Пароксизм трепетания предсердий


Поэтическое слово трепетание уместно не только в литературе. Для врачей – это диагноз, кардиологи успешно применяют его, обозначая патологию, связанную со значительным увеличением частоты сокращений миокарда. Ощущение, что сердце дрожит, – для многих пациентов отнюдь не метафора, а разновидность наджелудочковой тахикардии под названием трепетание предсердий. В отличие от фибрилляции с хаотичными сокращениями миокарда, данное состояние отличается упорядоченным ритмом. Рассмотрим подробнее, что такое трепетание предсердий, как оно диагностируется и проявляется.

Объясняем термин

Трепетание предсердий – такое состояние верхних камер сердца, при котором наблюдается очень частое, но равномерное их сокращение. Частота сердечных сокращений варьируется в пределах от 200 до 440 в минуту, но чаще интервал составляет от 240 до 340 ударов. Ритм желудочков, в отличие от предсердного, остается относительно редким. Объясняется это наличием неполной блокады, при которой импульс от предсердий проводится нечетко, и желудочки улавливают не каждый передаваемый сигнал.


Пароксизм трепетания предсердий

Фибрилляция и трепетание предсердий имеют общий код по МКБ-10 – I48. Заболевания схожи по многим признакам, но не идентичны. Поэтому кардиологи разделяют понятия.

По сути, трепетание предсердий относится к разновидностям мерцательной аритмии, но мерцание отличается неустойчивостью пароксизмов и меньшим сопротивлением к противоаритмическим медикаментам.

Излюбленный контингент патологии – пожилые пациенты мужского пола. Если сердце «трепещет» у молодых, значит, у них имеются врожденные либо приобретенные сердечные заболевания, либо есть анатомические дефекты миокарда.

Механизм развития

Электрический импульс, обеспечивающий сократительную функцию миокарда, генерирует синусовый узел. Отсюда импульс частично продвигается на мышечные стенки обоих предсердий, а также к узлу, расположенному между желудочками и предсердиями. После небольшой паузы импульс принимает пучок Гиса, он и проводит его к стенкам желудочков.Пароксизм трепетания предсердий

В основе формирования трепетания предсердий лежит нарушение механизма развития и проведения электрического импульса. В правом предсердии образуется петля повторного входа возбуждения (re-entry), то есть сигнал не передается, а зацикливается, движется по кругу.

Эпизоды имеют разную длительность – пароксизм трепетания предсердий продолжается от нескольких секунд до нескольких суток. Финалом пароксизма может быть как восстановленный синусовый ритм, так и стойкая мерцательная аритмия. Частота приступов индивидуальна для каждого пациента: у одного пароксизм появляется несколько раз за сутки, у другого – один раз за год.

Виды патологии

В зависимости от того, по какому пути циркулирует волна входа возбуждения, различают 2 вида трепетания предсердий (ТП):


  • I тип, классический или типичный. Волна возбуждения циркулирует по типичному пути в правом предсердии. Интервал сокращений в этом случае находится в пределах от 240 до 340, ТП начинается с предсердной экстрасистолы и успешно купируется при помощи ЭКС.Пароксизм трепетания предсердий
  • II тип, атипичный. Этот вид ТП встречается реже. Здесь имеет место циркуляция возбуждающей волны либо в левом, либо в правом предсердии по атипичному пути. Интервал сокращений меняет диапазон – от 340 до 450 в минуту. Атипичный пароксизм при помощи электрокардиостимуляции купировать не удается.

Также классифицируют патологию по характеру течения. Выделяют формы:

  • Первичную. Пароксизм возникает внезапно, впервые. Для выяснения этиологии и определения тактики лечения пациента госпитализируют.
  • Приступообразную. Пароксизм бывает коротким (10 минут) или длительным (несколько часов). Характерно значительное ухудшение общего самочувствия пациента. Если пароксизм затягивается, для восстановления ритма применяют чреспищеводную электростимуляцию (ЧПЭС) либо РЧА – радиочастотную абляцию сердца. И ЧПЭС, и РЧА относятся к малоинвазивным хирургическим методам.

  • Персистирующую. Опасный вид патологии, характеризующийся постоянными и регулярными пароксизмами. Персистировать пароксизм может несколько суток, угрожая жизни пациента остановкой сердечной деятельности. В этом случае необходима срочная медицинская помощь, обязательная госпитализация в стационар и последующее медикаментозное лечение.Пароксизм трепетания предсердий
  • Постоянную (устойчивую, хроническую). Такую трактовку трепетания применяют, если пароксизм длится более 7 дней. Определение считают условным, так как его трудно дифференцировать от приступообразной формы ТП. При выявлении хронической формы лечение трепетания предсердий проводят в стационаре, применяют консервативные и радикальные методы.

При выявлении ТП имеет значение не столько классификация состояния, сколько тяжесть его течения: общее самочувствие пациента, наличие сопутствующих заболеваний.

