Нейропротективные препараты

Следует ли использовать нейропротективные препараты в клинической практике?

Кузнецов А.Н. Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова, Москва

Дискуссия относительно целесообразности нейропротективной терапии в настоящее время является одной из самых острых. Несколько десятков субстанций продемонстрировали нейропротективный эффект в экспериментальных исследованиях, но ни одна из них не подтвердила свою эффективность и безопасность в клинических рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). В связи с этим во всех современных клинических рекомендациях по лечению острых неврологических заболеваний нейропротективная терапия не рекомендуется к использованию. С другой стороны, на основании эмпирического опыта, а также в рамках собственных протоколов во многих лечебных учреждениях, а в России — в подавляющем их большинстве, препараты с предполагаемой нейропротективной активностью находят широкое применение. Почему же нейропротективные агенты, которые доказали свою эффективность в экспериментальных исследованиях, в дальнейшем не подтвердили ее в клинических испытаниях? Большинство специалистов сходятся во мнении, что причиной являются существенные недостатки дизайна проведенных РКИ [1, 2, 3, 4, 5]:

• выбор неадекватного «терапевтического окна»;
• отсутствие целенаправленного отбора пациентов;
• использование заведомо недостаточных дозировок препарата;
• выбор конечных точек с низкой чувствительностью и переоценка величины возможного эффекта.

Несмотря на то, что в экспериментальных исследованиях нейропротективные субстанции использовались непосредственно после ишемического или травматического повреждения (как правило, в пределах 90 минут), в РКИ включение пациентов производилось в течение 24-48 часов после острого события. Кроме того, при отборе пациентов с инсультом отсутствовал верхний и нижний порог для тяжести инсульта, не учитывался подтип ишемического инсульта, не принималось во внимание наличие или отсутствие реканализации пораженной артерии, в то время как в экспериментальных исследованиях практически во всех случаях нейропротективная терапия осуществлялась в условиях восстановленной перфузии.
кой подход к отбору пациентов и выбору «терапевтического окна» был продиктован стремлением включить в исследование как можно большее количество пациентов с заведомым пренебрежением к экстраполированию результатов экспериментальных исследований на клиническую ситуацию, что в конечном итоге привело к получению негативных результатов РКИ. Использование в РКИ дозировок препаратов, намного меньших, чем в эксперименте, имело целью минимизацию побочных эффектов. Оценка эффективности лечения проводилась по клиническим конечным точкам, использовались шкалы с недостаточной клинической чувствительностью (например, шкала комы Глазго), кроме того, дизайн исследования моделировался из расчета на клинически значимый эффект. Предполагались различия около 10-15% по первичным конечным точкам, то есть эффект, полученный для тромболитической терапии при 3-часовом «терапевтическом окне», что являлось заведомо нереальным результатом. Статистические расчеты показывают, что при использовании одного нейропротективного агента и клинических конечных точек на эффект в 3-5% можно расчитывать при включении 3000-4000 пациентов при 3-часовом «терапевтическом окне» и использовании дозировок, аналогичных экспериментальным. Реально достижимым является эффект в 1-2%. В любом случае это должны быть крупные или очень крупные по количеству включенных пациентов исследования. Но в этом случае возникает вопрос: кто сможет заплатить за такие исследования? И даже если будет достигнут эффект в 1-2%: кто будет платить за дорогой препарат с минимальным эффектом? Возможными путями преодоления такой ситуации являются:

• использование суррогатных конечных точек;
• использование нескольких нейропротективных препаратов с различными точками приложения;
• использование комбинированной тромболитической и нейропротективной терапии.

Суррогатные, то есть неклинические, конечные точки в последнее время все шире и шире используются в РКИ. Наиболее часто используют результаты магнитно-резонансной нейровизуализации, которая может контролировать объем повреждения и служить предиктором восстановления. Но наиболее перспективным представляется использование комбинированной тромболитической и нейропротективной терапии в случае ишемического инсульта. Реканализация окклюзированной артерии позволит обеспечить максимальную доставку нейропротективного средства к очагу повреждения и, таким образом, приблизиться к условиям проведения экспериментальных исследований. С другой стороны, нейропротективная терапия будет способствовать расширению «терапевтического окна» для тромболизиса, а также уменьшению реперфузионного повреждения. Следует отметить, что в проведенных экспериментальных исследованиях также имели место существенные недостатки, которые способствовали получению негативных результатов РКИ:

• не было точно определено «терапевтическое окно»;
• не был точно определен диапазон дозы, обеспечивающий максимальную эффективность и безопасность субстанции;
• не был точно определен набор маркеров эффективности субстанции.

Основными группами нейропротективных препаратов являются [6, 7]:

• блокаторы кальциевых каналов;
• антагонисты NMDA и AMPA рецепторов;
• ингибиторы освобождения глутамата;
• агонисты GABA рецепторов;
• агонисты аденозиновых рецепторов;
• мембран-стабилизирующие препараты;
• нейротрофические (ростковые) факторы;
• ингибиторы оксида азота;
• антиоксиданты;
• противовоспалительные препараты;
• другие препараты.

