Типичное трепетание предсердий


Трепетание предсердий относится к вторичным патологиям, то есть заболеваниям, развившимся на фоне других нарушений. Чаще всего проявляется в пароксизмальной форме, когда человек может не ощущать приступа или предъявляет жалобы на дискомфортное состояние. Существуют затяжные пароксизмы, длящиеся сутками и даже неделями. Трепетание может чередоваться с мерцанием предсердий, что усложняет клиническое течение болезни.

Увеличение числа сердечных сокращений влияет на выраженность симптоматики, которая зачастую связана с гемодинамическими расстройствами.

При легкой степени тяжести болезни восстановление нормального ритма происходит самостоятельно. В тяжелых случаях сопровождающая расстройство патология не позволяет сердцу справиться со своими задачами, что становится причиной оказания медицинской помощи. Важно отметить, что если при других нарушениях ритма антиаритмические препараты помогают, то при трепетании предсердий нередко показано кардиохирургическое вмешательство.

Видео: Мерцательная аритмия. Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий — близнецы братья. Кошкина Е В


Описание трепетания предсердий

Трепетание предсердий (ТП) относится к наджелудочковым тахикардиям, при которых патологическое возбуждение происходит из очага, расположенного в предсердиях. В результате ритм остается правильный, но увеличивается его частота от 200 до 400 ударов в минуту. Желудочки сокращаются не так часто, как предсердия, поскольку к ним не всегда доходит импульсная волна возбуждения.

Trep_pred1

Здоровое сердце в норме возбуждается регулярно и упорядочено. Сигнал поступает из синусового узла, расположенного в правом предсердии, сначала в левое предсердие, а после через атриовентрикулярный узел в желудочки. Проводимость АВ-узла в несколько раз ниже, по сравнению с синусовым, что необходимо для поочередного сокращения сначала предсердий, а затем желудочков. Таким образом кровь наполняет сначала верхние отделы сердца (предсердия), а затем при их расслаблении переходит в нижние (желудочки) и поступает в малый и большой круг кровообращения.


177-01-2

Развитие трепетания предсердий связано с нарушением проведения электрического импульса, что отражается на количестве сокращений верхних отделов сердца. Если в норме оно составляет 60-90 раз в минуту, то при трепетании — 200-400 раз в минуту. При этом АВ-узел не способен пропустить столько импульсов, поэтому их количество, достигших желудочки, в два, три и более раз меньше. Соответственно желудочки сокращаются 75-150 раз в минуту.

Больные WPW-синдромом (врожденная патология сердца) несколько сложнее переносят ТП, которое часто переходит в трепетание желудочков из-за присутствия патологического пучка Кента. По нему проводится импульс быстрее, чем по АВ-узлу, что грозит фибрилляцией желудочков.

Симптомы трепетания предсердий

Для заболевания характерны общие признаки, возникающие при многих сердечно-сосудистых заболеваниях:

  • сердцебиение учащено;
  • “перебои” сердечной деятельности, ощущения “замирания” и “переворачивания” сердца;
  • сердечная недостаточность проявляется слабостью, одышкой, частым мочеиспусканием.

При трепетании предсердий сохраняется синусовый ритм, который является правильным и ритмичным, что отличает данную патологию от фибрилляции предсердий.

Пульсация вен — еще один характерный признак трепетания предсердий. При ее определении видна разница с сердечными сокращениями, которая заключается в преувеличении частоты пульсации вен в два-три раза.

Клинически неблагоприятным считается трепетание предсердий в случае соотношения частоты сокращений предсердий и желудочков 1:1. Такой вариант очень опасный из-за высокого риска развития фибрилляции желудочков.

Причины появления трепетания предсердий

В основном связаны с органической патологией сердца, выражающаяся в следующих заболеваниях:

  • инфекционные процессы, приводящие к воспалению миокарда (эндо- и миокардиты);
  • ишемические болезни, сопровождающиеся склерозированием участков миокарда или образованием рубцовой ткани (инфаркт миокарда, кардиосклероз, кардиомиопатии);
  • дистрофические патологии, при которых нарушается трофика миокарда (миокардиодистрофии),
  • гипертоническая болезнь, негативно сказывающаяся на работе левого желудочка.

Trep_pred3


Некардиальные причины также могут становиться причиной ТП. Легочные заболевания, выраженные в обструктивной хронически протекающей форме, приводят к склерозированию ткани легких и увеличению давления в малом кругу кровообращения. Поэтому ТП может являться осложнением эмфиземы, хронического бронхита, бронхиальной астмы. Также хирургические операции могут осложняться ТП в случае проведения аортокоронарного шунтирования, пластики на клапанах сердца.

Для уменьшения вероятности развития трепетания предсердий следует знать факторы риска:

  • мужской пол;
  • возраст после 60 лет;
  • наличие вредных привычек;
  • недостаток калия в организме;
  • идиопатическая предсердная экстрасистолия;
  • усиленное продуцирование гормонов щитовидной железой.

Если ранее наблюдалось ТП, нужно знать провоцирующие факторы, способные вызвать новый приступ:

  • прием алкогольных или наркотических веществ;
  • повышенная температура окружающей среды;
  • психоэмоциональные переживания;
  • физическое напряжение.

