Вступление носит чисто информативный характер, выделено курсивом, и прочтение его не обязательно. После вступления будет 2 истории, иллюстрирующие само заболевание.
Причиной боли в грудной клетке может быть много. Об основных из них я рассказывала в посте http://pikabu.ru/story/bol_v_grudi_1_5074823 Сегодня я хотела бы поговорить о тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА).
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — острая сердечно-сосудистая патология, обусловленная внезапной закупоркой ветвей или ствола легочной артерии тромбом (эмболом), принесенным с током крови. В результате ТЭЛА прекращается кровоснабжение легочной ткани. Тем, кто не помнит основной информации о строении собственного тела, хочу напомнить, что легочная артерия несет венозную кровь в легкие. В легочных альвеолах венозная кровь отдает углекислый газ, насыщается кислородом и превращается в артериальную.
Некоторые факты о тромбоэмболии легочной артерии:
* ТЭЛА не является самостоятельным заболеванием – она представляет собой осложнение тромбоза вен (чаще всего нижней конечности, но вообще фрагмент тромба может попадать в легочную артерию из любой вены).
* ТЭЛА занимает по распространенности третье место среди всех причин смерти (уступает только инсульту и ишемической болезни сердца).
* Эта патология занимает 1-2 место среди всех причин смерти у людей пожилого возраста.
* Распространенность тромбоэмболии легочной артерии в мире – 1 случай на 1000 человек в год.
* 70% больным, погибшим от ТЭЛА, не был вовремя установлен диагноз.
* Около 32% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии погибают.
* 10% пациентов погибают в первый час после развития этого состояния.
* При своевременном лечении смертность от тромбоэмболии легочной артерии сильно снижается – до 8%.
Я не буду утомлять читателя этиологией, патогенезом, классификацией и пр. Перейду сразу к сути.
Врачи часто называют тромбоэмболию легочной артерии «великой маскировщицей». Считается, что не существует симптомов, которые бы однозначно указывали на это состояние. Все проявления ТЭЛА, которые можно обнаружить во время осмотра больного, часто встречаются при других заболеваниях. Не всегда тяжесть симптомов соответствует тяжести поражения. Например, при закупорке крупной ветви легочной артерии больного может беспокоить лишь небольшая одышка, а при попадании эмбола в мелкий сосуд – сильная боль в груди.
Основные симптомы ТЭЛА:
одышка; особенностью является то, что в горизонтальном положении она будет уменьшаться.
боли в грудной клетке, которые усиливаются во время глубокого вдоха;
кашель, во время которого может отходить мокрота с кровью (если произошло кровоизлияние в легкое);
снижение артериального давления (в тяжелых случаях – ниже 90 и 40 мм. рт. ст.);
частый (более 100 ударов в минуту) слабый пульс;
холодный липкий пот;
бледность, серый оттенок кожи;
повышение температуры тела до 38°C;
потеря сознания;
синюшность кожи (чаще только голова, шея и верхняя половина грудной клетки).
В легких случаях симптомы отсутствуют вообще, либо возникает небольшое повышение температуры, кашель, легкая одышка.
Если больному с тромбоэмболией легочной артерии не оказана экстренная медицинская помощь, то может наступить гибель.
Симптомы ТЭЛА могут сильно напоминать инфаркт миокарда, воспаление легких. В ряде случаев, если тромбоэмболия так и не была выявлена, развивается хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (повышение давления в легочной артерии). Она проявляется в виде одышки во время физических нагрузок, слабости, быстрой утомляемости.
Не смотря на обилие различных симптомов, всё же есть признаки, которые могут навести врача на мысль о возможном развитии тромбоэмболии лёгочной артерии. А дальше надо проводить дифдиагностику с другими заболеваниями.
Для диагностики ТЭЛА используют: ЭКГ в динамике, рентгенографию легких (в идеале КТ), эхокардиографию, сцинтиграфию легких , ангиопульмонографию, УЗДГ вен нижних конечностей, контрастную флебографию.
А теперь — истории.
1. «Ты просто устала».
Эта печальная история произошла в начале нулевых годов.
Работала в нашей больнице одна женщина. Звали её Натальей. Была она врачом урологом. Вела приём в поликлинике, вела несколько палат урологических больных в хирургическом отделении и брала дежурства ночные или суточные в приёмном отделении больницы в качестве терапевта. А так как была Наталья безотказной и всем шла на встречу, то она постоянно работала. Иногда в месяц часов отрабатывала на 2 ставки. Ну должен же кто-то «график закрывать».
А ещё у неё был дом, дочь-студентка и сад. И обо всех ей надо было заботиться. Кроме как о себе самой.
Однажды Наталья почувствовала ухудшение самочувствия — появилась слабость, одышка, подкашливание. Обратилась она к терапевту в соседний кабинет за советом, не как пациентка, а как коллега. Коллега ей и сказала, что работать надо поменьше да и похудеть немного надо. Тогда, мол, легче будет. «Но если хочешь, то дам больничный.» Она не хотела на больничный — «неудобно как-то, да и подводить коллектив не хотелось бы.»
На следующий день слабость усилилась. И обратилась тогда женщина к начмеду. Когда-то они вместе учились, а теперь он стал начальником. Но ранее он длительное время работал на «скорой». Начмед осмотрел Наталью. Измерил давление — «низковато. Но ты же у нас всегда гипотоником была?» Наталья согласилась. Послушал лёгкие — всё нормально. Горло красновато немного, да и температурка 37,1. «Ты просто устала. Да и заболевать начинаешь. Иди-ка на больничный.» Позвонил одному из терапевтов в кабинет и отправил туда Наталью. Наталье выписали лист нетрудоспособности и отправили домой чуть ли не силком.
Через день дочь вызвала «скорую помощь». У мамы резко упало давление, усилилась одышка, при кашле стала появляться боль в груди. Увезли Наталью в приёмное отделение с диагнозом пневмония. В то время при пневмонии на догоспитальном этапе ЭКГ не делали ещё. В приёмнике сделали рентген грудной клетки и ЭКГ. И тогда предположили, что это возможно тромбоэмболия лёгочной артерии. Госпитализировали в реанимацию. В ту же ночь Наталья умерла. Вскрытие подтвердило диагноз — тромбоэмболия лёгочной артерии. Хоронило Наталью большое количество людей — коллег и благодарных пациентов. Очень уж хорошим и безотказным человеком Наталья была.
2. Массажное кресло и варикоз.
А эта история произошла в этом году. В предыдущем рассказе я упоминала начмеда, который много лет работал на «скорой помощи». Его жена тоже там работала. Но к 2017 году она уже несколько лет как была на пенсии. Женщина давно уже не молодая, страдала от варикозного расширения вен. Несколько раз лечила тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей.
