Тромболитическая терапия показания и противопоказания

Тромболитики, или фибринолитики, – группа лекарственных препаратов, предназначенных для растворения тромбов в сосудах. Восстановление нормального кровотока в зоне сосудистого поражения является основной задачей этих медикаментов. Тромболитики назначают строго по показаниям для терапии и купирования последствий сердечно-сосудистых патологий.

Что это такое — тромболитики

Формирование тромба – защитная реакция организма на механическое повреждение сосуда. У человека с предрасположенностью к тромбообразованию или при сочетании негативных факторов кровяные сгустки формируются в здоровых сосудах. Постепенно тромб увеличивается, сужая просвет сосуда, изменяя в нем кровообращение. В результате нарушается работа внутренних органов и систем организма, увеличивается риск осложнений, вплоть до летального исхода.

Тромболитики – особые ферменты, терапевтическое действие которых основано на их способности растворять фибрин в биологической жидкости. Этот белок постоянно присутствует в крови. Его концентрация увеличивается в рамках многих заболеваний. Ответной реакцией становится формирование кровяных сгустков, в которых фибрин является связующим элементом. Современные препараты помогут даже в экстренных случаях, когда тромб уже оторвался. Лекарство вводят непосредственно в зону тромбоза.

Особенности тромболитической терапии

Некоторые фибринолитики вместе со сгустком растворяют и другие составляющие биологической жидкости, что сказывается на ее свойствах. Поэтому такие медикаменты должен назначать врач в рамках недлительной терапии.

Показания

Основное показание к назначению – заболевания, сопровождающиеся формированием фибриновых тромбов. К ним относятся:

• инфаркт миокарда — одна из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающая с развитием ишемического некроза участка миокарда;


• тромбофлебит — тромбоз с воспалением стенки вены и образованием тромба, закрывающего её просвет;
• ишемический инсульт — нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга, нарушением его функций;
• тромбоэмболия — состояние, которое развивается вследствие заноса в кровеносные сосуды кровяного сгустка, воздуха, лимфы.

Тромбоз сетчатки, имплантированного трехстворчатого клапана, периферических и центральный артерий, а также болезни сердечно-сосудистой системы – прямые показания к назначению тромболитиков.

Противопоказания, побочные эффекты

Основным серьезным побочным эффектом этих лекарственных средств являются возможные кровотечения, которые могут ухудшить течение основной патологии, так и сказаться на общем состоянии пациента. Кожная сыпь, крапивница, генерализованная экзантема, повышенная потливость, бронхоспазм, тошнота, рвота, лихорадка, головная боль по типу мигрени, бради- или тахикардия, снижение АД, артриты, нефриты, полинейропатия, суставные и мышечные боли, периорбитальный и ангионевротический отек, анафилактический шок — не менее опасные последствия.

Из-за высокого риска развития кровотечения во время терапии, их категорически запрещено применять при наличии следующих состояний:

• носовые, желудочные, кишечные кровотечения;
• аллергия на тромболитики;
• гипертония;
• гемофилия;
• перикардит;
• риск разрыв аорты;
• состояние после операции;
• острый панкреатит;
• клеточно-почечный рак (рак клеток почки);
• низкий показатель тромбоцитов в крови.

Относительные противопоказания:

• патологии, способные спровоцировать кровотечение;
• почечная и печеночная недостаточность;
• атеросклероз;
• недавние переломы;
• тяжелые ожоги;
• пожилой возраст;
• диабетическая геморрагическая ретинопатия;
• черепно-мозговые травмы;
• тромбоз глубоких вен;
• сахарный диабет;
• период вынашивания ребенка.

Риск появления кровотечения увеличивает совместный прием тромболитиков с кортикостероидами, антиагрегантами, цефалоспоринами, нестероидными противовоспалительными средствами.

Классификация (список препаратов с фото)

Тромболитики могут обеспечивать растворение тромба (тромболизис) двумя путями: доставляя в организм активированный плазмин или активируя плазминоген, который усиливает образование плазмина. В зависимости от механизма действия, их разделяют на 4 основные группы.

