Вторичная полицитемия

Гематологи знают, что это заболевание трудно поддается лечению и имеет опасные осложнения. Полицитемия характеризуется изменениями в составе крови, которые влияют на здоровье пациента. Как развивается патология, какими симптомами характеризуется? Узнайте методы диагностики, способы лечения, лекарственные препараты, прогнозы жизни для больного.

Что такое полицитемия

Заболеванию больше подвержены мужчины, чем женщины, чаще болеют люди среднего возраста. Полицитемия – аутосомно-рецессивная патология, при которой по различным причинам в крови повышается количество эритроцитов – кровяных телец. Болезнь имеет другие названия – эритроцитоз, многокровие, болезнь Вакеза, эритремия, ее код по МКБ-10 – D45. Для недуга характерны:

спленомегалия – существенное увеличение размеров селезенки;
повышение вязкости крови;
значительная выработка, лейкоцитов, тромбоцитов;
нарастание объема циркулирующей крови (ОЦК).

Полицитемия относится к группе хронических лейкозов, считается редкой формой лейкемии. Истинную эритремию (polycythemia vera) подразделяют на виды:

Первичная – злокачественная болезнь с прогрессирующей формой, связанная с гиперплазией клеточных компонентов костного мозга, – миелопролиферацией. Патология затрагивает эритробластический росток, что вызывает увеличение количества эритроцитов.
Вторичная полицитемия – компенсаторная реакция на гипоксию, вызванную курением, высокогорным подъемом, опухолями надпочечников, легочной патологией.

Болезнь Вакеза опасна осложнениями. Из-за высокой вязкости нарушается кровообращение в периферических сосудах. В больших количествах выделяется мочевая кислота. Все это чревато:

кровотечениями;
тромбозами;
кислородным голоданием тканей;
кровоизлияниями;
гиперемией;
геморрагией;
трофическими язвами;
почечными коликами;
язвами в органах ЖКТ;
камнями в почках;
спленомегалией;
подагрой;
миелофиброзом;
железодефицитной анемией;
инфарктом миокарда;
инсультом;
летальным исходом.

Виды заболевания

Болезнь Вакеза, в зависимости от факторов развития, подразделяется на виды. Каждый имеет свои симптомы и особенности лечения. Медики выделяют:

истинную полицитемию, которую вызывает появление в красном костном мозге опухолевого субстрата, приводящего к повышению выработки эритроцитов;
вторичную эритремию – ее причиной становится кислородное голодание, патологические процессы, происходящие в организме пациента и вызывающие компенсаторную реакцию.

Первичная

Болезнь характеризуется опухолевым происхождением. Первичная полицитемия – миелопролиферативный рак крови – возникает при поражении полипотентных стволовых клеток костного мозга. При заболевании в организме больного:

повышается активность эритропоэтина, регулирующего производство кровяных телец;
увеличивается количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов;
происходит синтез мутированных клеток мозга;
образуется пролиферация зараженных тканей;
возникает компенсаторная реакция на гипоксию – идет дополнительное увеличение числа эритроцитов.

При этом виде патологии сложно воздействовать на мутировавшие клетки, имеющие высокую способность к делению. Появляются тромботические, геморрагические поражения. Болезнь Вакеза имеет особенности развития:

происходят изменения в печени, селезенке;
ткани переполняются вязкой кровью, склонной к образованию тромбов;
развивается плеторический синдром – вишнево-красный цвет кожных покровов;
возникает сильный зуд;
повышается артериальное давление (АД);
развивается гипоксия.

Истинная полицитемия опасна своим злокачественным развитием, вызывающим тяжелые осложнения. Для этой формы патологии характерны такие стадии:

Начальная – продолжается примерно пять лет, протекает бессимптомно, размеры селезенки не изменены. ОЦК увеличен незначительно.
Развернутая стадия – длительность до 20 лет. Отличается повышенным содержанием эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов. Она имеет две подстадии – без изменения селезенки и с наличием миелоидной метаплазии.

Последняя стадия заболевания – постэритремическая (анемическая) – характеризуется осложнениями:

вторичным миелофиброзом;
лейкопенией;
тромбоцитопенией;
миелоидной трансформацией печени, селезенки;
желчнокаменной, мочекаменной болезнью;
транзиторными ишемическими атаками;
анемией – результатом истощения костного мозга;
эмболией легочной артерии;
инфарктом миокарда;
нефросклерозом;
лейкозом в острой, хронической форме;
кровоизлияниями в мозг.

Вторичная полицитемия (относительная)

Эту форму болезни Вакеза провоцируют внешние и внутренние факторы. При развитии вторичной полицитемии вязкая кровь, имеющая повышенные объемы, заполняет сосуды, провоцируя образование тромбов. При кислородном голодании тканей развивается процесс компенсации:

почки начинают усиленно вырабатывать гормон эритропоэтин;
запускается активный синтез эритроцитов в костном мозге.

Вторичная полицитемия встречается в двух формах. Каждая из них имеет особенности. Выделяются такие разновидности:

стрессовая – вызывается нездоровым образом жизни, длительными перенапряжениями, нервными расстройствами, неблагоприятными производственными условиями;
ложная, при которой общее количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в анализах находится в пределах нормы, повышение СОЭ вызывает снижение объема плазмы.

Причины возникновения

Провоцирующие факторы развития недуга зависят от формы заболевания. Первичная полицитемия возникает как результат опухолевого новообразования красного костного мозга. Предопределяющими причинами возникновения истинного эритроцитоза являются:

генетические сбои в организме – мутация фермента тирозинкиназы, когда аминокислота валин заменяется на фенилаланин;
наследственная предрасположенность;
раковые опухоли костного мозга;
кислородная недостаточность – гипоксия.

Вторичную форму эритроцитоза вызывают внешние причины. Не меньшую роль в развитии играют сопутствующие болезни. Провоцирующими факторами являются:

климатические условия;
проживание в высокогорной местности;
застойная сердечная недостаточность;
раковые опухоли внутренних органов;
гипертензия легких;
действие токсических веществ;
перенапряжение организма;
рентгеновское излучение;
недостаточное поступление кислорода к почкам;
инфекции, вызывающие интоксикацию организма;
курение;
плохая экология;
особенности генетики – чаще болеют европейцы.

