Показания к электроимпульсной терапии


Медикаментозное восстановление синусового ритма – восстановление нормального ритма сердечных сокращений с помощью приема препарата внутрь или внутривенного введения.

Электроимпульсная терапия (ЭИТ) – медицинская процедура восстановления нормального ритма сердечных сокращений с помощью электрического разряда.

Если есть показания для электроимпульсной терапии при таких нарушениях ритма, как фибрилляция или мерцание, трепетание предсердий.

До процедуры:

  • Проводится УЗИ сердца с помощью специального датчика, помещаемого в пищевод для определения возможного присутствия тромбов в предсердиях (чреспищеводная эхокардиография). При их наличии ЭИТ переносится на 4–6 недель до полного рассасывания сгустков. Наличие тромбов является противопоказанием на данный момент к проведению ЭИТ и эта процедура переносится на 4-6 недель для полного растворения тромбов.
  • За 3–7 дней до процедуры назначаются препараты для профилактики тромбоэмболических осложнений (перемещения сгустков крови в сосуды легких или головного мозга), такие, как Варфарин, Прадакса, Ксарелто, Эликвис.

  • Проводится лечение сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (гипертония, недостаточность функции миокарда), проводится индивидуальный подбор препаратов для нормализации ритма подбирают препараты для нормализации ритма).
  • За 8-10 часов до выполнения данной процедуры нельзя употреблять пищу и воду.

Как проходит процедура?

  • В экстренной ситуации, когда речь идет о спасении жизни, специальная предварительная подготовка нецелесообразна. Если позволяет время и процедура заранее запланирована, проводится лёгкая внутривенная седация (внутривенное введение лекарственных препаратов, позволяющих провести процедуру без каких-либо ощущений).
  • В 95% случаев восстановление нормального сердцебиения с использованием электрического тока проводится в плановом порядке. Процедура требует госпитализации и определенной подготовки.
  • Плановое лечение проводится только в условиях отделения реанимации. Здесь можно использовать анестезиологическое пособие, контролировать жизненные показатели организма (сердцебиение, давление), а также при необходимости проводить комплекс реанимационных мероприятий.
  • Для контроля работы сердца пациенту устанавливаются на поверхности тела датчики ЭКГ, и анестезиолог проводит внутривенный наркоз (короткого действия, управляемый).

  • Пластины-электроды кардиовертера (прибора для восстановления ритма) накладывают на переднюю и боковую поверхность грудной клетки в области сердца.
  • Разряд наносится на выдохе, первоначальная его мощность составляет 200 Дж. Если такая величина разряда оказалась неэффективной, наносят второй разряд мощностью 270 Дж. Если не произошло восстановления ритма, электроды располагают на груди и на спине пациента, и процедуру повторяют вновь.
  • В течение всего периода проведения процедуры врач-анестезиолог контролирует работу сердца и артериальное давление на кардиомониторе.
Хирургическое лечение нарушений ритма сердца и проводимости, а также состояний, связанных с редкой частотой пульса

В рентгеноперационной «КардиоКлиники» уже много лет проводятся операции по имплантации современных кардиостимуляторов. В последнее время врачи-аритмологи Клиники все чаще рекомендуют имплантацию МРТ-совместимых устройств, в том числе с функцией ресинхронизации, дефибрилляторов – кардиовертеров.

С 2021 года после полной реинновации и обновления оборудования рентгеноперационной на самое современное и высокотехнологичное Клиника стала заниматься инвазивной аритмологией – это проведение «прижиганий» участка аритмии с помощью радиочастотного датчика (РЧА – радиочастотная аблация) или локальным воздействием экстремально низкими температурами — холодом (криоаблация).

Купирование гипертонического криза

Купирование гипертонического криза осуществляется под круглосуточным наблюдением врача кардиолога, реаниматолога с применением суточного мониторирования артериального давления.


При необходимости проводится осмотр высококвалифицированными специалистами смежных специальностей: неврологом, эндокринологом, флебологом, пульмонологом. Есть возможность выполнения МРТ, КТ головного мозга и других органов и систем. И, конечно, после купирования гипертонического криза и подбора базовой терапии для лечения гипертонической болезни, пациент получает подробные индивидуальные рекомендации по профилактике и навыкам самостоятельного купирования криза.

