Антикоагулянты список препаратов при флеботромбозе


Ежегодно в мире у 0,1% населения регистрируется венозный тромбоэмболизм (ВТЭ). С практической точки зрения, по современным представлениям, ВТЭ объединяет венозный тромбоз (ВТр) — тромбообразование в венозном русле кровообращения и венозную эмболию — перенос части тромба в вены, дистальнее кровотока. Наиболее часто ВТЭ оказывается представлен тромбозом глубоких вен голени (ТГВ) и тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА).

ТЭЛА — это одно из самых катастрофических осложнений, которое внезапно обрывает жизнь многих больных, унося каждый год только в США 150–200 тыс. жизней [1]. Существенное влияние на снижение риска фатального исхода ТЭЛА оказывают своевременно начатые диагностика и лечение. Неадекватная антикоагулянтная терапия может послужить причиной развития посттромбофлебитического синдрома, рецидивирующего тромбоэмболизма и тромбоэмболической легочной гипертензии. Без антикоагулянтной терапии в 11–26% случаев ВТЭ может осложниться ТЭЛА со смертельным исходом [2]. Поэтому после постановки диагноза ВТЭ целью лечения являются устранение симптомов болезни, предупреждение увеличения размеров тромба, эмболизации и ретромбозов.


Стандартная практика лечения больных с ТГВ и ТЭЛА принципиально не различается, так как наличие самой эмболии иногда служит единственным признаком того, что у больного имеется латентно протекающий эмбологенный тромбоз.

Стартовая терапия

Терапия ВТЭ начинается с 4–7-дневного введения гепаринов (нефракционированного или низкомолекулярного).

В таблице 1 представлены варианты выбора гепаринотерапии для стартового лечения.

Нефракционированный гепарин (НФГ). Гепарин — непрямой ингибитор тромбина, для осуществления антикоагулянтного действия которого необходим ко-фак-тор — антитромбин III. Комплекс гепарин-антитромбин III инактивирует несколько факторов свертывания: тромбин (II), Xa, XIIa, XIa, IXa. Среди них наибольшей чувствительностью к инактивации отличаются факторы Xa и IIa (тромбин). Кроме антикоагулянтного эффекта, НФГ, соединяясь с остеобластами, активирует остеокласты, ускоряя потерю костной ткани [3].

Определить концентрацию НФГ в крови невозможно, так как в свободном состоянии в циркуляции он отсутствует, поэтому дозу препарата необходимо подбирать, ориентируясь на оценку гипокоагуляции, вызываемой им. Наиболее приемлемым является тест определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Рекомендованное терапевтическое удлинение АЧТВ основано на экспериментальных данных, показавших, что клинический эффект достигается при таком терапевтическом уровне НФГ, который удлиняет АЧТВ в 1,5–2,5 раза.


НФГ не обладает специфическим связыванием с определенными плазменными или клеточными белками, что предопределяет его различное гипокоагулянтное воздействие на пациентов. У 25% больных с ВТЭ, несмотря на получаемые ими дозы НФГ — более 35 000 ЕД в сутки, удлинение АЧТВ не достигает терапевтических значений. Данный феномен связан с так называемой резистентностью к НФГ [4]. Большинство из «резистентных» пациентов имеют достаточный уровень НФГ в крови, но повышенную концентрацию прокоагулянтов [5]. Не так часто встречаются случаи, когда у пациентов не удлиняется АЧТВ и не поддерживается достаточная концентрация НФГ, несмотря на вводимые высокие дозы препарата. Данный эффект является следствием нейтрализации гепарина белками плазмы крови, эндотелиальными клетками и повышенным клиренсом гепарина. Редко резистентность к НФГ вызвана низким уровнем антитромбина III. Основными причинами дефицита антитромбина являются гепатит, цирроз печени, нефротический синдром, беременность, прием оральных контрацептивов, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острое воспаление и др. С практической точки зрения в данных клинических случаях определяющим фактором эффективности лечения НФГ является доза препарата, а не показатели АЧТВ [6].


При назначении НФГ с лечебной целью следует отдавать предпочтение внутривенному непрерывному способу его введения, который позволяет поддерживать оптимальные значения АЧТВ на протяжении суток. Для стартового лечения ВТЭ НФГ вводится путем внутривенной постоянной инфузии (1200–1300 ЕД/ч или 18 ЕД/кг/ч) после болюсной дозы 5000 ЕД или 80 ЕД/кг [5].

Для подбора дозы гепарина в зависимости от показателей АЧТВ используются алгоритмы, предложенные Американской ассоциацией сердца [7]. Алгоритм, представленный в таблице 2, следует задействовать в тех случаях, когда используются одинаковые реактивы АЧТВ и контрольное АЧТВ находится в одинаковых пределах. Первая доза одинакова для всех больных, дальнейшая скорость инфузии (32 000 ЕД/24 ч) относится только к первым 6 ч лечения, по прошествии этого времени необходимо корригировать дозу в соответствии с номограммой, исходя из значений АЧТВ.

В других случаях может быть применена номограмма, приведенная в таблице 3, в которой использованы не абсолютные величины АЧТВ, а его изменения по отношению к контрольному АЧТВ, определенному конкретной лабораторией.

Большие кровотечения при данном терапевтическом подходе составляют 2% и зависят от дозы препарата, возраста пациента, функционального состояния почек и печени, недавно перенесенных операций, травм и инвазивных процедур, злоупотребления алкоголем, сопутствующей терапии — тромболитических препаратов, антагонистов тромбоцитарных гликопротеинов IIb/IIIa, ацетилсалициловой кислоты [5].


Метаанализ результатов клинических исследований показал, что подкожное применение НФГ для лечения венозных тромбозов сопоставимо по эффективности и безопасности с внутривенным путем введения при условии подбора адекватных доз и надлежащего лабораторного контроля. Поскольку биодоступность НФГ при подкожном пути введения ниже (30%), чем при внутривенном, начальные дозы НФГ должны быть больше. Обычный режим для подкожного метода лечения НФГ включает начальный внутривенный болюс 5000 ЕД, далее подкожно дважды в сутки с последующим подкожным введением 17 500 ЕД и коррекцией дозы на основании АЧТВ [4, 8]. Для подбора дозы в зависимости от веса пациента и величины АЧТВ используют алгоритм, приведенный в таблице 4, при этом контроль АЧТВ проводится через 6 ч и далее по указанному протоколу.

Имеются результаты единичных исследований, в ходе которых изучалась эффективность подкожного введения НФГ для лечения ТЭЛА. Однако с достаточной уверенностью рекомендовать данный метод терапии не представляется возможным из-за небольшого количества достоверных клинических данных [10].

Гепарины низкого молекулярного веса (ГНМВ).

ГНМВ различаются по физико-химическим, биологическим, фармакологическим свойствам и нейтрализующей активности в отношении активного фактора Х (Ха) и тромбина (IIа), т. е. соотношения анти-Ха/анти-IIа-активности.


