Ингибиторы апф показания и противопоказания

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) появились в 1975 году, когда был синтезирован каптоприл. В настоящее время все ингибиторы АПФ, в зависимости от химической группы, связанной в их молекуле с ионом цинка в активных центрах ангиотензин I-превращающего фермента, разделяют на группы:

• препараты с сульфгидрильной группой (каптоприл, метиоприл);
• препараты с карбоксиалкильной группой (эналаприл, периндоприл, рамиприлрил);
• препараты с фосфинильной группой (фозиноприл, церонаприл).

Биологической активностью обладают только каптоприл и лизиноприл, все остальные ингибиторы АПФ являются неактивными веществами, и превращаются в активные диацидные метаболиты только в результате гидролиза после всасывания в ЖКТ.

Механизм действия

В основе антигипертензивного действия ингибиторов АПФ лежит их способность подавлять активность кининазы II, одновременно влияя на функциональную активность ренин-ангионтензиновой и калликреин-кининовой систем. Ингибиторы АПФ блокируют выработку ангиотензина II, который оказывает сильное сосудосуживающее действие. Таким образом, подавляя выработку ангиотензина II, ингибиторы АПФ оказывают не только лечебное действие при хронической сердечной недостаточности, но и предотвращают ее.

Фармакологи выделяют плазменную и тканевую системы АПФ — первый определяет регуляцию АД, второй — оказывает длительное модулирующее действие в тканях.

Подавление АПФ в плазме:

• престариум — 80-95%
• квинаприл — 80%
• трандолаприл — 70-85%
• рамиприл — 60-80%

Сродство к тканевому АПФ:

• престариум — 6
• квинаприл — 5,8
• рамиприл — 5,2
• эналаприл — 3,6

Подавление тканевого АПФ является профилактикой гипертрофии сердца, гипертрофии мышечного слоя артериол, гипертрофии клубочков почек с их последующей гибелью.

Высокой жирорастворимостью обладают рамиприл и периндоприл, имеющие наиболее выраженный кардиопротективный эффект.

По продолжительности антигипертензивного эффекта ингибиторы АПФ делятся на 3 группы:

1. препараты короткого действия (каптоприл, метиоприл) — прием 2-3 раза в сутки;
2. препараты со средней продолжительностью действия (эналаприл) — 2 раза в сутки;
3. препараты длительного действия (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл) — 1 раз в сукти.

Дозировка ингибиторов АПФ при лечении АГ, мг (рекомендуемая суточная доза/начальная доза/кол-во приемов в сутки):

• каптоприл (капотен) — 12,5-100/12,5/2-3
• эналаприл (ренитек) — 5-40/5/1
• лизиноприл (привинил) — 5-40/5/1
• цилазаприл (инхибейс) — 2,5-5/1/1
• рамиприл (тритаце) — 1,25-7,5/1,25/1
• периндоприл (престариум А) — 2,5-10/1/1
• фосиноприл (моноприл) — 10-20/5/1-2
• беназеприл (цибацен) — 10-40/2,5/1
• моэксиприл (моэкс) — 7,5-15/3,75/1
• трандолаприл (гоптен) — 1-4/0,5/1

Показания к назначению ингибиторов АПФ:

• артериальная гипертензия;
• сердечная недостаточность (дисфункция левого желудочка);
• острый инфракт миокарда (высокая степень риска развития ИМ и при сердечной недостаточности после ИМ);
• сахарный диабет (диабетическая нефропатия);
• протеинурия;
• гипертрофия левого желудочка;
• пароксизмальная мерцательная аритмия;
• метаболический синдром;
• кардиоваскулярная протекция при атеросклерозе сонных артерий и артерий головного мозга.

Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ:

• стеноз артерии единственной функционирующей почки; двусторонние стенозы почечных артерий;
• тяжелая почечная недостаточность (креатинин выше 300 мкмоль/л);
• гиперкалиемия более 5,5 ммоль/л;
• выраженная артериальная гипотония (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.);
• аортальный стеноз;
• беременность;
• кормление грудью;
• детский возраст;
• индивидуальная непереносимость ингибиторов АПФ.

Побочные эффекты ингибиторов АПФ

В большинстве случаев ингибиторы АПФ хорошо переносятся больными, а побочные эффекты возникают редко. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты при приеме ингибиторов АПФ: артериальная гипотония, гиперкалиемия, сухой кашель, нарушение функции почек, что проявляется повышенной концентрацией креатинина в сыворотке, ангионевротический отек.

Риск развития гиперкалиемии снижается при совместном применении ингибиторов АПФ с петлевыми и тиазидными диуретиками.

К неспецифическим побочным эффектам относят нарушение вкусовых ощущений, лейкопению, кожные высыпания, диспептические расстройства, развитие анемии.

Лекарственное взаимодействие

Одновременное применение ингибиторов АПФ с тиазидными или петлевыми диуретиками усиливает гипотензивное действие и снижает риск развития гипокалиемии.

Лечение ацетилсалициловой кислотой совместно с рамиприлом сопровождается меньшим снижением сердечнососудистой летальности, чем лечение только ингибитором АПФ.

Факторами риска развития гиперкалиемии (наряду с почечной недостаточностью) у пациентов, которые получают ингибиторы АПФ, считаются одновременное применение солей калия, калийсберегающих диуретиков и нестероидных противовоспалительных средств.

Ингибиторы АПФ повышают чувствительность тканей к инсулину, что способствует увеличению сахароснижающего эффекта препаратов инсулина.

В связи с усугублением миелотоксического влияния назначение ингибиторов АПФ больным, которые получают аллопуринол, цитостатики, иммунодепрессанты, может повысить риск развития лейкопении.

Ингибиторы АПФ. Механизм действие и классификация. Показание, противопоказание и побочные эффекты.

Ингибиторы АПФ, или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — это группа препаратов, уменьшающие концентрацию ангиотензина II в крови и тканях, а также повышают содержание брадикинина, благодаря чему понижается тонус сосудов и артериальное давление. Они применяются для лечения как легкой, так и тяжелой гипертензии и особенно эффективны у больных с высокой активностью ренина, а также у тех кто применяет диуретики, поскольку диуретики повышают уровень ренина и активность системы ренин-ангиотензин в крови.

Table of Contents

История открытия

В 1967 году было установлено, что ангиотензин I превращается в ангиотензин II при прохождении через малый круг кровообращения, а еще через год удалось показать, что брадикинин также почти полностью исчезает при первом же прохождении через малый круг. K.K. Ng и J. Vane предположили, что карбоксипептидаза, инактивирующая брадикинин, и фермент превращающий ангиотензин I в ангиотензин II в легких — АПФ, идентичны.
едположение стало доказанным фактом, когда 1968 году было показано, что дипептидил-карбоксипептидаза, превращающая А-I в А-II, способна инактивировать брадикинин. Тут в дело вступает яд бразильской змеи, вызывающий жесткий спазм кишки. Ferreira доказал, что змеиный яд усиливает действие брадикинина, разрушая фермент, ингибирующий брадикинин. Следующий шаг сделал Bakhl в 1968 году — он удостоверил, что змеиный яд способен разрушать — АПФ. Эти сведения вызвали интерес двух исследователей D. Caushman и M. Ondetti, проведя многочисленные испытания они выделили из змеиного яда очищенное вещество, ингибирующее АПФ, — пептид состоящий из девяти аминокислотных радикалов. Введенный внутривенно, он оказывал, как и ожидалось, энергичное антигипертензивное действие. В 1975 году под руководством D. Caushman и M. Ondetti был синтезирован каптоприл, который стал первым представителем большой группы лекарственных препаратов, известной под названием ингибиторы АПФ.