Первое поколение

Первое поколение – ферменты, которые есть в природе. Препараты плазменного происхождения оказывают прямое протеолитическое и специфическое действие на фибрин. Названия лекарств I поколения с описанием:

1. Фибринолизин. Действующее составляющее лекарства — фибринолизин. Вещество является компонентом крови, получаемое посредством ферментативной активации трипсином профибринолизина плазмы крови человека. Препарат способен расщеплять белковые нити фибрина. Максимальная эффективность наблюдается при его раннем использовании, в момент выпадения сгустков и формирования тромбов. Дальнейшая эффективность снижается пропорционально времени существования тромба.
2. Стрептокиназа. Лекарство активирует тканевой и системный фибринолиз, восстанавливает проходимость тромбированных кровеносных сосудов, снижает артериальное давление и общее периферическое сосудистое сопротивление. Уменьшает показатель летальных исходов в результате эмболии легочной артерии и инфаркта миокарда, уменьшает число тромботических осложнений вследствие патологий сердечно-сосудистой системы, улучшает функцию сердца.
3. Урокиназа. Активное вещество – урокиназа. Урокиназа является прямым активатором плазминогена, то есть вызывает расщепление специфической связи в плазминогене, превращая его в плазмин. Плазмин, в свою очередь, вызывает ферментативное разрушение фибрина. Урокиназу применяют, когда не показано лечение Стрептокиназой.


4. Стрептодеказа. Обладает тромболитической активностью, превращает плазминоген крови в плазмин и инактивирует его ингибиторы, оказывает пролонгированное фибринолитическое действие. Оказывает длительное фибринолитическое действие. Правильно подобранный режим дозировки практически не влияет на свертываемость крови
5. Тромбофлюкс. Препарат эффективен при «свежих» тромбах. На результат лечения влияет глубина биохимических изменений биологической жидкости, выраженность тромботических явлений, возраст и индивидуальные особенности пациента. Может применяться и на поздних сроках после появления симптомов заболеваний. При инфаркте – до 24 часов, тромбозе вен нижних конечностей до 14 суток. Терапевтический эффект наступает через 40-50 минут после внутривенного введения.

Лекарственная форма выпуска тромболитических средств – порошок для приготовления раствора для инъекций. Препараты быстро растворяют кровяной сгусток, но из-за возможности сильных кровотечений используются очень редко.

Второе поколение

Фибринолитики второго поколения разработаны при помощи биотехнологий на основе введения необходимых генов бактериям кишечной палочки. Такие лекарства лишены побочных эффектов медикаментов первого поколения, так как ферменты действуют локально, непосредственно в очаге тромбоза. Список самых распространенных и эффективных тромболитиков второго поколения:

1. Алтеплаза. Острый артериальный и венозный тромбоз – основное показание. Терапевтическое действие развивается очень быстро после внутривенного введения. Риск развития кровотечения на фоне лечения минимальный. Важная особенность Алтеплазы — возможность использования у беременных и кормящих женщин, пожилых и детей.
2. Актилизе. Тромболитик действенен при первых признаках тромбоза. Целесообразно применять после инфаркта в течение 1,5-2 часов. Последующие часы препарат окажется малоэффективным. Действующее вещество — алтеплаза быстро выводится из крови.
3. Проурокиназа. Окклюзия коронарных сосудов (острый инфаркт миокарда) – основное показание. Восстановление кровотока может сопровождаться рядом нежелательных побочных эффектов: тахикардия, аритмия, аллергия.
4. Гемаза. Действующее вещество – проурокиназа рекомбинантная. Чаще всего препарат применяют в офтальмологии при тромбозе центральной вены сетчатки. При использовании Гемазы в рекомендуемых дозах передозировка маловероятна. В случае превышения дозировки возможен рецидив внутриглазного кровоизлияния.
5. Пуролаза. Применяют в качестве тромболитического средства в первые часы с момента развития острого инфаркта миокарда. Введение препарата не сопровождается проблемами со стороны сердечно-сосудистой системы, но существует риск появления кровотечения.
6. Метализе. Высокая избирательность препарата снижает частоту возникновения кровотечений. Из-за высокой цены очень редко используется для растворения тромбов.

Частота серьезных кровотечений у перечисленных медикаментов ниже, чем при использовании тромболитиков первого поколения.