азанная гетерогенность имеет практическое значение: одинаковые дозы различных препаратов ГНМВ оказывают неодинаковое действие на фактор Ха и, как следствие, вызывают различный антикоагулянтный эффект. В связи с этим невозможно экстраполировать эффективность лечебного действия одного из ГНМВ на другие. Практически это разные препараты. Для контроля над эффективностью и безопасностью лечебного действия ГНМВ метод АЧТВ не применим, так как он не отражает антикоагулянтную активность используемых препаратов.

С этой целью применяется оценка инактивации активного фактора Х [5]. Доза низкомолекулярных гепаринов выражается в условных единицах (ЕД/кг массы тела), отражающих антифактор Ха-активность препаратов, определенную фирмой-производителем. В рутинной клинической практике лабораторный контроль за эффективностью ГНМВ не производится. Следует помнить, что подобранные по весу дозы ГНМВ адекватны для больных, чей вес не превышает 150 кг. Данной категории больных, а также беременным и пациентам с нарушенной функцией почек целесообразно определять анти-фактор Ха-активность вводимого препарата.

Анализ результатов исследований по оценке эффективности и безопасности подкожного применения фиксированных доз ГНМВ для лечения больных с ВТЭ в сравнении с НФГ, вводимым внутривенно в дозах, подобранных по АЧТВ, показал, что ГНМВ столь же эффективны в лечении и предупреждении рецидивов ТГВ/ТЭЛА как и НФГ, но реже вызывают геморрагические осложнения [11]. Это открыло путь к успешному изучению лечения неосложненных ТГВ и субмассивной ТЭЛА в амбулаторных условиях.


дтверждено превосходство ГНМВ над НФГ (доказана эффективность для надропарина кальция (фраксипарина) и эноксапарина натрия (клексана), что улучшает качество жизни больных и снижает стоимость лечения [12]. Однако у лиц с массивной ТЭЛА и высоким риском кровотечений (пожилой возраст, недавнее хирургическое вмешательство, кровотечения в анамнезе, заболевания почек и печени) данный вариант терапии не приемлем [5].

При использовании гепаринов более 5–7 сут возможно развитие гепарининдуцированной тромбоцитопении, которая обычно развивается между 3-м и 15-м днями после начала лечения, с частотой в среднем 2,4% при терапевтическом применении гепарина и 0,3% при назначении его с профилактической целью.

Необходимо подозревать гепарининдуцированную тромбоцитопению всякий раз, когда у пациента развиваются необычные изменения в клинико-лабораторных показателях в течение или вскоре после терапии гепарином. К таковым относятся: уменьшение количества тромбоцитов менее 100 000 в 1 мкл либо на 50% и более от исходного уровня на 5–10-е сутки от начала введения гепарина.

Оральные антикоагулянты-антивитамины К (ОАК–АВК). Для предотвращения дальнейшего увеличения размеров тромба и вторичных тромбоэмболических осложнений применяются ОАК–АВК. В зависимости от химической структуры молекулы антикоагулянта различают производные монокумарина и дикумарина, циклокумарины и индандионы.


Наиболее широко в мире применяются производные монокумарина — варфарин (кумадин) и аценокумарол (синтром, никумадин, синкулар), что обусловлено их оптимальной продолжительностью действия и хорошей переносимостью. Варфарин является препаратом выбора, так как время его нахождения в организме больного обеспечивает более стабильное воздействие на процесс свертывания крови, чем во время терапии аценокумаролом. Назначение весьма популярных в России фенилина и пелентана ограничивается токсичностью первого и неустойчивым антикоагулянтным эффектом второго (табл. 5).

При использовании ОАК для предупреждения рецидива ВТЭ его дозу рекомендуется подбирать таким образом, чтобы поддерживать значение Международного нормализованного отношения (МНО) на уровне 2,0–3,0 [13]. Терапия варфарином в период ее проведения редуцирует риск ретромбозов на 90–95% [14]. ОАК обычно назначается пациентам с ВТЭ одновременно с гепаринами непосредственно после эпизода тромбообразования. При достижении уровня МНО более 2,0 гепарин можно отменить.

Терапию ОАК рекомендуется начинать с поддерживающих доз: 2,5–5 мг для варфарина, 0,75–3 мг для маркумара, 1–4 мг для синкумара. Более низкие стартовые дозы показаны лицам старше 60 лет, уроженцам Азии, в особенности лицам китайского происхождения, пациентам с нарушением функции почек и печени, артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, а также при сопутствующей терапии препаратами, усиливающими антикоагулянтный эффект ОАК.


Перед приемом препарата необходимо оценить общий анализ крови, протромбиновое время, АЧТВ, общий анализ мочи, определить функциональное состояние печени и почек. При рецидивирующем венозном тромбозе целесообразно провести скрининг на предмет тромбофилий. Среди наследственных факторов наиболее распространенными являются: генетическая мутация фактора V свертывания крови (фактор V Лейдена), мутация 20210А гена протромбина, а также мутация гена метилентетрагидрофолатредуктазы, приводящая к развитию гипергомоцистеинемии. Препарат принимается 1 раз в день в фиксированное время после еды. Контроль МНО проводится через 10–12 ч после приема препарата. На протяжении первой недели определение МНО рекомендуется производить ежедневно, затем 1 раз в неделю. Следует подчеркнуть, что расчет МНО производится в плазме, т. е. в венозной крови.

Антикоагулянты список препаратов при флеботромбозе
Таблица 6. Дневник приема ОАК

Перед началом терапии больному необходимо разъяснить особенности антикоагулянтной терапии ОАК. Пациент должен вести дневник по приведенному образцу (табл. 6), в котором отмечаются значения МНО, доза принимаемого препарата, сопутствующая терапия. Пациент должен сообщать врачу о любых заболеваниях, возникших во время лечения ОАК–АВК. Врачу рекомендуется вести специальную форму, в которой целесообразно записывать показания, по которым производится прием ОАК–АВК, планируемые значения МНО, предполагаемая продолжительность терапии, факторы риска кровотечения.


В таблице 7 приведен алгоритм подбора дозы в начале лечения варфарином [15]. Тактика лечения иными ОАК должна быть аналогичной под контролем МНО.

Антикоагулянты список препаратов при флеботромбозе
Таблица 7. Алгоритм стартового лечения варфарином

После достижения необходимого уровня МНО алгоритм дальнейшего наблюдения должен быть следующим: первое определение МНО — через 5–10 дней, второе — через 2 нед, третье — через 3 нед, четвертое и все последующие — через 4 нед.

После диагностики тромбоза при определении длительности применения ОАК должны учитываться причины и выраженность тромбофилического состояния. Согласно существующим рекомендациям, терапия ОАК должна составлять не менее 3 мес у больных с симптоматическим тромбозом на фоне очевидных «обратимых» факторов, провоцирующих гиперкоагуляцию (травмы, операции и др.).