Действие так называемых антагонистов кальция или блокаторов кальциевых каналов (в России наиболее хорошо известен нимодипин (НимотопR)) направлено на один из ключевых механизмов клеточной гибели, как по механизму некроза, так и по механизму апоптоза, — избыточный вход кальция в клетку. Препараты этой группы блокируют потенциал-зависимые кальциевые каналы, однако не оказывают влияния на кальциевые каналы, управляемые через рецепторы (NMDA, AMPA), поэтому их эффективность ограничена.
оме того, антагонисты кальция имеют существенные побочные эффекты, в частности — вазодепрессорный. В связи с этим многочисленные РКИ имели негативные результаты. Эффективность нимодипина продемонстрирована лишь в отношении профилактики вазоспазма при субарахноидальном кровоизлиянии. Антагонисты NMDA и AMPA рецепторов блокируют кальциевые каналы, управляемые через рецепторы, и, таким образом, прерывают основной приток кальция в клетку. Активация рецепторов происходит за счет выброса эксайтотоксичных аминокислот (главным образом, глутамата). Субстанции с высоким сродством к NMDA рецепторам (например, MK-801) обнаружили в РКИ серьезные психотомиметические и нейротоксические побочные эффекты, поскольку вызывали полную блокаду рецепторов, угнетая их нормальную физиологическую активность. Перспективными препаратами являются средства с низким сродством к NMDA рецепторам (мемантин, амантадина сульфат, магния сульфат и другие) [8]. Дополнительным важным механизмом действия мемантина, продемонстрированным в эксперименте, является ингибирование гиперфосфорилирования белка tau и, таким образом, процесса нейродегенерации [9]. Активацию NMDA рецепторов вызывают и некоторые другие эксайтотоксичные аминокислоты, в частности, глицин, поэтому антагонисты глицина изучались в РКИ, но пока не подтвердили свою эффективность.
nbsp;настоящее время продолжаются РКИ, направленные на изучение эффективности и безопасности антагонистов AMPA рецепторов. В эксперименте была продемонстрирована эффективность субстанций, препятствующих освобождению глутамата из пресинаптических терминалей (лубелюзол), однако РКИ не подтвердили их эффективность. Продолжаются РКИ с изучением эффективности новых классов нейропротекторов — антагонистов GABA и аденозиновых рецепторов. Среди препаратов с мембран-стабилизирующим действием в настоящее время в РКИ изучается эффективность и безопасность цитидина дифосфохолина (цитихолина). Близким по механизму действия препаратом, используемым в России, является холина альфосцерат (ГлиаталинR) [10]. Следует отметить, что эффективность и безопасность этого препарата не изучалась в РКИ. Большие надежды связаны с использованием нейротрофических (ростковых) факторов. Один из таких препаратов — ростковый фактор фибробластов — исследовался РКИ, но результаты были негативными. В то же время, результаты экспериментальных исследований показывают эффективность таких субстанций (в частности, препарата ЦеребролизинR) в отношении блокирования как некротической, так и апоптотической гибели нейронов путем ингибирования кальций-зависимой протеазы — калпаина [11]. Продолжаются клинические исследования нейропротективной активности антиоксидантов.
nbsp;настоящее время провдятся РКИ препарата эбселен. В России антиоксидантные препараты используются достаточно широко (МексидолR, КарнитинR и другие), однако их эффективность и безопасность не изучалась в РКИ. В настоящее время проводится изучение в РКИ нейропротективной активности пирацетама — препарата, который давно и широко используется в России. Ингибиторы оксида азота и противовоспалительные препараты пока не продемонстрировали свою эффективность и безопасность в РКИ. Нет сомнений в том, что новые РКИ, дизайн которых будет выполнен с учетом имевшихся ранее недостатков, а также появление новых, более безопасных нейропротективных агентов позволят доказать клиническую эффективность нейропротекции. В этом случае оправдаются те высокие ожидания, которые медицинская общественность имеет в отношении нейропротективной терапии, а также те высокие затраты, которые несли фармацевтические компании при создании препаратов. Однако для этого требуется время, а что делать сейчас? Выходом из сложившейся ситуации является использование лекарственных препаратов с предполагаемой нейропротективной активностью и известным симптоматическим действием. Такие препараты можно рассматривать также как средства, повышающие эффективность ранней реабилитации пациентов с тяжелой острой неврологической патологией. Ранняя реабилитация, как известно, является одним из неотъемлемых компонентов комплексного лечения таких пациентов. Среди используемых в России препаратов:

• амантадина сульфат (ПК-МерцR) продемонстрировал свою эффективность в отношении восстановления двигательных функций; обладает пробуждающим эффектом;
• мемантин (АкатинолR) вызывает улучшение когнитивных функций, что было показано в РКИ;
• ЦеребролизинR способствует восстановлению когнитивных функций;
• холина альфосцерат (ГлиатилинR) обладает пробуждающим эффектом;
• пирацетам (ПирацетамR, НоотропилR, ЛуцетамR) способствует улучшению когнитивных функций, а также показал свою эффективность в восстановлении нарушенной речи.

Необходимо отметить, что одним из направлений, где нейропротективные препараты могут продемонстрировать свою эффективность, является профилактика неврологических осложнений при хирургических вмешательствах, являющихся агрессивными по отношению к нервной системе (операции и манипуляции на сердце и сосудах мозга, нейрохирургические вмешательства). Сегодня, когда мы стоим на пороге создания российских рекомендаций по лечению острых неврологических заболеваний, есть необходимость пригласить российских специалистов к широкой дискуссии относительно целесообразности использования нейропротективных препаратов.

Источники:

1. Fisher M., Brott T. Emerging therapies for acute ischemic stroke: New therapies on trial // Stroke.- 2003.- Vol. 34.- P. 359-361.


2. Grotta J. Neuroprotection is unlikely to be effective in humans using current trial designs // Stroke.- 2002.- Vol. 33.- P. 306-307.
3. Lees K. Neuroprotection is unlikely to be effective in humans using current trial designs: An opposing view // Stroke.- 2002.- Vol. 33.- P. 308-309.
4. Lees K., Hankey G., Hacke W. Design of future acute-stroke treatment trials // Lancet Neurol.- 2003.- Vol.2.- P. 54-61.
5. Tolias C., Bullock R. Critical appraisal of neuroprotection trials in head injury: What have we learned? // The Journal of the American Society for Experimental NeuroTherapeutics.- 2004.- Vol. 1.- P. 71-79.
6. Adams H., del Zoppo G., von Kummer R. Management of stroke: A practical guide for the prevention, evaluation, and treatment of acute stroke.- Professional Communications Inc., 2002.- 303 p.
7. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга.- М.: Медицина, 2001.- 327 с.
8. Lipton S. Failures and successes of NMDA receptor antagonists: Molecular basis for the use of open-channel blockers like memantine in the treatment of acute and chronic neurologic insults // The Journal of the American Society for Experimental NeuroTherapeutics.- 2004.- Vol. 1.- P. 101-110.