Но за собой она следить не забывала. Регулярно посещала один «Салон косметологии». Однажды она записалась на приём к косметологу, но пришла на процедуры слишком рано. В приёмной салона стояло массажное кресло. Примерно такое, как на снимке.
Источник: pikabu.ru
Оторвавшийся тромб — что это, и кто его лечит?
В медицине нет такого понятия, как оторвавшийся тромб. Это тромбоэмболия легочной артерии — ТЭЛА. Заболевание немодное — например, есть инфарктные и инсультные центры, которые, соответственно, занимаются инфарктами и инсультами. А тромбоэмболия, она ничья — между специальностями.
Чаще всего, когда она происходит, с ней сталкиваются кардиологи, потому что сердце, в первую очередь, принимает на себя этот, как говорят люди, оторвавшийся тромб. На самом деле это фактически болезнь вен, ведь именно в них образуются тромбы.
Встречается проблема часто — не так часто, как инфаркты, но кардиологи с ней сталкиваются регулярно.
Механизм возникновения тромбоэмболии
Грубо говоря, венозная кровь собирает отработанную кровь по организму, откуда та поступает в два больших коллектора — в верхнюю и нижнюю полые вены. По ним венозная кровь идет на обогащение кислородом в легкие через правые отделы сердца. В силу ряда причин в этих венах могут образовываться тромбы — 90% случаев приходится на нижнюю полую вену.
Тромбоэмболия — самостоятельное заболевание?
Тромбоэмболия — верхушка айсберга. Болезнь, которая к этому приводит — тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, и надо обращать внимание не на тромбоэмболию, а на тромбоз. Не нужно быть семи пядей во лбу, чтобы поставить диагноз «тромбоз», тогда как о ТЭЛА может догадаться только опытный специалист.
Симптомы разнообразны — от одышки до потери сознания, обследования, которое можно сделать и поставить диагноз «с точкой» — нет. Нужно проводить несколько исследований, и потом их в конечную точку сводить.
Что касается ТГВ, здесь все намного проще.
Первое — боль в ноге, второе — увеличение объема одной голени, третье — изменение цвета нижней конечности. Та нога, которая поражена тромбом, приобретает синюшный оттенок. Самый простой способ диагностики — УЗИ вен нижних конечностей. Любой маломальский узист, который в теме, способен увидеть негативные изменения в венах. И тогда еще не поздно вылечить тромбоз, чтобы не допустить ТЭЛА.
Почему образуются тромбы?
Все факторы риска можно условно разделить на три большие группы. Первая — факторы, способствующие застою крови; вторая — проблемы со свертывающей системой крови; третья — факторы, связанные с повреждением сосудов или тканей организма: переломы, операции и другие.
Первая группа — застой:
- малоподвижный образ жизни;
- длительная иммобилизация (например, перелом нижней конечности и гипс, как следствие — ограничения в движении длительное время; постельный режим; долгий перелет — больше 4 часов в самолете).
Вторая группа — свертываемость:
- Врожденные особенности. Есть множество состояний и заболеваний, когда у человека что-то не так со свертывающей системой крови — тромбофилии и прочее.
- Беременность;
- Прием противозачаточных препаратов;
- Онкозаболевания;
- Курение также способствует сгущению крови.
Третья группа — нарушение целостности кожных покровов:
- операции,
- переломы.
Только из-за того, что человек пролетел долгое время в самолете, с ним вряд ли случится ТЭЛА — для этого необходимо как минимум несколько факторов. Например, человек курит, у него малоподвижный образ жизни ввиду перелома, он летел в самолете четыре часа — идеальный вариант для тромбоэмболии.
Кстати, по статистике, чаще ТЭЛА встречается у женщин.
Проглядели тромбоз, факторы сложились — тромб оторвался. Что дальше?
Когда тромб, что называется, улетел в легочную артерию, и произошла катастрофа, все зависит от степени ТЭЛА. Если тромбоэмболия массивная, тромб просто заткнул артерию, человек умер. Видимо, так и произошло с актером Дмитрием Марьяновым. Если тромбоэмболия мелких ветвей, клиника вилами по воде писана, диагноз поставить сложно. Если ТЭЛА субмассивная (средней степени), опытный врач поставит диагноз, но клиника абсолютно разная — у пациента может быть одышка, боль в грудной клетке, обморок, немотивированное падение давления. Но это всегда — катастрофа. Человек три часа назад чувствовал себя хорошо, а сейчас ему плохо, он дышать не может, теряет сознание, слабость и прочее.
Когда беда случилась — реанимация?
Пациентов с ТЭЛА чаще всего привозят в отделение кардиологии — специалисты «скорой» в таких случаях обычно пишут предварительный диагноз «инфаркт», кардиологи разбираются на месте.
Помогают дополнительные методы диагностики — при подозрении на ТЭЛА специалисты проводят компьютерную томографию, УЗИ сердца. Разжижают кровь, если ТЭЛА большая — проводят терапию по растворению тромбов. Если у человека крупные проблемы с венами, таких пациентов в дальнейшем, после лечения, направляют к сосудистым хирургам.
Смертность от ТЭЛА
Точной статистики по летальности от ТЭЛА нет, так как она не является самостоятельным заболеванием — сопутствует тромбозу глубоких вен, онкопатологии, сердечной недостаточности, инсультам.
Рекомендации от Вадима Кучумова:
В первую очередь, вы должны определиться с опытным врачом, какие факторы риска есть в вашем случае, и что нужно сделать, чтобы их исключить.
В домашних условиях вы можете сделать следующее: сбросить лишний вес, ходить пешком минимум 30 минут в день, отказаться от курения. Это уменьшит риск тромбоэмболии.
А дальше все индивидуально и под контролем специалистов.
Источник: www.gorodskievesti.ru
Список сокращений
MHO – международное нормализованное отношение
НА – непрямые антикоагулянты
ПТФБ – посттромбофлебитическая болезнь
ТГВ – тромбозы глубоких вен
ТЭЛА – тромбоэмболии легочных артерий
Тромбозы магистральных вен нижних конечностей давно перешли из разряда чисто медицинских проблем в разряд социальных. По сводным статистикам, в странах Европы и Северной Америки тромбозы глубоких вен (ТГВ) ежегодно поражают 1000—1600 человек на 100 000 населения. Методам лечения больных в остром периоде заболевания, способам предотвращения тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) посвящено большое количество работ. Между тем дальнейшая судьба миллионов пациентов, перенесших тромбоз, оказывается вне сферы постоянного внимания клиницистов. Отсутствие адекватного лечения приводит к тому, что даже в экономически развитых странах частота трофических язв венозной этиологии составляет среди трудоспособного населения 1—2%, достигая в старших возрастных группах 4—5%. Значительную долю этих пациентов составляют больные с посттромботическим поражением глубоких вен.
