Экссудативный перикардит причины

Выпотной экссудативный перикардит — это болезнь, характеризующаяся воспалением в оболочке, выстилающей внутреннюю поверхность околосердечной сумки. По характеру течения выпотной перикардит бывает острым или хроническим.

Заболевание может быть серозным, геморрагическим, гнойным, фибринозным и серозно-геморрагическим. При фибринозном экссудативном перикардите происходит отложение нитей фибрина на перикарде, и накапливается некоторое количество жидкости в перикардиальной полости. Обычно в перикардиальной полости содержится около 20-40 мл экссудата.

Во время острого перикардита клеточная реакция сопровождается усиленной экссудацией в перикардиальную полость жидкой фракции крови. Нередки случаи, когда воспалительный процесс может переходить на субэпикардиальный слой, что резко ухудшает его функцию.

Кардиогенный шок

Зачастую внезапное накопление жидкости в перикардиальной полости может являться причиной тампонады сердца, которая имеет симптоматические признаки кардиогенного шока:

• учащенное сердцебиение;
• нарушение дыхание по типу одышки;
• повышенное давление в венозной системе малого и большого кругов кровообращения;
• снижение уровня систолического артериального давления.

Возможные осложнения

При рассасывании экссудативной жидкости может образовываться рубцовая ткань, состоящая из фибрина, что в свою очередь может приводить к частичному или полному заращению перикардиальной полости. Обычно рубец образуется в предсердной области, на месте впадения верхних и нижних полых вен, возле атриовентрикулярной борозды.

При таком характере острый экссудативный перикардит может привести к грозному осложнению, которое называется «панцирное сердце», как результат обызвествления перикарда. Важным моментом в патологическом процессе экссудативного перикардита является нарушение диастолического возврата крови к желудочкам сердца. Скопившийся экссудат в перикардиальной полости или же наличие констриктивного перикардита ведет к нарушению работы субэпикардиального и субэндокардиального слоев в области верхушки. В редких случаях, при фиброзе перикарда может оставаться растяжимый участок, благодаря которому выбухание желудочка во время диастолы обеспечивает нормальную доставку крови в сердце.

Это явление носит название фенестрации (эффект «открытого окна»). Систолическая фаза, которую обеспечивает циркулярный мышечный слой, как правило, не страдает. При длительном нарушении венозного возврата в сердце возникает застой крови в системе легочной артерии. При венозном застое в системе большого круга кровообращения происходит транссудация жидкости в окружающие ткани.

Экссудативный перикардит: причины (этиологические факторы)

Одной из наиболее частых причин развития экссудативного перикардита являются РНК- содержащие вирусы (А и В), ЕСНО, гриппа А и В, бактериальные инфекции различной природы (пневмококки, стафилококки, стрептококки, микобактерии туберкулеза и грибы).

Рассматриваемый недуг может осложнять ход системных заболеваний (СКВ или болезнь Либмана-Сакса, ревматическое поражение суставов, ревматизм, системная склеродермия) и заболеваний мочеполовой системы (уремический перикардит). Экссудативный перикардит МКБ может быть проявлением постперикардиального синдрома, который развивается после перикардиотомии, либо как раннее осложнение после перенесенного инфаркта миокарда, который имеет название синдром Дресслера. Обычно данное осложнение возникает в строго определенные сроки, а именно от 15 дней до 2 месяцев.

Иногда экссудативно-адгезивный перикардит может появиться по причине приема некоторых лекарственных средств: гидрализин, фенитоин, антикоагулянтов, из-за частого применения прокаинамида, лучевой терапии. В тех случаях, когда при экссудативном перикардите обнаруживается большое содержание выпота, причину следует искать в метастазировании опухолей: рак молочной железы, легких, саркомы, лимфомы. В этих случаях обычно экссудат геморрагический, реже серозный.

Существует особый вид экссудативного перикардита, который носит название гемоперикард. Данное состояние возникает при проникающих ранениях в области грудной клетки в проекции сердца, также при разрывах миокарда у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, или расслаивающей аневризмы аорты, в результате чего кровь наполняет перикардиальную полость. Если заболевание возникло по непонятным этиологическим факторам, то его относят к группе неспецифических или идиопатических.

Помимо этого экссудативный перикардит у детей тоже иногда случается. Причинами этого являются: стрептококковые и стафилококковые инфекции, туберкулёз, ВИЧ-инфекция, бесконтрольный прием лекарств, раковые опухоли, травмы близи сердца, почечная недостаточность, операции на сердце.

Экссудативный перикардит: диагностика и клинические признаки

Скопившийся экссудат в перикардиальной полости проявляется болями тупого и ноющего характера с области сердца, патологическим дыханием по типу одышки, которая уменьшается в сидячем положении, учащенным сердцебиением. Давление, оказываемое жидкостью на трахею и бронхи, вызывает сухой кашель.

Общее состояние больных зависит от скорости образования жидкой составляющей в околосердечной сумке, при медленной скорости — состояние удовлетворительное, при быстрой — средней степени тяжести и тяжелое.

При осмотре пациента можно обнаружить следующие признаки экссудативного перикардита: бледные кожные покровы, цианотичность слизистой оболочки губ, отечность нижних конечностей, акроцианоз.

При проведении осмотра области грудной клетки можно обнаружить асимметрию, левая сторона может быть увеличена, такое возможно лишь при скоплении экссудата в околосердечной сумке объемом, достигающем более 1 литра. При пальпации можно обнаружить признак Жардена, когда верхушечный толчок смещается вверх и кнутри, из-за давления, оказываемого жидкостью, скопившейся внутри.

Перкуторно можно обнаружить расширение границ относительной тупости сердца во всех направлениях: влево-снизу (в нижних отделах) до передней или до срединной подмышечной линии, во втором и третьем межреберных промежутках до срединно-ключичной линии, вправо в нижних отделах, до правой СКЛ (срединно-ключичной линии), образуя при этом тупой угол, вместо прямого в норме, к переходу к границе печеночной тупости. Все это может свидетельствовать о том, что у пациента экссудативный перикардит.