Третье поколение

Препараты третьего поколения действуют избирательно и длительно воздействуют на сгусток крови. Популярные средства от тромба этой группы:

1. Ретеплаза. Лекарственное средство длительно применяют для улучшения кровоснабжения. В ходе изучения выявлено, что при использовании препарата меньший риск развития кровотечения. Применяют в основном для восстановления проходимости коронарных артерий.
2. Ланотеплаза. Хорошо зарекомендовавший себя тромболитик, полученный путем генной инженерии. Усовершенствованная формула характеризуется высокой тромболитической активностью, низкой частотой окклюзии. При приеме Ланотеплазы риск кровотечения минимален.
3. Анистреплаза. Препарат отличается быстрой активностью в отношении сгустков крови. Для получения необходимого результата достаточно однократного применения, разрушение тромба наблюдается в течение 50 минут.
4. Тенектеплаза. Применяют при остром инфаркте миокарда, тромбоэмболии лёгочной артерии. Имеет высокую специфичность к фибрину, дает быстрый устойчивый эффект при сравнительно небольшом риске кровотечений.

Риски осложнений при терапии фибролитиками третьего поколения сохраняются, но они меньше чем у предыдущих типов. Тромболитические средства третьего поколения наиболее эффективны в течение трех часов после образования тромба. При позднем тромболизисе (после 24 часов) остается меньше шансов на восстановление сосудистой проходимости сосудов и работы клапанного аппарата.

Четвертое поколение

Четвертое поколение – средства комбинированного действия, которые отличаются быстротой и интенсивностью воздействия на тромбы, по сравнению с лекарствами предыдущих поколений. Ученые пытаются создать препарат в форме таблеток с тромболитическим действием.

Урокиназа-Плазминоген – комбинированный препарат-тромболитик четвертого поколения. Обладает более быстрым, точным, продолжительным эффектом. Однако действие лекарственных средств этого типа до конца не изучено. Специалисты крайне редко прибегают к их помощи для растворения сгустка крови.

Прием тромболитических средств всегда связан с некоторым риском для больного, но сам тромб несет еще большую угрозу для жизни. Выбор препарата и манипуляции с ним проводят только специалисты, что уменьшает возможность возникновения негативных последствий. Свойства современных фибринолитиков еще до конца не изучены. Поиск новых действующих веществ и создание на их основе лекарств, ведется с целью улучшения лечебных качеств и снижения риска побочных реакций, которые имеются у известных тромболитиков.

Источник: krovinfo.com

Показания

Тромболитики могут применяться в различных сферах медицины. Основными показаниями к их назначению становятся заболевания, сопровождающиеся образованием фибриновых тромбов. Тромбозы могут быть артериальными, венозными или вызываться системными, парадоксальными или легочными тромбоэмболиями.

Основные показания к применению тромболитиков:

• инфаркт миокарда;
• инсульт;
• ТЭЛА;
• периферические и центральные тромбозы артерий;
• тромбозы почечных, печеночных и других вен, кроме вен ног;
• тромбоз имплантированного трехстворчатого клапана;
• тромбоз центральной вены сетчатки;
• закупорка аорто-коронарных и других вспомогательных шунтов;
• закупорка периферической артерии.

Назначение этих препаратов при инфаркте миокарда показано в следующих случаях:

• типичный ангиозный приступ инфаркта миокарда, продолжающийся не менее 30 минут и не поддающийся устранению приемом Нитроглицерина, от начала которого прошло не более 11-12 часов;
• развившаяся в течении 12 часов после начала приступа инфаркта миокарда блокада левой ножки пучка Гиса;
• у пациентов с зубцом Q, наблюдающемся на ЭКГ в первые 6 часов от начала ишемии миокарда;
• у пациентов с инфарктом миокарда, сопровождающимся подъемом сегмента ST на ЭКГ в двух и более отведениях, которые являются сопряженными или расположены рядом;
• у пациентов с инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком, в первые 6 часов от начала приступа.

Все вышеописанные показания к назначению тромболитиков могут рассматриваться только после исключения абсолютных противопоказаний к их применению.

Оценить эффективность тромболитических средств возможно при помощи выполнения анализа крови, ЭКГ или ангиографии.