Вторичную форму болезни Вакеза вызывают врожденные причины – автономная продукция эритропоэтина, высокое сродство гемоглобина к кислороду. Есть и приобретенные факторы развития недуга:

артериальная гипоксемия;
патологии почек – кистозные поражения, опухоли, гидронефроз, стеноз почечных артерий;
карцинома бронхов;
опухоли надпочечников;
гемангиобластома мозжечка;
гепатит;
цирроз печени;
туберкулез.

Симптомы болезни Вакеза

Заболевание, вызванное увеличением количества эритроцитов и объема крови, отличают характерные признаки. Они имеют свои особенности в зависимости от стадии болезни Вакеза. Наблюдаются общие симптомы патологии:

головокружение;
нарушение зрения;
симптом Купермана – синюшный оттенок слизистых оболочек и кожи;
приступы стенокардии;
покраснение пальцев нижних и верхних конечностей, сопровождающееся болями, жжением;
тромбозы разнообразной локализации;
сильный зуд кожных покровов, усиливающийся при контакте с водой.

По мере прогрессирования патологии у пациента возникают болевые синдромы разнообразной локализации. Наблюдаются нарушения со стороны нервной системы. Для недуга характерными являются:

слабость;
утомляемость;
повышение температуры;
увеличение селезенки;
шум в ушах;
одышка;
ощущение потери сознания;
плеторический синдром – бордово-красный цвет кожных покровов;
головные боли;
рвота;
повышение АД;
боли в руках от прикосновений;
зябкость конечностей;
покраснения глаз;
бессонница;
боли в подреберье, костях;
тромбоэмболия легочной артерии.

Начальная стадия

Заболевание сложно диагностировать в самом начале развития. Симптомы выражены слабо, похожи на простуду или состояние пожилых людей, соответствующее преклонному возрасту. Патология выявляется случайно при проведении анализов. О начальной стадии эритроцитоза говорят симптомы:

головокружение;
понижение остроты зрения;
приступы головной боли;
бессонница;
шум в ушах;
болезненность пальцев от прикосновений;
холодные конечности;
ишемические боли;
покраснение слизистых поверхностей, кожи.

Развернутая (эритремическая)

Развитие заболевания характеризуется появлением выраженных признаков высокой вязкости крови. Отмечается панцитоз – увеличение в анализах количества компонентов – эритроцитов, лейкоцитом, тромбоцитов. Для развернутой стадии характерно наличие:

покраснения кожи до багровых оттенков;
телеангиэктазии – точечных кровоизлияний;
острых приступов боли;
зуда, усиливающегося при взаимодействии с водой.

На этой стадии заболевания наблюдаются признаки дефицита железа – расслоение ногтей, сухость кожи. Характерный симптом – сильное увеличение размеров печени, селезенки. У больных отмечаются:

нарушение пищеварения;
расстройство дыхания;
артериальная гипертензия;
боли в суставах;
геморрагический синдром;
микротромбозы;
язвы желудка, двенадцатиперстной кишки;
кровотечения;
кардиалгия – боль слева в груди;
мигрени.

При развернутой стадии эритроцитоза больные жалуются на отсутствие аппетита. При исследованиях обнаруживаются камни в желчном пузыре. Болезнь отличается:

повышенной кровоточивостью от небольших порезов;
нарушением ритма, проводимости сердца;
отечностью;
признаками подагры;
болями в сердце;
микроцитозами;
симптомами мочекаменной болезни;
изменениями вкуса, обоняния;
синяками на коже;
трофическими язвами;
почечными коликами.

Анемическая стадия

На этом этапе развития болезнь переходит в терминальную стадию. Организму для нормального функционирования не хватает гемоглобина. У больного наблюдаются:

значительное увеличение печени;
прогрессирование спленомегалии;
уплотнение тканей селезенки;
при аппаратном исследовании – рубцовые изменения костного мозга;
сосудистые тромбозы глубоких вен, коронарных, церебральных артерий.

На анемической стадии опасность для жизни пациента представляет развитие лейкоза. Для этого этапа болезни Вакеза характерно возникновение апластической железодефицитной анемии, причина которой – вытеснение клеток кроветворения из костного мозга соединительной тканью. При этом наблюдаются симптомы:

общая слабость;
обмороки;
ощущение нехватки воздуха.

На этом этапе при отсутствии лечения у пациента быстро наступает летальный исход. К нему приводят тромботические, геморрагические осложнения:

ишемическая форма инсульта;
тромбоэмболия легочных артерий;
инфаркт миокарда;
спонтанные кровотечения – желудочно-кишечные, вен пищевода;
кардиосклероз;
артериальная гипертензия;
сердечная недостаточность.

Симптоматика заболевания у новорожденных

Если плод перенес гипоксию в период внутриутробного развития, его организм в ответ начинает усиленную выработку эритроцитов. Провоцирующим фактором появления эритроцитоза у грудничков становится врожденный порок сердца, легочные патологии. Заболевание приводит к таким последствиям:

образованию склероза костного мозга;
нарушению выработки лейкоцитов, отвечающих за иммунную систему новорожденного;
развитию инфекций, приводящих к летальному исходу.

На начальной стадии заболевание обнаруживается по результатам анализов – уровню гемоглобина, гематокрита, эритроцитов. При прогрессировании патологии уже на второй неделе после рождения наблюдаются ярко выраженные симптомы:

малыш плачет от прикосновений;
краснеет кожа;
увеличивается размер печени, селезенки;
появляются тромбозы;
снижается масса тела;
при анализах выявляется повышенное количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

Диагностика полицитемии

Общение пациента с гематологом начинается с беседы, внешнего осмотра, сбора анамнеза. Врач выясняет наследственность, особенности протекания заболевания, наличие болей, частых кровотечений, признаков тромбоза. Во время приема у пациента выявляется полицитемический синдром:

багрово-красный румянец;
интенсивная окраска слизистых рта, носа;
цианотический (синюшный) цвет нёба;
изменение формы пальцев рук;
глаза красного цвета;
при пальпации определяется увеличение размера селезенки, печени.

