Вторичный сахарный диабет

Лекция 1: САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Диабет сахарный очень распространенное заболевание. Им страдает от 2 до 4% населения. По данным американской статистики 50% больных сахарным диабетом умирает от инфаркта миокарда, от слепоты (2 место), от атеросклероза конечностей, от пиелонефрита, от мочекаменной болезни.

Острые осложнения сахарного диабета

1. Диабетический кетоацидоз.

2. Гиперосмолярная кома.

3. Гипергликемия.

Сахарный диабет — это хроническое полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется с точки зрения нарушений гипергликемией, катаболизмом белка, жира, и независимо от причины эти нарушения связаны с недостатком инсулина (абсолютным и относительным). При сахарном диабете уровень глюкозы в крови натощак более 7,2 ммоль/л при двухкратном исследовании (*18 мг%).

Виды сахарного диабета

1. Первичный (идиопатический).

2. Вторичный (симптоматический).

Встречается при патологии эндокринной системы:

1. Болезнь или симптом Иценко — Кушинга (болезнь хронического избытка кортизона).

2. Акромегалия (избыток гормона роста).

3. Феохромоцитома (опухоль, которая продуцирует в избытке катехоламины).

4. Симптом Кона (первичный гиперальдостеронизм). Под влиянием альдостерона уменьшается уровень калия, а он необходим для утилизации глюкозы.

5. Глюкогонома (опухоль из L-клеток островков Лангерганса). Больные истощены, с язвами на конечностях.

Вторичный панкреатический диабет: после удаления поджелудочной железы, при раке поджелудочной железы (тела и хвоста).

Болезнь накопления железа (гемахроматоз). В норме уровень железа в крови регулируется механизмом обратной связи. Железа всасывается больше, чем нужно, и оно поступает в печень, поджелудочную железу, кожу:

Триада: темная кожа, серого цвета, увеличенная печень, сахарный диабет.

Первичный сахарный диабет

Это полиэтиологическое заболевание.

Выделяют:

1. Инсулин — зависимый сахарный диабет — абсолютная недостаточность инсулина — 1 тип.

2. Инсулин — независимый сахарный диабет. Протекает с относительной недостаточностью инсулина. В крови у таких больных инсулин в норме или повышен. Может быть с ожирением и с нормальной массой тела.

Инсулин — зависимый сахарный диабет — это аутоиммунное заболевание. В основе его развития лежат:

1. Дефект в 6 — 1 хромосоме, связанный с системой НЛА — Д₃, Д₄. Дефект этот наследственный.

2. Вирусы свинки, кори, коксаки, тяжелые стрессовые ситуации, некоторые химические вещества. Многие вирусы имеют схожесть с бета-клетками. Нормальная иммунная система противостоит вирусам. При дефекте происходит инфильтрация островков лимфоцитами. В-лимфоциты вырабатывают цитотоксические антитела. бета-клетки гибнут, и развивается недостаточность выработки инсулина — сахарный диабет.

Инсулин-независимый сахарный диабет имеет генетический дефект, но проявляется без действия внешних факторов.

1. Дефект в самих бета-клетках и периферических тканях. Секреция инсулина может быть базальной и стимулированной (при уровне глюкозы в крови 6,5 ммоль/л).

2. Уменьшается чувствительность периферических тканей к действию инсулина.

3. Изменения в структуре инсулина.

На инсулин — независимый диабет влияет ожирение. При этом инсулина надо клеткам больше, а его рецепторов в клетках не хватает.

Клинические проявления

4 группы нарушений:

1. Метаболические нарушения нарушение углеводного обмена — гипергликемия, катаболизм белка, катаболизм жира.

2. Полинейропатия, периферическая и автономная.

3. Микроангиопатия.

4. Макроангиопатия (атеросклероз).

Метаболические нарушения

Функции инсулина — утилизация аминокислот и глюкозы из пищи человека.

Тетраанаболический гормон снижает уровень глюкозы в крови. Ему противостоят:

1. Глюкагон. Стимулом для его секреции является уменьшение уровня глюкозы в крови. Действует за счет гликогенолиза. Увеличение глюкозы в крови стимулирует распад белка, из аминокислот образуется глюкоза.

2. Кортизон — стимулирует катаболизм белка и глюконеогенез.

3. Гормон роста — способствует синтезу белка, бережет глюкозу для синтеза РНК.

4. Адреналин — стимулирует распад гликогена, тормозит секрецию инсулина.

Нормальная концентрация глюкозы в крови менее 6,1 ммоль/л. Максимальная граница в течение дня — 8,9 ммоль/л.

Действие инсулина

При повышенном количестве глюкагона глюкоза в клетках расходуется мало, поэтому проницаемость уменьшается.

Больной жалуется: на жажду, полиурию (при СД 1 — го типа), уменьшение массы тела, повышение аппетита.

Полиурия связана с тем, что при повышении концентрации глюкозы более 9 — 10 ммоль/л глюкоза появляется в моче. Осмотический диурез — много мочи с большим удельным весом.

Жажда: увеличивается осмолярность крови, стимулируется центр жажды. Уменьшение массы тела: контринсулярные факторы обладают липолитическим действием —> похудание. Повышение аппетита: так как ткань недостаточно эффективно утилизирует глюкозу, стимулируется центр голода.

