Есть ли у препарата варфарин синдром отмены

Здравствуйте, Елена Олеговна. Очень нужна ваша консультация. Мне 38 лет. В апреле 2011г. перенесла илеофеморальный тромбоз глубоких вен левой ноги (затромбированы были все вены). Сейчас по данным УЗИ реканализация вен. МНО на фоне приема варфарина (3 таблетки — 7,5 мг) колеблется от 1,5 до 1,76. Лечащий врач отменил варфарин и прописал тромбоасс 100 мг. в сутки, не имея на руках последних анализов, сославшись на то, что уже пора по времени (прошло 2,5 года) отменить прием варфарина. Однако, я сама стала уменьшать постепенно дозу и принимать по 2—е таблетки — 5 мг. Через неделю анализ МНО снизился и стал 1,22, А ПТИ -70. Ношу компрессию 2 класс. Генетику врач не смотрел, т.к. не смог расшифровать.
Генетический анализ: Leiden (ген фактора V) +/- (A/G )
2. G20210A (ген протромбина) -/- (G/G)
3. C677T (ген метилентетрагидрофолатредуктазы) -/- (C/C)
4. PAI-I (ген ингибитора активатора плазминогена) +/- (4G/5G).
5. гомоцистеин 16,1 (<15)
6. антифосфолипидные аутоантитела IgG — 4.0 (<8)
7. антифосфолипидные аутоантитела IgM — 10.6 (<8) Вопрос.
1. Можно ли резко отменять варфарин и переходить на тромбоасс, при таком МНО.
2. Сколько необходимо принимать варфарин и тромбоасс?
3. Что означает генетический анализ, и можно ли при таком анализе отказаться от варфарина.
Заранее большое спасибо Вам.

Наталья, Брянск, 38 лет

Ответ флеболога:

Здравствуйте, Наталья.

1. Варфарин можно отменять сразу, тем более, что Вы принимали его в низкой для Вас дозе. ТромбоАсс рекомендуют как косвенную профилактику ретромбоза. 2. Варфарин при однократном тромбозе, не имеющем конкретной причины, даже при наличии тромбофилии применяется 1-2 года. 3. Гетерозигота по мутации Лейдена наиболее значима. Но не так опасна, как гомозигота. Повышен гомоцистеин. В этом случае рекомендуется контролировать этот анализ и принимать при повышении витамины группы В и фолиевую кислоту.

С уважением, Белянина Елена Олеговна.

Источник: www.Kleo.ru

Варфарин: применение, правила приема, подбор дозировок.

Содержание статьи:

Общие сведения о приеме варфарина.
Противопоказания.
Контроль МНО. Целевой диапазон МНО.
Показатель МНО для пациентов с протезированными клапанами сердца.
О пропущенной дозе или временной отмене приема препарата.
Подбор дозировок варфарина и правила изменения дозы препараты.
Диета при приеме варфарина.
Меры предосторожности.
Взаимодействие варфарина с другими препаратами.
Портативные аппараты для самостоятельного контроля МНО в домашних условиях.

Общие сведения о приеме варфарина.

Варфарин — препарат (антикоагулянт), снижающий свертываемость крови. Его назначают при высоком риске образования нежелательных тромбов. Наиболее частые показания к назначению варфарина: искусственный сердечный клапан, мерцательная аритмия, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, иногда — после инфаркта, инсульта, при тромбофилии (болезни, при котором свертываемость крови повышена и постоянно появляются тромбы).

Варфарин блокирует часть витамина К, из которого в печени синтезируется протромбин — вещество, необходимое для образования тромбов. Витамин К поступает в организм с пищей из зеленых овощей, а также вырабатывается бактериями кишечника человека. Варфарин «нейтрализует» часть витамина К, и печень недополучает «строительный материал» для создания протромбина. При этом варфарин не растворяет уже образовавшиеся тромбы.

Главное условие приема препарата — варфарин должен приниматься каждый день, без пропусков. Для приема препарата важно определить такое время, когда принимать лекарство будет наиболее удобно для вас. Желательно делать это всегда в одно и то же время и на голодный желудок (пища влияет на всасываемость варфарина, поэтому их лучше не совмещать). Лучше всего принимать варфарин один раз в день вечером.

Длительность приема варфарина зависит от того, по какой причине вам назначили варфарин. Например, после установки искусственного механического сердечного клапана или при тромбофилии прием препарата показан пожизненно. После некоторых других операций на сердце или тромбоза глубоких вен, варфарин обычно назначается на 6-12 мес.

При приеме варфарина очень важно контролировать свертываемость крови. Основной показатель — международное нормализированное отношение (МНО). Чем больше значение МНО, тем кровь более жидкая. И наоборот, чем меньше значение МНО, тем кровь более густая. При подборе дозировки варфарина важно найти баланс между риском тромбоза и риском кровотечения.

Противопоказания.

Прежде чем принимать лекарства, нужно учитывать те противопоказания, которые указаны в инструкции к препарату:

проявление высокой чувствительности к компонентам средства или подозрение на повышенную чувствительность;
острое кровотечение;
тяжелые болезни печени и почек;
первый триместр беременности и последние 4 недели вынашивания плода;

острый ДВС-синдром;
тромбоцитопения;
недостаток белков С и S;
варикозное расширение вен пищеварительного тракта;
аневризма артерий;
повышенный риск проявления кровотечений, в том числе геморрагические расстройства;
язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
тяжелые раны, в том числе послеоперационные;
люмбальная пункция;
бактериальный эндокардит;
гипертензия злокачественная;
внутричерепное кровоизлияние;
геморрагический инсульт.

Контроль МНО при приеме варфарина.

На стадии подбора дозы варфарина МНО нужно контролировать каждые 3 дня, после достижения целевого диапазона — раз в 5-7 дней, после получения трех подряд результатов анализа крови на свертываемость в целевом диапазоне можно перейти на измерение 1 раз в 2 недели. В целом измерять МНО необходимо не реже чем 1 раз в месяц на всем протяжении приема препарата. Наилучшие результаты лечения варфарином достигаются при контроле анализа крови на МНО 1 раз в неделю. Также обязательно провести анализ МНО в случае изменения дозы варфарина, изменения питания, при приеме других медикаментов и прочих ситуациях, которые могли повлиять на свертываемость крови. Помните, что МНО может измениться только через 3-7 дней после таких изменений.

Нормальный показатель МНО крови здорового человека, не принимающего Варфарин, — около 1 (0,8–1,2). При снижении свертываемости МНО увеличивается. Цель назначения варфарина — понизить свертываемость крови до того уровня, когда риск тромбоза существенно уменьшается, но риск кровотечения еще не слишком высок.

Для разных состояний эта точка баланса находится между определенными цифрами МНО; таким образом, при выполнении анализа крови на МНО, норма — понятие относительное. Например, при установке механического протеза клапана сердца рекомендуют увеличить МНО до 2,5-3,5, а при мерцательной аритмии до 2,0-3,0. Эти цифры называются целевым диапазоном МНО, он неодинаков у разных пациентов и зависит от того, какая именно болезнь заставила назначить вам Варфарин.

Показатель МНО для пациентов с протезированными клапанами сердца.

Таблица 1. Рекомендуемое значение МНО при механических клапанах сердца*

Позиция клапана сердца	Факторы риска ТЭ-осложнений
Позиция клапана сердца	отсутствуют	присутствуют
Аортальная	2,0-3,0	2,5-3,5
Митральная	2,5-3,5	3,0-4,0

Таблица 2. Рекомендуемое значение МНО при биологических клапанах сердца*

Позиция клапана сердца	Факторы риска ТЭ-осложнений
Позиция клапана сердца	отсутствуют	присутствуют
Аортальная	2,0-2,5	2,5-3,0
Митральная	2,5-3,0	3,0-3,5
Трикуспидальная	2,5-3,0	3,0-3,5

К факторам риска ТЭ-осложнений (тромбоэмболических) относят:

фибрилляция предсердий;
тромбозы, тромбоэмболии в анамнезе;
дисфункция левого желудочка (ФВ < 30-35%);
состояние гиперкоагуляции. Гиперкоагуляция – повышенная свертываемость крови, предрасполагающее к образованию тромбов, возникает при злокачественных новообразованиях, болезнях крови, приеме оральных контрацептивов.

