Сердечные гликозиды (СГ) представляют собой класс органических соединений, которые увеличивают сердечный выброс и уменьшают скорость сокращений миокарда. Основное воздействие направлено на клеточный натрий-калиевой АТФ-азный насос. Медицинское назначение — это лечение сердечной недостаточности и сердечной аритмии. Относительная токсичность СГ не позволяет их широко использовать.
Древние египтяне и римляне сначала использовали растения, содержащие сердечные гликозиды, как лекарственные средства для помощи при сердечных заболеваниях. Токсичность от травяных сердечных гликозидов была хорошо известна к 1785 году, когда Уильям Уайтинг опубликовал свою классическую работу, описывающую терапевтическое использование и токсичность наперстянки D purpurea. [1 — Bessen HA. Therapeutic and toxic effects of digitalis: William Withering, 1785. J Emerg Med. 1986; 4(3):243-8]
Сердечные гликозиды, наиболее часто встречающиеся в качестве вторичных метаболитов у нескольких растений, таких как наперстянка, имеют разнообразный биохимический эффект в отношении функции сердечных клеток. В результате недавно проведенных исследований СГ также были предложены для комплексного лечения раковых заболеваний.
Видео: Базисная фармакология кардиотонических средств
Общая структура
Общая структура сердечных гликозидов состоит из стероидной молекулы, присоединенной к сахару (гликозиду) и R-группы. Стероидное ядро состоит из пяти конденсированных колец, к которым могут быть присоединены другие функциональные группы, такие как метил, гидроксил и альдегидные группы, влияющие на биологическую активность всей молекулы.
Сердечные гликозиды варьируют в группах, прикрепленных на обоих концах стероида. В частности, различные сахарные группы, с прикрепленным на конце стероидом сахара, могут изменять растворимость и кинетику молекулы; однако лактонный фрагмент на конце R-группы необходим только для выполнения структурной функции.
Структура кольца, присоединенного к R-концу молекулы, позволяет классифицировать сердечные гликозиды на два класса:
- Карденолиды.
- Буфадиенолиды.
Карденолиды отличаются от буфадиенолидов наличием “енолида”, пятичленного кольца с одной двойной связью на конце лактона. С другой стороны, буфадиенолиды содержат “диенолид” — шестичленное кольцо с двумя двойными связями на конце лактона.
Хотя соединения обеих групп могут применяться для воздействия на сердечный выброс сердца, карденолиды чаще используются в медицине. Это в основном связано с доступностью сырьевого материала, из которого они производятся.
Классификация
Сердечные гликозиды могут быть более конкретно классифицированы на основе растений, из которого они производятся. Подобное распределение представлено в списке ниже. Например, карденолиды были в основном получены из растений наперстянки Digitalis purpurea и Digitalis lanata, тогда как буфадиенолиды походят из яда тростниковой жабы Bufo marinus. Из названия рептилии они получают часть своего медицинского определения. Ниже приведен полный список растений, из которых могут быть получены сердечные гликозиды.
Растения, из которых получают карденолиды:
- Конвалия обычная или Convallaria majalis (растение): конваллотоксин.
- Анчар или Antiaris toxicaria (вечнозеленые деревья и кустарники): антиарин.
- Строфант Комбе или Strophanthus kombe (Strophanthus vine): оуабаин (g-строфантин) и другие строфантины.
- Наперстянка ланата и наперстянка пурпурная или Digitalis lanata и Digitalis purpurea: дигоксин, дигитоксин.
- Олеандр обычный или Nerium oleander: олеандрин.
- Ваточник или Asclepias: олеандрин.
- Горицвет весенний или Adonis vernalis: адонитоксин
- Каланхоэ Дегремона или Kalanchoe daigremontiana и другие виды каланхоэ.
- Пустырник сердечный или Leonurus cardiaca: сцилларенин.
- Морской лук или Drimia maritima: просцилларидин A.
Организмы, из которых получают буфадиенолиды:
- Bufo marinus (тростниковая жаба): различные буфадиенолиды
Механизм действия
- Сердечные гликозиды подавляют действие натриево-калиевого насоса в кардиомиоцитарной сарколеме. Таким образом, они увеличивают внутриклеточную концентрацию натрия и кальция, тем самым оказывая положительный инотропный эффект, увеличивая силу сокращений. Воздействие на сосуды и сердце оказывается прямое и косвенное, при этом контроль проводится симпатической и парасимпатической нервной системой.
- Сердечные гликозиды влияют на парасимпатическую систему, активируя ее. Стимуляция блуждающего нерва оказывает супрессивное действие на синусовый узел и атрио-вентрикулярный узел (отрицательный дромотропный эффект), за счет чего снижается сердечный ритм (отрицательный хронотропный эффект). Косвенный эффект активации блуждающего нерва также приводит к уменьшению сократимости миокарда предсердий, сокращению рефрактерного периода и ускорению проводимости импульсов в предсердиях. Гликозиды увеличивают сократимость предсердной мышцы, продлевая рефрактерный период и способствуя проводимости импульсов. Кроме того, СГ увеличивают автоматику предсердий.
- Увеличение секреции норадреналина сокращает период рефракции волокон Пуркинье и увеличивает их автоматизм. Такое же прямое действие на волокна Пуркинье оказывают гликозиды. Эффект норадреналина и гликозидов на мышцы желудочка одинаков — увеличивается сократимость сердца, сокращается период рефракции мышечных волокон и увеличивается автоматизм сердечной мышцы.
- Сердечные гликозиды повышают чувствительность барорецепторов.
- Сердечные гликозиды уменьшают активность симпатической нервной системы, снижая сопротивление периферических артериол. Прямой эффект гликозидов противоположный и увеличивает сопротивление.
Предполагаемый механизм действия СГ, где а-в — этапы их действия; минус — угнетающее действие; (↑) — повышение содержания ионов; (↓) — снижение содержания ионов.
Фармакокинетика
Дигоксин и дигитоксин могут быть назначены для приема в виде таблеток. Дигоксин выводится через почки с периодом полураспада 1,5 дня, а дигитоксин главным образом печенью и желчью с последующим выведением через кишечник (энтерогепатическое кровообращение), что обуславливает период полураспада в 7 дней. Поэтому, ввиду потенциальной токсичности, дигоксин обычно является предпочтительным.
Дигоксин не должен использоваться при почечной недостаточности, в то время как дигитоксин противопоказан только при комбинированной печеночной и почечной недостаточности.
Строфантин вводится внутривенно из-за плохой абсорбции в кишечнике, но в настоящее время не имеет клинической / терапевтической значимости. Он также выводится через почки. Длительный период полураспада приводит к тому, что для насыщения требуется более высокая первоначальная доза, чем последующая ежедневная поддерживающая доза.
