Высокочувствительный тропонин


Традиционно при наличии признаков острого коронарного синдрома (ОКС) и отсутствии элевации ST-сегмента для подтверждения или исключения диагноза ИМ рекомендуется повторить измерение через 8–12 часов, в течение которых зона мионекроза может увеличиться, что приведет к повышению концентрации тропонина до уровня, который сможет детектировать применяемый тест. Таким образом, диагностика ранних стадий развития ИМ требует высокочувствительного измерения тропонинов и выявления динамики их повышения.

Высокочувствительное измерение уровней тропонинов (кратко ВЧ – тропонинов, hscTn – high sensitive – англ.) определяет их наноколичества [обзоры 1-4].

Для назначения и интерпретации ВЧ тропониновых тестов клиницистам и врачам-лаборантам следует знать их аналитические характеристики. 

Ключевые аналитические характеристики ВЧ-тропонинов

99-я процентиль (URL – upper reference limit – верхний референтный предел, или верхний предел нормы) – это уровень, при котором 99 из 100 лиц здоровой популяции будут иметь отрицательный диагноз и только 1 из 100 могут иметь ложноположительный диагноз.


Гендерные значения 99-й процентили. У мужчин значения 99-й процентили примерно в 2 раза выше, чем у женщин.  Применение в качестве 99-й процентили ее среднего значения в популяции без учета полов может привести к снижению диагностированных ИМ у женщин примерно в два раза.

Коэффициент вариации (КВ) — показатель аналитической точности, который оценивает степень разброса серийных измерений в той же пробе, он выражается в процентах.

Предел детекции, или ПД  – минимальная определяемая концентрация Тн. 

В целом ВЧ тропонины должны: 1) определять концентрации тропонинов ниже уровня 99-й процентили; 2) при уровне 99-й процентили иметь коэффициент вариации ≤10%; 3) измерять cTn у более 50% лиц общей популяции. 

Важная информацияВЧ тропониновые тесты разных фирм-производителей имеют разные значения 99-й процентили и предела детекции. Основная причина: при ОКС в кровоток выходят не только индивидуальные молекулы cTnI и cTnT, но и их комплексы, а также фрагменты тропонинов, образующиеся при ишемическом стрессе, и их фосфорилированные и окисленные производные. Все эти комплексы и формы тропонинов имеют различные антигенные характеристики. Для того чтобы определить суммарную концентрацию большинства циркулирующих форм тропонинов, ВЧ тесты разных производителей содержат разные комплексы моноклональных антител, связывающихся с разными эпитопами тропонинов. По этой причине ВЧ тесты разных производителей имеют различные значения 99-й процентили и ПД (см. рис. 1).

Поэтому «сравнение абсолютных концентраций тропонинов, полученных с помощью ВЧ тестов различных производителей, невозможно».


Высокочувствительный тропонин 

Рис. 1. Значения ПД и 99-й процентили для некоторых ВЧ тропониновых тестов

Ишемическое и неишемическое повышение ВЧ тропонинов

Многочисленные исследования показали, что большая часть пациентов, поступающих с подозрением на ОКС, имеют неишемически (хронически) повышенные уровни ВЧ тропонинов, не связанные с ОКС. Наиболее частые состояния, связанные с ишемическим (острым) и неишемическим (хроническим) повышением тропонинов представлены на рис. 2.

Высокочувствительный тропонин Рис. 2. Основные типы ишемического и неишемического повышения тропонинов

Согласно текущим представлениям, неишемически повышенный тропонин — ранний маркер субклинического структурного повреждения миокарда,   связанный с некальцифицированными  бляшками с тонкой фиброатероматозной шляпкой. 

Для дискриминации между ишемическим и неишмическим повышением ВЧ-тропонинов следует проводить серийные измерения: при поступлении и через 1-3 часа.  

Серийные измерения ВЧ-тропонинов


Согласно международным рекомендациям, для диагностики ИМБST следует проводить серийные измерения ВЧ-тропонинов, которые должны отражать: 1) динамику повышения Тн, связанную с увеличением зоны мионекроза, или 2) при отсутствии таковой – свидетельствовать о хроническом, неишемически повышенном тропонине.

Принципиальная схема алгоритма серийных измерений ВЧ-тропонинов рекомендована в 2012 году Европейским кардиологическим обществом [5]. 

Если при поступлении ВЧ-тропонин был ниже или равен 99-й процентили и через 3 часа повышение (дельта) составляет более 50% от исходного уровня, то ставится диагноз ИМ. В случае неясной картины измерение повторяют еще через 3 часа.