Что угрожает больным, перенесшим флеботромбоз, в отдаленном периоде заболевания?
1. Рецидив тромбоза и его осложнений.
2. Развитие синдрома хронической венозной недостаточности (ХВН).
После перенесенного тромбоза магистральных вен наступает качественно иное патологическое состояние, называемое посттромбофлебитической болезнью (ПТФБ). Характерные персистирующие изменения магистральных вен, выражающиеся в разрушении клапанного аппарата, склерозировании и ригидности стенок сосудов, наряду с участками окклюзии отмечаются практически у всех больных. В "запущенных" случаях развивается тяжелая ХВН с выраженными нарушениями трофики кожных покровов и подкожной клетчатки голеней. Это ведет к возникновению трофических язв, потере трудоспособности, инвалидизации, резкому снижению качества жизни как по физическим, так и по социальным параметрам.
Развивающиеся после тромбоза повреждения венозной стенки и клапанного аппарата не могут быть в настоящее время полностью устранены; вместе с тем клинические проявления ПТФБ варьируют в широких пределах и их можно минимизировать с помощью реабилитационных мероприятий. Речь идет о комплексе мер, в осуществлении которых должен активно и настойчиво принимать участие сам пациент, поскольку многие из них касаются его образа жизни, характера питания и физической активности. Необходимо сразу ориентировать больного на длительное, фактически пожизненное, поддерживающее лечение, основанное не только на фармакотерапии, но и на соблюдении режима эластической компрессии, ежедневной дозированной нагрузки и эффективного отдыха.
Система реабилитации должна быть направлена на профилактику рецидива заболевания, а также на предотвращение развития и прогрессирования ХВН. Решение этих задач призвано обеспечить сохранение привычного уровня качества жизни и социальную реабилитацию пациентов, в первую очередь сохранение трудоспособности. Это особенно важно, поскольку значительное число больных с ТГВ составляют люди молодого возраста и в пору физического и интеллектуального расцвета.
Профилактика рецидива тромбоза
Предотвращение рецидива ТГВ достигается путем устранения либо нивелирования факторов, провоцирующих тромбообразование. Основой профилактики является длительная антикоагулянтная терапия. Использование непрямых антикоагулянтов (НА) достоверно снижает частоту ретромбоза в ближайшем и отдаленном периодах заболевания. При отсутствии противопоказаний НА назначают в период гепаринотерапии, которую продолжают до тех пор, пока международное нормализованное отношение (MHO) в двух последовательных анализах крови не будет находиться в пределах 2,0—3,0. В нашей стране этот показатель используется пока достаточно редко, но именно он позволяет стандартизировать применение НА. Если он не определяется, то приходится ориентироваться на индекс протромбина, величина которого должна находиться в пределах 40—60%. Предпочтительным является использование кумаринов (варфарин, синкумар, аценокумарол). В странах Западной Европы и Северной Америки наиболее широко применяют варфарин. Традиционно использующийся с этой целью в Российской Федерации фенилин обладает более высокой токсичностью и от его применения по возможности следует воздержаться.
Пероральный прием НА делает удобным их длительное профилактическое использование. Необходимо помнить, что чувствительность больных к ним различна и на нее влияют многие различные факторы, поэтому лечение должно быть индивидуализировано. Интенсивность блокады образования в гепатоцитах витамин К-зависимых факторов свертывания крови напрямую связана с состоянием функции печени. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, с циррозом печени, перенесших тяжелые формы вирусного гепатита, а также у пациентов старше 75 лет от назначения антикоагулянтов непрямого типа действия целесообразнее воздержаться в связи с высоким риском геморрагических осложнений. В таких случаях для профилактики рецидива флеботромбоза следует назначить дезагреганты (пентоксифиллин, клопидогрель и др).
Следует помнить, что ряд препаратов усиливает (неспецифические противовоспалительные средства, некоторые антибиотики, антидепрессанты) или ослабляет (барбитураты, глюкокортикоиды) действие непрямых антикоагулянтов. Из рациона больных следует исключить продукты с высоким содержанием витамина К (печень, кофе, салат, щавель, некоторые поливитамины), препятствующие антикоагулянтной терапии. Поскольку изменения характера питания и состояния больного могут влиять на различные компоненты коагуляционного каскада, то продолжение терапии НА в амбулаторных условиях требует проведения еженедельного контроля МНО или индекса протромбина и общего анализа мочи. При появлении петехий, кровоизлияний, микрогематурии требуется снижение дозы препарата.
Появление портативных приборов, позволяющих в домашних условиях определять MHO, значительно упрощает контроль за приемом НА и позволяет после обучения пациента осуществлять корректировку дозы препарата без обращения в лечебные учреждения.
Длительность приема НА зависит от спровоцировавших тромбообразование факторов. При их транзиторном характере (операция, травма, иммобилизация, курсовая гормонотерапия и т.п.) антикоагулянты назначают не менее чем на 3 мес. Удлинение этого периода до 6 мес вдвое снижает частоту рецидивных тромбозов.
При идиопатическом или рецидивном характере флеботромбоза оптимальная продолжительность антикоагулянтной терапии составляет 12 мес. В случаях персистирующего воздействия факторов риска (врожденные или приобретенные тромбофилии, злокачественные новообразования) может возникнуть необходимость в еще более длительном, возможно, пожизненном приеме НА.
Важно помнить, что во время беременности НА противопоказаны из-за их тератогенного действия и опасности геморрагических осложнений в родах у рожениц и новорожденных.
Грубой ошибкой, часто допускаемой врачами поликлиник и больными, является ранняя отмена непрямых антикоагулянтов и их повторное назначение короткими курсами. Такое "лечение" негативно влияет на гемостаз, "расшатывает" его коагуляционное звено и лишь увеличивает вероятность рецидивного тромбоза.
Исключение факторов риска также способствует предотвращению рецидива тромбоза. С этих позиций необходим отказ от гормональной контрацепции или заместительной гормонотерапии, широко используемой гинекологами у женщин в климактерическом периоде. Вопрос о гормонотерапии по строгим медицинским показаниям должен быть решен строго индивидуально, в зависимости от соотношения риск/польза.
При возникновении ситуаций, угрожающих тромбообразованием (операция, особенно по поводу онкологического заболевания, травма, иммобилизация), у пациентов, перенесших ранее венозный тромбоз, показано использование антикоагулянтов прямого действия в профилактических дозах. Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины, применяемые до полной активизации больного.
