Временный электрокардиостимулятор

1. Показания:
a. Ведение пациента до и после операции на сердце
b. Неотложное лечение аритмий и блокад сердца
c. Неотложная кардиостимуляция

2. Противопоказания:
a. Выраженная гипотермия. При этом брадикардия может быть физиологической. При снижении температуры тела чувствительность миокарда повышается, что создает опасность развития фибрилляции при попытке кардиостимуляции.
b. Длительность остановки сердца более 20 минут. Низкая вероятность успешной реанимации.

3. Анестезия:
Седативное средство и анальгетик

4. Оснащение:
a. Антисептический раствор
b. Стерильные перчатки и салфетки
c. Иглы 22 и 25 калибра
d. 5 мл шприц (2)
e. Валик под плечи
f. Катетеры с электродом и расширитель

g. Система для внутривенной инфузии, заправленная изотоническим раствором
h. Игла 18 калибра длиной 5-8 см
i. 0.035 "J»-образный проводник
j. Стерильные бинты
к. Скальпель
l. Кардиостимулятор
n. ЭКГ монитор
m. Стерильный зажим "аллигатор"

5. Положение больного
Лежа на спине

6. Техника
a. Введите центральный венозный катетер в подключичную или внутреннюю яремную вену.
b. Присоедините провод грудного отведения "V" электрокардиографа к дистальному концу катетера для кардиостимуляции с помощью зажима типа "аллигатор".
c. Осторожно продвиньте электрод для кардиостимуляции через катетер во внутреннюю яремную или подключичную вену, соблюдая стерильность (рис. 3.7). Начните мониторирование ЭКГ.

d. При попадании электрода в полость правого предсердия отмечается резкое увеличение амплитуды зубцов Р.
e. При прохождении электрода в полость правого желудочка отмечается значительное увеличение амплитуды комплекса QRS.
f. Подъем сегмента ST означает, что кончик электрода касается стенки правого желудочка — это позиция оптимальна для кардиостимуляции.
g. Зафиксируйте катетер в данной позиции с помощью кожного шва.
h. Присоедините электрод к кардиостимулятору и начните кардиостимуляцию.

7. Осложнения
a. Смещение электрода
• Обычно проявляется тем, что электрические импульсы не вызывают возбуждения и последующего сокращения миокарда.
• Проведите рентгенологическое исследование грудной клетки.
• При подтверждении смещения электрода немедленно переместите или, при необходимости, удалите электрод и введите новый катетер.

b. Инфекция
• Удалите катетер, возьмите гемокультуру.
• Начните антибиотикотерапию.
• При необходимости продолжать кардиостимуляцию — введите новый катетер в новом месте.

c. Тромбофлебит
• Удалите катетер и введите в новом месте.

d. Стимуляция диафрагмы
• Может вызывать нарушения вентиляции
• Смените положение катетера так, чтобы не происходило стимуляции диафрагмы.

Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д.

Источник: medbe.ru

История создания электрокардиостимуляторов[править | править код]

Впервые способность импульсов электрического тока вызвать сокращения мышцы заметил итальянец Гальвани. Позднее российские физиологи В. Ю. Чаговец и Н. Е. Введенский изучили особенности воздействия электрического импульса на сердце и предположили возможность использования их для лечения некоторых заболеваний сердца. В 1927 году Альберт Хаймен (A. Hyman) создал первый в мире наружный электрокардиостимулятор и применил его в клинике для лечения больного, страдающего редким пульсом и потерями сознания. Это сочетание известно как синдром Морганьи — Адамса — Стокса (МЭС).

В 1951 году американские кардиохирурги Каллаган и Бигелоу использовали кардиостимулятор для лечения больной после операции, так как у неё развилась полная поперечная блокада сердца с редким ритмом и приступами МЭС. Однако у данного прибора имелся большой недостаток — он находился вне тела пациента, и импульсы к сердцу проводились по проводам через кожу.

В 1958 году шведские ученые (в частности, Руне Элмквист) создали имплантируемый, то есть полностью находящийся под кожей, кардиостимулятор (Siemens-Elema). Первые стимуляторы были недолговечными: их срок службы составлял от 12 до 24 месяцев.

В СССР история кардиостимуляции ведет отсчет с 1960 года, когда академик А. Н. Бакулев обратился к ведущим конструкторам страны с предложением о разработке медицинских аппаратов. И тогда в конструкторском бюро точного машиностроения (КБТМ) — ведущем предприятии оборонной отрасли, возглавляемом А. Э. Нудельманом — начались первые разработки имплантируемых ЭКС (А. А. Рихтер, В. Е. Бельгов). В декабре 1961 года первый российский стимулятор, ЭКС-2 («Москит»), был имплантирован академиком А. Н. Бакулевым больной с полной атриовентрикулярной блокадой. ЭКС-2 был на вооружении врачей более 15 лет, спас жизнь тысячам больных и зарекомендовал себя как один из наиболее надежных и миниатюрных стимуляторов того периода в мире ^{[источник не указан 3121 день]}.

Показания к применению[править | править код]

Аритмия сердца
Синдром слабости синусового узла (СССУ)
Атриовентрикулярная блокада

Методики стимуляции[править | править код]

Наружная кардиостимуляция[править | править код]

Наружная кардиостимуляция может быть использована для первичной стабилизации больного, но она не исключает имплантацию постоянного кардиостимулятора. Методика заключается в размещении двух пластин стимулятора на поверхности грудной клетки. Один из них обычно располагается на верхней части грудины, второй — слева сзади практически на уровне последних ребер. При прохождении электрического разряда между двумя пластинами он вызывает сокращение всех мышц, расположенных на его пути, в том числе сердца и мышц грудной стенки.

