Закрытая черепно мозговая травма последствия


Черепно-мозговая травма — повреждение кости (или костей) черепа, мягких тканей, включая мозговые оболочки, нервы и сосуды. Все черепно-мозговые травмы делят на две большие категории: открытые и закрытые. По другой классификации говорят о проникающих и нет, о сотрясении и ушибах головного мозга.

  • Принципы классификации черепно-мозговой травмы
  • Выделяют следующие клинические формы ЧМТ
  • Сотрясение головного мозга
  • Ушиб головного мозга легкой степени
  • Ушиб мозга средней степени
  • Ушиб головного мозга тяжелой степени
  • Дифузное аксональное повреждение головного мозга
  • Сдавление головного мозга
  • Лечение черепно-мозговой травмы
  • Прогноз при черепно-мозговой травме

Черепно-мозговая травма

Клиника ЧМТ будет разной в каждом случае — всё зависит от тяжести и характера заболевания. Среди типичных симптомов выделяют:

  • головную боль;
  • рвоту;
  • тошноту;
  • головокружение;
  • нарушение памяти;
  • потерю сознания.

К примеру, внутримозговая гематома или ушиб головного мозга всегда выражаются очаговой симптоматикой. Диагностировать заболевание можно на основе полученных анамнестических показателей, а также в ходе неврологического осмотра, проведенного рентгена, МРТ или КТ.

По биомеханике различают следующие виды ЧМТ

С точки зрения биомеханики говорят о следующих видах черепно-мозговых травм:

  • ударно-противоударной (когда ударная волна проходит от места столкновения головы с предметом через весь мозг, вплоть до противоположной стороны, при этом наблюдается быстрый перепад давления);
  • травма ускорения-замедления (при которой происходит перемещение больших полушарий от менее фиксированного к более фиксированному стволу головного мозга);
  • сочетанная травма (при которой наблюдается параллельное воздействие двух выше перечисленных механизмов).

По виду повреждения

По виду повреждения ЧМТ бывают трех видов:

  1. Очаговые: им присущи, так называемые, локальные повреждения основы мозгового вещества макроструктурного характера; обычно повреждение мозгового вещества происходит по всей его толще, кроме мест мелкого и крупного кровоизлияния в районе удара или ударной волны.
  2. Диффузные: им характерны первичного или вторичного вида разрывы аксонов, находящихся в семиовальном центре или мозолистом теле, а также в подкорковых районах или стволе головного мозга.
  3. Травмы, объединяющие в себе очаговые и диффузные повреждения.

По генезу поражения

Относительно генеза поражения черепно-мозговые травмы делят на:

  1. Первичные (к ним относят ушибы очагового типа, аксональные повреждения диффузного типа, внутричерепные гематомы первичного вида, разрыв ствола, значительные внутримозговые геморрагии);
  2. Вторичные:
    • вторичные поражения, возникшие как результат внутричерепных факторов вторичного типа: нарушение ликвороциркуляции или гемоциркуляции по причине внутрижелудочкового кровоизлияния, отека мозга или гиперемии;
    • вторичные поражения, возникшие по причине внечерепных факторов вторичного типа: гиперкапния, анемия, артериальная гипертензия и прочее.

По типу ЧМТ

По типу черепно-мозговые травмы обычно делят на:

  • закрытые — разновидность повреждений, которые не нарушают целостность кожных покровов головы;
  • открытые непроникающие ЧМТ, которым не характерно повреждение твердых оболочек мозга;
  • открытые проникающие ЧМТ, которым присуще повреждение твердых оболочек мозга;
  • переломы костей свода черепа (с отсутствием повреждения прилегающих мягких тканей);
  • переломы основания черепа с дальнейшим развитием ликвореи или ушного (носового) кровотечения.

По другой классификации говорят о таких трех видах ЧМТ:

  1. Изолированный вид — не характерно присутствие внечерепных повреждений.
  2. Сочетанный вид — характеризуется наличием повреждений внечерепного типа, как результат механического влияния.
  3. Комбинированный вид — ему присуще совмещение различных типов повреждения (механический, лучевой или химический, термический).

По характеру

По тяжести заболевание бывает трех степеней: легкой, средней и тяжелой. Если оценивать тяжесть заболевания по шкале комы Глазго, то легкая степень ЧМТ попадает под 13-15 баллов, ЧМТ средней тяжести — это 9-12 баллов, а тяжелой — 8 баллов и меньше.

По своим симптомам легкая степень ЧМТ похожа на ушиб мозга в легкой форме, среднетяжелая — на мозговой ушиб средней степени, тогда как тяжелая — на ушиб мозга в более тяжелой степени.

По механизму возникновения ЧМТ

Если классифицировать ЧМТ по механизму его возникновения, то выделяют две категории травм:

  1. Первичные: когда никакая церебральная (или внецеребральная) катастрофа не предшествует травмирующей энергии механического характера, направленной на мозг.
  2. Вторичные: когда церебральная (или внецеребральная) катастрофа обычно предшествует травмирующей энергии механического типа.

Следует также сказать, что черепно-мозговые травмы с характерной симптоматикой могут быть как впервые, так и повторно.

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ

В неврологии говорят о нескольких ярких по своей симптоматике формах ЧМТ, среди которых:

  • ушибы мозга (легкой, средней и тяжелой стадий);
  • сотрясение мозга;
  • сдавливание мозга;
  • диффузное аксональное повреждение.

Течение каждой из перечисленных форм ЧМТ имеет острый, промежуточный и отдаленный периоды. По времени каждый из периодов длится по-разному, всё зависит от тяжести и разновидности травмы. К примеру, острый период может продолжаться от 2-х до 10-12 недель, тогда как промежуточный — до полугода, а отдаленный период, случается, длится и до нескольких лет.

Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга считается самой часто встречаемой травмой среди ЧМТ. На него приходится более 80% всех случаев.

Диагноз

Поставить с первого раза точный диагноз сотрясения головного мозга не так уж и легко. Обычно диагностикой занимается травматолог и невролог. Главным показателем в диагностике считается субъективно собранный анамнез. Врачи детально расспрашивают пациента на предмет того, как была получена травма, определяют ее природу, проводят опрос возможных свидетелей данного травмирования.


Значительная роль отводится на осмотр у отоневролога, который устанавливает наличие симптомов, являющихся фактором раздражения для вестибулярного анализатора при явном отсутствии признаков, так называемого, выпадения.

Из-за того, что природа сотрясения, как правило, мягкого характера, а причиной его возникновения может быть одна из дотравматических патологий, во время диагностики большое значение уделяется изменениям клинической симптоматики.

Окончательно подтвердить данный диагноз можно только после исчезновения типичных симптомов, что происходит обычно спустя 3-5 суток с момента получения ЧМТ.

Как известно, сотрясению мозга не присущи переломы костей черепа. При этом показатель черепно-мозгового давления, как и биохимический состав ликвора, остаются неизменными. КТ или МРТ считаются точным диагностическим методом, однако не позволяют выявить внутричерепные пространства.

Клиническая картина

Главным показателем клинической картины черепно-мозговой травмы является угнетение сознания, которое может длиться от нескольких секунд до минуты и более. В отдельных случаях угнетение сознания отсутствует полностью.


Кроме того, у пациента может развиться амнезия ретроградного, антеградного или конградного типов. Другим характерным симптомом, сопутствующим ЧМТ, считается рвота и учащенное дыхание, которое быстро восстанавливается. Быстро нормализуется и артериальное давление, кроме тех случаев, когда анамнез осложнен гипертензией. Температура тела при этом сохраняется обычной.

После того, как к пациенту возвращается сознание, он начинает жаловаться на головную боль, головокружение и общую слабость. На коже больного выступает холодный пот, щеки становятся красного цвета, могут появляться звуковые галлюцинации.

Если говорить конкретно о неврологическом статусе, то ему характерна асимметрия сухожильных рефлексов мягкого типа, а также горизонтального вида нистагм в уголках глаз и легкая менингиальная симптоматика, которая может исчезнуть уже после первой недели заболевания.

В случае сотрясения головного мозга, причиной чего стала ЧМТ, уже спустя две недели пациент чувствует себя здоровым, однако некоторые астенические явления могут сохраняться.

Лечение

Как только человек, получивший черепно-мозговую травму, приходит в себя, ему необходимо тут же оказать первую помощь. Для начала уложить его, придав горизонтальное положение, при этом немного приподняв голову.

Того пациента с черепно-мозговой травмой, который находится еще не в сознании, следует уложить на бок (желательно на правый), повернув лицо к земле, а руки и ноги согнув под прямым углом, но только в том случае, если в коленных или локтевых суставах нет переломов.


енно данная поза помогает свободно проходить воздуху, достигая легких, и в то же время, не давая западать языку или захлебываться собственными рвотными массами.

Если у пациента обнаружены открытые раны на голове, тогда обязательно нужно наложить асептическую повязку. Лучше всего человека с черепно-мозговой травмой сразу транспортировать в госпиталь, где смогут диагностировать ЧМТ и прописать постельный режим в индивидуальном порядке (всё зависит от клинических особенностей протекания у каждого пациента).

Если после проведенного КТ и МРТ результаты обследования не показывают каких-либо признаков поражений головного мозга очагового типа, то медикаментозное лечение не назначается и пациента практически сразу выписывают домой на амбулаторное лечение.

В случае сотрясения головного мозга обычно не назначают активное медикаментозное лечение. Главная цель начального лечения — нормализовать состояние головного мозга, восстановив его функциональность, а также купировав головные боли и нормализовав сон. Для этого применяют различные анальгетики и седативные средства.