Обязательно должны быть предприняты необходимые меры по выявлению тромбофилических состояний, поскольку значительная часть из них поддается коррекции. Так, при гипергомоцистеинемии эффективны диета с низким содержанием метионина и лечение препаратами, нормализующими обмен серусодержащих аминокислот (витамины В6, В12, фолиевая кислота), при синдромах повышенной вязкости — эритро- или плазмаферез, управляемая гемодилюция.
Отдельного обсуждения требует проблема беременности после перенесенного ТГВ. С этической и социальной точек зрения было бы неверно категорически исключать возможность беременности и родов у женщин, перенесших флеботромбоз, на чем нередко категорически настаивают практические врачи. Действительно, с медицинских позиций, в первый год после перенесенного тромбоза беременность нежелательна. В последующем решать этот вопрос должна женщина после консультации с акушером-гинекологом и флебологом, поскольку риск тромбоэмболических осложнений во время беременности у нее, конечно, возрастает. Если ТГВ у пациентки не сопровождался массивной легочной эмболией, отсутствуют тяжелые нарушения системы гемостаза, нет выраженных признаков ХВН, то принципиальных противопоказаний к беременности нет. Уменьшить риск рецидива флеботромбоза позволяют постоянная лечебная эластическая компрессия (лучше всего использовать специальные эластические колготы II компрессионного класса для беременных) и поливалентные флебопротекторы (например, микронизированный диосмин) в сочетании с дезагрегантами, которые желательно назначать начиная со II триместра беременности. Вопрос о способе родоразрешения и назначении антикоагулянтов должны решить совместно акушер и флеболог (сосудистый хирург). Безусловно, беременные с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений должны быть госпитализированы в стационар не менее чем за 2—3 нед до родов.
Адекватная физическая активность также чрезвычайно важна, поскольку венозный застой напрямую способствует тромбообразованию. Посильную физическую нагрузку и все упражнения необходимо выполнять в условиях обязательной эластической компрессии. Активный двигательный режим, ритмичные сокращения мышц нижних конечностей (работа мышечно-венозной помпы) эффективно ускоряют поток венозной крови. Кроме того, сокращения мышц обеспечивают возрастание концентрации тканевого плазминогена, важнейшего антитромботического фактора, и контроль массы тела, еще одного серьезного фактора риска рецидива тромбоза, без физической нагрузки малореален. Специальная гимнастика в горизонтальном положении благоприятно сказывается на состоянии больных уже в ближайшем посттромботическом периоде. Вместе с тем следует максимально ограничить статическое пребывание в вертикальном и сидячем положениях, когда флебогипертензия резко возрастает.
В дальнейшем применяется дозированная тренировочная ходьба. Увеличение нагрузки должно происходить постепенно. Следует начинать с медленной ходьбы непрерывно в течение 3—5 мин с последующим 3-минутным отдыхом сидя, при котором желательно возвышенное положение ног. Каждые 2 нед необходимо увеличивать время непрерывной ходьбы на несколько минут. Критерием служит появление ощущения распирания или болей в ноге. Для первых месяцев достаточно 1—1,5 ч ходьбы в день, набираемых за 3—4 приема. Такая тренировка проводится в течение 2 лет, так, чтобы к концу этого периода появилась возможность 2-часовой непрерывной ходьбы без болей и неприятных опущений при обычной скорости движения.
В дальнейшем возможны прогулки на лыжах, велосипеде (без крутых подъемов и спусков) либо упражнения на соответствующих тренажерах. На всех этапах реабилитации особенно благоприятно занятие плаванием — этот вид спорта оптимален для больных с патологией венозной системы. Абсолютно противопоказаны травмоопасные виды спорта (футбол, прыжки и т.п.).
Предотвращение развития и прогрессирования ХВН
Клинические проявления ХВН, особенно при ее прогрессировании и тяжелом течении, негативно сказываются на состоянии здоровья и качестве жизни пациентов, перенесших ТГВ. Их предотвращение и лечение следует считать важнейшей реабилитационной задачей. Она может быть решена с помощью компрессионного лечения, рациональной организации труда и отдыха, адекватной фармакотерапии и ряда других мероприятий.
Эластическая компрессия показана всем больным, перенесшим ТГВ. Пациента в обязательном порядке следует научить бинтовать ногу еще в стационаре. Компрессионное лечение способно заметно улучшить флебогемодинамические показатели за счет снижения патологической венозной емкости нижних конечностей, улучшения функциональных возможностей сохраненного клапанного аппарата, возрастания за счет повышения тканевого давления обратного всасывания жидкости в венозном колене капилляра. Венозный кровоток в условиях эластической компрессии заметно ускоряется. Так, уменьшение диаметра вены в 2 раза приводит к увеличению линейной скорости потока крови в 5 раз.
Компрессионное лечение должно быть адекватным и постоянным. Его назначают на длительный срок, а в ряде случаев пожизненно. Для этого используют специальные эластические бинты средней степени растяжимости (70—140%) или медицинский трикотаж II—III компрессионных классов, обеспечивающий давление на уровне лодыжек в пределах 25—45 мм рт. ст.
Эластическая компрессия необходима на обе ноги, особенно у больных, перенесших тромбоз нижней полой вены, имплантацию кава-фильтра или пликацию полой вены. Компрессионная поддержка непораженной конечности необходима еще и потому, что в начале реабилитационного периода пациент подсознательно щадит пораженную ногу. Важно обратить внимание больных на необходимость тщательного индивидуального подбора медицинского компрессионного трикотажа.
В результате правильного подбора компрессионного лечения достигается ряд терапевтических эффектов, наиболее значимыми среди которых является нормализация функции мышечно-венозной помпы, улучшение венозной гемодинамики и микроциркуляции в пораженной конечности. Все это в значительной степени снижает такие проявления ХВН, как отеки, чувство тяжести, судороги в икроножных мышцах, создает благоприятные гемодинамические условия для предотвращения индуративного целлюлита и трофических язв.
Рациональная организация труда и отдыха
Больным, перенесшим ТГВ, противопоказана работа, связанная с тяжелыми физическими нагрузками, длительным пребыванием в статическом положении (как стоя, так и сидя), воздействием неблагоприятных физических факторов (горячие цеха, резкие перепады температуры, различные виды облучения и пр.), высоким риском травмы конечностей. В связи с этим многие пациенты в первые годы после перенесенного ТГВ нуждаются в медико-социальной экспертизе по признаку стойкой утраты трудоспособности с установлением II рабочей или III группы инвалидности. В зависимости от течения заболевания и соблюдения пациентом программы реабилитации в последующем возможности трудовой деятельности могут быть расширены и группа инвалидности снята.