Противопоказания

Основным нежелательным побочным эффектом этих лекарственных средств являются возможные кровотечения, которые могут как усугублять основное заболевание, так и сказываться на общем состоянии пациента. В связи с этим противопоказания к назначению тромболитиков могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные противопоказания

• Наличие внутреннего кровотечения на момент назначения;
• массивные кровотечения из органов мочеполовой или пищеварительной системы, если с даты их возникновения прошло менее 10-14 дней;
• травмы, которые сопровождались повреждением внутренних органов, биопсии или масштабные операции, если с их даты прошло менее 10 дней;
• хирургические вмешательства на спинном или головном мозге, если с их даты прошло менее 2 месяцев;
• неподдающийся коррекции подъем артериального давления более 200/120 мм рт. ст.;
• подозрение на перикардит;
• риск расслоения аневризмы аорты;
• перенесенный ранее геморрагический инсульт;
• остаточные явления после перенесенного инсульта;
• геморрагический диатез;
• подозрение на острый панкреатит;
• тромбоцитопения при показателях тромбоцитов менее 100 тыс. в 1 см³;
• аллергические реакции на тромболитик.

Относительные противопоказания

• Заболевания, которые могут провоцировать кровотечение;
• инфекционный эндокардит;
• острый перикардит;
• тяжелые патологии почек или печени;
• беременность;
• тяжелая артериальная гипертензия до 180/110 мм рт. ст. и выше;
• патологии сосудов головного мозга;
• диабетическая геморрагическая ретинопатия;
• перенесенные в прошлом хирургические вмешательства или травмы, связанные с повреждением спинного или головного мозга;
• кровотечения из пищеварительных органов и мочеполовой системы;
• тромбозы глубоких вен ног;
• переломы костей;
• масштабные ожоги;
• проведенная тромболитическая терапия АПСАК или Стрептокиназой (особенно если эти препараты применялись менее, чем 4-9 месяцев назад), если требуется введение этих же препаратов (другие тромболитики могут применяться).

Тромболитические препараты

Тромболитики могут обеспечивать растворение (лизис) тромба двумя путями: доставляя в организм активированный плазмин или активируя плазминоген, который усиливает образование плазмина из плазминогена. В зависимости от механизма действия, их разделяют на такие три группы:

• I (прямые) – препараты плазменного происхождения, которые оказывают прямое протеолитическое и специфическое действие на фибрин;
• II (непрямые) – препараты-агенты, которые активируют образование плазмина путем воздействия на плазминоген (например, Стрептокиназа);
• III (комбинированные) – препараты, совмещающие свойства средств из I и II группы.

Фибринолизин (Плазмин)

Фибринолизин состоит из выделенного из плазмы человека и активированного трипсином профибринолизина (плазминогена). Этот препарат прямого действия недостаточно эффективен, т. к. оказывает медленное воздействие на артериальные тромбы. Несмотря на это, он до сих пор применяется в России и в Украине при невозможности применения более эффективных и современных тромболитических средств.

Стрептокиназа (Стрептаза)

При введении Стрептокиназы в крови больного образовывается комплекс Стрептокиназа-Плазминоген, который обеспечивает образование плазмина. Для создания этого непрямого тромболитика учеными был выделен пептид (неферментный белок), содержащийся в бета-гемолитическом стрептококке группы С, который является прямым активатором плазминогена. Аналогами этого препарата являются: Кабикиназа, Целиаза, Авелизин и др.

Этот тромболитик может вызывать выработку антител к Стрептокиназе. Это объясняется тем фактом, что он производится из культуры стрептококка, к которому у большинства людей вырабатываются антитела. Такая иммунная реакция может длиться на протяжении нескольких недель и прекращается только через 6 месяцев после введения препарата. Именно поэтому повторное назначение Стрептокиназы не рекомендуется спустя 4-9 месяцев после применения этого тромболитика или АПСАК и после спровоцированных стрептококками заболеваний. Для предотвращения развития аллергических реакций от введения этого тромболитика рекомендуется перед его применением использование антигистаминных средств или кортикостероидов.

Урокиназа

Урокиназа является ферментом, который вырабатывается из культур клеток почек. Это вещество активирует плазминоген и способствует его превращению в плазмин.

В отличие от Стрептокиназы, Урокиназа не способствует выработке антител и крайне редко вызывает аллергические реакции. Аналогами этого тромболитика являются: Урокидан, Аббокиназа и др.

Проурокиназа

Проурокиназа является активатором плазминогена и производится из ДНК-рекомбинированных клеток почек человеческого эмбриона. Выпускается две формы этого тромболитика:

• негликолизированная рекомбинантная проурокиназа (саруплаза);
• гликолизированная рекомбинантная проурокиназа.

Обе формы проурокиназы одинаково эффективны, но у гликолизированной наблюдается более быстрое начало действия.