При сахарном диабете 2 — го типа развивается ожирение. так как инсулина достаточно для осуществления липогенеза, Однако, у 5% больных трудно решить, какой у них тип сахарного диабета.

Источник: StudFiles.net

Причины

Так как причин возникновения вторичного диабета огромное количество, абсолютно разные поводы могут сподвигнуть поджелудочную железу работать в неправильном режиме. Для более простого диагностирования и определения заболевания было принято решение разделить его причины возникновения на группы.

В первую группу входит ряд болезней поджелудочной железы. При их наличии возможно развитие вторичного диабета. К списку заболеваний можно отнести:

• Хронический панкреатит. Это состояние постоянного воспаления поджелудочной железы. Именно из-за него клетки не могут в необходимой норме вырабатывать инсулин. Происходит снижение его уровня, по итогу развивается в скрытой форме вторичный диабет. От заболевания примерно в 30-40% случаев возникает развитие этой патологии.
• Острый панкреатит. При этом заболевании происходит частичное разрушение поджелудочной. Из-за этого погибают клетки, вырабатывающие инсулин. Из всех случаев 20% к основному заболеванию, получают и дополнительное.
• Удаление поджелудочной. Таким людям сразу ставят заболевание диабетом, так как организм лишается органа, при помощи которого происходит производство инсулина.
• При физическом воздействии извне. При травмированные железы возможен сбой в ее работе.

Ко второй группе можно отнести заболевания связанные с эндокринной системой:

• Болезнь Кушинга. С таким заболеванием в организме нарушается работа коры надпочечников.
  и образовании опухоли надпочечников начинает неправильно выделяться адренокортикотропный гормон. Из-за него в коре надпочечников образуются в большом количестве гормоны кортизола, кортизона. При накапливании их в организме он дает сбой. Появляется ожирение и с ним большой набор проблем. Именно из-за ожирения начинает неправильно работать поджелудочная железа, ткани из-за лишней массы плохо усваивают, выработаный инсулин. Также при накапливании в организме кортизола, происходит развитие гипергликемии, от чего ухудшается процесс утилизации глюкозы.
• Феохромацитома -это гормональная опухоль, находящаяся в надпочечниках. При ее развитии в кровь поступает периодически гормон катехоламин. Именно он приводит к увеличению и накапливанию глюкозы.
• Акромегалия — заболевание передней доли гипофиза. Гипофиз начинает вырабатывать соматотропный гормон, который способен действовать как инсулин. Его действие длится примерно час. Если же он начинает действовать дольше, то происходит снижение выработки собственного инсулина, нарушается процесс вывода глюкозы тканями. Вследствие этого возможно появление сахарного диабета.
• Синдром Кона. При данном заболевании надпочечниками вырабатывается излишнее количество альдостерона, что приводит к резкому снижению калия в организме, который помогает клеткам выводить глюкозу из организма.
• Гемохроматоз. Постепенное скапливание железа в организме плохо влияет на работу печени и поджелудочной железы.
• Токсическое воздействие. Сюда относятся лекарственные препараты, пестициды, отравления химическими веществами, препараты применяемые для лечения онкологии

Этот список болезней не полный, можно долго перечислять. Именно поэтому было необходимо разделить причины развития на 3 основные группы, Чтобы была возможность, зная основные группы риска, более тщательно наблюдать за пациентами.

При проявлении первых симптомов необходимо незамедлительно распознать развитие вторичного сахарного диабета и вовремя начать лечение.

Симптоматика вторичного диабета

Вторичный диабет тяжело распознать на ранних стадиях. Так как в этот момент организм борется совершенно с другим недугом. При начальной стадии развития симптоматика почти незаметна. По истечении некоторого времени, когда начнет накапливаться глюкоза в крови, начнут проявляться основные симптомы болезни.

Но как же распознать начало заболевания на более раннем сроке, чтобы не достичь момента, когда болезнь становится не излечимой.

Зная, что ваше основное заболевание может вызвать развитие сахарного диабета, стоит пристально всматриваться в поведение организма. Есть определенный набор признаков, который говорит о плохой работе поджелудочной железы:

• Постоянная жажда — самый главный признак развития сахарного диабета. Повышение глюкозы в крови вызывает обезвоживание, так как на вытягивает воду в сосуды. Следующий признак вытекает из первого — обильное мочеиспускание. Глюкоза перегоняет всю влагу в почки, откуда она выходит с мочой.
• Сонливость и быстрая утомляемость являются результатом обезвоживания и недостатка энергии.
• Повышенное чувство голода. Организму требуется вернуть нужное количество энергии, желание есть может не пропадать даже после принятия пищи.
• Сильная потеря веса. Несмотря на постоянный голод и употребление большого количества пищи, физически организм теряет массу.
• Зуд кожного покрова — наблюдается крайне редко.

Вторичный диабет зачастую проходит в скрытой фазе. При анализе крови показатели глюкозы могут быть в норме, а вот при нагрузке глюкозой можно увидеть повышение показатели. Если вовремя выявить проявления сахарного диабета, его можно будет вылечить благодаря поддержанию диеты и физической нагрузке. Если же не реагировать на все признаки, то вскоре заболевание может достичь стадии явного диабета.