Фармакокинетические параметры
| Препарат | Время полужизни препарата, в часах | Скорость абсорбции, в % | Связывание белка, в % | LD50 в мг / кг KG |
| Дигитоксин | 170 | 100 | 90 | 0,45 |
| Дигоксин | 35 | 75 | 30 | 0,25 |
| Строфантин | 15 | <5 | 10 | 0,15 |
Примечание: LD50 KG = смертельная доза, для кошки, внутривенная.
Поскольку на активность сердечных гликозидов могут влиять многие наркотические вещества, колебание концентрации электролита, также они имеют лишь ограниченный терапевтический диапазон, их использование должно проводиться в индивидуальных дозах при тщательном контроле формулы крови. Это относится, в частности, к гликозидам наперстянки (дигоксину, дигитоксину), в которых терапевтическая и токсическая области иногда могут перекрываться.
Клиническое значение
Сердечные гликозиды долгое время являлись основным средством лечения застойной сердечной недостаточности и сердечной аритмии. Это связано с влиянием этих заболеваний на силу сокращения миокарда при одновременном снижении частоты сердечных сокращений.
Сердечная недостаточность характеризуется невозможностью прокачать достаточный объем крови для поддержания организма. Это может быть связано с уменьшением объема крови или снижением сократительной силы миокарда. Лечение этого состояния фокусируется на снижении артериального давления, чтобы сердцу не нужно было прикладывать много сил для прокачивания требуемого количества крови. Также может быть напрямую увеличена сократительная сила сердца, что позволяет ему преодолеть возникшую нагрузку.
Сердечные гликозиды, такие как дигоксин и дигитоксин, помогают повысить сократительные возможности сердца из-за их положительной инотропной активности.
Сердечная аритмия — это изменение частоты сердечных сокращений в сторону увеличения (тахикардии) или замедления (брадикардии). Тактика лечения этого состояния направлена в первую очередь на устранение тахикардии или фибрилляции предсердий за счет замедления сердечного ритма, как это делают сердечные гликозиды.
Все же из-за вопросов токсичности и дозировки сердечные гликозиды были заменены синтетическими препаратами, такими как ингибиторы АПФ и бета-блокаторы. Они больше не используются в качестве первичной медицинской помощи при аритмии и сердечной недостаточности. Однако, в зависимости от тяжести состояния, они все еще могут назначаться в сочетании с другими видами препаратов.
Показания и противопоказания
Показания
- Хроническая сердечная недостаточность с мерцанием или трепетанием предсердий и быстрым желудочковым ритмом (препарат выбора).
- Пациенты с хронической сердечной недостаточностью, синусовым ритмом, III классом по классификации NYHA.
- Пациенты с сердечной недостаточность соответственно II классу NYHA с синусовым ритмом, у которых улучшилось состояние и они перешли на более низкий класс NYHA после лечения гликозидами.
Противопоказания
- Аритмии с брадикардией.
- Атриовентрикулярные блокады II и III степени.
- Синдром слабости синусового узла.
- Желудочковая тахикардия.
- WPW-синдром.
- Острый инфаркт миокарда.
- Гипертрофическая кардиомиопатия.
- Синдром каротидного синуса.
- Амилоидоз сердца.
Токсичность сердечных гликозидов
Сердечные гликозиды чаще всего используются с лечебной целью, но при этом их токсичность широко признана.
пример, американские токсикологические центры сообщили о 2632 случаях, связанных с токсичностью дигоксина, и 17 случаев смерти от дигоксина в 2008 году. [1 — Bronstein, Alvin C.; Spyker, Daniel OiA.; Cantilena, Louis R.; Green, Jody L.; Rumack, Barry H.; Giffin, Sandra L. (2009-12-01). «2008 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 26th Annual Report». Clinical Toxicology. 47 (10): 911–1084]
Сердечные гликозиды влияют на сердечно-сосудистую, нервную и желудочно-кишечную системы, поэтому они могут использоваться для определения эффектов токсичности. Влияние этих соединений на сердечно-сосудистую систему может стать поводом для беспокойства, поскольку они непосредственно воздействуют на функцию сердца посредством оказания инотропного и хронотропного эффекта.
- Благодаря инотропной активности чрезмерная доза сердечного гликозида приводит к увеличению сердечных сокращений, поскольку кальций высвобождается из сердечно-мышечных клеток.
- Токсичность также приводит к изменениям сердечной хронотропной активности, что вызывает множественные виды аритмии и потенциально смертельной желудочковой тахикардии. Эти аритмии являются следствием притока натрия и снижения порога покоя мембранного потенциала в клетках сердечной мышцы. Когда они выходят за пределы узкой дозировки, характерной для каждого сердечного гликозида, эти соединения могут быстро стать опасными.
В общем, прием сердечных гликозидов может помешать фундаментальным процессам, которые регулируют мембранный потенциал. СГ токсичны для сердца, головного мозга и кишечника в дозах, которые могут быть очень быстро достигнуты.
Со стороны сердца наиболее распространенным побочным эффектом является преждевременное сокращение желудочков.
Симптомы гликозидной интоксикации
Хотя острая и хроническая токсичность из-за неправильного приема сердечных гликозидов трактуется одинаково, их некардиологические (внесердечные) клинические проявления различаются.
При острой интоксикации симптомы обычно развиваются в течение нескольких минут до нескольких часов, являются неспецифическими и включают тошноту, рвоту и боль в животе.
Неврологические симптомы — часто неспецифичны и включают слабость и измененный психический статус (например, дезориентация, спутанность сознания, летаргия).
При хронической интоксикации признаки довольно обманчивы, что затрудняет диагностику. Симптомы гликозидной токсичности неспецифичны и включают следующее:
- Анорексия.
- Тошнота.
- Рвота.
- Понос.
- Боль в животе
- Потеря веса.
Неврологические симптомы включают следующее:
- Растерянность.
- Сонливость.
- Дезориентация.
- Состояние бреда.
- Головная боль.
- Галлюцинации.
Визуальные нарушения проявляются следующим образом:
- Светобоязнь.
- Нечеткое зрение.
- Скотомы.
- Снижение остроты зрения.
- Аберрации цветного зрения (например, хромопсия, ксантопсия).
Кардиологические симптомы сходны как при острой, так и при хронической токсичности и включают следующее:
- Сердцебиение.
- Давление в груди.
- Одышка.
- Головокружение.
- Слабость.
Объективные признаки
В ходе физического обследования основное внимание уделяется сердечно-сосудистой, неврологической и пищеварительной системам. По жизненно важным признакам наблюдается брадикардия или тахикардия. При отсутствии приема внутрь алкоголя и других лекарств, воздействия окружающей среды, расстройства щитовидной железы или основной инфекции больной обычно является нормотермическим (температура не повышена).
Результаты объективного обследования по конкретным системам заключаются в следующем:
- Легкие. Чаще всего патологические изменения отсутствуют, хотя могут быть зарегистрированы хрипы.
- Сердце — брадиаритмия или тахиаритмия могут возникать, как правило, на фоне повышенного автоматизма и пониженной проводимости; импульсы могут быть слабыми, иногда нерегулярными.