Виды трепетания предсердий

По классификации H.Wells, 1979 года трепетание предсердий разделяется на два типа: типичное и атипичное. Также по клиническому течению выделяют ТП пароксизмальные, постоянные, персистирующие и впервые выявленные.


Типы трепетания предсердий

I тип, или типичное ТП, развивается в 90% случаев в виде распространяемой против часовой стрелки возбуждающей волны. После генерации электрический импульс проходит по очереди межпредсердную перегородку, заднюю стенку правого предсердия, огибает верхнюю полую вену и опускается вниз по передней и боковой стенке к трикуспидальному кольцу. Далее через перешеек снова проходит межпредсердную перегородку. В остальных 10% случаев сигнал движется за часовой стрелкой.

Trep_pred4

Для проведения хирургического лечения ТП этот тип более благоприятен, поскольку в зоне перешейка делается прерывание патологической циркуляции импульса, для чего используется радиочастотная абляция.

II тип, или атипичное ТП, создается путем возвратного прохождения импульса в районе различных анатомических структур (легочных вен, митрального кольца, коронарного синуса, рубцов и прочее). Этот тип ТП в основном возникает из-за обширных поражений предсердий, перенесенных хирургических вмешательствах и катетерной абляции. Проведение кардиостимуляции при II типе ТП малоэффективно.

Видео: ЭКГ при синусовой тахикардии, фибрилляции и трепетании предсердий


Клинические формы трепетания предсердий

В зависимости от выраженности процесса и продолжительности ТП выделяют следующие формы заболевания:

  • Впервые возникшее ТП — ранее приступы у больного не определялись. Клиническая форма выставляется вне зависимости от выраженности и продолжительности патологического процесса.
  • Пароксизмальное трепетание предсердий — имеет приступообразное течение, продолжительность каждого приступа составляет не более 7 дней. Возможно его самостоятельное завершение.
  • Персистирующая форма — является неблагоприятной в своем развитии, поскольку самостоятельно не заканчивается, для купирования приступа требуется медицинское вмешательство.
  • Постоянно протекающее ТП — нарушение ритма наблюдается на протяжении года и в динамике заболевания не видно улучшений.

Осложнения трепетания предсердий

Развиваются в основном у больных с сердечно-сосудистой патологией:

  • возможно развитие фибрилляции желудочков или предсердий, а также трепетания желудочков;
  • длительные приступы грозят возникновением инсульта, закупорки тромбом легочной артерии, недостаточностью работы почек;
  • при возникновении аритмии на фоне сердечных заболеваний ТП может усложниться сердечной недостаточностью и аритмогенной кардиомиопатией, которая приводит к смерти.

Диагностика трепетаний предсердий

В первую очередь пациентам с подозрением на трепетание предсердий назначается электрокардиография.

Типичное трепетание проявляется на ЭКГ ритмичными F-волнами, которые появляются вместо характерного в норме зубца Р. Частота сокращений составляет 240-340 раз в мин. Для определения прохождения импульса “за” или “против” часовой стрелки смотрят нижние и II, III отведения. Признаки движения сигнала “против” часовой стрелки: пилообразные волны F имеют отрицательную фазу во II, III отведениях, а в V1 зубцы F находятся сверху (положительные). При движении импульса “за” часовой стрелкой на ЭКГ видны признаки с точностью наоборот.

Trep_pred5

Атипичное трепетание характеризуется появлением волны F с частотой 340-430 раз в минуту. Иногда на электрокардиограмме не видны предсердные волны, тогда их получается определить с помощью чреспищеводного исследования (Эхо-КГ) на соответствующем отведении VE.


Trep_pred6

Из других методов диагностики в определении трепетания предсердий эффективны следующие:

УЗИ — позволяет оценить состояние сердца, выявить органические и структурные изменения, уточнить размеры сердечных полостей.

Лабораторная диагностика — проводится при наличии гормональных расстройств, связанных со щитовидной железой или поджелудочной железой, определяется концентрация электролитов (особенно, калия) делается анализ на ревматоидный фактор.
Эхо-КГ — назначается с целью уточнить направление циркуляции импульса, а также посмотреть, нет ли в предсердиях тромботических образований.

Лечение трепетания предсердий


Приступы трепетания предсердий с применением современных способов лечения эффективно купируются в большинстве случаев. Используются такие направления медицины, как медикаментозная терапия и хирургическое лечение. Также важное значение имеет неотложная помощь в виде восстановления синусового ритма, используемая для прекращения тяжело протекающих приступов.

Восстановление синусового ритма

Представляет собой неотложную помощь, которая проводится при трепетании предсердий медицинским персоналом. Существует несколько способов восстановления синусового ритма: медикаментозная и немедикаментозная кардиоверсия.

Медикаментозная кардиоверсия редко применяется при ТП, поскольку она не столь эффективна как при фибрилляции предсердий. Кардиоверсию начинают из внутривенного введения ибутилида, который оказывает нужное действие в среднем в 60% случаев. При наличии противопоказаний к применению ибутилида (повышенная к нему чувствительность) вводят амиодарон, соталол. Если результата от медикаментозной кардиоверсии нет, тогда прибегают к контролю ЧСС, при котором используются антагонисты кальция и дигоксин.