АПСАК

АПСАК ( или ацетилированный плазминоген-стрептокиназный комплекс) — это сочетание комплекса Стрептокиназа-Плазминоген с ацетильной группой, которая обеспечивает более быстрое воздействие этого тромболитика на тромб. Аналогами АПСАК являются: Эминаза, Антистреплаза.

Тканевый активатор плазминогена

Тканевой активатор плазминогена ранее производили из культуры клеток меланомы человека и тканей матки человека. Сейчас этот тромболитик производят из ДНК-рекомбинантных материалов.

Препарат представляет собой сериновую протеазу, которая взаимодействует с плазмином, трипсином и фактором Ха и связывается с фибрином, обеспечивая растворение тромба. Тканевой активатор плазминогена не вызывает выработку антител, аллергические реакции и не влияет на гемодинамику. Согласно данным исследований, этот препарат оказывает более выраженное тромболитическое действие, чем Урокиназа и Стрептокиназа.

Стафилокиназа

Этот тромболитик секретируется различными штаммами золотистого стафилококка, но современная промышленность производит препарат путем ДНК-рекомбинантного метода. В отличие от Стрептокиназы, Стафилокиназа оказывает более выраженное тромболитическое действие и обладает меньшей аллергенностью. Есть данные о том, что этот препарат эффективней Тканевого активатора плазминогена, т. к. у исследуемой группы пациентов с инфарктом миокарда, принимающих данный тромболитик, не отмечалось ни одного летального исхода.

Тромболитики являются высокоэффективными препаратами для лечения многих патологий сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся тромбозами. Их своевременное и грамотное применение способно сохранять трудоспособность и жизнь пациентов. Целесообразность назначения этих препаратов должна тщательно оцениваться с учетом всех показаний и противопоказаний.

После завершения тромболитической терапии возможны рецидивы тромбозов, т. к. эти препараты способны растворять тромб, но не препятствуют его повторному образованию. В связи с этим после завершения приема этих препаратов или параллельно с ними больным назначаются антикоагулянты и антиагреганты.