Ингибиторы АПФ механизм действия

Механизм действия ингибиторов АПФ обусловлен главным эффектом, вызываемым этими препаратами (подразумеваемым в их названии), а именно — способностью тормозить активность ключевого фермента ренин-ангиотензиновой системы АПФ. Угнетение активности АПФ приводит к ряду последствий, которые и обеспечивают гипотензивное действие этих препаратов:

• торможению вазоконстрикторных и натрийзадерживающих эффектов ангиотензина II за счет уменьшения его образования из ангиотензина I;


• торможению инактивации брадикинина и способствованию проявлению его положительных сосудорасширяющих и натрийуретических свойств;
• увеличению синтеза мощных сосудорасширяющих факторов: оксида азота (II) и простациклина;
• увеличению синтеза ангиотензина, обладающего вазодилатирующей и натрийуретической активностью;
• угнетению образования ангиотензина III, катехоламинов, вазопрессина, альдостерона и эндотелина-1.

Классификация ингибиторов АПФ

В зависимости от химического строения, ингибиторы АПФ делятся на четыре основные группы:

• сульфгидрильная(Каптоприл, Беназеприл);
• карбоксильная(Квинаприл, Лизиноприл, Периндоприл, Рамиприл, Эналаприл);
• фосфатная(Фозиноприл);
• гидроксамовая(Идраприл).

В зависимости от способности растворяться в липидах или воде ингибиторы АПФ фармакокинетически делятся на три класса:

• Класс I — липофильные лекарства: Каптоприл, Алацеприл, Фентиаприл.
• Класс II — липофильные пролекарства.
• Подкласс IIА — препараты, активные метаболиты которых выделяются преимущественно почками: Беназеприл, Квинаприл, Периндоприл, Цилазаприл, Эналаприл.
• Подкласс IIБ — препараты, активным метаболитам которых присущи сразу два пути элиминации — через почки с мочой, а также через печень с желчью и пищеварительный канал с калом: Моэксиприл, Рамиприл, Спираприл, Трандолаприл, Фозиноприл.
• Класс III — гидрофильные лекарства: лизиноприл, либензаприл, церонаприл.

Липофильность — очень важное свойство лечебных средств, характеризует их способность проникать в ткань через липидную мембрану и угнетать активность АПФ непосредственно в органах мишенях (почки, миокард, эндотелий сосудов).

Препараты второго поколения отличаются от первого целым рядом особенностей: большей активностью, меньшей частотой появления нежелательных эффектов и отсутствием в химической структуре сульфгидрильных групп, способствующий автоимунизации.

Каптоприл — препаратом 1-го класса с нефропротекторный действием, однако он короткодействующий (6-8 ч.), Поэтому его назначают 3-4 раза в сутки. Препараты 2-го класса имеют более длительный период полувыведения (18-24 ч.) их назначат 1-2 раза в сутки.

Однако все они являются пролекарством, поступают в организм в неактивном состоянии, нуждаются в метаболической активации в печени. Препараты 3-го класса являются активными метаболитами препаратов 2-го класса, которые действуют в течение 24 часов и обеспечивают мягкий, стабильный антигипертензивный эффект.

Ингибиторы АПФ показание к назначению:

• Артериальная гипертензия;
• Сердечная недостаточность;
• Почечная патология;
• Перенесшие инфаркт миокарда;
• Высокий коронарный риск;
• Профилактика повторных инсультов.

При лечении артериальной гипертензии предпочтение следует отдать ингибиторам АПФ в таких случаях:

• Сопутствующая сердечная недостаточность;
• Бессимптомное нарушение систолической функции левого желудочка;
• Сопутствующий сахарный диабет;
• Гипертрофия левого желудочка;
• Ишемическая болезнь сердца;
• Атеросклероз сонных артерий;
• Наличие микроальбуминурия;
• Хроническая болезнь почек(гипертензивная или диабетическая нефропатия).

Ингибиторов АПФ противопоказание

Среди противопоказаний к применению ингибиторов АПФ выделяют абсолютные противопоказания:

• склонность к ангионевротическому отеку;
• периоды беременности и лактации;
• двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки;
• тяжелая хроническая почечная недостаточность;
• выраженная гиперкалиемия;
• гипертрофическая кардиомиопатия с выраженной обструкцией выносящего пути левого желудочка;
• гемодинамически весомый стеноз аортального или митрального клапана;
• констриктивный перикардит;
• хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации;
• порфирия;
• лейкопения;
• тяжелая анемия.

• умеренная хроническая почечная недостаточность;
• умеренная гиперкалиемия;
• цирроз печени или хронически активный гепатит;
• хроническое легочное сердце в стадии компенсации;
• тяжелые обструктивные заболевания легких;
• падагрическая почка;
• состояние после трансплантации почки;
• комбинация данного препарата с индометацином, калийзадерживающими диуретиками, фенотиазинами, рифампицином, аллопуринолом и солями лития.

Какие существуют побочные эффекты ингибиторов АПФ?

• сухой кашель;
• головная боль, головокружение и общая слабость;
• артериальная гипотензия;
• инфекции верхних дыхательных путей;
• повышение концентрации калия в крови;
• повышение содержания креатинина в крови;
• протеинурия;
• токсическое и имунопатологическое действие на почки;
• аллергические реакции;
• нейтропения, анемия и тромбоцитопения;
• изменение в органах пищеварения(проявляющиеся искажением вкуса, тошнотой, рвотой, афтозными высыпаниями на слизистой оболочке рта, нарушениями функции печени);
• парадоксальное повышение артериального давления при одностороннем стенозе почечной артерии.

Ингибиторам АПФ свойственен эффект «первой дозы» — избыточное снижение артериального давления, с угрозой впадения в коллапс, возникновением головокружения, возможностью обморока в первые 2-4 часа после приема полной дозы препарата. Это особенно опасно для больных ИБС и дисциркуляторной церебральной недостаточностью. Поэтому и каптоприл, и ингибиторы типа эналаприла назначают первоначально в значительно уменьшенной дозе 1/4-1/2 таблетки. Исключением является периндоприл, который не вызывает гипотензию первой дозы.

Какой ингибитор АПФ лучше?

Среди ингибиторов АПФ наиболее лучшими качествами обладает препарат Престариум. Данный препарат в дозе 4-8 мг при приеме 1 раз в сутки обеспечивает эффективное дозозависимое снижение артериального давления уже с первых недель лечения. Престариум стабильно контролирует артериальное давление на протяжении суток при однократном приеме. Среди всех ингибиторов АПФ Престариум имеет самый высокий коэффициент Т/P(соотношение конечной эффективности препарата к максимальной), что подтверждено FDA(Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) И Консенсусом Европейского Общества кардиологов. Благодаря этому, Престариум обеспечивает истинный контроль артериального давления на протяжении 24-часов и надежно защищает от подъема АД в наиболее «опасное» утреннее время, когда риск таких осложнений как инфаркт или инсульт особенно высок.