Пациент с наружным стимулятором не может быть оставлен без присмотра на длительное время. Если пациент находится в сознании, применение этого вида стимуляции вызовет у него дискомфорт вследствие частого сокращения мышц грудной стенки. К тому же стимуляция мышц грудной стенки ещё не означает стимуляцию сердечной мышцы. В целом метод недостаточно надёжен, поэтому применяется редко.

Временная эндокардиальная стимуляция (ВЭКС)[править | править код]

Стимуляция производится через зонд-электрод, проведённый по центральному венозному катетеру в полость сердца. Операция установки зонда-электрода проводится в стерильных условиях, наилучшим вариантом является использование для этого одноразовых стерильных наборов, включающих собственно зонд-электрод и средства его доставки. Дистальный конец электрода устанавливается в правом предсердии или правом желудочке. Проксимальный конец снабжен двумя универсальными клеммами для подключения к любому пригодному наружному стимулятору.

Временная кардиостимуляция часто используется для спасения жизни пациента, в том числе как первый этап перед имплантацией постоянного водителя ритма. При определённых обстоятельствах (например в случае острого инфаркта миокарда с преходящими нарушениями ритма и проводимости или в случае временных нарушений ритма/проводимости вследствие передозировки медикаментов) пациент после осуществления временной стимуляции не будет переведён на постоянную.

Имплантация постоянного кардиостимулятора[править | править код]

Имплантация постоянного водителя ритма — это малое оперативное вмешательство, оно проводится в рентгеноперационной. Пациенту не осуществляется наркоз, производится только местное обезболивание в области операции. Операция включает несколько этапов: разрез кожи и подкожной клетчатки, выделение одной из вен (чаще всего — латеральной подкожной вены руки, она же v. cephalica), проведение через вену одного или более электродов в камеры сердца под рентгеновским контролем, проверку параметров установленных электродов с помощью наружного прибора (определение порога стимуляции, чувствительности и др.), фиксацию электродов в вене, формирование в подкожной клетчатке ложа для корпуса кардиостимулятора, подключение стимулятора к электродам, ушивание раны.

Обычно корпус стимулятора располагают под подкожной жировой клетчаткой грудной клетки. В России принято имплантировать стимуляторы слева (правшам) или справа (левшам и в ряде других случаев — например при наличии рубцов кожи слева), хотя вопрос о размещении решается в каждом случае индивидуально. Наружная оболочка стимулятора крайне редко вызывает отторжение, так как её изготавливают из титана или специального сплава, являющегося инертным для тела.

Чреспищеводная кардиостимуляция[править | править код]

Для диагностических целей иногда применяется также метод чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭС) В зависимости от целей исследования можно выделить два варианта проведения исследования:

стресс-тест для сердечно-сосудистой системы (цель — выявление ИБС);
неинвазивное электрофизиологическое исследованиее сердца.

Зачастую оба варианта проведения исследования могут выполняться последовательно одному и тому же пациенту.

Стресс тест для сердечно сосудистой системы проводится как замена нагрузочной велоэргометрической или тредмил-пробы. Смысл данного исследования состоит в том, что с помощью стимуляции сердцу навязывается более высокая частота ритма, большая, чем естественная частота работы сердца пациента в покое. Обычно это последовательные включения стимулятора длительностью от 20 до 60 сек. с частотой, соответственно, 100, 120, 140, и 160 в 1 мин. Таким образом, сердце работает с повышенной частотой вследствие чего имитируется совершение пациентом физической нагрузки, что позволяет выявить наличие ИБС и определить предположительную тяжесть заболевания.

Неинвазивное электрофизиологическое исследование сердца применяется у пациентов с подозрением на нарушения функции синусового узла, у пациентов с преходящими нарушениями атривентрикулярной проводимости, пароксизмальными нарушениями ритма, подозрением на наличие дополнительных проводящих путей (ДПП).

Пациент лежит на кушетке. Через нос (реже через рот) ему вводят в пищевод специальный двух- или трёхполюсный зонд-электрод, устанавливают этот зонд в пищеводе на уровне, где с пищеводом соприкасается левое предсердие. В этой позиции осуществляют стимуляцию импульсами напряжением как правило от 5 до 15 В, близость левого предсердия к пищеводу позволяет навязать таким образом ритм сердцу.

В качестве водителя ритма используются специальные наружные приборы-кардиостимуляторы, например ЧЭЭКСП. В настоящее время все большее распространение получают не отдельные стимуляторы,а комплексные системы на базе ПК включающие стимуляторы и систему наблюдения ЭКГ.

Стимуляция проводится по разным методикам с разной целью. Принципиально существует учащающая стимуляция (частоты близки к частотам собственного ритма), частая (от 140 до 300 имп./мин.), сверхчастая (от 300 до 1000 имп./мин.), а также программированная (в этом случае выдается не «сплошной ряд» стимулов, а их группы («пачки», «залпы», в англоязычной терминологии burst) с разной частотой, запрограммированные по специальному алгоритму).

Чреспищеводная стимуляция является относительно безопасным методом диагностики, так как воздействие на сердце происходит кратковременно и мгновенно прекращается при выключении стимулятора. Стимуляция с частотами более 170 имп./мин. производится в течение 1—2 сек., что также вполне безопасно.

Тем не менее, в процессе выполнения исследования в некоторых случаях возможно развитие осложнений, таких например как индукция тяжелых аритмий в виде желудочковых тахикардий или фибрилляции предсердий с высокой частотой проведения к желудочкам. Последнее особенно опасно у пациентов с WPW синдромом имеющих высоко активные ДПЖС (дополнительные предсердно желудочковые соединения) так как может привести к развитию фибрилляции желудочков остановке кровообращения и смерти пациента. Именно поэтому кабинет для проведения ЧПЭС должен быть в обязательном порядке оснащен дефибриллятором.