Диагностика у врача

Диагностика болезни начинается, в первую очередь, со сбора анамнеза пациента. После чего назначается ряд анализов, по которым можно выявить присутствие СД. Диагностирование вторичного сахарного диабета не отличается от обычного.

Основные анализы:

• Сдача крови с пальца и вены. Проводится анализ для выявления содержания глюкозы в крови.
• Назначается анализ на восприимчивость. Нужно выпить воду с глюкозой, после чего сдать кровь для исследования.
• Анализ мочи на определение количества глюкозы и кетонов
• Проверяется уровень гемоглобина гликозилированного. Для исключения развития непредвиденных осложнений.

Если вы обратились к врачу с первоначальными симптомами и при этом не знаете, из-за чего произошел сбой, то необходимо выявить первичное заболевание. Для этого назначается:

• общий анализ крови и мочи;
• УЗИ почек;
• УЗИ кишечника;
• при необходимости делаются аллергические пробы на лекарства.

Все эти анализы помогут выявить первопричину появления СД.

Терапия

Основное лечение вторичного диабета начинается с лечения главного заболевания, которое повлияло на поджелудочную железу. Методы лечения не отличаются от лечения СД 2 типа. Кроме случаев полного отсутствия железы, больному рекомендуется постоянное применение инъекции инсулина.

При начальной стадии лечение заключается в выборе правильной диеты, увеличении физической нагрузки. Также обязательно лечение главного заболевание.

При второй стадии так же необходима диета, физическая нагрузка и обязательны к приему, понижающие уровень сахара, препараты.

К третьей стадии развития болезни добавляются инъекции инсулина.

Возможные осложнения

Самое опасное при заболевании вторичным диабетом — это отсутствие симптомов.

В большинстве случаев лечится основное заболевание, а о развитии диабета люди даже не подозревают. Проявляет себя болезнь только в период, когда показатели глюкозы видны в крови. В этот момент заболевание достигает развития «явного диабета».

Профилактика и рекомендации

Для профилактики первым делом необходимо вести здоровый образ жизни, питаться качественными продуктами, не забывать о физической нагрузке организма. Также рекомендуется наблюдаться у врача, следить за содержанием сахара в крови. Главное помнить, что легкая степень заболевания поддается лечению, питание и физическая нагрузка могут вернуть работу поджелудочной железы в норму.

Источник: diabeto.ru

Симптоматический (вторичный) сахарный диабет: Почему развивается и как его лечить?

Симптоматический, или вторичный, сахарный диабет – это заболевание, которое по сути является второстепенным проявлением другой болезни. Данное состояние может возникнуть в результате заболевания поджелудочной железы или сбоя в работе эндокринной системы.

Примерно 1% от всех случаев заболеваемости сахарным диабетом приходится на долю вторичной формы. Особенность этого типа болезни состоит в том, что по клиническим проявлениям он похож на сахарный диабет 1-го типа, но здесь отсутствует аутоиммунная причина заболевания, т.е. не образуются антитела против собственных клеток островков Ларгенганса (ответственны за выработку инсулина).

Каковы же основные причины развития?

Механизм развития подобного состояния может быть разным и поэтому выделяют следующие группы причин заболевания:

1. Заболевания эндокринной системы:

• Болезнь или синдром Иценко – Кушинга. Это тяжелое заболевания эндокринной системы, характеризующееся повышенной выработкой адренокортикотропного гормона. В результате в избытке образуются гормоны коры надпочечников – кортизол, кортизон, кортикостерон, альдостерон и андрогены. Все это приводит к явлению гиперкортицизма (повышенной функции коры надпочечников): ожирение, лунообразное лицо, акне, повышенное оволосение (гирсутизм), артериальная гипертензия, расстройства менструального цикла. Как известно, избыток кортизола приводит к гипергликемии в результате повышенной продукции глюкозы печенью и нарушения ее утилизации. В 90% случаев к этому приводит аденома гипофиза (опухоль гипофиза головного мозга, вырабатывающая избыток адренокортикотропного гормона), а в 10% причиной является опухоль надпочечников, продуцирующая избыток кортизола.
• Феохромоцитома – гормонально активная опухоль, чаще располагается в надпочечниках, реже вне их. Характеризуется нерегулярным выбросом в кровь катехоламинов (адреналина и норадреналина), в результате чего появляются так называемые катехоламиновые кризы – резкая дрожь, озноб, повышенная потливость, тахикардия, повышение артериального давления. Как известно, катехоламины приводят к повышению уровня глюкозы в крови со всеми дальнейшими неприятными последствиями.
• Акромегалия – заболевание передней доли гипофиза, сопровождающееся повышенной выработкой соматотропного гормона – его еще называют гормоном роста. В 90% случаев – это опухоль гипофиза, продуцирующая соматотропный гормон. Проявляется после формирования костного скелета и характеризуется увеличением кистей, стоп, лицевой части черепа. Помимо этого, соматотропный гормон обладает инсулиноподобным и диабетогенным эффектами. Инсулиноподобный эффект длится примерно 1 час после нагрузки соматотропным гормоном и характеризуется повышенной выработкой инсулина. Если соматотропный гормон действует более длительно, то – снижается образование инсулина, снижается утилизация глюкозы тканями и развивается гипергликемия. У таких пациентов заболевание развивается в 10 – 15% случаев.
• Синдром Кона – это заболевание надпочечников, характеризующееся повышенной продукцией альдостерона, которые ответственный за баланс кальция, натрия, калия и хлора в организме. Под влиянием избытка альдостерона снижается уровень калия в организме, который необходим для утилизации глюкозы клетками. В результате развивается гипергликемия.
• Гемохроматоз – наследственное заболевание, характеризующееся нарушением обмена железа и накоплением его в тканях. Он начинает всасываться в больших количествах, чем необходимо, и начинает накапливаться в печени, поджелудочной железе, коже. Именно избыточное его накопление в печени и поджелудочной железе приводит к развитию болезни.
• Болезнь Вильсона – Коновалова – наследственное заболевание, характеризующееся нарушением обмена меди и его избыточным отложением во внутренних органах – печени, головном мозге, роговице глаз. Именно избыточное отложение меди в печени приводит к болезни.

