденитом (твердый шанкр).
В первую (септическую) фазу лептоспироза можно выявить генерализованную лимфаденопатию, лихорадку, гепатоспленомегалию с повышением печеночных трансаминаз, сыпь, болезненное напряжение мышц, выраженную инъекцию склер. Далее возможно развитие желтухи, острой почечной недостаточности, геморрагического синдрома, возможен менингит. Чаще болезнь передается через инфицированные водные источники от диких и домашних животных.
Вторая стадия клещевого боррелиоза (болезни Лайма), которая через 1–3 мес. следует за стадией мигрирующей эритемы у 25% нелеченных пациентов, характеризуется общими симптомами (лихорадка, слабость, головная боль, миалгии, артралгии), неврологическими проявлениями, атриовентрикулярной блокадой, реже – иридоциклитом, кардитом, гепатитом, нефритом, при этом может быть генерализованная ПЛА. Диагноз может быть подтвержден выявлением специфического IgG.
Некоторые зоонозы,
характеризующиеся
генерализованной ПЛА
Бруцеллез (вызывается Brucella melitensis) – зооноз, заражение происходит путем контакта человека с домашним скотом или во время употребления непастеризованного молока и сыра. Заболевание необходимо заподозрить у пациента с лихорадкой и наличием вышеописанных факторов риска заражения. Нередко болезнь клинически манифестирует как «лихорадка неясного генеза». Другие проявления включают в себя неспецифические общие симптомы (общая слабость, анорексия, ночные поты, артралгии), генерализованную ПЛА, могут быть гепатоспленомегалия, артриты крупных суставов, сакроилеит, увеит, пневмония, орхит, эндокардит, неврологические проявления, включая менингит. Подтвердить диагноз можно выявлением специфических антител, высевом культуры и ПЦР.
Туляремия – природно–очаговый зооноз, заражение происходит через контакт с животными (мыши, зайцы, кролики), употребление термически необработанных продуктов, аспирационным путем (при обработке зерновых культур) и через укусы насекомых. Заболевание обычно проявляется регионарным лимфаденитом в зоне инокуляции, однако возможна и генерализованная ПЛА. Другие проявления включают в себя возможное при контактном и инсектном путях заражения формирование язв и бубонов, лихорадку, мышечные боли, покраснение лица, инъекцию склер, фарингит, пневмонию, гепатоспленомегалию.
«Болезнь кошачьей царапины» (доброкачественный лимфоретикулез, фелиноз) – острое инфекционное заболевание, в большинстве случаев проявляющееся самоограничивающимся локальным лимфаденитом. Основной путь инфицирования – контакт с кошками (особенно котятами), собаками, основной возбудитель – Bartonella henselae [9]. Первичное поражение кожи появляется через 3–10 дней после инокуляции в виде эритемы и папулы (реже – пустулы и узла) и длится 1–3 нед. Через 2–3 нед. после заражения увеличиваются региональные к месту внедрения лимфоузлы (чаще – подмышечные, эпитрохлеарные, шейные), в среднем лимфаденопатия длится 4 мес. Общие симптомы, включая повышение температуры тела, выражены умеренно и могут длиться 4–6 нед. В редких случаях (10–15%) болезнь может сопровождаться диссеминацией возбудителя, что может проявляться лихорадкой (нередко расцениваемой как лихорадка неясного генеза), генерализованной лимфаденопатией, поражением печени, селезенки, глаз (ретинит, синдром Парино), неврологической симптоматикой (энцефалопатия, поперечный миелит). Подтвердить диагноз можно выявлением специфических IgM и IgA, ПЦР. Гистологические изменения пораженного узла на ранних стадиях неспецифичны, а на поздних включают выявление гранулем, бактерию можно выявить окраской по Warthin–Starry.
У детей, выезжавших в последнее время за рубеж, необходимо иметь в виду широкий спектр так называемых «тропических инфекций», многие из которых сопровождаются генерализованной ПЛА, например трипаносомоз, лейшманиоз, гистоплазмоз, малярия и др.
Общий диагностический подход
при генерализованной ПЛА
Дифференциальная диагностика генерализованной лимфаденопатии осложняется тем, что имеется достаточно широкий спектр заболеваний, сопровождающихся этим синдромом [1,10]. Общий алгоритм дифференциальной диагностики генерализованной ПЛА представлен на рисунке 1.
В заключение хотелось бы отметить, что, безусловно, каждый клинический случай является индивидуальным и попытка полностью уложить клиническую картину в строгое «классическое описание болезни» часто бывает безуспешной. Все описанные выше признаки отдельных нозологий не являются абсолютно диагностически значимыми, каждый симптом/синдром может иметь различную степень выраженности или вообще отсутствовать у конкретного пациента. Ситуация осложняется тем, что одни и те же симптомы и синдромы могут встречаться при совершенно разных заболеваниях как инфекционной, так и неинфекционной этиологии. Тем более важной представляется необходимость всегда помнить о многообразии причин лимфаденопатии, строго придерживаться рекомендуемых алгоритмов, в частности кардинального деления ПЛА на локализованную и генерализованную формы. Обязательно нужно учитывать показания к ранней биопсии лимфоузла, т.к. своевременная гистологическая верификация опытным морфологом может быть решающей в диагностическом поиске.

Литература
1. McClain K.L., Fletcher R.H. Approach to the child with peripheral lymphadenopathy. Доступно по URL: http://www.uptodate.com/contents/approach–to–the–child–with–peripheral–lymphadenopathy .
2. Luzuriaga K., Sullivan J.L. Infectious mononucleosis // New Engl. J. Med. 2010. Vol. 362. № 21. P. 1993–2000.
3. Sullivan J.L. Clinical manifestations and treatment of Epstein–Barr virus infection. Доступно по URL: http://www.uptodate.com/contents/clinical–manifestations–and–treatment–of–epstein– barr–virus–infection .
4. Katz B.Z., Boas S., Shiraishi Y. et al. Exercise tolerance testing in a prospective cohort of adolescents with chronic fatigue syndrome and recovered controls following infectious mononucleosis // J. Pediatr. 2010. Vol. 157. № 3. P. 468–472.
5. Bravender T. Epstein–Barr virus, cytomegalovirus, and infectious mononucleosis // Adolescent medicine: state of the art reviews. 2010. Vol. 21. № 2. P. 251–264.
6. Дворецкий Л.И. Дифференциальный диагноз при лимфаденопатиях // Справочник поликлинического врача. Т. 3. № 2. С. 3–9.
7. Long S.S., Larry K.P., Prober C.G. Principles and Practices of Pediatric Infectious Diseases, Revised Reprint, 3rd Edition. – Philadelphia: Elsevier Inc., , PA. 2009. 1618 pp.
8. Cunha B.A. The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance // Clinical microbiology and infection: the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2006. Vol. 12 (Suppl 3). P. 12–24.
9. Asano T., Ichiki K., Koizumi S. et al. High prevalence of antibodies against Bartonella henselae with cervical lymphadenopathy in children // Pediatrics international : official journal of the Japan Pediatric Society. 2010. Vol. 52. № 4. P. 533–535.
10. Самочатова Е. В. Самочатова Е.В. Лимфаденопатия и спленомегалия у детей // Лекции по педиатрии. Том 8. Гематология / Под ред. В.Ф. Дёмина, С.О. Ключникова, А.Г. Румянцева, С.А. Румянцева. – М.: ИД Медпрактика, 2008. – С. 312–318.

Источник: www.rmj.ru