По данным эпидемиологических исследований установлена связь уровня холестерина и риска сердечно-сосудистых заболеваний. Нарушения липидного обмена сами по себе, а также в сочетании с другими факторами риска развития заболеваний ССС могут приводить к развитию атеросклероза, и повышают риск сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний.
К дислипидемиям относится широкий спектр нарушений, часть из которых играет важную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний.
Оценка показателей липидного обмена после достижения возраста 40 лет — показана мужчинам, а в возрасте 50 лет — вне зависимости от пола; пациентам с выявленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также, состояниями, которые сочетаются с повышенным риском их развития:
- хронические аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка и псориаз;
- гипертония при беременности у женщин;
- эректильная дисфункция у мужчин;
- хроническая болезнь почек;
- сахарный диабет 1 и 2 типа;
- семейный анамнез раннего развития ИБС;
- лечение ВИЧ;
Развитие дислипидемий может быть обусловлено другими заболеваниями (вторичные дислипидемии) или сочетанием наследственной предрасположенности и неблагоприятных факторов окружающей среды (погрешности в диете и малоподвижный образ жизни). Наибольшее внимание уделяется повышению уровня общего холестерина (ОХ) и холестерина липопротеидов низкой плотности ХС-ЛПНП.
Липостатическая (направленная на снижение уровня холестерина и его производных) терапия рассматривается как долговременная стратегия первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (смерть, инсульт, инфаркт). Лекарственная терапия и изменения образа жизни могут повлиять на величину показателей липидного спектра. При этом эффект немедикаментозных профилактических мер считается недостаточным [2].
Статины оказывают наиболее выраженное действие на липидный спектр. Другие стратегии коррекции дислипидемии (приём фибратов, секвестрантов желчных кислот, диета) не снижают сердечно-сосудистого риска. Их использование показано только при непереносимости статинов [5,12].
Использование статинов достоверно снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Длительный опыт использования подтверждает хорошую переносимость и высокую безопасность этого класса препаратов.
Таблица 1 Эффекты раз.
rder-style:solid;border-width:0px;overflow:hidden;word-break:normal;border-color:#999;color:#fff;background-color:#26ADE4;border-top-width:1px;border-bottom-width:1px;} .tg .tg-36r9{font-size:small;text-align:center;vertical-align:top} .tg .tg-j2ac{font-weight:bold;font-size:medium;vertical-align:top} .tg .tg-tarb{font-size:small;vertical-align:top} .tg .tg-cq2d{background-color:#D2E4FC;font-size:small;text-align:center;vertical-align:top} .tg .tg-xuzy{font-weight:bold;font-size:medium;text-align:center;vertical-align:top} .tg .tg-sj7t{background-color:#D2E4FC;font-size:small;vertical-align:top}
| Класс лекарственных препаратов | ХС-ЛПНП | ХС-ЛПВП | Триглицериды |
|---|---|---|---|
| Секвестранты желчных кислот | ↓ 15 — 30 % | 0 — лёгкое повышение | Без изменений1 |
| Никотиновая кислота | ↓ 10 — 25 % | ↑ 15 — 35 % | ↓ 25 — 30 % |
| Ингибиторы ГМГ КоА редуктазы | ↓ 20 — 60 % | ↑ 5 — 10 % | ↓ 10 — 33 % |
| Гемфиброзил | ↓ 10 — 15 % | ↑ 5 — 20 %2 | ↓ 35 — 50 % |
| Фенофибрат (микроионизированная форма) | ↓ 6 — 20 % | ↑ 5 — 20 % | ↓ 41 — 53 % |
| Ингибиторы всасывания холестерина | ↓ 17 % | ↑ 1 % | ↓ 7 — 8 % |
| Неомицин | ↓ 20 — 25 % | Без изменений | Без изменений |
| Омега-3-ненасыщенные жирные кислоты | ↑ 4 — 49 % | ↑ 5 — 9 % | ↓ 23 — 45 % |
Широкое использование препаратов этой группы для первичной и вторичной профилактики отражается в рекомендациях современных руководств. Статины как в США, так и в Европе входят в число наиболее продаваемых препаратов.
Коррекция дислипидемии при помощи статинов преследует цель — снижение общего сердечно-сосудистого риска конкретного пациента. В связи с этим, как в американском, так и в европейском соответствующих руководствах обозначается дифференцированный подход к определению дозы препаратов и целевых значений показателей липидного спектра.
Схема 1 Определение дозы статинов в зависимости от набора факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (АКК/ААС, 2013).
Высокая доза статинов обеспечивает снижение уровня ЛПНП ≥50%
Схема 2 Шкала SCORE
Таблица 2 Различные стратегии вмешательства в зависимости от общего риска развития сердечно-сосудистой патологии и уровня холестерина ЛПНП*
* Руководство EOK/EOA по диагностике и лечению дислипидемий (2016)
Таблица 3 Сходства и различия в лекарственной терапии между рекомендациями ЕОА/ЕОК по терапии дислипидемий от 2011 года и рекомендациями АКК/ААС по снижению уровня холестерина в крови для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза от 2013 года.