Аускультативная картина: резкое ослабление тонов сердца в области верхушки сердца, в точке Боткина-Эрба и мечевидного отростка. В области основания сердца выслушиваются громкие тоны из-за того, что сердце смещено выпотной жидкостью вверх и кзади. Шум трения перикарда, как правило, аускультативно никак себя не проявляет. Уровень артериального давления идет на спад, на фоне уменьшения сердечного выброса.

Если накопление экссудата происходит медленно по времени, то механическая работа сердца длительное время не нарушается из-за того, что перикард растягивает в этом случае медленно. В случае быстрого скопления жидкости в перикардиальной области и выпоте присоединяется тахикардия, клиника сердечной недостаточности с явлениями застоя крови в кругах кровообращения (большом и малом).

На основе данных анализа ЭКГ для экссудативного перикардита характерно следующее. При скоплении экссудативной жидкости дополнительно высчитывают уменьшение вольтажа комплекса QRS и электрическую альтерацию желудочковых комплексов. Рентгенологически наблюдается увеличение тени сердечной области и ослабленная пульсация контура. Сосудистый пучок не укорачивается. Иногда можно обнаружить выпот в левую плевральную полость.

Эхо ЭКГ: в перикардиальной полости скопление выпотной жидкости наблюдается сзади от левого желудочка сердца, в области его задней стенки. При больших объемах выпотной жидкости, ее обнаруживают впереди от правого желудочка сердца. О количестве скопившейся жидкости в околосердечной сумке судят по интервалу между отраженными эхосигналами от эпикарда и перикарда.

Установление фактора, вызвавшего болезнь

Для установления этиологического фактора, повлекшего за собой экссудативную форму перикардита, проводят вирусологическое обследование, тесты на наличие определенных антител (к ВИЧ), посев биологического материала (например, крови) с целью исключить инфекционную природу экссудативного перикардита, проводят кожную туберкулиновую пробу, серологические исследования на грибковую инфекцию.

Также иммунологические исследования проводятся при системных соединительнотканных заболеваниях, определяют наличие антинуклеарных антител, ревматоидных факторов, титр антистрептолизина-О, холодовые агглютинины — при микоплазменной инфекции, при уремии смотрят уровень креатинина сыворотки и мочевину.

Дифференциальная диагностика экссудативного перикардита

Экссудативный перикардит дифференцируется со следующими нозологическими единицами: острый инфаркт миокарда, вазогенные боли, проллапс митрального клапана, сухой плеврит.

При остром инфаркте миокарада болевой синдром обусловлен накоплением продуктов метаболизма в сердечной мышце (миокарде). Болевой синдром при инфаркте миокарда сопровождается рядом клинических и лабораторных признаков, которые проявляют себя нарушением процессов центральной гемодинамики, нарушениями сердечного ритма, процессов проводимости в миокарде, явлениями застоя в малом кругу (легочном) кровообращения, характерными для инфаркта миокарда изменениями на ЭКГ показателей. Биохимический анализ при инфаркте миокарда свидетельствует об активности сердечных изоферментов.

При сухом плеврите имеет большое значение факт наличия болевого синдрома и его особенностей, связанных с дыханием, кашлем, положением тела, шумом трения плевры при аускультативном обследовании, кроме выше описанного, следует отметить тот факт, что при сухом плеврите не существует никаких изменений на пленке электрокардиограммы. Отличие аневризмы аорты от экссудативного перикардита состоит в том, что ее причиной служит генетическое заболевание — синдром Марфана или атеросклеротическое поражение ее внутренней оболочки. В некоторых случаях может образоваться хронический экссудативный перикардит.

Симптоматически аневризма аорты проявляет себя следующим образом: болевым синдромом в верхней части груди, без какой-либо иррадиации, дисфагия, хриплый голос, одышка, кашель, вызванные сдавлением средостения. Диагностируется аневризма аорты при помощи рентгенологического обследования органов грудной полости, эхокардиографии, а также аортографии.

При расслаивающей аневризме аорты боли появляются внезапно в грудной клетке, имеют тенденцию к иррадиации по ходу аорты. При этом больные находятся в тяжелом состоянии, нередко происходит исчезновение пульсации на крупной артерии. При аускультации выслушивается недостаточность клапана аорты. Диагностическими мероприятиями при расслаивающей аневризме аорты будут: чреспищеводное УЗИ и компьютерная томография органов грудной полости.

На что следует обратить внимание

Очень важно дифференцировать экссудативный перикардит МКБ 10 с диффузным миокардитом, который сопровождается расширением полости сердца с явлениями недостаточности кровообращения. Симптоматически миокардит проявляется себя следующим образом: это могут быть боли стенокардитического характера, ощущение тяжести в сердечной области, нарушение сердечного ритма.

При аускультации выслушивается приглушение сердечных тонов, первый и четвертый тон сердца может быть раздвоенным, при описании электрокардиограммы может обнаружить следующие особенности: деформированный зубец Р, изменение в вольтаже зубца R, зубец Т может быть уплощенным. Во время проведения Эхо-КГ обращает на себя внимание расширение камер сердца и уменьшение сократимости стенок.

Терапевтические мероприятия при лечении экссудативного перикардита

При подозрении на острый экссудативный перикардит необходимо срочно госпитализировать пациента в стационар. Если имеется выраженный болевой синдром, в обязательном порядке назначают аспирин в таблетированной форме, дозировкой один грамм внутрь, интервалом каждые три или четыре часа. К аспирину можно добавить таблетки индометацина дозировкой 25 -50 мг, запивая водой, интервалом через каждые шесть часов.

Если существуют показания, то дополнительно назначают раствор 50% анальгина для внутримышечного введения по 2 мл или же наркотический анальгетик (морфин) концентрацией 1%, дозировкой один или полтора миллилитра, интервалом через каждые шесть часов. При психомоторном возбуждении на фоне возникшего состояния или бессоннице назначают «Сибазон» («Реланиум») внутрь, дозировкой 5-10 мг по три или четыре раза в сутки.