Причины ТП

У здоровых людей, не имеющих сердечных заболеваний, симптомы мерцания или трепетания предсердий почти не возникают или возникают очень редко на фоне травматических или серьезных стрессовых факторов.

Обычно наличие трепетания связано с уже имеющимися органическими патологиями миокарда. Перечислим основные заболевания, при которых наиболее вероятно развитие пароксизма ТП:


  1. ИБС. Очень распространена среди лиц пожилого возраста, случаи трепетания предсердий при ишемической болезни имеют место в 0,8%. Если развивается острый инфаркт, частота выявленных случаев ТП возрастает до 5,3%. Причиной пароксизма ТП при ИБС является хроническая гипоксия миокарда, вызывающая сбои в проводящей системе. В ключе ишемической болезни стоит рассматривать и атеросклеротический кардиосклероз. На его долю выпадает до 24% случаев ТП. Аналогична частота пароксизмов и при диффузном, и при постинфарктном кардиосклерозе.
  2. Миокардит и перикардит. Воспалительные процессы в сердечной мышце даже на фоне адекватной терапии редко проходят бесследно. В результате воспаления вначале повреждаются ткани мышцы, на этом фоне страдает и проводящая система.Пароксизм трепетания предсердий
  3. Ревматизм. Является абсолютным лидером по риску развития пароксизма трепетания предсердий. На его долю приходится до 69% случаев. Наиболее вероятны приступы при наличии митрального стеноза.
  4. Кардиомиопатии также провоцируют наличие ТП из-за повреждения кардиомиоцитов.
  5. Кардиомиодистрофия является причиной ТП в результате разрушения и перерождения ткани миокарда, которое приводит к нарушению проводимости.
  6. Алкогольные интоксикации, вследствие которых развивается алкогольная кардиопатия, являются причиной пароксизмальной ТП в 20% случаев.

  7. СССУ провоцирует 14% случаев ТП.
  8. Артериальная гипертензия. На поздних стадиях болезни миокард «включает» компенсаторные механизмы – ткани сердечной мышцы гипертрофируются. Импульс не достигает новых участков ткани, развивается патологический тип его передачи.
  9. Гипертиреоз, тиреотоксикоз являются причиной ТП в 3%. Избыток тиреоидных гормонов вызывает дистрофию миокарда.
  10. ХОБЛ, эмфизема, легочное сердце характеризуются нарушением гемодинамическими нарушениями и дефектами иннервации миокарда.
  11. Сахарный диабет является причиной ТП из-за серьезных метаболических нарушений в миокарде.
  12. Операции на сердце.

    Пароксизм трепетания предсердий
    Операции на сердце
  13. Сердечная недостаточность.
  14. Врожденные и приобретенные пороки.
  15. Интоксикация «Дигоксином».

Приведенный перечень будет неполным, если не упомянуть о пациентах с WPW-синдромом. При этом заболевании в миокарде присутствует еще один пучок Кента, способствующий дополнительному возбуждению миокарда. Частота пароксизмов при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта составляет около 0,5%. Частота возникновения фибрилляции при этом выше и определена в 4% случаев.

Клинические рекомендации для пациентов с трепетанием предсердий распространяются и на организацию режима: исключение вредных привычек, стрессов, высоких нагрузок, переутомления.

Симптомы болезни


Первые ласточки тревожной симптоматики – это периодическое кратковременное трепетание, дрожание сердечной мышцы. В легких случаях пациент не ощущает дискомфорта и, если пароксизм является кратковременным, не обращается к врачу. Если же в арсенале больного имеются органические повреждения миокарда, то симптомы ТП полностью зависят от основной патологии.

Обратите внимание: Кратковременные пароксизмы могут быть не слышны при аускультации и представлять диагностические трудности для неопытных врачей.

Спровоцировать приступ могут любые причины – стрессы, курение, употребление алкоголя или кофе, слишком жаркая погода и даже диарея. Для наличия клинических проявлений важно, как реагируют желудочки на увеличение частоты сокращения предсердий. Если ЧСС не достигает 120 ударов, симптоматические проявления могут совсем отсутствовать. Однако при увеличении ЧСС самочувствие пациента меняется: пароксизм сопровождается одышкой, падением артериального давления, головокружением, тошнотой и слабостью.Пароксизм трепетания предсердий

Если пароксизм возник внезапно, как чаще всего и бывает, резкое учащение сердцебиения может привести к потере сознания. При наличии стенокардии попутно с дрожанием сердца возникает боль за грудиной, при хронических легочных патологиях пароксизм сопровождается выраженной одышкой, при болезнях щитовидной железы состояние усугубляется повышенной потливостью, тремором, паникой.

Слишком быстрые сокращения предсердий приводят к выраженным нарушениям общей гемодинамики, возникает риск образования тромбов.

Важно: Чем раньше пациенту окажут неотложную помощь, тем лучше прогноз болезни.