Могут также развиваться и менее тяжелые осложнения такие как носовые кровотечения, ущемление зонда-электрода в носовых ходах, затянувшийся приступ стенокардии, редко — ОНМК вследствие повышения АД в связи с негативной эмоциональной реакцией пациента на исследование.

Диагностическая эффективность ЧПЭС при различных заболеваниях различна. Поэтому исследование проводится только по строгим показаниям. В случаях, когда ЧПЭС не дает полной и/или исчерпывающей информации — пациенту приходится проводить инвазивное ЭФИ сердца, что существенно труднее и дороже, проводится в условиях рентгеноперационной и сопряжено с введением катетера-электрода в полость сердца.

Методом чреспищеводной электростимуляции иногда осуществляется и лечение: купирование пароксизмального трепетания предсердий (но не мерцательной аритмии) или некоторых видов наджелудочковых пароксизмальных тахикардий, так же может использоваться в качестве временной электрокардиостимуляции при брадиаритмиях сопровождающихся редким пульсом таких как синдром слабости синусового узла и полная AV блокада (III степени). В последнем случае должна выполняться чреспищеводная желудочковая стимуляция которая в отличие от предсердной требует большей энергии стимуляции и более глубокого положения зонда в пищеводе.

Основные функции кардиостимулятора[править | править код]

Кардиостимулятор представляет собой прибор в герметичном металлическом корпусе небольшого размера. В корпусе располагается батарея и микропроцессорный блок. Все современные стимуляторы воспринимают собственную электрическую активность (ритм) сердца, и если возникает пауза, либо иное нарушение ритма/проводимости в течение определенного времени, прибор начинает генерировать импульсы для стимуляции миокарда. В противном случае — при наличии адекватного собственного ритма — кардиостимулятор импульсы не генерирует. Эта функция ранее называлась «по требованию» или «on demand».

Энергия импульсов измеряется в джоулях, однако на практике применяется шкала напряжения (в вольтах) для имплантируемых кардиостимуляторов и шкалы напряжения (в вольтах) или тока (в амперах) для наружных стимуляторов.

Существуют имплантируемые кардиостимуляторы с функцией частотной адаптации. Они снабжены сенсором, воспринимающим физическую активность пациента. Чаще всего сенсор — это акселерометр, датчик ускорений. Однако встречаются также сенсоры, определяющие физическую активность в соответствии с минутной вентиляцией легких или по изменению параметров электрокардиограммы (интервала QT) и некоторые другие. Информация о движении тела человека, полученная с сенсора, после обработки процессором стимулятора управляет частотой стимуляции, позволяя адаптировать её к потребностям пациента во время выполнения физической нагрузки.

Некоторые модели кардиостимуляторов могут отчасти предупреждать возникновение аритмий (фибрилляцию и трепетание предсердий, пароксизмальные наджелудочковые тахикардии и др.) за счет специальных режимов стимуляции, в том числе overdrive pacing (принудительного учащения ритма относительно собственного ритма пациента) и прочих. Но показано, что эффективность этой функции невелика, следовательно наличие кардиостимулятора в общем случае не гарантирует устранения аритмий.

Современные электрокардиостимуляторы могут накапливать и сохранять данные о работе сердца. В последующем, врач, с помощью специального компьютерного аппарата — программатора, может считать эти данные и проанализировать ритм сердца, его нарушения. Это помогает назначить адекватное медикаментозное лечение и подобрать адекватные параметры стимуляции. Проверка работы имплантированного кардиостимулятора с программатором должна производиться не реже 1 раза в 6 месяцев, иногда и чаще.

Система маркировки стимуляторов[править | править код]

Кардиостимуляторы бывают однокамерные (для стимуляции только желудочка или только предсердия), двухкамерные (для стимуляции и предсердия и желудочка) и трёхкамерные (для проведения стимуляции правого предсердия и обоих желудочков). Кроме того применяются имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы.

В 1974 году была выработана система трёхбуквенных кодов для описания функций стимуляторов По разработчику код назван ICHD (Intersociety Commission on Heart Disease).

В последующем создание новых моделей ЭКС привело к появлению пятибуквенного кода ICHD и его трансформации затем в пятибуквенный код имплантируемых систем электрического воздействия на ритм сердца —- ЭКС, кардиовертеров и дефибрилляторов в соответствии с рекомендациями Британской группы по изучению электрокардиостимуляции и электрофизиологии (British Pacing and Electrophysiology Group — BREG) и Северо-Американского общества электрокардиостимуляции и электрофизиологии (North American Society of Pacing and Electrophysiology — NASPE). Окончательный действующий ныне код называется NASPE/BREG (NBG).

В России традиционно применяется нечто вроде комбинированной кодировки: для режимов стимуляции, не имеющих частотной адаптации, применяется трехбуквенный код ICHD, а для режимов с частотной адаптацией — первые 4 буквы кода NASPE/BREG (NBG).

Согласно коду NBG:

Номер позиции	1	2	3	4	5
Категория	Стимулируемая камера	Детектируемая камера	Ответ на воспринятый импульс	Параметры частотной адаптации	Параметры ответа на тахикардию
Код	O = нет, A = предсердие, V = желудочек, D = (A + V)	O = нет, A = предсердие, V = желудочек, D = (A + V)	O = нет, T = стимулирование, I = подавление, D = (T + I)	O = нет, R = частотная адаптация	O = нет, D = (Pacing + Shock)
Маркировка производителя	S = одно из (A или V)	S = одно из (A или V)

Обозначения в данной таблице — это сокращения английских слов. А — atrium, V — ventricle, D — dual, I — inhibition, S — single (в позициях 1 и 2), T — triggering, R — rate-adaptive.