О пропущенной дозе или временной отмене приема препарата (при переводе на прямой антикоагулянт).

Если Вы забыли принять таблетку варфарина в обычное время, примите пропущенную дозу, как только вспомните. Однако если это будет уже время для приема следующей дозы, пропустите забытую дозу и продолжайте прием препарата в соответствии с Вашим постоянным расписанием. Не принимайте двойную дозу, чтобы восполнить пропущенную. Используйте дневник приема варфарина. Запишите сведения о пропущенной дозе в дневник и сообщите об этом врачу в Ваш следующий визит.

Если Вы забыли принять варфарин в течение двух или более дней, звоните врачу немедленно!

Бывают ситуации, когда лечащий врач Вам рекомендует уменьшить суточною дозу варфарина или кратковременно его отменить с переводом на прямой антикоагулянт – гепарин.
о могут быть любые медицинские процедуры, сопровождающиеся высоким риском кровотечения, например, стоматологические, гинекологические, урологические процедуры или малые хирургические вмешательства и катетеризация сердца. В этих случаях за 1-2 суток до инвазивных вмешательств следует уменьшить суточную дозу варфарина под контролем МНО (снижение МНО до уровня 2,0). При полостных оперативных вмешательствах необходима отмена варфарина с переходом на терапию гепарином. Гепаринотерапию начинают при снижении МНО до уровня менее 2,0.

Длительность перерыва в приеме варфарина определяется конкретной клинической ситуацией: при отсутствии признаков послеоперационного кровотечения (6–12 часов) вновь следует назначить варфарин и отменить гепарин при достижении МНО 2,0 и более.

Подбор дозировок варфарина и правила изменения дозы препарата (на примере таблеток по 2,5 мг).

Изменение дозировок варфарина (на примере таблеток по 2,5 мг).

При незначительном увеличении МНО, например, при аортальном клапане до 4,0 (должное 2,0-3,0) или митральном до 5,0 (должное 2,5-3,5) необходимо уменьшить суточную дозу варфарина на ¼ от той дозы, которую Вы принимаете.

При увеличении значения МНО при аортальном клапане около 4,0-4,5 или митральном около 5,0-5,5 необходимо уменьшить суточную дозу варфарина на ½ от той дозы, которую Вы принимаете.

При больших значениях МНО (более 5,0-6,0) пропустить прием варфарина один или более дней, после достижения должного значения МНО возобновить прием варфарина с половины той дозы, на которой регистрировалось ранее высокое значение МНО.

Правилом «Одной четверти» можно пользоваться при подборе дозы варфарина, при изменении сопутствующей терапии или злоупотреблении продуктами питания с повышенным содержанием витамина К.

Варфарин – лекарственный препарат, характеризующийся индивидуальными различиями в лекарственном ответе, обусловленном рядом факторов.

Факторы, влияющие на эффективность варфарина

Диета при приеме варфарина

Варфарин действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище (например, в зеленых листовых овощах и травах).

Во время приема варфарина не следует:

допускать значительного изменения рациона питания (например, в зависимости от сезона);
менять свой привычный пищевой рацион без предварительного согласования с лечащим врачом;
вступать в интенсивную программу похудения;
добавлять в диету новые витамины или биодобавки без предварительного согласования с врачом. Если Вам необходимо пропить витамины, то лучше выбирать поливитаминные препараты без витамина К в составе.

Если вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к образованию тромбов!

Суточная потребность витамина К: 0,03-1,5 мкг/кг/сут (до 105 мкг/сут).

Максимальное количество витамина К (3000-6000 мкг/кг) содержится в темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинат, петрушка, зеленая капуста), а в зеленом чае до 7000 мкг/кг. Промежуточное количество (1000-2000 мкг/кг) — в растениях с более бледными листьями (белокочанная и брюссельская капуста, брокколи, салат). Витамин К содержится в бобовых, майонезе (за счет растительных масел). Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300-1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом, оливковом маслах. Содержание витамина К в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, фруктах и многих овощах, черном чае, кофе низкое (не более 100 мкг/кг). Прием поливитаминов, содержащих витамин К, может ослабить действие варфарина. Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина.

Таблица. Содержание витамина К в продуктах (мкг/100 г)

Продукты	Содержание витамина К
Зеленый чай, листья	964
Черный чай, листья	42
Мангольд, листья сырые	830
Капусты лист	817
Белокочанная капуста	125
Шпинат, листья сырые	415-640
Шпинат, листья замороженные, сваренные	360
Брюссельская капуста, свежая, замороженная	289
Цикорий сырой	231
Салат краснолистный	210
Соевое масло	193
Оливковое масло	60
Подсолнечное масло	6
Брокколи свежая/замороженная, сваренная	101-205
Зеленый лук	190
Горох	81
Салат Айсберг, салат листовой	123-173
Киви	41
Говяжья печень	93
Сливочное масло	30
Сыр	35
Яйцо	11
Молоко	1
Кофе	38

Варфарин и продукты питания
Не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К. Питание должно быть полноценным. Продолжайте есть то, что вы всегда ели — без резких значительных изменений в привычном рационе питания.
Лучше всего стараться придерживаться принципов здорового питания (кликните на выделенную синим цветом ссылку, чтобы подробнее узнать о правильном питании).
Сообщите врачу, если у вас проблемы с пищеварением более 1 дня (тошнота, рвота, нарушение стула). Любое заболевание, сопровождающееся диареей, может привести к дефициту витамина К и усилить кроворазжижающий эффект.

Некоторые лекарственные травы могут как усиливать эффект варфарина, например: гинкго билоба, чеснок, дягиль лекарственный, папайя, шалфей, так и уменьшать его эффект, например: женьшень, зверобой. При этом усиление действия варфарина при одновременном приеме со зверобоем может сохраняться в течение двух недель после отмены. Контроль MHO в этих случаях должен быть тщательным, т.к. его значение может повыситься еще больше при отмене зверобоя.

Усиливать действие варфарина может хинин, содержащийся в тонизирующих напитках. Следует знать, что варфарин может усиливать действие препаратов, которые назначаются при сахарном диабете, это может вызвать головокружение, слабость. В таких случаях следует съесть кусочек сахара.

Меры предосторожности при лечении варфарином.

Как недостаток, так и избыток варфарина опасны для жизни и здоровья. Строго соблюдайте интервалы контрольных исследований крови. Выполняйте предписания лечащего врача. При передозировке варфарина возможны точечные кровоизлияния и синяки на теле, кровоточивость десен, черный стул, темного (красного) цвета моча, изменения менструального цикла у женщин.

В случаи повышения МНО до 5,0 необходимо снизить суточную дозу варфарина или пропустить 1-2 дозы варфарина при значении МНО от 5,0 до 9,0. Однако если Вы сомневаетесь, как Вам поступить при повышении значения МНО, то лучше обратитесь к врачу!

Лечение варфарином ограничивает естественную способность организма останавливать кровотечение. По этой причине вы должны быть особенно осторожны с теми видами деятельности, которые могут привести к порезам, кровоизлияниям и другим травмам. Любой ушиб головы может привести к очень серьезным последствиям.

Помните!

Самостоятельная отмена варфарина недопустима, так как высока вероятность возникновения тромботических (тромбоз протезированного клапана сердца) и тромбоэмболических (инсульт, инфаркт, тромбоэмболия легочной артерии) осложнений!