Для устранения процессов воспалительного характера чаще всего используют в практике «Преднизолон», дозировкой 20-80 мг/сут. в течение нескольких приемов. Терапию глюкокортикоидными гормонами в высоких дозах проводят курсом в 7-10 дней, с той особенностью, что в последующем дозировку нужно снижать постепенно, по два с половиной миллиграмма через каждые сутки.

Период лечения

В течение какого времени лечится экссудативный перикардит? Лечение продолжается приблизительно две или три недели, иногда приходится растягивать и до нескольких месяцев, строго по показаниям. Специфика лечения зависит от этиологического фактора, вызвавшего экссудативный перикардит.

При выявлении вирусной этиологии назначаются нестероидные противовоспалительные средства, гормоны при этом не назначаются. Перикардиты, причиной которых являются Streptococcus pneumonia, лечат иначе — назначают антибактериальные препараты, например, бензилпенициллин дозировкой 200000 ед/кг/сут. внутривенно, данная дозировка делится на шесть инъекций, длительность лечения — не менее десяти суток.

Дополнительные анализы

Кроме всего прочего, если диагностирован экссудативный перикардит, то должен проводиться перикардиоцентез (процедура, имеющая лечебно-диагностический характер, при которой проводится прокол специальной иглой околосердечной сумки, с целью забора жидкости на анализ). После чего проводится посев экссудата с целью обнаружения определенного типа возбудителя данного заболевания, важно определить анализ его чувствительности к антибактериальным препаратам. Если обнаружится Staphylococcus aureus, то обычно назначают препарат «Ванкомицин» дозировкой по одному грамму внутривенно, интервалом через каждые двенадцать часов, терапевтический курс — от 14 до 21 суток.

Иногда грибковая инфекция может вызвать экссудативный перикардит. Лечение в данном случае проводят «Амфотерицином». Начальная доза составляет 1 мг, его в растворе глюкозы с процентным содержанием, равным 5 процентам и в объеме пятьдесят миллилитров, вводят парентеральным путем (через вену), капают в течение 30 минут. Если пациент данный препарат переносит хорошо, то режим дозирования меняют по следующей схеме: 0,2 мг/кг в течение одного часа. В последующем дозировку увеличивают постепенно до полутора или одного микрограмма/сут. за три или четыре часа до наступления положительного эффекта.

Побочный эффект у «Амфотерицина», на который стоит обратить внимание, — нефротоксический, в связи с этим необходим мониторинг функций почек. Если экссудативный перикардит возник по причине приема лекарственных препаратов, то в таком случае тактика лечения будет направлена на то, чтобы дальнейший прием этих средств был прекращен и дополнительно назначить прием нестероидных противовоспалительных средств в сочетании с кортикостероидами, они в совокупности приводят к быстрому выздоровлению, в особенности если были назначены с первых дней возникновения заболевания.

Источник: FB.ru

Общие положения

В результате, лечение начинается уже тогда, когда болезнь находится в запущенной форме. Чтобы этого не допустить, необходимо знать об основных проявлениях патологии.

Что такое выпот в перикарде? Выпотной или экссудативный перикардит не возникает как самостоятельное заболевание. Чаще всего он является осложнением других болезней, не обязательно имеющих кардиологический характер.

На начальной стадии недуга чаще всего отмечается сухая форма заболевания, при которой не наблюдается накопления экссудата. Далее, с повышением проницаемости сосудов и прогрессированием воспалительного процесса происходит перикардиальный выпот. Тяжесть заболевания зависит от скорости поступления жидкости и ее объемов:

1. Экссудат скапливается медленно. Это происходит на фоне постепенно растягивающейся сердечной мышцы без существенных изменений давления внутри перикарда. Внутрисердечная гемодинамика остается неизменной в течение длительного времени.
2. Быстрое поступление жидкости может приводить к ее значительным скоплениям, составляющим до двух литров. В результате этого сдавливаются расположенные рядом с сердцем органы и нервные окончания. На фоне быстрого накопления выпота перикард не успевает увеличиваться в объемах, что вызывает повышение давления и приводит к тампонаде сердца.

В некоторых случаях происходит замещения области выпота грануляционной тканью. При этом утолщается стенка перикарда, а свободное пространство зарастает. Болезнь по большей части наблюдается среди взрослого населения.

Детская доля составляет в общей статистике заболеваемости не более одного процента случаев.

Развитию недуга у детей предшествует вирусное поражение. Нередко это происходит в результате заражения гриппом или вирусом Эпштейна-Барра. Взрослый перикардит имеет больше причин возникновения, но иногда их не удается установить вплоть до летального исхода.

Течение детской и взрослой формы заболевания имеют значительные отличия. Тем не менее, терапевтические методики применяются одинаковые. У ребенка перикардит проявляется повышением давления, жаром и сильными сердечными болями.

Причины развития болезни у взрослых

Данное заболевание может развиваться по ряду причин:

1. На фоне ревматоидного артрита.
2. Вследствие бактериальных или вирусных недугов. К ним относится бруцеллез, брюшной тиф, туберкулез, туляремия, оспа и т. д.
3. Если раковая опухоль, развившаяся в легком, спровоцировала онкологическое обсеменение перикарда.
4. Вследствие перфорации пищевода.
5. Как осложнение гипотиреоза.
6. При повреждениях грудной клетки, таких как ушибы, проникающие ранения, сдавливания.
7. В результате ятрогенных повреждений, причиной которых выступают действия врачей, выполняющих хирургическую операцию.
8. При облучениях.
9. На фоне пневмонии, а также тяжелых интоксикаций организма.
10. Как осложнение тяжелого инфаркта миокарда.
11. Также причиной заболевания может стать вирусный идиопатический перикардит.