В течение рабочего дня следует предусмотреть ряд перерывов для отдыха с возвышенным положением ног. В домашних условиях весьма эффективны упражнения в положении лежа на спине с приподнятыми ногами ("березка", "ножницы", "велосипед" и др.). Целесообразно приподнять ножной конец постели на 10—15 см, чтобы за ночь легче спадала появляющаяся к концу дня отечность голеней. Регулярное и настойчивое использование всех возможностей постурального дренажа дает значительный клинический эффект.
Не рекомендуется ношение узкой и облегающей одежды, сдавливающей на уровне паховой складки пути коллатерального оттока. По той же причине стоит отказаться от привычки сидеть, закинув ногу на ногу. Обувь должна быть удобной, на низком или среднем устойчивом каблуке.
Фармакотерапия
Наряду с длительным приемом НА, призванным предотвратить рецидив флеботромбоза, необходимо медикаментозное лечение, направленное на купирование симптомов ХВН и предотвращение ее осложнений. Фармакотерапия должна обеспечить повышение венозного тонуса, улучшение лимфодренажа, нормализацию гемореологии и микроциркуляции, купирование воспаления. Многообразие задач фармакотерапии и необходимость длительного применения препаратов выдвигают следующие требования к медикаментозным средствам: поливалентность, удобство применения и безопасность.
В настоящее время в мире известны около 100 препаратов с заявленным веноактивным действием, более 20 из которых зарегистрированы в Российской Федерации. Это неизбежно породило проблему выбора. В зависимости от клинической ситуации и выраженности тех или иных симптомов ХВН могут использоваться препараты троксерутина, полиэнзимные смеси (вобэнзим, флогензим), производные диосмина и других флавоноидов. При длительной терапии предпочтение следует отдать средствам, обладающим поливалентным действием на различные звенья патогенеза ХВН. Таковым, несомненно, является микронизированная очищенная флавоноидная фракция (детралекс).
Медикаментозное лечение должно быть курсовым, по 2—3 мес не реже 2 раз в год. Использование препаратов в виде монотерапии значительно снижает лекарственную нагрузку на организм пациента и связанный с этим риск различных аллергических реакций и гастроэнтерологических расстройств.
Физиотерапевтическое и курортное лечение
Из физиотерапевтических процедур наиболее эффективными представляются перемежающаяся пневмокомпрессия и воздействие переменным магнитным полем. Кроме стационарных установок для этой цели используют портативные устройства и специальные пластины-магнитофоры, крепящиеся на голени или применяемые в виде стелек. Физиотерапевтические процедуры целесообразно проводить между медикаментозными курсами лечения не реже 2 раз в год.
Санаторно-курортное лечение закрепляет результаты реабилитационной программы. Лечебные иловая и нафталановая грязи снимают стойкий болевой и отечный синдром у большинства больных с ПТФБ. Эффективно лечение на курортах с радоновыми (Пятигорск) и сероводородными (Кисловодск, Сочи, Сергиевские Минеральные Воды) термальными водами.
Рекомендации общего характера
Пациентам, перенесшим ТГВ и страдающим ожирением, необходимо рекомендовать меры, в том числе и медикаментозные, способствующие похуданию. Избыточная масса тела способствует быстрому прогрессированию ХВН, делает проблематичной адекватную эластическую компрессию и является самостоятельным фактором риска тромбообразования. Целесообразно разнообразить меню морскими сортами рыб, большим количеством овощей и фруктов, растительными маслами, содержащими ненасыщенные жирные кислоты. Важной частью диеты выступают продукты, оказывающие послабляющий эффект (свекла, чернослив, инжир, растительное масло), поскольку запоры и подъемы внутрибрюшного давления во время акта дефекации усугубляют флебогипертензию и негативно действуют на венозную стенку.
Очень важна личная гигиена. Нарушения венозного оттока изменяют кровоснабжение кожи и перегружают лимфатическую систему. В этих условиях значительно снижается толерантность кожных покровов к различным повреждающим факторам, при микротравмах легко возникает инфицирование. Во время ежедневного гигиенического душа целесообразно также в течение 10—15 мин обливать каждую ногу струей горячей и прохладной воды попеременно, что оказывает сосудотонизирующий эффект. В то же время от ванн с очень горячей водой, бани, парной следует воздержаться. Нежелательно и загорать в жаркую погоду.
Постоянный эластический бандаж, как правило, приводит к повышенной сухости кожи, сопровождается ее шелушением и образованием микротрещин, являющихся входными воротами для микроорганизмов. Для профилактики гиперкератоза следует применять питательные кремы и лосьоны. Кроме того, необходимо предотвращать образование мозолей. Важными являются профилактика и своевременное лечение микотических поражений кожи и ногтей.
Необходимо ограничить использование тех видов эпиляции, которые сопровождаются нагревом конечности (парафиновая), возможным повреждением целостности кожи (механическая) или воздействием агрессивных физических факторов (лазерная, электрическая).
Во время длительных поездок в автомобиле следует предусмотреть остановки для разминки и выполнения простейших гимнастических упражнений, корригирующих венозный застой в сосудах таза и нижних конечностей, обусловленный вынужденным положением тела. Трансконтинентальные перелеты, достаточно обычные в наше динамичное время, также угрожают рецидивом флеботромбоза и тромбоэмболическими осложнениями ("синдром экономкласса"). К гипокинезии и венозному застою в условиях тесного кресла присоединяются другие повреждающие факторы (перепады давления, дегидратация, стресс и т.д.). Пациент должен быть информирован о возможности подобного развития событий и необходимости адекватных профилактических мер (упражнения для икроножных мышц, имитирующие ходьбу, периодические прогулки по салону, прием достаточного количества жидкости, использование компрессионного трикотажа, а в ряде случаев и профилактических доз низкомолекулярных гепаринов).
Все больные, перенесшие ТГВ, в идеале должны наблюдаться в специализированных флебологических или ангиологических центрах. В течение первого года после перенесенного флеботромбоза пациент должен посетить врача не менее 3 раз, в последующем, при отсутствии жалоб, — 1 раз в год. Во время контрольных осмотров флеболог оценивает течение заболевания, корригирует лечебную реабилитационную программу и дает необходимые рекомендации.
Рациональная программа реабилитации, подобранная индивидуально, осуществляемая в содружестве врача и пациента, постоянно, системно, с привлечением фармакологических и физических методов, препятствует рецидиву заболевания, способствует восстановлению трудоспособности, социальной и бытовой активности пациента и сохранению достойного уровня качества жизни.
Источник: con-med.ru
Неотложная помощь
Мероприятия неотложной помощи при ТЭЛА можно условно разделить на три группы:
1) поддержание жизни больного в первые минуты ТЭЛА;
2) устранение смертельных рефлекторных реакций;
3) ликвидация эмбола.