Подбор оптимальной медикаментозной терапии

Подбор оптимальной медикаментозной терапии проводится для лечения артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца (ИБС), нарушений сердечного ритма. В условиях стационара осуществлять подбор терапии очень эффективно и безопасно. Находясь под круглосуточным наблюдением врачей с регистрацией всех параметров сердечно-сосудистой системы (артериального давления, пульса, ЭКГ) путём передачи данных на центральный пост, есть возможность в кратчайшие сроки подобрать индивидуальную схему лечения.

Лечение сахарного диабета и его осложнений

Лечение сахарного диабета в отделении Клиники проводится под наблюдением высококвалифицированного специалиста – эндокринолога.

Врач осуществляет индивидуальный подбор сахароснижающей терапии с возможностью круглосуточной регистрации глюкозы крови, проводит детальное обследование и лечение осложнений
сахарного диабета.

Лечение инфаркта миокарда
Ангиопластика и стентирование коронарных артерий
Ангиопластика и стентирование периферических

Эмболизации артерий
Лечение легкой и средней тяжести ТЭЛА

  • Выполняется МСКТ ангиопульмонография, ЭхоКГ, контроль лабораторных показателей, в т.ч. коагулограммы.
  • УЗДГ вен н/конечностей, при необходимости МСКТ и УЗИ органов брюшной полости; консультация смежных специалистов
  • Подбор эффективной и безопасной дозы антикоагулянтной терапии;
  • Лечение осложнений ТЭЛА.
Лечение ухудшения течения сердечной недостаточности

Лечение тяжелых форм сердечной недостаточности, как правило, проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии под круглосуточным контролем показателей гемодинамики (АД, пульса, ЧСС)пациента.

Проводится дегидратирующая терапия, направленная на уменьшение нагрузки на сердце, устранение застойных явлений во всех органах, уменьшение периферических отеков путём внутривенного введения мочегонных препаратов. При этом проводится ежедневный контроль эффективности данной терапии, т. е. адекватный диурез: контролируется вес, количество выпитой, а также введенной внутривенно жидкости и выделенной мочи, лабораторные показатели.

Лечение осуществляется под круглосуточным наблюдением врача реаниматолога-анестезиолога.

Переливание крови

Трансфузиологическая помощь оказывается в «КардиоКлинике» с 2021 года.

Проводится гемотрансфузия (переливание крови) следующим категориям пациентов:


  • с постгеморрагической анемией, при исключении продолжающегося кровотечения
  • с постгеморрагической анемией, возникшей вследствие кровопотери при выполнении хирургического вмешательства в АО «КардиоКлиника»
  • нуждающимся в заместительной гемотрансфузии с терминальной болезнью почек при наличии рекомендации гематолога
  • пациентам онкологического профиля, нуждающимся в заместительной гемотрансфузии при наличии рекомендации гематолога
  • с целью коррекции МНО при передозировке варфарином

Источник: kardioklinika.ru

Код вставки на сайт

Источник: www.sechenov.ru


Дефибрилляция и кардиоверсия являются видами электроимпульсной терапии. При всей своей  схожести  они имеют некоторые различия. Дефибрилляция  — это процесс купирования фибрилляции желудочков с помощью нанесения электрического разряда, она является важнейшим реанимационным мероприятием. Кардиоверсияспособ лечения тахиаритмий, который основан на прекращении циркуляции возбуждения в миокарде путем нанесения электрического разряда в определенную фазу сердечного цикла. Кардиоверсия требует синхронизации – нанесения импульса в момент регистрации зубца R, так как в противном случае нанесение разряда в другую фазу сердечного цикла может привести к неэффективности процедуры и даже к развитию фибрилляции желудочков. Кардиоверсия бывает плановой, когда ритм восстанавливают при стабильных гемодинамических показателях при неэффективности других способов лечения, и экстренной – при пароксизмах с нестабильной гемодинамикой, при желудочковой тахикардии без пульса (в последнем случае она проводится без синхронизации и приравнивается к дефибрилляции).