Несмотря на то, что экссудативный перикардит возникает на фоне какого-либо заболевания, симптоматика основного недуга отходит на второй план, подавляясь более выраженными проявлениями патологического процесса. Поэтому больному очень важно вовремя распознать изменения в своем организме, что позволит начать своевременное лечение.

Клиническая картина

Степень проявления симптомов зависит от того, насколько быстро жидкость образовывается в полости перикарда. Ее количество очень часто не играет существенной роли. Если экссудат скапливается медленно, то организм успевает подстроиться под эти изменения. В подобных случаях пациенты не ощущают особого дискомфорта даже при больших скоплениях выпота. Если же жидкость накапливается быстро, то существенное ухудшение состояния больного происходит буквально за пару часов.

Пациенты чаще всего жалуются на следующие симптомы экссудативного перикардита:

1. Выраженные грудные боли, усиление которых наблюдается при глотании.
2. Одышка, усиливающаяся в положении лежа. Возможно даже удушье. Чтобы снизить неприятные ощущения, больному рекомендуется сидеть, уперев руки в колени.
3. Хрипота, икота и сердечный кашель. Данные симптомы являются следствием воздействия на дыхательные пути большого количества жидкости.

При обращении больного к врачу, последний должен осуществить осмотр, в процессе которого чаще всего выявляются следующие симптомы:

1. Бледность кожи, при этом лицо имеет слегка синеватый оттенок. Наблюдается отечность в верхней половине туловища, шейные вены набухают.
2. Тахикардия. При вдохе может наблюдаться замедление пульса.
3. Отсутствие определения сердечного толчка.
4. Увеличенная печень.
5. При проведении аускультации отмечается глухость сердечных тонов.

При выявлении данной патологии, больной нуждается в срочном лечении. Риск развития сердечной тампонады возникает даже при небольших количествах выпота, составляющих до 300 мл. Моторная функция органа страдает в результате сдавливания, что может вылиться в острую форму недостаточности и смерти пациента.

При развившейся тампонаде у больного становятся резко выраженными основные признаки перикардита, а именно:

• отечность, которая способна принимать признаки асцита;
• сильная одышка;
• проблемы с восприятием и сбои в сознании (страх смерти, подавленность, чередующаяся с возбуждением).

Если квалифицированная помощь не будет предоставлена больному, то следующим этапом наступает потеря сознания с возможным коллапсом. Заканчивается все летальным исходом.

Возможные формы болезни

На сегодняшний день выявлено множество разновидностей экссудативного перикардита. Относительно причины своего развития, данное заболевание чаще всего бывает инфекционным, когда воспалительный процесс возникает под влиянием инфекции. В таком случае возможны следующие формы недуга:

1. Ревматическая. Чаще всего провокатором выступает особая форма стрептококка, из-за которой развиваются недуги ревматического характера.
2. Бактериальная. Причина заболевания – деятельность разного рода микроорганизмов, которые появляются в организме человека при пневмонии, брюшном тифе, сепсисе и т. д.
3. Вирусная или грибковая.
4. Протозойная, когда причиной недуга выступает один из видов простейших микроорганизмов.
5. Туберкулезная. Причиной данной формы заболевания становится осложнение туберкулеза.

Если же воспалительный процесс имеет неинфекционный характер, то речь идет об асептическом перикардите. Это заболевание также предполагает ряд форм:

• аллергическая;
• возникающая вследствие заболевания крови;
• спровоцированная злокачественными опухолями;
• травматического характера и т. д.

Кроме того, существует третья группа, к которой относятся идиопатические перикардиты. В этом случае болезнь возникает на основании неопределенной причины. Прогноз очень часто неутешителен, поскольку без обнаружения основного заболевания специалистам приходится разрабатывать лечебную методику практически «вслепую».

Если же говорить о клинических проявлениях, то различают следующие формы данного заболевания:

• острая, когда болезнь развивается не более полутора месяцев;
• подострая (от полутора месяцев до полугода);
• хроническая форма, если недуг длится более полугода.

Особенности диагностики

Чтобы точно диагностировать экссудативный перикардит, необходим комплексный подход, предполагающий использование следующих методик:

1. ЭКГ. Позволяет распознать снижение вольтажа определенных сердечных комплексов на фоне подъема ST сегмента. Это свидетельствует о смене положения органа в грудной клетке, причиной чего является наличие жидкостного скопления.
2. Рентгенологический метод. Форма органа остается неизменной при умеренных размерах скопления. Однако если количество жидкости увеличивается, то отмечается кардиомегалия при выпрямлении левого контура. Может снижаться частота ритма, а само сердце становится треугольной формы.
3. ЭхоКГ. Данная методика является наиболее эффективной при определении перикардиального выпота. Она предполагает выявление «свободного» пространства у задней стенки левого желудочка, возникновение которого происходит при скоплении значительного количества жидкости.
4. Биопсия. Предполагает взятие на анализ ткани перикарда.
5. Пункция, предполагающая исследование скопившейся жидкости на онкологию и наличие специфических бактерий. Изучается цитология, которая позволяет определить причину и характер заболевания.

Лечение экссудативного перикардита

Терапия проводится в стационарных условиях под бдительным присмотром специалистов. Пациент должен соблюдать постельный режим и принимать следующие препараты:

• антибиотики;
• гормональные средства;
• мочегонные лекарства;
• антигистаминные медикаменты.

Поскольку при развитии данного заболевания возникает риск усугубления пролиферативных процессов, то физиотерапия больным противопоказана.

Если патология имеет бактериальный характер, то пациенту чаще всего назначаютсятакие препараты, как «Ванкомицин» и «Амоксиклав». Если же терапия оказалась неэффективной, то врач меняет тактику лечения, прописывая лекарства других групп.

Если перикардит имеет туберкулезное происхождение, то больному прописывают «Стрептомицин», вводимый в организм посредством катетера. Недуги грибкового характера лечатся с использованием «Амфотерицина» или «Флуцитозина».