циенткам с венозными тромбозами, возникшими на фоне гормональной заместительной терапии, лицам с «синдромом экономического класса» терапия продлевается до полугода. Не менее 1 года должны получать превентивное лечение ОАК пациенты со спонтанным венозным тромбозом [17, 18]. Больные с рецидивирующими венозными тромбозами, рецидивирующими тромбозами на фоне выявленных генетических тромбофилий нуждаются в постоянном приеме ОАК. Пациентам без эпизодов ВТЭ в прошлом, но с подтвержденным гетерозиготным дефицитом протеинов С и S, антитромбина III, с мутацией факторов V Лейден или протромбина G20210A некоторые специалисты [19] рекомендуют профилактическое назначение антикоагулянтов только при наличии выраженных приобретенных факторов риска тромбообразования, например при подготовке к оперативным вмешательствам. Такое лечение, по сообщениям этих авторов, предупреждает половину возможных тромбозов.

Применение ОАК при инвазивных процедурах. У пациентов группы низкого риска тромбоэмболий (венозный тромбоз более чем 3 мес назад, неосложненная системными тромбоэмболиями мерцательная аритмия) терапия ОАК прекращается за 3–4 дня до операции до достижения значений МНО менее 1,5. Если операция сопровождается риском тромбозов, кратковременно показаны профилактические дозы гепаринов, затем возобновление терапии ОАК.

У пациентов группы среднего риска тромбоэмболий ОАК отменяются за 4 дня до операции до достижения МНО 1,5. За 2 дня до операции назначаются либо низкие дозы НФГ (5000 ЕД подкожно) либо профилактические дозы ГНМВ. После операции — низкие дозы НФГ (или ГНМВ) и затем ОАК.

У пациентов группы высокого риска тромбоэмболий (венозный тромбоз менее 3 мес назад, рецидивы венозного тромбоза в анамнезе, протезы клапанов сердца в митральной позиции) ОАК отменяются за 4 дня до операции до достижения МНО 1,5. За 2 дня до операции назначаются терапевтические дозы гепаринов. Гепарины отменяются за 12–24 ч до операции.

Пациентам, у которых возникает необходимость удаления зуба, перед процедурой необходимо определить значения МНО. Если показатели остаются в пределах терапевтических значений, то процедуру можно проводить без коррекции терапии. Если значения МНО превышают 3,5, нужно пропустить один-два приема препарата. Следующие стоматологические процедуры не требуют коррекции дозы ОАК: пломбировка, установка коронки, мостов, чистка канала, снятие зубного камня [20].

Литература

  1. Silverstein M. D., Heit J. A., Mohr D. N. et al. Trends in the incidence of dееp vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population based study. //Arch Intern Med. 1998; 158: 585-593.
  2. Heit J. A., Melton L. J. III, Lohse C. M. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients versus community residents//Mayo. Clin. Proc. 2001; 76: 1102–1110.
  3. Hirsh J. et al. Heparin and Low-Molecular-Weight Heparin: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy//Chest. 2004; 126: 188–203.
  4. Buller H. R., Hull R. D et al. Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy//Chest. 2004; 126: 401–428.
  5. Levine M. N., Hirsh J., Gent M. et al. A randomized trial comparing activated thromboplastin time with heparin assay in patients with acute venous thromboembolism requiring large daily doses of heparin//Arch. Intern. Med. 1994; 154(1): 49–56.
  6. Anderson J. A. M., Saenko E. L. Heparin resistance//British Journal of Anaesthesia. 2002; 8: 467–469.
  7. Cruickshank M. K., Levine M. N., Hirsh J. et al. A standard heparin nomogram for the management of heparin therapy//Arch. Intern. Med. 1991; 151: 333–337.
  8. Hommes D. W., Bura A. et al. Subcutaneous heparin compared with continuous intravenous heparin administration in the initial treatment of deep vein thrombosis. A meta-analysis//Ann. Inter. Med. 1992; 116(4): 279–284.
  9. Prandoni P., Bagatella P., Bernardi E. et al. Use of an algorithm for administering subcutaneous heparin in the treatment of deep venous thrombosis//Ann. Intern. Med. 1998; 129: 299–302.
  10. Writing Committee for the Galilei Investigators. Subcutaneous Adjusted-Dose Unfractionated Heparin vs Fixed-Dose Low-Molecular-Weight Heparin in the Initial Treatment of Venous Thromboembolism//Arch. Intern. Med. 2004; 164: 1077–1083.
  11. Quinlan D. J., McQuillan A., Eikelboom L. W. Low-molecular-weight heparin compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of randomized, controlled trials//Ann. Intern. Med. 2004; 140(3): 175–183.
  12. Harrison L., McGinnis J., Crowther M., Ginsberg J., Hirsh J. Assessment of outpatient treatment of deep-vein thrombosis with low-molecular-weight heparin//Arch. Intern. Med. 158(18): 2001–2003.
  13. Kearon C., Gent M., Hirsh J. et al. A comparison of three months of anticoagulation with extended anticoagulation for a first episode of idiopathic venous thromboembolism//N. Engl. J. Med. 1999; 340: 901—907.
  14. Hirsch J., Kearon C., Griensberg J. Duration of anticoagulant therapy after first episode of venous thrombosis in patient with inherited thrombophilia //Arch. Intern. Med. 1997; 157: 2174–2177.
  15. Harrison L., Johnston M. et al. Comparison of 5-mg and 10-mg Loading Doses in Initiation of Warfarin Therapy//Ann. Intern. Med. 1997; 126: 133–136.
  16. Higashi M. K., Veenstra D. L., Kondo L. M. et al. Association between CYP2C9 genetic variants and anti-coagulation-related outcomes during warfarin therapy//JAMA. 2002; 287: 1690–1698.
  17. Becattini C., Agnelli G., Prandoni M. et al. Long-term outcome of three-month with extended oral anticoagulant treatment after a first episode of pulmonary embolism//J. Thromb. Haemost. 2001; Abstract: OC1726.
  18. Prandoni P., Lensing A.W., Gogo A. et al. The long-term course of acute deep venous thrombosis//Ann. Intern. Med. 1996; 125: 1–7.
  19. Hirsch J., Kearon C., Griensberg J. Duration of anticoagulant therapy after first episode of venous thrombosis in patient with inherited thrombophilia//Arch. Intern. Med. 1997; 157: 2174–2177.
  20. Wahl M. J. Dental surgery in anticoagulated patients//Arch. Intern. Med. 1998; 158: 1610–1616.


Т. В. Козлова, доктор медицинских наук, доцент
Т. В. Таратута, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник: www.lvrach.ru

Показания к применению антикоагулянтов

Когда назначают антикоагулянты

Антикоагулянты назначают в следующих случаях:

  • Инсульт на фоне эмболии или закупорки сосудов тромботическими массами.

  • Инфаркт миокарда.

  • Атеросклеротическое поражение сосудов.

  • Ревмокардит.

  • Тромбофлебит.

  • Порок митрального клапана.

  • Тромбоз в острой стадии.

  • Варикозная болезнь.

  • Аневризма аорты.

  • ИБС.