Об электрических методах лечения аритмий известно еще с начала второй половины 18 века. Первый официально документированный случай применения электрических импульсов для оказания помощи при внезапной смерти относится к 1774 году, когда мистер Сквайерс (Squires), житель Лондона, попытался помочь упавшей с первого этажа трехлетней девочке, используя разряды электричества лейденских банок. На протяжении последующих нескольких дней у девочки наблюдался ступор, но приблизительно через неделю она уже была абсолютно здорова.

В последующем дефибрилляцию изучали Луиджи Гальвани, Чарльз Кайт, Джон Сноу, Жан-Луи Прево и Фредерик Бателли и другие ученые.  В 1947 г. американский хирург Клод Бек провел успешную дефибрилляцию во время оперативного вмешательства на сердце у четырнадцатилетнего мальчика. Разработанный Клодом Беком дефибриллятор работал от переменного тока и позволял проводить только открытую дефибрилляцию.

Заложение научных основ для понимания ЭИТ, а также первые серьезные эксперименты в этой области были произведены Полом Золлом. Изучая кардиостимуляцию, он предположил, что применение сильного наружного электрического разряда может прерывать фибрилляцию желудочков, и уже в 1956 г. Золл совместно со своими коллегами провел первую клиническую демонстрацию успешной трансторакальной дефибрилляции. В своих исследованиях он использовал собственноручно сконструированный дефибриллятор, который генерировал переменный ток. В 1960 г. Бернард Лаун разработал свой первый дефибриллятор постоянного тока. Этот дефибриллятор стал первым в линии современных приборов подобного типа. Лауном же был предложен и метод кардиоверсии – использование синхронизированных с сердечным циклом электрических разрядов для лечения тахиаритмий.

Подготовка к плановой ЭИТ 

  • При длительности ФП более 48 часов и отсутствии адекватной антикоагулянтной терапии в течение последних 3 недель, перед восстановление синусового ритма с помощью ЭКВ, для исключения внутрипредсердного тромбоза необходимо предварительное проведение чреспищеводной эхокардиографии.
  • Всем больным воздержаться от приема пищи в течение 6-8 ч. 
  • Отмена сердечных гликозидов за 3–4 дня до процедуры 
  • Нормализация электролитного баланса (проведение ЭИТ при гипокалиемии менее эффективно и чаще осложняется фибрилляцией желудочков)

Методы ЭИТ

Наружная ЭИТ – основной метод. Оба электрода накладывают на грудную клетку таким образом, чтобы сердце было охвачено электрическим полем разряда конденсатора. Рекомендациями ERC и AHA установлены рекомендуемые величины энергии для первого разряда при проведении дефибрилляции. Они составляют (для взрослых): при использовании монополярного импульса – 360 Дж, при использовании биполярного импульса – 120-150 Дж., у детей применяют разряды из расчёта 2 Дж/кг массы тела. При проведении дефибрилляции сейчас используется преимущественно переднее или стандартное расположение электродов, электроды обязательно смазывают специальным токопроводящим гелем, причем следует следить, чтобы он не растекался по поверхности грудной клетки между электродами. Допускается использование салфеток, смоченных физиологическим раствором. При проведении процедуры один электрод с маркировкой «Apex», или красного цвета (положительный заряд), располагают точно над верхушкой сердца или ниже левого соска; другой электрод с маркировкой «Sternum», или черного цвета (отрицательный заряд), располагают сразу под правой ключицей. Используют также переднезаднее расположение электродов – одна пластина электрода находится в правой подлопаточной области, другая спереди над левым предсердием. Существует еще и задне-правое подлопаточное расположение электродов. Выбор расположения электродов производят в зависимости от конкретной ситуации; не доказана польза или вред какого-либо из описанных расположений.