- Живот — брюшная стенка, как правило, мягкая; может наблюдаться рвота и диарея; рвота может содержать растительные составляющие.
- Кожа — может быть бледной, с повышенным потоотделением и прохладной.
- Неврологические проявления обычно нефокальные, при этом зрачковые рефлексы, чаще всего, не нарушены. В аномальных случаях могут определяться следующие симптомы гликозидной интоксикации:
- Измененный уровень сознания.
- Мышечная гипотония.
- Гипорефлексия.
- Дизартрия.
- Атаксия.
- Горизонтальный нистагм.
- Общие судороги.
В редких случаях симптомы настолько незначительны, что через какое-то время проходят самостоятельно.
На электрокардиограмме могут быть характерные для дигиталисной интоксикации изменения:
- Зубец Т двухфазный или ассиметричный отрицательный.
- Сегмент RS-T смещается ниже изолинии и принимает корытообразную форму.
- Экстрасистолия или тахикардия желудочков, мерцание желудочков или суправентрикулярная тахикардия.
- Синусовая брадикардия.
- Блокада АВ-узла или замедление проводимости через АВ-узел.
Прогноз и осложнения
Каждый год сообщается о тысячах смертей из-за приема сердечных гликозидов, поэтому частота смертельно больных пациентов составляет от 5% до 10%. Эти показатели могут быть значительно выше в странах или сообществах, где часто употребляются народные или лекарственные травы, имеющие в своем составе сердечные гликозиды.
Статистика гликозидной интоксикации по возрастам
Данные Американской ассоциации центров борьбы с ядами (AAЦБЯ) за 2015 года показывают следующие возрастные расстройства из-за воздействия сердечный гликозидов:
- Младенцы и дети до 6 лет — 57%.
- Дети в возрасте от 6 до 19 лет — 18%.
- Пациенты старше 19 лет — 22%.
Прогноз
Употребление без тайных умыслов растений, содержащих СГ, редко приводит к смерти. Однако другие растения, вызывающие развитие подобного синдрома сердечной токсичности (например, аконит), приводят к смерти после своего употребления. Летальные исходы чаще всего связаны с тяжелыми формами аритмии и рефрактерной гиперкалиемией. Выраженность гиперкалиемии предсказывает общий исход и тяжесть осложнений.
Осложнения токсичности при использовании растительного сердечного гликозида являются вторичными по отношению к нарушению тканевой перфузии, вызванной гипотензией, лихорадкой. Чаще всего возникает:
- Припадки гипоксемии.
- Ишемический инсульт.
- Ишемия миокарда.
- Энцефалопатии.
- Острый трубчатый некроз.
Смертность / заболеваемость
Факторы, способствующие повышению заболеваемости и смертности, сходны с факторами, оказывающими влияние на пациентов с отравлением дигоксином. Они в общих чертах разделяются на категории, специфичные для человека и растения.
Предрасполагающие факторы, связанные с человеком:
- Преклонный возраст.
- Наличие сопутствующего заболевания, как вот почечная недостаточность, ишемия миокарда, гипотиреоз, гипоксия и нарушение электролитного состава (например, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия).
Предрасполагающие факторы, специфичные для растений:
- Вид растения, содержащего сердечный гликозид.
- Часть, попавшая в организм.
- Специфика разновидности гликозидного составляющего, содержащегося в растении.
- Концентрация сердечных гликозидов.
Смертность встречается редко, но случаи болезни, свидетельствующие о смертельных исходах от олеандра, наперстянки, шквала и других родственных растений, существуют. В 2015 году, несмотря на то, что AAЦБЯ сообщила о 2 смертях из 1370 случаев, связанных с гликозидосодержащими растениями, за тот же период было зарегистрировано 18 смертей из 1253 случаев воздействия фармацевтическими сердечными гликозидами
AAЦБЯ отметила умеренно-значительную заболеваемость менее чем на 2% от растительных кардиогликозидов. Напротив, умеренная и серьезная заболеваемость наблюдалась у 48% фармацевтических сердечных гликозидов. Частично это может отражать более низкие концентрации биоактивных сердечных гликозидов в растениях. Кроме того, фармацевтические воздействия обычно чаще всего проявляется у более старшего населения (после 60 лет) и в основном из-за преднамеренного приема внутрь.
Большинство растительных воздействий приходится на детей в возрасте до 6 лет и обычно являются непреднамеренными и не связаны со значимой токсичностью. Более серьезная токсичность возникает при преднамеренных приемах среди подростков и взрослых.
Антидоты сердечных гликозидов
Терапевтические варианты лечения сердечной гликозидной токсичности основаны на следующих действиях:
- Использовании фармакологических антагонистов брадикардии.
- Аннулировании ингибирования Na + -K + -АТФазы.
- Усиленном выведении сердечных гликозидов.
У 40% пациентов с тяжелой кардиотоксичностью на фоне лечения желтым олеандром может восстановиться синусовый ритм через несколько часов без специального лечения, но невозможно точно определить, у кого это наверняка произойдет.
Спонтанное разрешение из-за острого отравления дигоксином реже сообщалось, поскольку подобные данные ограничены. Роль противоядия для лечения хронического отравления дигоксином до конца не выяснена. Ключевые антидоты представлены ниже в таблице.
| Показания | Лечение | Доза |
| Известная или потенциальная токсичность | Несколько таблеток активированного угля | 50 г первый раз, затем по 25 г каждые 2-4 ч в течение 24 ч, но также используются другие режимы. |
| Гиперкалиемия, почечная недостаточность, брадикардия, не реагирующая на атропин, при желудочковой аритмии. | Анти-дигоксин Fab |
|
| Гиперкалиемия | Внутривенный инсулин и декстроза | 50 мл 50% декстрозы, а затем 10 единиц инсулина короткого действия i.v. |
| Брадикардия | Внутривенно атропин | 0,5-1 мг. |
| Брадикардия (и, возможно, гиперкалиемия) | Внутривенный изопротеренол (изопреналин) или оральный сальбутамол | |
| Брадикардия и блокада проводимости | Временная сердечная стимуляция | Согласно обычным правилам. |
Ключевые моменты
- Сердечные гликозиды — это препараты органического происхождения, которые за счет особенностей своей структуры могут увеличивать силу сердечного выброса без повышения частоты сокращений сердца.
- Наиболее широко используется дигоксин, дигитоксин, относительно часто — строфантин, другие гликозидные препараты менее доступны широкому кругу населения.
- Терапевтическое окно у сердечных гликозидов очень узкое, порой пересекается с токсичностью, именно поэтому они все чаще заменяются синтетическими средствами по типу адреноблокаторов.
- При определении симптомов передозировки обязательно проводится лечение антидотами (атропином, анти-дигоксином Fab, изопротеренолом), хотя в некоторых случаях прояввления интоксикации проходят самостоятельно.
- В тяжелых случаях прием сердечных гликозидов может спровоцировать развитие энцефалопатии, инфаркта миокарда, инсульта, острого трубчатого некроза.