Состояния, при которых пациенты получают лечение, соответствующее вторичной профилактике
Ишемическая болезнь сердца
- Инфаркт миокарда
- Стенокардия
- Реваскуляризирующие операции на коронарных артериях
Цереброваскулярные заболевания
- Инсульт
- Транзиторная ишемическая атака
Заболевания периферических артерий
Множественные факторы риска с общим 10-ти летним риском развития сердечно-сосудистого заболевания >20%
Хроническая болезнь почек с СКФ <45 мл/мин на 1.73 м2
©2016 UpToDate®
Механизм действия
В настоящее время принято разделять липидные и нелипидные (плейотропные) механизмы действия статинов (Е.А. Коваль, 2007).
Основной липидный механизм действия статинов лежит в блокировании активности ключевого фермента – 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы), который принимает участие в синтезе ХС в печени. Поскольку ХС является основным элементом внутриклеточного метаболизма, в случае его недостатка активно экспрессируются на поверхности клеток рецепторы к основной транспортной форме ХС – апоВ, в результате чего из крови захватывается основная транспортная форма ХС – ЛПНП и ЛПОНП, триглицериды (ТГ). На уровень ТГ в крови большое влияние оказывают липофильные статины, которые блокируют синтез ЛПОНП и включение в их состав белка апоВ.
Статины способны повышать уровень ХС ЛПВП, причем независимо от степени снижения в крови концентрации ХС ЛПНП. Таким образом, статины оказывают позитивное влияние на все звенья липидного обмена при атеросклерозе.
Более того, в многочисленных клинических исследованиях было установлено, что по крайней мере у пациентов из группы высокого риска снижение уровня ОХ и Х-ЛПНП связано со статистически и клинически значимым снижением риска смерти от сердечно-сосудистой патологии. Именно поэтому уровни ОХ и Х-ЛПНП остаются основными рекомендуемыми терапевтическими мишенями в данных рекомендациях
Мета-анализ 9 крупных исследований показал тесную корреляцию между снижением при помощи статинов уровня ХС ЛПНП и уменьшением толщины комплекса интима-медиа (КИМ) в сонных артериях (снижение содержания ХС ЛПНП на каждые 10% ассоциируется с уменьшением толщины КИМ на 0,73% в год).
Механизм положительного влияния снижения уровня липидов не до конца понятен. Уменьшение выраженности атеросклеротического поражения отмечается лишь у небольшой доли пациентов, кроме того, для развития клинического эффекта липостатического действия препаратов требуется не менее шести (6-12) месяцев. В основе действия статинов могут лежать такие факторы, как стабилизация бляшки, уменьшение выраженности эндотелиальной дисфункции с уменьшением тромбогенности эпителия.
Обсуждается нейропротективный потенциал ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. В экспериментальном исследовании была выявлена меньшая степень выраженности неврологических симптомов, если ИИ возникал на фоне лечения статинами.
Эффекты статинов, не связанные с основным механизмом действия [9].
При проведении мета-анализа 19 исследований, выполненных с 1998 по январь 2012 года, было выделено 48 эффектов статинов, не связанных с их основным действием.
Неврологические и психические заболевания:
При проведении мета-анализа исследований статинов было установлено, что приём препаратов этой группы уменьшает риск развития деменции, умеренных (недементных) когнитивных нарушений и болезни Альцгеймера, приблизительно на 30%. Примечательно, что в более качественно спланированных исследованиях с большими размерами выборки и длительности наблюдения, эффект статинов на риск этих состояний был не так выражен. Получены менее убедительные данные о том, что лечение статинами сочетается с уменьшением риска развития болезни Паркинсона.
Несмотря на данные отдельных исследований, увеличение риска развития периферической полиневропатии, депрессии и суицидального поведения в мета-анализе не выявлено.
Нарушения со стороны органов зрения
Не было показано повышения частоты катаракты, глаукомы и возрастной макулярной дистрофии у пациентов принимающих статины.
Тромбоэмболические осложнения (тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей (ТЭЛА))
Приём статинов сочетается со снижением риска тромбоэмболических осложнений, данные более качественных исследований указывают на менее выраженное влияние статинов на частоту этих состояний.
Миопатия
Было показано повышение частоты развитие миопатии при приёме статинов в 2,5-3 раза, по данным различных исследований частота осложнения составляла 2,3-9,6 на 10 000. Был показано, что наличие сахарного диабета у пациентов не оказывает влияния на риск развития миопатии.
Поражения печени и повышение активности печёночных ферментов
Было показано повышение частоты развития заболеваний печени в 1,5 раза во время первого года назначения статинов, в дальнейшем, различия были минимальными или не отмечались вовсе.
По данным двух крупных проспективных исследований частота случаев поражения печени составляло 44 и 120 на 10 000 участников, что соответствовало повышению риска на 16 и 50 случаев на 10 000 участников, соответственно.