Перед проведением разряда убеждаются, что никто не прикасается к больному или к кровати, на которой он лежит. Современная контрольно-диагностическая аппаратура защищена от импульсов дефибриллятора. В момент нанесения разряда изменяются показания монитора и отмечается реакция пациента – сокращение мышц, вздрагивание, иногда вскрик. Категорически запрещается прикасаться к больному или к контактирующим с ним предметам в момент нанесения разряда, так как это опасно для персонала. После произведенного разряда оценивают показания монитора и при необходимости решают вопрос о повторном разряде.

Если пациент находится в сознании, то обязательно проведение общей анестезии. Задачи общей анестезии при кардиоверсии: обеспечить выключение сознания на короткий промежуток времени и обеспечить амнезию на период проведения манипуляции. Как правило, ограничиваются использованием короткодействующих гипнотиков в небольших дозах, вводимых внутривенно быстро (тиопентал 100-250 мг либо пропофол 50-100 мг).

Внутренняя ЭИТ – электроды прикладывают непосредственно к сердцу. При этом требуется значительно меньшая величина разряда (для взрослого пациента около 500 В или 12,5–25 Дж).

Чреспищеводная ЭИТ – один из электродов вводят в пищевод до уровня предсердий, другой располагают в прекардиальной области. Энергия разряда 12–25 Дж. Чреспищеводная ЭИТ показана при тяжело протекающих наджелудочковых тахиаритмиях, устойчивых к трансторакальным разрядам, а также для подавления тяжёлых желудочковых тахиаритмий разрядами малой энергии.

Трансвенозная внутрисердечная ЭИТ с помощью многополюсного электрода, который устанавливают в правый желудочек, применяется в палатах интенсивной терапии при рецидивирующих желудочковых тахикардиях. Энергия разряда при эндокардиальной ЭИТ варьирует от 2,5 до 40 Дж. Для купирования фибрилляции предсердий также может применять внутрисердечную ЭИТ, которая может быть двух видов: высокой и низкой энергией. При использовании высокой энергии (200–400 Дж) один электрод располагают в правом предсердии, другой на поверхности тела. Эффективность до 100%. При применении низкой энергии 2–4,5Дж один электрод располагают в правом предсердии, другой в коронарном синусе.

Осложнения кардиоверсии

ЭКВ может осложниться тромбоэмболиями и аритмиями, кроме того, могут наблюдаться осложнения общей анестезии. Частота тромбоэмболий после дефибрилляции составляет 1-2%. Ее можно снизить с помощью адекватной антикоагуляции перед плановой кардиоверсией или путем исключения тромбоза левого предсердия. Частым осложнением являются ожоги кожи. У больных с дисфункцией синусового узла, особенно у пожилых людей с органическим заболеванием сердца, может развиться длительная остановка синусового узла. Опасные аритмии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, могут наблюдаться при наличии гипокалиемии, интоксикации сердечными гликозидами или неадекватной синхронизации. Применение наркоза может сопровождаться гипоксией или гиповентиляцией, однако артериальная гипотония и отек легких встречаются редко.

Электрическая кардиоверсия у больных с имплантированными водителями ритма сердца и дефибриллятором

 Понятно, что наличие подобного устройства у больного несколько изменяет технику процедуры, но отнюдь не является противопоказанием к проведению наружной дефибрилляции. Если у пациента имплантирован кардиостимулятор-кардиовертер, то следует немного изменить положение электродов. Электрод для проведения наружной кардиоверсии должен находиться на расстоянии более 6-8 см от места имплантации водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора. Рекомендуется передне-заднее наложение электродов. Предпочтительно использование двухфазного дефибриллятора, так как в этом случае для купирования ФП требуется разряд меньшей энергии. У пейсмейкер-зависимых пациентов необходимо учитывать возможное возрастание порога стимуляции. Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. После кардиоверсии следует проверить имплантированное устройство с помощью наружного программатора.