Все возникающие проблемы обсуждайте с врачом.

Взаимодействие варфарина с другими препаратами

Усиливают действие варфарина некоторые антибиотики и кардиологические препараты, в частности амиодарон (кордарон), ацетилсалициловая кислота (аспирин) и другие. Уменьшают его действие фенобарбитал (входит в состав корвалола), карбамазепин, цитостатики, антациды, диуретики, витамин С. Подробнее в таблице. Препараты, влияющие на эффективность варфарина

Увеличивают эффективность	Уменьшают эффективность
Антибиотики:	Седативные и противосудорожные:
пенициллин	барбитураты (фенобарбитал)
Цефалоспорины 2-3-го поколения:	карбамазепин
монолактамы	Цитостатики:
эритромицин	азатиоприн
тетрациклин	циклоспорин
метронидазол	Гастроэнтерологические препараты:
Кардиологические препараты:	сукральфат
амиодарон	антациды
пропафенон	Сердечные гликозиды:
хинидин	дигоксин
дизопирамид
Нестероидные противовоспалительные средства:
ацетисалициловая кислота	Диуретики:
парацетамол	верошпирон
Анаболические стероиды	фуросемид, торасемид
H2-блокаторы и ингибиторы протоновой помпы
Ранитидин
Омепразол
Витамины А, Е	Витамин С
Симвастатин
Аллопуринол
Изониазид
Амитриптилин
Тиреоидные гормоны

Все препараты, которые Вы будете принимать совместно с варфарином, должны быть согласованы с Вашим лечащим врачом!
Всегда сообщайте о том, что Вы принимаете варфарин при назначении Вам новых лекарств!

Портативные аппараты для самостоятельного контроля МНО в домашних условиях.

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля ровня сахара крови у больных диабетом), которые смогут помочь Вам держать антикоагуляционную терапию под контролем. Среди них зарекомендовал себя CoaguChek® XS для самостоятельного проведения анализов пациентами и немедленного получения результатов ПТВ/МНО. CoaguChek XS позволяет получить точные и надежные результаты менее чем за минуту, используя при этом всего 8 мкл (одну каплю крови). Ваш врач решит, какая доза варфарина, режим проведения анализов и метод наблюдения лучше всего Вам подходят.

Портативный прибор для самоконтроля МНО проводит измерение автоматически. Встроенный внутренний контроль качества не требует калибровки прибора или использования контрольных растворов. Для проведения анализа требуется всего одна капля крови из пальца, нанесенная на тестполоску, и в течение минуты результат автоматически появляется на экране прибора.

Преимущества самоконтроля МНО

Повышение эффективности контроля МНО благодаря регулярному мониторингу.
Повышение безопасности лечения благодаря более частому тестированию.
Увеличение времени в пределах целевого диапазона и за счет этого – обеспечение более высокой долгосрочной выживаемости.
Упрощение выбора наиболее эффективного варианта профилактики тромбоэмболических осложнений.
Повышение надежности благодаря немедленному получению точных результатов.
Больше независимости благодаря возможности контроля значений МНО в любом месте и в любое время.
Повышение качества жизни благодаря сокращению необходимости консультаций у врача и затрат на дорогу.

По сравнению с обычными методами самотестирование и самоконтроль позволяют значительно снизить риск осложнений и смерти. У пациентов, проводящих тестирование самостоятельно, риск смерти снижается на 39%, а риск осложнений — на 90% по сравнению с больными, применяющими обычные методы наблюдения, в лаборатории. Самостоятельный контроль позволяет снизить риск смерти еще больше — на 63% по сравнению с обычными методами.

Более длительное пребывание в пределах терапевтического диапазона мно – ключ к успеху лечения.

Читайте также:

Антикоагулянты нового поколения: применение Прадакса (Дабигатрана)

Источник:

Рекомендации для пациентов с протезированными клапанами сердца, ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, 2014 г., Горбунова Е.В. и др.