Видео: Почему кардиологи не любят не назначать гликозиды
Источник: arrhythmia.center
Сердечные гликозиды в природе содержатся в 45 видах лекарственных растений и в кожном яде некоторых амфибий. Современная фармакология в качестве сердечных гликозидов использует препараты наперстянки (дигитоксин, дигоксин, ацетилдигитоксин, целанид, лантозид), строфанта Комбе (строфантин К), ландыша ( коргликон, настойка ландыша), горицвета (настой травы горицвета, экстракт горицвета сухой).
Механизм действия гликозидов:
- действуют избирательно на миокард, вызывая:
- усиление сердечных сокращений (положительный инотропный эффект);
- урежение частоты сердцебиений (отрицательный хронотропный эффект);
- уменьшение проводимости (отрицательный дромотропный эффект, укорочение интервала PQ).
- в высоких дозах гликозиды повышают возбудимость всех элементов проводящей системы сердца, за исключением синусового узла (положительный батмотропный эффект).
Положительный инотропный эффект гликозидов проявляется в условиях сердечной недостаточности (снижение сократимости миокарда приводит к ограничению удельного объема):
- увеличивается ударный и минутный объем (не сопровождается повышенным потреблением кислорода миокардом);
- снижается венозное давление и ОЦК;
- повышается (нормализуется) АД;
- улучшается кровоснабжение миокарда.
Действие сердечных гликозидов:
- на коронарное кровообращение выраженного влияния не оказывают (в некоторых случаях у больных ИБС могут провоцировать приступы стенокардии);
- при сердечной недостаточности увеличивают диурез, что связано с улучшением гемодинамики и частично угнетающим влиянием на реабсорбцию ионов натрия и хлора в почечных канальцах;
- на гладкую мускулатуру внутренних органов умеренно выраженное стимулирующее действие, повышая моторику кишечника, тонус желчного пузыря, матки, бронхов;
- на ЦНС в терапевтических дозах оказывают успокаивающее влияние, при интоксикации — перевозбуждение ЦНС (бессонница, галюцинации и проч.).
Фармакокинетика сердечных гликозидов (во многом зависит от степени полярности препаратов):
- высокополярные препараты (строфантин К, коргликон) плохо всасываются в ЖКТ, почти не связываются с альбуминами плазмы крови, незначительно метаболизируются в печени, выводятся через почки в неизмененном виде;
- менее полярные (дигоксин) лучше всасываются в ЖКТ (60-85%) на 20-25% связываются с альбуминами; 20% подвергаются биотрансформации в печени с образованием неактивных метаболитов, 30% выводится с мочой в неизмененном виде;
- наименее полярные (дигитоксин) практически полностью всасываются в ЖКТ (90-100%), на 90% связываются с альбуминами, 20-30% экскретируется с желчью в неизменном виде и затем вновь реабсорбируется из кишечника в кровь, в значительнымх количествах дигитоксин метаболизируется в печени, выделяется с мочой и 25% с калом в виде неактивных метаболитов.
- сердечные гликозиды практически равномерно распределяются в организме (несколько больше концентрируется в поджелудочной железе, стенке кишечника, печени и почках), в миокарде — 1% от принятой дозы;
- при систематическом потреблении сердечные гликозиды кумулируются (наиболее выраженный эффект кумуляции наблюдается у дигитоксина, наименее — у строфантина К и коргликона).
Показания к назначению сердечных гликозидов:
- сердечная недостаточность, связанная с перегрузкой сердца (АГ, клапанные пороки сердца, атеросклеротический кардиосклероз);
- при кардиомиопатиях, миокардитах, аортальной недостаточности, тиреотоксикозе, легочном сердце сердечные гликозиды малоэффективны;
- пароксизмальная предсердная и узловая АВ-тахикардия;
- высокую эффективность сердечные гликозиды показывают при лечении тахисистолической форме мерцания или трепетания предсердий;
- при мерцательной аритмии уменьшают частоту сокращений желудочков и устраняют дефицит пульса;
- при трепетании предсердий сердечные гликозиды применяют для перевода трепетания в мерцательную аритмию с целью усиления АВ-блокады, урежения сокращений желудочков и восстановлении нормального синусового ритма;
- умеренной эффективностью сердечные гликозиды (применяются в сниженных дозах) обладают при острой левожелудочковой недостаточности разной степени в острый период ИМ (противопоказаны при кардиогенном шоке);
- положительный эффект гликозиды оказывают при стенокардии, развившейся на фоне сердечной недостаточности и кардиомегалии;
- при отсутствии сердечной недостаточности сердечные гликозиды могут усугублять проявления стенокардии, провоцируя ее приступы.
Противопоказания:
- интоксикация препаратами данной группы (абсолютное противопоказание);
- идиопатический субаортальный стеноз (усиление сердечных сокращений увеличивает степень нарушения оттока крови из левого желудочка);
- АВ-блокада II степени особенно на фоне приступов Морганьи-Адамса-Стокса (из-за высокого риска развития полной поперечной блокады);
- синдром WPW;
- нестабильная стенокардия;
- острый инфекционный миокардит.
Сердечные гликозиды следует с осторожностью назначать в период беременности и лактации, поскольку они довольно легко проникают через плацентарный барьер и выделяются с молоком матери.
Побочные явления сердечных гликозидов:
- сердечные проявления токсического действия:
- фибрилляция желудочков;
- желудочковые и предсердные экстрасистолии;
- АВ-блокада;
- непароксизмальная суправентрикулярная тахикардия с АВ-блокадой;
- синусовая аритмия;
- синоатриальная блокада;
- тахикардии из АВ-соединения;
- политопная желудочковая тахикардия;
- ЭКГ-признаки интоксикации: синусовая брадикардия, АВ-диссоциация, желудочковые аритмии, суправентрикулярные аритмии с АВ-блокадой.
- внесердечные проявления токсического действия:
- со стороны ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, диарея, боли в животе;
- со стороны ЦНС: ухудшение остроты зрения, изменения цветоощущения, скотома, невралгии, головные боли, бессонница, галлюцинации, делириозный синдром;
- редко при длительной терапии — гинекомастия, кожные аллергические реакции, иммунная тромбоцитопения.
Интоксикция развивается по причине передозировки. Чувствительность к сердечным гликозидам возрастает при кардиомиопатиях, гипоксии миокарда, алкалозе, гипокалиемии, гипомагниемии, гиперкальциеми, а также при комбинированной терапии с некоторыми препаратами. В случае развития интоксикации сердечные гликозиды отменяют.
Ухудшают всасывание сердечных гликозидов адсорбирующие, антацидные, вяжущие, слабительные препараты, холиномиметики и некоторые антибиотики.
Усиливают всасывание сердечных гликозидов спирт этиловый, хинидин, фуросемид, цитостатики, спазмолитики.
ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET-GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!