  • Тромбоэмболия легочной артерии.

  • ДВС-синдром.

  • Тромбангиит и эндартериит облитерирующий.

  • Мерцательная аритмия.

Если человек принимает антикоагулянты без врачебного контроля, то это сопряжено с риском развития тяжелых осложнений, вплоть до геморрагических кровоизлияний в головной мозг. Если пациент имеет предрасположенность к кровотечениям, то для его лечения следует использовать препараты-антиагреганты, которые отличаются щадящим воздействием на организм и не вызывают подобных осложнений.

[Видео] Какие препараты применяются при антикоагулянтной терапии?

Как работают антикоагулянты?

В зависимости от механизма действия, антикоагулянты делятся на прямые и на непрямые:

  • Прямые антикоагулянты снижают активность самого тромбина, дезактивируя протромбин, тем самым, препятствуя процессу формирования тромбов. Однако их прием сопряжен с риском развития внутреннего кровотечения, поэтому необходимо контролировать показатели свертывающей системы крови. Прямые антикоагулянты хорошо всасываются в кишечнике, по крови достигают печени, распространяются по организму, а затем выводятся почками.

  • Непрямые антикоагулянты оказывают влияние на ферменты, которые отвечают за процессы свертываемости крови. Они полностью ликвидируют тромбин, а не подавляют его активность. Также эти препараты улучшают работу миокарда, способствуют расслаблению гладкой мускулатуры, позволяют выводить из организма ураты и лишний холестерин. В связи с такими терапевтическими эффектами, непрямые антикоагулянты назначают не только с целью лечения тромбозов, но и для их предупреждения. Эти препараты показано принимать внутрь. При резком отказе от их использования наблюдается повышение уровня тромбина, что провоцирует тромбоз.

Также существуют лекарственные средства, которые оказывают влияние на свертывающую способность крови, но работают они несколько иначе. К таким препаратам относят Ацетилсалициловую кислоту и пр.

Антикоагулянты прямого действия

Гепарин

Гепарин. Этот препарат является самым распространенным антикоагулянтом прямого действия. Не меньшей популярностью пользуются лекарственные средства на его основе. Гепарин не дает тромбоцитам склеиваться друг с другом, усиливает приток крови к почкам и сердечной мышце. Однако не следует исключать возможности формирования тромбов на фоне приема Гепарина, так как он взаимодействует с белками плазмы и макрофагами.

Прием препарата позволяет уменьшить артериальное давление, оказывает противосклеротическое воздействие, повышает проницаемость сосудистой стенки, не дает клеткам гладкой мускулатуры осуществлять пролиферативные процессы. Гепарин также оказывает угнетающее воздействие на иммунную систему, способствует усилению диуреза и развитию остеопороза. Впервые это вещество получили из печени, что следует из его названия.

Если препарат применяют для профилактики тромбообразования, то его вводят подкожно. В экстренных случаях Гепарин вводят внутривенно. Также можно использовать гели и мази, в составе которых присутствует Гепарин. Они оказывают антитромботический эффект, способствуют уменьшению воспалительной реакции. Его наносят на кожные покровы тонким слоем, аккуратно втирая.

Мази и гели с гепарином

Лиотон гель, Гепатромбин, Гепариновая мазь, Тромблесс, Лавенум, Венолайф, Венитан Форте, Троксевазин – это мази, которые применяют для местного лечения тромбоза и тромбофлебита.

Однако во время использования препаратов на основе Гепарина, следует учитывать, что повышается риск развития кровотечения, так как процесс тромбообразования угнетается, а проницаемость сосудистой стенки увеличивается.

Гепарин для подкожного введения (низкомолекулярный)

Препараты, которые называют низкомолекулярными гепаринами, отличаются высокой биологической доступностью и достаточной активностью в отношении тромбов. Они действуют дольше, чем обычные гепарины, а риск развития кровотечения при этом ниже.

Низкомолекулярные гепарины быстро всасываются и на протяжении долгого времени сохраняются в крови. Они препятствуют выработке тромбина, но при этом не делают сосудистую стенку чрезмерно проницаемой. Применение препаратов данной группы дает возможность улучшить текучесть крови, повысить кровоснабжение внутренних органов, нормализовать их работоспособность.

Применение низкомолекулярных гепаринов не сопряжено с высоким риском развития осложнений, поэтому они вытесняют обычный Гепарин из современной медицинской практики. Препараты вводят под кожу в латеральную поверхность брюшной стенки.

Представителями низкомолекулярных гепаринов являются:

  • Фрагмин. Препарат выпускается в форме раствора, который слабо влияет на первичный гемостаз и процессы склеивания тромбоцитов. Препарат вводят только внутривенно, внутримышечное его использование запрещено. Его назначают пациентам в раннем послеоперационном периоде, при условии, что имеется риск развития кровотечения или обнаруживают выраженные нарушения функции тромбоцитов.

  • Кливарин. Это препарат, который является прямым антикоагулянтом. Он не дает крови сворачиваться, тем самым, препятствуя развитию тромбоэмболии.

  • Клексан. Это препарат препятствует формированию тромбов, а также способствует снятию воспалительной реакции. Его не сочетают с иными препаратами, которые оказывают влияние на гемостаз.

  • Фраксипарин. Этот препарат не дает крови сворачиваться и способствует рассасыванию тромбов. После его введения, в месте инъекции образуются синяки и узелки. Спустя несколько дней они самостоятельно растворяются. Если на начальном этапе проведения терапии больному была введена слишком большая доза, то это может спровоцировать развитие кровотечения и тромбоцитопении, но в дальнейшем эти побочные эффекты самоустраняются.

  • Весел Дуэ Ф. Этот препарат имеет натуральную основу, так как его получают из слизистой оболочки кишечника животных. Применяют его для уменьшения уровня фибриногена в крови, для рассасывания тромботических масс. С профилактической целью его используют при наличии риска формирования тромбов в венах и артериях.

  • Аналоги: Гемапаксан (эноксапарин натрий), Тропарин (гепарин натрий).

Препараты, относящиеся к низкомолекулярным гепаринам, требуют строгого соблюдения инструкции. Самостоятельное их назначение и использование недопустимо.

Ингибиторы тромбина

К ингибиторам тромбина относится препарат Гирудин. В нем содержится компонент, который присутствует в слюне пиявок. Препарат начинает действовать в крови, напрямую подавляя выработку тромбина.

Также есть препараты, которые содержат синтетический белок, аналогичный тому, который был выделен из слюны пиявок. Эти лекарственные средства носят название Гируген и Гирулог. Это новые препараты, которые имеют ряд преимуществ перед гепаринами. Они действуют дольше, поэтому ученые на сегодняшний день занимаются созданием этих лекарственных средств в таблетированной форме. На практике Гируген применяют редко, так как препарат отличается высокой стоимостью.

  • Лепирудин – это препарат, который применяют для профилактики тромбоза и тромбоэмболии. Он подавляет выработку тромбина, относится к прямым антикоагулянтам. Благодаря приему Лепирудина можно снизить риски развития инфаркта миокарда, а также отказаться от оперативного вмешательства больным со стенокардией напряжения.