Показатели частоты пульса могут меняться незначительно, если ритм желудочков остается относительно умеренным. Следует обращать внимание и на пульсацию вен на шее, частота должна соответствовать ритму, в котором сокращаются предсердия. Поэтому при пароксизме артериальный и пульс на яремных венах может существенно отличаться.

Диагностика трепетания предсердий

Диагностические мероприятия на предмет трепетания предсердий всегда начинаются с общего осмотра пациента. Врач собирает анамнез, анализирует общее состояние больного, измеряет артериальное давление. Особое значение в этом случае имеет измерение пульса – необходимо измерить его на обеих руках и сравнить с количеством на шейных артериях. При наличии ТП разница на шейных и периферических артериях очевидна: на шее пульс всегда будет большим, чем на конечностях.

Второй шаг диагностики – запись электрокардиограммы. Этот простой и доступный метод обследования является определяющим в диагностике наджелудочковых тахиаритмий.

Признаки трепетания на ЭКГ следующие:

  • Отсутствует зубец Р.
  • Появление характерных волн F, от 2 до 5 в каждом комплексе. Волны F имеют пилообразную форму. Их нетрудно заметить даже начинающему кардиологу.
  • Желудочковые комплексы в большинстве случаев нормальные, за исключением случаев, когда имеется органическая патология этих камер.
  • Укороченный интервал PR.
  • Длительность QRS менее 0.12 сек.
  • ЧСС в пределах 200-450 за минуту.

Также пациенту назначают УЗИ сердца для выявления всех имеющихся дефектов миокарда, проводят суточное мониторирование по Холтеру, чтобы оценить ЧСС и АД в динамике.

Пароксизм трепетания предсердий
ЭКГ-картина трепетания предсердий

Из лабораторных исследований проводят биохимический анализ крови для определения ревматоидного фактора, уровня калия и тиреоидных гормонов.

Лечение трепетания предсердий

Лечение ТП проводится аналогично терапии мерцательной аритмии, но имеет свои особенности. При трепетании предсердий определенную трудность представляет большая резистентность ТП к назначенным медикаментам. Медики должны приложить усилия для скорейшего восстановления ритма или перевода трепетания в мерцание, так как длительное течение ТП нежелательно.

Медикаментозное

В обязательном порядке лечение ТП начинается с антикоагулянтной подготовки, так как сохраняется риск тромбоэмболии.

Для урежения ритма применяют «Дигоксин», в отличие от других форм аритмии, при которых назначают «Амиодарон».

Важно: Если причиной ТП является WPW-синдром, противопоказано применение бета-блокаторов, блокаторов кальция, сердечных гликозидов.


Применение антиаритмических препаратов («Новокаиномида», «Пропафенона») у пациентов с ЧСС выше 110 ударов возможно только после назначения «Дигоксина», «Дилтиазема» или бета-адреноблокаторов.

Наиболее эффективным для купирования пароксизма ТП считается «Новокаинамид».Пароксизм трепетания предсердий

ЧПЭС

Успешно купировать пароксизм помогает чреспищеводная электростимуляция сердца. Треть случаев выявленных пароксизмов после проведения ЧПЭС трансформируются в мерцательную аритмию, две трети – в нормальный синусовый ритм. Эффективность процедуры зависит от длительности приступа – чем он продолжительнее, тем ниже эффективность ЧПЭС. Для повышения результативности ЧПЭС рекомендуется предварительное введение «Новокаиномида».

ЭИТ

Если чреспищеводная электростимуляция оказалась неэффективной или ТП протекает атипично, в некоторых случаях назначают электроимпульсную терапию. Электрическая кардиоверсия считается более эффективной, чем медикаментозное лечение. ТП удается купировать и перевести в синусовый ритм даже разрядами малой мощности, до 50-100 Дж.

При рецидивирующем течении ТП применяют хирургическое лечение, направленное на модификацию или абляцию предсердно-желудочкового узла. После такого вмешательства большинству пациентов медикаменты не требуются.

Народные средства для купирования ТП не применяются.

Осложнения

Чем же опасно состояние с красивым, трепещущим названием? Осложнениями ТП являются:


  1. ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии.
  2. Фибрилляция предсердий.
  3. Трепетание и фибрилляция желудочков, способная приводить к тяжелым последствиям и летальному исходу.
  4. Нарушение мозгового кровообращения.

    Пароксизм трепетания предсердий
    Нарушение мозгового кровообращения

Прогноз жизни при ТП

Трепетание предсердий не считается угрожающим состоянием для жизни пациента, за исключением случаев, когда желудочковый ритм становится беспорядочным.

Если пациенту проводили ЧПЭС или РЧА, резко снижается риск рецидивов. Прогноз в этом случае хороший, больной возвращается к привычной жизни.

Нельзя полностью исключить риск ТЭЛА, но при трепетании он гораздо ниже, чем при фибрилляции.