Следующий этап диагностики – лабораторные исследования. Показатели, которые говорят о развитии недуга:

увеличение общей массы эритроцитов в крови;
повышение количества тромбоцитов, лейкоцитов;
значительный уровень щелочной фосфатазы;
большое количество витамина В 12 в сыворотке крови;
повышение эритропоэтина при вторичном виде полицитемии;
снижение ситурации (насыщения крови кислородом) – меньше 92%;
уменьшение СОЭ;
повышение гемоглобина до показателей 240 г/л.

Для дифференциальной диагностики патологии применяются специальные виды исследований и анализов. Проводятся консультации уролога, кардиолога, гастроэнтеролога. Врач назначает:

биохимический анализ крови – определяет уровень мочевой кислоты, щелочной фосфатазы;
радиологическое исследование – выявляет повышение циркулирующих эритроцитов;
стернальную пункцию – забор для цитологического анализа костного мозга из грудины;
трепанобиопсию – гистологию тканей из подвздошной кости, выявляющую трехростковую гиперплазию;
молекулярно-генетический анализ.

Лабораторные исследования

Заболевание полицитемией подтверждают гематологические изменения показателей крови. Существуют параметры, характеризующие развитие патологии. Данные лабораторных исследований, говорящие о наличии полицитемии:

Показатель	Единицы измерения	Значение
Гемоглобин	г/л	180-240
Масса циркулирующих эритроцитов	мл/кг	32-36
Эритроцитоз	клеток/ литр	до 6,5-7,5
Лейкоцитоз		больше 12х109
Тромбоцитоз		свыше 400х109
Гематокрит	%	47-52
СОЭ	мм/час	1-2
Уровень сывороточного витамина В 12	нг	2200
Щелочная фосфатаза	ед./л	больше 100
Цветной показатель		0,6-0,7

Аппаратная диагностика

После проведения лабораторных исследований гематологи назначают дополнительные тесты. Чтобы оценить риск развития метаболических, тромбогеморрагических нарушений, применяется аппаратная диагностика. Пациент проходит исследования в зависимости от особенностей протекания заболевания. Больному полицитемией проводят:

УЗИ селезенки, почек;
исследование сердца – ЭхоКГ.

Методы аппаратной диагностики помогают оценить состояние сосудов, выявить наличие кровотечений, язв. Назначаются:

фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – инструментальное изучение слизистых оболочек желудка, двенадцатиперстной кишки;
ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов шеи, головы, вен конечностей;
компьютерная томография внутренних органов.

Лечение полицитемии

Прежде чем приступить к терапевтическим мероприятиям, необходимо выяснить разновидность заболевания и его причины – от этого зависит схема лечения. Перед гематологами стоит задача:

при первичной полицитемии предотвратить активность опухоли путем воздействия на новообразование в костном мозге;
при вторичном виде – выявить заболевание, спровоцировавшее патологию и устранить его.

Лечение полицитемии включает составление плана реабилитации и профилактики для конкретного больного. Терапия подразумевает:

кровопускание, снижающие количество эритроцитов до нормального, – у пациента забирают по 500 мл крови раз в два дня;
поддержание физической активности;
эритоцитофорез – забор крови из вены с последующей фильтрацией и возвращением пациенту;
соблюдение диеты;
переливание крови и ее компонентов;
химиотерапию для предотвращения лейкоза.

В сложных ситуациях, угрожающих жизни пациента, выполняется пересадка костного мозга, спленэктомия – удаление селезенки. При лечении полицитемии большое внимание уделяется использованию медикаментозных препаратов. Схема терапии включает применение:

кортикостероидных гормонов – при тяжелом течении недуга;
цитостатических средств – Гидроксимочевины, Имифоса, уменьшающих разрастание злокачественных клеток;
антиагрегантов, разжижающих кровь, – Дипиридамола, Аспирина;
Интерферона, повышающего защитные силы, усиливающего эффективность цитостатиков.

Симптоматическое лечение предполагает использование препаратов, уменьшающих вязкость крови, препятствующих тромбообразованию, развитию кровотечений. Гематологи назначают:

для исключения тромбоза сосудов – Гепарин;
при сильных кровотечениях – Аминокапроновую кислоту;
в случае эритромелалгии – болей в кончиках пальцев – нестероидные противовоспалительные средства – Вольтарен, Индометацин;
при кожном зуде – антигистаминные препараты – Супрастин, Лоратадин;
при инфекционном генезе болезни – антибиотики;
при гипоксических причинах – оксигенотерапию.

Кровопускания или эритроцитоферез

Результативный способ лечения полицитемии – флеботомия. При выполнении кровопускания уменьшается объем циркулирующей крови, снижается количество красных кровяных телец (гематокрит), устраняется кожный зуд. Особенности выполнения процесса:

перед флеботомией пациенту вводят Гепарин или Реополиглюкин для улучшения микроциркуляции, текучести крови;
излишки удаляют при помощи пиявок или делают разрез, прокол вены;
за один раз убирают до 500 мл крови;
процедуру проводят с промежутком от 2 до 4 дней;
гемоглобин снижают до 150 г/л;
гематокрит доводят до 45%.

Результативностью отличается другой метод лечения полицитемии – эритроцитоферез. При экстракорпоральной гемокоррекции из крови пациента выводят лишние эритроциты. Это улучшает процессы кроветворения, повышает потребление костным мозгом железа. Схема выполнения цитофереза:

Создают замкнутый круг – у больного соединяют вены обеих рук через специальный аппарат.
Из одной забирают кровь.П
Пропускают ее через аппарат с центрифугой, сепаратором, фильтрами, где устраняют часть эритроцитов.
Очищенная плазма возвращается пациенту – вводится в вену на другой руке.