Поддержание жизни в случаях клинической смерти больных осуществляется прежде всего проведением реанимации. К первоочередным мероприятиям относятся борьба с коллапсом при помощи прессорных аминов, коррекция кислотно-щелочного состояния, эффективная оксигенобаротерапия. Одновременно необходимо начать тромболитическую терапию нативными препаратами стрептокиназы (стрептодеказа, стрептаза, авелизин, целеаза и др.).
Находящийся в артерии эмбол вызывает рефлекторные реакции, в силу чего тяжелые расстройства гемодинамики наступают нередко и при немассивной ТЭЛА. Для устранения болевого синдрома внутривенно вводятся 4-5 мл 50%-ного раствора анальгина и 2 мл дроперидола или седуксена. При необходимости применяются наркотики. При выраженном болевом синдроме аналгезия начинается с введения наркотиков в комбинации с дроперидолом или седуксеном. Помимо обезболивающего эффекта при этом подавляется чувство страха смерти, уменьшаются катехоламинемия, потребность миокарда в кислороде и электрическая нестабильность сердца, улучшаются реологические свойства крови и микроциркуляция. С целью уменьшения артериолоспазма и бронхоспазма применяются эуфиллин, папаверин, но-шпа, преднизолон в обычных дозах. Ликвидация эмбола (основа патогенетического лечения) достигается тромболитической терапией, начатой сразу же после установления диагноза ТЭЛА. Относительные противопоказания к тромболитической терапии, имеющиеся у многих больных, не являются препятствием для ее применения. Высокая вероятность летального исхода оправдывает риск лечения.
При отсутствии тромболитических препаратов показано постоянное внутривенное введение гепарина в дозе 1000 ЕД в час. Суточная доза составит 24 000 ЕД. При таком способе введения значительно реже наступают рецидивы ТЭЛА, надежнее предупреждается ре-тромбоз.
При уточнении диагноза тромбоэмболии легочной артерии, степени окклюзии легочного кровотока, локализации эмбола выбирается консервативный или хирургический метод лечения.
Консервативное лечение
Консервативный метод лечения тромбоэмболии легочной артерии в настоящее время является основным и включает в себя следующие мероприятия:
1. Обеспечение тромболизиса и остановка дальнейшего тромбообразования.
2. Снижение легочной артериальной гипертензии.
3. Компенсация легочной и правосердечной недостаточности.
4. Устранение артериальной гипотонии и выведение больного из коллапса.
5. Лечение инфаркта легкого и его осложнений.
6. Адекватное обезболивание и десенсибилизирующая терапия.
Схема консервативного лечения тромбоэмболии легочной артерии в наиболее типичном виде может быть представлена следующим образом:
1. Полный покой больного, лежачее положение больного с приподнятым головным концом при отсутствии коллапса.
2. При болях в груди и сильном кашле введение анальгетиков и спазмолитиков.
3. Кислородные ингаляции.
4. При коллапсе проводится весь комплекс лечебных мероприятий острой сосудистой недостаточности.
5. При сердечной слабости назначаются гликозиды (строфантин, коргликон).
6. Антигистаминные средства: димедрол, пипольфен, супрастин и др.
7. Тромболитическая и антикоагулянтная терапия. Действующим началом тромболитических препаратов (стрептазы, авелизина, стрептодеказы) является продукт обмена веществ гемолитического стрептококка — стрептокиназа, которая, активизируя плазминоген, образует с ним комплекс, способствующий появлению плазмина, растворяющего фибрин непосредственно в тромбе. Введение тромболитических препаратов, как правило, производится в одну из периферических вен верхних конечностей или в подключичную вену. Но при массивных и субмассивных тромбоэмболиях наиболее оптимальным является введение их непосредственно в зону тромба, окклюзирущего легочную артерию, что достигается зондированием легочной артерии и подведением катетера под контролем рентгеновского аппарата к тромбу. Введение тромболитических препаратов непосредственно в легочную артерию быстрее создает их оптимальную концентрацию в области тромбоэмбола. Кроме того, при зондировании одновременно производится попытка фрагментации или туннелирования тромбоэмболов с целью быстрейшего восстановления легочного кровотока. Перед введением стрептазы в качестве исходных данных определяются следующие показатели крови: фибриноген, плазминоген, протромбин, тромбиновое время, время свертывания крови, длительность кровотечения. Последовательность введения лекарственных средств:
1. Внутривенно струйно вводится 5000 ЕД гепарина и 120 мг преднизолона.
2. Внутривенно капельно в течение 30 мин вводится 250 000 ЕД стрептазы (пробная доза), разведенной в 150 мл физиологического раствора, после чего вновь исследуются перечисленные выше показатели крови.
3. При отсутствии аллергической реакции, что свидетельствует о хорошей переносимости препарата, и умеренном изменении контрольных показателей начинается введение лечебной дозы стрептазы из расчета 75 000-100 000 ЕД/ч, гепарина 1000 ЕД/ч, нитроглицерина 30 мкг/мин. Примерный состав раствора для инфузии:
|
I %-ный раствор нитроглицерина |
4,0 мл |
|
гепарин |
20 000 ЕД |
|
стрептаза |
1 500 000 ЕД |
|
0,9%-ный раствор хлористого натрия |
400,0 мл |
Раствор вводится внутривенно капельно со скоростью 20 мл/ч.
4. Во время введения стрептазы внутривенно струйно каждые 6 ч вводится 120 мг преднизолона. Продолжительность введения стрептазы (24-96 ч), определяется индивидуально.
Контроль перечисленных показателей крови проводится каждые четыре часа. В процессе лечения не допускаются снижение фибриногена ниже 0,5 г/л, протромбинового индекса ниже 35-4-0%, изменения тромбинового времени выше шестикратного увеличения по сравнению с исходным, изменения времени свертывания и длительности кровотечения выше трехкратного увеличения по сравнению с исходными данными. Общий анализ крови производится ежедневно или по показаниям, тромбоциты определяются через каждые 48 ч и в течение пяти суток после начала тромболитической терапии, общий анализ мочи — ежедневно, ЭКГ — ежедневно, перфузионная сцинтиграфия легких — по показаниям. Лечебная доза стрептазы колеблется в пределах 125 000-3 000 000 ЕД и более.
Лечение стрептодеказой предусматривает одномоментное введение лечебной дозы препарата, которая составляет 300000 ЕД препарата. Контролируются те же показатели свертывающей системы, что и при лечении стрептазой.