Источник: davlenienorm.com

Причины

Причинами трепетания предсердий могут быть нарушения работы сердца или заболевания сердца, болезни в других частях тела, которые поражают сердце, или употреблением веществ, которые модифицируют способ передачи электрических импульсов через сердце. У некоторых людей основную причину заболевания не удается установить.

 

Сердечные заболевания или патологии, которые могут являться причинами трепетания предсердий, включают в себя следующие:

 

  • Снижение кровотока в сердце (ишемия) в результате ишемической болезни сердца, атеросклероза или сгустка крови;
  • Высокое кровяное давление (гипертония);
  • Заболевание сердечной мышцы (кардиомиопатия);
  • Патологии клапанов сердца (в особенности митрального клапана);
  • Увеличение камер сердца (гипертрофия);
  • Нарушения в итоге операции на открытом сердце.

 

Другие заболевания (в других частях тела), которые могут воздействовать на сердце:

 

  • Гипертиреоз щитовидной железы;
  • Сгусток крови в кровеносном сосуде в легких (легочная эмболия)
  • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), снижающая уровень кислорода в крови.

 

Вещества, которые могут способствовать развитию трепетанию предсердий:

 

  • Алкоголь (вино, пиво или крепкий алкоголь);
  • Стимуляторы, такие как эфедрин, кокаин, амфетамины, таблетки для похудения, и даже кофеин;

Трепетание предсердий тесно связано с другим видом аритмии, которая называется фибрилляцией предсердий. Эти два вида аритмии иногда чередуются между собой.

 

Симптомы

У некоторых людей с трепетанием предсердий нет имеется никаких симптомов. У других наблюдаются следующие симптомы:

 

  • Сердцебиение (быстрое сердцебиение или ощущение стука в груди);
  • «Трепетание» или ощущение дрожи в груди;
  • Сбивчивое дыхание, одышка;
  • Тревожность;

У людей, страдающих заболеваниями сердца или легких, у которых возникает трепетание предсердий, могут иметься и другие, более тяжелые симптомы:

 

  • Стенокардия (боль в груди или сердце);
  • Слабость;
  • Головокружение, обморок (потеря сознания).

 

Когда обращаться за медицинской помощью?

Если вы испытываете какие – либо из симптомов трепетания предсердий, обратитесь к врачу. Если вы принимаете лекарства для лечения трепетания предсердий, и вы испытываете какие – либо из признаков и симптомов болезни, описанных выше, обратитесь к врачу.

 

Если был поставлен был диагноз трепетания предсердий, и если у вас возникли следующие симптомы немедленно обратитесь за неотложной медицинской помощью:

 

  • Тяжелая боль в груди
  • Чувство слабости
  • Предобморочное состояние

 

Диагностика

Поскольку другие заболевания могут вызывать подобные симптомы, диагностика первоначально будет направлена ​​на исключение наиболее опасных патологий. К счастью, есть одно простое исследование, которое может многое рассказать о том, что происходит с сердцем: электрокардиограмма (ЭКГ).

 

ЭКГ измеряет и регистрирует электрические импульсы, которые контролируют биение сердца. ЭКГ выявляет нарушения в данных импульсах и аномалиях в сердце.

При аритмиях тест ЭКГ может позволить определить тип аритмии и где именно в сердце происходит нарушение.

ЭКГ также обнаруживает признаки сердечного приступа, ишемической болезни сердца, нарушения проводимости, увеличения сердца (гипертрофия) и даже определенных химических аномалий в сердечной ткани, в частности, повышение концентрации калия и кальция.

 

Амбулаторная ЭКГ включает в себя ношение контрольного устройства в течение нескольких дней, в то время как вы ведете свою повседневную деятельность.

 

Суточное мониторирование ЭКГ. Этот метод диагностики заключается в применении устройства, называемое монитор Холтера, который обычно носится на шее. Электроды ЭКГ крепятся в области груди. Как правило, устройство регистрирует ваш сердечный ритм на постоянной основе в течение 24-72 часов.

 

Кардиорегистратор событий (рекордер). Данное устройство используется в течение более длительного времени, с периодической регистрацией сердечного ритма. Регистратор событий можно включать, когда вы чувствуете что-то неестественное. Реже регистратор событий имплантируется под кожу и носится в течение нескольких недель или месяцев.

Любой метод диагностики при выполнении рекомендаций эффективен. Имеет важное значение получить ЭКГ данные о вашей аритмии.

Данное исследование проводится для выявления проблем с клапаном сердца, проверки функции желудочка и обнаружения сгустков крови в предсердиях.

При исследовании использует тот же метод, который используется для проверки плода во время беременности. Этот тест не всегда делается в отделении неотложной помощи.

Иногда, трепетание предсердий обнаруживается у людей, не имеющих видимых симптомов, во время обследования у врача на предмет другого заболевания. Врачом могут замечаться необычные шумы в сердце или учащенный пульс во время общего осмотра, и им может быть назначена ЭКГ.