Немедикаментозная кардиоверсия основывается на электроимпульсной терапии. С помощью дефибриллятора создается разряд в 100 Дж, который эффективен в 85% случаев. Для сравнения, если делать кардиоверсию разрядом в 50 Дж, то эффективность достигается в 75%. В некоторых случаях, при ТП первого типа, лучше проводить кардиостимуляцию с помощью электрода, поданного через пищевод. Иногда дополнительно вводится дигоксин или антиаритмическое средство, что повышает общую результативность процедуры.


При любом виде кардиоверсии нужно проводить профилактику тромбоэмболии, особенно в случае сохранения ТП на протяжении 48 часов.

Медикаментозная терапия

Показаниями к медикаментозному лечению служит плохая переносимость больным приступа, а также наличие риска развития осложнений.

Основывается на использовании бета-блокаторов (метопролол) под прикрытием антиаритмических средств (ибутилида, амиодарона). Введение последних препаратов необходимо для предупреждения возникновения фибрилляции желудочков.

При развитии синдрома WPW бета-блокаторы, сердечные гликозиды и другие подобные препараты использовать нельзя, чтобы не спровоцировать осложнение состояния. Единственное, можно применять антикоагулянты и антиаритмические лекарства.

Катетерная абляция

Показана при трепетании предсердий первого типа, когда циркуляция импульса осуществляется против часовой стрелки. В районе перешейка проводится радиочастотная катетерная абляция, эффективность которой проявляется в 95% случаев.

Другой вид катетерной абляции, криотермальный, также доказал свою эффективность, при этом процедура не столь болезненна, как радиочастотная абляция. Единственное, любые подобные вмешательства сопровождаются последующим рецидивом тахикардии. Кроме того после процедуры повышается риск развития фибрилляции предсердий. Это связано со структурными изменениями в сердечных камерах. Поэтому оперативное лечение следует проводить лишь в крайних случаях, когда другие методы, в частности, медикаментозное лечение, не помогают.

Вторичная профилактика трепетания предсердий

Связана с предупреждением развития осложнений в виде сердечной недостаточности, тромбоэмболии, тахикардии, особенно при нахождении больного в группе риска. Также следует обратить внимание на следующие рекомендации:

  • Вовремя принимать антиаритмические препараты и следить за режимом дня, правильным чередованием работы и отдыха.
  • Во избежание развития тахикардии и аритмии нужно пить успокаивающие лекарства, помогающие также в стрессовых и эмоционально напряженных ситуациях.
  • Уровень калия должен быть в норме (3,5-5,5 ммоль/л в крови), чтобы не нарушалась работа сердца, для этого можно принимать соответствующие препараты или употреблять продукты богатые калием (изюм, бананы, киви, свёкла, морковь, говядина, нежирная рыба).

Видео: Трепетание предсердий. Нарушение ритма сердца

Источник: arrhythmia.center

Трепетание предсердий — это один из вариантов суправентрикулярной тахикардии, в основе которой лежит образование петли макрориентри в правом (реже — левом) предсердии. 

При трепетании предсердий электрический импульс «циркулирует» вокруг отверстия трикуспидального клапана, нижней полой вены или вокруг фиброзировавшися участков миокарда предсердий с частотой 250-350 циклов в минуту (чаще — около 270-300 в минуту). Запустить такую петлю риентри может как короткий пароксизм фибрилляции предсердий, так и частые суправентрикулярные экстрасистолы.

 

ЭКГ-признаки трепетания предсердий

  • При трепетании предсердий волна деполяризации циркулирует по одному и тому же маршруту, поэтому сокращения предсердий проявляются на ЭКГ частой ритмичной волной F (от англ. Flutter). 
  • Волны F лучше всего заметны в II, III,aVF, V1, и часто создают характерную «пилообразную» ЭКГ.
  • Частота желудочковых ответов зависит от степени «функциональной блокады» AV-узла — обычно проводится каждая вторая волна трепетания (т.н. проведение 2:1). При частоте F около 300 в минуту частота QRS составит около 150 в минуту.
  • Степень функциональной AV-блокады может усиливаться из-за повреждения AV-узла (ишемия, фиброз, воспаление), или под воздействием блокирующих его препаратов (β-адреноблокаторы, дигоксин). Тогда соотношение F : QRS будет 3:1 — 4:1 и более. 
  • При «медленном» трепетании предсердий с частотой около 200 в минуту возможно проведение 1:1 — такая аритмия сопровождается выраженной гемодинамической нестабильностью и может проводиться с морфологией блокады ножек пучка Гиса.
  • Также трепетание с проведением 1:1 частотой более 200 в минуту может возникнуть, если у больного есть дополнительный пучок проведения (синдром WPW). Наиболее опасным в таком случае является функционирующий пучок Кента, позволяющий достичь частоты сокращения желудочков в 300 уд./мин. и выше.
  • У некоторых пациентов с трепетанием предсердий может развиваться полная АВ-блокада — тогда желудочковый ритм замедляется до 35-45 ударов в мин. и перестает совпадать с фазами волн F. Такая комбинация называется синдромом Фредерика.