По окончании лечения тромболитиками больной переводится на лечение поддерживающими дозами гепарина по 25 000-45 000 ЕД в сутки внутривенно или подкожно в течение 3-5 суток под контролем показателей времени свертывания и длительности кровотечения.
В последний день введения гепарина назначаются непрямые антикоагулянты (пелентан, варфарин), суточная доза которых подбирается таким образом, чтобы протромбиновый индекс удерживался в пределах (40-60%), международное нормализованное отношение (MHO) — 2,5. Лечение непрямыми антикоагулянтами может при необходимости продолжаться в течение длительного времени (до трех-шести месяцев и более ).
Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии:
1. Нарушенное сознание.
2. Внутричерепные и спинномозговые образования, артериовенозные аневризмы.
3. Тяжелые формы артериальной гипертонии с явлениями нарушения мозгового кровообращения.
4. Кровотечения любой локализации, исключая кровохарканье, обусловленное инфарктом легкого.
5. Беременность.
6. Наличие потенциальных источников кровотечения (язва желудка или кишечника, оперативные вмешательства в сроки от 5 до 7 дней, состояние после аортографии).
7. Недавно перенесенные стрептококковые инфекции (острый ревматизм, острый гломерулонефрит, сепсис, затяжной эндокардит).
8. Недавняя черепно-мозговая травма.
9. Предшествующий геморрагический инсульт.
10. Известные нарушения свертывающей системы крови.
11. Необъяснимая головная боль или нарушение зрения на протяжении последних 6 недель.
12. Черепно-мозговые или спинномозговые операции на протяжении последних двух месяцев.
13. Острый панкреатит.
14. Активный туберкулез.
15. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.
16. Острые инфекционные заболевания на момент поступления.
Относительные противопоказания к тромболитической терапии:
1. Обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
2. Ишемические или эмболические инсульты в анамнезе.
3. Прием непрямых антикоагулянтов на момент поступления.
4. Серьезные травмы или хирургические вмешательства более двух недель назад, но не более двух месяцев;
5. Хроническая неконтролируемая артериальная гипертензия (диастолическое АД более 100 мм рт. ст.).
6. Тяжелая почечная или печеночная недостаточность.
7. Катетеризация подключичной или внутренней яремной вены.
8. Внутрисердечные тромбы или клапанные вегетации.
При витальных показаниях следует выбирать между риском заболевания и риском терапии.
Наиболее частыми осложнениями при применении тромболитических и антикоагулянтных препаратов являются кровотечения и аллергические реакции. Их профилактика сводится к тщательному выполнению правил применения этих препаратов. При наличии признаков кровотечения, связанных с применением тромболитиков, внутривенно капельно вводятся:
При необходимости показано переливание свежецитратной крови. При аллергической реакции вводится преднизолон, промедол, димедрол. Антидотом гепарина является протамин-сульфат, который вводится в количестве 5-10 мл 10%-ного раствора.
Среди препаратов последнего поколения необходимо отметить группу тканевых активаторов плазминогена (альтеплаза, актилизе, retavase), которые активируются, связываясь с фибрином, и способствуют переходу плазминогена в плазмин. При использовании этих препаратов фибринолиз повышается только в тромбе. Альтеплазу вводят в дозе 100 мг по схеме: болюсное введение 10 мг в течение 1-2 мин, затем в течение первого часа — 50 мг, в последующие два часа — оставшиеся 40 мг. Еще более выраженным литическим действием обладает retavase, которую применяют в клинической практике с конца 1990-х годов. Максимальный литический эффект при ее применении достигается в течение первых 30 мин после введения (10 ЕД + 10 ЕД внутривенно). Частота кровотечений при использовании тканевых активаторов плазминогена значительно меньше, чем при применении тромболитиков.
Проведение консервативного лечения возможно лишь тогда, когда у больного сохраняется возможность обеспечения относительно устойчивого кровообращения в течение нескольких часов или суток (субмассивная эмболия или эмболия мелких ветвей). При эмболии ствола и крупных ветвей легочной артерии эффективность консервативного лечения составляет лишь 20-25%. В этих случаях методом выбора является хирургическое лечение — эмболотромбэктомия из легочной артерии.
Хирургическое лечение
Первую успешную операцию при тромбоэмболии легочной артерии провел ученик Ф. Тренделенбурга М. Киршнер в 1924 г. Многие хирурги делали попытки эмболотромбэктомии из легочной артерии, но число больных, умерших во время операции, было значительно больше, чем ее перенесших. В 1959 г. К. Vossschulte и Н. Stiller предложили выполнить эту операцию в условиях временной окклюзии полых вен трансстернальным доступом. Методика обеспечивала широкий свободный доступ, быстрый подход к сердцу и устранение опасной дилатации правого желудочка. Поиск более безопасных способов эмболэктомии привел к использованию общей гипотермии (P. Allison et al., 1960 г.), а затем и искусственного кровообращения (Е. Sharp, 1961 г.; D. Cooley et al., 1961 г.). Общая гипотермия не получила распространения из-за дефицита времени, зато использование искусственного кровообращения открыло новые горизонты в лечении этого заболевания.
В нашей стране методику эмболэктомии в условиях окклюзии полых вен разработали и успешно применяют B.C. Савельев и соавт. (1979 г.). Авторы считают, что легочная эмболэктомия показана тем, кому угрожает смерть от острой сердечно-легочной недостаточности или развития тяжелой постэмболической гипертензии малого круга кровообращения.
В настоящее время оптимальными методами эмболэктомии при массивной тромбоэмболии легочной артерии являются:
1 Операция в условиях временной окклюзии полых вен.
2. Эмболэктомия через главную ветвь легочной артерии.
3. Оперативное вмешательство в условиях искусственного кровообращения.
Применение первой методики показано при массивной эмболии ствола или обеих ветвей легочной артерии. В случае преимущественного одностороннего поражения более оправдана эмболэктомия через соответствующую ветвь легочной артерии. Основным показанием к проведению операции в условиях искусственного кровообращения при массивной эмболии легочной артерии является распространенная дистальная окклюзия сосудистого русла легких.
B.C. Савельев и соавт. (1979 и 1990 гг.) выделяют абсолютные и относительные показания к эмболотромбэктомии. К абсолютным показаниям они относят:
Относительными показаниями служат тромбоэмболия главных ветвей легочной артерии при стабильной гемодинамике и выраженной гипертензии в легочной артерии и правых отделах сердца.
Противопоказаниями к эмболэктомии они считают:
Ретроспективный анализ возможностей эмболэктомии у больных, умерших от массивной эмболии, показал, что на успех можно рассчитывать лишь в 10-11% случаев и даже при удачно выполненной эмболэктомии не исключена возможность повторной эмболии. Следовательно, основным направлением в решении проблемы должна быть профилактика. ТЭЛА — не фатальное состояние. Современные методы диагностики венозных тромбозов позволяют прогнозировать опасность возникновения тромбоэмболии и осуществить ее профилактику.