Если при поступлении ВЧ-тропонин был выше 99-й процентили, а через 3 часа дельта составляет более 20% от исходного уровня, то ставится диагноз ИМ. В случае неясной картины измерение повторяют еще через 3 часа (рис. 3).

Высокочувствительный тропонин Рис. 3. Принципиальная схема алгоритма серийных ВЧ измерений [5]

С целью повышения скорости постановки диагноза производители ВЧ тестов разрабатывают и предлагают собственные более быстрые алгоритмы серийных измерений. Существенно, что алгоритмы серийных измерений различных ВЧ тестов основываются на значениях 99-й процентили и значениях дельты, строго специфических для данных тест-систем, поэтому такие алгоритмы не являются взаимозаменяемыми: алгоритм серийных измерений ВЧ теста фирмы А не может применяться для ВЧ теста фирмы Б и наоборот.


Согласно правилам Европейского общества кардиологии, опубликованным в 2016 году и касающимся терапии ОКС без элевации ST сегмента, «рекомендуется использование алгоритма ВЧ измерения тропонинов в течение 0/3 ч. В качестве альтернативы рекомендуется использование определения ВЧ тропонинов в течение 0/1 ч, если доступно соответствующее ВЧ измерение с валидированным алгоритмом» [6].

Усовершенствование ВЧ тест-систем сегодня идет весьма быстро. Регулярное поступление информации об инновациях в этой отрасли может быть весьма полезным. Информация об ускоренных алгоритмах ВЧ измерений предоставляется производителями тест-систем и публикуется в научных журналах. 

Особенности серийных ВЧ измерений при позднем поступлении

Степень полезности ВЧ-тропонинов связана со временем, прошедшим с момента возникновения клинических симптомов ишемии до момента поступления пациента и первого измерения. При позднем поступлении динамика повышения ВЧ-тропонинов может не манифестироваться и серийные измерения могут показать плато – высокие абсолютные концентрации ВЧ-тропонинов и отсутствие их повышения (или снижения). В таких случаях у поздно поступивших пациентов отсутствие очевидной дельты не исключает ОИМ. 

Клиническое значение ВЧ-тропониновых тестов


При ишемическом (динамическом) повышении ВЧ тесты позволяют в течение 1-3 часов после поступления с признаками ОКС и с недиагностической ЭКГ подтвердить или исключить ИМ с высокой надежностью БST. Согласно многочисленным исследованиям ВЧ тропонины:

—  надежно диагностируют ИМБST в течение 1-3 часов после поступления пациента, что, в свою очередь:

— повышает количество диагнозов ИМБST за счет снижения количества неправомерных диагнозов «нестабильная стенокардия»;

— повышает количество диагнозов ИМ второго типа за счет снижения количества диагнозов ИМ первого типа;

— при поступлении оценивает риск неблагоприятных исходов;

— с высокой надежностью исключает диагноз ИМ у значительной части пациентов, поступающих в отделения неотложной кардиологии;

— значительно снижают время пребывания пациентов в отделениях неотложной кардиальной помощи. 

При неишемическом (хроническом) повышении:

— выявляют лиц со структурными повреждениями миокарда и риском внезапной кардиальной смерти (в течение последующих месяцев или лет).

Существенно, что у критических пациентов, поступающих по некардиальным причинам, часто могут быть неишемически повышенные ВЧ-тропонины, не связанные с первичными коронарными событиями, но связанные, например, с ишемическими инсультами или с острой ренальной дисфункцией. Несмотря на то, что механизм резкого повышения ВЧ-тропонинов у таких больных не ясен, сам факт выявленного повышения – серьезный показатель риска внутрибольничной смерти; чем выше ВЧ-тропонины – тем выше риск. 

Третье всеобщее (универсальное) определение инфаркта миокарда 


Высокая диагностическая эффективность ВЧ тропонинов привела к тому, что в 2012 году было принято новое, уже третье, всеобщее определение ИМ, которое устанавливает, что диагностическими критериями ИМ является «выявление повышения и/или снижения значений концентрации кардиомаркера (предпочтительно кардиального тропонина [cTn]) по крайней мере на одно значение выше 99-й процентили». Это означает, что ВЧ тесты должны определять концентрации тропонинов ниже уровня 99-й процентили, в том числе у здоровых лиц, поэтому употребление терминов «тропонин–положительный и «тропонин-отрицательный» не рекомендуется [7] . 