Источник: istolife.ru

История открытия Варфарина очень интересна и занимательна. В начале 1920-х гг. на северных территориях США и Канады возникла вспышка очень странного и ранее неизвестного заболевания у крупного рогатого скота. Коровы и быки после небольших травм, таких как удаление рогов или кастрация, стали погибать от тяжелейшей потери крови. Иногда фатальные кровотечения возникали спонтанно. Таинственное заболевание получило название «геморрагический диатез» («геморрагическая септицемия»).
В 1921 г. канадский ветеринар Фрэнк Шофилд (F. Schofield), проводя патолого-анатомическое исследование павшей коровы, обнаружил в ее кишечнике заплесневелый силос из донника (сладкого клевера Melilotus alba и M. оfficinalis). В последующем Ф. Шофилд установил, что только сено из испорченного клевера вызывало смертельный геморрагический диатез. Чтобы подтвердить свою догадку, он провел экспериментальное исследование на кроликах. Те животные, которые ели заплесневелые стебли клевера, быстро погибали от множественных кровотечений. В 1924 г. Ф. Шофилд опубликовал результаты своих исследований и четко доказал, что причиной геморрагического диатеза у крупного рогатого скота служит перегнивший сладкий клевер, более известный в Европе как донник белый или донник лекарственный. Несколько позже, в 1929 г., ветеринар из Северной Дакоты (США) Л.М. Родерик (L.M. Roderick) установил, что донник резко снижает уровень протромбина.
В том же 1929 г. датский биохимик Хенрик Дам (H. Dam) отметил появление в коже, мышцах и слизистых цыплят, которых кормили полностью обезжиренной пищей, множественных кровоизлияний, похожих на геморрагический диатез цыплят. В 1936 г. он смог точно установить, что причиной повышенной кровоточивости служит пониженная способность крови к свертыванию, возникающая в результате недостаточного синтеза в печени протромбина в ответ на дефицит жирорастворимого витамина K. Впоследствии за изучение роли и метаболизма витамина К в 1943 г. Х. Дам и американский биохимик Эдвард Дойси (E. Doisy) были удостоены Нобелевской премии.
Между тем получить в чистом виде антикоагулирующее вещество из донника не удавалось вплоть до 1940 г. В 1933 г. группа химиков, работавших в лаборатории Университета Висконсина (США) под руководством Карла Пауля Линка (K.Р. Link), приняла решение наконец-то выделить из испорченного сена и идентифицировать вещество, вызывающее кровотечения. Потребовалось еще 5 лет, чтобы ученик К. Линка Гарольд Кэмпбелл смог добыть лишь 6 мг кристаллического антикоагулянта.
Далее другой ученик, а в последующем бизнес-партнер К. Линка Марк Стахманн (M. Stahmann) начал проект по извлечению 1,8 г рекристаллизованного антикоагулянта, что заняло у него около 4 мес. Этого материала оказалось достаточно для того, чтобы проверить результаты работы Г. Кэмпбелла и подробно описать полученное соединение – 3,3′-метиленбис-(4-гидроксикумарин), позже названный дикумаролом. Затем был получен синтетический дикумарол, который оказался полностью идентичен агенту, извлеченному группой К. Линка из заплесневелого донника и вызывавшему кровотечения у животных. Так появился первый лекарственный препарат из класса пероральных антикоагулянтов. Уже в 1941 г. американский терапевт O. Meyer и несколько других клиницистов успешно применили дикумарол у нескольких пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
Между тем К. Линк и двое его коллег, Stahmann и Ikawa, продолжили научный поиск. В 1948 г. им удалось синтезировать и запатентовать еще более мощное антикоагулянтное вещество, получившее название Варфарин (англ. warfarin) – от аббревиатуры WARF (Wisconsin Alumni Research Foundation) и окончания -arin, указывающего на связь с кумарином. К сожалению, не будучи врачом, К. Линк не сумел оценить актуальность своего открытия для клинической медицины и в 1952 г. зарегистрировал Варфарин в США в качестве родентицида – яда для грызунов.
Предполагалось, что Варфарин чрезвычайно ядовит для человека, но неудавшаяся в 1951 г. попытка самоубийства моряка-новобранца армии США, принявшего очень большую дозу крысиного яда и спасенного благодаря своевременному введению витамина К (уже тогда известного как специфический антидот), заставила клиницистов пересмотреть отношение к Варфарину. Возобновленные клинические исследования показали, что Варфарин по антикоагулянтной активности значительно превосходит дикумарол, и в 1954 г. он был одобрен для медицинского использования у людей.
Первые результаты успешного клинического использования Варфарина в кардиологии были опубликованы в 1955 г. Одним из первых известных пациентов, получавших его, стал командующий армией союзников во время Второй мировой войны, генерал и 34-й президент США Дуайт Эйзенхауэр, которому Варфарин был назначен после перенесенного инфаркта миокарда в 1955 г. С тех пор Варфарин стал одним из наиболее широко назначаемых антикоагулянтов в мире, а в США он сегодня занимает 11-е место среди наиболее часто применяемых лекарственных средств.
Интересно, что точный механизм действия Варфарина оставался неизвестным вплоть до 1978 г., когда удалось доказать, что препарат ингибирует фермент эпоксидредуктазу и тем самым нарушает метаболизм витамина K.
За много лет применения Варфарин оброс легендами. Так, некоторые историки полагают, что Лаврентий Берия, Никита Хрущев и другие вступили в сговор и отравили Иосифа Сталина безвкусным и бесцветным Варфарином, который и вызвал геморрагический инсульт.
Фармакологическое действие
Варфарин вмешивается в циклические превращения витамина К – окисление его гидрохиноновой (активной) формы в эпоксидную (неактивную) с последующим ферментативным восстановлением ее обратно в гидрохиноновую. Окислительный этап сопряжен с N-карбоксилированием глутаминовых остатков факторов свертывания II (тромбина), VII, IX, X, необходимым для проявления их коагулянтных свойств, и карбоксилированием регуляторных белков C и S, без которого невозможно проявление их антикоагулянтной активности. Варфарин блокирует восстановительный этап, что приводит к образованию в печени и попаданию в кровь лишь частично карбоксилированных (т.е. функционально неактивных) белков.
Одним из ключевых ферментов, активность которого подавляет варфарин, является витамин К эпоксид-редуктаза (VKOR, от англ. Vitamin K epОxide Reductase), под действием которого неактивный витамин К эпоксид конвертируется в нативный витамин К и активную форму – витамин К гидрохинон. Кстати, именно частым полиморфизмом в гене, кодирующем синтез наиболее активного изомера витамин К эпоксид-редуктазы – VKORС1, объясняется низкая чувствительность к Варфарину у ряда пациентов.
Снижение доступности витамина K и витамин K гидрохинона подавляет карбоксилирующую активность глутамилкарбоксилазы, что в свою очередь ведет к нарушению карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты у ряда предшественников факторов свертывания крови, которые утрачивают способность связываться с эндотелиальной поверхностью кровеносных сосудов, тем самым становясь биологически неактивными. В течение нескольких суток запасы активных факторов гемостаза в организме истощаются, и проявляется антикоагулянтный эффект. Факторы свертывания продолжают образовываться, но функциональность их снижена из-за отсутствия декарбоксилирования. Такие белки именуют PIVKA (англ. proteins induced by vitamin K absence/antagonism – белки, индуцированные отсутствием/антагонизмом витамина K). Каждый такой фактор свертывания называется PIVKA-x, где x – номер (например, PIVKA-II). Таким образом, в конечном итоге применение Варфарина уменьшает свертываемость крови у пациента.
Фармакокинетика
Варфарин представляет собой рацемическую смесь 2 активных зеркальных стереоизомеров (энантиомеров) – R- и S-форм, каждая из которых выводится из организма разными путями. S-варфарин в 5 раз сильнее R-изомера в отношении антагонизма к витамину K. Варфарин быстро и практически полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте с достижением пиковой концентрации через 90 мин. При этом прием пищи не влияет на его биодоступность. Начало действия Варфарина наступает через 12–62 ч, а продолжительность эффекта – максимально 5 сут. (обычно 36–72 ч). Период полужизни в плазме для рацемического Варфарина колеблется от 36 до 42 ч. Более 97% циркулирующего Варфарина связано с альбуминами плазмы. Терапевтическая концентрация Варфарина в плазме составляет 1–5 мкг/мл (0,003–0,015 ммоль/л).
Метаболизм Варфарина осуществляется в печени (с участием ферментной системы CYP2C9) путем гидроксилирования до неактивных или слабоактивных метаболитов, реабсорбирующихся из желчи, при этом S-изомер метаболизируется быстрее. Период полувыведения рацемического Варфарина составляет в среднем 40–50 ч (1,5–2,5 сут.). Препарат выводится почками, нарушение функции которых не влияет на скорость элиминации препарата. При нарушении же функции печени из-за снижения метаболизма доза препарата должна быть уменьшена. Варфарин проникает через плаценту, но не секретируется с грудным молоком.
Фармакогеномика
Активность Варфарина частично определяется генетическими факторами, в частности полиморфизмом 2 генов – VKORC1 и CYP2C9. Полиморфизмы VKORC1 объясняют низкую восприимчивость пациентов к Варфарину. Известны 2 основных гаплотипа, которые объясняют 25% вариаций: низкодозовый гаплотип группы А и высокодозовый гаплотип группы В. Полиморфизмы VKORC1, в частности, определяют относительно высокую устойчивость к Варфарину афроамериканцев (высокая доля группы гаплотипов B) и более высокую чувствительность азиатов (высокая доля гаплотипов группы A). Наличие у пациента гаплотипа группы А VKORC1 сопровождается быстрым достижением и превышением целевого уровня международного нормализованного отношения (МНО), а также риском кровотечений. Полиморфизмы CYP2C9 объясняют вариации дозы Варфарина у пациентов, не влияют на время достижения целевого уровня МНО в отличие от VKORC1, но сокращают время достижения МНО>4.