Миелодепрессивная терапия цитостатиками

При тяжелом течении полицитемии, когда кровопускания не дают положительных результатов, врачи назначают препараты, подавляющие формирование и размножение клеток головного мозга. Лечение цитостатиками требует постоянного проведения анализов крови для контроля эффективности терапии. Показаниями являются факторы, сопутствующие полицитемическому синдрому:

висцеральные, сосудистые осложнения;
кожный зуд;
спленомегалия;
тромбоцитоз;
лейкоцитоз.

Гематологи назначают препараты с учетом результатов анализов, клинической картины заболевания. Противопоказаниями для терапии цитостатиками является детский возраст. Для лечения полицитемии применяют лекарственные средства:

Миелобрамол;
Имифос;
Циклофосфан;
Алкеран;
Миелосан;
Гидроксимочевина;
Циклофосфамид;
Митобронитол;
Бусульфан.

Препараты для нормализации агрегатного состояния крови

Задачи лечения при полицитемии: нормализация кроветворения, которая включает обеспечение жидкого состояния крови, ее свертывания при кровотечениях, восстановление стенок сосудов. Перед врачами стоит серьезный выбор препаратов, чтобы не навредить больному. Назначают лекарства, способствующие остановке кровотечений – гемостатики:

коагулянты – Тромбин, Викасол;
ингибиторы фибринолиза – Контрикал, Амбен;
стимуляторы агрегации сосудов – Хлористый кальций;
препараты, снижающие проницаемость, – Рутин, Адроксон.

Большое значение в лечении полицитемии для восстановления агрегатного состояния крови имеет использование антитромботических средств:

антикоагулянтов – Гепарин, Гирудин, Фенилин;
фибронолитиков – Стрептолиаз, Фибринолизин;
антиагрегантов: тромбоцитарных – Аспирин (Ацетилсалициловая кислота), Дипиридамол, Индобруфен; эритроцитарных – Реоглюмана, Реополиглюкина, Пентоксифиллина.

Прогноз выздоровления

Что ожидает пациента с диагнозом полицитемия? Прогнозы зависят от вида заболевания, своевременной диагностики и лечения, причин, появления осложнений. Болезнь Вакеза в первичной форме имеет неблагоприятный сценарий развития. Продолжительность жизни составляет до двух лет, что связано со сложностью терапии, высокими рисками образования инсультов, инфарктов, тромбоэмболическими последствиями. Выживаемость можно увеличить, применяя такие методы лечения:

локальное облучение селезенки радиоактивным фосфором;
пожизненные процедуры кровопускания;
химиотерапию.

Более благоприятный прогноз при вторичной форме полицитемии, хотя заболевание может закончиться нефросклерозом, миелофиброзом, эритроцианозом. Хотя полное излечение невозможно, жизнь пациенту продлевается на значительный срок – свыше пятнадцати лет – при условии:

постоянного наблюдения у гематолога;
цитостатического лечения;
регулярной гемокоррекции;
прохождения химиотерапии;
устранения факторов, провоцирующих развитие заболевания;
лечение патологий, вызывавших недуг.

Источник: vrachmedik.ru

Причина полицитемии

В последнее время на основе эпидемиологических наблюдений выдвигаются предположения о связи болезни с трансформацией стволовых клеток. ^[6] Наблюдается мутация тирозинкиназы JAK 2 (Янус киназы), где в позиции 617 валин заменён фенилаланином ^[7], ^[8] Однако, эта мутация встречается и при других гематологических заболеваниях, но при полицитемии наиболее часто.

Клиническая картина

В клинических проявлениях болезни преобладают проявления плеторы и осложнения, связанные с тромбозом сосудов. Основные проявления болезни следующие:

Расширение кожных вен и изменения цвета кожи

На коже пациенты, особенно в области шеи, хорошо видны проступающие, расширенные набухшие вены. При полицитемии кожа имеет красно-вишневый цвет, особенно выраженный на открытых частях тела—на лице, шее, кистях. Язык и губы синевато-красного цвета, глаза как бы налиты кровью (конъюнктива глаз гиперемирована), изменен цвет мягкого нёба при сохранении обычной окраски твердого нёба (симптом Купермана). Своеобразный оттенок кожи и слизистых оболочек возникает вследствие переполнения поверхностных сосудов кровью и замедления её движения. В результате этого большая часть гемоглобина успевает перейти в восстановленную форму.

Кожный зуд

Больные испытывают кожный зуд. Зуд кожи наблюдается у 40% пациентов. Это является специфическим диагностическим признаком для болезни Вакеза. Этот зуд усиливается после купания в теплой воде, что связано с высвобождением гистамина, серотонина и простагландина.

Наличие эритромелалгии

Это кратковременные нестерпимые жгучие боли в кончиках пальцев рук и ног, сопровождающиеся покраснением кожи и появлением багровых цианозных пятен. Появление болей объясняется повышенным количеством тромбоцитов и возникновением в капиллярах микротромбов. Хороший эффект при эритромелалгии отмечается от приёма аспирина

Увеличение селезёнки (спленомегалия)

Частый симптом эритремии — увеличение селезенки разной степени, но может быть увеличена и печень. Это обусловлено чрезмерным кровенаполнением и участием гепато-лиенальной системы в миелопролиферативном процессе.

Развитие язв в двенадцатиперстной кишке и желудке

В 10 —15% случаев развивается язва двенадцатиперстной кишки, реже желудка, это связано с тромбозами мелких сосудов и трофическими нарушениями в слизистой оболочке и снижением её устойчивости к Helicobacter pylori ^[9].

Возникновение тромбов в сосудах

Раньше тромбоз сосудов и эмболия были главными причинами смерти при полицитемии. У больных полицитемией отмечается склонность к образованию тромбов. Это приводит к нарушению кровообращения в венах нижних конечностей, мозговых, коронарных, селезеночных сосудах. Склонность к тромбозам объясняется повышенной вязкостью крови, тромбоцитозом и изменением сосудистой стенки.

Наличие кровотечений

Наряду с повышенной свёртываемостью крови и тромбообразованием при полицитемии наблюдаются кровотечения из десен, из расширенных вен пищевода

Упорные суставные боли и повышение уровня мочевой кислоты

Многие больные (в 20 %) жалуются на упорные боли в суставах подагрической природы, так как отмечается увеличение уровня мочевой кислоты

Боли в ногах

Многие больные жалуются на упорные боли в ногах, причиной которых является облитерирующий эндартериит, сопутствующий эритремии, и эритромелалгия.