Прогноз


В случае сотрясения головного мозга и соблюдении предписаний врача, процесс завершается выздоровлением и возвращением трудоспособности. Через время все признаки сотрясения (депрессия, тревога, раздражительность, потеря внимания и др) полностью исчезают.

Диагностика

Если говорить об ушибе головного мозга средней тяжести, то КТ помогает обнаружить и определить различного рода очаговые изменения, к которым относятся плохо расположенные участки с пониженной плотностью и незначительные по размерам участки, напротив, с повышенной плотностью. Наряду с проведением КТ в данном случае может потребоваться дополнительный метод диагностики: люмбальная пункция, электроэнцефалография и другие.

Клиническая картина

Следует отметить, что главной характеристикой ушиба головного мозга данной степени является длительность потери сознания, которая проявляется после полученной травмы. Потеря сознания при средней тяжести ушиба будет продолжительней, чем при легкой.

Потеря сознания может продолжаться на протяжении 30 следующих минут. В отдельных случаях продолжительность такого состояния доходит до нескольких часов. При этом особую выраженность имеет конградная, ретроградная или антероградная типы амнезий. У пациента не исключена сильная рвота и головная боль. В отдельных случаях может наблюдаться нарушение важных жизненных функций.

Ушиб головного мозга средней степени проявляется, в первую очередь, потерей сознания с различной длительностью. Возникает рвота, головная боль, отклонения в сердечно-сосудистой и дыхательных системах.

Среди других возможных симптомов:


  • тахикардия;
  • брадикардия;
  • тахипноэ (без изменения дыхания);
  • повышение температуры тела;
  • возникновение оболоченных признаков;
  • проявление пирамидных признаков;
  • нистагм;
  • возможность диссоциации менингеальных симптомов.

Среди наиболее выраженных очаговых признаков в отдельную категорию выделяют: различного вида зрачковые нарушения, расстройство речи, расстройство чувствительности. Все эти признаки могут регрессировать спустя 5 недель после начала возникновения.

После полученного ушиба пациенты часто жалуются на сильные головные боли и рвоту. Кроме того, не исключено проявление нарушений психики, брадикардия, тахикардия, тахипноэ и повышенное артериальное давление. Очень часто выражаются менингеальная симптоматика. В отдельных случаях врачи отмечают перелом костей черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб мозга средней степени

Обычно ушибы головного мозга легкой степени выявляют у 15% людей, получивших черепно-мозговую травму, тогда как среднюю тяжесть ушиба диагностируют у 8% пострадавших, а тяжелую степень ушиба у 5% людей.

Диагноз


Главная методика при диагностике ушиба головного мозга — проведение КТ. Именно этот способ помогает определить ту зону головного мозга, которая имеет пониженную плотность. Кроме того, на КТ можно выявить перелом костей черепа, а также определить субарахноидальное кровоизлияние.

В случае ушиба тяжелой степени с помощью КТ могут выявить участки неоднородно повышенной плотности, при этом, как правило, ярко выражен перифокальный отек головного мозга с существенной гиподенсивной дорожкой, проходящей в область ближнего участка бокового желудочка. Именно через это место наблюдается выброс жидкости вместе с различными продуктами распада мозговой ткани и плазмы.

Клиническая картина

Если говорить о клинике ушиба головного мозга легкой степени, то для него присуща утрата сознания спустя пару минут после получения травмы. После того, как пострадавший приходит в сознание, он жалуется на сильную характерную головную боль, тошноту и головокружение. Также очень часто отмечают конградную и антероградную амнезии.

Рвота может проявляться периодически с повторами. При этом все жизненно необходимые функции сохранены. Очень часто у пострадавших встречается тахикардия и брадикардия, артериальное давление временами может быть повышено. Что касается дыхания, то оно остается без изменений, как и температура тела, сохраняемая в норме. Отдельные симптомы неврологической природы могут регрессировать спустя 2 недели.

Ушиб головного мозга тяжелой степени

Касательно ушиба мозга тяжелой степени, то он сопровождается потерей сознания, которая может быть вплоть до двух недель. Очень часто такой ушиб может сочетаться с переломом костей основания черепа, а также с сильным субарахноидальным кровоизлиянием.

При этом могут быть отмечены следующие расстройства жизненных функций человека:

  • нарушение дыхательного ритма;
  • повышение артериального давления;
  • брадиаритмия;
  • тахиаритмия;
  • нарушение проходимости дыхательных путей;
  • сильная гипертермия.

Интересно, что очаговые симптомы пораженного полушария часто скрываются за другой симптоматикой (парезом взора, птозом, нистагмом, дисфагией, мидриазом и децеребрационной ригидностью). Кроме того, могут проявляться изменения сухожильных и стопных рефлексов.

Помимо всего прочего, может выражаться симптоматика орального автоматизма, а также парезы и фокальные эпиприступы. Восстановить пошатнувшиеся функции будет крайне тяжело. Очень часто после восстановления у пациентов наблюдаются остаточные нарушения в двигательном аппарате и могут быть явными расстройства психической сферы.

При ушибе головного мозга тяжелой степени состояние пациента считается критическим. Для человека присуще коматозное состояние, продолжающееся от нескольких часов до нескольких суток. Пациент может пребывать в состоянии психомоторного возбуждения, сменяющимся подавленным настроением.

Относительно того, в каких местах будут сосредоточены пораженные ткани головного мозга, говорят о тех или иных проявлениях симптомов, как например, нарушение глотательного рефлекса, изменения в работе дыхательной и сердечно-сосудистых системах.

Длительность потери сознания при ушибе мозга тяжелой степени весьма продолжительна и может составлять до нескольких недель. Кроме того, может наблюдаться продолжительное возбуждение двигательного аппарата. Доминирование неврологической симптоматики (как например, нистагм, сбои в глотании, миоз, двусторонний мидриаз) также присуще пациентам с данной тяжестью черепно-мозговой травмы.

Нередко тяжелые ушибы приводят к смертельному исходу.

Диагностика

Диагноз выставляют после оценки следующих критериев — общее состояние, состояние жизненно-важных органов, нарушения неврологического типа.

Диагностику черепно-мозговой травмы тяжелой степени проводят, как правило, с помощью КТ и МРТ.

Дифузное аксональное повреждение головного мозга

Если говорить о диффузном типе аксонального повреждения ГМ, то для него характерно, в первую очередь, проявление коматозного состояния, возникшего после получения черепно-мозговой травмы. Кроме того, часто выражены и стволовые симптомы.

Кома обычно сопровождается симметричной или асимметричной децеребрацией (или же декортикацией). Ее могут провоцировать и обычные раздражения, к примеру, болевые.

Изменение мышечного состояния всегда вариабельно: может наблюдаться как диффузная гипотония, так и горметония. Очень часто может проявляться пирамидно-экстрапирамидный парез конечности, включая и асимметричный тетрапарез. Помимо грубых изменений в работе дыхательной системы (нарушения ритма и частоты привычного дыхания), наблюдаются и вегетативные расстройства, к которым относятся повышенная температура тела, повышенное АД, проявление гипергидроза.

Самым ярким признаком диффузного аксонального повреждения мозга считается трансформация состояния пациента, перетекающая из комы в вегетативное состояние транзиторного характера. О начале такого состояния свидетельствуют внезапно открывающиеся глаза, однако всевозможные признаки слежения глаз и фиксации взора могут отсутствовать.

Диагноз

С помощью КТ-диагностики при аксональном повреждении пораженного мозга прослеживается увеличение и объема мозга, по причине которого сдавливаться могут и боковые желудочки, а также субарахноидальные конвекситальные участки или, так называемые, цистерны основания мозга. Очень часто могут быть обнаружены геморрагии мелкоочаговой природы, расположенные на белом веществе полушарий мозга и в мозолистом теле, а также на подкорковых структурах мозга.

Сдавление головного мозга

Приблизительно в 55% всех случаев при ЧМТ пациентам присуще сдавление головного мозга. Обычно его причиной является возникшая внутричерепная гематома. В данном случае наибольшую опасность для жизни человека представляет быстрый рост очаговых, стволовых и общемозговых симптомов.

Диагноз

С помощью КТ может быть выявлена двояковыпуклая или плоско-выпуклая ограниченная зона, которой присуща повышенная плотность, примыкающая к своду черепа или же располагающаяся в границах одной или даже двух долей. Если же были выявлены несколько источников кровотечения, то зона повышенной плотности может приобретать еще больший размер, отличаясь своей серповидной формой.

Лечение черепно-мозговой травмы

Как только в больницу поступил пациент, получивший ЧМТ, врачи проводят следующие мероприятия:

  • осмотр;
  • рентген черепа;
  • УЗИ грудной клетки и брюшной полости;
  • лабораторные исследования;
  • ЭКГ;
  • исследования мочи и консультации у различных специалистов.

Осмотр при ЧМТ

Так, к примеру, осмотр тела включает обнаружение ссадин и кровоподтеков, выявление деформаций суставов и изменение формы грудной клетки или живота. Кроме того, при первичном осмотре могут быть выявлены носовые или ушные кровотечения. В особых случаях при осмотре специалист выявляет и внутренние кровотечения, происходящие в прямой кишке или уретре. Пациенту может быть присущ неприятный запах изо рта.

Рентген черепа

С помощью рентгена череп пациента сканируется в двух проекциях, врачи смотрят на состояние шейного и грудного отдела позвоночника, на состояние грудной клетки, костей таза и конечностей.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования включают проведение общего клинического анализа крови и мочи, проведение биохимического анализа крови, определение уровня сахара в крови и анализ на уровень электролитов. В дальнейшем такие лабораторные исследования следует проводить регулярно.