Показания к измерению ВЧ-тропонинов

  1. Наивысший приоритет – для диагностики ИМ при симптомах, указывающих на ишемию при недиагностической ЭКГ
  1. При поступлении с признаками острой сердечной недостаточности для быстрого подтверждения или исключения ИМ типа I; при ОСН повышение тропонина выше 99-й процентили связано с высоким риском неблагоприятного исхода. 

Важная информация. При назначении измерений ВЧ-тропонинов клиницисту следует заранее оценить вероятность их повышения исходя из: 1) интервала между началом ишемических симптомов и временем поступления пациента; 2) наличия у пациента патологий, связанных с неишемическим повышением тропонинов (хроническая сердечная недостаточность, почечная недостаточность и др.).

     3. Когда назначение ВЧ измерения может быть оправданным.

А. Целесообразность ВЧ измерения должна быть рассмотрена для пациентов без загрудинной боли при подозрении на ОКС и при наличии одного из следующих симптомов:

  • внезапно возникшая изолированная одышка,
  • профузное потоотделение,
  • перебои в работе сердца,
  • тошнота/рвота,
  • резкая слабость,
  • острая спутанность сознания,
  • синкопе.

Б. При наличии симптомов, указанных в параграфе А., ВЧ измерение назначается в следующих условиях:

  • предшествовавший инсульт,
  • предшествовавшая сердечная недостаточность,
  • сахарный диабет,
  • возраст старше 75 лет,
  • женский пол. 

Источник: medvestnik.ru

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 169 пациентов с ОКС (м / ж = 60,1 / 39,9%, средний возраст 64,2 ± 12,9 года) у 86 больных (50,9%) был диагностирован ОИМ и у 83 (49,1%) — нестабильная стенокардия. Уровни тропонинов Т и I в обеих группах имели достоверные различия во всех диагностических точках (см. табл. 3).


Повышение тропонина I выше референсного значения у больных ОИМ при поступлении наблюдалось достоверно чаще, чем повышение тропонина Т в этом же временном интервале (в 93,1% случаев по сравнению с 81,4 % соответственно, р < 0,05).

Таким образом, повторное определение этих маркеров диагностики ОИМ, согласно рекомендациям ВНОК, 2007, в случае использования тропонина Т пришлось бы выполнить достоверно большему проценту больных (18,6% по сравнению с 6,9% соответственно, р < 0,05).

Динамика тропонина I (по референсным значениям), характерная для некроза миокарда, выявлялась у 100% больных ОИМ, тропонина Т — у 96,5%. В то же время определение тропонина I в динамике позволило диагностировать ОИМ у 34,1% больных с диагнозом нестабильная стенокардия, тропонина Т — у 22,4% (табл. 4).

При определении динамики повышения биомаркеров как увеличения их уровня выше пороговых значений диагностическая чувствительность обоих тропонинов оказалась достоверно ниже (табл. 4).

Таким образом, можно заключить, что динамика концентрации тропонинов является одним из главных критериев ОИМ. Тропониновые тесты обладают высокой чувствительностью в отношении диагностики ОИМ, которая для тропонина I составляет 100%. Определение патологического уровня тропонинов как отклонения от референсных величин обладает более высокой чувствительностью в отношении постановки диагноза ОИМ, чем использование пороговых значений.

 


  

ЛИТЕРАТУРА


  • Всероссийское научное общество кардиологов. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». — М., 2007.
  • ESC / ACCF / AHA / WHF. Task force for the redefinition of myocardial infarction, universal definition of myocardial infarction // Circulation. — 2007. — Vol. 116. — Р. 959 – 969.
  • Wu, A. H. Characterization of cardiac troponin subunit release into serum after acute myocardial infarction and comparison of assays for troponin T and I. American Association for Clinical Chemistry Subcommittee on cTnI Standardization / A. H. Wu, Y. J. Feng, R. Moore et al. // Clin. Chem. 1998. — Vol. 44, № 6. Pt. 1. — Р. 1198 – 208.
  • Всероссийское научное общество кардиологов. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»). — М., 2006 г.
  • National Committee for Clinical Laboratory Standarts. Assessment of clinical Accuracy of Laboratory. Tests using Receiver Operating Characteristic (ROC). Plots approved guideline. NCCLS Document GP10-A. — Wayne, PA: NCCLS; 1995.
  • ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndromes // European Heart Journal. — 2007. — Vol. 28, № 13. — Р. 1598 – 1660.

 

Авторы:
Васюк Ю. А., Крикунова О. В., Яковчук А. М., Крикунов П. В., Куликов К. Г., Кудряков О. Н., Лебедев А. В.