Показания к применению
Показаниями к назначению Варфарина служат первичная и вторичная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), предупреждение тромбообразования в полостях сердца при различных видах аритмий, фибрилляции предсердий, наличии искусственных клапанов, кардиомиопатиях, сердечной недостаточности, состоянии после протезирования (в т.ч. и внутрисосудистого) аорты и ее ветвей и др. Следует четко понимать, что Варфарин не служит препаратом скорой помощи и не может обеспечить быстрый антикоагуляционный эффект, необходимый, например, при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) или остром инфаркте миокарда. Варфарин предназначен для длительной или пожизненной антикоагулянтной терапии.
Общие принципы контроля
антикоагулянтной терапии
антагонистами витамина К
Для контроля за действием непрямых антикоагулянтов обычно используют определение протромбинового времени. Этот показатель увеличивается в ответ на депрессию 3-х из 4-х факторов свертывания, зависимых от витамина К: протромбина, факторов VII и X. Тест на протромбиновое время выполняют путем добавления смеси кальция и тромбопластина к цитратной плазме. В начале антикоагулянтной терапии показатель протромбинового времени первично отображает депрессию фактора VII, а при поддерживающей терапии – недостаточность фактора X. Стандартизацию определения протромбинового времени проводят по калибрационной модели, одобренной ВОЗ, с использованием МНО – International Normalized Ratio (INR). При этом используют международный индекс чувствительности (International Sensitivity Index (ISI)), с помощью которого измеряют реакцию тромбопластина, применяемого для определения степени недостаточности зависимых от витамина К факторов коагуляции. Чем ниже показатель ISI, тем сильнее реакция реагента и тем ближе будет определенный показатель протромбинового времени к INR.
МНО представляет собой такой коэффициент протромбинового времени, который был бы получен при использовании контрольного тромбопластина ВОЗ, имеющего по определению величину ISI, равную 1. Рекомендованы 2 уровня интенсивности терапии антикоагулянтами непрямого действия: менее интенсивная (INR=2–3) и более интенсивная (INR=2,5–3,5).
Трудности с использованием системы для контроля эффективности антикоагулянтной терапии по показателю МНО возникают в случаях, когда лаборатория применяет при анализе различные реагенты тромбопластина, отличающиеся по значению ISI; потребление больными с пищей витамина К колеблется; одновременно применяются лекарства, взаимодействующие с антикоагулянтами непрямого действия; при плохой приверженности пациента к назначенной антикоагулянтной терапии; при отсутствии регулярного мониторинга (перерывы больше 4 нед.) либо при больших колебаниях в применяемых дозах антикоагулянта.
Перед назначением Варфарина во избежание возможных осложнений целесообразно провести клинико-лабораторное обследование пациента. К обязательным процедурам следует отнести общий анализ крови (признаки анемии), биохимический анализ крови (печеночные ферменты, общий белок, билирубин, креатинин), МНО, анализ кала на скрытую кровь, общий анализ мочи или анализ мочи по Нечипоренко, УЗИ почек, осмотр гинекологом. Дополнительно могут быть проведены эзофагогастродуоденоскопия (при наличии анамнеза язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК), положительного анализа кала на скрытую кровь, а также при болевом синдроме в брюшной полости), осмотр офтальмологом (для больных с высоким артериальным давлением и тяжелым сахарным диабетом для исключения кровоизлияний на глазном дне), компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга (у больных, перенесших инсульт, для исключения его геморрагического характера и оценки последствий).
Режим дозирования Варфарина
Обычно стартовая доза Варфарина составляет 5–7,5 мг 1 р./сут. Использование больших, нагрузочных доз 10–30 мг/сут. значительно повышает риск кровотечений и других нежелательных побочных реакций. У лиц с предполагаемой повышенной чувствительностью к Варфарину (пожилой возраст; истощение; хроническая сердечная недостаточность; заболевания печени; недавняя крупная операция; прием препаратов, потенцирующих действие Варфарина) начальную дозу целесообразно уменьшить до 2,5–5 мг/сут. И, напротив, острый венозный тромбоз, связанный с антифосфолипидным синдромом для достижения целевых значений МНО 2–3, требует назначения больших доз Варфарина. При этом мониторинг терапии затрудняет пролонгация исходных значений МНО под влиянием волчаночного антикоагулянта.
В дальнейшем дозу препарата подбирают индивидуально, ориентируясь на МНО, которое следует определить после приема 2-х или 3-х доз препарата, т.е. через 2–3 дня. В последующем МНО измеряют ежедневно или 1 р./2–3 дня до получения стабильных целевых значений. В последующем контроль МНО продолжают 2–3 р./нед. на протяжении 1–2 нед. После стабилизации МНО на целевом уровне его мониторинг осуществляют каждые 4 нед. Возможна и более частая оценка у больных со значительными колебаниями показателя МНО. При необходимости уменьшения или увеличения дозы Варфарина цикл более частого контроля МНО повторяют до тех пор, пока вновь не будут достигнуты стабильные значения показателя. Одна из возможных схем подбора Варфарина приведена в таблице 1.
В зависимости от клинических задач целевой уровень МНО может варьировать от 2–3 (профилактика и лечение ВТЭО) до 2,5–3,5 или даже 3,0–4,5 для пациентов с одним и более искусственными клапанами сердца. В кардиологической практике Варфарин нередко назначают в сочетании с антитромбоцитарными препаратами (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел и др.). В этом случае для снижения риска геморрагических осложнений МНО целесообразно поддерживать на уровне 2–2,5.
При необходимости длительного или пожизненного приема контроль дозы Варфарина может осуществлять сам пациент, определяя МНО с помощью портативных приборов – коагучеков, показатели которых целесообразно откалибровать по стационарному лабораторному оборудованию. При значительных колебаниях МНО на фоне подобранной дозы Варфарина необходимо выявить и по возможности устранить возможные причины, такие как неточности при измерении МНО (использование разных лабораторий), интеркуррентные заболевания, употребление алкоголя, недостаточная приверженность к лечению, прием препаратов, влияющих на активность Варфарина, диетические погрешности и др.
Если при регулярном приеме Варфарина МНО не достигает нижней границы терапевтического диапазона, то следует увеличить совокупную недельную дозу на 10–20% и осуществлять более частый контроль МНО до его стабилизации. В отдельных случаях однократно назначают заведомо высокую дозу Варфарина с последующим более частым определением МНО и изменением общей недельной дозы или без него. Подходы к ведению больных с чрезмерно высокими показателями МНО, а также при развитии геморрагических осложнений представлены в таблице 2.
Противопоказания
Абсолютными противопоказаниями к назначению Варфарина являются аллергия и индивидуальная непереносимость, беременность, геморрагический инсульт в анамнезе, геморрагический диатез, содержание тромбоцитов в крови менее 100х109/л, активное кровотечение.
Другие противопоказания: недавняя или планируемая в ближайшее время операция, недавняя травма, геморрагические осложнения в анамнезе (желудочно-кишечное кровотечение, макрогематурия, метроррагия); аневризмы и мальформации внутричерепных сосудов, расслаивающая аневризма аорты, перикардит или выпот в перикарде, бактериальный эндокардит, злокачественная артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и ДПК в стадии обострения, синдром портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода и желудка, тяжелая почечно-печеночная недостаточность, деменция, алкоголизм, психозы и тяжелые заболевания центральной нервной системы (ЦНС), социальная дезадаптация, высокий риск травматизации (паркинсонизм, эпилепсия, судорожные синдромы и др.), отсутствие возможности лабораторного контроля МНО.
Нежелательные побочные эффекты и осложнения
При использовании Варфарина описаны разнообразные побочные эффекты и осложнения, такие как диарея, повышение активности печеночных трансаминаз, экзема, некроз кожи, васкулиты, выпадение волос и др.
Кровотечения
Кровотечение – наиболее частый побочный эффект антикоагулянтной терапии Варфарином, особенно в тех случаях, когда МНО выходит за терапевтические рамки. Риск геморрагических осложнений значительно возрастает при сочетании Варфарина с антитромбоцитарными препаратами, такими как клопидогрел, ацетилсалициловая кислота, или другими нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), а также у пожилых пациентов или больных на хроническом гемодиализе.
Тяжелые, угрожающие жизни кровотечения встречаются у 0,9–2,7% пациентов, принимающих Варфарин. Выраженность геморрагического синдрома может варьировать в широких пределах. Пациенты отмечают повышенную кровоточивость десен при чистке зубов, периодический эпистаксис (носовое кровотечение) или гематурию. В тяжелых случаях могут возникать желудочно-кишечные кровотечения, образовываться забрюшинные или внутричерепные гематомы. Для минимизации риска геморрагических осложнений необходимо придерживаться стандартных терапевтических границ МНО. В отсутствие геморрагических осложнений при повышении МНО до 3,5–4,5 Варфарин следует отменить до возврата МНО в стандартные границы. Если МНО превышает 4,5, целесообразно назначить сублингвально небольшие дозы витамина К. При значениях МНО 4,9–9 назначают 1 мг витамина К. Дозу последнего увеличивают до 2–3 мг при МНО выше 9.
