Основные принципы коррекции постгеморрагических нарушений гомеостаза.
Заместительной терапии острой кровопотери, возможностях и различных методиках ее коррекции посвящено огромное число работ во всех областях клинической медицины. Само по себе это свидетельствует как о крайней актуальности проблемы, так и об отсутствии единого мнения о путях её решения. То, что совсем недавно принималось за аксиому, на современном этапе развития медицины стало не только ставиться под сомнение, но и порой полностью отвергаться. К примеру, концепция замещения по принципу «капля за каплю» и переливание цельной крови сегодня полностью оставлены. И это притом, что в литературе прошлых лет приводятся десятки и сотни примеров о почти фантастических по своей целебной силе эффектах переливания цельной крови и массивных гемотрансфузий. Эволюция биотехнологий и достижения фарминдустрии сегодня позволяют всё чаще говорить об ограничении трансфузии компонентов крови, порой даже в случаях массивной кровопотери. Однако, возможности использования последних достижений гемотрансфузиологии, к сожалению, ограничены в стационарах неотложной хирургии, хотя именно в них сосредотачивается основная масса пациентов с кровотечениями различной этиологии.
Остро возникшая кровопотеря приводит к двум основным последствиям: гиповолемии и гипоксии. Причем тяжесть патофизиологических сдвигов определяется как скоростью кровопотери, так и её объемом. Продолжающее артериальное кровотечение приводит к быстрому снижению ОЦК, как следствие возникает патологическое несоответствие между емкостью сосудистого русла и оставшимся относительно малым объемом циркулирующей крови, развивается прогрессирующая гипотония, централизация кровообращения. Именно большая скорость кровопотери не позволяет эффективно включиться одному из главных физиологических механизмов компенсации кровопотери – аутогемодилюции. Аутогемодилюция в свою очередь состоит из быстрой первой фазы и замедленной второй фазы. Первая фаза, продолжающаяся в первые 2 — 6 часов с момента кровотечения позволяет восстановить до 25% ОЦК. Скорость перемещения интерстициальной жидкости в сосудистое русло и, соответственно, аутогемодилюции в первой фазе составляет до 2 мл/мин. Вторая фаза более продолжительна, требует от 12 до 48 часов, и должна приводить к практически полному восстановлению ОЦК. Второй механизм быстрой компенсации кровопотери – нервный – приводит к спазму сосудов и тем самым уменьшению емкости сосудистого русла, что влечет за собой гипоперфузию тканей и является пусковым механизмом централизации кровообращения с повышением венозного возврата. Следует отметить, что при падении АД ниже 50 мм рт. ст. компенсация гемодинамики за счет повышения тонуса сосудов становится малоэффективной.
Гипоксия при кровотечении носит как циркуляторный, так и гемический (анемический) характер. Именно двойственность патогенеза нарушений кислородного режима организма при кровотечении обуславливает как тяжелые патофизиологические сдвиги, так и сложность их патогенетической коррекции. Циркуляторная гипоксия, связанная с падением сердечного выброса приводит к снижению величины рО2 в клетках, включению анаэробного пути метаболизма и развитию ацидоза. Особый практический интерес представляет наблюдающаяся с течением времени трансформация нарушений кислородного режима в постгеморрагическом периоде. Так, выходящая на первый план в период продолжающегося кровотечения циркуляторная гипоксия после остановки кровотечения и компенсации макроциркуляции постепенно сменяется на гемическую гипоксию в результате аутогемодилюции, либо вследствие интенсивной инфузионной терапии. В последние годы особое значение уделяется так называемой постинфузионной гемической гипоксии, определена её роль в нарушениях кислородного режима организма и тяжелые патофизиологические последствия. Оптимальным уровнем гемодилюции на фоне введения инфузионных сред большинством автором признается уровень гематокрита не ниже 30%.
енно при этом уровне гемодилюции наблюдается выраженное улучшение реологических свойств крови, и, что самое главное, происходит повышение сердечного выброса без увеличения силы сердечных сокращений и потребности миокарда в кислороде, а лишь за счет улучшения реологических свойств и снижения общего периферического сосудистого сопротивления. Однако, принятая концепция лечения острой кровопотери по принципу «сначала восполняется объем циркулирующей крови, а затем ее качество» порой приводит к выраженной постинфузионной гемодилюции (гематокрит < 30%), что с точки зрения транспорта кислорода, несмотря на кажущуюся стабилизацию гемодинамики, приводит не только к прогрессированию гемической гипоксии, но и к рецидиву циркуляторной гипоксии и сердечной недостаточности, связанной с повышенной нагрузкой на миокард при неадекватном снабжении его кислородом.