 Рецидив аритмии после электрической кардиоверсии

Факторы, предрасполагающие к рецидивированию ФП, включают в себя возраст, длительность ФП перед кардиоверсией, число предыдущих рецидивов, увеличение размеров левого предсердия или снижение его функции, наличие ишемической болезни сердца, заболевания легких или митрального порока сердца. Предсердная экстрасистолия с изменяющимися интервалами сцепления и так называемые ранние экстрасистолы “Р” на “Т”, синусовая тахикардия, нарушения внутрипредсердной и межпредсердной проводимости, также повышают риск рецидива ФП. Антиаритмики, назначенные перед кардиоверсией, увеличивают вероятность восстановления синусового ритма и снижают риск немедленных и ранних рецидивов. Для профилактики поздних рецидивов необходим постоянный длительный прием антиаритмических препаратов. Наиболее действенным средством такой профилактики является амиодарон, превосходящий по своей эффективности все другие средства антиаритмической терапии. 69% больных сохраняют синусовый ритм в течение года применения амиодарона. Для соталола и пропафенона этот показатель составляет 39%. Некоторые пациенты, у которых эпизоды ФП, протекают с выраженной клинической симптоматикой, но возобновляются не часто (1-2 раза в год), предпочитают повторные кардиоверсии длительной противорецидивной антиаритмической терапии или лечению, направленному на снижение ЧСС в условиях сохраняющейся аритмии.

Автоматические наружные дефибрилляторы и концепция ранней дефибрилляции

 В связи с этим в последнее время среди специалистов все большую популярность приобретает концепция ранней дефибрилляции с использованием «общедоступного дефибриллятора-монитора». Согласно этой концепции, должны стать общедоступными автоматические дефибрилляторы, позволяющие даже неквалифицированному пользователю оказать первую помощь больному с остановкой сердца до приезда бригады медиков. Уже опубликовано несколько сообщений о случаях успешной дефибрилляции в аэропортах. В двух аэропортах Чикаго автоматические дефибрилляторы размещены вдоль всего терминала и в отделе розыска багажа. Весь персонал аэропорта, в том числе и охрана, обучены пользоваться дефибрилляторами и имеют соответствующие сертификаты. В результате такой организации помощи выжили 69% пассажиров, у которых в аэропорту произошла остановка сердца в результате фибрилляции желудочков. Таким образом, только ранняя дефибрилляция является в этих ситуациях единственным шансом восстановить гемодинамически эффективные сердечные сокращения и спасти пациента.

Источник: volynka.ru

Показания

Электроимпульсная терапия используется при мерцательной аритмии, не поддающейся воздействию антиаритмических препаратов. Процедура показана больным, у которых впервые возникший пароксизм продолжается более 48 часов, людям с повышенной склонностью к тромбообразованию, а также в случаях, когда фибрилляция предсердий спровоцирована острой патологией (электролитные нарушения, интоксикации). Другие показания:

  • Тахиаритмии. Желудочковые и наджелудочковые разновидности, которые сопровождаются гемодинамическими расстройствами.
  • Трепетание предсердий. Как и при предсердной фибрилляции, электрическое воздействие проводится при нарушениях гемодинамики, высоком риске образования вентрикулярных тромбов, выраженной симптоматике
  • Фибрилляция желудочков. При развитии ФЖ возникает остановка кровообращения и клиническая смерть. Требуется экстренная электрическая дефибрилляция.

Противопоказания

Противопоказаний к проведению дефибрилляции на фоне ФЖ и реанимационных мероприятий нет. Вероятность гибели пациента без этой манипуляции в любом случае выше, чем риск развития осложнений при успешном восстановлении коронарного ритма. Плановая электроимпульсная терапия (кардиоверсия) не используется при следующих состояниях:

  • брадисистолический вариант мерцания предсердий, так как кардиоверсия в таких условиях нередко оканчивается асистолией;
  • передозировка сердечными гликозидами, сопровождающаяся тахиаритмией;
  • синдром слабости синусового узла;
  • высокая вероятность повторного нарушения ритма вскоре после ЭИТ.