По соотношению «Цена — Качество» следует отметить препарат Берлиприл как один из высококачественных генериков при лечении ингибиторами АПФ.

Ингибиторы АПФ для лечения артериальной гипертензии

По фармакокинетической классификации выделяют две группы ингибиторов АПФ:

1. Препараты в активной форме.
2. Пролекарства, которые преобразуются в активные вещества в печени.

Принцип действия препаратов

Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона, торможению инактивации брадикинина, вазодилатирующих ПГ. В результате происходит уменьшение тонуса сосудов, главным образом артериол, снижение АД, ОПСС (и соответственно уменьшение постнагрузки, что способствует увеличению сердечного выброса, повышению выделения ионов натрия и задержке ионов калия).

Клинический опыт применения ингибиторов АПФ показывает, что у части больных с артериальной гипертензией препараты данной группы бывают неэффективными. Кроме того, достаточно часто после некоторого периода снижения АД на фоне приёма ингибиторов АПФ вновь отмечают его повышение, несмотря на увеличение дозы препарата.

Основные показания к применению

Показаниями к применению ингибиторов АПФ является лечение артериальной гипертензии со следующими сопутствующими состояниями (заболеваниями):

• гипертрофия левого желудочка (ингибиторы АПФ наиболее эффективны в её регрессии),
• гипергликемия, гиперурикемия, гиперлипидемия (ингибиторы АПФ не усугубляют этих состояний),
• инфаркт миокарда в анамнезе,
• сердечная недостаточность (ингибиторы АПФ относят к числу наиболее эффективных средств для лечения сердечной недостаточности, они не только ослабляют её клинические проявления, но и увеличивают продолжительность жизни больных),
• пожилой возраст.

Противопоказания к применению препаратов

Противопоказаниями к применению ингибиторов АПФ является:

• беременность (тератогенный эффект),
• кормление грудью,
• митральный стеноз или стеноз устья аорты с нарушениями гемодинамики (вазодилатация при фиксированном минутном объёме крови может привести к выраженной артериальной гипотензии),
• чрезмерный диурез (вазодилатация при уменьшенном объёме крови может привести к длительному и резкому снижению АД),
• выраженные нарушения функций почек,
• азотемия,
• стеноз почечной артерии единственной почки,
• гиперкалиемия,
• бронхообструктивные заболевания (описаны случаи астматического статуса при приёме ингибиторов АПФ).

С осторожностью следует назначать препараты этой группы при двустороннем стенозе почечных артерий, аутоиммунных заболеваниях, нарушении функций печени или почек, наличии сухого кашля (появление побочного действия будет «прикрыто» уже существующим кашлем).

Ингибиторы АПФ при первичном гиперальдостеронизме неэффективны.

Побочные действия ингибиторов АПФ

Ингибиторы АПФ обычно хорошо переносятся. Побочные эффекты в виде головной боли, головокружения, тошноты, снижения аппетита, утомляемости обычно выражены незначительно. Возможны и более серьёзные побочные эффекты, особенно при применении в высоких дозах (для каптоприла более 150 мг/сут): артериальная гипотензия вплоть до коллапса (особенно при комбинации с диуретиками), усугубление почечной недостаточности, неврологические расстройства, гиперкалиемия, сухой кашель (у 1-30% больных, причём у 2% возникает необходимость отмены препарата), аллергические реакции (в том числе ангионевротический отёк), нейтропения, протеинурия.

К эффективным методам лечения артериальной гипертензии практически не имеющим побочных действий относится эндолимфатическая (лимфотропная) терапия.

Ингибиторы АПФ: показания и противопоказания, механизм действия и возможные побочные эффекты

При выраженной гипертонии врачи могут назначать своим пациентам препараты, относящиеся к различным лекарственным группам.

Очень часто для снижения давления гипертоникам приходится принимать ингибиторы АПФ, механизм действия которых направлен не только оказывают гипотензивный эффект, но и на улучшение работы сердечной мышцы.

Чтобы понять, что представляют собой подобные лекарства, больным необходимо подробнее узнать о механизме действия и побочных эффектах И АПФ.

Механизм действия

Ингибиторами АПФ (данная аббревиатура расшифровывается, как ангиотензинпревращающий фермент) называется группа медпрепаратов, которые способны блокировать образование ангиотензина – гормона, накапливающегося в плазме крови.

Механизм действия ИАПФ заключается в том, что ангиотензин сужает сосуды, нарушает системный кровоток и повышает артериальное давление. Кроме этого, ангиотензин стимулирует продуцирование другого гормона – альдестерона, который провоцирует развитие сосудистых спазмов, задержку жидкости и натрия в организме, учащенное сердцебиение и некоторые другие симптомы, сопровождающие артериальную гипертонию.

Механизм образования ангиотензина достаточно сложен и не всегда понятен человеку, имеющему поверхностное представление о биологии и химии. Данное вещество возникает в результате множества химических реакций, протекающих в человеческом организме.

Под воздействием адреналина почки начинают продуцировать фермент ренин, который попадает в системный кровоток и там превращается в ангиотензиноген, который также называют ангиотензином I. На следующем этапе ангиотензин I превращается в ангиотензин II (собственно ангиотензин), этому процессу способствует особый ангиотензинпревращающий фермент, на который и воздействуют препараты-ингибиторы.

Первые ингибиторы АПФ появились более 40 лет назад. Именно тогда ученым удалось синтезировать Каптоприл, который стал одним из основных средств, назначаемых при повышенном давлении. На смену Каптоприлу пришли Эналаприл, Лизиноприл и другие препараты нового поколения.

Анаприлин – адреноблокатор бета-рецепторов первой и второй групп. Прописывают препарат при заболеваниях, которые обусловлены нестабильностью сосудистого тонуса.

Таблетки от высокого давления Коронал – надежное лекарственное средство, широко применяемое в кардиологии. Препарат уменьшает проявления гипертонии, ишемической болезни, стенокардии.

Терапевтические свойства

Если человек, страдающий от гипертонического синдрома, вовремя не обратится к врачу или не станет пить назначенные доктором лекарства, воздействие ангиотензина негативно скажется на состоянии стенок сосудов и сердечной мышцы. Помимо высокого давления, у больного разовьется хроническая сердечная недостаточность, и возникнут серьезные заболевания почек (почечная недостаточность и пр.).

Благодаря своему действию, ингибиторы АПФ обладают целым комплексом терапевтических свойств. Препараты, относящиеся к данной группе:

• расширяют сосуды;
• препятствуют появлению сосудистых спазмов;
• восстанавливают поврежденные стенки сосудов;
• сокращают риски развития инфарктов и инсультов;
• нормализуют сердечные ритмы;
• снижают давление;
• уменьшают количество белка в моче;
• уменьшают гипертрофию левого желудочка;
• предотвращают растяжение стенок сердечных камер;
• улучшают кровоснабжение и предотвращают отмирание клеток сердечной мышцы, возникающее при кислородном голодании;
• стимулируют выработку брадикинина – вещества, останавливающего патологические процессы в почках, сердце и сосудах;
• повышают концентрацию калия в крови.