Таким образом, гиповолемия и гипоксия, взаимно отягощая друг друга, приводят при несвоевременной их коррекции или при продолжающемся кровотечении к развитию глубоких нарушений гомеостаза. В этой связи проводимая заместительная терапия острой кровопотери должна быть направлена не только на грубое восполнение дефицита ОЦК, но и коррекцию кислородтранспортной функции крови.
Стратегический план коррекции кровопотери, исходя из ее патогенеза, должен предусматривать компенсацию гемоциркуляции как на макро-, так и на микроуровне, имеющую конечной целью нормализацию доставки кислорода (DO2) и потребления кислорода (VO2). При этом коррекция макроциркуляции, а именно – поддержание сердечного выброса, необходима и для обеспечения DO2 — VO2, и для обеспечения венозного возврата, достаточного для функционирования сердечно-сосудистой системы как таковой. В этой связи программа инфузионной терапии при ОГДЯК включает:
1) восполнение внутрисосудистого объема жидкости как непосредственно инфузией растворов, так и опосредованно, за счет мобилизации жидкости из интерстиция, что приводит к увеличению сердечного выброса и препятствует бесконтрольной централизации кровотока (коллоиды, кристаллоиды) ;
2) восполнение плазменных факторов свертывающей и противосвертывающей системы для одновременного обеспечения устойчивого локального гемостаза и профилактики развития ДВС-синдрома (плазма свежезамороженная в количестве не менее 1 л) ;
3) активное воздействие на микроциркуляторный компартмент улучшением реологических свойств крови и непосредственная доставка кислорода на периферию (реологически активные коллоиды, перфторорганические эмульсии) ;
4) восполнение количества циркулирующих эритроцитов, достаточное для исключения гемического компонента гипоксии (эритроцитарная масса, отмытые эритроциты) .
Все препараты, используемые для проведения заместительной терапии острой кровопотери, разделяются на плазмозаменители и компоненты донорской крови. Для внесения ясности в механизм действия и возможности применения отдельных групп инфузионно – трансфузионных сред при лечении острой кровопотери необходимо вкратце остановиться на их основных характеристиках.
Плазмозаменители при острой кровопотере.
Лечение больного с желудочно-кишечным кровотечением не может обойтись без использования тех или иных инфузионных сред. Введение растворов преследует первостепенную цель – восстановление ОЦК, а если быть точнее, объема циркулирующей плазмы как главного фактора стабилизации центрального и периферического кровообращения, так как именно дефицит циркулирующей плазмы представляет основную опасность при шоке любой этиологии и, в частности, при кровотечении. В настоящее время принято считать, что при сохранении в сосудистом русле всего 35% первоначального количества эритроцитов выживание ещё возможно, в то время как потеря более 30% первоначального объема плазмы представляет смертельную опасность для организма. В современной трансфузиологии основу роль в проводимой многокомпонентной заместительной терапии кровопотери играет именно использование различных плазмозаменителей.
К плазмозаменителям гемодинамического действия относят кристаллоидные солевые и коллоидные плазмозамещающие растворы. Обсуждая ниже различные плазмозаменители, следует сразу остановиться на, пожалуй, главной характеристике плазмозаменителей гемодинамического действия – периоде внутрисосудистой циркуляции. Данный параметр указывает на то, как долго введенная инфузионная среда способна «задержаться» в циркуляции и тем самым стабилизировать дефицит ОЦК. У коллоидных плазмозаменителей период внутрисосудистой циркуляции значительно дольше, чем у кристаллоидных растворов.
Назначение кристаллоидных солевых растворов – обязательное условие трансфузионной терапии острой кровопотери. Кристаллоидные растворы раньше остальных стали применяться для лечения кровопотери, они позволяют быстро и эффективно восполнить потери интерстициальной жидкости, увеличить объем циркулирующей плазмы, нормализовать водно-электролитный дисбаланс. Важным достоинством этих препаратов является низкая реактогенность, общедоступность, низкая стоимость. Наиболее известный представитель этой группы — 0, 9% раствор натрия хлорида, или «физиологический» раствор. «Физиологическим» его считать можно лишь условно: во-первых, он не содержит всех солей плазмы крови, во-вторых, соотношение в нём ионов хлора и натрия (1: 1) также отличается от соотношения этих элементов в плазме крови (0, 7: 1). Как и у других кристаллоидов период внутрисосудистой циркуляции у 0, 9% раствора натрия хлорида короток – через 1 час после инфузии 1 литра «физиологического» раствора в сосудистом русле остается 250 мл. Остальные 750 мл раствора переходят в интерстициальное пространство, восстановление которого при кровотечении также чрезвычайно важно, потому как дефицит интерстициальной жидкости имеет место при любом кровотечении, так как активно участвует в процессе аутогемодилюции.