Источник: doctor-cardiologist.ru

Показаниями к проведению тромболизиса являются: Наличие типичного ангинозного приступа длительностью не менее 30 минут, не купирующегося приемом нитроглицерина, от начала возникновения которого прошло не более 12 часов. Изменения на ЭКГ: подъем сегмента ST минимум на 0,1 мВ не менее чем в двух отведениях; остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса в первые 12 часов от момента возникновения ИМ. Отсутствие абсолютных противопоказаний.
Противопоказания к проведению тромболизиса разделяют на абсолютные и относительные.
Абсолютные: острые кровотечения, а также заболевания с высоким риском их возникновения — геморрагический инсульт или инсульт неизвестного генеза, внутричерепная опухоль или аневризма, ишемический инсульт в предшествующие 6 мес., недавняя (в предшествующие 3 недели) крупная травма/операция/травма головы, геморрагические диатезы; расслаивающая аневризма аорты; гастроинтестинальные кровотечения в предшествующем месяце, неконтролируемая артериальная гипертензия.
Относительные: Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения или с кровотечением в анамнезе. Недавняя пункция крупного, недоступного прижатию сосуда. Продолжительная (более 10 мин) или травматичная сердечнолегочная реанимация. Транзиторная ишемическая атака в предшествующие 6 месяцев. Значительные нарушения функции печени и почек, злокачественные опухоли с метастазами. Прием пероральных антикоагулянтов. Инфекционный эндокардит. Применение обладающих антигенными свойствами тромболитических средств (стрептокиназы и анистреплазы) уже через 5 дней и далее в течение 12—24 месяцев после их первой внутривенной инфузии. Необходимость хирургического вмешательства.
Острые формы сердечной недостаточности (отек легких и кардиогенный шок) не являются противопоказанием к проведению тромболитической терапии. Необходимо заметить, что применение тромболитических средств при кардиогенном шоке может быть эффективным при условии предварительного повышения систолического АД.
Эталонным методом оценки кровотока в инфарктзависимой коронарной артерии является коронарография, которая выполняется на 90-й минуте от начала тромболитической терапии. К неинвазивным критериям эффективности тромболизиса относят: быстрое купирование болевого синдрома, появление во время тромболизиса репер- фузионных аритмий, быструю эволюцию изменений ЭКГ, в первую очередь снижение сегмента ST, ускоренную динамику кардиоспецифичных биохимических маркеров некроза (МВ-КФК, миоглобина).
Несмотря на тонкие различия в механизмах действия, все тром- болитики превращают плазминоген в активный плазмин, ответственный за расщепление фибринового компонента тромба.
По времени появления в клинической практике различают фибринолитические препараты трех поколений. Первое поколение: стрептокиназа, урокиназа, плазмин (фибринолизин), стафилокиназа. Второе поколение: тканевой активатор плазминогена (ТАП), проурокиназа, анизолированный комплекс стрептокиназы с плазминогеном (АПСАК). Третье поколение: мутантные формы ТАП и урокиназы, химерические соединения, биспецифические агенты, одним из компонентов которых являются моноклональные антитела к фибрину или тромбоцитам, активатор плазминогена летучих мышей-вампиров, рекомбинантная стафилокиназа.
По механизму действия различают фибринонеспецифичные и фибриноспецифичные тромболитики. Первые одинаково активируют как свободно циркулирующий в кровотоке плазминоген, так и связанный с фибрином. Вторые воздействуют преимущественно на связанный плазминоген, который находится на поверхности тромба, обладая более выраженной способностью растворять тромб и в то же время вызывая менее выраженные изменения других факторов гемостаза.
Основные тромболитические препараты и режимы их введения представлены в табл. 2.
Классическим представителем фибринонеспецифичных тромбо- литиков является стрептокиназа, представляющая собой белковое соединение, получаемое из бета-гемолитического стрептококка. Она действует как непрямой активатор превращения плазминогена в плаз- мин благодаря тому, что одна ее молекула ковалентно связывается с одной молекулой плазминогена с образованием активного комплекса плазминогена. Последний участвует в механизме конверсии второй молекулы плазминогена в протеолитический фермент плазмин. При введении стрептокиназы уровень фибриногена в плазме снижается на протяжении 24—36 часов. Введение стрептокиназы обеспечивает восстановление проходимости инфарктзависимой коронарной артерии в 54—60 % случаев.
Побочные эффекты: кровотечения во внутренние органы и в подкожные ткани, разрыв сердца, повторные ИМ, аритмии, анафилаксия, отек легких, гипотония, одышка, головная боль, боль в спине, гипертоксичность, сыпь, лихорадка.
АПСАК (анистреплаза) представляет собой комплекс стрептокиназы и человеческого плазминогена. АПСАК имеет ряд преимуществ перед стрептокиназой: его активный участок временно химически защищен с помощью ацилблокирующих групп; ему свойственен контролируемый и пролонгированный клиренс из плазмы; он обладает большой литической способностью и частичной селективностью по отношению к тромбу; он задерживается главным образом тромбом; способ его применения простой и безопасный — быстрое в/в введение, в том числе и на догоспитальном этапе; участки связывания фибрина на плазминогене не подвержены ацилированию и становятся активными сразу же после в/в введения АПСАК, что позволяет циркулирующему в крови препарату быстро связываться с фибриновым сгустком крови. АПСАК способен восстанавливать проходимость коронарного сосуда, пораженного тромбозом, примерно в 70 % случаев.
После введения АПСАК начало действия наступает немедленно. Лизис тромба отмечается через 45 минут от начала инфузии. Продолжительность действия — 6 часов. Противопоказания, побочные эффекты такие же, как при введении стрептокиназы.
Урокиназа представляет собой человеческий активатор плазминогена. Она превращает неактивный плазминоген в активный плаз- мин, имеющий большое сродство к фибрину. При введении урокиназы образующийся плазмин вызывает деградацию фибрина, фибриногена, факторов V и VIII. Урокиназа стимулирует значительный фибринолиз и вызывает гипофибриногенемию, а также оказывает антитромбоцитарное действие. Благодаря отсутствию антигенных свойств препарат может быть применен при необходимости повторного проведения тромболитической терапии у больных, получивших
Таблица 2. Фибринолитические режимы при ОИМ