 

Лечение

Цели лечения трепетания предсердий заключаются в контроле сердечного ритма, восстанавлении нормального синусового ритма, предотвращение будущих эпизодов болезни и предотвращаение инсульта.

 

Нормализация ЧСС – первая цель лечения

 

В случае возникновения тяжелых симптомов, таких как боль в грудной клетке или застойная сердечная недостаточность, причиной которой является ускоренная частота сокращения желудочков, врачом должны быть предприняты меры к быстрому понижению частоты сердечных сокращений с помощью лекарственных препаратов или кардиоверсии или дефибрилляции.

Если серьезных симптомов не наблюдается, то врачом могут назначаться лекарственные пероральные препараты. В отдельных случаях может потребоваться применение комбинации пероральных препаратов для контроля частоты сердечных сокращений.

 

Хирургическое лечение может выполняться для контроля частоты сердечных сокращений или ритма, но в редких случаях.

Восстановление и поддержание нормального синусового ритма: у некоторых людей с вновь диагностированным трепетанием предсердий в течение 24-48 часов он превращается в нормальный синусовый ритм. Цель лечения – превратить трепетание предсердий в нормальный синусовый ритм и предотвратить повторные трепетания предсердий.

 

Не всем больным с трепетанием предсердий требуется прием антиаритмических препаратов.

Частота сердечного ритма при аритмии и симптомы у конкретного больного, которые она вызывает, частично определяют, будут ли назначены антиаритмические препараты.

Врачами тщательно адаптируются антиаритмический препарат (ы) в отношении каждого больного человека для получения желаемого эффекта, не создавая нежелательных побочных эффектов (некоторые из которых потенциально смертельны).

 

Предотвращение будущих эпизодов: Обычно это делается путем ежедневного приема лекарств для того, чтобы сердце работало в безопасном и комфортном ритме.

 

Предотвращение инсульта

Инсульт – тяжелое осложнение трепетания предсердий. Он происходит, когда сгусток крови, образовавшийся в сердце, отрывается и перемещается в головной мозг, где им блокируется кровоток.

 

Такие заболевания, такие как застойная сердечная недостаточность и болезнь митрального клапана, значительно увеличивают риск развития инсульта.

Больные с хроническим трепетанием предсердий нуждаются в приеме «прореживающего кровь» лекарственного препарата, называемого варфарин для снижения риска наступления этого осложнения. Варфарин блокирует определенный фактор в крови, который способствует свертыванию крови. К другим препаратам для разжижения крови относятся Прадакса (Дабигатрана этексилат), Эликвис (апиксабан) и Ксарелто (ривароксабан), они одобрены для профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий.

Больные с низким риском возникновения инсульта и тем, кто не может по каким-либо причинам принимать варфарин, может назначаться аспирин. Аспирин также имеет собственные побочные эффекты, включая желудочковые кровотечения и язва желудка.

 

Уход за предсердиями

Большинство людей с установленным диагнозом трепетания предсердий, должно принимать предписанные лекарства. Избегайте принимать какие-либо стимуляторы и консультируйтесь со своим врачом, прежде чем принимать какие-либо новые лекарственные средства или биологически активные добавки.

 

Дефибрилляция

Этот метод использует электрический ток для «удара» сердца, что позволяет выполнить некую «перезагрузку» сердца, которая возвращает его к нормальному синусовому ритму. Данный метод также иногда называют «кардиоверсией постоянного тока».

 

Данная процедура выполняется путем применения устройства, называемого внешним дефибриллятором, подсоединяемого электродами к груди пациента.

Когда процедура производится в больнице, обычно назначается мягкий общий анестетик, потому что электрические разряды болезненны.

Кардиоверсия обладает очень хорошей эффективностью; более 90% пациентам удается вернуть нормальный синусовый ритм. Однако для некоторых больных процедура не снимает причину расстройства и аритмия возвращается.

Кардиоверсия увеличивает риск развития инсульта и, таким образом, если для подготовки дефибрилляции позволяет время, необходим предварительный прием лекарственных препаратов для прореживания крови. Прием препарата продолжается в течение около месяца после кардиоверсии.

 

Радиочастотная катетерная абляция

Термин «абляция» означает удаление. Этот метод инактивирует патологические пути проводимости в правом предсердии. При обнаружении аритмических путей (точек), в этом месте в проводящей системе помещается катетер.

После правильного размещения катетер обеспечивает радиочастотную энергию, которая сжигает часть аномального пути электрической проводимости. Это инактивирует аритмический путь для обеспечения более постоянной передачи электрических импульсов.

Данный метод лечения эффективным и помогает большинству больных в качестве терапии аритмии. Он имеет некоторые осложнения и требует небольшого времени восстановления.

 

Лекарственные препараты

Выбор лекарственного средства зависит от частоты трепетания предсердий, основного заболевания, других нарушений и общего состояния здоровья, а также от того, какие другие препараты принимает человек.