Ингибиторы АПФ могут быть назначены больному при таких патологиях, как:

• гипертонический синдром;
• сердечная недостаточность в хронической форме;
• ишемия;
• перенесенные инсульты и инфаркты;
• нарушения сократительных функций миокарда;
• сосудистые патологии;
• атеросклеротический синдром;
• хроническая почечная недостаточность;
• поражения почек, развившиеся на фоне сахарного диабета и пр.

Выбирать подходящий ингибитор и подбирать суточную дозу препарата для больного может только лечащий врач, самолечение лекарствами, относящимися к данной группе, может спровоцировать тяжелые осложнения для сердца и сосудов.

Ингибиторы АПФ можно разделить на три разновидности по основному действующему веществу, входящему в их состав:

• сульфгидрильная группа (препараты первого поколения, действуют короткое время): Каптоприл, Зофеноприл, Пивалоприл;
• карбоксильная группа (второе поколение ингибиторов, имеют среднюю продолжительность действия): Эналаприл, Лизинаприл;
• фосфинильная руппа (третье поколение, имеют длительное действие): Фозиноприл, Церонаприл.

Разные ингибиторы (даже те, которые относятся к одному классу) имеют разное время всасывания в кровь и выведения из организма. При назначении того или иного препарата врач обязательно учитывает свойства лекарств, а также обращает внимание на состояние больного и тяжесть протекания его заболевания.

Одними из самых популярных и часто назначаемых являются лекарства, имеющие следующие торговые названия: Капотен, Бензаприл, Зокардис (первое поколение), Эналакор, Диротон, Энап (второе поколение), Моноприл, Фозинап (третье поколение).

Побочные действия

Несмотря на хорошую переносимость, в некоторых случаях ингибиторы АПФ побочные действия могут спровоцировать, такие как:

• резкое снижение давления;
• кашлевой синдром;
• спазмы в бронхах;
• гиперкалиемия;
• нарушение работы почек;
• повышенная отечность;
• изменение вкусовых ощущений;
• боли в желудке;
• нарушения пищеварительных процессов;
• рвота и тошнота;
• диарея;
• патологии печени;
• нарушения оттока желчи;
• зуд и высыпания на коже;
• анемия;
• судороги;
• снижение либидо;
• общая слабость;
• расстройства сна и пр.

Чаще всего побочные эффекты ингибиторов АПФ возникают из-за неправильного приема или передозировки медпрепаратов. Прежде чем, начать лечение, больной должен убедиться в отсутствии противопоказаний к употреблению таких лекарственных средств. Пациенты часто ищут ингибиторы АПФ, не вызывающие кашель. Согласно статистике, у европейцев при приеме ИАПФ побочные эффекты в виде сухого кашля возникают всего у 10% пациентов.

Принимать лекарства не рекомендуется при таких заболеваниях и симптомах, как:

• гипотония;
• стеноз аорты;
• стеноз почечных артерий;
• тяжелая форма почечной недостаточности;
• гиперчувствительность (непереносимость) к компонентам препарата;
• лейкопения;
• порфирия;
• гиперкалиемия.

Употреблять ИАПФ нельзя маленьким детям, кормящим матерям, беременным женщинам. Будущие мамы должны понимать, что препараты данной группы могут уменьшать количество околоплодных вод, а также негативно воздействовать на плод, вызывая у него задержку роста и развитие врожденных аномалий.

Особые указания

Чтобы минимизировать побочные действия ингибиторов АПФ, больные должны соблюдать ряд правил при их приеме:

• употреблять гипотензивное лекарство необходимо только в той дозировке, которую выписал врач, также больной не должен превышать продолжительность назначенного лечения;
• перед началом лечения гипертоникам рекомендуется сдать анализ крови, чтобы определить уровень калия, железа и других показателей, которые могут меняться под воздействием медпрепаратов;
• при лечении больному не рекомендуется употреблять нестероидные противовоспалительные препараты, лекарства, подавляющие иммунитет и повышающие уровень калия;
• в первые недели после начала лечения человеку необходимо контролировать свое самочувствие и регулярно измерять давление, если во время приема лекарств у больного возникают какие-либо осложнения и побочные реакции, о них следует незамедлительно сообщить врачу.

Оптимальное время приема ингибиторов – натощак за 60 минут до еды (более точную информацию о времени приема препарата больному должен дать лечащий врач).

Видео по теме

В данной лекции представлены основные фармакологические аспекты лекарственных средств, действующих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ингибиторы АПФ, сартаны и прямые ингибиторы ренина):

Ингибиторы АПФ считаются одними из самых действенных препаратов, имеющих выраженное гипотензивное действие. При правильном и регулярном применении такие лекарства помогут понизить давление, восстановят работу почек и нормализуют состояние сердца и сосудов. Как и любые другие медпрепараты, вызывают ингибиторы АПФ побочные эффекты, поэтому нужно относиться к их приему внимательно и не нарушать рекомендации врача.

Абсолютные противопоказания к ингибиторам АПФ

Побочное действие и противопоказания

Следует отметить, что при применении кардиоселективных β-адреноблокаторов частота и выраженность побочных эффектов значительно меньше, чем неселективных.

Синдром отмены развивается при резком прекращении приёма β-адреноблокаторов (поэтому отменять их следует постепенно, особенно при ИБС) вследствие повышения чувствительности и/или плотности β-адренорецепторов. Другой вероятной причиной синдрома отмены может быть увеличение агрегации тромбоцитов и активности гормонов щитовидной железы. Внезапное прекращение блокирующего воздействия проявляется симптомо-комплексом (тахикардия, повышение АД, ухудшение течения стенокардии, иногда развитие острого инфаркта миокарда вплоть до летального исхода), обусловленным повышенной активностью симпатической нервной системы. Последнее неблагоприятно сказывается на течении заболеваний ССС. Кроме того, защитное действие β-адреноблокаторов позволяет больным ИБС переносить более высокие нагрузки, связанные с их работой. При резкой отмене препарата больные не успевают перестроиться (не ограничивают в должной мере физическую нагрузку), и поэтому состояние их существенно ухудшается.

— Абсолютные — выраженная брадикардия в покое, синдром слабости синусового узла, АВ-блокада II и III степеней (кроме пациентов с искусственным водителем ритма), кардиогенный шок, отёк лёгких, бронхиальная астма и обструктивный бронхит (для неселективных Р-адреноблокаторов), артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.).

— Относительные — сахарный диабет (кроме латентных форм), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, нарушения периферического кровообращения, депрессивные состояния, феохромоцитома, беременность и кормление грудью.

При назначении β-адреноблокатора во время беременности следует соотнести степени его пользы и риска возможного отрицательного влияния на плод (возможно нарушение его развития). Некоторые β-адреноблокаторы (например, соталол, метопролол, пиндолол) применяют без серьёзных осложнений у беременных для лечения артериальной гипертензии, аритмий, обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии.