Источник: diabet-gipertonia.ru
Механизм действия препаратов
Сердечные гликозиды – это группа лекарственных средств-кардиотоников растительного происхождения, таких как ландыш, строфант, наперстянка. Все растения содержат вещество агликон, обеспечивающее стимулирующее воздействие на миокард.
Синтез агликона в промышленных масштабах позволил создать лекарственные препараты двух групп: полярные (Строфантин, Коргликон) и относительно полярные (Дигоксин, Целанид). Эти синтезированные средства замедляют ритм сердца, но при этом заставляют миокард сокращаться сильно, ритмично, продуктивно, что улучшает циркуляцию крови, купирует ее застой, дает сердцу время на отдых. Сегодня кардиотоники входят в число наиболее эффективных препаратов для лечения сердечной недостаточности.
Механизм действия сердечных гликозидов основан на способности балансировать ионный, энергетический обмен, метаболизм. Кроме того, препараты на основе агликона увеличивают ударный объем, время диастолы, повышают АД, ЧСС, нормализуют проводимость сердца, стабилизируют гемодинамику. Некоторые способны оказывать седативное действие на ЦНС.
Однако у кардиотоников есть опасное свойство: при передозировке возникает гиперкалиемия, гипокальциемия, гипонатриемия, что повышает возбудимость миокарда, провоцирует аритмию, прогрессирование сердечной недостаточности. Кроме того, возможна интоксикация сердечными гликозидами, часто с фатальным исходом.
Классификация
Единой градации кардиотоников нет. По скорости наступления эффекта сердечные гликозиды делят на:
- быстродействующие препараты: Строфантин, Коргликон, Конваллятоксин – начинают «работать» через 7-10 минут после парентерального введения, максимум достигается спустя 2 часа, исчезает – через 12 часов;
- средней продолжительности: Дигоксин, Целанид, препараты горицвета при пероральном приеме приступают к стимулированию миокарда уже через час, достигают максимума спустя 3 часа, действуют на протяжении суток;
- пролонгированные средства: Дигитоксин, Метилдигитоксин – действуют медленно, но длительное время, начинают через пару часов, максимум – через 4 часа, продолжительность – до трех суток.
Назначаются такие препараты только врачом.
Показания и противопоказания
Сердечные гликозиды – серьезные лекарственные средства, они используются при:
- ХСН в стадии декомпенсации, когда другие средства неэффективны;
- острой сердечной недостаточности;
- тяжелой недостаточности кровообращения;
- наджелудочковых аритмиях, фибрилляции, пароксизмальной тахикардии.
В первоочередном порядке препараты наперстянки не используют, поскольку они способны спровоцировать инфаркт миокарда.
К противопоказаниям для приема сердечных гликозидов относятся:
- атриовентрикулярная блокада 2-3 степени;
- индивидуальная непереносимость компонентов;
- подозрение на отравление сердечными гликозидами;
- ЧСС менее 50 ударов/минуту;
- ОИМ (острый инфаркт миокарда в стадии развития);
- гипокалиемия, гиперкальциемия;
- ХПН в предтерминальной, терминальной стадии.
Есть случаи, когда препараты на основе агликона неэффективны, то есть нецелесообразны:
- стеноз митрального клапана;
- кардиомиопатия;
- перикардит;
- недостаточность аортального клапана.
Во всех других случаях кардиотоники назначаются с предельной осторожностью.
Особенности лечения
Быстродействующие сердечные гликозиды применяются без определенных схем лечения, поскольку быстро выводятся из организма, не обладают кумулятивным эффектом и практически исключают передозировку препаратами (Коргликон, Строфантин).
Сердечные гликозиды средней длительности действия (Дигоксин) уже демонстрируют способность к накоплению в тканях сердца, что может спровоцировать передозировку. Тем более – пролонгированные средства. Чтобы избежать возможной передозировки соблюдается двухэтапность терапии.
- Первый этап – период насыщения гликозидами. Он характеризуется постепенным увеличением дозы препарата, пока не станет очевидным улучшение состояния пациента. При этом контроль врача за признаками передозировки – обязателен.
- Второй – период поддерживающих доз. В это время постепенно понижают дозу сердечных гликозидов до минимального уровня, когда все достигнутые эффекты сохраняются. Эта доза и будет постоянной для приема пациентом.
Самолечение недопустимо.
Дозировка и передозировка основных препаратов
Важность дозировки сердечных гликозидов определяется их кумулятивным (накопительным) эффектом, медленным удалением из организма, то есть возможной передозировкой, интоксикацией с непредсказуемым результатом, вплоть до остановки сердца.
Первыми признаками гликозидного отравления являются:
- диспепсия;
- симптомы интоксикации: головная боль, продрома, подташнивание;
- боли в желудке, кишечнике;
- тахикардия или брадикардия;
- загрудинный дискомфорт;
- экстрасистолы.
В тяжелых случаях поражается зрительный аппарат: нарушается цветоощущение, размеры предметов становятся непропорциональными. Может развиться острая задержка мочи. Галлюцинации. При первых признаках дигиталисной интоксикации сердечные гликозиды отменяют. Основные препараты, используемые при лечении сердечных патологий, вызывающие передозировку, представлены в таблице.
| Характеристика препарата | Дозы |
|---|---|
| Дигоксин | |
| Лекарство контролирует систолу и диастолу, снижает атриовентрикулярную проводимость, урежает ЧСС, нормализует функцию почек. Выводится с мочой, применяется при застойной форме ХСН, мерцательной аритмии, трепетании предсердий. Запрещен при сердечных блокадах, ОИМ, пороках и тампонаде сердца. Применим под постоянным контролем электролитов | Дозировка индивидуальна. В первые сутки до 1 мг, затем снижают в течение трех дней до 0,5 – 0,125 мг под контролем ЭКГ, баланса микроэлементов, диуреза. Это считается терапевтической дозой препарата.
В первые дни лечения, максимально допустимая суточная доза для взрослого составляет 1,5 миллиграмма |
| Дигитоксин | |
| Мощный кардиотоник с выраженным эффектом накопления в тканях. Выводится препарат почками, показан при ХСН, мерцательной аритмии, трепетании предсердий. Противопоказаны таблетки при заболеваниях щитовидной железы, клапанном стенозе, ОИМ | В первый день – до 1 мг, в 4 приема (первый прием – половина дозировки, затем делят лекарство на три равные части). Последующие три дня понижают дозировку до 0,1 – 0,05 мг. Это поддерживающая доза препарата. Пожилым пациентам назначают дозу в два раза меньше.
Максимально допустимая суточная доза СГ – 1 миллиграмм |
| Строфантин | |
| Увеличивает сократительную способность миокарда, урежает ритм сердца, угнетая атриовентрикулярную проводимость, купирует гипоксию. Используют при острой (парентерально) и хронической (таблетки) СН, тахисистолической аритмии. Запрещен при первых признаках отравления сердечными гликозидами, аритмиях разного генеза, атриовентрикулярных блокадах | Вводится парентерально в дозировке от 0,1 до 0,15 миллиграмм с интервалами между введениями от 30 до 120 минут. За одно введение максимум – 0,25 мг, что считается терапевтической дозой
Суточная предельно допустимая доза препарата – до 1 мг, лечебная – по 0,25 дважды |
| Коргликон | |
| Аналогичен Строфантину, но относится к пролонгирующим средствам. Назначается при ОСН (в вену, капельно) и ХСН (таблетки), вегетоневрозах. Противопоказан при воспалении оболочек сердца, кардиосклерозе, тампонаде сердца | Терапевтическая доза – 0,5 – 1 мл разово.