В случае возникновения тяжелых кровотечений внутривенно вводят 10 мг витамина К, переливают свежезамороженную плазму, концентраты протромбинового комплекса, а также рекомбинантный VIIа фактор. Пациенты, получающие Варфарин при целевых показателях МНО и отмечающие гематурию, желудочно-кишечные или маточные кровотечения, должны быть обследованы на предмет поиска источника последних (язвы, опухоли и др.).
Варфариновый некроз
Варфариновый некроз – специфическое, редкое, но достаточно серьезное осложнение лечения Варфарином. Как правило, он возникает вскоре после начала приема препарата (на 2–5 сут.) пациентами с дефицитом протеинов С или S, которые являются естественными антикоагулянтами, синтезирующимися в печени и подавляющими активность Варфарина. При назначении Варфарин снижает уровень протеинов C и S быстрее, чем других прокоагулянтов, что приводит к парадоксальной гиперкоагуляции в начале лечения с возможным возникновением венозных и артериальных тромбозов, сопровождающихся некрозом кожи и гангреной конечностей.
Клинически варфариновый некроз выглядит как эритематозное пятно с четкими границами на бедрах, ягодицах, молочных железах или пальцах конечностей. При типичном течении в центре такого пятна быстро развивается некроз. В биоптатах, взятых из зоны демаркации, обнаруживают тромбированные мелкие сосуды. Лечение варфаринового некроза заключается в отмене Варфарина, назначении специфических антидотов, препаратов протеина С и гепарина. Для предупреждения данного осложнения одновременно с Варфарином назначают гепарин, который отменяют после достижения целевых значений МНО и их сохранения в течение последующих 2–3 дней.
Остеопороз
Ряд сообщений о том, что Варфарин может снизить минеральную плотность кости, инициировали проведение рандомизированных клинических испытаний. В одном из них, проведенном в 1999 г. и включившем 572 женщины, принимавших Варфарин по поводу тромбоза глубоких вен, было выявлено, что риск перелома позвоночника и ребер у них оказался повышенным. Второе исследование, завершенное в 2002 г. у 1523 пациентов с остеопоротическим переломом, не обнаружило повышенного влияния Варфарина по сравнению с эффектом его приема в контрольной группе. Также не удалось связать риск переломов с длительностью антикоагулянтной терапии. В то же время ретроспективное обследование 14 564 пациентов (2006 г.), принимавших Варфарин более 1 года, зафиксировало повышение на 60% риска, связанного с остеопорозом, но только у мужчин. Возможное снижение плотности костной ткани при длительном приеме Варфарина объясняют снижением поступления витамина K в организм и ингибированием Варфарином витамина K – опосредованного карбоксилирования некоторых белков костей с нарушением их функции.
Синдром фиолетового пальца
Синдром фиолетового пальца – редкое осложнение, которое может произойти во время раннего лечения Варфарином (обычно в пределах от 3 до 8 нед. от начала). Как полагают, это состояние возникает в результате мелких отложений холестерина в кровеносных сосудах кожи ног. При этом кожа приобретает голубовато-фиолетовый цвет, может отмечаться болезненность при пальпации. Обычно страдает большой палец ноги, но могут поражаться и другие части нижних конечностей, включая подошвенную поверхность стопы. При возникновении и прогрессировании синдрома фиолетового пальца может потребоваться отмена Варфарина.
Антидоты варфарина
Активность Варфарина может быть подавлена путем назначения витамина К. В случае возникновения тяжелых геморрагических осложнений (кровотечения, обширные гематомы и др.) дополнительно к внутривенному введению витамина К переливают свежезамороженную плазму или концентрат протромбинового комплекса, содержащий только факторы, ингибируемые Варфарином. Пациентам с высокими значениями МНО (от 4,5 до 10,0) достаточно перорального применения малых доз витамина K или временной отмены Варфарина.
Варфарин и его взаимодействие с другими лекарственными
препаратами или пищевыми
продуктами
Варфарин взаимодействует со многими широко используемыми препаратами, и его метаболизм значительно варьирует у разных пациентов. Ряд пищевых продуктов, содержащих большое количество витамина К (зеленый чай, шпинат, имбирь, чеснок, печень, кофе, горький шоколад и др.), способны снижать активность Варфарина.
Кроме метаболического антагонизма некоторые лекарственные препараты (например, статины) могут вытеснять Варфарин из сывороточного альбумина и вызывать увеличение МНО. В таких ситуациях необходима коррекция дозы Варфарина на фоне более частого определения МНО (табл. 3).
Многие широко используемые антибактериальные препараты, такие как метронидазол и макролиды, также значительно повышают эффект Варфарина за счет снижения его метаболизма. Практически все антибиотики широкого спектра действия уменьшают количество нормальной микрофлоры в кишечнике, которая производит большое количество витамина K, что закономерно усиливает эффект Варфарина.
Функция щитовидной железы также влияет на активность Варфарина. Так, гипотиреоз делает пациентов менее чувствительными к лечению Варфарином, в то время как гипертиреоз повышает эффект антикоагулянта. Обсуждается несколько механизмов такого эффекта, в т.ч. изменения скорости распада факторов свертывания крови и метаболизма Варфарина.
Пациенты, принимающие Варфарин, должны избегать чрезмерного употребления алкогольных напитков, т.к. входящий в их состав этанол может повышать уровень МНО.
Кроме пищевых продуктов и лекарственных препаратов на активность Варфарина могут оказывать влияние различные травяные сборы, бальзамы, настойки и биологически активные пищевые добавки.
В случае необходимости сочетанного применения Варфарина с лекарственными препаратами, повышающими его активность, следует проводить контроль МНО более часто. Сама стратегия антикоагулянтной терапии определяется возможностью лабораторного мониторинга. Когда он возможен, то во избежание геморрагических осложнений дозу Варфарина можно уменьшить на 5–10%. Если проведение лабораторного контроля затруднено, а назначение препаратов-агонистов необходимо, то прием Варфарина следует прервать.
Варфарин и беременность
Варфарин противопоказан при беременности, т.к. он проходит через гемато-плацентарный барьер и может вызвать кровотечения у плода или матери. Попытки применения Варфарина при беременности сопровождались выкидышами, мертворождениями, преждевременными родами и неонатальной смертностью. Кроме того, кумарины (в т.ч. Варфарин) оказывают тератогенное действие, вызывая разнообразные врожденные дефекты у 5–30% детей в зависимости от срока беременности, на котором препарат был назначен.
Как правило, в результате приема Варфарина возникают 2 различные комбинации врожденных аномалий. Когда препарат или другое производное 4-гидроксикумарина принимается в течение I триместра (особенно в период между 6 и 9 нед. беременности), может возникать группа врожденных дефектов, известных как фетальный варфариновый синдром (ФВС), варфариновая эмбриопатия или кумариновая эмбриопатия. ФВС характеризуется в основном скелетными дефектами, которые включают носовую гипоплазию, опущение или сужение спинки носа, сколиоз и кальцификацию в позвоночнике, бедренной и пяточной костях. Также могут возникать аномалии конечностей, такие как брахидактилия (необычайно короткие пальцы рук и ног) или слаборазвитые конечности.
Применение Варфарина во II и III триместрах сопровождается поражением ЦНС в виде судорог, мышечных спазмов, эпилептических припадков; поражением органа зрения. Кроме того, увеличивается риск образования различных гематом, в т.ч. и внутричерепных, при прохождении ребенка через родовой канал. В связи с этим для антикоагулянтной терапии во время беременности используют нефракционированный или низкомолекулярный (НМГ) гепарины, а также фондапаринукс, которые, хотя и обусловливают более высокий риск кровотечений у матери, но не проходят через плацентарный барьер. И, напротив, в период грудного вскармливания антикоагулянтную терапию проводят с помощью Варфарина, который не экскретируется в молоко.
Варфарин и предстоящее
хирургическое вмешательство
Прием Варфарина следует прекратить за 5 дней до любой инвазивной процедуры (хирургическое вмешательство, удаление зубов, катетеризация крупных сосудов и др.). В случае высокого риска развития рецидивных тромбозов проводят bridge-терапию НМГ после падения МНО ниже 2,0. Последнюю дозу НМГ вводят за 12–24 ч до предстоящего вмешательства в зависимости от того, вводился он однократно или двукратно. После инвазивной процедуры прием Варфарина возобновляют в стандартной дозе под контролем целевых значений МНО.
Заключение
Известные недостатки Варфарина, такие как трудности подбора и контроля дозы, необходимые диетические ограничения, низкая селективность механизма подавления коагуляционного каскада и др., являются поводом для поиска новых актикоагулянтов. В результате за последние несколько лет в клиническую практику были внедрены прямые ингибиторы Х-фактора (апиксабан, ривароксабан) и тромбина (дабигатран). Каждый из этих препаратов называли «убийца варфарина» или «смерть варфарина», но в ходе сравнительных клинических испытаний оказывалось, что при неочевидных преимуществах в удобстве приема, клинической эффективности и безопасности все новые антикоагулянты проигрывают Варфарину по критерию цена/качество. Так что сегодня Варфарин по-прежнему остается эталонным препаратом и бесспорным лидером среди пероральных антикоагулянтов.