Лекарственное взаимодействие

Сочетание β-адреноблокаторов с ЛС, оказывающими отрицательное ино- и хронотропное действие, может привести к тяжёлым побочным реакциям. Так, комбинированное назначение β-адреноблокаторов с резерпином и гуанетидином возможно лишь при ежедневном врачебном контроле. При сочетании Р-адреноблокаторов с клопидином развиваются выраженное снижение АД и брадикардия, особенно при горизонтальном положении больных. Отмена клонидина в этом случае может вызвать значительное повышение АД, что связано с усилением выделения норадреналина из пресинаптических окончаний и выраженным сужением сосудов вследствие стимуляции а-адренорецепторов.

Сочетанное назначение β-адреноблокаторов с верапамилом, амиодароном, сердечными гликозидами может привести к резкой брадикардии и нарушениям АВ-проводимости (необходим тщательный контроль ЭКГ). Сочетание β-адреноблокаторов с нитратами или ди-гидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов обосновано, поскольку первые снижают потребность миокарда в кислороде, а остальные, снижая тонус периферических и коронарных сосудов, обеспечивают гемодинамическую разгрузку миокарда и увеличение коронарного кровотока.

Противопоказания к ингибиторам АПФ

Изначально ингибиторы АПФ считались довольно безопасными препаратами, которые очень широко применялись для лечения артериальной гипертензии и органопротекции при сердечной, почечной недостаточности и сахарном диабете. Однако широкое и длительное применение этой группы препаратов привело к тому, что стали появляться сообщения о целом ряде их побочных действий и противопоказаниях к применению.

Все противопоказания к ингибиторам АПФ можно разделить на абсолютные, при которых применение иАПФ неоправданно, вне зависимости от клинической ситуации, и относительные, при которых необходимость в назначении или отмене терапии определяется клинически.

Абсолютные противопоказания к ингибиторам АПФ

Прямым противопоказанием к назначению иАПФ является стеноз обеих почечных артерий, а также стеноз почечной артерии единственной почки, выраженная гиперкалиемия (концентрация ионов калия в плазме более 5,5 ммоль/л), снижение функции почек (уровень креатинина больше 300 мкмоль/л). Отметим, что реноваскулярная артериальная гипертензия является показанием к ингибиторам АПФ именно при отсутствии абсолютного стеноза.

Абсолютным противопоказанием является ангионевротический отек на любой из ингибиторов АПФ в анамнезе.

Нельзя применять ингибиторы АПФ у детей, беременных женщин и кормящих матерей.

Статья написана по материалам сайтов: diabet-gipertonia.ru, bezgipertonii.ru, lor.inventech.ru, foreverhealth.ru, allrefrs.ru.

»

Источник: spa-rus.ru

История открытия

В 1967 году было установлено, что ангиотензин I превращается в ангиотензин II при прохождении через малый круг кровообращения, а еще через год удалось показать, что брадикинин также почти полностью исчезает при первом же прохождении через малый круг. K.K. Ng и J. Vane предположили, что карбоксипептидаза, инактивирующая брадикинин, и фермент превращающий ангиотензин I в ангиотензин II в легких — АПФ, идентичны. Предположение стало доказанным фактом, когда 1968 году было показано, что дипептидил-карбоксипептидаза, превращающая А-I в А-II, способна инактивировать брадикинин. Тут в дело вступает яд бразильской змеи, вызывающий жесткий спазм кишки. Ferreira доказал, что змеиный яд усиливает действие брадикинина, разрушая фермент, ингибирующий брадикинин. Следующий шаг сделал Bakhl в 1968 году — он удостоверил, что змеиный яд способен разрушать — АПФ. Эти сведения вызвали интерес двух исследователей D. Caushman и  M. Ondetti, проведя многочисленные испытания они выделили из змеиного яда очищенное вещество, ингибирующее АПФ, — пептид состоящий из девяти аминокислотных радикалов. Введенный внутривенно, он оказывал, как и ожидалось, энергичное антигипертензивное действие. В 1975 году под руководством D. Caushman и  M. Ondetti был синтезирован каптоприл, который стал первым представителем большой группы лекарственных препаратов, известной под названием ингибиторы АПФ.

Ингибиторы АПФ механизм действия

Механизм действия ингибиторов АПФ обусловлен главным эффектом, вызываемым этими препаратами (подразумеваемым в их названии), а именно — способностью тормозить активность ключевого фермента ренин-ангиотензиновой системы АПФ. Угнетение активности АПФ приводит к ряду последствий, которые и обеспечивают гипотензивное действие этих препаратов:

• торможению вазоконстрикторных и натрийзадерживающих эффектов ангиотензина II за счет уменьшения его образования из ангиотензина I;
• торможению инактивации брадикинина и способствованию проявлению его положительных сосудорасширяющих и натрийуретических свойств;
• увеличению синтеза мощных сосудорасширяющих факторов: оксида азота (II) и простациклина;
• увеличению синтеза ангиотензина, обладающего вазодилатирующей и натрийуретической активностью;
• угнетению образования ангиотензина III, катехоламинов, вазопрессина, альдостерона и эндотелина-1.

Классификация ингибиторов АПФ

В зависимости от химического строения, ингибиторы АПФ делятся на четыре основные группы:

• сульфгидрильная(Каптоприл, Беназеприл);
• карбоксильная(Квинаприл, Лизиноприл, Периндоприл, Рамиприл, Эналаприл);
• фосфатная(Фозиноприл);
• гидроксамовая(Идраприл).

В зависимости от способности растворяться в липидах или воде ингибиторы АПФ фармакокинетически делятся на три класса:

• Класс I — липофильные лекарства: Каптоприл, Алацеприл, Фентиаприл.
• Класс II — липофильные пролекарства.
• Подкласс IIА — препараты, активные метаболиты которых выделяются преимущественно почками: Беназеприл, Квинаприл, Периндоприл, Цилазаприл, Эналаприл.
• Подкласс IIБ — препараты, активным метаболитам которых присущи сразу два пути элиминации — через почки с мочой, а также через печень с желчью и пищеварительный канал с калом: Моэксиприл, Рамиприл, Спираприл, Трандолаприл, Фозиноприл.
• Класс III — гидрофильные лекарства: лизиноприл, либензаприл, церонаприл.

Липофильность — очень важное свойство лечебных средств, характеризует их способность проникать в ткань через липидную мембрану и угнетать активность АПФ непосредственно в органах мишенях (почки, миокард, эндотелий сосудов).

Препараты второго поколения отличаются от первого целым рядом особенностей: большей активностью, меньшей частотой появления нежелательных эффектов и отсутствием в химической структуре сульфгидрильных групп, способствующий автоимунизации.

Каптоприл — препаратом 1-го класса с нефропротекторный действием, однако он короткодействующий (6-8 ч.), Поэтому его назначают 3-4 раза в сутки. Препараты 2-го класса имеют более длительный период полувыведения (18-24 ч.) их назначат 1-2 раза в сутки.

Однако все они являются пролекарством, поступают в организм в неактивном состоянии, нуждаются в метаболической активации в печени. Препараты 3-го класса являются активными метаболитами препаратов 2-го класса, которые действуют в течение 24 часов и обеспечивают мягкий, стабильный антигипертензивный эффект.