 

Варианты трепетания предсердий, ЭКГ-проявления

Типичное трепетание предсердий (I тип, истмус-зависимое) — петля макрореентри возникает вокруг кольца трикуспидального клапана и проходит через каво-трикуспидальный истмус, который является самой медленной частью петли проведения. Истмус легко поддается абляции, что, соответственно, разрывает риентри-петлю и помогает восстановить синусовый ритм.
Типичное трепетание предсердий бывает двух типов:

  • Против часовой стрелки — counterclockwise, или CCW (90% типичных трепетаний)
    • Волна F отрицательная в отведениях II, III, aVF
    • Волна F положительная в V1

 

  • По часовой стрелке — clockwise, или CW(10 % типичных трепетаний) 
    • Волна F положительная в отведениях II, III, aVF
    • Волна F отрицательная в V1

 

a flutter scheme

Изображение взято из García Cosío F et al. Atrial Flutter: an Update 

 

Атипичное трепетание предсердий (истмус-независимое) — петля макрореентри расположена в других отделах правого предсердия или в левом предсердии. Атипичное трепетание предсердий часто ассоциировано с травмой или рубцовыми изменениями миокарда после операции или заболеваний. Значительно хуже поддается абляции, так как может не иметь единого устойчивого кольца макрориентри.

Проявление атипичного трепетания на ЭКГ зависит от локализации петли риентри. Например, при локализации ее в левом предсердии может отсутствовать типичная «пилообразная» морфология в стандартных отведениях, а в правых грудных могут фиксироваться положительные F, симулируя волны Р при предсердной тахикардии.

 

Пример 1: классическое трепетание предсердий (I тип)

classical flutter 2 1

  • Классическое трепетание предсердий, I тип (против часовой стрелки — CCW) — в отведениях II, III, aVF отмечаются хорошо заметные отрицательные волны F, при этом изолиния в этих отведениях напоминает пилу. В отведении V1 волны F положительные.
  • Частота волн F — около 300 в минуту, частота желудочковых ответов — 150 в минуту. Это — наиболее частый вариант регулярного трепетания предсердий, — проведение 2:1.

 

Пример 2: классическое трепетание предсердий с проведением 4:1

a flutter3

  • Классическое трепетание предсердий, I тип, CCW — отрицательные F в II, III, aVF,  положительные F в V1.
  • Частота волн F — около 240 в минуту, частота желудочковых ответов — 60 в минуту. АВ-узел проводит каждое четвертое сокращение, — т.е. это проведение 4:1. Обратите внимание — при объективном обследовании такого пациента пальпаторно вы определите абсолютно нормальный пульс!

 

Пример 3: трепетание предсердий с вариирующим проведением 2:1-3:1

 a flutter variable

  • Классическое трепетание предсердий, I тип, CCW. Частота волн трепетания F — около 300 в минуту.
  • Обратите внимание, что в основном проведение составляет 2:1, но в двух местах оно составляет 3:1.
  • Перед появлением эпизодов блокады 3:1 заметно смещение QRS относительно фазы F — желудочковый комплекс как-бы «сползает» на вершину F — это подобие периодики Венкебаха при AV-блокаде II ст. Мобитц 1. АВ-узел прогрессирующе истощается, и в какой-то момент блокирует на одну волну F больше, после чего возвращается к проведению 2:1.

 

Пример 4: трепетание предсердий + полная АВ-блокада (синдром Фредерика)

flutter AVB3 Frederick

  • Классическое трепетание предсердий, I тип, CCW, с частотой сокращения предсердий около 300 в минуту.
  • Частота сокращений желудочков — 44 удара в минуту. Обратите внимание — желудочковые сокращения, в отличии от примеров 1 и 2, приходятся на разные фазы зубца F, но при этом сохраняют абсолютную ритмичность, в отличии от примера 3. То есть, в этом случае мы не можем говорить о проведении трепетания предсердий на желудочки. Единственное объяснение — это полная AV-блокада с замещающим ритмом из пучка Гиса.
  • Комбинацию трепетания/фибрилляции предсердий и полной АВ-блокады в постсоветских странах принято называть «синдромом Фредерика».

 

Пример 5: трепетание предсердий по часовой стрелке с вариабельным проведением

a flutter2

  • Классическое трепетание предсердий, I тип, CW (по часовой стрелке) — положительные F в II, III, aVF,  отрицательные F в V1.
  • Частота волн F — около 300 в минуту, частота желудочковых ответов — около 110 в минуту, вариирует и не придерживается четкой пропорции проведения. 

 

Пример 6: классическое трепетание предсердий с низкой частотой

a flutter slow

  • Классическое трепетание предсердий, I тип, CCW (против часовой стрелки) — отрицательные F в II, III, aVF,  положительные F в V1.
  • Частота волн F — около 206 в минуту, низкая частота желудочковых ответов — около 35-38 в минуту, вариирует. 

 

Пример 7: атипичное трепетание предсердий

a flutter atypical

  • Атипичное трепетание предсердий — положительные F в II, III, aVF, V1.
  • Частота волн F — около 260 в минуту с вариирующей частотой проведения на желудочки.

 

Пример 8: трепетание предсердий с проведением 1:1

a flutter 1 1

  • Фрагмент холтер-мониторирования. Трепетание предсердий, 200 в минуту, с нерегулярным проведением (волны F лучше всего заметны в канале CS-1) сменяется эпизодом регулярного проведения 1:1.