Дополнительные диагностические мероприятия

Если говорить о ЭКГ, то его назначают для трех стандартных и шести грудных отведений. Помимо всего прочего, могут быть назначены дополнительные исследования крови и мочи с целью обнаружение в них алкоголя. При необходимости, обращаются за консультацией к токсикологу, травматологу и нейрохирургу.

Одним из главных методов диагностики пациента с данным диагнозом является КТ. Никаких противопоказаний для ее проведения обычно нет. Однако следует знать, что при явном геморрагическом или травматическом шоке или плохой гемодинамике, КТ может быть не назначена. Однако именно КТ помогает выявить патологический очаг и его локализацию, число и плотность гиперденсивных участков (или же, напротив, гиподенсивных), расположение и уровень смещения срединных структур головного мозга, их состояние и степень повреждения.

В случае малейшего подозрения на менингит обычно назначают выполнение люмбальной пункции и исследование ликвора, позволяющее контролировать изменения воспалительного характера.

Если говорить о проведении неврологического осмотра человека с ЧМТ, то его необходимо проводить не реже, чем каждые 4-5 часов. С целью определения степени нарушения сознания обычно применяют шкалу комы Глазго, что позволяет узнать о состоянии речи и способности реагировать глазами на световые раздражители. Помимо всего прочего, может быть определен и уровень очаговых и глазодвигательных расстройств.

Если нарушение сознания по шкале Глазго составляет у пациента 8 баллов, то врачи назначают интубацию трахеи, что помогает поддержать нормальную оксигенацию. Если было обнаружено угнетение сознания до уровня комы, то, как правило, показано проведение дополнительной ИВЛ, дающей пациенту до 50% дополнительного кислорода. С помощью ИВЛ обычно и поддерживается нужный уровень оксигенации. Однако пациенты, у которых была обнаружена тяжелая степень ЧМТ с характерными гематомами и отеком мозга, нуждаются обычно в измерении внутричерепного давления, которое следует поддерживать на уровне ниже отметки 20 мм рт ст. С этой целью назначают препараты из разряда маннитола или барбитуратов. С целью профилактики септических осложнений используют эскалационную (или как вариант, деэскалационную) антибактериальную терапию.

Постлечебная терапия

К примеру, с целью лечения посттравматических менингитов применяют различные противомикробные препараты, которые, как правило, врачи разрешают для эндолюмбарного типа введения.

Если говорить о правильном питании пациентов с такой серьезной травмой, то его начинают спустя 3-е суток после получения травмы. Объем питания будет увеличиваться постепенно, и в конце самой первой недели питание по своей калорийности должно составлять 100% потребности человеческого организма в нем.

Говоря о способах питания, следует выделить два наиболее распространенных: энтеральный и парентеральный. С целью купирования эпилептических приступов выписывают противосудорожные препараты с минимальной дозировкой. К таким препаратам относятся, к примеру, леветирацетам и вальпроат.

Главным показанием к хирургическому вмешательству является эпидуральная гематома, объем которой составляет больше 30 см³. Самым эффективным методом по ее устранению является транскраниальное удаление. Если говорить о гематоме субдурального типа, толщина которой составляет больше 10 мм, то ее также удаляют хирургическим путем. Пациентам, находящимся в коме, может быть удалена острая субдуральная гематома с использованием краниотомии, при этом костный лоскут может быть как удален, так и сохранен. Гематому, объемом свыше 25 см³ следует также как можно скорее удалить.

Прогноз при черепно-мозговой травме

Более чем в 90% всех случаев сотрясения головного мозга пациент выздоравливает и его состояние полностью восстанавливается. У незначительного процента выздоровевших людей отмечается посткоммоционный синдром, проявляющий себя в нарушении когнитивных функций, изменении настроения и поведения пациента. Спустя год вся эта остаточная симптоматика исчезает полностью.

Давать какой-либо прогноз при тяжелой степени ЧМТ можно, исходя из шкалы Глазго. Чем меньше уровень тяжести черепно-мозговой травмы по шкале Глазго, тем выше вероятность неблагополучного исхода данной болезни. При анализе прогностической значимости возрастного ценза, можно делать вывод касательно его влияния в индивидуальном порядке. Самым неблагоприятным симптоматическим сочетанием при ЧМТ считается гипоксия и артериальная гипертензия.

Источник: www.mosmedportal.ru

Согласно современным представлениям, последствия травмы мозга – многофакторные состояния. На формирование клинических проявлений, течение, степень компенсации и социальной дезадаптации больных влияет целый ряд факторов: тяжесть и характер травмы, выраженность и локализация патоморфологических изменений, удельный вес патологии неспецифических структур, соотношения очагово-органических и нейроэндокринных расстройств, выраженность и структура связанных с травмой цереброваскулярных нарушений, генетические факторы, соматическое состояние пострадавших, преморбидные особенности и морбидные изменения личности, возраст и профессия больных, качество, сроки и место лечения травмы в остром периоде.

Последнее в большей степени касается так называемых нетяжелых травм мозга (сотрясения и ушибы головного мозга легкой степени), когда при неправильной организации лечения в остром периоде, в отсутствие динамического врачебного наблюдения и организации труда, наступает временная компенсация травматической болезни за счет напряженной работы церебральных механизмов регуляции и адаптации, а в дальнейшем под влиянием различных факторов в 70 % случаев развивается декомпенсация.

Патоморфология

Результаты морфологических исследований центральной нервной системы в резидуальном посттравматическом периоде свидетельствуют о тяжелом органическом поражении ткани мозга. Частыми находками являются мелкие очаговые поражения в коре, кратерообразные дефекты на поверхности извилин, рубцы в оболочках и сращения их с подлежащим веществом мозга, утолщение твердой и мягкой мозговой оболочек. Из-за фиброза часто уплотняется паутинная оболочка, приобретая серовато-белесоватый оттенок, между ней и мягкой мозговой оболочкой возникают спайки и сращения. Нарушается циркуляция ликвора с образованием различных по размерам кистообразных расширений и увеличением желудочков мозга. В коре головного мозга отмечаются цитолиз и склероз нервных клеток с нарушением цитоархитектоники, а также изменения волокон, кровоизлияния, отек. Дистрофические изменения нейронов и глии наряду с корой выявляются в подкорковых образованиях, гипоталамусе, гипофизе, ретикулярной и аммоновой формациях и в ядрах миндалины.

Патогенез и патофизиология последствий черепно-мозговой травмы

Последствия черепно-мозговой травмы не являются законченным состоянием, а представляют собой сложный, многофакторный, динамичный процесс, в развитии которого наблюдаются следующие типы течения:

  • регрессирующий;
  • стабильный;
  • ремиттирующий;
  • прогрессирующий.

При этом тип течения и прогноз заболевания определяются частотой наступления и выраженностью периодов декомпенсации травматической болезни.

Патологические процессы,  лежащие в основе отдаленных последствий черепно-мозговой травмы и определяющие механизмы их декомпенсации, возникают уже в остром периоде. Выделяют пять основных типов взаимосвязанных патологических процессов:

  • непосредственное повреждение вещества головного мозга в момент травмы;
  • нарушение мозгового кровообращения;
  • нарушение ликвородинамики;
  • формирование рубцово-спаечных процессов;
  • процессы аутонейросенсибилизации, на которые оказывает непосредственное влияние характер травмы (изолированная, сочетанная, комбинированная), ее тяжесть, время и степень оказания неотложной и специализированной помощи.

Доминирующую роль в формировании цереброваскулярной патологии у лиц, перенесших травму мозга, играют сосудистые реакции, возникающие в ответ на механическое раздражение. Изменения тонуса церебральных сосудов и реологических свойств крови вызывают обратимые и необратимые ишемии  с образованием инфарктов мозга.

Клинические проявления травматической болезни головного мозга во многом определяются ишемией гипоталамических структур, ретикулярной формации и структур лимбической системы, что приводит к ишемии центров регуляции кровообращения, расположенных в стволовой части мозга, и усугублению расстройств мозгового кровообращения.

С сосудистым фактором связан и другой патогенетический механизм формирования последствий черепно-мозговой травмы – нарушение ликвородинамики . Изменение продукции ликвора и его резорбции обусловлено как первичным повреждением эндотелия сосудистых сплетений желудочков, нарушениями микроциркуляторного русла мозга в остром периоде травмы, так и фиброзом мозговых оболочек в последующие периоды. Эти нарушения приводят к развитию ликворной гипертензии, реже – гипотензии. Ликвор поступает из боковых желудочков мозга через эпендиму, субэпендимарный слой, затем по периваскулярным щелям (пространства Вирхова) через паренхиму мозга в субарахноидальное пространство, из которого по ворсинкам грануляций паутинной оболочки и эмиссарным венам (венозным выпускникам) твердой мозговой оболочки поступает в синусы.

Наибольшее значение в прогрессировании посттравматических ликвородинамических нарушений отводится гипертензионно-гидроцефальным явлениям . Они становятся причиной атрофии элементов мозговой ткани, сморщивания и уменьшения мозгового вещества, расширения желудочковых и субарахноидальных пространств – так называемой атрофической гидроцефалии, которая нередко определяет развитие деменции.

Нередко сосудистые, ликвородинамические, кистозно-атрофические изменения являются причиной формирования эпилептического очага, что проявляется в нарушении биоэлектрической активности головного мозга и приводит к возникновению эпилептического синдрома.