К группе кристаллоидных солевых растворов относятся:
— раствор Гартмана (Hartman) — в нём соотношение хлора и натрия более приближено к физиолгическому и составляет 0, 8: 1. Кроме того, в состав раствора входят катионы калия и кальция. Использование его в качестве плазмозаменителя в больших количествах не взывает нарушения ионного равновесия и способствует компенсации ацидотических сдвигов в крови.
— раствор Рингер-лактат (лактасол) — изотонический сбалансированный буферный раствор, содержащий натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид, магния хлорид, натрия лактат, а также натрия гидрокарбонат. Достоинством раствора является его способность коррекции метаболического ацидоза, а также то, что лактат натрия используется сердечной мышцей в качестве энергетического материала.
— раствор Рингера-Локка – наравне с натрия хлоридом содержит хлорид кальция и калия, глюкозу. Основные характеристики схожи с «физиологическим» раствором.
— растворы «Дисоль», «Трисоль», «Квартасоль», «Ацесоль», «Хлосоль» — отличаются друг от друга различной комбинацией солей, но в основе данной комбинации находится хлорид натрия.
Растворы глюкозы, являясь кристаллоидными, не должны использоваться в терапии острой кровопотери, так как при метаболизации глюкозы образуется большое количество свободной воды, которая быстро покидает сосудистое русло (только 10 мл из каждых 100 перелитых через 1 час остается в циркуляции), приводя к внутриклеточной гипергидратации. Более того, возможная гипергликемия в условиях централизации кровообращения способна потенцировать повреждение ЦНС.
Особую роль среди кристаллоидных плазмозамезающих растворов занимает гипертонический (7, 5%) раствор натрия хлорида. Его способности притягивать в сосудистое русло за счет значительного повышения осмотического давления плазмы крови жидкость из интерстициального пространства и тем самым увеличивать объем циркулирующей плазмы в 3-4 раза от введенного объема раствора придается большое значение. Действие гипертонического раствора является физиологическим, так как по сути резко ускоряет естественный процесс аутогемодилюции при кровотечении. Именно с использованием 7, 5% гипертонического раствора натрия хлорида связана концепция «малообъемной заместительной терапии» («small volume resuscitation»), которая будет описана ниже более подробно.
Короткий период внутрисосудистой циркуляции солевых плазмозаменителей вынуждает к использованию их в больших объемах, что чревато множеством осложнений, в том числе нарушением водно-электролитного баланса, отечным синдромом.
Без применения коллоидных плазмозаменителей в терапии острой кровопотери, шока различного генеза сегодня трудно представить современную трансфузиологию.
ллоидные растворы характеризуются длительным периодом внутрисосудистой циркуляции, что делает их незаменимыми при лечении острой кровопотери. Коллоидные растворы моделируют функцию плазменных белков крови. Механизм действия основан на повышении онкотического давления крови, вследствие чего из интерстициального пространства в сосудистое русло по градиенту онкотического давления поступает жидкость, что ещё больше увеличивает объем циркулирующей плазмы. Важным является способность коллоидов улучшать реологические свойства крови. Использование коллоидных растворов способствует удержанию в сосудистом русле введенных солевых плазмозаменителей за счет повышения коллоидно-осмотического давления плазмы, что делает очень эффективным их совместное применение в лечении кровопотери. Коллоидные плазмозаменители подразделяются на производные декстрана и препараты гидроксиэтилкрахмала, а также производные желатины.
Производные декстрана по физико-химической структуре близки к плазме. Известно, что 1 г декстрана связывает в сосудистом русле 20-25 мл воды. К недостаткам препаратов декстрана относится их сранительно высокая реактогенность, способность вызвать пирогенные и аллергические реакции. Декстраны противопоказаны при почечной недостаточности. Инфузии больших доз декстранов сопровождаются гипокоагуляционными нарушениями, в связи с чем передозировка чревата ухудшением коагуляционного потенциала крови, геморрагическими осложнениями. В России наибольшее распространение из растворов декстрана получили полиглюкин и реополиглюкин.