Болезненность плоских костей

При поколачивании плоских костей и давление на них они болезненны, что часто наблюдается при гиперплазии костного мозга.

Общие жалобы

Ухудшение кровообращения в органах ведёт к жалобам больных на усталость, головную боль, головокружение, шум в ушах, приливы крови к голове, утомляемость, одышку, мелькание мушек в глазах, нарушение зрения. Артериальное давление повышено, что является компенсаторной реакцией сосудистого русла на увеличение вязкости крови. Часто развиваются сердечная недостаточность, миокардиосклероз.

Лабораторные показатели при истинной полицитемии

Количество эритроцитов увеличено и обычно составляет 6×10¹²—8×10¹² в 1 л и более.
Гемоглобин повышается до 180—220 г/л, цветовой показатель меньше единицы (0,7—0,6).
Общий объем циркулирующей крови значительно увеличен — в 1,5 -2,5 раза, в основном за счет увеличения количества эритроцитов. Показатели гематокрита (соотношение эритроцитов и плазмы) резко меняются за счет повышения эритроцитов и достигает значения 65% и более.

Число ретикулоцитов в крови повышено до 15—20 промилле, что свидетельствует об усиленной регенерации эритроцитов.

Отмечается полихромазия эритроцитов, в мазке можно обнаружить отдельные эритробласты.

Увеличено количество лейкоцитов в 1,5—2 раза до 10,0 ×10 ⁹—12,0 × 10 ⁹ в литре крови. У некоторых больных лейкоцитоз достигает более высоких цифр. Увеличение происходит за счет нейтрофилов, содержание которых достигает 70—85%. Наблюдается палочкоядерный, реже миелоцитарный сдвиг. Увеличивается количество эозинофилов, реже и базофилов.

Число тромбоцитов увеличено до 400,0×10⁹—600,0×10⁹ в литре крови, а иногда и больше. Вязкость крови значительно повышена, СОЭ замедлена (1-2 мм за час).

Увеличивается уровень мочевой кислоты

Осложнения полицитемии

Осложнения болезни возникают из-за тромбозов и эмболий артериальных и венозных сосудов головного мозга, селезенки, печени, нижних конечностей, реже — других областей тела. Развиваются инфаркт селезенки, ишемический инсульт, инфаркт сердца, цирроз печени , тромбоз глубоких вен бедра. Наряду с тромбозами отмечаются кровотечения, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, анемии . Очень часто развиваются желчнокаменная и мочекаменная болезнь из-за повышения концентрации мочевой кислоты. нефросклероз

Диагностика

Большое значение при постановке диагноза истинной полицитемии имеет оценка клинических, гематологических и биохимических показателей болезни. Характерный внешний вид больного (специфической окраски кожи и слизистых оболочек). Увеличение селезенки, печени, склонность к тромбозам. Изменение показателей крови: гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Увеличение массы циркулирующей крови, повышение её вязкости, низкая СОЭ, увеличение содержания щелочной фосфатазы, лейкоцитов, сывороточного витамина В₁₂.Необходимо исключить заболевания, где есть гипоксия и неадекватное лечение витамином В ₁₂.
Для уточнения диагноза необходимо проведение трепанобиопсия и гистологическое исследование костного мозга.

Для подтверждения истинной полицитемии наиболее часто используются показатели:

Увеличение массы циркулирующих эритроцитов:
- для мужчин — 36 мл/кг,
- для женщин — более 32 мл/кг
Увеличение гематокрит >52% мужчин и >47% у женщин, увеличение гемоглобин > 185 г /л у мужчин и > 165 г/ л у женщин
Насыщение артериальной крови кислородом (более 92 %)
Увеличение селезёнки — спленомегалия.
Снижение веса
Слабость
Потливость
Отсутствие вторичных эритроцитозов
Наличие генетических аномалий в клетках костного мозга, кроме наличия хромосомной транслокации Филадельфийской хромосомы или с перестроенным геном BCR ABL
Образование колоний эритроидными клетками in vivo
Лейкоцитоз более 12,0×10⁹ л (при отсутствии температурной реакции, инфекций и интоксикаций).
Тромбоцитоз более 400,0×10⁹ в литре.
Увеличение содержания щелочной фосфатазы нейтрофильных гранулоцит ов более 100 ед. (при отсутствии инфекций).
Уровень сывороточного витамина В₁₂ — больше 2200 нг
Низкий уровень эритропоэтина
Пункция костного мозга и гистологическое исследование пунктата, полученного с помощью трепанобиопсии, показывают увеличение мегакариоцитов.

Алгоритм постановки диагноза

Алгоритм постановки диагноза^[10] следующий:

Определить имеет ли пациент:
- А. увеличение гемоглобина или Б. увеличение гематокрита
- В. спленомегалию с увеличением или без увеличения тромбоцитов или лейкоцитов
- Г.тромбоз портальных вен
Если имеет, то следует исключить вторичные полицитемии
При исключении вторичной полицитемии продолжить алгоритм:

Если пациент имеет три больших критерия или первые два больших в сочетании с двумя малыми: то необходима консультация гематолога, так как имеются все данные диагноз за истинную полицитеми.

Большие критерии:

увеличение массы циркулирующих эритроцитов:
- для мужчин — 36 мл/кг,
- для женщин — более 32 мл/кг
насыщение артериальной крови кислородом (более 92 %)
увеличение селезёнки – спленомегалия

Малые (дополнительные) критерии

увеличение числа тромбоцитов
увеличение числа лейкоцитов
величение щелочной фосфатазы
увеличение витамина В₁₂

то имеется истинная полицитемия и необходимо наблюдение у гематолога.

Дополнительно можно определить наличие роста колоний эритроидов в среде без эритропоэтина, уровень эритропоэтина (чувствительность анализа 70%, специфичность 90%), провести гистологию пунктата костного мозга,

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится со вторичными (абсолютными и относительными) эритроцитозами.