В возникновении и прогрессировании последствий черепно-мозговой травмы большое значение придается иммунобиологическим процессам, которые определяются формированием специфического иммунного ответа и нарушением регуляции иммуногенеза.

Классификация последствий

Большинство авторов, основываясь на фундаментальных патологоанатомических исследованиях Л. И. Смирнова (1947), возникшее после черепно-мозговой травмы патологическое состояние определяют как травматическую болезнь головного мозга, клинически выделяя в ней острую, восстановительную и резидуальную стадии. В то же время указывается на отсутствие унифицированных критериев для определения временных параметров градации травматической болезни на стадии.

Острый период характеризуется взаимодействием травматического субстрата, реакций повреждения и реакций защиты. Он длится от момента повреждающего воздействия механического фактора на головной мозг с внезапным расстройством его интегративно-регуляторных и очаговых функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций либо смерти пострадавшего. Длительность его составляет от 2 до 10 нед., в зависимости от клинической формы травмы мозга.

Промежуточный период протекает при рассасывании кровоизлияний и организации поврежденных участков мозга, максимально полном включении компенсаторно-приспособительных реакций и процессов, что сопровождается полным или частичным восстановлением либо устойчивой компенсацией нарушенных в результате травмы функций мозга и организма в целом. Длительность этого периода при нетяжелой травме (сотрясение головного мозга, ушиб легкой степени тяжести) составляет менее 6 мес., при тяжелой – до 1 года.

Отдаленный период примечателен местными и дистантными дегенеративными и репаративными изменениями. При благоприятном течении наблюдается клинически полная или почти полная компенсация нарушенных при травме функций мозга. В случае неблагоприятного течения отмечаются клинические проявления не только самой травмы, но и сопутствующих спаечных, рубцовых, атрофических, гемоликвороциркуляторных, вегетативно-висцеральных, аутоиммунных и других процессов. В период клинического выздоровления возможны либо максимально достижимая компенсация нарушенных функций, либо возникновение и (или) прогрессирование новых патологических состояний, обусловленных перенесенной черепно-мозговой травмой. Продолжительность отдаленного периода при клиническом выздоровлении – менее 2 лет, при прогредиентном течении травмы – не ограничена.

Ведущие (базисные) посттравматические неврологические синдромы отражают как системный, так и клинико-функциональный характер процесса:

  • сосудистый, вегетативно-дистонический;
  • ликвородинамических нарушений;
  • церебрально-очаговый;
  • посттравматической эпилепсии;
  • астенический;
  • психоорганический.

Каждый из выделенных синдромов дополняется уровневыми и (или) системными синдромами.

Обычно у больного отмечается несколько синдромов, которые в динамике травматической болезни изменяются по характеру и степени выраженности. Ведущим считается тот синдром, клинические проявления которого, субъективные и объективные, наиболее выражены.

Клиническое выражение конкретных форм местных проявлений патологических процессов может быть правильно оценено только при рассмотрении их в неразрывной связи со всей совокупностью протекающих патологических процессов, с учетом стадии их развития и степени нарушения функций.

В 30–40 % случаев закрытых нетяжелых травм мозга наступает полное клиническое выздоровление в промежуточном периоде. В остальных случаях возникает новое функциональное состояние нервной системы, определяемое как «травматическая энцефалопатия».

Клиническая картина

Наиболее часто в отдаленном периоде травмы мозга развивается сосудистый вегетативно-дистонический синдром. После травмы чаще всего отмечаются вегетативно-сосудистые и вегетативно-висцеральные варианты дистонии. Характерны преходящая артериальная гипертензия или гипотензия, синусовая тахикардия или брадикардия, ангиоспазмы (церебральные, кардиальные, периферические), нарушения терморегуляции (субфебрилитет, термоасимметрии, изменения терморегуляционных рефлексов). Реже развиваются обменно-эндокринные нарушения (дистиреоз, гипоаменорея, импотенция, изменения углеводного, водно-солевого и жирового обменов). Субъективно доминируют головные боли, проявления астении, многообразные сенсорные феномены (парестезии, соматалгии, сенестопатии, нарушения висцеральной схемы тела, феномены деперсонализации и дереализации). Объективно отмечаются преходящие изменения мышечного тонуса, анизорефлексии, нарушения болевой чувствительности по пятнисто-мозаичному и псевдокорешковому типу, изменения сенсорно-болевой адаптации.

Посттравматический синдром вегетативно-сосудистой дистонии  может протекать относительно перманентно и пароксизмально. Проявления его непостоянны и изменчивы. Они возникают, затем усугубляются либо трансформируются в связи с физическими и эмоциональными нагрузками, метеоколебаниями, с изменением сезонных ритмов, а также под влиянием интеркуррентных инфекционно-соматических заболеваний и т. д. Пароксизмальные (кризовые) состояния могут быть разной направленности. При симпатоадреналовых пароксизмах среди клинических проявлений доминируют интенсивные головные боли, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, повышение артериального давления; отмечается побледнение кожных покровов, ознобоподобное дрожание, полиурия. При вагоинсулярной (парасимпатической) направленности пароксизмов больные жалуются на чувство тяжести в голове, общую слабость, головокружение, страх; отмечаются брадикардия, артериальная гипотония, гипергидроз, дизурия. В большинстве случаев пароксизмы протекают по смешанному типу. Их клинические проявления имеют комбинированный характер. Выраженность и структура вегетативно-сосудистой дистонии являются основой формирования и развития сосудистой патологии головного мозга в отдаленном периоде травмы мозга, в частности раннего церебрального атеросклероза и гипертонической болезни.

Астенический синдром часто развивается в результате черепно-мозговой травмы, как и любой другой. Зачастую синдром занимает ведущее место в клинической картине, проявляясь во всех ее периодах. Астенический синдром развивается практически во всех случаях травмы мозга к концу острого периода и доминирует в промежуточном периоде. В отдаленном периоде он также встречается у большинства больных и характеризуется состоянием повышенной утомляемости и истощаемости, ослаблением или утратой способности к продолжительному умственному и физическому напряжению.

Выделяют простой и сложный типы астенического синдрома, и в рамках каждого типа – гипостенический и гиперстенический варианты. В остром периоде травмы наиболее часто проявляется сложный тип астенического синдрома, при котором собственно астенические явления (общая слабость, вялость, дневная сонливость, адинамия, утомляемость, истощаемость) сочетаются с головными болями, головокружениями, тошнотой. В отдаленном периоде чаще встречается простой тип астении, проявляющийся в виде психической и физической истощаемости, резким снижением эффективности умственной деятельности, нарушением сна.

Гипостенический вариант астенического синдрома характеризуется преобладанием слабости, вялости, адинамии, резко повышенной утомляемости, истощаемости, дневной сонливости, как правило, развивается сразу после выхода из коматозного состояния или после кратковременной утраты сознания и может сохраняться длительное время, определяя клиническую картину отдаленных последствий травмы мозга. Прогностически благоприятна динамика астенического синдрома, при которой гипостенический его вариант сменяется гиперстеническим, а сложный тип – простым.

Гиперстенический вариант  астенического синдрома характеризуется преобладанием повышенной раздражительности, аффективной лабильности, гиперестезии, выступающих на фоне истинно астенических явлений.

В то же время астенический синдром крайне редко встречается в чистом виде, или классическом варианте. Зачастую он входит в структуру синдрома вегетативной дистонии, в значительной мере определяясь характером и выраженностью вегетативных дисфункций.

Синдром ликвородинамических нарушений,  который протекает как в варианте ликворной гипертензии, так и (реже) в варианте ликворной гипотензии, часто развивается в отдаленном посттравматическом периоде. Причиной последней служит не только нарушение продукции ликвора, но и нарушение целостности оболочек мозга, сопровождающееся ликвореей, а также длительное или неадекватное использование дегидратирующих препаратов.

Среди ликвородинамических нарушений наиболее часто выделяют посттравматическую гидроцефалию.

Посттравматическая гидроцефалия  – активный, зачастую быстро прогрессирующий процесс избыточного накопления спинномозговой жидкости в ликворных пространствах вследствие нарушения ее резорбции и циркуляции.

Выделяют нормотензивную, гипертензивную и окклюзионную форму посттравматической гидроцефалии. Клинически гипертензивная и окклюзионная формы наиболее часто проявляются прогрессирующими общемозговым и психоорганическим синдромами. Наиболее характерны жалобы на распирающие головные боли, чаще в утренние часы, нередко сопровождающиеся тошнотой, рвотой, головокружениями, нарушением походки. Быстро развиваются интеллектуально-мнестические нарушения, заторможенность и замедленность психических процессов. Характерным проявлением служит развитие лобной атаксии и застойных явлений на глазном дне. Нормотензивная форма гидроцефалии характеризуется умеренными головными болями также преимущественно в утренние часы, психической и физической истощаемостью, снижением внимания и памяти.

Одним из вариантов посттравматических гидроцефалий является атрофическая гидроцефалия  – процесс, который в большей степени относится к церебрально-очаговому синдрому, чем к синдрому ликвородинамических нарушений, поскольку в его основе лежит замещение атрофирующегося, а следовательно, уменьшающегося в объеме вещества мозга спинномозговой жидкостью. Атрофическая гидроцефалия характеризуется симметричным увеличением субарахноидальных конвекситальных пространств, желудочков мозга, базальных цистерн в отсутствие секреторных, резорбтивных и, как правило, ликвородинамических нарушений. В основе ее лежит диффузная атрофия мозгового вещества (в большинстве случаев как серого, так и белого), обусловленная его первичным травматическим поражением, приводящая к расширению субарахноидальных пространств и желудочковой системы без клинических признаков внутричерепной гипертензии. Выраженная атрофическая гидроцефалия неврологически проявляется оскуднением психической деятельности, псевдобульбарным синдромом, реже – подкорковой симптоматикой.