Лекарство применяют один-два раза в сутки. Максимальная разовая дозировка составляет один миллилитр, суточная – два миллилитра. |
Побочные эффекты
Сердечные гликозиды оказывают влияние на сердце и нервную систему, прежде всего, поэтому побочные эффекты связаны с нарушением функции именно этих органов:
- летучие боли в области грудной клетки;
- головные боли;
- брадикардия;
- гипотония;
- диспепсия;
- подташнивание.
При правильной дозировке препаратов негативные последствия приема отсутствуют вообще или исчезают после нескольких дней применения. Только в 5% случаев фиксируются признаки интоксикации кардиотониками.
Результаты терапии, прогноз
Поскольку сердечные гликозиды становятся опасными в случае передозировки, но без их использования невозможно лечение тяжелых случаев сердечной недостаточности, существуют специальные схемы относительно безопасного приема этих препаратов. Длительность терапии соотносится со степенью тяжести СН. На этой основе строится прогноз эффективности лечения.
| Степень тяжести СН | Длительность лечения | Прогноз эффективности |
|---|---|---|
| 2 степень | Двух-трехмесячные курсы, дважды (трижды)/год | До 90% |
| 3 степень | Курс в 3-4 месяца, дважды (трижды)/год | До 70% |
| 4 степень | Пожизненно | До 40% |
Сердечные гликозиды – вещества не новые, но не утратили свою актуальность и сегодня. Основа успеха – лечение под контролем специалиста, чтобы польза многократно превысила возможный вред.
Источник: sosudy.info
Фармакологическое действие
СГ изменяют все основные функции сердца. Под их влиянием усиливаются сердечные сокращения, в результате увеличивается объем крови, выбрасываемой в аорту (ударный объем). Ритм сердца замедляется, при этом улучшается приток крови к желудочкам сердца в диастолу. Замедляется проводимость в атриовентрикулярном узле и по пучку Гиса.
Влияние на артериальное давление непостоянно. При пониженном артериальном давлении при улучшении деятельности сердца оно повышается. Если артериальное давление нормальное или повышенное, под действием СГ оно не изменяется.
Расширяются сосуды почек, увеличивается количество образовавшейся мочи (диурез).
Сужаются коронарные сосуды, что у некоторых больных может ухудшить течение ишемической болезни сердца.
СГ оказывают успокаивающее действие на центральную нервную систему.
Показания к применению
В последнее время роль СГ в лечении хронической сердечной недостаточности снижается. Они не улучшают прогноз этого состояния и не замедляют его прогрессирование. Тем не менее, эти лекарства улучшают самочувствие пациентов и качество их жизни, уменьшают потребность в стационарном лечении. Для терапии хронической сердечной недостаточности применяется исключительно дигоксин. При этом он должен использоваться в малых дозах, чтобы избежать передозировки. Дигоксин в малых дозах действует скорее как нейрорегулятор. Усиление сердечной деятельности при этом не имеет большого практического значения.
Главным показанием к применению СГ является тахисистолическая форма фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) в сочетании с хронической сердечной недостаточностью. При этом используется свойство СГ замедлять атриовентрикулярную проводимость и уменьшать частоту сердечных сокращений.
Особенно показаны СГ при низкой сократительной способности сердца (фракция выброса менее 25%), значительном расширении его полостей, неишемических причинах сердечной недостаточности.
В некоторых случаях СГ можно использовать в качестве антиаритмических средств при суправентрикулярных тахикардиях.
Противопоказания к применению
СГ не должны применяться при урежении ритма сердца менее 60 в минуту, а также на фоне синоатриальной и атриовентрикулярной блокады любой степени.
Синдром Морганьи-Адамса-Стокса (обморочные состояния, вызванные нарушениями ритма сердца) также является противопоказанием для применения этих лекарств.
СГ при стенокардии напряжения или остром инфаркте миокарда оправданы лишь при сочетании этих заболеваний с выраженной сердечной недостаточностью.
СГ противопоказаны при шоке.
Эти препараты не должны назначаться при пароксизмальной желудочковой тахикардии, аритмиях при передозировке СГ, а также при пароксизмах мерцательной аритмии на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона -Уайта.
Побочные эффекты
СГ в небольших дозах переносятся хорошо. При передозировке возможно появление тошноты и рвоты, так как эти средства действуют непосредственно на рвотный центр, а также раздражают слизистую желудка. Может возникнуть нарушение аппетита и понос.
При передозировке возможно нарушение функции нервной системы: бессонница, головная боль, депрессия, беспокойство, нарушение зрения.
Токсические дозы СГ вызывают нарушение сердечной деятельности. Появляется резкая брадикардия (урежение сердечных сокращений). Развивается экстрасистолия, нарушается атриовентрикулярная проводимость. Может возникнуть трепетание желудочков и остановка сердца.
СГ способны накапливаться в организме даже при приеме в небольших дозах. При появлении признаков интоксикации у пациентов, постоянно принимающих эти препараты, необходимо сделать перерыв в лечении, при необходимости назначить препараты калия и антиаритмические средства.
Характеристика наиболее часто применяемых препаратов
Дигоксин
Дигоксин – самый назначаемый препарат из этой группы. В его состав входят гликозиды наперстянки. Он усиливает сократимость сердца и замедляет частоту его сокращений. У этого препарата довольно сильно выражен мочегонный эффект.
Дигоксин достаточно быстро выводится из организма. У него менее выражена склонность к кумуляции (накоплению в тканях). Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, поэтому применяется в форме таблеток. Максимум действия наблюдается через 8 часов после приема внутрь.
Дигоксин применяется преимущественно в терапии тахисистолической формы фибрилляции предсердий. Он используется также при хронической сердечной недостаточности. В виде инъекций препарат назначается для купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии.
При передозировке возникает тошнота, рвота, потеря аппетита, нарушения ритма сердца и другие побочные явления, характерные для всей группы СГ. Препарат применяют с осторожностью при остром инфаркте миокарда, миокардите и выраженной брадикардии. Он противопоказан при блокадах сердца и интоксикации другими препаратами этой группы.
Строфантин
Этот препарат получают из тропических лиан. Строфантин оказывает быстрое, но кратковременное действие. При приеме внутрь он малоэффективен, поэтому назначается внутривенно при неотложных состояниях.
Применяют его при острой сердечной недостаточности, а также для лечения тяжелых форм хронической сердечной недостаточности, особенно при неэффективности дигоксина. Его преимуществом является возможность применения даже при брадисистолической форме фибрилляции предсердий.