Лечение

В основе лечения лежат уменьшение вязкости крови и борьба с осложнениями – тромбообразованием и кровотечениями. Вязкость крови, напрямую связанная с количеством эритроцитов, поэтому кровопускание и химиотерапия (циторедуктивная терапия), уменьшающие массу эритроцитов, нашли применение при лечении истинной полицитемии. Кровопускание остаётся ведущим методом лечения эритремии. Дополнительно применяют средства симптоматического действия. Лечение больного и его наблюдение должно осуществляться гематологом.

Кровопускание

Кровопускание (флеботомия) ведущий методом лечения. Кровопускание уменьшает объём крови и нормализует гематокрит. Кровопускание проводят при плеторе и гематокрите выше 55 %. Необходимо поддерживать уровень гематокрита ниже 45%. Удаляют 300–500 мл крови с промежутками в 2–4 дня до ликвидации плеторического синдрома. Уровень гемоглобина доводят до 140–150 г/л. Перед кровопусканием с целью улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции показано внутривенное введение 400 мл реополиглюкин а и 5000 ЕД гепарин а. Кровопускание уменьшает зуд кожи. Противопоказанием к кровопусканию является увеличение тромбоцитов более 800000. Кровопускание часто сочетается с другими методами лечения.

Эритроцитоферез

Кровопускание с успехом можно заменить эритроцитоферезом.

Циторедуктивная терапия

У лиц с высоким риском тромбозов совместно с кровопусканием или в случае не эффективности поддержания гематокрита только кровопусканием проводят циторедуктивную терапию.

Для подавления пролиферации тромбоцитов и эритроцитов применяют препараты из разных фармакологических групп: антиметаболитов, алкилирующих и биологических веществ ^[11]. Каждый препарат имеет свои особенности применения и противопоказания.

Назначают имифос, миелосан (бусульфан, милеран), миелобромол, хлорамбуцил (лейкеран). В последние годы применяют гидроксимочевину (гидреа, литалир, сиреа), пипоброман (верците, амедел). Применение гидроксимочевины показано лицам старших возрастных групп. Из биологических веществ применяют рекомбинантный интерферон α-2b (интрон), который подавляет миелопролиферацию. При применении интерферона в большей степени снижается уровень тромбоцитов. Интерферон предотвращает развитие тромбогеморрагических осложнений, уменьшает кожный зуд.

В последние годы сужается применение радиоактивного фосфора (³²P). Лечение эритремии радиоактивным фосфором впервые применено Джоном Лоуренсом в 1936 году. Он угнетает миелопоэ, в том числе эритропоэз. Применение радиоактивного фосфора связано с большим риском развития лейкемии.

Для уменьшения количества тромбоцитов применяют анагрелид в дозе 0,5-3 мг в день.

Применение иматиниба (Imatinib) при истинной полиции не вышло ещё за стадию исследований.

Наиболее часто применяемые схемы лечения

Схемы лечения подбираются гематологом индивидуально для каждого больного.
Примеры ряда схем:^[12]

флеботомия совместно с гидрооксимочивиной
интерферон совместно с низкими дозами аспирина
флеботомия совместно гидрооксимочивиной и низкими дозами аспирина
флеботомия совместно с интерфероном и низкими дозами аспирина

Лечение осложнений полицитемии

Для профилактики тромбирования и эмболий применяют дизагрегационную терапию: ацетилсалициловая кислота в дозе (от 50 до 100 мг на день), дипиридамол, тиклопедина гидрохлорид, трентал. Одновременно назначают гепарин или фраксипарин.
Применение пиявок малоэффективно.
Для уменьшения зуда кожи нашли применения антигистаминные препараты – блокаторы антигистаминных систем H1 систем — (зиртек) и параксетин(паксил).

При дефиците железа применяют:

андрогенные препараты: винобанин (Winobanin (Danazol®)
эритропоэтин
талидомид (отдельно или совместно с кортикостероидными гормонами)
леналидамид (ревлемид) в комбинации с кортикостероидными гормонами

При развитии аутоиммунной гемолитической анемии показано применение кортикостероидные гормоны.

Для снижения уровня мочевой кислоты — аллопуринол, интерферон α.

Пересадка костного мозга при полицитемии применяется редко, так как пересадка костного мозга сама по себе может привести к неблагоприятным исходам.

При цитопении, анемических и гемолитических кризах показаны кортикостероидные гормоны (преднизолон ), анаболические гормоны, витамины группы В.

Спленэктомия возможна только в случае выраженного гиперспленизма. При предположении развития острого лейкоза операция противопоказана.

Исход

Течение полицитемии хроническое доброкачественное. При современных методах лечения больные живут долго. Исходом болезни может быть развитие миелофиброз а с прогрессирующей анемии гипопластического типа и трансформация болезни в миелолейкоз. Длительность жизни с болезнью более 10 лет.

Источник: dic.academic.ru

Течение заболевания

Истинная полицитемия — это редкое хроническое заболевание, при котором костный мозг производит в избытке эритроциты (переносят кислород по всему организму), а во многих случаях — также лейкоциты (борются с инфекцией) и тромбоциты (участвуют в свертывании крови). Заболевание нарушает баланс этих клеток, что приводит ко множеству других, вытекающих из этого, сбоев в организме. При этом:

В некоторых случаях заболевание может оставаться стабильным или прогрессировать очень медленно при практически полном отсутствии симптомов. Больные живут нормальной жизнью годами, не испытывая никаких осложнений, таких как сердечные приступы или инсульты. Однако даже в этом случае важно контролировать уровень гематокрита, WBC и тромбоцитов, чтобы снизить риск серьезных проблем.
В редких случаях истинная полицитемия может прогрессировать в миелофиброз или острый миелоидный лейкоз.

Симптомы

Симптомы, связанные с полицитемией, полностью неспецифичны и обусловлены дисбалансов клеток в крови (РіСѓСЃС‚РѕР№ РєСЂРѕРІСЊСЋ) со всеми вытекающими.
Наиболее распространенные симптомы:

Головные боли,
Затуманенное сознание,
Сильная усталость,
Головокружения,
Зуд, особенно после приема ванны или душа,
Боль в конечностях,
Непереносимость тепла,
Боль в животе,
Легко появляющиеся синяки.