Церебрально-очаговый синдром проявляется различными вариантами нарушения высших корковых функций, двигательными и чувствительными расстройствами, поражением черепных нервов. В большинстве случаев он определяется степенью тяжести перенесенной травмы, имеет преимущественно регредиентный тип течения, а клиническая симптоматика определяется локализацией и величиной очага деструкции мозговой ткани, сопутствующими неврологическими и соматическими проявлениями.

В зависимости от преимущественной локализации очага или очагов поражения головного мозга выделяют корковую, подкорковую, стволовую, проводниковую и диффузную формы церебрально-очагового синдрома.

Корковая форма  церебрально-очагового синдрома характеризуется симптомами повреждения лобной, височной, теменной, затылочной доли, как правило, в сочетании с ликвородинамическими нарушениями. Повреждения лобной доли встречаются более чем в 50 % случаев ушибов и гематом, что обусловлено биомеханикой травмы мозга вследствие ударно-противоударного механизма, а также большей массой лобной доли по сравнению с другими долями. Следующей по частоте является височная доля, затем теменная и затылочная.

Развитие посттравматического паркинсонизма  связано с травматическим поражением черного вещества и клинически характеризуется гипокинетически-гипертоническим синдромом.

Частота развития травматической эпилепсии  колеблется от 5 до 50 %, так как травма мозга – один из наиболее частых этиологических факторов эпилепсии у взрослых. Частота возникновения и сроки развития припадков в большинстве случаев связаны с тяжестью травмы. Так, после тяжелой травмы, особенно сопровождавшейся сдавлением мозга, припадки развиваются в 20–50 % случаев, обычно в первый год после травмы.

Диагностика

С целью уточнения характера патологического процесса, степени декомпенсации или социально-трудовой адаптации, медико-социальной экспертизы необходим тщательный сбор жалоб и анамнеза: изучение медицинской документации относительно факта, характера травмы, течения посттравматического периода; особое внимание следует обращать на наличие всевозможных вариантов пароксизмальных расстройств сознания.

При изучении неврологического статуса оценивают глубину и форму неврологического дефицита, степень нарушения функции, выраженность вегетативно-сосудистых проявлений, наличие психоорганических нарушений.

Кроме клинического неврологического обследования, большое значение для объективизации патологического процесса, лежащего в основе формирования последствий травмы мозга и определяющего механизмы их декомпенсации, придается дополнительным инструментальным методам обследования: нейрорентгенологическим, электрофизиологическим и психофизиологическим.

Уже при проведении обзорной краниографии можно выявить косвенные признаки повышения внутричерепного давления в виде усиления рисунка пальцевых вдавлений, истончения спинки турецкого седла, расширения каналов диплоических вен. При компьютерной и магнитно-резонансной томографии возможно выявить внутримозговые кисты, получать информацию о динамике развивающейся гидроцефалии с диффузным либо локальным расширением желудочковой системы, атрофических процессах в мозге, проявляющихся расширением субарахноидальных пространств, цистерн и щелей, особенно латеральной борозды верхнелатеральной поверхности полушария (сильвиева борозда) и продольной межполушарной щели.

Цереброваскулярную гемодинамику оценивают с помощью доплерографии. Как правило, встречаются разнообразные изменения в виде атонии, дистонии, гипертонии сосудов головного мозга, затруднения венозного оттока, асимметрии кровоснабжения полушарий мозга, что в значительной мере отражает степень компенсации посттравматического процесса.

На электроэнцефалограмме патологические изменения выявляются у большинства обследованных с отдаленными последствиями травмы мозга и зависят от тяжести травмы и клинического синдрома отдаленного периода. Наиболее часто патологические изменения неспецифичны и представлены неравномерностью альфа-ритма, наличием медленноволновой активности, общим снижением биопотенциалов, реже межполушарной асимметрией.

При развитии травматической эпилепсии выявляются характерные для пароксизмальной активности изменения электроэнцефалограммы в виде локальных патологических знаков, комплексов острая – медленная волна, усиливающихся после функциональных нагрузок.

Для выявления нарушения высших интегративных функций мозга в отдаленном периоде травмы мозга широко используются психофизиологические методы исследования, которые служат убедительным критерием оценки состояния памяти, внимания, счета, подвижности психических процессов.

Источник: psyera.ru

В России частота ЧМТ составляет примерно 4 случая на 1000 населения или 400 тыс. пострадавших в год. Около 10% из них погибают и ещё столько же становятся инвалидами. По оценке разных авторов ЧМТ является наиболее частой причиной смерти и тяжелой инвалидности в группе лиц не старше 35 лет. При этом мужчины получают ЧМТ в 2-3 раза чаще, чем женщины .

Наиболее частой причиной ЧМТ являются дорожно-транспортные происшествия . Второй наиболее значительной причиной ЧМТ (от 20% до 30%) являются падения, особенно среди молодых и пожилых лиц. Наибольший риск ЧМТ отмечается в возрасте от 15 до 24 лет и после 70 лет, причем у последних ЧМТ связана в основном с падениями производственные, спортивные и бытовые травмы.

Черепно-мозговые травмы делят на две основные группы: открытые и закрытые.

 Открытая черепно-мозговая травма характеризуется наличием одновременного повреждения мягких покровов головы и черепных костей, создающих угрозу инфицирования головного мозга и его оболочек. Открытую травму в свою очередь подразделяют на непроникающую и проникающую в зависимости от целостности твердой оболочки головного мозга.

К закрытой травме относят черепно-мозговые травмы без нарушения целостности покровов головы.

В патогенезе ЧМТ помимо непосредственного повреждения мозга, играет роль механическая деформация черепа и мозга с ушибом последнего о костные выступы внутренней поверхности черепа (по механизму противоудара). Кроме того, в патогенезе ЧМТ ведущую роль играют нарушения основных нейродинамических процессов в центральной нервной системе, обуславливающие сосудистые, ликвородинамические и эндокринно-гуморальные нарушения. Реакция сосудистой системы мозга проявляются распространенным спазмом сосудов с последующей гиперемией мозга и венозным застоем. Расстройства ликвороциркуляции связаны с развитием ликворной гипо- и гипертензии, нарушениями проницаемости гематоэнцефалического барьера. Ослабление регуляторных функций гипоталамо-гипофизарной системы приводит к нарушениям гормонального баланса в организме, расстройствам водного и солевого обмена, нарушениям кровообращения с развитием гипоксии головного мозга и явлений отека-набухания мозговой ткани.

Как при закрытой, так и при открытой черепно-мозговой травме по характеру и тяжести повреждения мозга выделяют следующие основные клинические формы:

сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга (лёгкой, средней и тяжёлой степени), тяжелое диффузное аксональное повреждение, сдавление головного мозга.

Сотрясение головного мозга характеризуется кратковременной потерей сознания в момент травмы, рвотой (чаще однократной), головной болью, головокружением, слабостью, болезненностью движений глаз и др. В неврологическом статусе очаговая симптоматика отсутствует. КТ не обнаруживает отклонений в состоянии вещества мозга и ликворных внутричерепных пространствах.

Ушиб – очаг травматического размозжения мозговой ткани, часто сопровождающийся кровоизлиянием, может локализоваться в месте удара или противоудара, но особенно часто формируется в базальных отделах лобной и передних отделах височной долей, которые тесно соприкасаются с выступающим костным рельефом.

Выделяют 3 степени тяжести ушиба головного мозга (легкая, средняя и тяжелая), различающиеся между собой по продолжительности выключения сознания (от нескольких минут до нескольких недель), выраженности антероградной амнезии на события, которые непосредственно предшествовали травме или произошли сразу после нее (общая продолжительность амнезированного периода не превышает 1 ч),, степени расстройств жизненно важных функций, выраженности  симптомов, выраженности изменений при КТ исследовании.

Диффузное аксональное повреждение – результат вращательного или линейного ускорения в момент травмы, вызывающего закручивание массивных больших полушарий относительно жестко фиксированного ствола. Аксональное повреждение развивается в течение 12 – 24 часов, что оставляет «терапевтическое окно» для воздействия на этот процесс.

У 3-5% пострадавших встречается сдавление головного мозга, которое характеризуется нарастанием общемозговых, очаговых и дислокационных симптомов через некоторый промежуток времени после травмы. Сдавление головного мозга развивается при вдавленных переломах черепа, нарастании внутричерепной гематомы, при массивных ушибах, сопровождающихся отеком-набуханием мозга. При этом состоянии показаны неотложные оперативные вмешательства.

Проводя обследование больного с ЧМТ, особенно тяжелой, нужно придерживаться определенного плана.

1. Вначале следует обратить внимание на проходимость дыхательных путей, частоту и ритмичность дыхания, состояние гемодинамики.

2. Следует быстро осмотреть грудную клетку и живот, чтобы исключить гемо- или пневмоторакс , абдоминальное кровотечение.

3. Оценить состояние сознания. При легкой ЧМТ важно оценить ориентацию в месте, времени, собственной личности, внимание, попросив больного назвать месяцы года в обратном порядке или последовательно отнимать от 40 по 3, памяти, попросив запомнить 3 слова и проверив, сможет ли больной назвать их через 5 мин.