Побочные эффекты препарата – тошнота и рвота, а также нарушения ритма.
Строфантин противопоказан при тяжелых органических заболеваниях сердца и сосудов, остром миокардите, эндокардите, выраженном кардиосклерозе. С осторожностью нужно применять его при тиреотоксикозе в сочетании с предсердной экстрасистолией из-за риска развития фибрилляции предсердий.
Источник: doctor-cardiologist.ru
21. Кардиотонические средства: определение, классификация. Сердечные гликозиды: механизм действия, классификация, влияние на параметры (показатели) работы сердца. Показания к назначению и правила применения сердечных гликозидов. Характеристика и применение негликозидных кардиотонических средств. Острое отравление и хроническая («дигиталисная») интоксикация сердечными гликозидами.
Кардиотонические средства — лекарственные средства, увеличивающие сократимость миокарда вне зависимости от изменений пред- и постнагрузки на сердце.
Группа К. с. включает:
· сердечные гликозиды
· ряд препаратов негликозидного строения.
Сердечные гликозиды (греч. Glykys — сладкий) — безазотистые соединения растительного происхождения, обладающие кардиотоническим действием на декомпенсированный миокард, применяются для лечения сердечной недостаточности. Сердечные гликозиды получают из лекарственных растений — наперстянки пурпуровой наперстянки крупноцветной, наперстянки шерстистой, желтушника раскидистого, горицвета весеннего, ландыша майского, строфанта Комбе, морского лука.
КЛАССИФИКАЦИЯ (по происхождению):
— Гликозиды наперстянки: дигитоксин, дигоксин, целанид, лантозид
— Гликозиды строфанта: строфантин К
— Гликозиды горицвета: адонизид, настой травы .
— Гликозиды ландыша майского: коргликон
В растениях присутствуют первичные (генуинные) сердечные гликозиды. В процессе сушки и хранения растений от сердечных гликозидов отщепляется одна молекула глюкозы, при этом образуются вторичные сердечные гликозиды. В медицинской практике применяют первичные и вторичные сердечные гликозиды.
Молекулы сердечных гликозидов состоят из двух частей — сахаристой (гликона) и несахаристой (агликона), соединенных эфирной связью.
Гликоны влияют на фармакокинетику сердечных гликозидов. Они представлены сахарами, широко распространенными в природе, — D-глюкозой, D-фруктозой, D-ксилозой, L-рамнозой, а также сахарами, входящими в состав только сердечных гликозидов, — D-дигитоксозой, D-цимарозой, D-олеандрозой.
Агликоны являются носителями биологической активности, но также влияют на фармакокинетику сердечных гликозидов. Они имеют стероидную структуру с цис-конфигурацией колец (циклопентанпергидрофенантрен). Метильные и альдегидные группы в стероидном кольце повышают кардиотоническое действие. Важное значение для фармакодинамики сердечных гликозидов имеет ненасыщенное лактоновое кольцо, присоединенное в положении С17 стероидного ядра.
Фармакокинетика сердечных гликозидов зависит от их физико-химических свойств. Неполярные сердечные гликозиды хорошо растворяются в липидах и легко преодолевают клеточные мембраны, полярные вещества растворяются в воде и имеют низкую способность к проникновению через мембраны.
Сердечные гликозиды накапливаются в скелетной мускулатуре, в крови сердечные гликозиды депонированы в связи с белками.
Элиминация сердечных гликозидов происходит путем биотрансформации и экскреции неизмененных веществ или их метаболитов с мочой или желчью.
КЛАССИФИКАЦИЯ (По фармакокинетическим параметрам):
1. Неполярные липофильные сердечные гликозиды
Дигитоксин содержит только одну гидроксильную группу в стероидном ядре.
При приеме внутрь в кровь всасывается 95 — 97 % дозы дигитоксина.
Полностью реабсорбируется в почечных канальцах и подвергается энтерогепатической циркуляции, обладает выраженной способностью к материальной кумуляции. Коэффициент элиминации (часть дозы, элиминируемая за сутки) составляет всего 7 %. Назначают внутрь. Его кардиотонический эффект наступает через 1,5 — 2 ч, однократно введенная доза покидает организм только спустя 14 — 21 день.
2. Сердечные гликозиды промежуточной полярности и липофильности
Дигоксин содержит два гидроксила в стероидном ядре.
Биодоступность дигоксина составляет 70 — 80%, с белками плазмы связано 20 — 40 % молекул, проникновение в миокард более быстрое, чем у дигитоксина.
Дигоксин выводится с мочой в неизмененном виде, умеренно кумулирует, коэффициент его элиминации равен 20 %.
Лекарственные препараты ДИГОКСИН (ЛАНИКОР, НОВОДИГАЛ) и ЦЕЛАНИД (ИЗОЛАНИД; первичный гликозид наперстянки шерстистой ланатозид C) принимают внутрь (начало действия — через 40 — 60 мин) и вводят в вену (начало действия — через 10 — 20 мин). Полная терапевтическая доза элиминируется в течение 5 — 7 дней.
Дигоксин является наиболее широко применяемым препаратом сердечных гликозидов благодаря «удобной» фармакокинетике и доступной методике определения концентрации в крови. Целанид обладает меньшей биодоступностью (40 — 60 %), слабым кардиотоническим эффектом и реже используется в медицинской практике.
3. Полярные водорастворимые сердечные гликозиды
Строфантин и конваллятоксин содержат 4 — 5 гидроксилов в агликоне. При приеме внутрь они практически не всасываются (биодоступность — 3 — 8 %). В крови незначительно связываются с белками. Быстро проникают в миокард. Выводятся в неизмененном виде с мочой и желчью, слабо кумулируют. Коэффициент элиминации строфантина и конваллятоксина — 40 %. Вводят в вену.
Их кардиотоническое действие возникает через 3 — 10 мин. Полная терапевтическая доза элиминируется в течение двух-трех дней. К полярным сердечным гликозидам относят также гликозиды морского лука. В медицинской практике используют средство для приема внутрь МЕПРОСЦИЛЛАРИН (КЛИФТ).
ФАРМАКОДИНАМИКА
Влияние на сердце
Сердечные гликозиды оказывают положительные — инотропный, тонотропный, отрицательные — хронотропный и дромотропный эффекты.
Положительное инотропное (кардиотоническое, систолическое) действие
Сердечные гликозиды обладают положительным инотропным влиянием при сердечной недостаточности, а также усиливают сокращения здорового сердца.
При сердечной недостаточности сердечные гликозиды, снижая увеличенный симпатический тонус и избыточное образование катехоламинов и ангиотензина II, нормализуют частоту сердечных сокращений, способствуют расширению артерий и уменьшению их сопротивления.
В итоге усиление сокращений декомпенсированного миокарда улучшает кровоснабжение органов.