Перспективным следует считать метод эндоваскулярной роторной дезобструкции легочной артерии (ЭРДЛА), предложенный Т. Schmitz-Rode, U. Janssens, Н.Н. Schild и соавт. (1998 г.) и примененный у достаточно большого числа больных Б.Ю. Бобровым (2004 г.). Эндоваскулярная роторная дезобструкция главных и долевых ветвей легочной артерии показана больным с массивной тромбоэмболией, особенно при ее окклюзивной форме. Выполняется ЭРДЛА во время ангиопульмонографии с помошью специального устройства, разработанного Т. Schmitz-Rode (1998 г.). Принцип метода заключается в механическом разрушении массивных тромбоэмболов в легочных артериях. Он может быть самостоятельным способом лечения при противопоказаниях или неэффективности тромболитической терапии или предшествовать тромболизису, что значительно увеличивает его эффективность, сокращает время его проведения, позволяет снизить дозировку тромболитических препаратов и способствует снижению количества осложнений. Выполнение ЭРДЛА противопоказано при наличии эмбола-наездника в легочном стволе из-за риска окклюзии главных ветвей легочной артерии за счет миграции фрагментов, а также у больных с неокклюзивной и периферической формой эмболии ветвей легочной артерии.
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии должна проводиться в двух направлениях:
1) предупреждение возникновения периферических венозных тромбозов в послеоперационном периоде;
2) при уже сформировавшемся венозном тромбозе необходимо проводить лечение для предотвращения отрыва тромботических масс и их забрасывания в легочную артерию.
Для предупреждения послеоперационных тромбозов вен нижних конечностей и таза применяют два вида профилактических мероприятий: неспецифическую и специфическую профилактику. Неспецифическая профилактика включает в себя борьбу с гиподинамией в кровати и улучшение венозного кровообращения в системе нижней полой вены. Специфическая профилактика периферических венозных тромбозов подразумевает применение антиагрегантов и антикоагулянтов. Специфическая профилактика показана тромбоопасным больным, неспецифическая — всем без исключения. Подробно профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений изложена в следующей лекции.
При уже сформировавшемся венозном тромбозе применяются хирургические методы противоэмболической профилактики: тромбэктомия из илиокавального сегмента, пликация нижней полой вены, перевязка магистральных вен и имплантация кава-фильтра. Наиболее эффективной профилактичекой мерой, получившей в последние три десятка лет широкое применение в клинической практике, является имплантация кава-фильтра. Наибольшее распространение получил зонтичный фильтр, предложенный К. Mobin-Uddin в 1967 г. На протяжении всех лет применения фильтра предложены различные модификации последних: «песочные часы», нитиноловый фильтр Саймона, «птичье гнездо», стальной фильтр Гринфилда. Каждый из фильтров имеет свои достоинства и недостатки, однако ни один из них не отвечает полностью всем предъявляемым к ним требованиям, что и определяет необходимость дальнейших поисков. Преимуществом фильтра «песочные часы», применяемого в клинической практике с 1994 г., являются высокая эмболоулавливающая активность и низкая способность к перфорации нижней полой вены. Основные показания к имплантации кава-фильтра:
Во многих случаях имплантация кава-фильтраов более предпочтительна, чем оперативные вмешательства на венах:
Наиболее серьезным осложнением установки кава-фильтров является тромбоз нижней полой вены с развитием хронической венозной недостаточности нижних конечностей, которая наблюдается, по данным разных авторов, в 10-15% случаев. Однако, это невысокая цена за риск возможной ТЭЛА. Кава-фильтр сам по себе может быть причиной тромбоза нижней полой вены (НПВ) при нарушении свертывающих свойств крови. Возникновение тромбоза в поздние после имплантации фильтра сроки (спустя 3 мес) может быть обусловлено и захватом эмболов, и тромбогенным воздействием фильтра на сосудистую стенку и протекающую кровь. Поэтому в настоящее время в ряде случаев предусматривается установка временного кава-фильтра. Имплантация постоянного кава-фильтра целесообразна при выявлении нарушений свертывающей системы крови, создающих опасность рецидива ТЭЛА в течение жизни пациента. В других случаях возможна установка временного кава-фильтра сроком до 3 мес.
Имплантация кава-фильтра не решает полностью процесс тромбообразования и тромбоэмболических осложнений, поэтому постоянная медикаментозная профилактика должна проводиться на протяжении всей жизни пациента.
Серьезным последствием перенесенной тромбоэмболии легочной артерии, несмотря на проводимое лечение, является хроническая окклюзия или стеноз главного ствола или главных ветвей легочной артерии с развитием тяжелой гипертензии малого круга кровообращения. Это состояние называется «хроническая постэмболическая легочная гипертензия» (ХПЭЛГ). Частота развития данного состояния после тромбоэмболии артерий крупного калибра составляет 17%. Ведущим симптомом ХПЭЛГ является одышка, которая может наблюдаться даже в покое. Больных часто беспокоит сухой кашель, кровохарканье, боли в сердце. Как результат гемодинамической недостаточности правых отделов сердца наблюдаются увеличение печени, расширение и пульсация яремных вен, асцит, желтуха. По мнению большинства клиницистов, прогноз при ХПЭЛГ крайне неблагоприятный. Продолжительность жизни таких больных, как правило, не превышает трех-четырех лет. При выраженной клинической картине постэмболических поражений легочных артерий показано оперативное вмешательство — интимотромбэктомия. Исход вмешательства определяется длительностью заболевания (срок окклюзии не более 3 лет), уровнем гипертензии в малом круге (систолическое давление до 100 мм рт. ст.) и состоянием дистального легочно-артериального русла. Адекватным оперативным вмешательством можно достигнуть регрессии тяжелой ХПЭЛГ.
* * *
Тромбоэмболия легочной артерии является одной из наиболее важных проблем медицинской науки и практического здравоохранения. В настоящее время имеются все возможности для того, чтобы снизить летальность от этого заболевания. Нельзя мириться с мнением, что ТЭЛА есть нечто фатальное и непредотвратимое. Накопленный опыт говорит об обратном. Современные методы диагностики позволяют прогнозировать исход, а своевременное и адекватное лечение дает успешные результаты.
Необходимо совершенствовать методы диагностики и лечения флеботромбозов как основного источника эмболии, повышать уровень активной профилактики и лечения пациентов хронической венозной недостаточностью, выявлять больных с факторами риска и своевременно их санировать.
Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина
Источник: medbe.ru