Препарат	Режим введения	Дополнительная терапия антикоагулянтами	Специ фические противопо казания
Стрептокиназа	1,5 млн ЕД в 100 мл физиологического раствора в течение 30-60 мин	Не проводится или 5000-1000 ЕД в/в болюсом до введения тромболитика	Лечение в прошлом стрепто- киназой или АПСАК
АПСАК (анистреплаза)	30 ЕД в течение 3-5 мин	Не проводится или 5000-1000 ЕД в/в болюсом до введения тромболитика	Лечение в прошлом стрепто- киназой или АПСАК
Урокиназа	2 млн МЕ в/в болюсом или 1,5 млн МЕ с последующей в/в инфузией в дозе 1,5 млн МЕ в течение 1 часа	Введение гепарина в течение 48 часов
ТАП (альтеплаза)	15 мг болюсом, затем в/в капельно со скоростью 0,75 мг/кг в течение 30 мин, затем в/в 0,5 мг/кг в течение 60 мин. Общая доза должна быть не более 100 мг	В/в струйно 5000 ЕД, далее в/в инфузия 1000 ЕД/час
Ретеплаза	10 ЕД болюсом + 10 ЕД болюсом через 30 мин	—	—
Тенектеплаза	Вводить болюсом 1 раз в соответствии с массой больного < 60 кг — 30 мг 60 - < 70 кг — 35 мг 70 - < 80 кг — 40 мг 80 - < 90 кг — 45 мг > 90 кг — 50 мг