  • Бивалирудин – это селективный прямой ингибитор тромбина, является синтетическим гирудином для внутривенного введения.

  • Фондапаринукс (Арикстра) –это прямой антикоагулянт, ингибирующий фактор свертывания Ха. Возможно его применение без контроля АЧТВ. Вводят препарат под кожу, дозу не увеличивают и не уменьшают. При ее расчете исходят и веса больного. Среднесуточная дозировка – 2,5 мг. За выведение препарата отвечает мочевыделительная система. Фондапаринукс назначают с профилактической целью, чтобы не допустить развития тромбоэмболии у пациентов, перенесших масштабные операции на органах брюшной полости, для больных вынужденных находиться в обездвиженном состоянии, а также лицам, которым предстоит эндопротезирование суставов. Его используют в терапии острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей, при остром коронарном синдроме и ТЭЛА.

Антикоагулянты непрямого действия

Фенилин

К непрямым антикоагулянтам относят такие препараты, как:

  • Фенилин. Этот препарат хорошо усваивается и распределяется в организме, быстро проникает через все гистогематические барьеры и концентрируется в нужном месте. Фенилин считается одним из наиболее эффективных препаратов из группы непрямых антикоагулянтов. Его прием позволяет улучшить реологические свойства крови, нормализовать ее способность к свертыванию. Проводимое лечение Фенилином позволяет ликвидировать судороги, улучшить общее самочувствие пациента. Однако назначают препарат редко, так как его прием сопряжен с риском развития множества побочных эффектов.

  • Неодикумарин — препарат препятствует процессу формирования тромбов. Развивается лечебный эффект по мере накопления лекарственного вещества в организме. Его прием позволяет снизить свертываемость крови, повысить проницаемость сосудистой стенки. Принимать препарат нужно строго в определенное время, не нарушая режим дозирования.

  • Варфарин — это самый часто используемый антикоагулянт, который препятствует выработки факторов свертываемости крови в печени, тем самым не давая тромбоцитам сворачиваться. Варфарин отличается быстрым лечебным эффектом. Когда прием препарата будет завершен, его побочные эффекты также быстро будут купированы.

  • Синкумар — является антагонистом витамина К. Продаётся в форме таблеток. Максимальный эффект отмечается через 24-48 ч после приема внутрь.

Варфарин — инструкция к применению

Коммерческие названия препарата могут быть разными, но в основе должно быть одно действующее вещество – варфарин. Выпускается лекарственное средство в таблетированной форме, дозировкой в 2,5, 3 и 5 мг. Эффект развивается через 1,5-2 суток после приема, а свой максимум он набирает спустя 5-7 дней от начала терапии. После отмены препарата свертывающая система крови начнет работать в прежнем режиме через 5 дней. Варфарин показан к приему при тромбозах и тромбоэмболиях.

Дозировка. Принимают Варфарин 1 раз в сутки. Стартовая доза – 2 таблетки (максимальная суточная доза – 5 мг). Изменение дозировки возможно после получения результатов МНО. Выполняется анализ на 2-5 сутки от начала лечения. С целью поддержки организма принимают по 1-3 таблетки дозировкой 2,5 мг.

Продолжительность курса зависит от цели лечения. При тромбоэмболии легочной артерии препарат назначают на полгода, при мерцательной аритмии, тромбофлебите нижних конечностей и пороках сердца – пожизненно.

Возможные побочные эффекты:

  • Тошнота;

  • Рвота;

  • Диарея;

  • Эпигастральные боли;

  • Кровоточивость;

  • Аллергические реакции;

  • Мочекаменная болезнь;

  • Алопеция;

  • Экзема, кожный зуд, крапивница.

Препарат недопустим к приему при следующих состояниях:

  • ДВС-синдром;

  • Острое кровотечение;

  • Почечная и печеночная недостаточность;

  • Повышение уровня креатинина выше 140 мкмоль/л;

  • Состояния, способные осложняться кровотечением: язва желудка, бактериальный эндокардит, раны, варикоз вен пищевода, геморрой, аневризма аорты.

  • Низкий уровень тромбоцитов;

  • Вынашивание плода (первые 3 месяца и последний месяц беременности);

  • Лактазная недостаточность;

  • Врожденная белковая недостаточность.

Во время лечения Варфарином необходимо отказаться от употребления в пищу следующих продуктов:

  • Чеснок;

  • Папайя;

  • Авокадо;

  • Белокочанная и брюссельская капуста, брокколи;

  • Лук;

  • Огуречная кожица;

  • Салат-латук и кресс-салат;

  • Киви;

  • Шпинат;

  • Горох;

  • Фисташки;

  • Оливковое масло;

  • Цикорий.

Из трав под ограничение попадает шалфей, мята, петрушка, кинза. Они усиливают эффект от приема препарата. Ослабить его может зверобой.

Какой препарат выбрать?

  • Кливарин и Тропин используют для профилактики развития тромбоэмболий и тромбозов.

  • Фраксипарин, Клексан и Фрагмин назначают с терапевтической целью при развитии инфаркта, нестабильной стенокардии, ТЭЛА, тромбозе.

  • Фраксипарин и Фрагмин назначают больным с целью профилактики формирования тромбов при проведении гемодиализа.

Какие антикоагулянты можно принимать при коронавирусе?

Какие антикоагулянты

Поздняя стадия развития коронавирусной инфекции может осложняться тромбозом сосудов и ДВС-синдромом. Поэтому пациентам с профилактической целью назначают антикоагулянты прямого и непрямого действия. Они показаны к приему как госпитализированным больным, так и людям, получающим лечение на дому.

Антикоагулянты позволяют уменьшить вероятность ТЭЛА и ОНМК у людей, имеющих риск возникновения этих сосудистых катастроф.

Для домашнего применения. Среднетяжелое течение болезни требует назначения непрямых антикоагулянтов. При приеме этих лекарственных средств нет необходимости контроля МНО.

Таблетированная форма антикоагулянтов:

  • Ксарелто (Ривароксабан). Продолжительность терапии – 30 дней, кратность приема и доза – 10 мг в сутки.

  • Эликвис (Апиксабан). Продолжительность терапии – 30 дней, кратность приема и дозировка – 2,5 мг 2 раза в сутки.

Прежде чем принять решение о необходимости приема антикоагулянтов, врач должен оценить риск развития кровотечения у конкретного пациента. Во время терапии проводится отслеживание симптомов, связанных с повышенной кровоточивостью.

Нефракционированные гепарины назначают больным с коронавирусной инфекцией, протекающей в среднетяжелой форме. Препараты используют для профилактики тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии у лиц с высоким риском венозных тромбозов. При этом необходимо убедиться, что эти пациенты не получают антикоагулянты в комплексной терапии иных заболеваний.

Анализ на МНО — зачем он нужен при приёме антикоагулянтов?