9. Li L., Sengupta A., Haque N., Grundke-Iqbal I., Iqbal K. Memantine inhibits and reverses the Alzheimer type abnormal hyperphosphorylation of tau and associated neurodegeneration // FEBS Letters.- 2004.- Vol. 566.- P. 261-269.
10. Одинак М.М., Вознюк И.А., Янишевский С.Н. Ишемия мозга: Нейропротективная терапия: Дифференцированный подход.- СПб., 2002.- 77 с.
11. Wronski R., Tompa P., Hutter-Paier B., Crailsheim K., Friedrich P., Windisch M. Inhibitory effect of a brain derived peptide preparation on the Ca-dependent protease, calpain // J. Neural. Transm.- 2000.- Vol. 107.- P. 145-157.

Источник: www.pirogov-center.ru

Нейропептиды и белковые препараты

Церебролизин представляет собой биологически активные пептиды головного мозга свиньи. Ему присуща как первичная нейропротекция, так и вторичная. Эффективен при самых различных заболеваниях головного мозга. Разрешен к применению у детей. Препарат можно использовать только парентерально (внутримышечно или внутривенно) в дозе от 1 мл до 60 мл в день. Сроки применения колеблются от 10 до 30 дней, курсы можно повторять. У Церебролизина всего лишь два противопоказания: острая почечная недостаточность и эпилептический статус.

Актовегин создан на основе телячьей крови. Обладает более широким спектром действия, нежели просто нейропротекция. Это возможно благодаря способности препарата повышать усвоение глюкозы и кислорода любыми клетками организма. В качестве нейропротектора наиболее часто назначается при сосудистых заболеваниях головного мозга (инсульты, дисциркуляторные энцефалопатии), черепно-мозговых травмах. Применяется внутримышечно (не более 5 мл), внутривенно, внутривенно капельно в течение первых 2-4 недель от начала заболевания, а затем терапия продолжается в виде таблеток. Такой непрерывный курс лечения позволяет максимально восстановить нарушенные функции нервных клеток.

Кортексин представляет собой комплекс белковых фракций, выделенных из головного мозга свиней и крупного рогатого скота. Это весьма хороший нейропротектор с отличной переносимостью. Разрешен к применению и взрослым, и детям. Курсы лечения довольно короткие — по 10 дней, которые можно при небходимости повторять через 1-6 месяцев. Единственным минусом можно считать тот факт, что Кортексин можно применять только внутримышечно (других форм выпуска пока нет).

Препараты различных химических групп

Пирацетам является одним из первых представителей класса нейропротекторов. Используется очень давно, тем не менее не утратил своей значимости и в настоящее время. Препарат назначают и детям, и взрослым, как внутрь, так и парентерально. Одним из необходимых условий эффективного лечения данным препаратом является соблюдение достаточно высоких доз. Для взрослого человека средняя доза составляет 2,4 г в сутки, разделенная на 3 приема. Препарат работает не с первого дня приема, поэтому курсы лечения обычно длительные — 1-3 месяца. Абсолютно идентичными по составу препаратами являются Ноотропил, Мемотропил, Луцетам.

Фенотропил относится к нейропротекторам с почти мгновенным эффектом. Это означает, что его действие ощущается уже после однократного приема. Способность запоминать, концентрировать внимание, скорость мышления — все эти процессы значительно ускоряются. Фенотропил улучшает фон настроения, повышает устойчивость организма к стрессам. Способ применения удобен: 100 мг утром после еды в среднем в течение 30 дней. Через месяц курс можно повторить. Полных аналогов препарата в настоящее время нет.

Энцефабол — один из немногих нейропротекторов, разрешенный к применению с рождения (для этого есть форма выпуска в виде суспензии). Назначается преимущественно при нарушениях мышления, памяти, задержке психического развития, у пожилых — при синдроме деменции. Заметный эффект достигается при длительном применении (обычно не менее 2-х месяцев). Препарат необходимо принимать в светлое время суток, поскольку он может вызывать расстройства сна. Дозы и режим дозирования подбираются индивидуально. Побочные эффекты развиваются крайне редко.

Глиатилин (холина альцерофосфат) является веществом-предшественником ацетилхолина (одного из основных веществ, передающих импульсы в нервной системе) и фосфолипидов, из которых строятся мембраны нервных клеток. Полными аналогами Глиатилина являются Церетон и Церепро. Показан как для лечения острых состояний (инсульты, черепно-мозговые травмы), так и для хронических процессов (энцефалопатии различного генеза, когнитивные нарушения, последствия черепно-мозговых травм). При острых состояниях необходимо парентеральное применение в дозе 1 г в сутки внутривенно или внутримышечно сроком до двух недель с последующим переходом на прием в капсулах в дозе 1,2 г в сутки. Хронические процессы лечат применением 400 мг 3 раза в сутки длительностью 3-6 месяцев.

Пантокальцин повышает устойчивость мозга к кислородному голоданию, воздействию токсических веществ. Препарат обладает противосудорожным эффектом, благодаря чему с успехом применяется у людей с последствиями черепно-мозговых травм в виде судорожного синдрома, когда другие нейропротекторы противопоказаны. Работает при тиках, заикании, недержании мочи, расстройствах поведения с дефицитом внимания и гиперактивностью. Для лечения взрослых выпускается в виде таблеток по 250 мг и 500 мг, а для детей есть 10% сироп Пантогам (разрешен к применению с первых дней жизни). Прием препарата необходимо производить в утренние и дневные часы.

Глицин — естественная аминоуксусная кислота нашего организма, улучшающая метаболизм в головном мозге. Из крови легко и быстро проникает в клетки головного мозга. Препарат способен уменьшать психо-эмоциональное напряжение, обладает антиоксидантным и антитоксическим действием. Благодаря своему взаимодействию с глутаматными рецепторами показан в первые часы при инсульте как средство неотложной помощи (в дозе 1 грамм однократно). Глицин необходимо принимать под язык, то есть рассасывать до полного растворения в ротовой полости. У него хороший профиль безопасности ввиду того, что он и так присутствует в организме человека. Поэтому Глицин спокойно применяется и в педиатрии.

Фенибут — нейропротектор с успокоительным эффектом. Благодаря последнему, препарат используется при тревожных состояниях, нарушениях сна. Препарат  стимулирует память, способность к обучению, повышает физическую трудоспособность, уменьшает головокружение. Выпускается в виде таблеток и капсул по 250 мг. Полным аналогом препарата является Ноофен латвийского производства. Для детей существует Анвифен — это тот же Фенибут, но в значительно меньшей дозировке (капсулы по 25, 50 и 125 мг). Детям препарат может помочь при тиках, недержании мочи и заикании, для профилактики укачивания.