2. Заболевания поджелудочной железы:

• Глюкагонома – злокачественная опухоль из альфа – клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, которая продуцирует глюкагон. Это заболевание наряду с анемией, дерматитом и похудением у 80% пациентов приводит к развитию сахарного диабета.
• Соматостинома – опухоль из дельта клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, вырабатывающая соматостатин. Этот гормон наряду с рядом других гормонов приводит к снижению выработки инсулина, а его избыточная продукция приводит к дефициту инсулина.
• Рак поджелудочной железы – злокачественная опухоль из железистой ткани поджелудочной железы. При поражении раковым процессом клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин, нарушается утилизация глюкозы тканями и развивается гипергликемия.
• Панкреатэктомия, или удаление поджелудочной железы – отсутствует продукция инсулина полностью.
• Острый панкреатит или панкреонекроз – воспалительное или воспалительно – деструктивное заболевание поджелудочной железы, когда возникает ее воспаление или воспаление с разрушением. Это происходит у 15 – 18% пациентов. Причиной является разрушение части поджелудочной железы вместе с клетками, ответственными за выработку инсулина.
• Хронический панкреатит – хроническое воспаление поджелудочной железы, приводящая к сахарному диабету в 40% случаев. В результате хронического воспаления нарушается функция клеток островков Лангерганса поджелудочной железы и продукция инсулина снижается.
• Травматическое повреждение поджелудочной железы.

3.Токсическое воздействие ряда отравляющих веществ и медикаментов на поджелудочную железу – они могут привести к развитию реактивного (в ответ на отравление) панкреатита с нарушением продукции инсулина, или же воздействовать на бета – клетки поджелудочной железы и снижать секрецию инсулина, снижать чувствительность тканей к действию инсулина и приводить таким образом к гипергликемии. К ним относятся пестициды, длительный прием глюкокортикостероидов, антидепрессанты, диуретики, препараты для химиотерапии.

Основные симптомы заболевания и его диагностика

На первое место в основном выступают симптомы основного заболевания. В самом начале на фоне проявлений основного заболевания человек может даже и не догадываться о наличии у него сахарного диабета, т.к. симптомов может еще и не быть. Это изменяется по мере роста в крови уровня глюкозы. Первый признак – выраженная жажда. Организм начинает усиленно терять воду – происходит обезвоживание. Это возникает из – за того, что глюкоза вытягивает воду в кровеносное русло из наших клеток и межклеточного пространство и активно выводит ее с мочой.

Отсюда второй признак–полиурия (увеличенное образование мочи), т.е. начинает выделяться больший объем мочи, чем обычно. Люди начинают много пить воды, но организм все – равно будет ее выводить.

Третий важный признак – повышенная усталость и сонливость. Причина тому – энергетический голод (организм не получает энергию) плюс обезвоживание.

На этом фоне у людей может быть повышен аппетит – четвертый признак заболевания, т.к. организм пытается восполнить энергетический пробел. Но в то же время, несмотря на хороший аппетит, будет отмечаться резкое похудание. Плюс к этому всему может отмечаться зуд кожных покровов и наличие длительно не заживающих ран.

Важно!Вторичная форма характеризуется тем, что длительное время может протекать скрыто – уровень глюкозы в крови до и после еды будет в пределах нормы, но после нагрузки глюкозой резко повышается. Если его не лечить (диета и нормализация массы тела), то он переходит в явную форму и тогда понадобится лечение инсулином.

При явной форме уровень глюкозы натощак выше 7,0 ммоль/л или выше 11,0 ммоль/л через 2 часа после еды. Диагностика основывается на тех же принципах, что и обычного заболевания (см. Сахарный диабет: основные методы диагностики).

Основные принципы лечения

Первоначальное лечение должно быть направлено на борьбу с основным заболеванием (устранение действия токсических веществ, лечение панкреатита и др. состояний). В принципе его лечение основывается на тех же признаках, что и лечение сахарного диабета 2 – го типа (за исключением состояния после удаления поджелудочной железы, где люди пожизненно должны делать себе инъекции инсулина):

• 1-й уровень включает в себя диетотерапию и соблюдение правильного образа жизни, занятия физическими нагрузками, что соответствует сахарному диабету легкой степени,
• 2-й уровень – назначается при невозможности достичь стабильного уровня гликемии и включает в себя диетотерапию, занятия физическими нагрузками, соблюдение правильного образа жизни и плюс ко всему сахароснижающее препараты в таблетках, что соответствует средней степени тяжести,
• 3-й уровень – включает в себя все мероприятия 3 – го уровня, плюс к ним добавляются инъекции инсулина, что соответствует высокой степени тяжести.