в течение предшествующих 6 месяцев лечение стрептокиназой, АПСАК, когда в крови сохраняются к ним антитела. При лечении урокиназой приходится прибегать к раннему назначению гепарина для снижения риска ретромбозов, хотя необходимо учитывать возрастание риска кровотечений при совместном применении этих двух препаратов. Раннее восстановление реперфузии при введении урокиназы составляет примерно 70 %.
Тканевой активатор плазминогена является ключевым ферментом фибринолитической системы, синтезируется клетками эндотелия и находится в норме в различных тканях организма. Рекомбинантный ТАП (алтеплаза, актелизе) тождественен нативному ТАП. Важнейшей характеристикой ТАП служит его ферментативная активность, проявляющаяся в присутствии фибрина или его фрагментов. Эта активность обусловливает фибриноспецифичность ТАП и его способность к растворению тромба без выраженной системной активации фибринолиза. В результате присутствие фибрина приводит к активации ТАП в области тромба, в то время как циркулирующий в плазме ТАП остается неактивированным. Образующийся в тромбе под воздействием активированного ТАП плазмин в отличие от циркулирующего плазмина более устойчив к нейтрализации а2-антиплазмином. За счет сродства к фибрину ТАП действует преимущественно на поверхности тромба и оказывает меньшее влияние на циркулирующий фибриноген. Его тромболитическая активность значительно выше, чем у стрептокиназы. Сочетание высокой эффективности в отношении растворения тромбов, умеренное действие на системные факторы гемостаза и отсутствие антигенности позволяет считать это лекарственное средство лучшим из применяемых на сегодняшний день в клинической практике тромболитических препаратов. Ускоренный режим введения ТАП обеспечивает восстановление проходимости инфарктзависимой коронарной артерии на 90-й минуте в 81 % случаев, причем препарат значительно чаще, чем стрептокиназа, обеспечивает полную реканализацию коронарной артерии (кровоток III степени по TIMI).
Тенектеплаза может вводиться на догоспитальном этапе, несомненным достоинством этого препарата является болюсное его введение. То же можно сказать и о модифицированном с помощью генной инженерии тканевом активаторе плазминогена — ретеплазе.
Оптимальной реперфузии после тромболизиса препятствуют:
1. Первичная резистентность тромба к тромболитическому агенту, которая отмечается не менее чем у 15—20 % больных. Ее основной причиной считают гетерогенность состава внутрикоронарных тромбов, то есть различный удельный вес участков, богатых тромбоцитами и эритроцитами, обладающих неодинаковой чувствительностью к тромболитическим препаратам. Богатые тромбоцитами тромбы образуются при глубоком повреждении фиброзной шапочки атеросклеротической бляшки с ее разрывом и обнажением коллагена и кристаллов холестерина, к которым легко адгезируют тромбоциты. Такие тромбы резистентны к лизису. Другими возможными причинами неэффективного тромболизиса являются механическое сдавление просвета сосуда снаружи в результате кровоизлияния в бляшку, ее разрыва или расслоения коронарной артерии, а также вариабельность фибринолитического ответа на тромболитический агент, его антиген- ность и, вероятно, недостаточная эффективность существующих тромболитических средств и принятых режимов их введения. Неадекватное «открытие» артерии из-за остаточного тромбоза или стенозирования просвета сосуда бляшкой. Важность полного «открытия» артерии обусловлена тем, что сохранение остаточного стеноза бляшкой и/или не до конца лизированным тромбом может свести на нет эффект тромболитической терапии в отношении «спасения» миокарда, сохранения его функции и улучшения показателя выживаемости. Неадекватная перфузия ткани миокарда при восстановлении проходимости в месте тромботической окклюзии (феномен no-reflow), возможной причиной которой является повреждение микроциркуляторного русла при реперфузии. Ретромбоз и реокклюзия.
Введение фибринолитических препаратов может вызывать ряд осложнений. Артериальная гипотензия возникает примерно у 10— 20 % больных при введении стрептокиназы и АПСАК и в 1,5—2 раза реже при использовании ТАП. Снижение АД отмечается к 20—30 мин тромболизиса. В большинстве случаев для стабилизации АД достаточно уменьшить скорость инфузии или временно ее прекратить. Однако в 5 % случаев больным требуется коррекция АД с помощью введения вазопрессорных средств. При наличии исходной гипотонии предпочтительно введение ТАП. Внутричерепное кровоизлияние отмечается при применении стрептокиназы в 0,5—1 % и при введении ТАП в 1,3 % случаев. Опасность геморрагического инсульта возрастает при увеличении возраста больных (свыше 70 лет), при неконтролируемой артериальной гипертензии и увеличении доз тромболитических препаратов и гепарина выше рекомендуемых.
Системные кровотечения наиболее часто отмечаются из мест пункций и катетеризаций артериальных и венозных сосудов, производимых с диагностической и лечебной целью, из ЖКТ, реже — их мочеполовой системы. Врачебная тактика при возникновении кровотечений:
— при кровотечении из места пункции сосуда — наложение давящей повязки;
— при тяжелом кровотечении (желудочно-кишечном, внутричерепном) — прекратить введение тромболитика и гепарина; для устранения эффектов гепарина ввести протамина сульфат в дозе 1 мг на 100 ЕД гепарина, введенного за предшествующие 4 часа; при артериальной гипотонии и снижении гематокрита до 25 % — переливание эритроцитарной массы; при снижении уровня фибриногена до 1 г/л и продолжении кровотечения ввести свежезамороженную плазму или криопреципитат, 10 доз в/в; при неэффективности предшествующей терапии — введение аминокапроновой кислоты, 5 г в течение 1 часа. Если, несмотря на принятые меры, кровотечение продолжается, переливают тромбоцитарную массу, даже если количество тромбоцитов нормальное.
Развитие аллергических реакций в основном характерно для стрептокиназы и АПСАК. Наиболее часто отмечаются лихорадка, высыпания, бронхоспазм, озноб, реже — анафилактический шок.
Реперфузионные аритмии встречаются у большинства больных, причем в очень ранние сроки тромболизиса увеличен риск возникновения фибрилляции желудочков. В целом же наиболее распространенными являются ускоренный идиовентрикулярный ритм и поздние желудочковые экстрасистолы. Профилактическое назначение больным, у которых проводится тромболизис, лидокаина нецелесообразно.
Дополнительная терапия гепарином необходима всем больным, которым проводят тромболизис урокиназой и ТАП, и необязательна при использовании фибринонеспецифических препаратов — стрепто- киназы и АПСАК. В последнем случае вопрос о назначении этого препарата решается индивидуально, в основном с учетом риска геморрагических осложнений в каждом случае. Лечение гепарином следует начинать во время инфузии тромболитического препарата или перед ее окончанием, то есть в первые 90 мин от начала введения ТАП и 1—3 часа от начала введения стрептокиназы. При ОИМ гепарин в/в вводится при введении ТАП, переднем ИМ, низком сердечном выбросе, мерцательной аритмии и тромбозе левого желудочка. Гепарин в низких дозах п/к — во всех других случаях на время постельного режима.
Суммируя вышесказанное, можно сделать вывод, что тромболитическую терапию при ОИМ предпочтительно начинать на догоспитальном этапе. Догоспитальная терапия может быть начата в среднем на 55 мин раньше, чем в условиях стационара, и сопровождаться дополнительным 15% снижением летальности. Она достаточно безопасна и при наличии подготовленного персонала и соответствующего оборудования машины скорой медицинской помощи может быть широко рекомендована.
Е.Н. Амосова и соавт. (1998) предлагают следующий алгоритм принятия решения о проведении тромболитической терапии.

Источник: medic.news