Заболевание вызывает плохой кровоток к рукам и ногам. В результате вы можете быть более подвержены травмам из-за холода, жары и давления. Избегайте длительного воздействия экстремальных температур или давления. Например:

Берегите свои руки и ноги в холодную погоду.
Носите теплые перчатки, носки и обувь.
Избегайте сильной жары и защитите себя от солнца.
Пейте много жидкости.
Избегайте горячих ванн, джакузи с подогревом или горячих ванн любого типа.
Солярии, солнечные лампы и тепловые лампы могут повредить кожу.

Остерегайтесь других состояний, которые могут имитировать полицитемию:

Гипоксия при хроническим воздействии окиси углерода, большой высотой, хроническом заболевании легких и шунтирование легочной артерии.
Почечная недостаточность, в том числе стеноз почечной артерии, очаговый склерозирующий гломерулонефрит и трансплантация почки.
Опухоли, в том числе гипернефрома, гепатома и гемангиобластома мозжечка,
Медикаменты, такие как андрогенные стероиды и рекомбинантный эритропоэтин, и генетические мутации в рецепторе эритропоэтина или редко в белках, которые контролируют выработку эритропоэтина.

Елена Малышева: Полицитомия

Современные методы лечения симптомов истинной полицитемии

Истинная полицитемия не излечивается полностью, но своевременное лечение помогает контролировать болезнь и ее опоследствия. И чем раньше будет поставлен верный диагноз, тем раньше начнется лечение, и тем легче предотвратить или отсрочить осложнения. Для поддержания состояния больных используют процедуры, лекарства и другие методоы.

В целом, лечение полицитемии диктуется клиническими особенностями отдельного больного. Большинство случаев заболеваний протекают бессимптомно или же симптомы являются следствием густой крови или тромбоцитоза. В этих случаях терапия флеботомией для первого и аспирина, взятого по мере необходимости, для второго может быть единственным необходимым способом лечения.

Целью лечения является контроль симптомов и снижение риска осложнений, особенно сердечного приступа и инсульта. Методы лечения в зависимости от общего состояния, возраста и симптомов включают:

РўСЂРѕРјР±С‹ представляют собой наибольший непосредственный риск для больных вследствие с повышенной массой эритроцитов. Следовательно, после установления диагноза следует начать терапевтическую флеботомию, чтобы уменьшить массу эритроцитов, уменьшить вязкость крови и сохранить ее сниженной, вызывая и поддерживая состояние с дефицитом железа. Флеботомия (кровопускание) уменьшает количество эритроцитов в системе и приближает густоту крови к нормальной. Процедуру проводят в основном еженедельно, поскольку она является самым быстрым и наиболее прямым методом уменьшения массы эритроцитов, а также провоцирует быстрое увеличение объема плазмы и улучшение функции тромбоцитов, снижая риск кровоизлияния, а также тромбоза. Этот довольно старый метод лечения эффективно применяется и в современной медицине.
Если отмечается значительное увеличение количества лейкоцитов или если мочевая кислота составляет 10 мг. или более, назначают Аллопуринол.
Если имеется глазная мигрень или эритромелалгия, не уменьшающаяся при флеботомии, назначают Аспирин в низкой дозе, если количество тромбоцитов не превышает 1,5 миллиона на микролитр, поскольку очень высокое количество тромбоцитов может быть связано с приобретенной формой болезни Виллебранда.
У некоторых больных с особенно с тяжелой глазной мигренью может потребоваться снизить количество тромбоцитов для достижения облегчения; обычно нет необходимости снижать его до нормы, но только до достижения симптоматического облегчения. Это можно сделать с помощью либо гидроксимочевины, либо анагрелида, а в долгосрочной перспективе — пегилированного или немодифицированного интерферона альфа. При эритромелалгии обычно назначают только аспирин для облегчения.
Тромбоцитоз, вызывающий глазную мигрень, преходящие ишемические атаки или эритромелалгию, которые не реагируют на аспирин, также потребует уменьшения количества тромбоцитов, но только в той степени, в которой симптомы ослаблены.
Гидроксимочевину или Интерферон-альфа назначают, чтобы предотвратить образование в костном мозге слишком большого количества эритроцитов.
Несмотря на то, что Аспирин в низких дозах рекомендуется при полицитемии, нет достаточных данных для подтверждения его использования в качестве профилактики против чего-либо, кроме микрососудистых осложнений, таких как глазная мигрень или эритромелалгия. Также нет никаких доказательств в поддержку рекомендованного применения гидроксимочевины у пациентов старше 65 лет или пациентов с высоким риском развития тромботического события, поскольку не было обнаружено, что гидроксимочевина эффективна в профилактике артериального или венозного тромбоза при таком потенциально высоком риске пациентов.
В некоторых случаях назначают Анагрелид, если он переносится, поскольку он так же эффективен, как гидроксимочевина, для снижения количества тромбоцитов.
Истинная полицитемия может вызвать зуд по всему телу. Важно не повредить кожу при расчесывании. Если при купании или в душе возникает сильный зуд, попробуйте использовать прохладную воду и нежное мыло. Тщательно и осторожно высушите кожу после ванн и нанесите на кожу увлажняющий лосьон. Крахмальные ванны также могут помочь ослабить зуд кожи.
Но если состояние более серьезное, используют медикаментозное лечение. В современной терапии начинают с антигистаминного или пролонгированного лечения (Доксепин), и, если это не помогает, переходя к гидроксимочевине, если симптомы носят острый характер, или к светотерапии PUVA, или к пегилированному Альфа-Интерферону, или к Немодифицированному Альфа-Интерферону.