Подготовка к электроимпульсной терапии

Дефибрилляция (экстренная электроимпульсная терапия) по очевидным причинам реализуется без подготовки. Плановая кардиоверсия требует определенных подготовительных мероприятий, позволяющих снизить вероятность осложнений и увеличить шансы на успех процедуры. Стоимость ЭИТ при этом увеличивается. В оптимальном варианте подготовку начинают за 3 недели. Необходимы следующие меры:

  1. Прием антикоагулянтов. Назначаются для профилактики тромбообразования. Целевой показатель международного нормализованного отношения на момент кардиоверсии должен составлять 2,0-3,0.
  2. Отмена сердечных гликозидов. Следует прекратить прием лекарств за 1-2 дня до процедуры, в противном случае существует вероятность остановки сердца под действием электрического тока.
  3. Чреспищеводная эхокардиография. Используется для обнаружения тромбов в левом предсердии, нередко образующихся при фибрилляции и трепетании предсердий.

За 6-8 часов до лечения запрещается прием пищи. В назначенный день полностью отменяют диуретики и пероральные сахароснижающие средства. Дозу инсулина уменьшают вдвое. Непосредственно перед манипуляцией проводят ЭКГ в 12 отведениях, обеспечивают венозный доступ.

Методика проведения

Электроимпульсная терапия требует погружения больного в наркоз. Для этого используются внутривенные препараты короткого действия, стоимость которых обычно входит в общий счет за процедуру. Когда пациент засыпает, ему устанавливают воздуховод или назальные канюли, проводят кратковременную преоксигенацию. Непосредственно кардиоверсия состоит из следующих этапов:

  1. Места наложения электродов обрабатывают токопроводящим гелем.
  2. На область верхушки сердца и правую подключичную зону устанавливают электроды.
  3. Подают электрический импульс мощностью 50-300 Дж. Этот показатель зависит от вида патологии и использованного оборудования.
  4. Через 1-2 минуты оценивают сердечный ритм. При неэффективности процедуру повторяют с использованием более мощного разряда.
  5. Если коронарный ритм восстановился, регистрируют ЭКГ. Далее пациента выводят из наркоза.

Дефибрилляция реализуется без вливания наркозных препаратов. Между эпизодами ЭИТ больному проводят непрямой массаж сердца, вводят адреналин, атропин. После третьей безуспешной попытки показано использование антиаритмических средств. Препаратом выбора является амиодарон.

После электроимпульсной терапии

Пациента помещают под наблюдение в ОРИТ, где он находится 2-4 часа, если использовалась кардиоверсия, и 3-5 дней, если проводилась дефибрилляция. Перевод в общую палату возможен при достижении показателя сатурации не ниже 95%, восстановлении всех жизненных функций, приемлемой контрольной ЭКГ.

Выписка из стационара производится после восстановления обычной активности больного. В течение суток не рекомендуется садиться за руль. На протяжении трех недель показан прием антиагрегантов. Несколько дней следует соблюдать стандартную диету с ограничением спиртного, острого, соленого, жареного.

Осложнения

Основным осложнением, встречающимся у 50,7% больных, является гиперемия и раздражение в зоне установки электродов. Эти явления проходят в течение нескольких дней и не требуют медикаментозной коррекции. Кроме того, электроимпульсная терапия может стать причиной следующих патологических состояний:

  • Гипотензия. При САД <100 показана инфузия плазмозамещающих или солевых растворов. В тяжелых случаях — прессорные амины.
  • Угнетение дыхания. Коррекция предполагает масочную вентиляцию до полного выхода из наркоза.
  • Асистолия. Развивается при нарушении техники процедуры или наличии противопоказаний. Требует реанимационных мероприятий.
  • Тромбозы. Тромбоэмболии сосудов могут возникать как при изначальном наличии, так и при отсутствии тромбов в ушке левого предсердия. Показан тромболизис.
  • Полная АВ-блокада. Корректируется путем установки кардиостимулятора.
  • Ваготонический шок. Купируется с использованием сосудистых и противошоковых препаратов.
  • Ожоги кожи. Возникают при высокой мощности разряда или отсутствии токопроводящего геля. Лечатся путем нанесения местных регенерирующих средств.

Частота осложнений (за исключением раздражения кожи) при выполнении плановой кардиоверсии не превышает 0,8-1%, поэтому процедура считается относительно безопасной. Для своевременной коррекции витальных нарушений, если таковые возникнут, электроимпульсная терапия проводится в условиях реанимационного отделения или операционной.

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.