Анализ на МНО

МНО расшифровывается как «международное нормализованное значение». Этот показатель свертываемости крови нужно получить до начала приема Варфарина, а также во время проведения терапии с целью контроля ее эффективности, для подбора оптимальной дозы и предупреждения осложнений. Данный показатель определяется в во время коагулограммы.

МНО отражает соотношение протромбинового времени пациента к стандартному протромбиновому времени. Чем выше значения МНО, тем хуже показатели свертываемости крови. Норма МНО составляет 0,85-1,25, а во время приема Варфарина эти значения должны оставаться на отметке 2-3.

Кровь для определения МНО сдают перед назначением препарата, а затем через 2-5 дней от начала терапии. После подбора оптимальной дозы контроль картины крови проводится 1 раз в 14-28 дней.

Зависимость дозировки Варфарина от МНО:

  • Показатель МНО ниже 2 – дозу повышают до 2,5 мг.

  • МНО выше 3 – дозу понижают. Контрольный анализ выполняют через 7 дней.

  • МНО в пределах 3,51-4,5 – дозу уменьшают на 1 таблетку. Контроль выполняют через 3 дня.

  • МНО 4,51-6 – дозу уменьшают на 1 таблетку. Контроль проводят на следующие сутки.

  • МНО превышает 6 – от приема препарата отказываются.

Прием антикоагулянтов должен проводиться под врачебным контролем, с регулярной сдачей анализа крови. В противном случае повышается риск развития как скрытых кровотечений, так и инсульта. При отсутствии медицинской помощи больной может погибнуть.

Новые виды антикоагулянтов, не требующие сдачи анализов

Подбор оптимальной дозы осуществляется в 2 фазы: сначала рассчитывается количество препарата, который больной будет получать на время активной терапии, а затем – тот объем, который ему потребуется для поддержания корректной работы кровосвертывающей системы.

В зависимости от восприимчивости организма к Варфарину, пациентов делят на 3 типа:

  • Лица с повышенной чувствительностью к препарату. Повышение МНО у них происходит быстро, за несколько дней от начала терапии. Если дозу увеличивать, случится кровотечение.

  • Лица с обычной восприимчивостью. Показатель МНО достигает нужных значений через 7 дней после первого приема Варфарина.

  • Лица с низкой чувствительностью. Прием препарата в высокой дозе не позволяет добиться желаемого результата даже через 2-4 недели от начала лечения.

Если врач наблюдает пациента со сниженной или повышенной чувствительностью к Варфарину, нужно чаще контролировать картину крови на предмет определения МНО. Чтобы человек имел возможность вести привычный образ жизни, без ежедневного посещения лаборатории, он может приобрести прибор Коагучек. Он работает по тому же принципу, что и глюкометр. Кровь наносится на тест-полоску, которая вставляется в аппарат, определяющий показатель МНО. Единственный недостаток такого прибора – высокая стоимость (около 30 000 рублей за устройство и 6000 за тесты).

Отказаться от регулярного измерения МНО можно, если в качестве антикоагулянта выбрать не Варфарин, а современные препараты, среди которых Ксарелто (Ривароксабане), Эликвис (Апиксабане), Прадакса (Дабигатране).

Ксарелто (Ривароксабан)

Выпускается препарат в таблетках дозировкой 10, 15 и 25 мг. Прием этого лекарственного средства сопряжен с меньшим риском развития кровотечений. Действовать он начинает быстро, сдача крови для определения МНО не требуется.

По 15 мг 2 раза в сутки назначают пациентам с тромбоэмболией легочных артерий, при тромбозе глубоких вен нижних конечностей. Спустя 3 недели дозу корректируют, снижая ее до 20 мг 1 раз в сутки. Курс может длиться 3 месяца, полгода или год.

Эликвис (Апиксабан)

При ТЭЛА и тромбозе пациенту назначают по 10 мг 2 раза в сутки. Через 7 дней дозу корректируют, снижая ее до 5 мг 2 раза в день. Препарат принимают пожизненно.

Противопоказания:

  • Кровотечения.

  • Беременность.

  • Почечная и печеночная недостаточность.

Дабигатран

Этот препарат не может выступать в качестве альтернативы таблетированным антикоагулянтам. Его назначают после завершения основного терапевтического курса. В сутки принимают по 150 мг. Дозу снижают до 110 мг больным старше 80 лет, а также пациентам, параллельно проходящим терапию Верапамилом.

Для лиц, перенесших ишемический инсульт препаратом выбора должен стать не Дабигатран, а Апиксабан. Его назначают на 3-5 день после легкого инсульта, на 6 день после инсульта средней тяжести и на 12 день после тяжелой формы болезни.

После операции по установке тазобедренного или коленного сустава антикоагулянты назначают через 1-4 часа от завершения хирургического вмешательства.

При эндопротезировании коленного сустава Ривароксабан назначают на 2 недели, а при эндопротезировании тазобедренного сустава на 35 дней.

Дабигатран назначают на 10 суток после операции на колене и на 35 суток после операции на тазобедренном суставе.

С целью профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий Варфарин можно заменить любым из перечисленных препаратов. Риск кровотечений ниже, а эффективность выше при приеме Дабигатрана, Апиксабана и Ривароксабана. Все три препарата реже приводят к развитию геморрагического инсульта. Однако на фоне фибрилляции предсердий Ривароксабан в дозе 20 мг однократно не имеет каких-либо преимуществ перед Варфарином.

От Варфарина не отказываются в пользу новых антикоагулянтов при ведении пациентов с митральным стенозом или механическими протезами сердечных клапанов.

Как перейти с Варфарина на новые антикоагулянты?

Как перейти с Варфарина

Особенности перехода:

  • Варфарин отменяют, после чего ожидают снижения МНО ниже 2. Назначают новый препарат.

  • Если необходимо новый антикоагулянт заменить Варфарином, то его просто включают в терапевтическую схему до тех пор, пока МНО не поднимется до отметки 2-3.

  • Если требуется переход с парентеральной формы Варфарина на новый антикоагулянт, то его отменяют, предлагая пациенту на следующий день Ривароксабан, Апиксабан или Дабигатран.

Проблемы перехода

Часто пожилые люди неправильно дозируют препарат, либо просто не помнят о том, принимали они его или нет. Это грозит кровотечением и развитием тромбоза. Если такая ситуация произошла, требуется корректировка дозы:

  • Пропуск приема препарата не требует увеличения дозы в следующий раз. Если лекарственное средство принимают 2 раза в сутки, то выпить таблетку можно в течение 6 часов с момента пропуска. Это справедливо в отношении таких препаратов, как Прадакса и Эликвис. Ксарелто можно принять в течение 12 часов. Если такая корректировка невозможна, дозу пропускают, принимая следующую таблетку в положенное время.

  • Прием двойной дозы препаратов Эликвис и Прадакса требует пропуска следующего приема. Ксарелто принимают как обычно, без перерыва.