Московский государственный медико-стоматологический университет

 

Источник: unimed.ru

Актуальность 

Использование высокочувствительных сердечных тропонинов позволяет на ранних стадиях диагностировать инфаркт миокарда. Однако улучшает ли это клинические исходы не известно. 

Исследователи из Великобритании оценили насколько внедрение в клиническую практику высокочувствительного тропонина I (hs-cTnI) с 99-процентильным диагностическим порогом позволило снизить смертность у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром (ОКС). 

Методы

В исследование, проводимое в госпиталях Шотландии, были включены больные с подозрением на ОКС. У пациентов проводилось измерение hs-cTnI. 

Перед основной фазой исследования, проводилась 6-12 месячная фаза валидации, которая позволила определить пороговый уровень тропонина с 99%-центилем. Сравнение проводилось с обычным сердечным тропонином I. Последующие 6 месяцев были посвящены основной фазе исследования. 

В качестве первичной конечной точки исследования было выбрано развитие инфаркта миокарда или смерть от сердечно-сосудистой причины в течение года после изначальной диагностики. 

Результаты

  • С июня 2013 года по март 2016 года в исследование были включены 48 282 пациентов (средний возраст 61 год, 47% женщины). Из них у 10 360 (21%) пациентов концентрация тропонина I была выше 99 центиля и для них использовали hs-cTnI. 
  • Применение высокочувствительного теста позволило реклассифицировать 1771 (17%) из 10 360 пациентов в группу повреждения миокарда, которые не были определены при помощи стандартного теста. 
  • В данной группе инфаркт миокарда или сердечно-сосудистая смерть в течение 1 года диагностированы у 105 (15%) из 720 пациентов в валидационной фазе и у 131 (12%) пациента из 1051 в основной фазе (отношение шансов для основной vs. валидационной фазы, 1,10, 95% CI 0,75-1,61; p=0,62).

Заключение

Использование высокочувствительного тропонина позволяет реклассифицировать 17% пациентов с повреждением миокарда или инфарктом миокарда, но не ассоциировано с последующим снижением инфаркта миокарда или сердечно-сердечно-сосудистой смертности в течение 1 года. 

Источник: Anoop S V Shah, Atul Anand, Fiona E Strachan, et al. Lancet. Published online August 28. 

Источник: internist.ru

Подготовка к исследованию

Специальной подготовки к исследованию не требуется. Необходимо следовать общим правилам подготовки к исследованиям.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ К ИССЛЕДОВАНИЯМ:

1. Для большинства исследований кровь рекомендуется сдавать утром, в период с 8 до 11 часов, натощак (между последним приемом пищи и взятием крови должно пройти не менее 8-ми часов, воду можно пить в обычном режиме), накануне исследования легкий ужин с ограничением приема жирной пищи. Для тестов на инфекции и экстренных исследований допустимо сдавать кровь через 4-6 часов после последнего приема пищи.

2. ВНИМАНИЕ! Специальные правила подготовки для ряда тестов: строго натощак, после 12-14 часового голодания, следует сдавать кровь на гастрин-17, липидный профиль (холестерин общий, холестерин-ЛПВП, холестерин-ЛПНП, холестерин-ЛПОНП, триглицериды, липопротеин (а), аполипо-протен А1, аполипопротеин В); глюкозотолерантный тест выполняется утром натощак после 12-16 часов голодания.

3. Накануне исследования (в течение 24 часов) исключить алкоголь, интенсивные физические нагрузки, прием лекарственных препаратов (по согласованию с врачом).

4. За 1-2 часа до сдачи крови воздержаться от курения, не употреблять сок, чай, кофе, можно пить негазированную воду. Исключить физическое напряжение (бег, быстрый подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение. За 15 минут до сдачи крови рекомендуется отдохнуть, успокоиться.

5. Не следует сдавать кровь для лабораторного исследования сразу после физиотерапевтических процедур, инструментального обследования, рентгенологического и ультразвукового исследований, массажа и других медицинских процедур.

6. При контроле лабораторных показателей в динамике рекомендуется проводить повторные исследования в одинаковых условиях – в одной лаборатории, сдавать кровь в одинаковое время суток и пр. 

7. Кровь для исследований нужно сдавать до начала приема лекарственных препаратов или не ранее, чем через 10–14 дней после их отмены. Для оценки контроля эффективности лечения любыми препаратами нужно проводить исследование спустя 7–14 дней после последнего приема препарата.
Если Вы принимаете лекарства, обязательно предупредите об этом лечащего врача.


Источник: gemotest.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.