Цитиколин эффективен в лечении расстройств мышления, двигательных и чувствительных расстройств сосудистой природы. Способен к первичной и вторичной нейропротекции. Входит в современные протоколы по лечению ишемических инсультов. Не меньший эффект оказывает при черепно-мозговых травмах. Чем тяжелее протекает заболевание, тем в большей дозе препарата нуждается больной. Так при инсульте необходимая суточная доза составляет 2 г в течение первых 2-3 недель в виде внутривенной инфузии. Затем необходимо продолжить прием препарата внутрь в течение нескольких месяцев. Хотя препарат можно применять и внутримышечно, более предпочтительно внутривенное и пероральное использование. Полными аналогами препарата являются Цераксон и Рекогнан.

Пикамилон – давно известный корректор нарушений мозгового кровообращения. Это недорогой, но эффективный нейропротектор в таблетированной форме. Используется при ишемических инсультах (в различные периоды), при вегетососудистой дистонии, мигрени, черепно-мозговых травмах, нейроинфекциях и их последствиях, алкоголизме. Срок применения в среднем составляет 1-1,5 месяца. Полными аналогами препарата являются Пикогам, Пиканоил, Амилоносар.

Семакс, пожалуй, в настоящее время единственный нейропротектор с интраназальным способом введения, что обеспечивает всасывание до 70% препарата. Кроме нейропротективного действия, обладает антиоксидантным, антигипоксическим и нейротрофическим эффектом. Механизм действия уникален, что связано с его химической формулой (аналог естественного гормона АКТГ, но лишенный гормональной активности). Семакс имеет широкий спектр применения: инсульт, хронические расстройства кровообращения, посттравматические энцефалопатии, последствия наркозов, повышение адаптационных возможностей головного мозга в условиях стресса и другое. Разрешен к применению у детей с 5 лет. Особенностью применения являются довольно короткие курсы – от 7 до 14 дней (в среднем).

Антиоксиданты

Мексидол повышает адаптационные возможности клеток головного мозга в условиях ишемических, токсических воздействий, предупреждает ухудшение кровотока при инсультах. За счет разнопланового влияния улучшает память, облегчает процессы обучения, повышает концентрацию внимания и работоспособность. Показан больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, дисциркуляторными энцефалопатиями, вегетососудистой дистонией, черепно-мозговыми травмами в различные периоды, при тревожных расстройствах. Препарат имеет несколько форм выпуска, что позволяет переходить от парентеральных форм к приему внутрь. Курсовое применение в среднем занимает 1-2 месяца. Дозировка и режим применения подбираются индивидуально. Поскольку у детей клинических исследований безопасности данного препарата не проводилось, то в педиатрии он пока не применяется. Существует достаточно много аналогов Мексидола: Мексикор, Нейрокс, Мексифин, Медомекси, Мексиприм.

Цитофлавин является комбинированным препаратом, содержащим янтарную кислоту, инозин и рибофлавина мононуклеотид. Благодаря такому составу способствует улучшению усвоения кислорода, восстанавливает действие ферментов, чем обеспечивает борьбу со свободными радикалами, усиливает синтез веществ внутри нервных клеток, улучшает мозговой кровоток. Все это, в первую очередь, положительно сказывается на когнитивно-мнестических функциях мозга и качестве жизни. Препарат назначается в составе комплексной терапии инсультов, различного рода энцефалопатий, астенического синдрома. Острые состояния требуют внутривенно капельного введения препарата (10-20 мл в сутки), при хронических процессах назначаются таблетки на 1-2 месяца.

Средства, влияющие на кровоток

Кавинтон (Винпоцетин) осуществляет нейропротекцию через избирательное усиление мозгового кровотока. Причем усиление кровотока происходит в той зоне, которая этого больше всего требует (в пораженной ишемией). Показан прежде всего больным с недостаточностью мозгового кровообращения в результате перенесенных инсультов, церебрального атеросклероза, головокружениях различного генеза, шуме в ушах. Препарат назначается внутривенно капельно или в виде таблеток. Курс лечения не меньше месяца. Препарат обычно хорошо переносится больными. Его следует с осторожностью применять людям с нарушениями сердечного ритма.

Оксибрал снижает сопротивление мозговых сосудов, тем самым способствуя увеличению притока питательных веществ к нейронам. Повышение усвоения кислорода клетками головного мозга сопровождается улучшением памяти и интеллектуальных функций. Препарат можно применять внутривенно, внутримышечно и внутрь – в виде сиропа или капсул. Оксибрал разрешен к применению у детей с 6 лет. Курс лечения – в среднем 2 месяца.

Сермион (Ницерголин) повышает кровоток, уменьшает склеивание тромбоцитов, улучшает передачу импульсов между нейронами, чем и обусловливает нейропротективное воздействие. Применяется только у взрослых. Способен несколько снижать артериальное давление. В основном назначается больным с атеросклерозом сосудов головного мозга и гипертонической болезнью с развившейся на этом фоне энцефалопатией. Имеет несколько форм выпуска (для парентерального введения и использования внутрь), что обеспечивает преемственность в лечении.

Циннаризин снижает тонус гладкомышечных клеток, входящих в состав мелких артерий, за счет чего сосуды расширяются, и к тканям поступает больше крови. Этот эффект развивается не только в сосудах, осуществляющих мозговой кровоток, но и в сосудах сердца и конечностей. Поэтому препарат показан больным с генерализованным атеросклерозом, перемежающейся хромотой, трофическими нарушениями в конечностях, а не только с дисциркуляторными энцефалопатиями, последствиями перенесенных инсультов, головокружениями и шумом в ушах. Препарат не применяют у больных с паркинсонизмом, поскольку он усиливает проявления данного заболевания. Существуют комбинации Циннаризина с Пирацетамом (Фезам).