 

Пример 9: трепетание предсердий с проведением 1:1 и аберрантными желудочковыми комплексами

flutter 1 1 paroxysm

  • Атипичное трепетание предсердий с частотой 200 в минуту. Волны F двухфазные, заметны в отведении V1. Проведение на желудочки нерегулярное.
  • Пароксизм тахикардии с широкими комплекасами — это эпизод регулярного проведения 1:1. Об этом говорит совпадение частоты тахикардии и частоты волн трепетания.
  • Комплексы QRS приобретают морфологию БЛНПГ — при высокой частоте сокращения миокард не успевает полностью выйти из рефрактерного периода и проводит импульс с аберрацией.

 

Пример 10: артефакт записи, симулирующий трепетание предсердий

flutter artifact

  • Интересный пример, на первый взгляд напоминающий трепетание предсердий из-за ритмичных волн «F» в отведениях II, III, aVF. 
  • Однако если присмотреться к отведениям I и V1 — то становятся хорошо заметны нормальные зубцы Р.
  • Такой артефакт возникает у больных с тремором, например, при болезни Паркинсона. Обязательно просмотрите еще один пример подобного артефакта.

 

Пример 11: ошибка интерпретации трепетания предсердий

a flutter error

  • ЭКГ, описанная предыдущим доктором как «синусовая тахикардия, синдром укороченного PQ». Видны отмеченные доктором «зубцы Р».
  • Если внимательно посмотреть на отведения II, III, aVF — то становится видна пилообразная изолиния с отрицательными зубцами.
  • В отведении V1 видны ритмичные положительные остроконечные волны с частотой около 230 в минуту.
  • У больного — типичное трепетание предсердий с проведением 2:1, которое было спутано с синусовой тахикардией.

 

Источники:

1. García Cosío F et al. Atrial Flutter: an Update. Rev Esp Cardiol. 2006;59:816-31 DOI: 10.1016/S1885-5857(07)60047-4

2. Atrial flutter на LITFL — https://litfl.com/atrial-flutter-ecg-library/ 

3. Interpretation of uncommon ECG findings in patients with atrial flutter. Mykhaylo S. Sorokivskyy, Ulyana P. Chernyaha-Royko. Heart, vessels and transplantation. 2017; 1. DOI: 10.24969/hvt.2017.6

 

Источник: therapy.odmu.edu.ua

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Я очень рад, что наша сегодняшняя конференция несколько отличается в своем стартовом развитии тем, что с сообщением выступят наши коллеги из Новосибирска, в частности, профессор Туров Алексей Николаевич, представляющий Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени Мешалкина. Сделает сообщение: «Трепетание предсердий: что мы знаем об этом сейчас?».

Мы видим Алексея Николаевича на экране. Чувствуется, что он готов к лекции. Такое ощущение, что он прямо из операционной (в халате). Алексей Николаевич, вы готовы?

Алексей Николаевич Туров, профессор:

– Да.

Владимир Ивашкин: Пожалуйста, можете начинать вашу лекцию. Мы ждем.

Алексей Туров: Доброе утро, дорогие коллеги!

Это действительно первое включение из Новосибирска, из нашей клиники. В этом сообщении я хотел бы обобщить последнюю информацию, которая была получена за последние 20 лет в отношении трепетания предсердий, и, естественно, ту информацию, которую мы должны использовать в полной мере у наших пациентов.

Трепетание и фибрилляция предсердий были описаны как две самостоятельные аритмии примерно сто лет назад немецкими исследователями в виде "Vorhofflattern" и "Vorhofflimmern". Чуть позднее в международной номенклатуре появились "Atrial flutter" и "Atrial fibrillation".

В то же время в нашей стране в 1940 – 1950-х годах началась консолидация этих нозологий. Они стали смешиваться, сливаться. Очень часто одно понятие подменялось другим и представлялось в виде мерцательной аритмии или как комбинация мерцания/трепетания предсердий.

В то же время на современном этапе мы должны четко представлять, что трепетание предсердий – это упорядоченная предсердная активация. А фибрилляция предсердий – это хаотичная предсердная активация.

Трепетание предсердий представляет собой macro re-entry циркуляцию. При этом одна-единственная волна циркулирует по одному анатомически определенному пути. Эта длина пути строго определена. Именно с этим связана ритмичность возбуждения предсердия. Анатомический субстрат, вокруг которого двигается эта волна, также один. Предсердие активно сокращается. Эту аритмию можно индуцировать экстрастимулом и купировать.

Фибрилляция предсердий – это также macro re-entry циркуляция. Но это множественные re-entry – от 4-х до 20-ти волн. Анатомических субстратов много. Какого-то строго определенного пути нет, он хаотичен. Длина пути также меняется, и предсердие активно не сокращается.

03:08

Для того чтобы визуально представить различие этих аритмий, можно посмотреть сейчас на экран. Мы видим справа фибрилляцию предсердий. Это множество волн, которые возникают в разных участках предсердия (от 4-х до 10-ти), сливаются между собой, расщепляются и движутся совершенно хаотично.