  • Если пациент не может вспомнить, принимал он препарат или нет, то пить новую таблетку Прадаксы или Эликвиса не нужно. Следующий прием должен состояться через 12 часов. Если такая ситуация произошла с человеком, проходящим терапию Ксарелто, то ему необходимо принять препарат, а следующую дозу выпить через сутки.

Риск кровотечений

Новые антикоагулянты также способны приводить к кровотечениям. Если оно имеет легкое течение, от дальнейшего приема препарата отказываются.

Кровотечение средней степени тяжести требует введения свежезамороженной плазмы, эритромассы или концентрата тромбоцитов. Тяжелое кровотечение – это повод для введения концентрата протромбинового комплекса или экстренной операции.

Антидот для Варфарина отсутствует. В качестве антидота для Дабигатрана используют препарат Идаруцизумаб.

При каких видах операций не отменяют приём антикоагулянтов?

Если пациенту предстоит хирургическое вмешательство, от приема антикоагулянтов отказываются. Их заменяют низкомолекулярными гепаринами. Однако если больному предстоит небольшое вмешательство, то антикоагулянты не отменяют.

Это касается следующих случаев:

  • Удаление зубов, установка имплантов, операции на пародонте, вскрытие абсцесса.

  • Удаление катаракты или операция по поводу глаукомы.

  • Проведение диагностической эндоскопии.

Противопоказания к применению

Противопоказания к применению

Противопоказания к приему антикоагулянтов:

  • Язвенная болезнь.

  • Геморрой, который осложняется выделением крови.

  • Гепатит и фиброзное изменение печени хронического течения.

  • Печеночная и почечная недостаточность.

  • Уролитиаз.

  • Тромбоцитопеническая пурпура.

  • Перикардит и эндокардит.

  • Острая нехватка в организме аскорбиновой кислоты и витамина К.

  • Кавернозный туберкулез легких.

  • Наличие в организме злокачественной опухоли.

  • Панкреатит геморрагического типа.

  • Аневризма головного мозга.

  • Лейкоз.

  • Инфаркт миокарда с повышенным артериальным давлением.

  • Алкоголизм.

  • Болезнь Крона.

  • Геморрагическая ретинопатия.

Не назначают антикоагулянты беременным женщинам, кормящим матерям, женщинам во время менструального кровотечения, а также сразу после родов. Не рекомендован прием препаратов данной группы пожилым людям.

Побочные эффекты

Побочные эффекты

Среди побочных эффектов от приема антикоагулянтов, можно выделить следующие:

  • Диспепсические расстройства.

  • Интоксикация организма.

  • Аллергические реакции,

  • Некроз тканей.

  • Кожные высыпания и кожный зуд.

  • Нарушения в работе почек.

  • Остеопороз.

  • Облысение.

Самым грозным осложнением от лечения антикоагулянтами является кровоизлияние во внутренние органы: рот, носоглотку, кишечник, желудок, суставы и мышцы. Возможно появление крови в моче. Чтобы предупредить эти осложнения, необходимо контролировать картину крови пациента, получающего антикоагулянты, а также отслеживать его состояние в целом.

Антиагреганты

Антиагреганты

Антиагреганты – это препараты, которые призваны уменьшать свертываемость крови за счет того, что они не дают тромбоцитам склеиваться. Их назначают совместно с антикоагулянтами для того, чтобы усилить лечебный эффект в плане предотвращения формирования тромбов.

Антиагреганты позволяют расширять просвет сосудов, снимать боль и воспаление.

К числу самых распространенных антикоагулянтов относят:

  • Аспирин. Препарат выпускается в таблетированной форме, поэтому его можно принимать в домашних условиях. Препарат обладает вазодилатирующим эффектом, не дает тромбоцитам склеиваться, препятствует формированию тромбов.

  • Тиклопидин. Этот препарат препятствует адгезии тромбоцитов, пролонгирует время кровотечения, улучшает кровообращение в мелких сосудах. Его назначают при ишемической болезни сердца, при инфаркте миокарда, при цереброваскулярной болезни. Цель проводимой терапии – не допустить формирования тромбов.

  • Тирофибан. Этот препарат часто назначают в комплексной схеме лечения совместно с Гепарином, что позволяет эффективнее препятствовать процессу формирования тромбов.

  • Дипиридамол. Этот препарат способствует расширению просвета коронарных сосудов, разжижает кровь, улучшает питание сердечной мышцы и головного мозга, способствует снижению артериального давления.

Подробнее: Антиагреганты – механизм действия, список препаратов

Источник: www.ayzdorov.ru

АНТИКОАГУЛЯНТЫ (anticoagulantia; греческий anti- против + коагулянт[ы]) — вещества, угнетающие активность свертывающей системы крови.

Антикоагулянты делят условно на следующие группы: 1) Антикоагулянты прямого действия — гепарин (см.), гепариноиды (см.), гирудин (см.) и близкие к нему по структуре и механизму действия гирудиноиды; 2) Антикоагулянты непрямого действия — дикумарин (см.), неодикумарин (см.), аценокумарол (см.), синкумар, фепромарон (см.) и другие производные 4-оксикумарина, а также фенилин (см.), омефин (см.) и другие производные индандиона; 3) соли редкоземельных металлов — соединения лантана, лантаноидов, иттрия и скандия; 4) соли лимонной и щавелевой кислот, фториды, этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА).

Антикоагулянты прямого действия препятствуют свертыванию крови как в организме, так и in vitro. Среди них основным препаратом является гепарин. При внутривенном введении гепарина эффект наступает моментально, действие продолжается 4—6 часов; при введении под кожу, внутримышечно и сублингвально его эффективность снижается. Гепариноиды менее активны и более токсичны, чем гепарин; в связи с этим их применение в медицине ограничено. Гирудин и гирудиноиды при внутривенном введении понижают свертываемость крови практически моментально, действие продолжается 1—2 часа; при подкожном и внутримышечном введении эффект наступает через 1—2 часа и длится 6—8 часов [Марквардт (F. Markwardt), 1963].

Антикоагулянты непрямого действия тормозят свертывание крови только в организме. Они быстро и, как правило, полностью (за исключением дикумарина) всасываются из желудочно-кишечного тракта. В плазме крови антикоагулянты кумаринового ряда связываются с белками, в основном с альбуминами. Менее изучены в этом отношении производные индандиона; по достижении максимума их концентрация в крови начинает уменьшаться. Так называемое время полувыведения у различных веществ колеблется от 7 до 50 часов. Независимо от способа введения эффект наступает через 24—72 часа и продолжается несколько дней.

Соли редкоземельных металлов понижают свертываемость крови в организме и in vitro. При внутривенном введении эффект наступает моментально, продолжительность действия около суток.

Соли лимонной, щавелевой, фтористоводородной кислот и ЭДТА препятствуют свертыванию крови in vitro.