Поражения почек
При проведении мета-анализа не было показано увеличения риска поражения почек при приёме статинов. Данные отдельных исследований противоречивы: есть работы указывающие, как на большую, так и на меньшую частоту этого вида патологии у пациентов, принимающих статины.
Сахарный диабет 2 типа
Показано незначительное увеличение риска развития сахарного диабета 2 типа (в 1.3 раза). В отдельных исследованиях, включённых в мета-анализ не было показано отрицательного влияния статинов.
Ревматоидный артрит и остеоартроз
Не было показано повышения риска развития ревматоидного артрита и остеоартроза у пациентов, принимающих статины.
Пневмония
Не было показано влияние статинов на риск развития инфекций верхних дыхательных путей.
Статины при сердечно-сосудистых заболеваниях
WOSCOP (West of Scotland Coronary Prevention Study). Западно-Шотландское исследование было первым рандомизированным плацебо-контролируемым исследованием по первичной профилактике ИБС у мужчин среднего возраста с высоким риском коронарного атеросклероза и с ГХС (ХС ЛПНП ≥5 ммоль/л). Правастатин в дозе 40 мг/сут сравнивали с плацебо. Исследование длилось 5 лет и включало 6595 человек. В процессе исследования в группе, принимавшей правастатин, уровень ХС ЛПНП был снижен на 26%, на 31% снизилась частота смертельных исходов и нефатальных ИМ, на 37% – необходимость в аортокоронарном шунтировании, смертность от всех причин снизилась на 22%. При длительном наблюдении за участниками исследования было показано, что эффект от лечения сохранялся через 5 и 10 лет, несмотря на то, что после окончания исследования, лечение участников основной и контрольной групп не отличалось [1].
По данным исследования Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS), было показано, что ловастатин снижает вероятность первого коронарного приступа (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с летальным исходом и без летального исхода, внезапная сердечная смерть) у пациентов обоего пола с низким риском, без клинических признаков сердечно-сосудистых заболеваний и близким к средним уровням ЛПНП 3.9 (3.4 — 4.9) ммоль/л. На каждую 1000 пациентов, получавших лечение ловастатином в течение 5 лет, было предотвращено 12 инфарктов миокарда и 17 реваскуляризирующих операций на коронарных артериях. Препарат не оказывал эффекта на общую смертность.
Сходные результаты были получены в исследовании ASCOT-LLA, в котором изучалось действие симвастатина (10 мг) в группе мужчин и женщин с относительно нормальным уровнем сывороточного холестерина, у которых были выявлены артериальная гипертензия и, как минимум три, дополнительных фактора риска ССЗ.
В исследовании JUPITER изучалось использование розувастатина в дозе 20 мг в сутки у здоровых молодых пациентов обоего пола с повышенным уровнем C-реактивного белка и уровнем ЛПНП ниже 3.4 ммоль/лпоказано выраженное уменьшение первичных конечных точек: cердечно-сосудистых осложнений (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть) и смерти от всех причин (отношение рисков 0.56 и 0.80, соответственно).
Статины при цереброваскулярных заболеваниях
Назначение статинов показано как при острых, так и при хронических цереброваскулярных заболеваниях.
В последнем случае, при отсутствии убедительных данных о возможности медикаментозной коррекции основных симптомов: когнитивные нарушения, нарушения ходьбы, нарушения мочеиспускания, основное значение приобретает агрессивная коррекция факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. Эти мероприятия необходимы, но недостаточны для замедления прогрессирования микроангиопатии. В отдельных случаях, хроническое сосудистое поражение головного мозга развивается у пожилых пациентов с низким суммарным риском, что указывает на сложный патогенез состояния.
Основные данные о роли статинов во вторичной профилактике инсульта были получены в исследовании SPARCL.
В большинстве, но не во всех эпидемиологических исследованиях было показано сочетание высокой концентрации холестерина и высокого риска инсульта. Также была показана связь между высокой концентрацией холестерина и атеросклерозом сонных артерий [14].
Данные о влиянии уровня холестерина на риск развития геморрагического инсульта противоречивы. В исследовании MRFIT риск летального исхода при внутричерепном кровоизлиянии у лиц с концентрацией общего холестерина <4,14 ммоль/л был в 3 раза выше, чем у лиц с высоким уровнем общего холестерина.
В исследовании APCSC было показано 20% (95% ДИ, 8% — 30%) снижение риска геморрагического инсульта на каждый 1 ммоль/л повышения уровня общего холестерина. [15].
Таким образом, уровень общего холестерина оказывает на риск инсульта разнонаправленное влияние: высокий уровень холестерина может сочетаться с бОльшим риском ишемического инсульта, низкий — с повышением риска геморрагического инсульта .
В большинстве исследований показана обратная зависимость уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и риска ишемического инсульта [11].
Концентрация триглицеридов не влияет на риск инсульта [4].
Назначение липостатической терапии показано как для первичной, так и для вторичной профилактики инсульта.
В мета-анализе рандомизированных исследований было показано отсутствие пороговой концентрации липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), при которой риск использования статинов превышает пользу [10].