Классы препаратов, используемых при лечении трепетания предсердий:

 

Антиаритмические препараты: Данные препараты используются преобразования трепетания предсердий в нормальный синусовый ритм, уменьшения частоты и продолжительности эпизодов трепетания предсердий и предотвращения будущих эпизодов путем химического воздействия. Они часто принимаются для предотвращения рецидива трепетания предсердий после кардиоверсии. Примерами антиаритмических препаратов являются амиодарон, соталол, ибутилид, пропафенон и флекаинид.

Дигоксин (ланоксин): этот препарат снижает проводимость электрических импульсов через узлы СА и АВ, замедляя частоту сердечных сокращений.

Бета-блокаторы: данные препараты снижают частоту сердечных сокращений, замедляя проводимость через АВ-узел, а также оказывают прямое антиаритмическое действие на предсердии.

Блокаторы каналов кальция: также замедляют сердечный ритм, замедляя проводимость через АВ-узел.

Антикоагулянты: снижают способность крови к сгусткам, тем самым снижая риск образования нежелательного сгустка крови, образующегося в сердце или в кровеносном сосуде. Трепетание предсердий увеличивает риск образования таких тромбов. Данные препараты имеют решающее значение для профилактики инсульта.

 

Другим серьезным осложнением трепетания предсердий является сердечная недостаточность.

Быстрый ритм сердца в течение длительного времени может ослабить сердечную мышцу. Это еще больше ухудшает ее способность перекачивать кровь.

Сердечная недостаточность является заболеванием, при котором сердце не может перекачивать достаточное количество крови для обеспечения организма.

 

Источник: cardio-bolezni.ru

Трепетание предсердий (ТП) – это одно из наиболее часто встречающихся нарушений сердечного ритма, на его долю приходится около 10% от всех пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий. Оно является частым осложнением острого инфаркта миокарда и хирургических вмешательств на открытом сердце. К другим причинам возникновения трепетания предсердий относятся хронические заболевания легких, перикардиты, тиреотоксикоз, ревматизм (в особенности у лиц с митральным стенозом), дисфункция синусового узла (синдром тахи-бради), а также другие заболевания, способствующие дилатации предсердий. Трепетание предсердий может наблюдаться у пациентов практически любого возраста. Однако у тех, кто имеет заболевания сердца, оно встречается гораздо чаще.

Фибрилляция предсердий (ФП) — это суправентрикулярная тахиаритмия, характеризующаяся некоординированной электрической активацией предсердий с частотой 350-700 в минуту, которая обуславливает ухудшение сократительной способности предсердий и фактическую потерю фазы предсерного наполнения желудочков.

Фибрилляция предсердий одна из наиболее распространенная и часто встречаемая в клинической практике аритмий.

Клинические проявления

Обычно пациенты с трепетанием предсердий предъявляют жалобы на внезапно возникшие сердцебиение, одышку, общую слабость, непереносимость физических нагрузок или боли в грудной клетке. Однако возможны и более тяжелые клинические проявления — синкопе, головокружение на фоне гипотензии и даже остановка сердца, обусловленные более высокой частотой сокращения желудочков. Патофизиологической основой данной симптоматики является снижение системного выброса, системного артериального давления и уменьшение коронарного кровотока. По некоторым данным снижение коронарного кровотока может достигать 60% при возрастающей потребности миокарда в кислороде. Вследствие серьезных гемодинамических расстройств развивается систолическая дисфункция сердца с последующей дилатацией его полостей, приводящая в конечном итоге к сердечной недостаточности.

Классификация трепетания предсердий

Трепетание предсердий – это быстрая, регулярная предсердная тахиаритмия с частотой возбуждения и сокращения предсердий более 200 в минуту. В настоящее время общепризнано, что в основе данной аритмии лежит механизм повторного входа возбуждения.

Типичное ТП обусловлено правопредсердным кругом макроре-ентри, ограниченного спереди кольцом трехстворчатого клапана, а сзади анатомическими препятствиями (отверстия верхней и нижней полой вены, евстахиев гребень) и функциональным барьером в виде терминальной кристы. При этом волна возбуждения проходит через нижний перешеек (зону замедленного проведения), расположенный между нижней полой веной и периметром трикуспидального клапана. Это так называемое истмусзависимое ТП: оно может быть курировано при РЧ-воздействии в этой зоне.

В зависимости от направления волны деполяризации в предсердиях различают две разновидности типичного ТП:

— ТП с активацией межпредсердной перегородки (МПП) в каудокраниальном направлении, а латеральных отделов правого предсердия (ПП) – в краниокаудальном, т. е. с циркуляцией волны возбуждения вокруг трехстворчатого клапана против хода часовой стрелки (counterclockwise – CCW) при рассмотрении со стороны верхушки сердца. На ЭКГ оно характеризуется отрицательными волнами F в отведениях II, III, aVF, отражающими синхронную активацию МПП снизу вверх, и положительными волнами трепетания в отведении V1. Нисходящее колено F-волн в нижних стандартных и усиленных отведениях имеет большую длину (более пологое) по сравнению с восходящим (более крутым). Важным моментом является заметно меньшая амплитуда комплексов предсердной электрической активности в отведении V1, проецирующихся на восходящую фазу волн ТП в отведении aVF;

— ТП с противоположной активацией структур правого предсердия, т. е. с циркуляцией волны возбуждения по ходу часовой стрелки (clockwise – CW), электорокардиографически характеризующееся положительной направленностью волн трепетания в нижних стандартных и усиленных отведениях и сопоставимых по амплитуде с F-волнами в отведении V1.