Трентал (Пентоксифиллин) способен расширять мелкие сосуды и уменьшать вязкость крови, препятствуя склеиванию некоторых элементов крови. Благодаря этому нормализуется кровоток в сосудах головного мозга, нижних конечностей, глаз и уха. Следует знать, что при кровоизлиянии в головной мозг препарат противопоказан (а при лечении его последствий — разрешен). Препарат вводится либо внутривенно капельно медленно, либо внутрь в таблетках. Сроки применения и дозы весьма индивидуальны.

Растительные препараты

Экстракт Гинкго билоба (Гинкоум, Мемоплант, Билобил, Танакан) зарекомендовал себя как препарат с отличной переносимостью, то есть очень редко вызывающий побочные эффекты. Нейропротективный эффект сочетается с улучшением кровотока в конечностях. Одним из недостатков применения можно назвать достаточно длительные курсы лечения: от 2-х месяцев до 6-ти.

Как показывает данный обзор нейропротективных средств, таких препаратов весьма много. В этой статье собрана информация лишь о наиболее распространенных из них. У каждого нейропротектора свои особенности механизма действия, влияния на метаболизм головного мозга, сроков и способов применения. Благодаря этому лечащие врачи имеют возможность дифференцированного подхода к лечению тех или иных заболеваний.

Источник: doctor-neurologist.ru

Классификация препаратов

В зависимости от механизма воздействия и состава выделяют следующие группы препаратов-нейропротекторов:

1. Ноотропы – улучшают работу метаболической системы, применяются в лечении неврологических и психических расстройств.
2. Антиоксиданты – предназначены для борьбы со свободными радикалами, появившимися под воздействием неблагоприятных факторов.
3. Вазоактивные (сосудистые) препараты – снижают проницаемость сосудов, способствуют улучшению кровообращения:

• антикоагулянты – снижают вязкость крови;
• ангиопротекторы – повышают микроциркуляцию крови в стенках сосудов, тем самым снижая их проницаемость;
• миотропы – способствуют увеличению сосудистого тонуса и кровотока по сосудам;
• препараты, воздействующие на работу метаболизма (блокаторы кальциевых каналов);
• психостимулирующие средства – обеспечивают питание мозга.

4. Комбинированные препараты – сочетают в себе несколько свойств (например, вазоактивное и антиоксидантное).
5. Адаптогены – препараты-нейропротекторы растительного происхождения.

Описанные нейропротекторы в зависимости от диагноза и состояния здоровья могут совмещаться во время приема, при этом номенклатуру препаратов, как и схему лечения, должен определять врач.

Ноотропные препараты

Ноотропы – препараты, активизирующие взаимодействие между нервными клетками мозга. Их действие направлено на:

Церебролизин

Гидролизат, выделенный из свиного мозга, через кровь быстро проникает в клетки мозга и препятствует развитию некроза тканей, вызванного такими патологическими состояниями, как инсульт, болезнь Альцгеймера, деменция, энцефалит, менингит. При недостаточности кровообращения в остром периоде при инсульте, инфекциях мозга, черепно-мозговых травмах препарат назначают внутривенно путем вливания капельно, растворяя его при этом в специальных инфузийных растворах. В состоянии вялотекущего нарушения кровообращения Церебролизин вводят внутримышечно, не допуская при этом его смешивания в шприце с веществами, влияющими на работу сердца, и витаминами.

Пирацетам

Лекарственное средство способствует увеличению концентрации аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) в клетках мозга, что в свою очередь позитивно влияет на работу сосудистой системы, восстановление когнитивных, церебральных и метаболических функций. Действие препарата направлено на защиту клеток мозга от повреждений, вызванных кислородным голоданием, интоксикацией, травмами, воздействием электрического тока.

Цераксон

Цитиколин, являющийся главным действующим веществом препарата, благотворно влияет на мембраны тканей мозга, защищая их от повреждений, вызванных черепно-мозговыми травмами и инсультами. Он увеличивает скорость энергетических импульсов между нервными клетками, способствует восстановлению памяти, концентрации, осознанности и мышления. Цераксон способствует скорейшему выходу из посттравматической и постинсультной комы, а также снижению выраженности неврологической симптоматики, свойственной для патологических состояний.

Антиоксиданты

Действие препаратов-антиоксидантов направлено на нейтрализацию свободных радикалов, оказывающих негативное воздействие на нервные клетки и организм в целом. Фармацевтические средства назначают, если организм подвергается таким неблагоприятным факторам, как плохой климат и экология, работа во вредных условиях, нарушения работы обменной и эндокринной системы, сердечные и сосудистые заболевания. Их прием позволяет повысить устойчивость тканей мозга к гипоксии, поддержать энергетический баланс, снизить воздействие длительной алкогольной интоксикации на нервные клетки, предупредить развитие старческой деменции.

Глицин

Аминокислота, регулирующая метаболические процессы в центральной нервной системе. Препарат с седативным и антистрессовым эффектом назначают при повышенной нервной возбудимости, эмоциональном истощении, неврозах, вегетососудистой дистонии, ишемическом инсульте. Накопительный эффект при приеме Глицина позволяет улучшить кровообращение, снизить проявления психоэмоционального переутомления, повысить работоспособность.

Мексидол

Мощный антиоксидант, применяемый при острых приступах нарушения кровоснабжения мозга – ишемическом инсульте, эпилептических припадках. Препарат также показан к приему при сниженной работоспособности, упадке сил, нервном перевозбуждении, симптомах вегетососудистой дистонии, неврозах, алкогольной интоксикации, атеросклеротических расстройствах, замедлении процессов мышления, характерном для старческого слабоумия.

Глутаминовая кислота

Дикарбоновая аминокислота, стимулирующая работу метаболической системы и взаимосвязи нейронов в структурах мозга. Она обеспечивает устойчивость тканей мозга к кислородному дефициту и защищает их от интоксикаций различного характера – алкогольной, химической, медикаментозной. Препарат в сочетании с другими нейролептиками назначают при психических расстройствах – психозах, эпилепсии, шизофрении, а также инфекциях мозга – энцефалите, менингите. В детском возрасте глутаминовую кислоту применяют для лечения ДЦП, болезни Дауна, полиомиелита.