Вторичный сахарный диабет – в чем причины?

Наверняка многие из вас слышали такое понятие – вторичный диабет. Но, пожалуй, мало, кто может дать понятное и четкое определение данному заболеванию. Как видно по названию, это заболевание связано с обычным сахарным диабетом, но какие же у него отличия? Мы попытаемся дать конкретный и ясный ответ на этот вопрос.

Особенности

Вторичный сахарный диабет возникает из-за нарушений функций поджелудочной железы. Он может возникнуть, когда наблюдаются сбои в работе эндокринной системы. Нередко поджелудочная железа перестает функционировать в здоровом режиме после таких заболеваний, как рак, гемохроматоз и панкреатит.

Из-за этого, симптомы вторичного сахарного диабета практически полностью повторяют таковые у сахарного диабета I типа. С точки зрения медицины, вторичный (или, как его еще называют, симптоматический) сахарный диабет является состоянием, когда уровень сахара в крови остается в норме как до, так и после еды, но сильно меняется после высокой нагрузки глюкозы на организм.

Часто такое заболевание развивается при систематическом употреблении глюкозы в больших количествах, но при этом у организма еще есть силы, чтобы бороться с излишком глюкозы. Лишние частички глюкозы скапливаются в организме, что и приводит к возникновению заболевания.

Степени

Существует три степени вторичного сахарного диабета – легкая, средняя и тяжелая.

• При легкой степени заболевание удается излечить путем строгой диетотерапии.
• Средняя форма симптоматического диабета сопровождается лечением смешанного типа – как при помощи диеты, так и пероральных препаратов.
• А вот насчет тяжелой степени стоит сказать отдельно несколько слов – при наличии этой стадии, у пациента наблюдаются постоянные скачки уровня сахара, кроме того, ему требуется сравнительно большая доза инсулина.

Вторичный симптоматический сахарный диабет

Этот вид СД встречается при патологии эндокринной системы. Это могут быть следующие отклонения и заболевания:

• болезнь или симптом Иценко – Кушинга (или болезнь хронического избытка кортизона);
• акромегалия, которая характеризуется избытком гормона роста;
• феохромоцитома – опухоль, в избытке продуцирующая катехоламины;
• симптом Кона – первичный гиперальдостеронизм, характеризуется тем, что под влиянием альдостерона уменьшается уровень калия, который необходим для утилизации глюкозы;
• глюкогонома – опухоль из клеток островков Лангерганса, заболевание характеризуется тем, что больные истощены, присутствуют язвы на конечностях.

Выделяют также вторичный панкреатический диабет. Он случается после удаления поджелудочной железы или при раке поджелудочной железы (ее тела и хвоста). И кроме того, гемахроматоз – болезнь накопления железа, когда уровень железа в крови (в норме он регулируется механизмом обратной связи) повышен: железа всасывается больше нормы, оно поступает в печень, поджелудочную железу, кожу. В данном случае отмечается триада: темная кожа серого цвета, увеличенная печень и сахарный диабет.

СД диагностировать достаточно сложно, в отдельных случаях заболевание выявляется лишь после развития характерных осложнений или при случайном обследовании. Для больных рекомендуется компенсация, которая достигается в основном диетой или пероральными гипогликемизирующими препаратами. Течение болезни не сопровождается кетозом.

Выделяют три степени тяжести СД, которые зависят от уровня гликемии, чувствительности к лечебным воздействиям и наличия или отсутствия осложнений.

Внимание!К легкой степени относят случаи заболевания, которые позволяют достигнуть компенсации путем диетотерапии. В данном случае кетоацидоз отсутствует, но возможно наличие ретинопатии I степени. Как правило, данная степень тяжести характерна для больных СД II типа.

К среднетяжелой степени относятся случаи заболевания, при которых компенсация достигается сочетанием диеты и пероральных гипогликемизирующих препаратов или введением инсулина в дозе не более 60 ЕД/сут. Отмечается уровень глюкозы крови натощак 12 ммоль/л. Наблюдается склонность к кето-ацидозу, нередко бывают слабовыраженные явления микроангиопатии.

К тяжелой степени СД относятся заболевания с лабильным течением, которые характеризуются выраженными колебаниями уровня сахара в крови в течение суток, склонностью к гипогликемии, кетоацидозу. При этом уровень сахара в крови натощак превышает 12,2 ммоль/л. Для компенсации требуется доза инсулина, равная 60 ЕД/сут и более. Наиболее выраженные осложнения при тяжелой степени СД: ретинопатия III–IV степени, нефропатия с нарушением функции почек, периферическая нейропатия. В связи со всеми перечисленными симптомами и течением болезни трудоспособность больных резко падает.