Например, согласно этой системе VAT будет означать: стимулятор в режиме детекции ритма предсердия и стимуляции желудочка в режиме биоуправления, без частотной адаптации.

Наиболее распространённые режимы стимуляции:

VVI — однокамерная желудочковая стимуляция по требованию (по старой российской номенклатуре «R-запрещаемая стимуляция желудочка»);
VVIR — то же с частотной адаптацией;
AAI — однокамерная предсердная стимуляция по требованию (по старой российской номенклатуре «P-запрещаемая стимуляция предсердия»);
AAIR — то же с частотной адаптацией;
DDD — двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция;
DDDR — то же с частотной адаптацией.

Последовательная стимуляция предсердия и желудочка называется секвенциальной.

VOO/DOO — асинхронная стимуляция желудочка/асинхронная секвенциальная стимуляция (в клинической практике как постоянная не применяется, возникает в особых случаях работы стимулятора, например при магнитном тесте или при наличии внешних электромагнитных помех. Чреспищеводная кардиостимуляция чаще всего проводится в режиме AOO (формально это не противоречит стандартным обозначениям, хотя предсердие при эндокардиальной стимуляции имеется в виду правое, а при ЧПЭС — левое).

Совершенно очевидно, что, например, стимулятор типа DDD принципиально возможно программно перевести в режим VVI или VAT. Таким образом, код NBG отражает и принципиальную способность данного кардиостимулятора и режим работы прибора в каждый момент времени (например, ИВР типа DDD, работающий в режиме AAI). Двухкамерные стимуляторы зарубежных и некоторых отечественных производителей обладают кроме всего прочего функцией «переключения режимов» (switch mode — стандартное международное наименование). Так, например, при развитии у пациента с имплантированным ИВР в режиме DDD мерцательной аритмии, стимулятор переключается в режим DDIR и т. д. Это сделано для обеспечения безопасности пациента.

Ряд производителей ИВР расширяют данные правила кодирования для своих стимуляторов. Так например Sorin Group применяет для ИВР типа Symphony режим, обозначаемый как AAIsafeR (а также AAIsafeR-R). Принципиально похожий режим фирма Medtronic для своих ИВР Versa и Adapta обозначает AAI<=>DDD и т. д..

Двухжелудочковая стимуляция (BVP, biventricular pacing)[править | править код]

При некоторых заболеваниях сердца возможна ситуация, когда предсердия, правый и левый желудочки сокращаются несинхронно. Такая асинхронная работа приводит к снижению производительности сердца как насоса и ведёт к развитию сердечной недостаточности, недостаточности кровообращения.

При данной методике (BVP) стимулирующие электроды помещаются в правое предсердие и к миокарду обоих желудочков. Один электрод располагается в правом предсердии, в правом желудочке электрод находится в его полости, а к левому желудочку он подводится через венозный синус.

Такой вид стимуляции называется также кардиоресинхронизирующей терапией (CRT).

Путём подбора параметров последовательной стимуляции предсердия и левого и правого желудочка в ряде случаев удаётся устранить диссинхронию и улучшить насосную функцию сердца. Как правило для подбора действительно адекватных параметров у таких приборов требуется не только перепрограммирование и наблюдение за пациентом, но и контроль одновременно эхокардиографии (с определением параметров сердечного выброса, в том числе VTI — интеграла объемной скорости кровотока).

В наше время могут быть применены и комбинированные устройства, обеспечивающие РСТ, функции ИКД, ну и конечно стимуляцию при брадиаритмиях. Однако стоимость подобных устройств до сих пор весьма велика, что сдерживает их применение.

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД, ИКВД)[править | править код]

Остановка кровообращения у пациента может произойти не только при остановке водителя ритма сердца или развитии нарушений проведения (блокад), но и при фибрилляции желудочков или при желудочковой тахикардии.

Если человек по этой причине имеет высокий риск остановки кровообращения, ему имплантируют кардиовертер-дефибриллятор. Кроме функции стимуляции при брадисистолических нарушениях ритма он имеет функцию прерывания фибрилляции желудочков (а также трепетания желудочков, желудочковой тахикардии). С этой целью, после распознавания опасного состояния, кардиовертер-дефибриллятор наносит разряд от 12 до 35 Дж, что в большинстве случаев восстанавливает нормальный ритм, либо по крайней мере купирует жизнеугрожающие нарушения ритма. Если первый разряд был неэффективен, аппарат может повторить его до 6 раз. Кроме того современные ИКД помимо собственно разряда могут использовать различные схемы нанесения частой и залповой стимуляции, а также программированной стимуляции с различными параметрами. Это во многих случаях позволяет без нанесения разряда купировать жизнеугрожающие нарушения ритма. Тем самым кроме клинического эффекта достигается бо́льший комфорт для пациента (нет болезненного разряда) и экономия батареи прибора.

Опасность от кардиостимулятора[править | править код]

Кардиостимулятор — это высокотехнологичный прибор, реализующий множество современных технических и программных решений. В нём в том числе предусмотрено обеспечение многоступенчатой безопасности.

При появлении внешних помех в виде электромагнитных полей стимулятор переходит в асинхронный режим работы, то есть перестает реагировать на эти помехи. Кроме того, большую роль в предотвращении ингибирования внешними помехами работы кардиостимулятора играет программирование конфигурации параметра чувствительности стимулируемой камеры на так называемую биполярную конфигурацию.

При развитии тахисистолических нарушений ритма двухкамерный стимулятор производит автоматическое переключение режимов из DDD(R) режима в один из «полудвухкамерных» режимов (например, DDI(R), VDI) или в однокамерный (VVI(R)), чтобы обеспечить стимуляцию желудочка с безопасной частотой. После восстановления синусового ритма происходит автоматический возврат первично запрограммированного двухкамерного режима стимуляции.