Ингибиторы АПФ показание к назначению:

• Артериальная гипертензия;
• Сердечная недостаточность;
• Почечная патология;
• Перенесшие инфаркт миокарда;
• Высокий коронарный риск;
• Профилактика повторных инсультов.

При лечении артериальной гипертензии предпочтение следует отдать ингибиторам АПФ в таких случаях:

• Сопутствующая сердечная недостаточность;
• Бессимптомное нарушение систолической функции левого желудочка;
• Сопутствующий сахарный диабет;
• Гипертрофия левого желудочка;
• Ишемическая болезнь сердца;
• Атеросклероз сонных артерий;
• Наличие микроальбуминурия;
• Хроническая болезнь почек(гипертензивная или диабетическая нефропатия).

Ингибиторов АПФ противопоказание

Среди противопоказаний к применению ингибиторов АПФ выделяют абсолютные противопоказания:

• склонность к ангионевротическому отеку;
• периоды беременности и лактации;
• двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки;
• тяжелая хроническая почечная недостаточность;
• выраженная гиперкалиемия;
• гипертрофическая кардиомиопатия с выраженной обструкцией выносящего пути левого желудочка;
• гемодинамически весомый стеноз аортального или митрального клапана;
• констриктивный перикардит;
• хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации;
• порфирия;
• лейкопения;
• тяжелая анемия.

Относительные противопоказания:

• умеренная хроническая почечная недостаточность;
• умеренная гиперкалиемия;
• цирроз печени или хронически активный гепатит;
• хроническое легочное сердце в стадии компенсации;
• тяжелые обструктивные заболевания легких;
• падагрическая почка;
• состояние после трансплантации почки;
• комбинация данного препарата с индометацином, калийзадерживающими диуретиками, фенотиазинами, рифампицином, аллопуринолом и солями лития.

Какие существуют побочные эффекты ингибиторов АПФ?

• сухой кашель;
• головная боль, головокружение и общая слабость;
• артериальная гипотензия;
• инфекции верхних дыхательных путей;
• повышение концентрации калия в крови;
• повышение содержания креатинина в крови;
• протеинурия;
• токсическое и имунопатологическое действие на почки;
• аллергические реакции;
• нейтропения, анемия и тромбоцитопения;
• изменение в органах пищеварения(проявляющиеся искажением вкуса, тошнотой, рвотой, афтозными высыпаниями на слизистой оболочке рта, нарушениями функции печени);
• парадоксальное повышение артериального давления при одностороннем стенозе почечной артерии.

Какой ингибитор АПФ лучше?

Среди ингибиторов АПФ наиболее лучшими качествами обладает препарат Престариум. Данный препарат в дозе 4-8 мг при приеме 1 раз в сутки обеспечивает эффективное дозозависимое снижение артериального давления уже с первых недель лечения. Престариум стабильно контролирует артериальное давление на протяжении суток при однократном приеме. Среди всех ингибиторов АПФ Престариум имеет самый высокий коэффициент Т/P(соотношение конечной эффективности препарата к максимальной), что подтверждено FDA(Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) И Консенсусом Европейского Общества кардиологов. Благодаря этому, Престариум обеспечивает истинный контроль артериального давления на протяжении 24-часов и надежно защищает от подъема АД в наиболее «опасное» утреннее время, когда риск таких осложнений как инфаркт или инсульт особенно высок.

По соотношению «Цена — Качество» следует отметить препарат Берлиприл как один из высококачественных генериков при лечении ингибиторами АПФ.

Источник: bezgipertonii.ru

Механизм действия ингибиторов АПФ

Главной точкой приложения медикаментов является фермент, способный активировать ангиотензин 1 путем отщепления от него части молекулы. Образованный в результате реакции ангиотензин 2 обладает свойством вызывать спазм сосудов, задержку натрия и воды в организме.

Особенностью лекарственных средств является подавление АПФ, который находится в плазме крови, а также во внеклеточной жидкости тканей почек, миокарда и сосудов. Поэтому понижается не только ситуативный уровень давления (стресс, физическая нагрузка), но и базальный, который определяет величину АД в состоянии покоя.

К преимуществу препаратов относится способность защищать сердечную мышцу от перегрузки. Это проявляется такими эффектами:

• улучшают расслабление стенок левого желудочка в период диастолы,
• понижают выраженность гипертрофии миокарда,
• уменьшают размеры камер сердца,
• снижают потребность сердечной мышцы в кислороде.

Это приводит к положительному влиянию на сократимость желудочков, а значит, препятствует прогрессированию сердечной недостаточности, аритмии, ишемических явлений в мышце сердца.

Защитные свойства ингибиторов АПФ проявляются и в отношении почечной ткани. Они наиболее эффективны при повышенной потере белка с мочой. Это связано с влиянием на факторы роста нефронов (структурной единицы почек).

Кроме этого, есть и менее используемые в стандартных схемах лечения, но не менее интересные эффекты этой группы медикаментов:

• снижается устойчивость тканей к инсулину (важно при сахарном диабете 2 типа, ожирении, метаболическом синдроме),
• повышается содержание калия в крови (потеря калия приводит к нарушению обмена в миокарде, аритмии),
• повышают эластичность стенки сосудов, восстанавливают защитные свойства внутренней оболочки, препятствуя атеросклерозу,
• защищают миокард от воздействия ионизирующего излучения.

Классификация

Так как не существует единого подхода в разделении ингибиторов АПФ, то чаще пользуются выделением групп по химическому строению молекулы:

• сульфридрильные – Каптоприл, Беназеприл;
• карбоксильные – Эналаприл, Лизиноприл, Рамиприл;
• фосфинильные – Фозиноприл.

Препараты первой группы, а также Эналаприл, отличаются от всех остальных тем, что их нужно принимать 2 раза в сутки, а Каптоприл даже 3. Все остальные обладают длительным действием, что не только удобно для использования, но и защищает сердце и сосуды от резких колебаний давления на протяжении суток, так как кратность приема – один раз в день.

Препараты последнего поколения

Выделение поколений для этих медикаментов является весьма условным, но для понимания их особенных свойств, приобретенных новыми соединениями в процессе научных разработок, препараты делят на:

• «старые», первых поколений – Каптоприл и Эналаприл,
• последнего поколения – Фозиноприл, Зофеноприл, Спираприл, Периндоприл, Рамиприл.

Остальные лекарственные средства отнесены ко второму поколению.

Фозиноприл (Моноприл)

Может выводиться не только почками, но и печенью, поэтому может быть использован при стенозе почечных артерий, почечной недостаточности, имеет минимум побочных эффектов, в том числе и лишен характерного кашля, свойственного ингибиторам АПФ.

Зофеноприл (Зокардис)

Обладает длительным периодом полувыведения, действует как антиоксидант, защищает мембрану мышечных волокон сердца и сосудов от повреждения, эффективен при сопутствующей ишемической болезни, назначается в острую стадию инфаркта миокарда.

Спираприл (Квадроприл)

Имеет равномерный профиль действия на протяжении 38 часов, что помогает поддерживать стабильное давление в утренние часы, когда риск сосудистых осложнений выше.