Терапия статинами уменьшает риск развития сосудистых осложнений, включая первый инсульт. В мета-анализе результатов исследований, опубликованных к декабрю 2008 года (160 000 участников), было показано, что:
-
назначение статинов в комбинации с другими подходами к первичной и вторичной профилактике инсультов обеспечивает снижение риска развития всех видов инсульта на 18%;
-
в 10 исследованиях с участием 83,000 пациентов, статины не повышали риск развития геморрагического инсульта (относительный риск 1.03, 95% доверительный интервал 0.75-1.41). Однако, в подгруппе пациентов с клиническими проявлениями цереброваскулярного заболевания, большинство из которых принимали участие в исследовании SPARCL, отмечался повышенный риск развития геморрагического инсульта (относительный риск 1.73, 95% доверительный интервал 1.19-2.5);
-
эффективность статинов для вторичной профилактики инсульта оценивалась только в исследовании SPARCL (4731 амбулаторных пациентов, которым не выставлялся диагноз сердечно-сосудистого заболевания, без источников кардиогенной эмболии, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку за 1-6 месяцев до назначения лечения — аторвастатина в дозе 80 мг/сут или плацебо). Было показано, что снижение концентрации ЛПНП уменьшает риск развития повторного некардиоэмболического инсульта (относительный риск 0,84). (Amarenco P, Labreuche J. Lipid management in the prevention of stroke: review and updated meta-analysis of statins for stroke prevention. Lancet Neurol. 2009;8(5):453.). По результатам исследования пациентам, перенесшим транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт, у которых не была диагностирована ишемическая болезнь сердца рекомендуется «агрессивная» липостатическая терапия статинами с целью снижения риска инсульта или острых сердечно-сосудистых заболеваний. Предпочтительным является использование аторвастатина в дозе 80 мг/сут. Для максимальной эффективности лечения необходимо добиваться снижения уровня ЛПНП на ≥50% от исходного или <1,8 ммоль/л.
РЕЗЮМЕ
-
Статины являются относительно безопасной группой лекарственных препаратов. Риск развития нежелательных явлений, требующих отмены препаратов, сопоставим с плацебо. Наиболее часто развиваются патологическое повышение активности печёночных ферментов (0,3-5%, часто в начале лечения, носит дозозависимый характер. Частота развития тяжёлых поражений печени у пациентов, принимающих статины не превышает таковую в общей популяции (Cohen DE, Anania FA, Chalasani N, An assessment of statin safety by hepatologists. Am J Cardiol. 2006;97(8A):77C.)
-
Оценка функции печени требуется только до начала терапии статинами, дальнейшие повторные исследования только по клиническими показаниям [6].
-
Миотоксическое действие статинов проявляется редко: частота миалгий составляет 2-11%, миозитов 0,5%, рабдомиолиза 0.1%. Рутинное измерение активности мышечно-специфичного фермента — креатинкиназы в динамике не рекомендуется, однако, оценка его уровня целесообразна в начале лечения статинами и при появлении у пациента жалоб на боли в мышцах и мышечную слабость.
-
Однако, эти симптомы могут отмечаться и у пациентов без патологического повышения активности ферментов.
-
Статины чаще вызывают повреждение мышечной ткани у пациентов с хронической почечной недостаточностью, заболеваниями печени с обструкцией желчных путей, а также у пациентов с гипотиреозом. В связи с последним фактом, перед началом лечения также требуется оценить уровень тиреотропного гормона (ТТГ) [7].
-
Приём статинов в течение нескольких десятков лет недостаточно изучен. Назначение статинов пациентам 20-30 лет требует индивидуального рассмотрения каждого случая.
-
Терапия статинами противопоказана беременным женщинам.
-
При назначении статинов пожилым пациентам необходимо принимать во внимание ожидаемую продолжительность жизни и набор хронических соматических заболеваний. При наличии серьёзной патологии — назначение препаратов этой группы не целесообразно.
Рекомендации по контролю уровня липидов и ферментов у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты (Рекомендации ЕОК/ЕОА по лечению дислипидемий, European Heart Journal 2011;32:1769-1818, doi:10.1093/eurheartj/ehr158 по Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1)
Контроль уровня липидов
Как часто следует контролировать уровень липидов?
• Перед началом гиполипидемической терапии следует как минимум дважды выполнить анализ с интервалом 1-2 нед, за исключением состояний, требующих немедленного назначения лекарственных препаратов, например развитие ОКС
Как часто следует определять уровень липидов после начала лечения?
• Через 8 (±4) нед после начала приема лекарств
• Через 8 (±4) нед после изменения режима терапии до достижения целевых значений контрольных показателей
Как часто следует проверять уровень холестерина или липидов после достижения пациентом целевого или оптимального уровня холестерина?
• Один раз в год (за исключением случаев, когда наблюдаются проблемы с соблюдением указаний врача или возникают другие специфические причины для более частого выполнения анализов)
Контроль активности ферментов и действия при повышении уровней
Как часто следует контролировать уровень печеночных ферментов (АЛТ) у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?