Классификация вторичного диабета

• Связанный с заболеваниями поджелудочной железы, панкреатит – острый и хронический, фиброкалькулёзная болезнь, рак поджелудочной железы, операции на поджелудочной железе, гемохроматоз (первичный и вторичный).
• Вторичный к гормональным эксцессам, синдром Кушинга, феохромоцитома, акромегалия, глюкагонома, соматостатинома, тиреотоксикоз, гиперальдостеронизм.
• Ассоциированный с генетическими синдромами: наследственные инсулинрезистентные синдромы, митохондриальная цитопатия, другие.
• Индуцированный токсинами и лекарственными препаратами: токсины и препараты токсического влияния на b-клетки, препараты, снижающие инсулиновую секрецию, препараты, снижающие инсулиновую чувствительность.

Существовало мнение, что у пациентов с вторичным диабетом не возникают микроангиопатии, однако сейчас доказано, что в случае длительной гипергликемии осложнения все-таки возможны.

Диабет при заболеваниях поджелудочной железы

Любой патологический процесс, вовлекающий поджелудочную железу, может вести к диабету: воспаление и панкреатическая хирургия. Интолерантность к глюкозе выявляется у 9-70% больных острым панкреатитом; широкий диапазон распределения частоты показателей связан с различными критериями интолерантности к глюкозе и этиологическими факторами. Приблизительно у 15-18% пациентов развивается “диабет” после одного выраженного приступа острого панкреатита; через 4-6 мес гипергликемия и глюкозурия могут ликвидироваться спонтанно.

Хронический панкреатит – ведет к фиброзу и кальцификации ткани железы; в дальнейшем поражается и эндокринная ткань с ухудшением функции b-клеток. У 60-70% больных с кальцифицирующим хроническим панкреатитом развивается диабет, при менее выраженных поражениях pancreas у 30%. В обеих ситуациях обнаруживается интолерантность к глюкозе или снижение инсулиновой секреции, приводящее к диабету при стрессе, терапии глюкокортикоидами.

Диабет при остром панкреатите характеризуется с гипоинсулинемией и гиперглюкагонемией, что может быть причиной кетоацидоза. При хроническом панкреатите уровни инсулина и глюкагона коррелируют с массой островковых клеток: в ранних стадиях заболевания уровень инсулина нормальный или умеренно повышен, уровень глюкагона в пределах нормы; с прогрессированием заболевания развиваются гипоинсулинемия и гипоглюкагонемия.

Этот гормональный профиль при наличии ферментной недостаточности и алкоголизма способствует лабильности гликемии с частыми и серьезными эпизодами гипогликемии.

Алкогольный панкреатит (АП) – наиболее частая форма хронического панкреатита. Заболеванию подвергаются люди, в основном, среднего возраста, когда эндокринные и экзокринные резервы поджелудочной железы снижены. В диагностике АП имеют значение стигмы хронического алкоголизма, цирроза печени и портальной гипертензии.

На ранних стадиях СД может контролироваться диетой и пероральными сахароснижающими препаратами, в тяжелых случаях необходима инсулинотерапия. Диетические ограничения и лечение панкреатическими ферментами улучшают течение заболевания.

Совет!В тропических регионах и в некоторых развивающихся странах СД клинически существенно отличается от ИЗСД и ИНСД у пациентов западных стран и связан с тропическим калькулезным панкреатитом. ВОЗ признал этот факт в 1985 г, выделив 3-й класс диабета, обозначенный как СД, связанный с недостаточностью питания.

По классификации ВОЗ тропический диабет подразделяется на протеиндефицитный панкреатический диабет (ПДПД) и фиброкалькулезный панкреатический диабет (ФКПД) – ямайский и индонезийский соответственно (по регионам, где впервые были описаны эти формы диабета). Впоследствии для этой группы пациентов был предложен термин: “сахарный диабет, модулируемый недостаточностью питания”.

Критерии диагноза ПДПД

Гликемия выше 11 ммоль/л, – начало заболевания после 30 лет, – индекс массы тела (ИМТ) менее 19кг/м2, – отсутствие кетоза, – низкий социально-экономический статус, – потребность в инсулине более 60 ЕД/сут.

Дополнительные критерии для ФКПД включают: – анамнестические данные об абдоминальных болях в предшествующие годы, – радиографические или ультразвуковые свидетельства калькулеза поджелудочной железы при исключении алкоголизма, желчекаменной болезни, гиперпаратиреоза.

ПДПД характеризуется фиброзом в меньшей степени, чем фиброкалькулезный. Поражение островковых клеток гетерогенно, но свидетельств аутоиммунного повреждения не найдено. В некоторых случаях в процесс вовлекается и печень (цирроз, жировая дистрофия).

Предполагалось, что ПДПД является результатом недостатка белка в питании. В дальнейшем определено, что белковый дефицит имел место в части случаев заболевания в странах, где эта форма диабета не распространена, а у некоторых пациентов с этим заболеванием не было признаков недостаточности питания. Представляется, что факторы, отличные от белковой недостаточности, могут быть вовлечены в развитие ПДПД (схема 1).

Специфическая диета, содержащая цианогены типа кассавы, может играть роль триггера панкреатической дисфункции.

Кассава содержит линамарин, который гидролизуется в токсичную гидроцианидную кислоту. В норме она инактивируется сульфгидрильными группами аминокислот: метионинина, цистина, цистеина в тиоцианат, При дефиците белка (т.е. этих аминокислот) аккумулируется гидроцианидная кислота, что ведет к повреждению поджелудочной железы (схема 2).