При разряде батареи стимулятор отключает часть встроенных функций, чтобы обеспечить жизнеспасающую стимуляцию (VVI) ещё некоторое время (в среднем 3 месяца) — до замены батареи.

Кроме этого применяются иные механизмы обеспечения безопасности пациента.

В последние годы широко обсуждается в СМИ возможность целенаправленного причинения вреда пациенту с кардиостимулятором, обладающим возможностью дистанционного обмена с программатором. Принципиально такая возможность существует, что было убедительно показано. Однако следует учесть:

бо́льшая часть ныне применяемых зарубежных и все отечественные кардиостимуляторы требуют для программирования близкого контакта с головкой программатора, то есть не поддаются дистанционному воздействию вообще;
потенциальный хакер должен иметь в своем распоряжении сведения о кодах обмена с кардиостимулятором, которые являются технологическим секретом фирмы-производителя. Попытка воздействовать на стимулятор без этих кодов приведет к тому, что он как при любых прочих недетерминируемых помехах перейдет в асинхронный режим и перестанет вообще воспринимать внешнюю информацию, следовательно не нанесёт вреда;
сами возможности воздействия стимулятора на сердце конструктивно ограничены из соображений безопасности;
хакер должен знать, что у данного пациента имеется стимулятор вообще, конкретной марки в частности, а также — что данному пациенту по его состоянию здоровья вредны конкретные воздействия.

Таким образом, опасность подобного покушения на пациента представляется невысокой. Вероятно производители ИВР примут в дальнейшем меры по криптографической защите протоколов дистанционного обмена.

Отказ кардиостимулятора[править | править код]

Принципиально как и любой иной прибор, кардиостимулятор может отказать. Однако с учетом высокой надежности современной микропроцессорной техники и наличием у стимулятора дублированных систем безопасности — это происходит крайне редко, вероятность отказа составляет сотые доли процента. Вероятность отказа с принесением вреда пациенту ещё меньше. Следует поинтересоваться у своего врача — как будет проявляться отказ конкретного стимулятора и что предпринимать в этом случае.

Однако само наличие в организме инородного тела — тем более электронного прибора — всё же требует от пациента соблюдения определенных мер безопасности.

Правила поведения для пациента с кардиостимулятором[править | править код]

Любой пациент с кардиостимулятором должен соблюдать некоторые ограничения:

запрещается подвергаться воздействию мощных магнитных и электромагнитных полей, полей СВЧ, а также и непосредственному воздействию любых магнитов вблизи места имплантации;
запрещается подвергаться воздействию электрического тока;
запрещается выполнять магнитно-резонансную томографию (МРТ). В 2011 году на рынок вышли несколько систем стимуляции, которые позволяют выполнять МРТ при соблюдении определённых условий, в настоящее время количество МРТ-совместимых систем стимуляции постоянно растет;
запрещается использовать бо́льшую часть методов физиотерапии (прогревания, магнитотерапию и т. д.) и многие косметологические вмешательства, связанные с электрическим воздействием (конкретный перечень нужно уточнять у врачей);
запрещается проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) с направлением луча на корпус стимулятора;
запрещается наносить удары в грудь в область имплантации стимулятора, пытаться смещать аппарат под кожей;
запрещается применять монополярную электрокоагуляцию при хирургических вмешательствах (в том числе эндоскопических), применение биполярной коагуляции должно быть максимально ограничено, в идеале — не применять совсем. В 2013 году в Российском национальном исследовательском медицинском университете защищена диссертация и проведено клинико-экспериментальное исследование, сделавшее возможным применение монополярной электрокоагуляции у пациентов с кардиостимулятором при соблюдении определенных условий

Мобильный или иной беспроводной телефон желательно не подносить ближе 20—30 см к стимулятору, следует держать его в другой руке. Аудиоплеер лучше располагать также не вблизи от стимулятора. Можно пользоваться компьютером и подобными ему устройствами, в том числе портативными. Можно выполнять любые рентгеновские исследования, в том числе компьютерную томографию (КТ).

Можно работать по дому или на участке, использовать инструмент, в том числе электроинструмент, при условии его исправности (чтобы не было поражения электрическим током). Следует ограничить применение перфораторов и электродрелей, а также газонокосилок. Косить вручную и колоть дрова следует с осторожностью, при возможности лучше отказаться от этого.

Можно заниматься физкультурой и спортом, избегая контактно-травматических его видов и не допуская вышеупомянутого механического воздействия на область стимулятора. Нежелательны большие нагрузки на плечевой пояс. В первые 1—3 месяца после имплантации желательно ограничить движения рукой со стороны имплантации, избегая резких подъёмов выше горизонтальной линии и резких отведений в сторону. Через 2 месяца указанные ограничения обычно снимаются. Разрешается заниматься плаванием.

Средства контроля в магазинах и аэропортах («рамки») испортить стимулятор не могут, однако желательно либо совсем не проходить их (для чего предъявить охране карточку владельца кардиостимулятора), либо сократить пребывание в зоне их действия до минимума.

Пациент с кардиостимулятором должен своевременно являться к врачу для проверки прибора с использованием программатора. Крайне желательно знать про себя: марку (название) имплантированного прибора, дату и повод имплантации.