Лекарства

Гидроксимочевина

Людям с высоким риском развития тромбов (возраст более 60 лет, история сгустка крови) необходима дополнительная терапия. Часто первым препаратом, добавляемым к терапевтической флеботомии, является оральная гидроксимочевина.
Это пероральный химиотерапевтическим средством, которое уменьшает выработку эритроцитов в костном мозге, а также уменьшает производство белых кровяных клеток и тромбоцитов. Подобно другим состояниям, которые лечат гидроксимочевиной, его начинают с низкой дозы и увеличивают до тех пор, пока гематокрит не окажется в целевом диапазоне.

Как правило, препарат хорошо переносится с небольшим количеством побочных эффектов, кроме снижения производства клеток крови. Другие побочные эффекты включают язвы в полости рта, гиперпигментацию (темное изменение цвета кожи), сыпь и изменения ногтей (темные линии под ногтями).

Аспирин

Низкие дозы Аспирина также считаются успешными методами лечения. Лекарство ослабляет способность тромбоцитов слипаться, тем самым уменьшая развитие тромбов. Аспирин не следует использовать, если есть истории сильного кровотечения.

Интерферон Альфа

Для людей, которые испытывают неуправляемый зуд (зуд), женщин, которые беременны или находятся в детородном возрасте, или невосприимчивы к предшествующим методам лечения, может использоваться Интерферон Альфа — подкожная инфекция, которая уменьшает количество красных кровяных клеток. Кроме того, также может уменьшить размер селезенки и зуд. Побочные эффекты включают лихорадку, слабость, тошноту и рвоту, что ограничивает полезность этого лекарства.

Бусульфан

Если по каким-то причинам лечение Гидроксимочевиной и/или Интерфероном Альфа невозможно, можно использовать химиотерапевтический препарат Бусульфан. Дозу изменяют, чтобы поддерживать количество лейкоцитов и тромбоцитов в приемлемом диапазоне.

Руксолитиниб

Другим лекарством, используемым в современных методах лечения для больных, у которых вышеизложенные методы лечения не дали результата, является Руксолитиниб. Это лекарство ингибирует энзим Janus Associated Kinase (JAK), который часто поражается при полицитемии и других миелопролиферативных новообразованиях. Он часто используется для людей, у которых развивается пост-полицитемия и миелофиброз. И также может быть полезен при тяжелых симптомах и увеличенной селезенке.

Современные методы лечения серьезных осложнений

Лейкоцитоз

Обычно лейкоцитоз не требует терапии. Повышение количества лейкоцитов обычно является предвестником прогрессирующего заболевания и обычно сопровождается увеличением спленомегалии. Если не наблюдается гиперурикемия (сывороточная мочевая кислота 10 г. или более), что указывает на потребность в Аллопуриноле, лечение должно быть направлено на контроль над заболеванием в целом, а не на количество лейкоцитов в частности. Для этой цели предпочтительным методом лечения является пегилированный Интерферон Альфа.

Кровотечение из-за болезни Виллебранда

Эпсилон-аминокапроновая кислота (Amicar) является эффективным средством лечения пациентов с кровотечением из-за приобретенной болезни Виллебранда до тех пор, пока количество тромбоцитов не уменьшится. Аферез для экстремального тромбоцитоза не может быть рекомендован, за исключением редких случаев в очень острой ситуации, так как он не эффективен при экстремальных тромбоцитозах и быстром восстановлении количества тромбоцитов.

Увеличение селезенки

Увеличение селезенки является наиболее сложным осложнением полицитемии, поскольку она обычно невосприимчива к химиотерапии и длительно не облегчается при облучении. Патология связана с высоким уровнем заболеваемости из-за послеоперационного тромбоза селезеночной вены или внутрибрюшного кровоизлияния, лейкоцитоза или тромбоцитоза.

Лейкемия

Острый лейкоз, независимо от этиологии, обычно имеет быстрое клиническое течение, не реагирующее на лечение, эффективное при первичных острых миелобластных лейкозах.

Легочная гипертензия

Легочная гипертензия является частым осложнением в этой ситуации, наряду с анорексией, потерей веса, ночным потоотделением и анемией. Если не лечить, эта форма болезни имеет неумолимое течение и приводит к сокращению продолжительности жизни.

Миелофиброз

Миелофиброз считается осложнением заболевания, но на самом деле это обратимый реактивный процесс, и настоящей проблемой является недостаточность гемопоэтических стволовых клеток. Если не распознавать и лечить на ранней стадии, недостаточность костного мозга приведет к непереносимости интерферона или других форм циторедуктивной терапии. Это также ситуация, когда новые неспецифические ингибиторы JAK2 должны быть полезны в отношении облегчения конституциональных симптомов, уменьшения размера селезенки и предотвращения потенциально лейкемогенных препаратов.

Истинная полицитемия и продолжительность жизни

Полицитемия не является монолитным расстройством и у большинства больных имеет очень медленное клиническое течение с прогрессирующим увеличением показателей крови и увеличением размера селезенки. При этом заболевание требует периодической флеботомии и внимания к определенным проблемам, таким как зуд или глазная мигрень. Это связано с тем, что нагрузка на стволовые клетки увеличивается очень медленно, и в течение многих лет они продолжают функционировать.

Однако у небольшой части пациентов заболевание протекает более агрессивно и с осложнениями, которые также могут нарушать другие органы, включая фиброз костного мозга, тем самым уменьшая продолжительность жизни в целом.

У больных, которые не получают никакого лечения, смерть наступает через несколько месяцев (максимально год-полтора) после постановки диагноза из-за кровотечения или тромбоза. При лечении продолжительность жизни с истинной полицитемией достигает 10 лет и более.
Заболевание прогрессирует до миелофиброза в 30% случаев и до ОМЛ в 5% — и эти нарушения имеют худший прогноз.

Трансплантация костного мозга лечит полицитемию

На сегодняшний день только трансплантация костного мозга потенциально излечивает полицитемию, но все другие современные методы лечения следует рассматривать как поддерживающие. Однако, учитывая заболеваемость и смертность, связанные с аллогенной трансплантацией костного мозга, относительно продолжительности жизни большинства больных с полицитемией, эту процедуру нельзя рекомендовать регулярно, и, конечно, она не подходит для многих из-за их возраста или недоступна из-за отсутствие подходящего донора.

Источник: cosmoreviews.club