• Перед началом лечения
• Через 8 нед после начала лекарственной терапии или после любого повышения дозы лекарственных средств
• После этого один раз в год, если уровень печеночных ферментов <3 ВГН —
Что делать в случае повышения уровня печеночных ферментов у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?
Если уровень ферментов не превышает 3 ВГН:
• Продолжать лечение
• Повторно проверить уровень ферментов через 4-6 нед
Если уровень ферментов превышает 3 ВГН:
• Прием статинов следует прекратить или снизить дозу препаратов, повторно проверив уровень ферментов через 4-6 нед
• После возвращения уровня АЛТ к норме следует попробовать с осторожностью вернуться к прежнему режиму лечения
Как часто следует контролировать уровень КФК у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?
Перед началом лечения:
• До назначения препарата
• Если уровень КФК >5 ВГН, лечение нельзя начинать, анализ следует повторить контроль
• В проведении рутинного контроля уровня КФК нет необходимости
• Уровень КФК следует проверить при появлении у пациента боли в мышцах
Следует проявить особую осторожность в отношении возможности развития миопатии и повышения уровня КФК при лечении пациентов из группы высокого риска: пожилые люди, принимающие сопутствующие лекарственные препараты, при наличии болезни печени или почек
Что делать в случае повышения уровня КФК у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?
Если уровень КФК >5 ВГН:
• Прекратить лечение, проверить функцию почек и проводить анализ каждые 2 недели до нормализации уровня КФК
• Оценить вероятность транзиторного повышения уровня КФК в связи с другими причинами, например, мышечным напряжением
• Оценить вероятность наличия других причин при сохранении высокого уровня КФК
Если уровень КФК ≤5 ВГН:
• При отсутствии какой-либо симптоматики со стороны мышц лечение следует продолжить (пациентов следует предупредить о необходимости без промедления сообщать о появлении каких-либо симптомов; уровень КФК следует определять регулярно)
• При наличии симптомов миалгии (миопатии) необходимо регулярно проверять уровень КФК
В каких случаях необходимо уменьшить дозу статинов?
Безопасный минимальный уровень показателей липидного обмена при приёме статинов в высокой дозе остаётся предметом обсуждения.
Рекомендуется уменьшить дозу, если уровень холестерина ЛПНП ниже 0,65 ммоль/л. По данным отдельных исследований, снижение показателя даже ниже 0,39 ммоль/л не сопровождалось значимым повышением побочных эффектов [16].
В каких случаях необходимо прекратить приём статинов?
Приём статинов нецелесообразен, если у пациента грубые когнитивные и/или двигательные нарушения (деменция, нуждается в уходе), а также, если ожидаемая продолжительность жизни пациента не превышает года (тяжёлые соматические и неврологические заболевания). За этот короткий промежуток времени дискомфорт, связанный с приёмом препаратов, превышает пользу от их профилактического действия.
Советы врачу по улучшению степени приверженности пациента проводимому лечению
-
Установить хорошие взаимоотношения с пациентом
-
Необходимо убедиться в том, что пациент понимает, как изменения образа жизни отражаются на течении сердечно-сосудистых заболеваний, и использовать это для достижения соглашения о необходимости изменения образа жизни
-
Необходимо выяснить наличие потенциальных препятствий для достижения этих изменений
-
Следует совместно с пациентом разработать план изменения образа жизни, который должен быть реальным и оптимистическим
-
Необходимо всячески одобрять старание пациента соблюдать предписанные назначения
-
В случае необходимости следует привлекать к участию в лечении других специалистов
-
Необходимо разработать программу долгосрочных визитов
-
Советы по улучшению приверженности пациента режиму лечения с применением нескольких препаратов
-
По возможности следует упростить режим приема препаратов путем снижения кратности приема и отменить другие малоэффективные лекарства
-
Следует отдавать предпочтение более дешевым (по цене) лекарственным средствам
-
Назначения следует сопровождать четкими устными и письменными инструкциями
-
С пациентом необходимо побеседовать о важности соблюдения медицинских рекомендаций
-
Режим терапии следует максимально привести в соответствие с образом жизни пациента
-
Пациента следует привлекать в качестве партнера при обсуждении плана лечения
-
Полезно использовать современные информационные технологии (системы напоминаний, заметки, дневник самоконтроля, обратная связь, поощрение)
Источник: openneuro.ru
Ряд профессиональных врачебных сообществ США (AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA) подготовили совместный документ, регламентирующий основные вопросы коррекции уровня холестерина. Ниже представлены базовые положения документа:
- Здоровый образ жизни – основа профилактики заболеваний, обусловленных атеросклерозом. Приверженность к здоровому образу жизни снижает риск сердечно-сосудистых осложнений независимо от возраста. Важно обсуждать с лицами 20-39 лет их образ жизни в контексте риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Коррекция факторов образа жизни лежит в основе первичной профилактики метаболического синдрома независимо от возраста.