Кардиостимулятор на ЭКГ[править | править код]

Работа кардиостимулятора существенно меняет картину электрокардиограммы (ЭКГ). При этом работающий стимулятор так изменяет форму комплексов на ЭКГ, что по ним становится невозможно судить о чём-либо. В частности, работа стимулятора может маскировать ишемические изменения и инфаркт миокарда. С другой стороны, так как современные стимуляторы работают «по требованию», отсутствие признаков работы стимулятора на электрокардиограмме ещё не означает его поломку. Хотя нередки случаи, когда средний медицинский персонал, а иногда и врачи при этом без должных оснований заявляют пациенту «у Вас не работает стимулятор», что сильно нервирует больного. Помимо этого, длительное наличие правожелудочковой стимуляции меняет и форму собственных комплексов ЭКГ, иногда имитируя ишемические изменения. Этот феномен носит название «синдром Шатерье» (правильнее — Чаттержи; Kanu Chatterjee).

Таким образом, интерпретация ЭКГ при наличии кардиостимулятора затруднена и требует специальной подготовки; при подозрении на острую патологию сердца (ишемию, инфаркт) их наличие/отсутствие следует подтверждать другими методами (чаще — лабораторным). Критерием правильной/неправильной работы стимулятора чаще является не обычная ЭКГ, а проверка с программатором и в ряде случаев суточное ЭКГ-мониторирование.

ЭКГ-заключение у пациента с кардиостимулятором[править | править код]

При описании ЭКГ у пациента с имплантированным ИВР указывается:

наличие кардиостимулятора;
режим его работы, если это известно или однозначно (следует учесть, что у двухкамерных стимуляторов возможны различные режимы работы, переход между которыми может осуществляться непрерывно, в том числе beat-to-beat, то есть в каждом сокращении);
описание собственных комплексов (при их наличии) по стандартам обычной ЭКГ (обязательно указывать в расшифровке, что интерпретация проводится по собственным комплексам);
суждение о нарушении работы ИВР («нарушение функции детекции», «нарушение функции стимуляции», «нарушение электронной схемы»), если на это есть основания.

При описании суточного ЭКГ у пациента с ИВР указывается:

соотношение ритмов (сколько времени регистрировался какой ритм, в том числе ритм ИВР в режиме);
частоты ритма по обычным правилам описания холтеровского монитора;
стандартная расшифровка данных монитора;
сведения о выявленных нарушениях работы ИВР («нарушение функции детекции», «нарушение функции стимуляции», «нарушение электронной схемы»), если на это есть основания, при этом все типы выявленных нарушений, а при небольшом количестве эпизодов — и все эпизоды должны быть иллюстрированы в заключении распечаткой фрагментов ЭКГ в описываемый момент времени. В случае отсутствия признаков нарушения функции ИВР допустима запись «признаков нарушения функции ИВР не выявлено».

Следует учесть, что при анализе работы современных ИВР целый ряд функций (гистерезис, псевдо-Венкебах, переключение режимов и прочие ответы на тахикардию, MVP и т. д.) могут имитировать неправильную работу стимулятора. Причем не существует способов отличить правильную работу от неправильной по ЭКГ. Врач функциональной диагностики, если он не имеет специальной подготовки по программированнию стимуляторов и не имеет в своём распоряжении исчерпывающих данных о запрограммированных режимах данного конкретного ИВР у данного пациента, не вправе выносить окончательные суждения об адекватности работы ИВР (кроме случаев явного нарушения функций прибора). В сомнительных случаях следует направлять пациентов на консультации по месту программирования/проверки ИВР.

См. также[править | править код]

Кардиология
Проводящая система сердца

Источник: ru.wikipedia.org

Принцип действия временного кардиостимулятора сердца.

Сразу прошу прощение за тафтологию: «кардиостимулятор сердца» — пишу так, потому что много пациентов задают вопросы именно с такой формулировкой. Сперва давайте поймем, что такое временный кардиостимулятор. Временный кардиостимулятор сердца (ВЭКС) – это медицинский прибор для лечения редкого ритма сердца. Такой кардиостимулятор врачи называют «времянка», наружный кардиостимулятор. Принцип действия ВЭКС такой же, как и у имплантируемых однокамерных и двухкамерных кардиостимуляторов, тем не менее установка временного кардиостимулятора имеет значительные отличия. И так, кратко повторю принцип действия кардиостимулятора. Если у человека с установленным кардиостимулятором (в нашем случае с временным) развивается редкий ритм сердца, то это фиксируется кардиостимулятором. Временный кардиостимулятор начинает посылать электрические импульсы в сердце, которые индуцируют сокращение сердца. Таким образом, наружный кардиостимулятор препятствует чрезмерно редкому ритму. Он заставляет сердце сокращаться. В глобальном понимании, временный каридостимулятор потому и называется временным, что устанавливается он только лишь на короткий промежуток времени. Идем далее.

Когда устанавливается наружный (временный) каридостимулятор.

ВЭКС может быть установлен после любого острого состояния, например после инфаркта миокарда, если такое состояние сопровождается редким ритмом. Почему сразу не ставят постоянный? Потому что постоянные ЭКС, во первых, есть далеко не везде, в отличие от временного. В таком случае, ВЭКС служит как бы «мостом» на пути пациента к постоянному кардиостимулятору. К примеру, в маленьком городе у человека развилась атрио-вентрикулярная блокада и регистрируется редкий ритм. Этому человеку устанавливается незамедлительно ВЭКС. После этого пациент транспортируется в областную больницу, где ему уже имплантируют постоянный кардиостимулятор. Кроме того, бывает, причина медленного ритма обратимая. Например, после инфаркта миокарда возникшая брадикардия может разрешиться самостоятельно. Такая же ситуащия при временных электролитных нарушениях, и после открытых операций на сердце. В таких случаях обычно ждут около 7-10 дней. Если брадикардия сохраняется, то имплантируется постоянный кардиостимулятор. И все эти 7-10 дней пациент носит наружный кардиостимулятор.
Давайте подытожим! Временный ЭКС устанавливается, во-первых, когда причина брадикардии может быть обратима. Во-вторых, он утанавливается, если причина необратима, но нет возможности имплантировать сразу постоянный кардиостимулятор.