Сосудистые препараты (вазоактивные)

Фармакологические средства, благотворно воздействующие на сосуды и кроветворную функцию, назначают для улучшения кровоснабжения тканей мозга и обменных процессов между нейронами. В зависимости от механизма воздействия их делят на несколько видов:

Циннаризин

Миотропный спазмолитик, обладающий сосудорасширяющим свойством. Под его действием нормализуется текучесть крови, улучшается кровообращение, повышается стойкость нервных клеток к кислородному голоданию, активизируется биоэлектрический обмен между ними. Препарат снимает спазм сосудов и сопутствующую этому состоянию симптоматику (шум в ушах, боли головы, головокружения). Его назначают при ишемическом инсульте, старческой деменции, энцефалопатии, потере памяти, болезни Меньера.

Винпоцетин (Кавинтон)

Препарат, обладающий антиагрегантным, антигипоксическим и сосудорасширяющим свойством, ускоряет обмен веществ в тканях мозга, улучшает кровоток и доставку к ним кислорода. Благодаря этому его применение эффективно в острой стадии инсульта, а также при прогрессировании старческого слабоумия. Прием Винпоцетина способствует снижению воздействия неврологических симптомов, улучшению памяти, повышению концентрации внимания и интеллектуальных способностей.

Ацетилсалициловая кислота

Противовоспалительный препарат, обладающий антиагрегантным свойством. Его прием в больших количествах способствует подавлению процесса биосинтеза в тромбоцитах, за счет чего процесс свертываемости крови замедляется. Препараты с ацетилсалициловой кислотой в составе применяют в постинсультный период для предупреждения образования тромбов.

Гепарин

Антикоагулянт с действием, направленным на предупреждение и лечение заболеваний, связанных с образованием тромбов – тромбофлебитов, тромбозов. Препарат разжижает кровь, вводится внутривенно в индивидуальных дозировках. Противопоказаниями к его применению является нарушение свертываемости крови, послеоперационный период, язвенные болезни ЖКТ.

Комбинированные препараты

Нейропротекторы комбинированного действия обладают несколькими, усиливающими друг друга свойствами, что позволяет добиться в лечении более быстрого и эффективного результата за счет приема низких доз действующих веществ.

Фезам

Препарат на основе Циннаризина и Пирацетама назначают для расширения сосудов, повышения устойчивости тканей мозга и нервных клеток к нехватке кислорода, стимуляции кровотока к участкам мозга, подвергшимся ишемии. Фезам также применяют для восстановления памяти и мышления, поднятия эмоционального настроя, устранения интоксикационного синдрома и упадка сил.

Тиоцетам

В основу препарата входят два основных фармацевтических средства – Тиотриазолин и Пирацетам. Показаниями к применению Тиоцетама являются нарушения мозгового кровообращения и расстройства, вызванные ими, заболевания сосудов, головного мозга, сердца и печени, а также вирусные инфекции. Прием препарата способствует укреплению иммунной системы и повышению устойчивости клеток мозга к гипоксии.

Ороцетам

Комбинированный ноотропный препарат на основе Пирацетама и оротовой кислоты улучшает работу печени и ее дезинтоксикационные функции, ускоряет обмен импульсами между нервными клетками. Благодаря этим свойствам Ороцетам эффективно применяют при тяжелых интоксикациях мозга, вызванных инфекционными заболеваниями и вирусами, а также отравлением алкоголем и химическими веществами.

Адаптогены

Растительные препараты, повышающие сопротивляемость организма к вредным и патологическим воздействиям, называют адаптогенами. Вещества в основе растительных средств помогают адаптироваться к стрессам, резкой перемене климата. Они эффективно применяются в восстановительный период для лечения постинсультных состояний, инфекционных заболеваний мозга, внутричерепных травм.

Настойка женьшеня

Средство растительного происхождения благотворно влияет на нервную, сосудистую и метаболическую систему. Его назначают в качестве вспомогательной терапии ослабленным болезнью пациентам, а также при наличии признаков физического и нервного истощения. Прием настоя помогает снизить сахар в крови, повысить давление при гипотонии, улучшить обмен веществ, устранить приступы рвоты.

Гинкго Билоба

В состав препарата входят такие растительные вещества, как элеутерококк и готу кола. Назначают его при внутричерепной гипертензии, снижении функций мозговой деятельности, нервном переутомлении, сосудистых и эндокринных заболеваниях, снижении передачи импульсов между нервными клетками.

Апилак

Биостимулятор на основе высушенного маточного молочка пчел назначается при пониженном кровяном давлении, упадке сил, нарушении питания, психических и неврологических расстройствах. Апилак не рекомендуется принимать при нарушении функций надпочечников, а также повышенной чувствительности или непереносимости продуктов пчеловодства.

Источник: progolovy.ru

Фармакологическое действие нейропротекторов

Устраняют биохимические и патофизиологические нарушения в клетках головного мозга.  Патофизиологические нарушения приводят к сбою работы нервных клеток. Причины нарушений:

• эндогенные первичные – воспаления различного генеза, нарушение кровообращения, заболевания эндокринной системы;
• эндогенные вторичные – изменения, сбой в работе нейронов и нейромедиаторов;
• экзогенные первичные – яды, ядохимикаты, травмы (черепно-мозговые травмы, ушибы), вирусы бешенства, нехватка глюкозы, кислорода, токсины микробов;
• экзогенные вторичные – лекарственные препараты, вызывающие судороги.

При биохимических нарушениях происходит разрушение нервных клеток в головном мозге. Причины разрушающего действия:

• повреждение клеток головного мозга;
• рассеянный склероз;
• болезнь Паркинсона;
• болезнь Альцгеймера;
• эпилепсия;
• шизофрения.

Нейропротекторы способны компенсировать последствия биохимических и патофизиологических нарушений. При помощи первичной нейропротекции прерываются быстрые механизмы разрушения клеток. С помощью вторичной происходит уменьшение отдаленных последствий повреждения клеток.

Классификация нейропротекторов

Список препаратов большой, механизм действия очень непрост. Их трудно классифицировать, каждый имеет свою структуру, действие,  химический состав (содержат растительные экстракты, белковые компоненты, оксикислоты, аминокислоты). В основу  главной классификации положен принцип действия. На основе механизма действия выделяют:

1. Антиоксиданты.
2. Ноотропы.
3. Препараты комбинированного действия.
4. Сосудистые препараты.
5. Адаптогены.