- У пациентов с клиническими проявлениями заболеваний, обусловленных атеросклерозом, показано снижение уровня ЛПНП путем назначения интенсивной терапии статинами (аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40 мг) либо максимально переносимой терапии статинами. Чем ниже ЛПНП, тем ниже риск осложнений. Необходимо назначать максимально переносимые дозы статинов с целью снижения ЛПНП на ≥50%.
- У пациентов с заболеваниями, обусловленными атеросклерозом, и очень высоким риском ССО, ЛПНП на фоне терапии должен составлять менее 1,8 ммоль/л (70 мг/дл); при недостижении этого целевого показателя следует обдумать добавление к статинам иных гиполипидемических препаратов . К категории пациентов с очень высоким риском ССО относятся лица с повторными ишемическими событиями в анамнезе, либо с сочетанием одного события и множества дополнительных факторов риска. На первом этапе целесообразно к максимально переносимой дозе статинов добавить эзетемиб. Если такое лечение не приведет к достижению уровня ЛПНП менее 1,8 ммоль/л, целесообразно добавить к терапии ингибиторы PCSK9. Важно отметить, что безопасность долгосрочного приема этих препаратов (более 3 лет) не известна; экономическая эффективность их применения довольно низка (если ориентироваться на стоимость препаратов по состоянию на 2018г).
- У пациентов с высокой первичной гиперхолестеринемией (ЛПНП > 4,9 ммоль/л [>190 мг/дл]) показано назначение интенсивной терапии статинами без предварительной оценки десятилетнего риска ССО. Если уровень ЛПНП не удастся снизить менее 2,6 ммоль/л (100 мг/дл), к терапии следует добавить эзетимиб. Если у пациентов с сопутствующими множественными факторами риска ишемических осложнений не удастся достичь указанных выше целевых значений ЛПНП, целесообразно добавить к терапии ингибиторы PCSK9. Безопасность долгосрочного приема этих препаратов (более 3 лет) не известна; экономическая эффективность их применения довольно низка (если ориентироваться на стоимость препаратов по состоянию на 2018г).
- У пациентов 40-75 лет с сахарным диабетом и ЛПНП более 1,8 ммоль/л показано назначение умеренно интенсивной терапии статинами без предварительной оценки десятилетнего риска ССО. Пациентам с сахарным диабетом высокого риска, особенно больным 50-75 лет с множественными факторами риска, целесообразно назначать интенсивную терапию статинами с целью снизить ЛПНП на 50% и более.
- Для определения показаний к назначению статинов с целью первичной профилактики заболеваний, обусловленных атеросклерозом, показана оценка риска и обсуждение этих показателей с пациентом. Необходимо оценить и обсудить с пациентом основные факторы риска (курение, артериальную гипертонию, уровень ЛПНП, гликированный гемоглобин (если показано), а также расчетный десятилетний риск ССО), а также факторы, усугубляющие влияние факторов риска; обсудить преимущества здорового образа жизни и приема статинов, а также потенциальные побочные эффекты и риск межлекарственного взаимодействия в случае назначения статинов, стоимость подобной терапии. Решение о назначении статинов следует принимать совместно с подробно информированным пациентом.
- У взрослых пациентов 40-75 лет без сахарного диабета с ЛПНП более 1,8 ммоль/л и расчетным риском ССО 7,5% в течение 10 лет, следует назначить терапию статинам средней интенсивности. Наличие дополнительных факторов, усугубляющих негативное влияние факторов риска, является еще одним аргументом в пользу терапии статинами. Если риск ССО не ясен, для уточнения показаний к терапии статинами целесообразно оценивать коронарный кальций по данным КТ. Если терапия статинами показана, необходимо снижать ЛПНП на ≥30%; у пациентов с риском ССО за последующие 10 лет >20%, уровень ЛПНП нужно снижать на ≥50%.
- К дополнительным факторам, усугубляющим негативное влияние основных факторов риска, относятся такие состояния, как семейный анамнез ранней манифестации заболеваний, обусловленных атеросклерозом, постоянно повышенный более 4,1 ммоль/л ЛПНП, метаболический синдром, хроническая болезнь почек, анамнез преэклампсии или ранней менопаузы (ранее 40 лет), хронические воспалительные заболевания (например, ревматоидный артрит, псориаз, хроническая ВИЧ-инфекция), принадлежность к этнической группе, связанной с высоким риском ССО (например, Южная Азия), постоянно повышенный уровень триглицеридов (более 1,97 ммоль/л), аполипопротеин В >130 мг/дл, вч С-реактивный белок >2 мг/л, ЛПИ САД 50 мг/дл (>125 нмоль/л). Наличие этих состояний может говорить о целесообразности назначения статинов у пациентов с промежуточным значением риска ССО за последующие 10 лет (5-7,5%).
- У пациентов 40-75 лет без сахарного диабета с ЛПНП 1,8-4,8 ммоль/л и десятилетним риском ССО ≥7,5-19,9% для принятия решения о назначении статинов целесообразным может быть определение уровня коронарного кальция. Если коронарный кальций не определяется, терапия статинами может не назначаться или быть отложена (за исключением курильщиков и пациентов с ранним семейным анамнезом заболеваний, обусловленных атеросклерозом). При значениях индекса кальциноза 1-99, назначение статинов скорее целесообразно (особенно у лиц старше 55 лет). При индексе коронарного кальция ≥100, следует назначать статины).