Однако характерные ЭКГ признаки у пациентов могут быть не всегда, поэтому только во время эндоЭФИ можно доказать заинтересованность каватрикуспидального перешейка.

Истмусзависимыми тахикардиями помимо типичного ТП являются двухволновое и нижнепетлевое трепетание предсердий. Для двухволнового ТП характерно формирование двух волн деполяризации в ПП, циркулирующих друг за другом вокруг кольца трехстворчатого клапана в одном направлении, в результате чего происходит ускорение ТП. При этом геометрия предсердной активации на поверхностной ЭКГ не претерпевает существенных изменений. Данный вид аритмии, вероятно, имеет незначительное клиническое значение, так как сохраняется непродолжительный период времени (до 11 комплексов), переходя в последующем в типичное ТП, реже в фибрилляцию предсердий.

Нижнепетлевое ТП характеризуется прорывом волны возбуждения через терминальную кристу (ТК) на разных ее участках с формированием круга ре-ентри вокруг устья нижней полой вены с циркуляцией импульса против хода часовой стрелки (CWW). При этом электрокардиографическая характеристика ТП будет зависеть от уровня проведения через пограничную борозду. Она будет варьировать от ЭКГ-картины, идентичной типичному ТП/CWW, с незначительным уменьшением амплитуды положительной фазы волны трепетания в нижних отведениях и зубца Р в отведении V1, отражающим столкновение встречных фронтов деполяризации в области свода ПП (при прорыве волны ТП в области каудальной части ТК) до ЭКГ- картины, характерной для типичного ТП/CW, что будет являться отражением активации МПП в краниокаудальном направлении (при прорыве в области краниальной части ТК). Эти разновидности ТП так же, как и типичные формы ТП, поддаются радиочастотной абляции в области нижнего перешейка.

К истмуснезависимым ТП относятся верхнепетлевое, множественноцикловое и левопредсердные трепетание предсердий. При верхнепетлевом ТП волна деполяризации, прорываясь через ТК, формирует круг ре-ентри в области свода ПП по периметру верхней полой вены с циркуляцией импульса по ходу часовой стрелки, при этом нижние отделы ПП не вовлечены в цикл ТП. Геометрия предсердной активации на поверхностной ЭКГ аналогична типичному ТП/CW.

Множественноцикловое ТП характеризуется наличием одновременно нескольких циклов активации предсердий вследствие возможности множественных прорывов волн возбуждения через ТК.

В более редких случаях круги макроре-ентри могут формироваться в левом предсердии и чаще возникают у пациентов, перенесших хирургические операции на левом предсердии. Электрокардиографическая картина при данных вариантах ТП будет весьма вариабельна.

Лечение трепетания предсердий

Неотложная терапия

Неотложная помощь при ТП зависит от клинических проявлений. Пациентам с острым сосудистым коллапсом, ишемией мозга, стенокардией или при нарастании проявлений сердечной недостаточности показана экстренная синхронизированная кардиоверсия. Успешного восстановления синусового ритма можно добиться разрядом менее 50 Дж при использовании однофазных токов, а при бифазных токах – даже еще меньшей энергией. Применение препаратов Iа, Iс и III классов повышает шансы на использование электроимпульсной терапии.

Частая предсердная стимуляция, как трансэзофагеальная, так и внутрипредсердная, является методом выбора при восстановлении синусового ритма. По данным медицинской литературы, ее эффективность в среднем составляет 82% (от 55 до 100%). Сверхчастая стимуляция особенно оправдана при ТП после хирургических операций на сердце, так как этим пациентам в послеоперационном периоде часто оставляют эпикардиальные предсердные электроды. Электрокардиостимуляцию (ЭКС) предсердий следует начинать с частоты, на 10 импульсов превышающей спонтанную электрическую активность предсердий при ТП. Прирост частоты ЭКС для верификации эффективного вхождения в цикл тахикардии рекомендуется осуществлять с инкременцией в 10 экстрастимулов. Резкое изменение морфологии волн ТП по поверхностной ЭКГ в стандартных нижних и усиленных отведениях указывает на переключение (resetting) ТП. Прекращение ЭКС в этот момент может сопровождаться восстановлением синусового ритма. Критическая частота, требуемая для прекращения ТП первого типа, превышает обычно частоту трепетания на 15-25%. Применение хинидина, дизопирамида, новокаинамида, пропафенона, ибутилида повышает шансы на эффективность сверхчастой стимуляции для восстановления синусового ритма. Попытки прекратить ТП методом сверхчастой стимуляции нередко могут привести к индукции фибрилляции предсердий, которая часто предшествует спонтанному восстановлению синусового ритма. Индукция мерцательной аритмии вероятнее при использовании более «скоростного» режима сверхчастой стимуляции (длина цикла при стимуляции превосходит цикл ТП на 50% и более).