Эта теория не способна объяснить распространенность тропического диабета в областях, где эти продукты не употребляют, и почему в областях стабильного употребления кассавы нет “эпидемии” тропического диабета. Вероятно, дело и в способах обработки продукта.

Вариант заболевания связан с употреблением алкоголя, который хранят в специальных емкостях, содержащих небольшое количество цианидов. Страдают заболеванием мужчины в возрасте старше 30 лет в Кении, Уганде и Южной Африке.

Важно!Есть предположение, что ПДПД – форма ИЗСД, а потеря массы тела вторична к нелеченому СД. Это подтверждается частично клиническими особенностями ИЗСД и ПДПД, а также генетическими данными из Эфиопии. Ген HLA DR3 достоверно позитивно ассоциируется с популяцией больных в Эфиопии. Общая протективная ассоциация с ИЗСД и ПДПД найдена для HLA DR2, DR4 не ассоциировалась с ПДПД, но ассоциировалась с генами ИЗСД.

ФКПД вторичен по отношению к тропическому калькулезному панкреатиту и развивается не во всех случаях. Патологические изменения при ФКПД более ярко выражены, чем при ПДПД. Кальцификация расширенного протока и фиброз поджелудочной железы ведут к экзокринной дисфункции и снижению функции b-клеток.

В одном из исследований определено снижение концентрации С-пептида в плазме крови у 75% пациентов, а иммунореактивного трипсина (маркера экзокринной дисфункции) – у 66% больных ФКПД. Это позволяет предположить вторичность развития этой формы диабета по отношению к хроническому панкреатиту.

Экзокринный панкреатический дефицит может быть особенной формой диабета в отличие от такового при неполноценном питании. Это отражает альтернативный взгляд на предполагаемую последовательность событий – дефицит массы тела результат неконтролируемого диабета, т.е. связанное с диабетом недоедание более значимо, чем связанный с недоеданием диабет.

Существует представление о связи дефицита антиоксидантов и повреждения поджелудочной железы как о возможной причине ФКПД. Имеются свидетельства из Индии о том, что генетические факторы и факторы окружающей среды являются компонентами предрасположенности к ФКСД.

Большие семейные агрегации ФКПД обнаружены в Южной Индии, где традиционно высок процент близкородственных браков; 10% пациентов имели членов семьи с калькулезным панкреатитом или экзокринной панкреатической патологией и нарушением толерантности к глюкозе.

Генетические обследования этой популяции продемонстрировали ассоциацию ФКСД с маркером HLA DQB, а также ассоциацию с 3 аллелем гипервариабельного региона гена инсулина, который также ассоциируется с ИНСД. В Северной Индии семейные формы ФКПД не распространены, здесь большую роль играют факторы внешней среды.

Внимание!У больных раком поджелудочной железы диабет обнаруживается в 40-50 % случаев. Причины такой ассоциации недостаточно ясны. Одним из вариантов может быть предрасположенность больных ИНСД к развитию опухоли, с другой стороны, неопластический процесс может затрагивать функцию островковых клеток.

Инсулинотерапия обычно не требуется. Однако хирургическое лечение опухоли (тотальная панкреатэктомия или проксимальная субтотальная панкреатэктомия с дуоденэктомией, приводит к развитию лабильного диабета, как при хроническом панкреатите.

Редким неопухолевым состоянием, ведущим к тотальной панкреатэктомии, является синдром персистирующей гиперинсулинемической гипогликемии у новорожденных; часто у них развивается лабильный диабет после хирургического вмешательства.

В основе диабета при гемохроматозе лежит сочетание наследственности, цирроза печени и, вероятно, повреждающего действия отложений железа в поджелудочной железе. У больных этой группы можно добиться некоторого смягчения проявлений нарушений углеводного обмена после уменьшения концентрации железа.

Диабет, вторичный к гормональным эксцессам

Ряд эндокринных синдромов характеризуется гиперсекрецией контринсулиновых гормонов, ведущих к развитию СД. Синдром Кушинга – секреция кортизола проявляется типичной клинической картиной: лунообразное лицо, центральное ожирение, горб буффало, акне, гирсутизм, артериальная гипертензия, менструальные расстройства.

Совет!Основная причина диабета – АКТГ-секретирующая питуитарная опухоль в 90% случаев, в 10% – кортизол-секретирующие опухоли надпочечников и АКТГ-эктопированные опухоли. Кортизол-индуцированная гипергликемия – результат увеличенной продукции глюкозы печенью и ее нарушенной утилизации.

По данным литературы, 50-94% больных синдромом Кушинга имеют нарушенную толерантность к глюкозе, 13-15% – диабет. После коррекции гиперкортизолемии у 10% больных диагностируется диабет. Так как распространенность ИНСД в общей популяции составляет 5-10%, возможно, что эти пациенты страдают ИНСД, индуцированным гиперкортизолемией.

Феохромоцитома характеризуется нерегулируемым выбросом адреналина и норадреналина и приводит к гиперадренергическому состоянию: артериальная гипертензия, тахикардия, потоотделение и др.
Истинная распространенность диабета при феохромоцитоме неизвестна.