Плазмозамещающие средства на основе декстрана делят на две основные группы: низкомолекулярные декстраны и среднемолекулярные декстраны. Среднемолекулярные декстраны вызывают объемный эффект до 130% продолжительностью 4–6 ч. Низкомолекулярные декстраны вызывают объемный эффект до 175% продолжительностью 3–4 ч.
Полиглюкин был создан в СССР в 1954 году. Является признанным противошоковым препаратом. По продолжительности периода циркуляции полиглюкин отличается сранительно большим, чем у реополиглюкина и достигает нескольких суток. Введение более 1 литра полиглюкина сопровождается трудно корригируемой гипокоагулцией.
Реополиглюкин – 10% раствор декстрана, приготовленного на 0, 9% растворе NaCl. Период внутрисосудистой циркуляции колеблется от 4 до 6 часов. Реополиглюкин в то же время характеризуется большей, чем у полиглюкина онкотической активностью, что вызывает значительно большее увеличение объема циркулирующей плазмы. Реополиглюкин – препарат, достоверно улучшающий реологические свойства крови, что приобретает особую значимость при нарушениях периферического кровообращения, сладжировании крови. Ввиду выраженного увеличения ОЦК реополиглюкин следует с осторожностью применять у пациентов с явной или скрытой сердечной недостаточностью. В практике описаны случаи отека легких при массивной инфузии реополиглюкина.
В течение последних десятилетий на первое место по эффективности среди коллоидных плазмозаменителей вышли растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) , которые имеют значительно лучшую переносимость, низкую частоту аллергических реакций, а также характеризуются выраженными положительными гемодинамическими эффектами. Во многих странах мира данный класс стал ведущим среди плазмозаменителей, отодвинув на второй план декстраны и производные желатины. Основными параметрами, отражающими, как физико-химические свойства ГЭК, так и отличительные особенности их различных представителей являются: Mw — молекулярный вес; MS — молекулярное замещение; DS — степень замещения. По данным В. Д. Малышева (1997) величина MS является основным показателем, отражающим время циркуляции крахмала в сосудистом русле и представляет собой среднее число гидроксильных групп, приходящихся на глюкозную единицу. Данная величина в зависимости от заданных свойств может находиться в пределах 0, 4 — 0, 8. Показано, что ГЭК с MS 0, 8 сохраняется в крови в течение 60 суток, а с MS 0, 55 — на протяжении 10 суток. Период полувыведения препарата с DS равной 0, 7 составляет до 2 суток, при 0, 6 — 10 ч, а при 0, 4-0, 55 еще меньше. По мнению Ф. Асскали (1998) осмолярность растворов ГЭК незначительно превышает осмолярность плазмы крови, а значения коллоидно-осмотического давления для 10% и 6% растворов гидроксиэтилированного крахмала в целом делают растворы ГЭК более предпочтительными для возмещения дефицита ОЦК. Основными эффектами, определяющими симпатии по отношению к ГЭК при острой кровопотере, являются: повышение объема циркулирующей крови, коллоидно-осмотического давления плазмы, что определяет рост ЦВД, АДср, ДЗЛК, СВ, снижение ОПСС, тонуса сосудов легких, гематокрита, агрегационных свойств тромбоцитов и вязкости крови. В конечном счете растворы ГЭК наиболее эффективно и длительно улучшают макро- и микроциркуляцию, перфузию тканей, повышают DO2 и VO2, нивелируют сопутствующие острой кровопотере расстройства кислотно-основного статуса.
Наиболее эффективными при лечении острой массивной кровопотери являются следующие растворы гидроскиэтилкрахмала:
— 6% раствор гидроксиэтилкрахмала со средним молекулярным весом 200000 и степенью замещения 0, 5 (HAES-стерил®, Инфукол® ГЭК 6%) после вливания создает нормоволемический эффект на уровне 100% от введенного объема препарата, который удерживается не менее 4 ч, после чего медленно снижается в течение последующих 8 ч. Рекомендуется для нормоволемического возмещения объема при всех формах гиповолемии. Максимальная рекомендованная доза составляет 33 мл/кг в сутки.
— 10% раствор гидроксиэтилированного крахмала со средним молекулярным весом 200000 и степенью замещения 0, 5 (10% HES® 200/0, 5, Инфукол® ГЭК 10%) представляет собой объемвозмещающий раствор с выраженным гиперонкотическим действием, достигающим после введения 145–150%, сохраняющимся на плато в течение не менее 4 ч и далее постепенно снижающимся в течение 9–10 ч. Максимальная рекомендованная доза составляет 20 мл/кг в сутки. Выраженное увеличение ОЦК после его введения позволяет рассматривать данный раствор как препарат выбора при лечении острой массиной кровопотери с целью стабилизации параметров гемодинамики. Гиперонкотические свойства препарата создают ему преимущества при введении для повышения коллоидного онкотического давления больным с гипоальбуминемией и интерстициальной гипергидратацией. Следует ещё раз подчеркнуть необходимость использования коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей в комбинации для достижения адекватного возмещения дефицитов как внутрисосудистого, так и интерстициального пространства.