Слева – это трепетание предсердий. Одна-единственная волна, которая упорядоченно движется (в данном случае вокруг спинального клапана), никак не сворачивая со своего пути.

Эхокардиографическими критериями трепетания предсердий являются:

1. Мономорфные волны (одинаковая их форма).

2. Идеально равные интервалы между этими волнами.

3. Частота волн менее 320-ти в минуту.

Многие доктора считают, что трепетание предсердий – это крупные волны, а фибрилляция предсердий – это мелкие волны. Но это не совсем так. Трепетание предсердий – это одинаковые волны (мы это видим здесь по фрагменту слева), которые следуют с идеально равными интервалами. На электрограмме, (неразборчиво, 04:17 – 04:19) мы видим, что предсердие возбуждается упорядоченно, идеально ритмированно.

При фибрилляции предсердий волны также могут быть крупные. Но мы видим, что они очень частые, разной формы, имеют совершенно разные интервалы. На электрограмме мы видим совершенный электрический хаос.

(Демонстрация слайда).

Для того чтобы развилось трепетание предсердий, необходима анатомически непрерывная траектория. Она представлена здесь желтым цветом. На пути этой траектории обязательно должен быть участок замедленного проведения или зона функциональной однонаправленной блокады. Она обозначена здесь цифрой 3. Это участок, откуда волна возникает. В этот же участок волна входит. По образному выражению электрофизиолога, получается картина «змеи, которая кусает саму себя».

Компонентом re-entry является электрически инертный центр – зона, вокруг которой происходит циркуляция. Эта зона обязательно должна быть электрически «немой», иначе возбуждение будет в эту зону входить и гаситься, то есть никакой циркуляции не произойдет.

Существует пассивный фронт активации. Помимо материнской циркулирующей волны вся остальная предсердная часть активируется пассивно. Если трепетание предсердий исходит из правого предсердия, то левое предсердие активируется пассивно.

05:50

(Демонстрация слайда).

Как мы это увидим на электрокардиограмме. Первая половина волны трепетания – это оборот одной волны re-entry. Вторая половина волны трепетания – это та часть предсердий, которая возбуждается пассивно, то есть активация второй предсердной камеры.

Наконец, изолиния (интервал между волнами трепетания) – это электрический тайм-аут, то есть время, когда возбуждение очень медленно двигается внутри этой зоны медленного проведения и активно не возбуждает предсердный миокард.

С позиции электрофизиологии нам важны два понятия. Самым важным является цикл трепетания. Это интервал F-F. Это фактически время одного оборота волны re-entry, и оно полностью соответствует длине пути.

Второе понятие – это частота желудочковых сокращений. Она совершенно не зависит от тех событий, которые происходят в предсердии, и определяется исключительно свойствами АВ-узла. Насколько хорошо функционирует АВ-узел, выделяется тахи-, нормо- или брадиформа трепетания.

В настоящее время ключевым моментом в понимании трепетания служит «пограничный гребень» ("crista terminalis"). Это плотная структура, которая протягивается от устья верхней полой вены к устью нижней полой вены и разграничивает гладкую часть предсердия (межпредсердной перегородки) от гребенчатой мускулатуры. Нам эта структура будет важна тем, что «пограничный гребень» является абсолютным электрическим барьером. Он не пропускает возбуждение ни справа налево, ни слева направо.

Таким образом, в правом предсердии мы имеем две так называемые «электрические немые зоны». Это трикуспидальный клапан (первая зона). Вторая – это конгломерат (верхняя полая вена, «пограничный гребень» и нижняя полая вена). В эти зоны возбуждение войти не может.

Сама природа создала идеальные условия для того, чтобы возбуждение могло циркулировать только по одной траектории – по миокардиальному мостику, миокардиальному кольцу, вокруг трикуспидального клапана. Другой траектории в обычном, неповрежденном сердце быть не может.

08:09

Где же тогда проходит зона замедленного проведения, которая является основой для развития трепетания предсердий?

Гистологические работы показали, что такой зоной является трикуспидальный перешеек – участок между трикуспидальным клапаном и нижней полой веной. Гистология показывает в этом месте смешение миокардиальных слоев, а также гистологические щели, внутри которых располагается склероз и жир.

Таким образом, каво-трикуспидальный перешеек проводит медленнее остального миокарда абсолютно у всех людей. При этом у 40% людей это замедленное проведение достигает степени однонаправленной блокады. Это бывает достаточным для того, чтобы развилось трепетание предсердий у 10% человеческой популяции. 10% популяции уже потенциально носят в своем сердце готовые условия для развития трепетания предсердий. Значит, достаточно небольшого анатомического изменения, чтобы эта аритмия и возникла.

Еще раз проследим патогенез появления этой аритмии. «Пограничный гребень» соединяет между собой верхнюю и нижнюю полую вены. Если возникает предсердная экстрасистола, возбуждение начинает распространяться во все стороны, но заблокируется в «пограничном гребне». Тогда весь фронт возбуждения будет направлен лишь в одну зону – как раз в каво-трикуспидальный перешеек. Если возбуждение здесь замедлится достаточным образом, то разовьется такая циркуляция, которая может существовать только по одной траектории вокруг трикуспидального клапана, и ни по какой другой. Естественно, проходит через каво-трикуспидальный перешеек.