Из чего состоит временный кардиостимулятор.

Временный кардиостимулятор состоит из корпуса, на котором расположены элементы управления режимами стимуляции и настройки ВЭКС, батарея. К корпусу подсоединяются электрода через специальные разъемы. Электроды идут к сердцу. Процесс установки электродов к сердцу и является основным, когда говорят о подключении ВЭКС к человеку.

Установка временного кардиостимулятора.

Установка временного кардиостимулятора заключается в установке электродов для ВЭКС и подключении к электродам собственно ВЭКС. Электроды могут быть эндо- и эпи- кардиальными. Эндокардиальные электроды устанавливаются, как правило, под рентгенологическим контролем. Производится доступ к крупной вене сердца. Чаще всего к подключичной или яремной венам. Подключичная вена расположена под ключицей. Яремная вена расположена в области шеи. Хирург, предварительно обезболив поле новокаином, пунктирует вену иглой. Далее вводится пластиковая трубка – интродьюсер. По этой трубке вводится электрод для ВЭКС, и под рентгенологическим контролем устанавливается в верхушку правого желудочка.
Все готово! К электроду подключается ВЭКС и пациент с этого момента находится под защитой временного кардиостимулятора.
Другой вид электродов – эпикардиальные. Эти электроды подшиваются к сердцу во время открытой операции. Они подшиваются снаружи сердца и выводятся через ткани на переднюю грудную стенку. К таким электродам также можно подключить наружный кардиостимулятор. Особенностью является то, что эпикардиальные электроды могут быть подшиты к желудочку и предсердию и может быть подключен двухкамерный кардиостимулятор. Эндокардильно же устанавливается обычно только один электрод в верхушку правого желудочка. Эпикардиальные электроды подшивают почти всегда после больших операций на открытом сердца, потому, что после таких операций возможно развитие брадикардии, как осложнения операций. Дело в том, что во время открытой операции легко могут быть повреждены элементы проводящей системы сердца, что и приведет к брадикардии. Но нарушения ритма сердца могут и не возникнуть, тогда подшитые временные электроды просто удалят и пациента выпишут домой.
Если материал статьи показался вам полезен, то оценивайте статью, делитесь ссылками в социальных сетях! Пишите свои комментарии и отзывы!

Источник: ritmcardio.ru

Виды электрокардиостимуляторов

Как правило, стандартный имплантируемый электрокардиостимулятор покрыт титановой оболочкой. Аппарат вживляется в подключичную область под большую грудную мышцу, а его корпус закрепляется в подкожной клетчатке. Операцию по установке ЭК проводят под местной анестезией, а электроды имплантируемого электрокардиостимулятора подводятся к сердечным камерам через подключичную вену.

В зависимости от зоны воздействия выделяют:

Однокамерные ЭКС;
Двухкамерные ЭКС;
Трехкамерные ЭКС.

Кардиостимуляторы с одной камерой подсоединяют к одному из предсердий или одному из желудочков. Двухкамерный – к одному предсердию и одному желудочку. Трехкамерный ЭКС или кардиоресинхронизирующее устройство имплантируют в одно из предсердий и в оба желудочка.

Электрокардиостимулятор: показания к установке

Основной задачей электрокардиостимулятора является генерирование правильного ритма сердца. Показания к установке этого прибора бывают абсолютные относительные:

К абсолютным показаниям к постановке кардиостимулятора относятся:

Замедление сокращений сердца (брадиаритмия)с ярко выраженными клиническими симптомами – головокружениями, синкопальными состояниями, синдромом Морганьи-Адамса-Стокса;
эпизоды остановки работы сердца (асистолии), длительностью более трёх секунд. Они должны обязательно быть зафиксированы на ЭКГ;
Регистрация частота сердечных сокращений ниже 40 в минуту при физической нагрузке;
Сочетание стойкой атриовентрикулярной блокады второй или третьей степени с двухпучковыми или трёхпучковыми блокадами;
Тяжелая блокада, возникшая после инфаркта миокарда, которая имеет клинические проявления.

Как правило, при абсолютных показаниях противопоказания к установке кардиостимуляторов не учитываются.

Относительные показания к постановке электрокардиостимулятора следующие:

Появление атриовентрикулярной блокады второго типа и второй степени без клинических проявлений;
Синкопальные состояния пациентов на фоне двух- и трёхпучковых блокад.

При наличии относительных показаний у больного, решение об имплантации ЭК принимается индивидуально, при этом учитывается возраст пациента, физическая активность, сопутствующие заболевания и прочие факторы.

Электрокардиостимулятор: установка

Постановка ЭК – это довольно сложная процедура, требующая профессиональной точности от врача-кардиолога.

Порядок установки временного электрокардиостимулятора следующий:

Сначала, через картер в центральной вене вводят зонд-электрод;
Затем, кончик электрода под контролем рентгеноскопии устанавливают в ушке правого предсердия (для предсердной кардиостимуляции). При желудочковой ЭКС кончик электрода размещают в верхушке правого желудочка;
Электрод проводят через трехстворчатый клапан;
Следующим этапом будет — поворот кончика электрода в направлении к верхушке правого желудочка;
Потом его закрепляют в стенке правого желудочка;
Для стимуляции предсердий электрод располагается в правом предсердии;

После совершения процедуры, описанной выше, начинается проверка порога стимуляции. Как правило, стартуют с частоты на 10 – 20 ударов выше ЧСС и амплитуды 5 мА. В случае, если ритм не навязывается – электрод переставляется, если навязывается – амплитуда стимуляции уменьшается, пока ритм не перестает навязываться.

Ежедневно, после имплантации ЭК, пациента проверяют на пример развития инфекции, пневмоторакса и неправильной работы прибора.