Ряд препаратов (ибутилид, флекаинид) эффективно восстанавливают синусовый ритм при ТП, однако значительно повышают риск развития веретенообразной желудочковой тахикардии. Ни препараты, замедляющие АВ-проведение, ни кордарон не оказались эффективными при восстановлении синусового ритма, хотя они могут эффективно контролировать частоту сердечных сокращений.

В большинстве случаев при АВ-проведении 2:1 и выше пациенты не имеют гемодинамических нарушений. В такой ситуации клиницист может остановить свой выбор на препаратах, замедляющих АВ-проводимость. Препаратами выбора следует считать антагонисты кальция (недигидроперидинового ряда) и адреноблокаторы. Адекватный, хотя и труднодостижимый, контроль частоты ритма особенно важен, если восстановление синусового ритма отсрочено (например, при необходимости проведения антикоагулянтной терапии). Более того, если планируется медикаментозная кардиоверсия, то необходим контроль тахисистолии, поскольку антиаритмические препараты, такие как препараты класса Ic, могут уменьшать частоту сокращения предсердий и вызывать парадоксальное увеличение частоты сокращения желудочков вследствие замедления скрытой АВ-проводимости, что ухудшит клинический статус больного.

Если ТП длится более 48 ч, пациентам показано проведение антикоагулянтной терапии перед электрической или медикаментозной кардиоверсией.

Постоянная медикаментозная терапия

Хроническая фармакологическая профилактическая терапия при ТП обычно является имперической, эффективность ее определяется методом проб и ошибок. Традиционно рекомендуется двойная терапия с применением как препарата, эффективно блокирующего проведение в атриовентрикулярном соединении, так и мембранно-активного средства. Исключение составляют препараты III класса (соталол, кордарон), сочетающие в себе черты всех классов антиаритмической терапии.

Катетерная абляция кавотрикуспидального перешейка при истмусзависимом трепетании предсердий

В настоящее время признано, что создание полной двунаправленной блокады в перешейке между нижней полой веной и периметром трикуспидального клапана методом радиочастотной катетерной абляции (РЧА) является высокоэффективной и безопасной процедурой для устранения ТП и постепенно занимает лидирующее место в структуре различных способов лечения этих аритмий. Радиочастотная абляция может быть выполнена или в период ТП, или во время синусового ритма. Ранее считалось, что критерием эффективности операции является купирование ТП. В дальнейшем были разработаны строгие критерии достижения двунаправленного блока проведения в области нижнего перешейка, что значительно повысило отдаленную эффективность РЧА.

В рентгенохирургическом центре ГВКГ им. акад. Н. Н. Бурденко в период с 1999г. по 2004г. выполнено более ста вмешательств по поводу типичного трепетания предсердий. Верификация блока проведения в области нижнего истмуса осуществлялась на основании локальных критериев достижения блокады проведения в зоне интереса и на основании традиционной техники верификации блока проведения (косвенным способом). Эффективность процедуры без поддерживающей ААТ по результатам проспективного наблюдения составила 88%. Комбинированное ведение пациентов включало в себя: имплантацию системы для постоянной ЭКС, повторные вмешательства в области легочных вен, возобновление ААТ. В этих условиях эффективный контроль синусового ритма в течение календарного года был достижим в 96% всех клинических наблюдений. Нами было доказано значительное улучшение насосной функции предсердий, что в конечном итоге может объяснить значительную положительную клиническую динамику. Качество жизни было достоверно выше у пациентов после РЧА.

В другом проспективном рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность постоянной пероральной ААТ (61 пациент с ТП) и радиочастотной абляции. При динамическом наблюдении, составившем 21±11 мес, синусовый ритм сохранялся только у 36% пациентов, получавших ААТ, тогда как после РЧА – у 80% пациентов. Кроме того, 63% пациентов, получавших постоянную лекарственную терапию, потребовалась одна или несколько госпитализаций, по сравнению с 22% пациентов после РЧА.

Абсолютным показанием к РЧА ТП являются случаи, когда развивается резистентность к множественной ААТ или ее непереносимость либо когда пациент не желает получать длительную ААТ. Однако развитие резистентности – результат во многих случаях длительного применения ААТ, что нецелесообразно уже по финансовым соображениям и в связи с риском развития проаритмогенного действия ААТ. Поэтому, мы считаем, что РЧА показана уже тогда, когда больной согласен с ее проведением, а первый затяжной пароксизм ТП является абсолютным показанием к РЧА.

Источник: ardashev-arrhythmia.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.