При значительных жидкостных скоплениях больному выполняется пункция, после чего выпот в полости перикарда удаляется. Для этого под местным наркозом осуществляется двух-трехсантиметровый прокол. Игла извлекается, и жидкость выходит самотеком, после чего ее исследуют в лаборатории.

При наличии гнойных скоплений, сердечная сумка промывается антисептическим средством, после чего устанавливается катетер для полного отвода жидкости. Если же болезнь переходит в хроническую форму, то операция предполагает иссечение пораженных тканей.

Без должного лечения экссудативный перикардит способен вызывать большие жидкостные скопления в районе сердечной мышцы, из-за чего ухудшается работа органа. В конечном счете, это может привести к летальному исходу. Поэтому при обнаружении у себя первых же симптомов данного заболевания, больному следует как можно быстрее обратиться за квалифицированной помощью.

Источник: MirKardio.ru

По клиническим проявлениям выделяют следующие формы экссудативного перикардита:

• острый перикардит (длительность заболевания менее 6 недель);
• подострый перикардит (длительность заболевания от 6 недель до 6 месяцев);
• хронический перикардит (длительность заболевания более 6 месяцев).

По этиологии (причинному фактору, вызвавшему экссудативный перикардит), выделяют инфекционные, асептические и идиопатические перикардиты.

• Инфекционные перикардиты (воспаление околосердечной сумки, вызванное каким-либо инфекционным возбудителем):
  • ревматические (вызванные бета-гемолитическим стрептококком – микроорганизмом, вызывающим ревматические болезни);
  • бактериальные (вызываемые различными бактериями, в том числе возникающие при пневмонии (воспалении легких), сепсисе (заражении крови), брюшном тифе (инфекционном заболевании, вызываемым микроорганизмом сальмонеллой тифа), сибирской язве (особо опасном инфекционном заболевании, вызыыаемым микроорганизмом бациллус антрацис), и других инфекционных заболеваниях);
  • туберкулезные (возникают как осложнение туберкулеза (инфекционного заболевания, вызываемого микобактерией туберкулеза));
  • протозойные (вызванные простейшими микроорганизмами);
  • грибковые (вызванные грибками);
  • вирусные (возникающие при вирусной инфекции).

• Асептические перикардиты (воспаление околосердечной сумки, не связанное с инфекцией):
  • связанные с аллергическими заболеваниями (аллергические перикардиты);
  • связанные с заболеваниями крови (гемофилией (тяжелым нарушением свертывания крови), тромбоцитопатиями (нарушениями строениятромбоцитов – кровяных пластинок, отвечающих за свертывание);
  • связанные с заболеваниями соединительной ткани (системными заболеваниями, поражающими все органы организма, при которых нарушено строение соединительной ткани, выполняющей опорную функцию в органах);
  • связанные со злокачественными опухолями, в том числе злокачественными заболеваниями крови – лейкозами;
  • вызванные травмой (травматические перикардиты) – возникают при повреждении (ранении) сердца холодным или огнестрельным оружием, а также при закрытой (тупой) травме грудной клетки, например, при сильном ударе, при падении с высоты, или при автомобильной аварии;
  • вызванные повреждающим действием радиоактивного излучения (лучевые перикардиты);
  • связанные с инфарктом миокарда (постинфарктные) или с оперативным вмешательством на сердце (например, после рассечения рубцовых спаек на клапане сердца – посткомиссуротомные перикардиты);
  • связанные с нарушением обмена веществ, например, при уремии – накоплении в крови мочевой кислоты при нарушенной функции почек или при подагре – заболевании, связанном с нарушением обмена пуринов (веществ, содержащихся в большом количестве в ядре клетки);
  • связанные с длительным приемом некоторых лекарственных препаратов — глюкокортикостероидов (гормональные препараты, применяемые для снижения воспаления при ревматизме (заболевании, возникающим как осложнение после ангины или скарлатины, при котором поражаются суставы и сердце), бронхиальной астме (нарушение функционирования бронхов, чаще связанное с аллергией, приводящее к их спазму (сужению просвета) и приступам удушья) и многих других заболеваниях), противоопухолевых (химиотерапевтических) препаратов, также как неадекватная реакция на вакцинацию (прививку);
  • связанных с кровотечением в полость перикарда (образованием гемоперикарда) при длительном и интенсивном приеме антикоагулянтов (препаратов, препятствующих свертыванию крови) и антитромботических средств (препаратов, предотвращающих образованию тромбов);
  • при гиповитаминозах (недостаточном поступлении витаминов, чаще витамина С – аскорбиновой кислоты) – возникают при выраженном и длительном гиповитаминозе.

• Идиопатические перикардиты – воспаление перикарда (околосердечной сумки), возникающее без видимой (выясненной после обследования) причины.

По клиническим проявлениям выделяют экссудативный перикардит:

• с тампонадой сердца (состояние, возникающее при скоплении большого количества жидкости в полости перикарда, в результате чего сердце становится не способным к перекачиванию крови);
• без тампонады сердца.

Источник: lookmedbook.ru

Жидкость в перикарде сердца: что это такое, допустимость и норма

Выпот (экссудат) – это воспалительная жидкость, которая накапливается в полости перикарда путем пропотевания сквозь его листки.

Накопление выпота происходит в результате воспалительной реакции. Воспаление вызывает выброс биологически активных веществ и привлечение в очаг клеток крови, что сопровождается выделением жидкости сквозь капилляры.

Может ли быть выпот физиологичным и сколько свободной жидкости в полости перикарда в норме?

Нормальное количество жидкости в перикарде — до 50 мл, она обеспечивает мягкое движение листков перикарда, имеет низкую плотность (1012-1018) и содержит единичные клетки. В отличие от нее, экссудат отличается высоким содержанием белка (более 30 г), плотностью более 1018 и значительным содержанием лейкоцитов, тромбоцитов и фибрина.