В исследовании, включавшем 54 пациента, 24% имели умеренно повышенный уровень глюкозы натощак (более 7 ммоль/л), который возвращался к норме после операции, за исключением 3 из 4 больных с предварительно диагностированным диабетом. Таким образом, феохромоцитома часто ведет к нарушению ТТГ, но, вероятно, причиннообусловленный диабет развивается только у пациентов с генетической предрасположенностью к ИНСД.

Акромегалия, как известно характеризуюется повышенным уровнем гормона роста. Более чем 90% случаев возникают вследствии СТГ-секретирующей опухоли гипофиза, в остальных имеет место эктопическая секреция СТГ или соматолиберина различными опухолями. СТГ обладает инсулиноподобным и диабетогенным эффектом. Инсулиноподобный эффект, после “острой” нагрузки СТГ длится приблизительно 1 ч.

Важно!Более длительное действие СТГ ведет к диабетическим эффектам – снижению периферической утилизации глюкозы, увеличению липолиза в жировой ткани и снижению ингибиции инсулином печеночной продукции глюкозы. Поэтому у почти 50% больных акромегалией выявляются интолерантность к глюкозе и у 10-15% – диабет.

Успешное лечение акромегалии часто не приводит к излечению диабета; не следует забывать о предрасположенности к ИНСД в общей популяции.

Глюкагонома – редкая опухоль a-клеток островков Лангерганса. Повышение уровня глюкагона в плазме ведет к уникальному клиническому синдрому, который характеризуется некролитической мигрирующей эритемой, потерей массы тела, глосситом, угловым хилеитом и тромбоэмболическими явлениями.

Глюкагон обладает диабетогенным эффектом, усиливая глюконеогенез и липолиз в жировой ткани. В недавнем обзоре всех случаев глюкагономы более чем 80% больных имели диабет. Большинство случаев ИНСД управляемо диетой или пероральными сахароснижающими препаратами.

О диабетическом кетоацидозе сообщалось только в двух случаях. Клиническая манифестация глюкагономы, включающая снижение толерантности к глюкозе, хорошо отвечает на терапию октеотидом – аналогом соматостатина длительного действия.

Соматостатинома – опухоль из d-клеток островков Лангерганса, приводящая к диабету. Гиперсекреция соматостатина опухолью приводит к диарее, стеаторее, холелитиазу и диабету. Диабет обычно протекает благоприятно, возможно, по причине умеренного снижения секреции инсулина.

Тиреотоксикоз и гиперальдостеронизм часто ассоциируются с НТГ. Сфера действия диабета при этих состояниях, вероятно, не превышает таковой в общей популяции.
Широкий спектр наследственных синдромов связан с НТГ и явным диабетом.

Внимание!В большинстве случаев факторы, лежащие в основе ухудшения гомеостаза глюкозы, неизвестны. При наследственных инсулинрезистентных синдромах нормальный уровень инсулина неадекватен для адекватного биологического ответа; биохимический признак этих состояний – очень высокий уровень инсулина.

Типичный пациент – молодая женщина (8-30 лет) с небольшим или умеренно выраженным ожирением, acanthosis nigricans, гиперандрогенией (тип А-инсулинорезистентности). Тип В-инсулинрезистентности имеет аутоиммунную природу, связанную с антителами к рецепторам инсулина.

Молекулярная характеристика рецепторов инсулина во многих случаях показала их мутации, которые могут затрагивать различные его функции: транспортировку к мембране клетки, связывание инсулина, аутофосфорилирование. Эти дефекты ведут к инсулинорезистентности, НТГ.

В последние годы доказано увеличение числа болезней, ассоциированных с генетическим дефектом митохондриальной ДНК. Эти нарушения включают различные нервно-мышечные функции и толерантность к глюкозе.

Токсины и лекарства, повреждающие b-клетки Средства от грызунов (PNU, RH 787), принятые случайно внутрь, являются причиной диабета вследствие повреждения b-клеток. Сообщено почти о 300 случаях. Имеются и другие симптомы, включая познавательные нарушения, респираторный дистресс-синдром, аритмию сердца, гипотензию и нейропатию.

В большинстве случаев кетоацидоз развивается через 2-7 дней после интоксикации и формируется инсулинопотребность. Общие пестициды – ДДТ, диелдрин, малатон – также диабетогенны. Сообщалось о случае диабета, развившемся вследствие влияния органических растворителей (толуэн, метиленхлорид).

Совет!Использование пентамидина для лечения пневмонии, (в частности, при СПИД) может быть причиной диабета, гипогликемии или этих обоих состояний. Такие альтерации гликемии отмечались в 30-50% случаев. a-Aргинин, алкалоиды, иммуносупрессивные агенты также затрагивают функцию b-клеток и могут вести к диабету.

Препараты, воздействующие на инсулиновую секрецию. Препараты, блокирующие Са-каналы (верапамил, нифедипин), стимулирующие гипокалиемию (диуретики), a-адренергические средства (эпинефрин, норэпинефрин), b-блокаторы и различные психотропные средства (фенотиазины, трициклические антидепрессанты, препараты лития) могут вести к снижению толерантности к глюкозе путем ингибиции секреции инсулина.

Очевидно, что даже “вторичный” СД развивается у лиц, предрасположенных к “первичному” диабету, и распознавание механизмов последнего позволит все большую часть случаев отнести именно к категории “вторичного”.

Источник: AboutDiabetes.ru