4. Осмотреть голову, туловище, конечности, обращая внимание на внешние признаки травмы (ранения,ушибы, кровоподтеки, переломы).

5. Важное значение имеет выявление признаков перелома основания черепа: истечение цереброспинальной жидкости из носа (в отличие от обычной слизи ликвор содержит глюкозу), симптом очков (отставленное появление двустороннего кровоподтека в периорбитальной области, ограниченного краями орбиты), истечение крови и ликвора из уха (кровотечение из уха может быть связано и с повреждением наружного слухового прохода или барабанной перепонки), а также кровоподтек за ушной раковиной в области сосцевидного отростка, появляющийся через 24—48 ч после травмы.

6. Собирая анамнез у больного или сопровождающих его лиц, следует обратить внимание на обстоятельства травмы (травма может спровоцировать инсульт, эпилептический припадок), употребление алкоголя или лекарственных средств.

7. Выясняя длительность утраты сознания, важно учитывать, что для внешнего наблюдателя сознание возвращается в тот момент, когда больной открывает глаза, для самого же больного сознание возвращается в тот момент, когда возвращается способность запоминать.

8. Появление менингеальных симптомов указывает на субарахноидальное кровоизлияние или менингит , однако ригидность шейных мышц можно проверить лишь в том случае, когда исключена травма шейного отдела.

9. Всем больным с ЧМТ проводится рентгенография черепа в двух проекциях, которая может выявить вдавленные переломы , линейные переломы  в области средней черепной ямки или на основании черепа, уровень жидкости в решетчатой пазухе, пневмоцефалию (наличие воздуха в полости черепа). При линейном переломе свода черепа следует обратить внимание, не пересекает ли линия перелома борозду, в которой проходит средняя менингеальная артерия. Ее повреждение — самая частая причина эпидуральной гематомы.

10. Большинству больных (даже при минимальных признаках повреждения шейного отдела позвоночника или ссадине на лбу) следует назначить рентгенографию шейного отдела (по крайней мере в боковой проекции, при этом нужно получить изображение всех шейных позвонков).

13. При наличии спутанности или угнетения сознания, очаговых неврологических симптомов, эпилептического припадка, менингеальных симптомов, признаков перелома основания черепа, оскольчатом или вдавленном переломе свода черепа необходима срочная консультация нейрохирурга. Особая настороженность в отношении гематомы необходима у лиц пожилого возраста, больных, страдающих алкоголизмом или принимающих антикоагулянты.

Основными клиническими факторами, определяющими степень тяжести ЧМТ как при очаговом, так и при диффузном повреждении, являются (Штульман Д.Р., Левин О.С., 2002):

  • продолжительность утраты сознания (от 0-10 мин при легкой степени до более 1 часа при тяжелой степени ЧМТ);
  • продолжительность посттравматической (антероградной) амнезии;
  • степень угнетения сознания на момент первичного осмотра или госпитализации (степень тяжести комы); продолжительность и глубина комы является наиболее важным предиктором восстановления. Считается, что кома продолжительностью более 6 часов может рассматриваться как предиктор плохого восстановления нормальной жизнедеятельности
  • выраженность очаговой неврологической симптоматики, прежде всего, связанной с повреждением диэнцефально-стволовых структур;
  • наличие субарахноидального кровоизлияния;
  • выраженность системных осложнений.
     
    По тяжести, отражающей степень изменения морфологического субстрата головного мозга), ЧМТ подразделяют на лёгкую, средней тяжести и тяжёлую. К лёгкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени, к средней тяжести ЧМТ — ушиб мозга средней степени, к тяжёлой — ушиб мозга тяжёлой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга в остром периоде.
    Во многом прогноз при черепно-мозговой травме определяются возрастом пострадавшего (Полищук Н.Е., 1999). Так среди переживших кому после тяжелой ЧМТ длительностью 2 и более суток и обнаруживших через 2 года после травмы исходы I и II по шкале Глазго две трети составили дети, и не было ни одного больного в возрасте старше 50 лет (Доброхотова Т.А, 1999).
    Для построения реабилитационной программы, определения её объёма и продолжительности очень важным является знание характера течения острейшего периода травмы.
    Черепно-мозговая травма — динамический процесс, требующий постоянного контроля за состоянием сознания, неврологическим и психическим статусом. В течение первых суток неврологический статус, прежде всего состояние сознания нужно оценивать каждый час, воздерживаясь по возможности от назначения седативных средств (если больной засыпает, то следует периодически его будить).
     
    В течение ЧМТ выделяют следующие периоды:
  •  острый – от момента травмы до стабилизации нарушенных функций (от 2 до 10 недель);
  •  промежуточный период – от момента стабилизации функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации (при легкой ЧМТ – до 2 –х месяцев, при среднетяжелой – до 4 мес, при тяжелой – до 6 мес.);
  •  отдаленный период – клинического выздоровления или максимально возможного восстановления нарушенных функций, либо возникновения или прогрессирования новых, вызванных ЧМТ, патологических состояний. Длительность отдаленного периода при клиническом выздоровлении до 2 лет, при прогредиентом течении – не ограничено.
    К лёгкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени. Клинически легкая ЧМТ характеризуется кратковременной (несколько секунд или минут) потерей сознания. После восстановления сознания могут появиться амнезия (не более 1 часа), головная боль, нарушение сна, вегетативные нарушения (изменение зрачковые реакций, колебания АД, лабильность пульса, рвота, бледность, гипергидроз), мышечная гипотония, асимметрия рефлексов, анизокория, вестибулярные нарушения, атаксия и другие очаговые симптомы, которые спонтанно регрессируют в течение нескольких дней.
    При ушибе головы легкой степени в отличие от сотрясения головного мозга может выявляться более стойкая очаговая симптоматика, сохраняющаяся в течение 1-3 недель, а иногда и более выраженные общемозговые симптомы (дезориентация и спутанность сознания). Нередко выявляется линейный перелом свода черепа. При КТ исследовании обнаруживается ограниченный очаг пониженной плотности, который в последующем полностью регрессирует.
    Считается, что больные с легкой ЧМТ в специальной реабилитации не нуждаются, но иногда при наличии неблагоприятного преморбидного фона, предрасполагающего к развитию клинически значимых последствий ЧМТ, восстановительные мероприятия могут проводиться и больным с легкой ЧМТ (Белова А.Н., 2000).
    Большинство больных с легкой степенью ЧМТ полностью выздоравливают, хотя у многих из них ещё в течение нескольких недель может наблюдаться снижение внимания, нарушения памяти, нарушения настроения и некоторые другие симптомы (Levin et al., 1989), которые могут свидетельствовать о развитии у таких больных посткоммоционного синдрома. Для посткоммоционного синдрома характерны:  общая слабость, головная боль, головокружение, снижение внимания и памяти, замедленность психической деятельности, быстрая утомляемость, нарушение сна, раздражительность, тревога, депрессия, аффективная лабильность, апатия, вегетативная дисфункция Эти изменения могут регрессировать в течение нескольких месяцев. Большинство больных возвращаются к нормальной деятельности через 3-6 месяцев, хотя некоторые могут иметь постоянные изменения.
    У этой группы больных широко применяют ноотропные препараты ( пирацетам, церебролизин, энцефабол, мемантин, меклофеноксат (ацефен), а также противоастенические препараты (когитум,бемитил, цитруллин). При посттравматической мигрени применяют бета-блокаторы (пропранолол), антидепрессанты (амитриптилин), НПВС, антагонисты кальция (верапамил), вальпроевую кислоту. Для лечения посттравматической головной боли напряжения используют антидепрессанты (амитриптилин), НПВС, миорелаксанты (тизанидин). При затылочной невралгии и цервикогенной головной боли применяют НПВС, антидепрессанты, миорелаксанты.
    При лечении легкой ЧМТ, особенно при наличии в клинической картине посткоммоционного синдрома, важное значение имеют немедикаментозные методы лечения такие как:
  1. Лечебная гимнастика; общеукрепляющую лечебную гимнастику с элементами вестибулярной гимнастики. Кроме того, включают упражнения на координацию движений.
  2. Постизометрическая релаксация; направлена на релаксацию мышц головы, шеи, верхнего плечевого пояса.
  3. Массаж воротниковой зоны; для улучшения кровоснабжения головного мозга и улучшения венозного оттока.
  4. Физиотерапия; электрофорез веществ, улучшающих обменные процессы в мозге
     
  5. Рефлексотерапия; для уменьшения выраженности головной боли, повышения общего тонуса и активности.
     