Литература
1. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. 2-е изд. М.: Бином – СПб: Невский диалект, 2002. 926 с.
2. Кириенко А.И., Панченко Е.П., Андрияшкин В.В. Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга. М.: Планида, 2012. 336 с.
3. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. 2010. № 1. Вып. 2.
4. Явелов И.С. Антикоагулянтная терапия в профилактике и лечении венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. 2010. № 4 (4). С. 4–14.
5. Handbook of Venous Disorders. Guidelines of the American Venous Forum. 3-d edition. Edited by P. Gloviczki. Hodder Arnold. 2009. 744 p.
6. Venous and Lymphatic Diseases. Edited by N. Labropoulos, G. Stansby, Taylor & Francis. 2006. 559 p.
7. Cronenwett J.L., Johnston K.W. Rutherford’s vascular surgery (7-th edition) // Saunders Elsevier. 2010.

Источник: www.rmj.ru

Если врач назначил Вам Варфарин

Варфарин назначается при широком спектре патологий: от острого инфаркта миокарда до тромбозов и эмболий. Подход к приему Варфарина должен быть ответственным. Принимать его следует аккуратно и только под контролем лабораторных анализов. Для того чтобы терапия была эффективной и не осложнялась побочными эффектами, необходимо соблюдать простые правила, о которых пойдет речь в данной статье.

Варфарин используется для лечения и профилактики состояний, при которых могут формироваться опасные сгустки крови:

тромбофлебиты ног;
нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия — фибрилляция предсердий);
заболевания сердечного клапана или наличие протеза сердечного клапана;
поражение сосудов сердца (ишемическая болезнь сердца);
генетические тромбофилии.

Если Вы страдаете одним из этих заболеваний, в кровеносных сосудах определенных участков тела возможно образование опасных сгустков крови, которые могут блокировать поступление крови и/или кислорода. Кусочек сгустка может оторваться и нарушить кровоток в другой части тела. Если тромб попадает в мозг, он может вызвать инсульт, иногда с летальным исходом.

Прием Варфарина уменьшит риск образования тромбов. Варфарин снижает свертываемость крови и предотвращает образование тромбов. Таким образом, он защищает Вас от возможного развития инсульта и других тромбозов.

Фибрилляция предсердий — одна из наиболее частых причин назначения Варфарина.

Что такое фибрилляция предсердий?

Фибрилляция предсердий или мерцательная аритмия – нарушение ритма сердца, которым

страдают миллионы пациентов во всем мире. Фибрилляция предсердий является причиной инсультов и других грозных тромбоэмболических осложнений. Риск развития инсульта у больных с фибрилляцией предсердий в 6 раз больше, а при наличии некоторой сопутствующей сердечной патологии этот риск возрастает более чем в 17 раз!

Фибрилляция предсердий является состоянием, при котором предсердия или нижние камеры сердца сокращаются в слишком быстром и несинхронном, неправильном темпе. Неравномерное биение сердца затрудняет плавное поступление крови в верхние камеры сердца. В результате кровь скапливается в предсердиях, где могут формироваться тромбы. Тромбы или их отдельные части могут отрываться и вызывать опасные, а в некоторых случаях и смертельные, тромбоэмболические осложнения (инсульт, тромбоз сосудов нижних конечностей и др.)

Подробнее о фибрилляции предсердий можно почитать здесь.

Что необходимо сообщить Вашему врачу при назначении Варфарина?

Важно, чтобы Вы сообщили врачу обо всех проблемах со здоровьем, особенно о кровотечениях (кровоточащие язвы, геморрой или обильные менструации), а также о заболеваниях печени или почек, высоком артериальном давлении, диабете.

Если Вы беременны или планируете беременность, а также, если Вы кормите грудью — сообщите об этом врачу.

Обязательно расскажите обо всех прописанных Вам лекарствах и медикаментах, которые
Вы принимаете или прекратили принимать к настоящему времени.

Врач также должен знать, богато ли Ваше привычное питание растительными продуктами, и какими именно.

Во время курса терапии Варфарином сообщайте врачу об изменениях в диете и
приеме медикаментов.

Обязательно проинформируйте других своих врачей, к которым Вы обращаетесь за помощью, о том, что вы принимаете Варфарин! Это правило должно соблюдаться и при необходимости стоматологических манипуляций. Большинство стоматологических процедур (кроме удаления зубов) можно получать, не меняя режима лечения. При удалении зуба обычно достаточно воспользоваться тампоном с кровоостанавливающим средством местно (аминокапроновая кислота, тромбиновая губка). Неправильный или самостоятельный бесконтрольный прием этого препарата может привести к жизнеугрожающим осложнениям.

Как принимать препарат

Варфарин выпускается в таблетках по 2,5 мг. В большинстве случаев «стартовая» и «поддерживающая» дозы препарата составляют 5 мг (2 таблетки) в сутки. Однако в каждом конкретном случае доза препарата определяется лечащим врачом. Перед началом приема препарата обязателен контроль МНО (международное нормализованное отношение). Оптимальное антикоагулянтное действие наблюдается на 3-5 день от начала применения и прекращается через 3-5 дней после приема последней дозы. Варфарин принимается всей суточной дозой в одно время, желательно в 17-19 часов. Таблетки запивают водой. Не рекомендуется прием препарата вместе с пищей, можно принимать его натощак. Если вы не помните, принимали ли вы препарат сегодня — пропустите прием.

Как подбирать дозу варфарина

В большинстве случаев необходимо поддерживать МНО в пределах 2,0-3,0. Период подбора дозы занимает в среднем от 1 до 2 недель, однако в некоторых случаях это время увеличивается до 2 месяцев. В это время понадобится частое определение МНО.

Есть ли риск при приеме Варфарина?

Пока Варфарин действует, замедляя время свертывания Вашей крови, существует опасность кровотечения или кровоизлияний в тканях и органах Вашего тела, возможны также поражения кожи и других тканей (в худшем случае — некроз или гангрена). Врач объяснит Вам вероятность такого риска и расскажет, какие признаки являются предвестниками появления этих состояний.

Нужно ли ограничивать активность?

Пока Варфарин замедляет время свертывания крови, у Вас могут более легко, чем обычно, возникать кровоточивость и появляться синяки. Вы можете продолжать ежедневную активность, но необходимо избегать любой деятельности или видов спорта, при которых можно упасть или получить повреждение. Кроме того, для бритья рекомендуется использовать электрическую бритву, зубы чистить лучше мягкой щеткой и быть осторожным при использовании зубной нити.

Что может повлиять на лечение

На антикоагулянтный (противосвертывающий) эффект варфарина оказывают влияние особенности питания, сопутствующие болезни, медикаментозная терапия, функциональное состояние печени и почек. Для обеспечения свертываемости крови организму необходим витамин «К», который мы получаем с пищей. Варфарин блокирует действие витамина «К» и таким образом подавляет процесс свертываемости крови, растворяет тромбы.