При лечении сердечной недостаточности рост систолического выброса обусловлен не повышенным растяжением мышечных волокон (тоногенная дилатация), а увеличением сократимости миокарда
Влияние на электролитный обмен миокарда
Сердечные гликозиды повышают в кардиомиоцитах содержание свободных ионов кальция. Это обусловлено рядом механизмов, среди которых основное значение имеет блокада Na+, К+-АТФ-азы — фермента сарколеммы, осуществляющего реполяризацию (восстановление потенциала покоя). Таким образом, создается дополнительный фонд свободных ионов кальция в период реполяризации. Кальцийзависимая АТФ-аза резистентна к действию сердечных гликозидов в терапевтических дозах.
Влияние на энергетический обмен миокарда
Сердечные гликозиды не повышают кислородный запрос миокарда на единицу выполняемой работы. Коэффициент полезного действия сердца при терапии возрастает. Это благоприятное действие обусловлено уменьшением тахикардии и растяжения стенки левого желудочка остаточным объемом крови. Сердечные гликозиды также улучшают утилизацию молочной кислоты, глюкозы, жирных кислот, повышают сопряженность окисления и фосфорилирования, синтез макроэргов и гликогена.
Положительное тонотропное действие
Сердечные гликозиды препятствуют миогенной дилатации желудочков при сердечной недостаточности. При их применении утрачивается значение тоногенной дилатации в обеспечении адекватного сердечного выброса, улучшаются биоэнергетика и синтез гликогена в миокарде.
Отрицательное хронотропное (диастолическое) действие
Сердечные гликозиды нормализуют частоту сердечных сокращений, устраняют тахикардию (развивается на фоне снижения парасимпатического тонуса и роста симпатического тонуса).
Кардиртонический эффект сердечных гликозидов, создавая мощную пульсовую волну крови в период систолы левого желудочка, усиливает артериальный барорефлекс. Импульсы от артериальных барорецепторов повышают тонус блуждающего нерва, что подавляет избыточную симпатическую активность. Устраняют рефлекс Бейнбриджа, повышая возврат венозной крови в сердце.
Отрицательное дромотропное действие
Сердечные гликозиды замедляют проведение в атриовентрикулярном узле, так как повышают влияние блуждающего нерва и прямо удлиняют рефрактерный период. Напротив, сердечные гликозиды укорачивают рефрактерный период предсердий и волокон Пуркинье в желудочках.
При фибрилляции предсердий сердечные гликозиды вызывают «дробление» волн мерцания, что увеличивает поток потенциалов действия через атриовентрикулярный узел с последующим снижением проводимости.
Также сердечные гликозиды оказывают действие на:
· Гемодинамику (оказывают благоприятное влияние на гемодинамику у больных сердечной недостаточностью: увеличивают минутный объем крови за счет усиления сердечных сокращений и несмотря на ликвидацию тахикардии, нормализуют АД, вызывают разгрузку венозной части большого круга кровообращения, снижают венозное давление)
· мочегонное действие (Сердечные гликозиды уменьшают объем циркулирующей крови и ликвидируют отеки у больных сердечной недостаточностью, повышая кровоток в почках и фильтрацию первичной мочи. Они также подавляют секрецию альдостерона и вазопрессина, вследствие чего ослабляют реабсорбцию ионов натрия и воды, сохраняют в организме ионы калия.)
Показания к применению
В настоящее время сердечные гликозиды редко применяют при острой сердечной недостаточности, чаще — при хронической сердечной недостаточности. Они показаны больным хронической застойной сердечной недостаточностью II — IV функциональных классов с фракцией выброса менее 30 — 35 %, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка, в сочетании с фибрилляцией предсердий.
При острой сердечной недостаточности вливают в вену строфантин, коргликон или дигоксин. Их действие продолжается несколько часов, что затрудняет прекращение эффекта в случае появления интоксикации. К тому же больные острой декомпенсацией миокарда всегда принимаю г мочегонные средства, вызывающие гипокалиемию.
При хронической сердечной недостаточности назначают внутрь дигоксин, целанид или дигитоксин.
Эффективность терапии сердечными гликозидами оценивают согласно следующим критериям:
уменьшаются клинические симптомы сердечной недостаточности (одышка, цианоз, периферические отеки и размеры печени, снижается частота сердечных сокращений до 60 — 70 в мин (в покое), повышается толерантность к физической нагрузке (сердечный ритм учащается до 120 в мин на фоне умеренной физической нагрузки, развиваются изменения на ЭКГ (удлиняется до нормы интервал РР, умеренно удлиняется интервал PQ, сокращается комплекс QRS, уплощается зубец Т, снижается сегмент 57).
При назначении сердечных гликозидов внутрь необходимо учитывать их раздражающее действие и инактивацию препаратов кишечной микрофлорой и пищей. У больных с застоем крови в системе воротной вены всасывание сердечных гликозидов в кишечнике существенно замедляется. Ректальный путь введения сердечных гликозидов в настоящее время практически не применяют вследствие медленного наступления эффекта и сильного раздражения прямой кишки.
При вливании сердечных гликозидов в вену следует помнить о быстром создании в крови высоких концентраций. Это увеличивает опасность передозировки и интоксикации. Для равномерного распределения в организме сердечные гликозиды вводят в вену медленно, в течение 3 — 5 мин в 10 — 20 мл 5 % раствора глюкозы.
Сердечные гликозиды не вводят в мышцы из-за опасности некроза.
Принципы назначения
Различают полную терапевтическую и поддерживающую дозы сердечных гликозидов. Полная терапевтическая доза обеспечивает оптимальный гемодинамический и клинический эффекты согласно перечисленным критериям. Поддерживающая доза составляет ту часть полной терапевтической дозы, которая элиминируется в течение суток. Она позволяет сохранять концентрацию препаратов в крови на постоянном уровне, несмотря на кумуляцию. Рассчитывается по формуле (КЭ — коэффициент элиминации в %)
В настоящее время используют медленное насыщение сердечными гликозидами. Это самый удобный и безопасный метод терапии. Больные получают сердечные гликозиды внутрь в фиксированной дозе, примерно равной поддерживающей дозе. Содержание сердечных гликозидов в крови медленно нарастает и через 5 — 8 дней в организме находится полная терапевтическая доза, а суточная элиминация восполняется поддерживающей дозой (уравновешенное состояние). Улучшение клинического состояния с уменьшением симптомов сердечной недостаточности наступает уже в первые дни лечения.
Быстрое насыщение — введение больному сердечных гликозидов в полной терапевтической дозе на протяжении суток. Быстрое насыщение необходимо только при острой декомпенсации миокарда в условиях специализированного кардиологического стационара. У 40 — 50 % больных при быстром насыщении не удается избежать интоксикации.
Умеренно быстрое насыщение проводят в течение трех дней. В первые сутки больной принимает 50% средней полной терапевтической дозы, во вторые сутки — также примерно 50 %, в третий день — оставшуюся дозу для достижения наилучшего эффекта, с 4-го дня переходят на поддерживающий режим.
Источник: www.sites.google.com