Нейропротекторы применяются с профилактической и лечебной целью. Разрешены для детей разной возрастной группы, дозировка подбирается согласно их возрасту, весу.

Антиоксиданты

Главное их действие – уменьшение проявлений кислородного голодания. Нейтрализуют свободные радикалы, оказывающие вредное воздействие на организм.

Антиоксиданты способны регулировать количество радикалов, защищая от преждевременного старения. Помогают клеткам восстанавливаться, защищаться от электромагнитного и радиоактивного излучения, снижают риск развития онкологических заболеваний. Недостаток антиоксидантов в организме характеризуется выпадением волос и зубов, появлением грубых участков кожи (особенно на локтях), сухостью кожи, апатией и депрессивным состоянием. К этой группе относится множество препаратов, действие каждого определяется составом.

Мексидол

Мощный препарат для устранения гипоксии при инсультах и эпилептических припадках. Его действие:

• стимулирует защитные силы организма;
• повышает устойчивость к стрессу, вредному воздействию окружающей среды;
• улучшает кровоснабжение головного мозга, реологические свойства крови;
• уменьшает уровень липопротеинов низкой плотности;
• эффективен при вегетососудистой дистонии, притуплении процессов мышления и восприятия (характерно для старческого слабоумия), снижении работоспособности, алкогольной интоксикации.

Прием Мексидола помогает улучшить остроту зрения, усилить активность зрительного нерва. Противопоказаниями к применению является нарушения функции почек, печени.

Глицин

Аминокислота, участвующая в метаболических  процессах центральной нервной системы. Вырабатывается организмом человека, но при действии неблагоприятных факторов (стресс, напряжение, переутомление) ее уровень снижается. Глицин влияет на мозговой метаболизм, усиливает умственную работоспособность головного мозга.

Применяется при психоэмоциональных нарушениях, снижая агрессивность и чрезмерную активность. Эффективен в климактерическом периоде у женщин. В комплексной терапии применяется при хроническом алкоголизме, поражении центральной нервной системы, неврозах, энцефалопатиях.

У детей нормализует сон, способствует спокойному засыпанию, уменьшает проявления гиперактивности и повышает интерес к окружающему миру. У грудничков снижает частоту ночных пробуждений, излишнюю плаксивость. Противопоказания к применению глицина – индивидуальная непереносимость. Лекарства имеют накопительный эффект: уменьшение проявления симптомов заболевания происходит после достижения определенного уровня аминокислоты в организме.

Глутаминовая кислота

Основное действие связано со способностью регулировать деятельность центральной нервной системы. Является медиатором в передаче нервного импульса. Глутаминовая кислота вырабатывается в организме человека самостоятельно, входит в состав белого и серого вещества головного мозга. Является компонентом многих лекарственных препаратов – биорегуляторов (Везуген, Пинеалон, Ликам, Амитабс-3, Амитабс-5, Темеро Дженеро). Обезвреживает и выводит аммиак из организма, участвует в синтезе аминокислот, серотонина, ферментов, углеводов.

Кроме того, стимулирует процессы восстановления, улучшает обмен веществ, повышает устойчивость тканей головного мозга к кислородному голоданию. Применяется в комплексной терапии для лечения психозов, шизофрении, эпилепсии, менингита, родовой черепно-мозговой травмы. Детям назначают при болезни Дауна, детских церебральных параличах, токсической невропатии.

Эмоксипин

Ангиопротектор с выраженными антигипоксидантными и антиоксидантными свойствами. Обладает фибринолитической способностью, уменьшает вязкость крови, предупреждает формирование тромбов в сосудах. Назначают при инфарктах миокарда, диабете, неврологических заболеваниях, пациентам с коронарной недостаточностью. В офтальмологии применяют в комплексной терапии при внутриглазном кровоизлиянии, поражении сетчатки от света (солнечные, лазерные ожоги), катаракте, глаукоме, воспалении роговицы.

Ноотропы

Стимулируют деятельность головного мозга, устраняют нервно-психические расстройства. В переводе с древнегреческого ноотропы – это препараты, «изменяющие разум». Церебропротекторы накапливаются в клетках, поэтому для видимых результатов лечения прием назначают курсами. Часто применяют студенты в период сессии для ускорения процессов обучения и запоминания.

Пирацетам

Синтетический препарат, используемый в неврологической и наркологической практике. Стимулирует синтез фосфолипидов, РНК, утилизирует глюкозу. Способствует концентрации внимания, улучшению памяти, обеспечивает нормальную работоспособность головного мозга. Защищает организм от кислородного голодания и интоксикации. В педиатрии Пирацетам назначают при задержках умственного развития, детском церебральном параличе, олигофрении, нарушениях способности читать и писать.

В наркологии, комплексной терапии назначают для купирования абстинентных состояний, хроническом алкоголизме с нарушением психической деятельности. Эффективен для купирования приступов белой горячки. Пирацетам широко используется для лечения и профилактики неврологических заболеваний. Показаниями для назначения препарата являются:

• острые и хронические нарушения кровообращения;
• интоксикации;
• травмы головного мозга;
• головокружения, нарушение координации движений.

Церебролизин

Гидролизат, получаемый из головного мозга свиней. При переработке выделяют сывороточный протеин с аминопептидами. Препарат способен проникать через гематоэнцефалический барьер, проявляя терапевтический эффект. Церебролизин повышает энергетический метаболизм головного мозга, улучшает синтез белка в стареющем мозге. Защищает нейроны от свободных радикалов, гипоксии, ишемии, нейротоксического действия глутамата. В неврологии применяют при болезни Альцгеймера, деменции, травмах спинного и головного мозга, цереброваскулярной недостаточности. Разрешено назначение препарата детям. В педиатрии показаниями к назначению являются задержка умственного развития, дефицит внимания, в комплексной терапии помогает при эндогенных депрессиях.

Пикамилон

Обладает антиоксидантными и антиагрегантными свойствами, является психостимулятором. Воздействует на метаболизм в клетках головного мозга, улучшает мозговое кровообращение, микроциркуляцию, уменьшает вязкость крови, снижая риск развития тромбов. Назначают при сильных переутомлениях, психоэмоциональных перегрузках. При курсовом применении уменьшает головную боль, нормализует сон, снижает напряжение, приступы тревоги и страха.