Усиливают противосвертывающее действие варфарина (повышают риск кровоточивости) продукты:

Клюквенный и грейпфрутовый соки.
Корень имбиря.
Чеснок.
Женьшень.
Гинкго.
Ананас.
Куркума.
Красный стручковый перец.
Конский каштан.
Донник белый.
Алкогольные напитки.

Ослабляют противосвертывающее действие варфарина (повышают риск тромбообразования) продукты, богатые витамином «К»:

Зеленый салат.
Зеленый чай.
Белокочанная и цветная капуста.
Свежая говяжья печень.
Соевое масло.
Шпинат.
Зеленые бобы.
Зеленые томаты.
Листья свеклы.
Брокколи.
Салат-латук.
Люцерна.
Листья петрушки, подорожника, шпината.

Наибольшее количество витамина «К» (3000-6000 мкг/кг) содержится в овощах и травах, имеющих темно-зеленый цвет листьев (шпинат, петрушка, зеленая капуста). Отдельно необходимо упомянуть про зеленый чай, употребление которого многократно выросло за последние годы. Концентрация витамина «К» в его листьях достигает 7000 мкг/кг.

Промежуточное количество (1000-2000 мкг/кг) содержится в растениях с более бледными листьями (белокочанная капуста, салат, брокколи, брюссельская капуста). Значительное количество витамина содержится в бобовых, майонезе (за счет высокого содержания растительных масел). Жиры и масла содержат разное количество витамина «К» (300- 1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом и оливковом маслах.

Низкое содержание витамина «К» — в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, овощах и фруктах, черном чае, кофе.

Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина.

Для того чтобы избежать значительных колебаний поступления витамина «К» с пищей, не следует исключать из рациона привычные продукты, но употреблять их рекомендуется, по возможности, в одном и том же количестве. Если вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином «К» на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к тромбоэмболическим осложнениям.

Можно ли принимать другие лекарства вместе с Варфарином?

Многие лекарственные препараты могут усилить или снизить действие Варфарина на процесс свертывания крови.

Очень важно, чтобы Вы не принимали новые медикаменты или растительные продукты без
консультации с врачом.

Также не прекращайте прием Ваших постоянных лекарств, не предупредив врача. Если кто-нибудь из Ваших врачей (например, стоматолог) пропишет Вам новые лекарственные препараты, обязательно сообщите им, что Вы принимаете Варфарин.

Медикаменты, влияющие на антикоагулянтный эффект Варфарина

Повышают активность Варфарина

Аллопуринол
Амиодарон
Анаболические стероиды
Ацетилсалициловая кислота (аспирин)
Антабус
Ацетаминофен
Бисептол
Вакцина гриппа
Гепарин
Глибенкламид
Глюкагон
Даназол
Диазоксид
Дизопирамид
Дисульфирам
Изониазид
Кетокеназол
Кларитромицин
Клофибрат
Левамизол
Ловастатин
Метронидазол(трихопол)
Миконазол
Налидиксовая кислота
Нилютамид
Норфлоксацин
НПВП (диклофенак, найз и др)
Омепразол (омез)
Офлоксацин
Пароксетин
Пиразолон
Прогуанил
Противодиабетические средства
Противомикробные средства
Пропранолол (анаприллин,обзидан)
Пропафенон (пропанорм)
Ранитидин
Симвастатин
Стрептокиназа
Салицилаты
Сульфаниламиды и их производные
Тамоксифен
Тиклопидин
Тетрациклин
Тиреоидные гормоны
Тироксин
Толбутамид
Урокиназа
Фенитоин
Флуконазол
Флювоксамин
Фторурацил
Хинидин
Хлоралгидрат
Хлорамфеникол
Цефокситин
Циметидин
Ципрофлоксацин
Эритромицин
Этакриновая кислота
Этанол (этиловый спирт, алкоголь)

Важно помнить, что риск кровотечения увеличивается при сочетании Варфарина с антитромбоцитарными препаратами, такими как клопидогрел, аспирин или другими нестероидными противовоспалительными препаратами.

Риск также может быть повышен у пожилых пациентов и у больных, находящихся на программном гемодиализе.

Снижают активность Варфарина

Антациды
Антигистаминные препараты
Азатиоприн
Барбитураты
Галоперидол
Глютетимид
Гризеофульвин
Диклоксациллин
Карбамазепин
Коэнзим Q
Мепробамат
Миансерин
Оральные контрацептивы
Парацетамол (высокие дозы)
Рифампицин
Слабительные для приема внутрь
Сукральфат
Феназон
Холестирамин
Циклоспорин

Запомните, что есть и другие лекарства, которые не вошли в список, но также могут оказывать влияние на действие Варфарина Никомед. Проконсультируйтесь об этом с врачом.

Необходимо срочно обратиться к врачу, если:

Моча стала красного или бурого (темно-коричневого) цвета.
Кровь в кале или кал черного цвета.
Кашель с кровью.
Желудочные боли или боль в пояснице.
Появились большие синяки на теле.
Появились любые кровотечения (из десен, носовые, геморроидальные), обильные и

длительные менструации.

Боль в грудной клетке.
Головная боль, головокружение, резкая слабость
Появилась нарастающая беспричинная слабость.
В анализах крови выявлено снижение гемоглобина.
Любые другие резкие или нарастающие изменения в Вашем здоровье.

Необходимо контролировать

При изменении дозы варфарина обязателен контроль МНО через 3-5 дней.

При приеме варфарина в постоянной дозе и сохранении целевого значения МНО (2,0-3,0) контроль МНО рекомендуется осуществлять не реже 1 раза в месяц.

Если вы забыли принять варфарин вовремя, примите препарат в течение текущего дня. Если прошло более 12 часов, примите обычную дозу препарата в следующий плановый прием. Никогда не принимайте большую дозу препарата, если вы пропустили плановый прием.

Тщательно остерегайтесь травм

Если травма, ранение все же произошло, и у Вас развилось кровотечение, срочно обратитесь за хирургической помощью. При этом обязательно сообщите врачу, что Вы принимаете варфарин.

Если у Вас возникло носовое кровотечение

В первую очередь измерьте артериальное давление. Если артериальное давление повышено, примите Ваши гипотензивные лекарства, и тогда, на фоне снижения давления, возможна самостоятельная остановка кровотечения. Не запрокидывайте голову назад, поставьте ватные или марлевые тампоны в нос и подождите 30-40 минут. Если кровотечение не остановилось, обратитесь к врачу.

Следует избегать внутримышечных инъекций

Поскольку на фоне действия варфарина они часто осложняются большими и долго заживающими гематомами. Внутривенное и подкожное введение лекарств (в т.ч. при инсулинотерапии) — безопасно.

Как поступать если вы простыли, и у Вас повысилась температура тела?

Лихорадка при простудных и инфекционных заболеваниях может усиливать действие варфарина. Поэтому если у Вас высокая температура и Вам надо принять жаропонижающее средство, пропустите прием варфарина в течение 1-2 дней.

Противопоказания к приему Варфарина:

Гиперчувствительность.
Острое кровотечение.
Тяжелая артериальная гипертензия.
Острый ДВС-синдром.
Тромбоцитопения.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.
Кровоизлияние в головной мозг.
Алкоголизм.
Острая и хроническая почечная недостаточность.
Дефицит белков C и S.
Геморрагический диатез.
Беременность и лактация.

Варфарин абсолютно противопоказан при беременности, так как он проходит через плацентарный барьер и может вызвать уродства у плода, особенно в ранние сроки беременности, или кровотечения у плода.

Обращаем ваше внимание на то, что варфарин принимается только по назначению врача!

Источник: tltcardio.ru