Периноприл (Престариум)

Используют для профилактики повторных инсультов и инфарктов, обладает выраженным сосудорасширяющим действием, понижает риск возникновения недостаточности кровообращения, хорошо переносится большинством пациентов.

Рамиприл (Амприл)

Мощный препарат продолжительного действия. Используется при недостаточности сердечной деятельности, понижает риск внезапной остановки сердца, смертность от инфаркта и инсульта, эффективен при диабетической нефропатии.

Показания к применению

Основное действие препаратов направлено на понижение артериального давления, поэтому они показаны при первичной и вторичной гипертонии. Но так как клинический спектр их фармакодинамических свойств гораздо шире, то их назначают гипертоникам с такими сопутствующими патологиями:

• недостаточность кровообращения,
• нарушение функции левого желудочка и гипертрофия его стенок,
• сахарный диабет (кроме Эналаприла),
• почечная гипертония при гломеруло- и пиелонефрите, односторонний стеноз почечной артерии,
• атеросклероз, ишемическая болезнь,
• нефропатия,
• мерцательная аритмия,
• перенесенный инфаркт миокарда, инсульт,
• метаболический синдром, ожирение.

Смотрите на видео о действии ингибиторов АПФ:

Противопоказания

Не рекомендуется прием ингибиторов АПФ при таких заболеваниях:

• двухсторонний стеноз почечных артерий,
• тяжелая недостаточность почек,
• повышенный калий в крови,
• низкий уровень артериального давления.

Можно ли применять при беременности и лактации

Ингибиторы АПФ не назначают при беременности, а если она была выявлена в процессе лечения, то их нужно срочно отменить. Это связано с такими действиями на плод:

• врожденные пороки развития,
• нарушение работы почек,
• гипотония,
• повышение калия в крови,
• задержка формирования костей.

Хотя в грудное молоко проникает незначительное количество медикаментов, но их не рекомендуют кормящим из-за риска нарушения кровообращения и почечной фильтрации у ребенка.

Кашель и другие побочные эффекты

Ингибиторы АПФ отличаются от других гипотензивных средств тем, что они не изменяют обменных процессов – содержания мочевой кислоты, холестерина и сахара в крови, а некоторые даже оказывают благоприятное действия, предотвращая их повышение. Также отмечено снижение свертывающей активности крови при длительном использовании препаратов.

Таким образом, эти средства помогают устранить главные причины прогрессирования атеросклероза и его следствия – гипертонической болезни.

Несмотря на хорошую переносимость, даже в пожилом возрасте, большинство больных со временем жалуются на упорный сухой кашель. Это связано с тем, что ингибиторы АПФ повышают чувствительность бронхов к действию любых раздражителей – пыль, пыльца растений, шерсть животных, пары химических соединений.

При блокировании АПФ происходит накопление брадикинина, который расслабляет артериальные сосуды, но стимулирует рецепторы в бронхиальных путях. Кашель вызывает охриплость, рвоту и непроизвольное выделение мочи в период приступа. Может возникнуть даже при небольших дозах, при отмене препаратов проходит без последствий для пациента.

Кроме кашля, побочными действиями медикаментов, блокирующих АПФ, бывают:

• падение давления ниже нормы,
• высокое содержание калия в крови,
• понижение работы почек,
• аллергический отек,
• нарушение вкусовых ощущений,
• сыпь на коже,
• нарушение печеночных функций,
• низкие показатели иммунной защиты.

Что лучше — ингибиторы АПФ или диуретики?

Пациентам с впервые выявленной гипертонией чаще всего назначают мочегонные препараты, а при их низкой эффективности или наличии противопоказаний переводят на ингибиторы АПФ. Самой оптимальной является комбинация этих двух групп медикаментов, так как эффект от их совместного применения гораздо выше, чем раздельное использование. При этом блокаторы АПФ снижают потерю калия с мочой, характерную для тиазидных диуретиков.

Не рекомендуется использовать совместное действие калийсберегающих мочегонных и АПФ-блокаторов, так как возрастает риск избыточного накопления калия.

Как применять препараты

Кратность приема и доза подбирается индивидуально врачом после полного обследования, но есть ряд правил, которые нужно соблюдать при лечении ингибиторами АПФ:

• препараты принимают за час до еды (лучше в одно время каждый день);
• запрещается использовать препараты или заменитель соли, содержащие калий;
• многие обезболивающие (Ибурофен, Индометацин) вызывают задержку воды в организме и понижают эффект от лечения;
• нельзя самостоятельно резко прекратить прием ингибиторов АПФ, так как это провоцирует скачок давления.

Многим пациентам лечение рекомендуется длительно, даже пожизненно, поэтому следует регулярно посещать врача для коррекции дозы и проверять работу почек и сердца на протяжении курса лечения. Если препараты назначены женщинам детородного возраста, то в период их приема целесообразно предохраняться от беременности.

Высокий уровень калия в крови является серьезным осложнением при приеме ингибиторов АПФ. Его симптомы:

• слабость в мышцах,
• нарушение ритмичности пульса,
• онемение пальцев рук и ног,
• затрудненное дыхание,
• тяжесть в ногах.

При появлении любого из этих признаков нужно пройти анализ крови на содержание калия, а также ЭГК-исследование.

Ингибиторы АПФ – это большая группа лекарственных средств, действующих на основной механизм сужения сосудов при гипертонической болезни. Их прием целесообразен при сочетании высокого артериального давления с недостаточностью кровообращения, патологией мозговой гемодинамики, нефропатией, аритмией, диабетом и ожирением. Не рекомендуется прием в период беременности и кормления ребенка.

Самые частые побочные явления – кашель и повышение содержания калия в крови. Последнее поколение препаратов отличает хорошая переносимость и длительный период действия. Большинство пациентов отмечают улучшение качества жизни и повышение переносимости физических нагрузок после курса приема ингибиторов АПФ. Активация работы головного мозга на фоне терапии позволяет их широко применять у пожилых людей.

Источник: CardioBook.ru

• Повышенная индивидуальная чувствительность к препарату (непереносимость)
• Беременность и лактация
• Ангионевротический отек в анамнезе на какой-либо другой ингибитор АПФ
• Двусторонний гемодинамически значимый стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии единственной почки
• Тяжелая ХПН (сывороточный креатинин выше 300 ммоль/л) или выраженная гиперкалиемия (выше 5,5 ммоль/л)
• ГКМП с обструкцией выходного тракта левого желудочка, гемодинамически значимый стеноз аортального или митрального клапанов, констриктивный перикардит
• Лейкопения (число нейтрофилов меньше 1000 в 1 мм³), тяжелая анемия (гемоглобин менее 70 г/л)

Применение ингибиторов АПФ в этих ситуациях возможно лишь по жизненным показаниям, когда иная терапия не оказывает эффекта, при тщательной динамической оценке соотношения польза/риск.

С осторожностью следует применять ингибиторы АПФ у больных с признаками поражения печени и почек (непредсказуемая степень эффекта препарата), гиперкалиемией (возможно ее усугубление, особенно на фоне почечной недостаточности).