- Через 4-12 недель после назначения статинов или изменения их дозы следует повторно определить уровень ЛПНП с целью оценки приверженности к лечению и степени снижения ЛПНП. В дальнейшем анализ на ЛПНП следует повторять каждые 3-12 месяцев.
По материалам:
Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guidelines on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Circulation. 2018;Epub ahead of print.
Источник
Текст: к.м.н. Шахматова О.О.
Источник: cardioweb.ru
-
- Абдоминальная хирургия
- Урология
- Проктология
- Сосудистая хирургия
- Пластическая и эстетическая хирургия
- Маммология
- Гинекология
- Герниология
-
- Лапароскопия в гинекологии
- Лапароскопия в онкологии
- Лапароскопия в урологии
- Лапароскопия в хирургии
-
- Онкогинекология и болезни молочной железы
- Онкология и онкохирургия
- Онкоурология
- Химиотерапия
-
- Кардиология
- Ревматология
- Эндокринология
- Гастроэнтерология
- Онкология
- Неотложная терапия
-
- Заболевания горла и гортани
- Заболевания носа
- Заболевания ушей
-
- Оперативное лечение полости носа и околоносовых пазух
- Хирургическое лечение заболеваний и патологий гортани и глотки
- Хирургическое лечение храпа
-
- Аппаратная косметология
- Дерматология
- Инъекционная косметология
- Лазерная косметология
- Лазерная эпиляция
- Эстетическая косметология
-
- Лечение болезней печени
- Хирургия печени и желчных протоков
-
- Малоинвазивные операции под контролем УЗИ
-
- Неотложная хирургия в клинике
-
- Хирургический стационар
- Палата интенсивной терапии
- Терапевтический стационар
-
- УЗИ
- УЗИ магистральных сосудов
- Электрокардиограмма (ЭКГ)
- Лабораторная диагностика
- Эндоскопия
-
- Отделение нейрохирургии
-
- Неврология
-
- Детоксикация
- Плазмаферез и гемосорбция
-
- Педиатрия услуги
Источник: consilium-medical.com.ua
Что такое статины
Статины — это группа гиполипидемических препаратов. Они замедляют работу одного из главных ферментов, участвующих в синтезе холестерина — ГМК-КоА-редуктазы. Это приводит к уменьшению синтеза холестерина в печени.
Снижение синтеза холестерина в гепатоцитах увеличивает количество рецепторов к липопротеидам низкой плотности (ХС ЛПНП) и последующему захвату их из кровотока. Кроме того, возможно, некоторое снижение образования ЛПНП за счет угнетения синтеза в печени их предшественника — липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Так статины способствуют снижению общего ХС, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП в плазме крови. Одновременно препараты этой группы способны уменьшить уровень ТГ и несколько повысить уровень «хорошего холестерина» (липопротеидов высокой плотности). Эффективность снижения уровня холестерина в крови зависит от дозы препарата. Для получения нужного уровня снижения требуются достаточно высокие дозы.
Вклад в пользу статинов вносят и их многочисленные дополнительные свойства:
- улучшению функциональной активности эндотелия;
- стабилизации атеромы (атеросклеротической бляшки);
- противовоспалительный, иммуномодулирующией и антитромботический эффекты;
- позитивное влияние на костный метаболизм.
Статины полезны не только своей способностью снижать холестерин в крови.
Виды статинов
В группе статинов препараты отличаются путями, по которому идет их обмен, силой подавления образования холестерина, лекарственными взаимодействиями. Лекарства отличаются не только названиями, но и действующим веществом:
- розувастатин (Крестор, Мертенил);
- аторвастатин (Липримар, Аторис);
- ловастатин;
- симвастатин (Симвастатин Алколоид);
- флувастатин;
- питавастатин (Ливазо).
Показания
Препараты этой группы назначает только врач и он подбирает какое действующее вещество подойдет, его дозировку. Обычно для этого определяют риск сердечно-сосудистых событий по специальной шкале, опроснику, сдаются анализы для определения липидного спектра и биохимических показателей крови. Сегодня статины назначают не только после инфарктов, инсультов как вторичную профилактику. При определенных условиях, высоком риске, врач может использовать статины в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
Минусы
Но есть и нерешенные вопросы в лечении статинами. Так от 40 до 75% пациентов прекращают прием статинов в течение 1-2 лет после начала лечения. Причинами этого пациенты называют: опасение развития нежелательных эффектов из инструкции к препарату (46%), неверие в то, что лекарство продлевает жизнь (29,4%), прием большого количества других таблеток (27,6%), забывчивость (26,5%), плохой контроль уровня ХС крови на фоне приема лекарства (18,8%), отмену препарата нелечащим врачом (13,5%). При этом реальное развитие нежелательных эффектов на терапии статинами наблюдалось только у 11,7% пациентов, причем их проявления были легкой и умеренной степени выраженности.