Зависимость состояния больных от количества выпота:

• Если присутствуют лишь следы жидкости в перикарде – состояние удовлетворительное, температура часто отсутствует, жалобы на приступообразные боли;
• Небольшое, незначительное количество выпота (до 150 мл) – состояние средней тяжести, лихорадка, постоянные боли, слабость;
• Умеренное (до 500 мл) – тяжелое состояние, слабость, снижение давления и физической активности;
• Высокое (до 2000 мл) – крайне тяжелое состояние, падение давления, частый пульс, потеря сознания, неподвижность;
• Более 2000 мл – критическое состояние, тампонада сердца.

Клиническая классификация и коды по МКБ-10

• Острый. Код по МКБ-10: I30. Характеризуется длительностью до 6 недель. В первые дни симптомы ограничены учащением дыхания, тахикардией, лихорадкой, болью и снижением давления. В последующем наступает сдавливание органов средостения: трахеи (лающий кашель), пищевода (боль при глотании), нервов (охриплость).
• Подострый. Код по МКБ-10: I31. Характеризуется давностью 1,5-6 месяцев и волнообразным течением. Клиническая картина напоминает острую форму. Лихорадка часто субфебрильная (до 38 градусов). Жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, снижение артериального давления, бессонницу. В положении лежа состояние ухудшается. Из-за кашля и болей при глотании пациенты часто отказываются от пищи.
• Хронический экссудативный перикардит. Код по МКБ-10: I31.9. Характеризуется длительностью более 6 месяцев и чередованием ремиссий и обострений. Симптоматика стертая из-за уменьшения количества выпота, проявляется приступообразной одышкой, кашлем, изменением голоса. Пациенты жалуются на загрудинные боли, чувство распирания в эпигастрии, ухудшение самочувствия в положении лежа, бессонницу.

Нарушение процессов обмена в сердце приводит к накоплению жидкости в объеме до 1-2 литров (норма — 20-30 мл), существенно сдавливающей нервные окончания и прилегающие органы.

Выпотной перикардит опаснее сухого перикардита (который излечивается в ряде случаев спонтанно), но более благоприятен, чем констриктивный перикардит, образующий плотные спайки с минерализацией тканей и препятствующий здоровому сокращению сердца.

В отличие от гемморагического и серозно-гемморагических типов не приводит к повышению числа эритроцитов.

Печальные данные: среди общего количества вскрытий около 5-6% свидетельствует о наличии проблем с перикардом. Обнаружение данных патологий ниже, что говорит о невысокой доли обращения граждан при наличии первых признаков заболевания.

Причины возникновения

Накопление жидкости в перикарде проходит на фоне влияния других патологий — сам по себе недуг редко развивается. Развитие заболевания происходит за счет попадания в организм специфических вирусных возбудителей и появления инфекционных болезней. Брюшной тиф, оспа, туберкулез, туляремия, пневмония — заболевания, негативно влияющие на перикард.

Хирургические вмешательства на сердце аналогично увеличивают риск появления заболевания. Другие негативные факторы — прорыв абсцесса легкого, инфекционный эндокардит, проведение иммуносупрессивной терапии. Радиационная травма происходит под действием наружного облучения, а степень поражения зависит от удаленности очага излучения.

Выделить все причины можно в группы:

• инфекционные;
• опухолевые;
• аллергические;
• радиационные;
• травматические.

Любые раковые процессы с метастазами к прилегающим органам (молочные железы, легкие) провоцируют нарушения в сердечной сумке. Вызвать процесс могут травмы грудной области, обширный инфаркт миокарда и хронические аутоиммунные и аллергические процессы (защитные сбои — организм начинает повреждать собственные ткани).

Медицинские исследования не подтверждают прямую связь между течением беременности и развитием выпота в перикарде, однако на поздних стадиях у женщин возможен умеренный бессимптомный гидроперикард. Он не вызывает сдавливания сердца и проходит после родов.

Симптоматика у детей проявляется после перенесенных острых (стрептококковых и менингококковых) воспалительных заболеваний.

Типы выпота и характеристика

Серозный

Частота — 30-40%. Характеризуется скоплением серозной жидкости. Этиология вирусная. Данный вид, как правило, острый и более характерен для детей. В жалобах преобладают лихорадка и боль. Жидкость редко скапливается в количестве более 200 мл. Лечение этиологическое (противовирусные препараты).

Серозно-фибринозный

Частота – 12%. Представлен скоплением серозной жидкости, содержащей нити фибрина. Вызван вирусным или аутоиммунным заболеванием. Течение тяжелое, симптоматика определяется степенью слипания листков перикарда. Преобладают загрудинные боли, перебои в работе сердца, лихорадка. Лабораторно – повышение уровня фибриногена в крови.

Геморрагический

Частота – 5,6-7,0%. Представлен скоплением в полости перикарда жидкости с кровью. Отличается тяжелым течением за счет травматической этиологии и присоединения анемии. Особая симптоматика обусловлена наличием травмы. При данной форме высок риск развития тампонады сердца.

Гнойный

Частота – 23-25%. Характеризуется скоплением гноя (погибшие нейтрофилы). Острый гнойный перикардит сопровождается ознобом, лихорадкой до 39 градусов, ломотой в мышцах. Боли за грудиной передаются в спину. Диагностика основана на лабораторных сдвигах (повышение СОЭ, уровня лейкоцитов и нейтрофилов).

Гнилостный

Частота — 5,5%. При данном типе происходит расплавление листков перикарда. Диагноз подтверждают при пункции (обнаруживают разрушенные эластические волокна, над экссудатом – уровень гнилостного газа).

В клинической симптоматике преобладает гектическая лихорадка (изнуряющая: суточные колебания до 3-5°С, подъёмы температуры с быстрым спадом повторяются несколько раз в день), падение давления, потеря сознания. Течение крайне тяжелое.

Холестериновый (ксантоматозный)

Частота – 1,2%. Развивается при медленном растворении комплексов липопротеидов. В выпоте обнаруживают холестериновые кристаллы. У многих больных содержание холестерина в крови нормальное, поэтому подтверждению диагноза служит пункция. Течение длительное, жалобы минимальны. Прогноз благоприятный.