    Среднетяжелая и тяжелая ЧМТ в остром периоде характеризуется продолжительной потерей сознания, амнезией, стойкими когнитивными нарушениями, очаговыми неврологическими симптомами  что обусловлено контузией мозга, диффузным аксональным повреждением, внутричерепной гипертензией, повреждением ствола, субарахноидальным кровоизлиянием, внутричерепной гематомой.
    При средней тяжести ЧМТ (при средней степени ушиба) острый период может продолжаться до 4-5 недель.
    При тяжелой степени ЧМТ (тяжелом ушибе мозга, диффузном аксональном повреждении, сдавлении мозга) – от 6 до 10 недель.
    Медикаментозная терапия в остром периоде тяжелых ЧМТ направлена на предупреждение гипоксии, стабилизацию гемодинамики (коррекция гиповолемии, введение вазопрессоров, гипотензивных средств), снижение ВЧД (применение осмотических диуретиков, в наиболее тяжелых случаях – возможно применение барбитуратов), купирование психомоторного возбуждения при исключении возможности развития внутричерепной гематомы (реланиум, оксибутират натрия, мидазолам, галоперидол), профилактику эпилептических припадков (карбамазепин, дефинин в течение не более 1-2 недели
    Кроме того, используют нейропротекторные средства (блокаторы кальциевых каналов, антиоксиданты, антигипоксанты, антагонисты возбуждающих аминокислот). Целесообразность применения ноотропов в острейшем периоде ЧМТ вызывает сомнение, особенно у больных с психомоторным возбуждением.
    Однако в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ ноотропы применяют для стимуляции восстановительных процессов
    В реабилитации больных с тяжелыми ЧМТ особенно велика роль так называемой мультидисциплинарной реабилитационной команды: центральной фигурой которой является больной и его семья. В эту команду входят врач-реабилитолог, который осуществляет общее руководство этой командой, реабилитационная сестра, инструктуры и методисты ЛФК, нейрохирург, физиотерапевт, специалист по бытовой реабилитации (occupational therapist), логопед (speech и language pathologist), клинический психолог, нейропсихолог, социальный работник и консультант.
    Реабилитационные мероприятия у больных с тяжелыми ЧМТ должны начинаться как можно раньше, но лишь после того, как минует угроза для жизни пациента и при отсутствии витальных нарушений.  Продолжительность ранней реабилитации среднетяжелой и тяжелой ЧМТ может продолжаться от 1 до 3 месяцев.
    Основные задачи реабилитации в остром периоде среднетяжелой и тяжелой ЧМТ заключаются в следующем (Карасева Т.А., 1994; McMillan, Greenwood, 1993):
  • Создание максимально благоприятных условий для течения восстановительно-компенсаторных процессов в головном мозге;
  • Профилактика и лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
  • Профилактика пролежней, контрактур паретичных конечностей.
    С этой целью, прежде всего, применяется тщательный уход за пациентом, который заключается в предупреждении пролежней и гипостатической пневмонии (поворачивание больного в постели, массаж, туалет кожи, банки, горчичники, отсасывание слюны и слизи из полости рта, санация трахеи). С целью улучшения венозного оттока из полости черепа и предупреждения внутричерепной гипертензии изголовье приподнимают до 30о . При этом голова больного должна находится в одной плоскости с телом, чтобы избежать сдавления яремных вен.
    Больные с травмой головы часто поступают на реабилитацию с различной степенью кахексии, подтверждая тем самым, что их потребности в питании часто недооценены. После серьёзной травмы головы, многие больные имеют гиперпирексию и повышенную потливость, обусловленные нарушением вегетативной иннервации. Повышенная потеря веса может увеличивать заболеваемость и смертность, нарушить заживление тканей и привести к развитию пролежней и других осложнений. Обычно питание начинают на 2-й день после травмы. При нормальной работе кишечника питание осуществляют через гибкий назогастральный зонд. Суточная калорийность должна быть не менее 2500-4000 ккал/сутки.
    Реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику и лечение пролежней.
    Для профилактики пролежней кожа больного постоянно протирается 3% раствором камфорного спирта, а ссадины смазываются 1% раствором  бриллиантовой зелени или 3% раствором настойки йода, больного через каждые 2 часа переворачивают, под костные выступы подкладывают резиновые или ватно-марлевые круги, используют противопролежневые матрасы.
    Кроме того, для профилактики пролежней применяют ультрафиолетовое облучение (УФО) поясницы, крестца, ягодиц и пяток в субэритемных дозах.
     
    Реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику контрактур.
    Лечение положением с использованием лонгет, ортезов, валиков, которое обеспечивает правильное положение конечности, применяют как для отдельных мышечных групп, так и для всего корпуса (Найдин В.П., 1972). Варианты укладок зависят от характера двигательных нарушений. Так, при спастических парезах используют укладку, такую же, как при постинсультных гемипарезах. При преобладании экстрапирамидных нарушений с ригидностью, при которых характерно развитии флексорных контрактур, особенно в коленных суставах, рекомендуется фиксация разгибательного положения в пораженных суставах. При гипотонии рекомендуется среднефизиологическое расположение конечностей с валиками под коленными суставами и упором для стоп.
    Пассивные упражнения в виде движений в полном объеме для всех суставов следует проводить ежедневно, начинают с мелких дистальных суставов конечностей с небольшой амплитуды и скорости, затем переходят к проксимальным участкам, постепенно увеличивая объем и скорость движений.
    Массаж легкий конечностей для улучшения кровообращения в мышцах, для уменьшения отека, снижения спастичности.
    Физические методы, направленных на уменьшение болевого синдрома и отека, улучшение кровообращения в тканях (диадинамические токи; синусоидальные модулированные токи; электрофорез анальгина, новокаина, диметилсульфоксида, тримекаина, а также различных противоалгических смесей поперечно на пораженный сустав; УЗ или ультрафонофорез (трилон Б, тиодин, гидрокортизон с новокаином) на пораженный сустав; низкочастотная магнитотерапия).
     
    Реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
    Дыхательные упражнения в остром периоде тяжелой ЧМТ должны начинаться как можно раньше при отсутствии противопоказаний, с первых суток после травмы (Найдина В.П., 1972). Целью дыхательных упражнений в остром периоде является предотвращение образования секрета, возможности инфекции и ухудшения дыхания и повышение насыщения кислородом мозга.
    Противопоказанием к проведению дыхательных упражнений являются:
  • грубые сердечно-сосудистые расстройства;
  • значительная неустойчивость артериального давления;
  • выраженная сердечная недостаточность.
     При угнетении сознания начинают применять пассивные дыхательные упражнения, выполняемые методистом и направленные на стимуляцию выдоха и вдоха. Вначале руки методиста пассивно следуют за дыхательными экскурсиями грудной клетки, подстраиваясь под ритм дыхания больного. Во время выдоха методист производит с минимальным усилием вибрирующее сдавление грудной клетки больного, увеличивая это усилие с каждым дальнейшим выдохом. При вдохе методист оказывает легкое сопротивление расширяющейся грудной клетке. Через каждые 2-3 дыхательных упражнения методист меняет место приложения рук (различные участки грудной клетки, область реберного угла, область живота).
    По мере восстановления сознания и активности больного переходят к пассивно-активным упражнениям, при которых в дополнении к описанным выше пассивным упражнениям, выполняемом только методистом, больной начинает активно ему помогать, форсируя выдох втягиванием мышц живота, а вдох – одновременным расширением грудной клетки и выпячиванием живота
    Затем переходят к активно-пассивным дыхательным упражнениям, направленным на преимущественную вентиляцию нижней доли правого и левого легкого, используя для этого специальную укладку больного  и локальное сопротивление движению ребер во время вдоха. По мере улучшения состояния больного начинают проводить дыхательные упражнения динамического характера с активным движением рук и корпуса. Для достижения более полноценной вентиляции легких дыхание производится ртом, без натуживания и длительной задержки дыхания на вдохе.
    Массаж используют методику общего массажа для нормализации дыхательной и сердечно-сосудистой функции.
     
          Реабилитация в промежуточном и отдаленном периодах тяжелой ЧМТ.
    В промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ могут формироваться различные её последствия, морфологической основой которых являются тканевые изменения в мозге (атрофия, рубцы, дефекты черепа, остит), ликворные нарушения (гидроцефалия, гигромы, кисты, пневмоцефалия), сосудистые нарушения (ишемия, аневризмы, хронические гематомы).
    К числу основных клинических последствий ЧМТ: относятся дефицитарные синдромы (параличи и парезы, экстрапирамидные и мозжечковые расстройства, нарушения функции черепных нервов); синдромы психических дисфункций (неврозоподобные синдромы – астенический, ипохондрический, депрессивный, неврастенический, психопатоподобный синдром); посттравматическая эпилепсия; вегетативная дисрегуляция (вегетососудистые,  вегетовисцеральные, обменно-эндокринные синдромы).
    Продолжительность реабилитационных мероприятий в промежуточном и отдаленном периодах тяжелых ЧМТ зависит от возраста больных, тяжести травмы, выраженности функциональных, двигательных, когнитивных нарушений и может продолжаться от 1 года до 2 лет
    В этом периоде, также как в остром периоде по-прежнему чрезвычайно актуальным является применение активных дыхательных упражнений, направленных на увеличение экскурсии легких, обучение больных откашливанию там, где это возможно (Ellis, 1990; Hough, 1991).
     
    Программа медикаментозной терапии применяется с учетом ведущего клинического синдрома и направлена на:
  • нормализацию мозгового и системного кровообращения (кавинтон, сермион, циннаризин);
  • улучшение метаболизма ткани  мозга (ноотропил, церебролизин, актовегин),
  • купирование ликвородинамических нарушений,
  • предупреждение образования спаек оболочек головного мозга (биогенные стимуляторы — алоэ, фибс, стекловидное тело; лидаза);
  • борьбу с иммунопатологическими процессами (иммунокорректоры),
  • коррекцию психопатологических проявлений.
     