В комплексной терапии Пикамилон назначают при тяжелых физических и умственных нагрузках (восстановление работоспособности у спортсменов), ЧМТ, нейроинфекциях, энцефалопатиях, мигренях. В педиатрии препарат работает при расстройствах мочеиспускания. Возможно применение в офтальмологии при открытоугольной глаукоме.

Препараты комбинированного действия

Лекарственные средства комбинированного действия имеют в себе свойства нескольких групп одновременно. Они обладают вазоактивными и метаболическими свойствами, благодаря чему оказывают выраженный терапевтический эффект:

1. Фезам – препарат с ноотропным, сосудорасширяющим и антигипоксическим действием. Повышает устойчивость клеток к кислородному голоданию, расширяет кровеносные сосуды, улучшает передачу импульса между нервными клетками, стимулирует ЦНС. Его назначают при недостаточности мозгового кровообращения, интоксикациях, после черепно-мозговых травм, при головокружении, шуме в ушах.
2. Тиоцетам – препарат с ноотропным, антиоксидантным и противоишемическим действием. Влияет на стенки сосудов и нейронную передачу. Применяют для улучшения процессов обучения, устранении амнезии, улучшении памяти. Показания к применению – хроническая ишемия головного мозга и диабетическая энцефалопатия.

Сосудистые препараты

Бывают 4 видов: антикоагулянты, антиагреганты, блокаторы кальциевых каналов, вазодилататоры.

Антикоагулянты

Препараты, препятствующие свертыванию крови. Их разделяют по механизму действия на прямые и непрямые. Первые оказывают действие непосредственно на тромбин, понижая его активность. Непрямые антикоагулянты не угнетают активность тромбина, а полностью его уничтожают. Действие прямых и непрямых антикоагулянтов ведет к уменьшению вязкости крови, препятствию образования сгустков, рассасыванию тромбов.

Наиболее популярные препараты – Гепарин, Варфарин, Фенилин. Они нарушают синтез факторов свертывания крови. Назначаются для лечения и профилактики тромбофлебитов, тромбозов, при ишемии, атеросклерозе, варикозе, тромботическом инсульте. Эффективны при комплексном лечении митральных пороков сердца, мерцательной аритмии, аневризме аорты.

Антиагреганты

Группа лекарственных препаратов, которые препятствуют склеиванию клеток крови. Основное назначение – профилактика тромбообразования. Широко применяются в кардиологии и хирургии (перед проведением полостных операций). Врачи назначают антиагреганты при сердечно-сосудистых заболеваниях: стенокардии, атеросклерозе, ишемической болезни, после аортокоронарного шунтирования. Наиболее популярные – Аспирин и Курантил, также к антиагрегантам относятся Тиклопидин, Клопидогрель, Дипиридамол, Эликвис и другие.

Аспирин – нестероидный препарат, оказывает жаропонижающее, противовоспалительное действие. Применяется курсами в профилактических целях при тромбозе, нарушениях мозгового кровообращения, после инсультов, инфаркта.  При симптоматическом лечении используется при головной боли, повышенной температуре, боли в горле.

Курантил стал популярным из-за того, что его можно принимать беременным, кормящим матерям. Повышает реологические свойства крови, защищает плод от гипоксии. Препарат улучшает кровоснабжение тканей, обеспечивает доставку необходимого количества кислорода, расширяет сосуды, препятствует формированию тромбов.

Блокаторы кальциевых каналов

Так называются препараты, которые не позволяют кальцию попасть внутрь клетки через кальциевые каналы. При попадании внутрь кальций вызывает сокращение мышц и высвобождение нейромедиаторов. Блокаторы кальциевых каналов действуют на сердечные клетки, гладкие мышцы сосудов и миометрий. Они уменьшают артериальное давление, замедляют частоту сердечных сокращений, снижают тонус сосудов. Блокаторы назначаются при повышенном давлении, стенокардии, аритмии, легочной гипертензии, субарахноидальных кровоизлияниях.

Нифедипин – расширяет коронарные и периферические сосуды, снижает артериальное давление. Уменьшает потребность сердечной мышцы в кислороде. Нифедипин назначают при ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, болезни Рейно.

Амлодипин – оказывает длительный гипотензивный эффект. Расширяет периферические, коронарные артерии, уменьшает нагрузку на сердце. Оказывает кардиопротекторное действие при ишемической болезни сердца. Амлодипин назначают при стенокардии, артериальной гипертензии.

Вазодилататоры

Группа препаратов с сосудорасширяющими свойствами. Используются для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, при нарушениях кровообращения, гипертонической болезни. В зависимости от того, на какие сосуды действуют, вазодилататоры разделяются на группы:

• церебральные – воздействуют на сосуды головного мозга;
• периферические – уменьшают тонус сосудов дистальных отделов;
• смешанные – воздействуют и на вены, и на артерии.

Вазодилататоры, влияющие на мышечную стенку сосудов, назначают для снятия спазмов и болей. Наиболее популярными препаратами этой группы являются Но-шпа (дротаверин), Атропин, Платифиллин, Теофиллин.

Адаптогены

Средства растительного происхождения с нейротропным действием. Адаптогены помогают человеку адаптироваться к стрессу, стать более устойчивым к болезням. Они обладают общетонизирующими свойствами, воздействуют на центральную нервную систему, ускоряют обменные процессы, повышают физическую и умственную работоспособность.

Показания для применения:

• повышенные физические нагрузки (у спортсменов);
• тяжелые климатические условия;
• синдром хронической усталости;
• гипотония;
• анорексия;
• стрессы.

Перечень адаптогенов огромен. Самые популярные – корень женьшеня, лимонник китайский, эхинацея, элеутерококк, облепиха, астрагал, корень солодки, розмарин.

Нейропротекторы способны улучшить качество жизни человека. Применение препаратов этой группы может продлить жизнь головного мозга и каждой клетки. Они способны защитить организм от ежедневных стрессов и последствий неврологических заболеваний. Нейропротекторы воздействуют на центральную нервную систему, поэтому прием препаратов возможен только после консультации специалиста.

Источник: krovinfo.com