Экссудативно-адгезивный

Частота — 3,3-3,5%. Является частым исходом других форм перикардита, а также туберкулеза, ревматизма, сепсиса. Между листками развиваются спайки, которые приводят к заращению перикардиальной полости. Самочувствие длительно остается удовлетворительным, так как в сокращения сердца вовлекаются края легких и средостение. Жалобы часто отсутствуют в покое и появляются при нагрузке. Прогноз благоприятный.

Симптомы и признаки

Развитие недуга не проходит бессимптомно — больного начинают беспокоить неприятные ощущения в сердце. Первый звоночек — чувство тяжести, усиленное слабыми ноющими, тупыми болями.

Какие изменения в самочувствие характерны для экссудативного перикардита:

• давящие и распирающие боли в сердце;
• нарастающая с каждым днем одышка;
• искажение глотательных функций;
• повышение температуры до 38 градусов;
• появление икоты;
• холодный пот.

Лающий кашель — другое свидетельство присутствия перикардита, вызванного сдавливанием трахеи за счет увеличившейся околосердечной ткани. Нарушается также естественный процесс кровообращения, итог — отечность лица, шеи, грудной клетки и ног.

Стойкие нарушения вегетососудистых функций, особенно в запущенной стадии приводят к потере сознания, приступам слабости и регулярным паническим атакам, связанным со страхом смерти. Возбуждение диафрагмального нерва приводит к рвотным позывам.

Интенсивность болевых ощущений зависит от количества жидкости в области перикарда — экссудата.

Чем грозит?

Наличие экссудата в перикарде уменьшает кровенаполнение сердца и приводит к его сдавлению. Клиническим проявлением сдавления становится тампонада (остановка) сердца.

Выпот захватывает прилегающие органы и обеспечивает стойкое снижение физических возможностей. Возможно развитие нагноения и образование рубцовых спаек при переходе перикардита в слипчивую форму, требующую хирургического лечения.

Крайне опасен перикардит, вызванный туберкулезом: смертность от запущенного недуга приближается к 85%. Смерть наступает по причине остановки сердца.

Ближайшие последствия

Без лечения:

• Остановка сердца;
• Фибрилляция желудочков;
• Разрыв перикарда;
• Сдавление нервов средостения;
• Потеря веса (при выраженном сдавлении пищевода).

С лечением:

• Ранение перикарда и прокол сердца во время пункции;
• Инфицирование;
• Сепсис.

Отдаленные

При лечении:

• Гипертрофия желудочков;
• Аритмия;
• Синусовая брадикардия.

Без лечения:

• Спаечный процесс;
• Развитие рубцовой ткани.

Беременность и роды

При беременности болезнь протекает несколько тяжелее обычного. Увеличение объема жидкости в организме беременной приводит к развитию гидроперикарда, который не вызывает жалоб, но под влиянием неблагоприятных факторов быстро переходит в экссудативное воспаление.

Заболевание может привести к выкидышу и осложнениям беременности вследствие нарушения кровообращения, поэтому пациентка должна быть госпитализирована независимо от общего состояния.

При количестве выпота до 500 мл лечение проводят консервативно, более 500 мл – инвазивно (пункция снижает риск осложнений и способствует быстрому выздоровлению).

Роды проводятся естественным путем.

Заболевание у детей

Выпотной перикардит у детей встречается в 1% случаев, из которых 60% имеют вирусную этиологию. По течению преобладает острая форма. Перикардит у детей отличается быстрым накоплением выпота, длительной лихорадкой до 39 градусов, отказом от еды, покраснением лица и шеи. Дети имеют большее количество общих проявлений (озноб, бессонница, потеря аппетита), чем взрослые.

Тактика лечения не отличается, однако дозы препаратов подбираются в зависимости от веса. Показанием к проведению пункции служит ухудшение общего состояния малыша.

Диагностика: применяемые методики для определения наличия выпота

Обращение больного начинается с изучения характерных симптомов, при совпадении которых следует немедленно записаться на прием к кардиологу. Визуальным признаком выпотного перикардита является выбухание грудной стенки (передней) и шейных вен. Для подтверждения диагноза врач последовательно назначает ряд исследований:

• ЭКГ;
• ЭхоКГ;
• рентген грудной клетки;
• биопсия и пункция перикарда;
• томография.

Физикальное обследование сердца помогает по сердечным шумам определить тип перикардита. При экссудативной форме прослеживаются глухие шумы без элемента трения.

Как изменяются границы сердца? Рентгенограмма выдает изображение измененных конфигураций сердца: увеличение скопления жидкости искривляет сердечный контур с приданием сердцу большей округлости, а тень пучка сосудов на рентгене укорачивается. Наблюдается общее увеличение границ сердца.

В острой стадии случаются приступы потери сознания, требующие срочного вызова скорой помощи. Транспортировка пациента производится в полусидячем или сидячем положении с целью облечения дыхания.

Анамнез, жалобы пациента

В анамнезе больной указывает на давность болезни, связь с переохлаждением, наличие аутоиммунных заболеваний, характер лихорадки и постоянство симптомов.

Характерные жалобы:

• Боли за грудиной;
• Одышка;
• Кашель;
• Частое сердцебиение и снижение давления;
• Ухудшение состояния в положении лежа;
• Бессонница.

При большом скоплении жидкости в полости перикарда больной занимает вынужденное положение сидя (или сон лежа на высокой подушке).

Физикальное обследование

• Осмотр — набухание вен шеи, бледность, асцит;
• Пальпация — смещение верхушечного толчка вниз и влево или его исчезновение, плотные отеки ног, увеличение печени;
• Перкуссия — увеличение относительной тупости сердца при одновременном уменьшении абсолютной. При значительном скоплении выпота абсолютная тупость может не определяться, а в положении лежа — несколько увеличиваться. Относительная тупость сердца при выпотном перикардите расширена вправо, влево и вниз;
• Аускультация сердца — глухость тонов. Перикардиальный шум выслушивается независимо от количества жидкости и усиливается на высоте вдоха. Со стороны легких — влажные хрипы.