    Программа коррекции постуральных нарушений.
    Поддержание постурального контроля одна из важнейших задач реабилитации больных с тяжелой ЧМТ
    Лечение положением. У многих больных с серьезной ЧМТ в положении лежа имеется асимметрия позы, характерная для децеребрации и эти больные не в состоянии лежать, плотно прижавших к постели. В результате этого у больных развиваются контрактуры суставов, пролежни и осложнения со стороны дыхания. Патологическая поза может быть скорректирована путем применения дополнительных поддерживающих устройств и предметов (подушек, Т-образного валика и распорок), которые обеспечивают стабилизацию сегментов тела.
    При сидении у больных с выраженными двигательными нарушениями после тяжелой ЧМТ могут наблюдаться три основные позы:
  • Флексорная поза, выражающаяся в кифозе всех отделов позвоночника, резком сгибании головы в шейном отделе, сгибании рук во всех суставах;
  • Дугообразная поза, при которой тело выгибается дугой назад от копчика с чрезмерным поясничным лордозом, при этом ноги имеют тенденцию к сгибанию и руки к разгибанию;
  • Асимметричная поза, при которой таз наклонен в сторону и ротирован, туловище и голова также наклонены и ротированы.
    У больного может наблюдаться комбинация этих поз. Если больной не в состоянии сам поддерживать позу в положении сидя, ему необходимо обеспечить приспособления для стабильной, сбалансированной и симметричной позы при сидении. Для этого предложены специальные устройства для сидения
    Стояние больного с тяжелыми постуральными нарушениями обеспечивается специальными вертикальными столами или рамами для стояния, когда объем движений в суставах нижних конечностей позволяет этой процедуре быть безопасной и выполнимой.

Активная лечебная гимнастика, направленная на улучшение постурального контроля.

Метод биоуправления по статокинезиграмме Данный метод позволяет обучать больного в ходе специальных компьютерных стабилографических игр (КСИ) произвольному перемещению центра давления (ЦД) с различной амплитудой, скоростью, степенью точности и направления движения без потери равновесия. Программа тренировки строится в зависимости от степени нарушения постурального контроля и общего состояния больного. Использование этого метода возможно только у больных без грубых зрительных и когнитивных нарушений.

 Программа коррекции двигательных нарушений.

 Лечебная гимнастика. Для больных с тяжелой ЧМТ характерна комбинация пирамидных, экстрапирамидных, стволо-мозжечковых и вестибулярных нарушений, проявляющихся в самых различных сочетаниях и формах взамодействия (Найдин В.П., 1972). В связи с этим при построении лечебно-гимнастических программ у этих больных используются приемы различных подходов кинезитерапии (

Нервно-мышечная электростимуляция.

Применяют электростимуляцию антагонистов спастических мышц СМТ. Один электрод (катод) размещают на двигательной точке мышцы, а другой (анод) – в области перехода мышцы в сухожилие.

Новые технологии.

В настоящее время также как и у больных, перенесших инсульт, для восстановления двигательных функций у больных с последствиями тяжелых ЧМТ широко применяются новые технологии, основанные на виртуальной реальности

 использование робототехнических устройств для обучения двигательным навыкам в паретичной руке (the MIT-Manus and Mirror-Image Motion Enabler Robot) и системы Lokomat для обучения ходьбе (Hesse S, et al., 2003).

Программа лечения спастичности, контрактур и гетеротопической оссификации.

ЧМТ часто ассоциируются с очень выраженной спастичностью, которая  обычно развивается после нескольких дней или в течение первых нескольких недель после травмы. Спастичность может быть определена как  увеличение сопротивления на пассивное растяжение мышцы, сочетающееся с повышением сухожильных рефлексов

 Спастичность, в свою очередь, способствует изменению вязко-эластических свойств самой мышцы, то есть приводит к развитию так называемой гипержесткости мягких тканей. Спастичность и гипержесткость часто усиливают выраженность двигательных нарушений, препятствует восстановлению двигательных навыков и имеют тенденцию к нарастанию в течение первых месяцев после травмы, часто приводя к развитию контрактур.

Для уменьшения спастичности и улучшения вязко-эластических свойств мышц применяют:

  • лечение положением,
  • специальные лечебно-гимнастические приемы на расслабление,
  • избирательный и точечный массаж по тормозной методике,массаж,
  • физиотерапию (магнитотерапия)
  • термотерапию (парафино-, озокеритотерапия или криотерапия),
  • гидротерапия (вихревые ванны),
  • прием миорелаксантов,
  • локальное введение в спазмированные мышцы ботулинового токсина типа А (особенно эффективен в улучшении положения головы, уменьшении спастичности в верхних и нижних конечностях на ранних стадиях восстановления после ЧМТ),
  • интратекальное введение баклофена,
  •  Блокада нерва с помощью инъекций спирта или фенола может быть полезной для снятия спастичности в отдаленном периоде, когда нет надежды на восстановление.
     В промежуточном и отдаленном периодах тяжелой ЧМТ у больных часто наблюдаются разгибательные или флексорные контрактуры в конечностях.
    Для лечения контрактур применяют лечение положением, кинезитерапию, физиотерапию, гидрокинезитерапию, механотерапию.
    Лечение положением осуществляется с помощью ортезов и шин. При коррекции контрактур необходимо применение непрерывной силы, лежащей ниже «болевого порога раздражения», наращиваемой постепенно, «капельным» способом, и потому до известных пределов почти не ощутимой для больного. Увеличение силы растяжения достигается изменением углов между плечами ортезов или шин . Если таким способом устранить или уменьшить контрактуру не удается, то применяют лечение этапными гипсовыми повязками (Гайдар Б.В.с соавтр., 1997).
    Очень эффективно проведение таких упражнений в теплой воде, или после тепловых процедур (горячее укутывание, парафиновые или озокеритовые аппликации, грязелечение). Активные упражнения используются с целью укрепления растянутых мышц (антагонистов мышц, находящихся в сокращенном виде).
    Эффективным средством снижения спастичности является  лечение холодом (криотерапия), при которой спастичные мышцы предварительно согревают компрессами или ванночками с водой температурой 37-38°С в течение 5-10 мин. Затем к этим мышцам прикладывают пакет или грелку со льдом на 20-30-60 с.  Время воздействия холода постепенно увеличивают от 20 до 60 с. После снятия пакета или грелки конечность заворачивают в сухое полотенце и согревают в течение 60 с. Затем процедуру повторяют от 5 до 10 раз. Курс лечения состоит из 10-15 процедур.
    В случае неэффективности консервативной терапии контрактур применяют оперативное лечение, которое заключается в различных пластических операциях на мягких тканях и костях (разновидности кожной пластики, миотенолиз, тенотомия, капсулотомия, артролиз и др.) (Новиков
    Другим осложнением тяжелых ЧМТ является гетеротопическая оссификация (ГО), представляющее собой образование зрелой костной ткани в мягких тканях организма, чаще всего в области тканей крупных суставов (Garland DE et al., 1981). ГО наблюдается часто при травме головного мозга, сопровождающейся длительной комой. ГО не выявляются при рентгенологическом обследовании раньше, чем через месяц после травмы и может прогрессировать в течение года или более, прежде чем окончательно сформируется. Причина ГО остается неясной. Лечение ГО заключается в лечебной гимнастике, направленной на сохранение в суставах должного объема движений, препаратах этидроновой кислоты – отечественный препарат Ксидифон (первые 6-9 месяцев в дозе 20 мг/кг/день, следующие 3-6 месяцев в дозе 10  мг/кг/день). Для уменьшения болей и воспалительных реакций применяются нестероидные противоспалительные препараты (индометацин, найз и др.). Оперативное вмешательство выполняется не ранее чем через 2 года после травмы (Белова А.Н., 2000; Collin C, Daly G., 1998).

     Посттравматическое вегетативное состояние.
    Наконец, необходимо остановится на одном из неблагоприятных исходов тяжелой ЧМТ – посттравматическом вегетативном статусе (ВС), который определяется как состояние, наблюдающееся у больных с тяжелой ЧМТ после длительной комы и характеризующееся относительной стабилизацией вегетативных процессов при отсутствии признаков сознании Клинически ВС проявляется следующим образом:

  • Больной лежит с открытыми глазами или открывает их на болевые раздражения.
  • На внешние стимулы, особенно словесные обращения, он не реагирует.
  • Глазные яблоки неподвижны или совершают плавающие движения.
  • Нарушен цикл сна и бодрствования.
  • Краткие периоды бодрствования сменяются более длительными периодами сна.
  • Характерны декортикационная поза, примитивные двигательные феномены (оральный гиперкинез).
  • Возможны хаотические движения в ответ на болевые раздражения.
      В связи с увеличением частоты ЧМТ, успехами реаниматологии в последние годы отмечается рост числа больных с ВС.  
    В стадии ВС сенсорная стимуляция направлена на вызывание у больного возможно более разнообразных элементарных ощущений. Для этого применяют стимулы (невербальные – тактильные, слуховые, зрительные), разные по силе, по направленности на различные анализаторы, по местонахождению источника воздействия, по эмоциональной окраске, используют сочетание знакомых и незнакомых раздражителей. Эмоциональному оживлению способствует присутствие рядом с больными родных и близких, что необходимо обеспечить как можно раньше. Психостимулотерапия должна проводится не только медперсоналом (сестрами, психологами), но и родственниками больных.
    Вместе с тем, Lombardi F. с соавтр.(2001), проведя анализ исследований, посвященных применению мультисенсорной стимуляции при коме и ВС, делают заключение, что пока не получено достоверных результатов эффективности этой технологии при этих состояниях.
    В заключении необходимо подчеркнуть, что больные, перенесшие ЧМТ, относятся к одному из самых тяжелых контингентов больных, нуждающихся в реабилитационном лечении. Использование своевременной реабилитационной помощи таким больным позволяет улучшить адаптационные возможности и способность их к социальной интеграции в общество.
    Через 4 месяца после закрытой ЧМТ и через 6 месяцев после открытой ЧМТ показано санаторно-курортное лечение в местных неврологических санаториях и на бальнеологических курортах

Источник: volynka.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.