Особое внимание к показателям гемодинамики, прежде всего АД, проявляют при необходимости назначения ингибиторов АПФ после терапии мочегонными, а также при других ситуациях, связанных с потерей натрия и обезвоживанием организма (массивная рвота, понос, потоотделение) – возможна резкая гипотензия ввиду стимуляции активности РААС при этих состояниях.

Следует избегать назначения ингибиторов АПФ больным ХСН на фоне стенозов клапанов сердца, а также при субаортальном стенозе ввиду возможности резкого снижения эффективности работы левого желудочка. Если возникает необходимость присоединения ингибиторов АПФ к терапии таких больных (выраженная артериальная гипертензия, отеки), необходимо начинать лечение с минимальных доз с тщательным контролем показателей гемодинамики.

Исходная гипотония требует назначения ингибиторов АПФ под постоянным контролем АД, однако отнюдь не исключает их применения с обязательным выполнением острого лекарственного теста и проведением лечения малыми дозами (6,25 мг каптоприла, 2,5 мг эналаприла и т. д.). Как правило, степень снижения АД под действием ингибитора АПФ тем больше, чем больше его исходный уровень. Следует избегать резкого снижения АД.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II: механизм действия. Классификация.

Для лечения ГБ в клинической практике открываются новые перспективы в связи с использованием группы антигипертензивных препаратов, действие которых основано на торможении активности РААС на уровне рецепторов ангиотензина II 1 подтипа. Антагонисты рецепторов ангиотензина II нивелируют воздействие ангиотензина II на сердечно-сосудистую систему посредством селективной блокады рецепторов АII.

Прямой механизм антигипертензивного действия антагонистов рецепторов АII связан с ослаблением эффектов ангиотензина II (и ангиотензина III), которые опосредуются AT1-ангиотензиновыми рецепторами. Блокируя AT1-рецепторы, антагонисты рецепторов АII уменьшают вазоконстрикцию, снижают повышенное гидравлическое давление в почечных клубочках, а также уменьшают секрецию альдостерона, эндотелина-1 и норадреналина. При длительном применении антагонисты рецепторов АII ослабляют пролиферативные эффекты ангиотензина II в отношении кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки, а также мезангиальных клеток и фибробластов.

Антагонисты АII рецепторов способны проникать через гематоэнцефалический барьер и тормозить активность пресинаптических AT1-рецепторов симпатических нейронов, которые регулируют высвобождение норадреналина. Поэтому нельзя исключить также центральные механизмы антигипертензивного действия антагонистов рецепторов АII.

Косвенные механизмы антигипертензивного действия антагонистов АII рецепторов связаны с реактивной гиперактивацией РААС в условиях блокады AT1-рецепторов, которая ведет, в частности, к повышенному образованию ангиотензина II, а также ангиотензина III и ангиотензина IV. Все эти эффекторные пептиды в условиях блокады AT1-рецепторов вызывают дополнительную стимуляцию АТ2-, АТ3-, АТ4-, АТх-рецепторов. При ГБ полезны по меньшей мере такие эффекты ангиотензина II, ангиотензина III и ангиотензина, как артериальная вазодилатация и натрийуретическое действие, которые опосредуются АТ2- и АТх-ангиотензиновыми рецепторами.

Прямой механизм антигипертензивного действия антагонистов рецепторов АII связан с блокадой AT1-рецепторов, а косвенные механизмы – со стимуляцией АТ2-рецепторов и АТх-рецепторов.

Эти патофизиологические механизмы обеспечивают основные фармакотерапевтические эффекты антагонистов рецепторов АII, которые имеют много общего с эффектами ингибиторов АПФ.

Общими для этих классов препаратов являются антигипертензивное и органопротективное действие, отсутствие значимого влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, уменьшение продукции альдостерона корой надпочечников, уменьшение выработки адреналина и норадреналина.

В то же время между ними есть и отличия: для ингибиторов АПФ характерно подавление активности АПФ, снижение содержания ангиотензина II и повышение содержания брадикинина и простагландинов в плазме крови, а для АРА – влияние на рецепторы и отсутствие влияния на активные кинины.

Антагонисты рецепторов ангиотензина (АII рецепторов) дают альтернативный путь воздействия на РААС посредством взаимодействия с рецепторами. Отсутствие влияния на метаболизм брадикинина и других пептидов объясняет хорошую переносимость АРА, в частности, более редкие случаи появления кашля.

По химической структуре антагонисты рецепторов АII можно разделить на три группы:

• 1) бифениловые производные тетразола: лосартан, ирбесартан, кандесартан, тазосартан;
• 2) небифениловые нететразоловые соединения: эпросартан, телмисартан;
• 3) негетероциклические соединения: валсартан.

Лосартан, валсартан и ирбесартан являются активными лекарственными формами. Кандесартан представляет собой пролекарство и становится активным после ряда метаболических превращений в печени. У лозартана и тазосартана есть активные метаболиты, которые обладают более сильным и продолжительным действием, чем препараты сами по себе.

Фармакологически антагонисты рецепторов АII различаются также по характеру связывания с рецепторами. Так, эпросартан и активный метаболит тазосартана энолтазосартан являются конкурентными антагонистами ангиотензина II. Напротив, валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан, а также активный метаболит лосартана ЕХР-3174 действуют как неконкурентные антагонисты ангиотензина II.

Эпросартан имеет дополнительный механизм вазодилатирующего действия, не характерный для других антагонистов АII рецепторов – он блокирует пресинаптические АТ 1 рецепторы в симпатической нервной системе. Благодаря этому свойству эпросартан тормозит высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервных волокон и тем самым уменьшает стимуляцию адренорецепторов гладкой мускулатуры сосудов.

Антагонисты рецепторов АII обладают рядом важных преимуществ перед ингибиторами АПФ, которые делают перспективным их применение при лечении больных АГ. Во-первых, антагонисты рецепторов АII обеспечивают более полную и более селективную блокаду РААС, чем ингибиторы АПФ. Во-вторых, действие антагонистов рецепторов АII более специфично, чем действие ингибиторов АПФ. В отличие от ингибиторов АПФ, они не влияют на активность других нейрогуморальных систем, с которыми связывают такие характерные для ингибиторов АПФ побочные эффекты, как сухой кашель и ангионевротический отек. Большей селективностью и специфичностью блокады РААС объясняют лучшую переносимость антагонистов рецепторов АII по сравнению с ингибиторами АПФ.

Максимальный антигипертензивный эффект антагонистов АII рецепторов достигается не ранее 4–8 недель после начала терапии. Гипотония после приема первой дозы для этих препаратов нехарактерна. Внезапная отмена блокаторов AT1-ангиотензиновых рецепторов не сопровождается развитием рикошетной гипертензии.

При длительном применении антагонисты рецепторов АII вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка у больных ГБ, увеличивают почечный плазмоток, не оказывая существенного влияния на СКФ. Они уменьшают экскрецию альбуминов с мочой у больных ГБ при диабетической нефропатии. Антагонисты рецепторов АII не оказывают неблагоприятного влияния на обмен пуринов, метаболизм глюкозы и липидный состав крови. В экспериментальных исследованиях показано, что они могут повышать чувствительность периферических тканей к действию инсулина.

Источник: studopedia.su