Инструментальные обследования

Какие изменения на ЭКГ характерны для экссудативного перикардита? Электрокардиография позволяет выявить:

• Уменьшение высоты зубцов R и P;
• Снижение сегмента ST ниже изолинии;
• При количестве выпота 50-100 мл изменения на ЭКГ часто отсутствуют.

ЭХО-КГ позволяет:

• Обнаружить выпот и определить его количество;
• Диагностировать отложения фибрина и наличие спаек;
• Выявить тампонаду сердца.

Рентгенография эффективна при скоплении жидкости более 200 мл. Выявляемые признаки:

• Увеличенная сердечная тень с преобладанием поперечного размера;
• Исчезновение талии сердца;
• Смещение пищевода;
• Слабая визуализация легочных корней;
• Утолщение сосудистого пучка.

Для определения характера экссудата проводится пункция перикарда.

Тактика лечения

Лечение острого периода проводится в стационаре при соблюдении постельного режима. После стихания острых явлений больные наблюдаются у кардиолога до полного выздоровления.

При небольшом количестве жидкости в полости перикарда больничный лист выдается на 2-4 недели, общая длительность терапии — 6 недель. При значительном объеме выпота больничный продлевают до 6 недель, терапия продолжается до 3 месяцев.

При острой форме больничный выдается до полного выздоровления (1-2 недели), при подостром и хроническом экссудативном перикардите – до купирования основной клиники (от 2 до 4 недель). Общие сроки лечения подострой и хронической форм увеличиваются до 3 месяцев.

Консервативное

Мониторинг включает фиксирование динамики изменения частоты сердечных сокращений, артериального и центрального венозного давления. Пациент соблюдает постельный режим и принимает курс медикаментов.

При удовлетворительном общем состоянии и вне угрозы тампонады назначаются мочегонные средства. Они наиболее эффективны при скоплении жидкости менее 500 мл. Препараты выбора — петлевые диуретики, которые способствуют усилению мочеотделения (лазикс, торасемид). Однако действие мочегонных средств затрудняется при наличии заболеваний мочевыделительной системы.

Физиотерапевтические процедуры не показаны для данного заболевания из-за риска усиления пролиферативных процессов.

При наличии инфекционного процесса назначают антибактериальную терапию (антибиотики группы цефалоспоринов), включая амоксилав или ванкомицин. Неэффективность лечения приводит к смене тактики — назначаются антибиотики группы аминогликозидов. Туберкулезным больным прописывают стрептомицин с введением лечебных веществ через катетер (в тяжелых ситуациях). Грибковые поражения требуют использования флуцитозина и амфотерицина в виде капельницы или внутривенно.

После снятия воспаления назначают негормональные противовоспалительные — ибупрофен и аспирин. Проблемы с дыханием потребуют обогащения организма кислородом путем приема дыхательных смесей (специальные смеси азота и кислорода).

Дозировка всех средств определяется врачом на основании общего состояния и количества экссудата.

Недолеченный выпотной перикардит переходит в хроническую форму (накопление жидкости длится более 6 месяцев), что возможно исправить исключительно оперативным вмешательством. Хирургия включает иссечение части сердечной сумки.

Соблюдение диеты: чем лучше питаться?

Диетическое питание направлено на общее укрепление организма, уменьшение интоксикации. Диета представлена повышенным содержанием белков, оптимальным количеством жидкости (до 2 л в сутки) и уменьшенным содержанием соли. Калорийность – до 2500 ккал.

Инвазивное лечение

Пункция (перикардиоцентез) – это прокол перикарда пункционной иглой с целью удаления экссудата. Пункция проводится медленно и после обезболивания.

Полученную жидкость отправляют на лабораторные обследования. Во время пункции в полость перикарда могут вводиться лекарственные растворы и антисептики.

Большие скопления жидкости — более 200-300 мл — потребуют проведения пункции и удаления выпота.　Показания:

• Тампонада сердца;
• Обмороки;
• Тахикардия;
• Падение давления;
• Нитевидный или парадоксальный пульс;
• Диффузный цианоз.

Как проходит выздоровление после удаления жидкости из перикарда?

Удаление жидкости сопровождается симптоматикой, связанной с восстановлением положения сердца (кашель, боль, лабильность давления). Реабилитация проводится в постели и включает в себя богатое белком питание, покой и полноценный сон. Большинство пациентов переходят к палатному режиму уже на 3-5 сутки.

Если жидкость гнойная, перикард подлежит санации — полость сумки промывается раствором антисептика, а в рецидивирующих случаях возможна установка постоянного катетера для удаления жидкости.

Профилактика

Проблемы с перикардом вызывают опасные для жизни состояния. Для минимизации рисков специалисты советуют:

• своевременно лечить вирусные и инфекционные болезни;
• избегать травм в области груди;
• использовать радиационную защиту;
• лечить раковые осложнения.

Своевременная медицинская помощь и бережное отношение к здоровью помогают исключить развитие тяжелого кардиологического недуга.

Перспективы лечебных мероприятий и состояние больного

Больным, перенесшим операцию или лечение, рекомендуется ограничить физические и психические нагрузки, снизить потребление соли, проводить каждый год вакцинацию от гриппа. Среди реабилитационных мероприятий в равной степени выделяют курортно-санаторное лечение, частый отдых и диетическое питание.

Опасность представляет хирургическое вмешательство: летальность во время проведения перикардэктомии — от 5 до 12%, зависит от наличия не распознанного фиброза миокарда до начала операции.

Экссудативные формы без осложнений демонстрируют позитивную динамику лечения и возвращение больного к обычной жизни. В 30% случаев при распространении воспаления на миокард формируется аритмия и тахикардия. Общий прогноз умеренно неблагоприятный, особенно при отсрочке терапевтического лечения.

Источник: oserdce.com