Электрокардиостимулятор: осложнения

Согласно статистическим данным, осложнения после установки кардиостимулятора встречаются не более чем в 3-5% случаев. Критические ситуации, при проведении данной процедуры могут, возникнут как во время, так и за несколько дней, даже недель после операции.

Непосредственно во время операции могут возникнуть следующие осложнения:

аллергическая реакция на анестетик;
развитие пневмоторакса (образование воздушного кармана в легких);
повреждение кровеносных сосудов и нервных окончаний.

Возникновение осложнений при установке кардиостимулятора приводит к тому, что пациент переводится в отделение интенсивной терапии, примерно на 2-3 дня.

Ранние послеоперационные осложнения:

Развитие тромбоэмболия – закрытие просвета легочной артерии тромбом;
Развитие кровотечения;
Нарушение изоляции, смещение, перелом электрода;
Развития инфицирования области операционной раны.

Отдалённые осложнения:

Появление одышки, головокружения, снижение АД, эпизодические потери сознания;
Развитие тахикардия, вызванной ЭКС;
Преждевременные сбои в работе ЭКС.

Операция по имплантации ЭКС должна проводиться опытным хирургом под рентгенологическим контролем. После выписки из стационара больной обязан проходить регулярные обследования и состоять на диспансерном учёте.

Электрокардиостимулятор: жизнь после операции

Установка электрокардиостимулятора хоть и не длительная, но все же, трудная операция. Поэтому в послеоперационном периоде пациент с ЭКС имеет ряд ограничения, касающихся физической активности и электромагнитных факторов, которые оказывают негативное действие на работу прибора. Перед любым обследованием или курсом лечения необходимо предупреждать врачей про наличие ЭКС.

Жизнь с кардиостимулятором сердца накладывает на человека следующие ограничения:

Нельзя проходить МРТ;
Нельзя заниматься теми видами спорта, которые чреваты развитием травмы;
Нельзя приближаться к трансформаторным будкам;
Нельзя класть в нагрудный карман мобильный телефон;
Нельзя долго находиться поблизости от металлодетекторов;
Нельзя проходить без предварительной настройки ЭКС ударно-волновую литотрипсию или делать во время хирургической операции электрокоагуляцию тканей.

Помимо, вышеописанных рекомендаций, пациент должен всегда с собой носить паспорт кардиостимулятора. В случае возникновения экстренных ситуаций и оказания неотложной помощи пациенту, врач должен быть осведомлен о типе кардиостимулятора и причине, почему его установили.

Пациенту рекомендовано находиться на расстоянии не менее 15-30 см от источников электромагнитного излучения – телевизора, сотового телефона, фена, электробритвы и других электроприборов.

Наличие установленного ЭКС не является противопоказанием для беременности. Несмотря на это, пациентке необходимо всю беременность наблюдаться у кардиохирурга. В таких случаях родоразрешение обязательно проводится путем кесарева сечения в плановом порядке.

Также, пациенту с электрокардиостимулятором может быть присвоена группа инвалидности. Ее утверждают только в том случае, если условия труда больного определены клинико – экспертной комиссией как тяжелые либо, как потенциально опасные (то есть могут нанести вред стимулятору). Например, работа с помощью электросварочного или электросталеплавильного аппаратов, иных источников электромагнитного излучения.

Электрокардиостимулятор: срок действия

Срок действия кардиостимулятора определяется ёмкостью батарейки. Она рассчитана на 7-10 лет эксплуатации. В большинстве случаев, когда приближается срок окончания действия батареи, прибор во время очередного планового обследования подаст сигнал. После этого пациенту следует заменить батарейку новой.

Наиболее часто медицинская практика показывает, что люди с установленным кардиостимулятором, при условии соблюдения всех рекомендаций врача, живут не меньше прочих людей. Но все же, пациенту с электрокардиостимулятором следует придерживаться определенных правил. Поэтому вопрос, сколько живут с кардиостимулятором, зависит и от регулярности посещения врача и выполнения данных пациенту рекомендаций.

Посетить врача-кардиолога после операции нужно:

Через три месяца после установки кардиостимулятора;
Через шесть месяцев после первого посещения после операции;
Раз в шесть-двенадцать месяцев для планового осмотра;
Внепланово – в случаях ощущения электрических разрядов, возвращения симптомов первоначальной болезни, появления признаков воспаления в месте установки прибора;
По истечении заявленного производителем срока службы кардиостимулятора. Обычно он составляет 6-15 лет.

Электрокардиостимулятор: стоимость установки

В Юсуповской больнице стоимость установки электрокардиостимулятора зависит от многих факторов: степени тяжести патологического состояния больного, наличие у него сопутствующих заболеваний, вида стимулятора, марки и его производителя.

Доктора-кардиологи клиники терапии Юсуповской больницы подбирают индивидуальную медикаментозную терапию, разрабатывают физио- и реабилитационную программу для пациентов при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Специалисты клиники работают в поле доказательной медицины и практикуют комплексный подход. Они постоянно поддерживают и повышают свою квалификацию, внедряют в свою практику инновационные подходы к диагностике и терапии. На базе больницы действует мощная клинико-лабораторная и диагностическая база, благодаря которой стало возможным своевременное начало самых тяжелых патологий. Врачи-кардиологи высшей категории, помогают пациентам снять боль, вернуться к работе и активной жизни, улучшить самочувствие, нормализуя работу внутренних органов и подвижность мышц. Записаться на прием к доктору пациент может круглосуточно, в любой день недели, по телефону, который указан на сайте. Также, любой желающий получить специализированную консультацию от врача-кардиолога Юсуповской больницы, может записаться онлайн на странице сайта.

Источник: yusupovs.com