Отсюда рождается идея: если заблокировать данный перешеек, создать его блокаду, какую-то непрерывную линию, рубец в этом месте, то данная траектория разомкнется, трепетание прекратится и повторно возникнуть уже не сможет. Именно это и положено в основу радиочастотной катетерной аблации каво-трикуспидального перешейка, что выполняется в настоящее время.

Это мы видим по этой схеме. Создается аппликация за аппликацией линия от трикуспидального кольца к нижней полой вене, которая полностью блокирует каво-трикуспидальный перешеек. В момент проведения радиочастотной аблации мы видим, что происходит купирование трепетания предсердий, и в дальнейшем оно уже развиться не сможет.

10:42

Мы знаем несколько классификаций трепетания, которые используются на протяжении последних ста лет. Естественно, не потеряла актуальность классификация по частоте сердечных сокращений. Мы понимаем, что тахиформа – мы должны замедлять частоту. Брадиформа – мы должны подумать уже больше об имплантации кардиостимулятора.

Очень популярна была классификация Вэллса (J.Wells) в 1979-м году, который выделил два типа трепетания. Она в настоящее время не используется. Мы должны четко представлять, что тип 2 трепетания предсердий – это есть не что иное как крупноволновые фибрилляции предсердий. Это частота волн больше 340 в минуту. Ничего общего с трепетанием предсердий тип 2 не имеет.

Принцметал (Prinzmetal M., 1952) предложил деление на ритмированную и неритмированную форму, предполагая не ритмичность предсердной активации, а ритмичность именно комплексов QRS (ритмированное, неритмированное трепетание).

Представленные фрагменты – это фрагмент одной и той же электрокардиограммы, взяты у одного и того же пациента. Ритмированное и неритмированное трепетание – это не самостоятельные формы, а временные промежутки одной и той же аритмии.

Таким образом, в настоящее время остается лишь одна полноценная клинико-электрофизиологическая классификация, которая выделяет типичное, инцизионное и постаблационное трепетание.

В основу положен субстрат, вокруг которого происходит движение петли re-entry.

Типичная форма – наиболее частая (80% всех случаев). При этом циркуляция происходит внутри трикуспидального клапана, то есть у пациентов, у которых нет никаких других субстратов, никаких других зон рубцов в предсердии. Если такие рубцы появляются, то появляются уже атипичные формы. Если это рубцы после кардиохирургических вмешательств, возможно инцизионное трепетание. Если это рубцы в левом предсердии после предшествующей катетерной аблации по поводу фибрилляции предсердий, мы назовем это уже постаблационным трепетанием.

12:47

Этот слайд показывает, какие следы оставляет в предсердии кардиохирургия. Это протяженные артериотомные рубцы по свободной стенке правого предсердия на межпредсердной перегородке. Склероз в виде аннулопластики. Канюляционный склероз на месте установки канюль. Рубцы на месте сращения с перикардом и так далее.

Если мы сейчас спроецируем все эти субстраты в одном предсердии, то увидим, что появляется большое количество новых «немых зон». Значит, появляется много условий для нескольких новых потенциальных траекторий циркуляции. Таких траекторий может быть десять, даже двадцать.

В то же время главным является именно артериотомный рубец. Экспериментальная модель трепетания Ганди (Gandhi) это показывает. В эксперименте на собаках он проводил разрезы левого предсердия, совершенно разные по форме. Во всех случаях он индуцировал трепетание предсердий вокруг этих рубцов. Когда он доводил этот разрез до венечной борозды, то это трепетание прекращалось и не могло быть индуцировано. Это как раз является прообразом той процедуры, которая проводится сейчас – соединение рубца с каким-то ближайшим анатомически нейтральным образованием.

14:05

Позвольте представить один пример. Это пожилая женщина, которая страдала митральным пороком, хронической фибрилляцией предсердий. Семь лет назад ей было выполнено протезирование митрального клапана и хирургическая процедура «лабиринт». Через несколько месяцев после этого у нее развилось трепетание предсердий, что мы видим здесь на электрокардиограмме.

Процедура «лабиринт» предполагает то, что в предсердии имеется много рубцов (более восьми рубцов в правом предсердии, в частности).

(Демонстрация слайда).

На этом слайде мы сейчас попытаемся проследить, как проходят эти рубцы. Они представлены серым цветом. Это передняя артериотомия, косая артериотомия, боковая артериотомия, уже переходит в нижнюю артериотомию. Последний артериотомный рубец на межпредсердной перегородке – это септальная артериотомия.

Посмотрим, как происходит циркуляция возбуждения у этой пациентки с огромным количеством рубцов. Возбуждение начинается над передней артериотомией. Возбуждение спускается вниз по межпредсердной перегородке между передним и септальным рубцом. Огибает отверстие трикуспидального клапана снизу. Затем проходит сбоку от нижней артериотомии. Проходит между двумя рубцами по передней стенке правого предсердия и опять состыковывается со своим началом.

Это и есть феномен «голова – хвост», о котором мы говорили. Место, откуда волна возникла, и место, в котором она завершилась. Именно в этом месте двумя рубцами создается аблационная линия. Она оказалась эффективной: трепетание предсердий сразу же прекращается.