Мышечные симптомы
Частота развития симптомов поражения мышц составляет 7-29% по разным данным. К ним относят:
- мышечную боль;
- мышечную слабость;
- мышечное воспаление, устанавливаемое на основании исследования образца мышечной ткани и/или по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ);
- мионекроз — мышечное повреждение, определяемое по значительному повышению уровня креатинкиназы (КК) сыворотки крови;
- рабдомиолиз — разрушение мышечной ткани с острым повреждением почек с повышением креатинина сыворотки;
- аутоиммунная миопатия — редкое осложнение, сопровождающееся тяжелым поражением мышц даже после отмены препарата;
Причины этого изучены недостаточно. По одной версии происходит снижение коэнзима Q10 в мышечной ткани и снижение уровня витамина D. Затрагивается работа митохондрий.
Мышечные симптомы встречаются в 7-29%.
Симптомы, как правило, появляются в обеих руках или ногах. Срок появления около 4-6 недель после начала приема статинов. Иногда при болезнях суставов, связок происходит усиление боли. Возможно, этому способствует мышечная слабость. Необычно, но физически активные люди чаще страдают от мышечных симптомов.Так в одном из исследований указывалось, что спортсмены хуже переносят липидснижающую терапию.
По данным исследований, эти симптомы встречаются редко. Но в сами исследования часто не допускаются пациенты старшего возраста, с нарушениями функции печени и почек, принимающие определенные лекарственные препараты, то есть нельзя сказать, что это обычный пожилой человек с «букетом болезней».
Сахарный диабет и инсулинорезистентность
Установлено, что длительный прием статинов при определенных факторах может способствовать развитию инсулинорезистентности и сахарного диабета. Об этом говорят не только данные исследований, но и национальные рекомендации некоторых стран.
Факторами риска развития СД при приеме липидоснижающих препаратов могут стать:
- высокий индекс массы тела (ИМТ);
- пожилой возраст;
- сердечная недостаточность;
- перенесенный инфаркт миокарда в последние полгода и высокий кардиоваскулярный риск;
- семейная предрасположенность к СД 2 типа;
- азиатская раса;
- курение, злоупотребление алкоголем.
Воздействие на печень
При приеме статинов для снижения негативного влияния на печень необходимо исключить прием:
- алкоголя;
- лекарственных препаратов, обмен которых в печени идет по таким же путям (например, амиодарон, сульфаниламиды, метилдофа, циклоспорин).
Статины могут негативно влиять на поврежденную печень.
Не следует их назначать при активном вирусном гепатите, пока показатели печени не вернутся к норме.
Взаимодействие с лекарствами
Статины обладают множественным эффектом. Это происходит из-за того, что они действуют не изолированно, а затрагивают многие химические реакции в организме. Особенно это важно у пациентов принимающих множество лекарственных препаратов по поводу сердечно-сосудистых заболеваний.
Что делать?
Задумавшись о приеме статинов стоит понимать, что это не «волшебная таблетка». И даже длительная терапия на многие годы для увеличения продолжительности жизни будет эффективной только в комплексном подходе, так как развитие атеросклероза зависит не только от приема препаратов. Схемы терапии меняются, но никто не отменял собственных усилий, которые должен делать человек. Нужно поменять образ жизни, который десятилетиями приводил к накоплению проблем.
Диета. Оптимальной диетой для профилактики ССЗ, связанных с атеросклерозом, признана средиземноморская диета. Рекомендуется высокое содержание овощей, бобовых, цельнозерновых продуктов, фруктов, рыбы и ненасыщенных ЖК (особенно оливкового масла). Возможно умеренное потребление алкоголя (в основном красного вина, преимущественно с пищей). Держать в рационе низкий процент красного мяса, молочных продуктов и насыщенных жиров.
Отказ от курения. Курение одна из причин развития атеросклероза. Риск смерти или развития острого инфаркта миокарда у продолжающих курить, после успешной операции по восстановлению проходимости коронарных сосудов, почти в 2 раза выше, чем у некурящих. Отказ от курения уже в течение первого года снижает риск развития ИБС на 50%, а при отказе от курения в течение 5-15 лет риск развития ОКС и инсульта уравнивается с некурящими.
Курение — одна из причин развития атеросклероза.
Физическая активность. Установлено, что сокращение сидения перед телевизором до 2 ч в день увеличивает продолжительность жизни на 1,4 года. Лучшее начало увеличения физической активности это ходьба, особенно в возрасте от 60 лет. Основной принцип плавное повышение интенсивности и объема в течение нескольких недель.
Так обсудив с врачом все плюсы и возможные риски приема статинов нужно придерживаться выбранного пути многие годы для достижения результата.
Литература:
- Бубнова М.Г. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ И ТЕРАПИИ СТАТИНАМИ В ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ//CardioСоматика 2017 №3
- Бубнова М.Г. НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТЕРАПИИ СТАТИНАМИ: РЕАЛЬНЫЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА//CardioСоматика 2019 №1
Источник: moezdorovie.ru