По механизму действия на свертываемость крови гепарин является практически универсальным антикоагулянтом: оказывает антитромбопластиновое, антипротромбиновое и антитромбиновое влияние, препятствует переходу фибриногена в фибрин, повышает фибринолиз, в больших дозах тормозит агрегацию и адгезивность кровяных пластинок. Антикоагулянты непрямого действия являются антиметаболитами витамина К. В оптимальной дозе они нарушают биосинтез факторов II (протромбин), VII (проконвертин), IX (кристмас-фактор), X (стюарт-прауэр-фактор), причем вначале снижается активность факторов VII и IX, затем II и X (см. Свертывающая система крови). Быстрота наступления эффекта и длительность действия антикоагулянтов в значительной степени связаны с метаболизмом и скоростью их выделения. Медленно метаболизирующиеся и медленно выделяющиеся антикоагулянты (дикумарин, фепромарон) дают более ровную и плавную кривую понижения свертываемости крови и склонны к кумуляции. Быстро метаболизирующиеся и быстро выделяющиеся вещества (неодикумарин, фенилин, синкумар) менее склонны к кумуляции.

Определенное значение имеет и характер диеты: малое содержание в пище жира и витамина К приводит к усилению действия и повышению токсичности антикоагулянтов. На метаболизм антикоагулянтов оказывают влияние и некоторые лекарственные препараты: барбитал, фенобарбитал и ряд других веществ ускоряют метаболизм антикоагулянтов и при длительном введении уменьшают их влияние на свертываемость крови, салицилаты потенцируют действие производных 4-оксикумарина. Антикоагулянты непрямого действия повышают проницаемость стенок сосудов, расслабляют гладкую мускулатуру сосудов, особенно коронарных, мускулатуру кишечника, бронхов, разобщают окислительное фосфорилирование, увеличивают выделение из организма солей мочевой кислоты, снижают уровень липидов в крови, уменьшают активность панкреатической липазы и амилазы, энтерокиназы и щелочной фосфатазы двенадцатиперстной кишки, снижают АТФ-азную активность миозина и сократимость актомиозиновых нитей в скелетной и гладкой мускулатуре, в больших дозах могут снижать иммунологическую реактивность.

Соли редкоземельных металлов снижают активность факторов II, VII и X. Кроме того, они способствуют выделению гепарина из тучных клеток. Соли лимонной и щавелевой кислот, а также фториды и ЭДТА образуют малодиссоциирующие соединения с кальцием (IV фактор) и, таким образом, выключают его из системы свертывания крови, в связи с чем тормозится агрегация и адгезивность тромбоцитов.

Антикоагулянты прямого действия назначают для быстрого понижения свертываемости крови с целью профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений при инфаркте миокарда, операциях на сердце и кровеносных сосудах, тромбоэмболии легочных и мозговых сосудов, центральной вены сетчатки, тромбофлебите и др.; Антикоагулянты непрямого действия —для длительного понижения свертываемости крови с целью предупреждения образования или прекращения роста тромба, если он уже образовался. В связи с длительным латентным действием веществ этой группы целесообразно в первый день лечения назначать их в комбинации с гепарином. Антикоагулянты непрямого действия особенно широко применяют при инфаркте миокарда, тромбофлебите, флеботромбозе, тромбозе брыжеечных сосудов, тромбозе мозговых сосудов (под строгим контролем врача). Их назначают также с целью профилактики тромбозов при пересадке органов людям пожилого возраста и в ряде других случаев. Соли редкоземельных металлов в связи с кумуляцией и токсическим действием на организм для внутривенного введения в клинике не применяют; их используют наружно в виде мази (флогосам) при тромбофлебите, дерматите, экземе и других кожных заболеваниях. Соли лимонной и щавелевой кислот, фториды, ЭДТА применяют в основном в лабораторной практике для предупреждения свертывания крови в пробах, а также при изготовлении отдельных препаратов крови.

Применение антикоагулянтов требует строгого лабораторного контроля за состоянием свертываемости крови. Обычно антикоагулянты назначают в дозах, поддерживающих гипокоагуляционный эффект на оптимальном уровне, что соответствует протромбиновому показателю от 40 до 60%. При передозировке антикоагулянтов возможны геморрагические явления, связанные с понижением как свертываемости крови, так и резистентности капилляров: микрогематурия; макрогематурия; капиллярное кровотечение из десен и носа; появление на коже синяков при незначительной травме; кровотечения при небольших порезах, напр, при бритье, на месте укола при инъекциях; маточные и желудочные кровотечения и др. К редким осложнениям относятся: непереносимость препарата, проявляющаяся диспептическими явлениями и рвотой, аллергические реакции, головокружение, выпадение волос. При появлении первых признаков геморрагического диатеза антикоагулянты непрямого действия немедленно отменяют, больному назначают препараты витамина Κ1, средства, повышающие резистентность капилляров (витамин Р, аскорбиновая кислота и др.). Если этого недостаточно, производят гемотрансфузию. В случае выпадения волос благоприятное действие оказывает витамин D2. При возникновении кровоточивости в связи с применением гепарина и гепариноидов назначают его антагонисты — протаминсульфат (5 мл 1 % раствора внутривенно однократно или повторно с интервалом 15 мин.), а также основные красители (трипановый синий, толуидиновый синий, азур А и др.).

Применение антикоагулянтов противопоказано при геморрагических диатезах, тяжелых нарушениях функции печени и почек, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, беременности (особенно во второй половине), раке любой локализации, подостром септическом эндокардите; не рекомендуется назначать антикоагулянты кормящим матерям; при лечении антикоагулянтами больных с высоким артериальным давлением, с различными нарушениями функции печени и почек необходимо соблюдать осторожность.

Библиография: Ефимов В. С. и др. Фармакологические воздействия на свертывание крови, в кн.: Итоги науки, Фармакология, т. 3, с. 93, М.. 1972, библиогр.; Кудряшов Б. А. Проблемы свертывания крови и тромбообразования, М., 1960, библиогр.; Кушелевский Б. П. Очерки антикоагулянтной терапии, М., 1958, библиогр.; Лакин К. М. Лекарственная регуляция свертывания крови, М., 1971; Лечение антикоагулянтами и фибринолитическими средствами, под ред. Ю. Даниса, Каунас, 1967; Мачабели М. С. Коагулопатические синдромы, М.. 1970, библиогр.; Машковский М. Д. Лекарственные средства, ч. 2, М., 1972; Очерки практической гемостазиологии, под ред. В. А. Германова, Куйбышев, 1971; Панченко В. М. Клиническая коагулология, с. 113, М., 1970; Перлик Э. Антикоагулянты, пер. с нем., Л., 1965, библиогр.; Чазов Е. И. Тромбозы и эмболии в клинике внутренних болезней, с. 195, М.— Варшава, 1966; Douglas A. S. Anticoagulant therapy, Oxford, 1962, bibliogr.; Markwardt F. Blutgerinnungshemmende Wirkstoffe aus blutsaugenden Tieren, Jena, 1963, Bibliogr.; VigranJ.M. Clinical anticoagulant therapy, Philadelphia, 1965, bibliogr.

Источник: xn--90aw5c.xn--c1avg


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.