Таким образом, если при типичном трепетании предсердий наша траектория циркуляции известна, то при атипичном трепетании ее необходимо вычислять, таким образом картируя электроанатомическим способом.

Если трепетание происходит вокруг артериотомного рубца, то проще всего создать аблационную линию от рубца к ближайшему анатомическому образованию. Например, к нижней полой вене.

Но зачастую приходится создавать две радиочастотные линии, три, а иногда и больше. Это связано именно с тем, что у этих пациентов имеется множество потенциальных траекторий.

(Демонстрация слайда).

Здесь мы видим ситуацию, когда в начале у пациента было трепетание с циклом 240 миллисекунд, и возбуждение циркулировало вокруг трикуспидального клапана. А в процессе создания линии оно изменило траекторию. Траектория удлинилась до 330-ти миллисекунд. Теперь она включает уже и устья нижней полой вены, и приходится создавать уже новую вторую линию.

Если говорить о постаблационных трепетаниях, это трепетания в левом предсердии. Они связаны с предшествующей катетерной аблацией. Часть аблационных линий, созданных интервенционным аритмологом, разблокируется. В них появляются GAP, прорывы. Эти прорывы открывают своеобразные дорожки для циркуляции возбуждения вокруг тех аблационных линий, которые уже стали рубцом.

(Демонстрация слайда).

На этом слайде мы видим примеры таких ситуаций. Мы видим, что также бывает множество дорожек. Это требует создания не одной, а нескольких аблационных линий в левом предсердии.

17:39

Какая же эффективность современных катетерных аблаций. Я представляю здесь опыт нашей клиники. Первая колонка – это непосредственный эффект во время катетерной процедуры. Вторая колонка – это вероятность рецидивов. Третья колонка – это окончательный отдаленный эффект после всех последующих, уже повторных катетерных аблаций.

Мы видим, что типичное трепетание предсердий является совершенно излечимой ситуацией. Инцизионное трепетание – 90% эффекта. Аблационное трепетание предсердий – чуть меньше. 85% больных и с аблационным трепетанием полностью подвержены устранению этой аритмии.

Именно благодаря этому показания в настоящее время расширились. Показанием является даже единственный пароксизм трепетания предсердий, не говоря уже о хронических формах, если они продолжаются до пяти лет. При этом независимо от разновидности трепетаний (типичная или атипичная форма). Широко трактуется понятие возраста пациента – от 5-ти до 75-ти лет.

(Демонстрация слайда).

Здесь мы видим пример аблации у пациента с тяжелой сердечной патологией, в которой имеется дилатационная кардиомиопатия. Фракция выброса 27%. Объем правого предсердия 245 миллилитров. Тем не менее, и у этого пациента аблация завершается эффективно.

Противопоказаниями являются: крайне тяжелая внесердечная патология, тяжелая сердечная патология, которая еще не подвергнута кардиохирургической коррекции, и гипертиреоз.

19:20

Таким образом, уважаемые коллеги.

Мы принципиально должны разделять трепетание и фибрилляцию предсердий на современном этапе. Трепетание предсердий имеет один электрофизиологический субстрат. Значит, он может стать субстратом для катетерной аблации, которая дает практически всегда очень хороший физиологический результат. Малый процент рецидивов. Значит, потребность практически у 88% – 90% больных с трепетанием предсердий выполнения этой процедуры.

Благодаря этому аблация в настоящее время выступает в качестве первой линии лечения трепетания предсердий. А показанием становится даже единственный приступ. Процедура проводится в правом предсердии. Аблируется каво-трикуспидальный перешеек, в основном. На это затрачивается небольшое количество воздействий.

Если говорить о фибрилляции предсердий, то это несколько субстратов. Пока эффективность аблации оставляет желать лучшего. Очень часто требуются повторные процедуры. Потребность в аблации небольшая. Именно медикаменты являются первой линией лечения. Аблация выполняется лишь при частых приступах и при длительном анамнезе аритмии.

Аблация в этом случае проводится в левом предсердии. Это устье легочных вен и ганглии. Это очень агрессивное воздействие, обратите (неразборчиво, 20:33) аппликаций, в основном, требуется нанести в левом предсердии.

Таким образом, на современном этапе мы должны (неразборчиво, 20:43) таких понятий, как мерцательная аритмия или фибрилляция/трепетание предсердий, поскольку эти термины являются совершенно некорректными и могут увести наше лечении пациента в сторону. Мы должны точно знать, что у пациента – трепетание предсердий либо фибрилляция предсердий. Трепетание предсердий в настоящее время можно считать хирургической патологией.

Это прекрасно изученное заболевание (можно сказать, что в настоящее время мы не имеем «белых пятен») и потенциально излечимое путем катетерной аблации. Все, что требуется терапевту или кардиологу – это точно определить, что у пациента имеется именно трепетание предсердий, и направить его к интервенционному аритмологу.

Может возникнуть вопрос: где же выполнить такую процедуру. В настоящее время это не является проблемой. 25 федеральных центров в России выполняют данные процедуры, причем по бюджетному финансированию.

Пользуясь случаем, я хотел бы поздравить всю прекрасную половину наших слушателей с предстоящими праздниками и пожелать всегда весеннего настроения. Спасибо.

Источник: internist.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.