Недостатком препаратов гидроксиэтилкрахмала является их влияние на гемостаз. Передозировка (более 20 мл/кг для 10% раствора ГЭК и более 33 мл/кг для 6% раствора) сопровождается увеличением времени кровотечения, снижением плазменных факторов свертывания, удлинением активированного частичного протромбинового времени. Однако, по сравнению с декстранами отрицательное влияние на гемостаз у препаратов гидроксиэтилкрахмала значительно менее выражено. Следует добавить, что использование в современной трансфузиологии растворов гидроксиэтилкрахмала позволило значительно снизить потребность в компонентах донорской крови без ухудшения кислородного режима организма.
Растворы на основе желатины уже более 80 лет используются как плазмозаменители гемодинамического действия. Однако, отношение к ним о временем значительно изменилось. Несмотря на достаточно выраженное объемзамещающее действие через короткое время после введения, продолжительность его в результате небольшого периода внутрисосудистой циркуляции невелика. В настоящее время препараты желатины используются, в основном, в качестве реологически активных препаратов, улучшающих микроциркуляцию.
В настоящее время использование кристаллоидов и коллоидов, включая человеческий альбумин, для заместительной терапии острой кровопотери перманентно оценивается и пересматривается. Терапия коллоидами рекомендуется большинством руководств по реанимации и алгоритмами интенсивной терапии. Тем не менее, P. Hébert et al. (2000) в ходе сравнительного анализа не обнаружили различий в летальности и длительности стационарного лечения между случаями терапии коллоидными и кристаллоидными растворами. Очевидно, что попытки противопоставления коллоидных и кристаллоидных растворов в терапии острой кровопотери некорректны и бессмысленны, так же как поиски и создания очередных «оптимальных» средств для возмещения кровопотери. Тем не менее, само создание коллоидных плазмозамещающих растворов многие относят к разряду выдающихся изобретений ХХ века. Совершенно справедливо отмечает А. М. Голубев (1999), что в настоящее время трудно себе представить инфузионную терапию при острой кровопотере без растворов декстрана, желатины или крахмала, препаратов, действие которых направлено на восполнение дефицита объема циркулирующей крови, увеличение коллоидно-осмотического давления, нормализацию центральной гемодинамики и микроциркуляции.
Коррекция острой постгеморрагической анемии трансфузией донорских эритроцитов.
Весьма интересной представляется эволюция взглядов на заместительную терапию кровопотери при язвенной геморрагии с позиций трансфузии донорской крови. Большие надежды на переливание цельной трупной крови при операциях по поводу ОГДЯК возлагал С. С. Юдин. Его идеи полного и даже избыточного замещения кровопотери цельной донорской кровью были продолжены и развиты Б. С. Розановым. Однако, уже в 1967 г. С. М. Бова в своей монографии очень осторожно высказывался в отношении массивных гемотрансфузий, видя в них один из факторов возникновения рецидива язвенного кровотечения и рекомендуя только дробное переливание крови по 150-250 мл, указывая на важную роль ее «гемостатического действия». Необходимо отметить, что спустя почти 20 лет, Blair S. D. et al. , подтверждая данные С. М. Бова, сообщил о достоверном увеличении частоты возникновения рецидива ОГДЯК в группе больных с проводимой ранней (в первые 24 часа) трансфузионной терапией в объеме не менее 2-х доз крови, по сравнению с пациентами, которым, несмотря на низкие цифры гемоглобина (80 г/л), переливание крови не проводилось.
В последние несколько лет неоднократно говорилось о необходимости минимизации введения крови и ее компонентов, что связано как с риском переноса вирусной инфекции и иммуномодулирующим эффектом аллогенных эритроцитов, так и с малой реальной эффективностью донорских эритроцитов. Необходимо отметить, что показания к трансфузии эритроцитов при различных клинических ситуациях, в том числе и при острой кровопотере, в настоящее время являются весьма дискутабельными. Так, P. Hébert, S. Szick (2000) отметили значительное различие в определении порога трансфузии в зависимости от клинической ситуации. Например, средний порог у молодого стабильного пациента с травмой составлял 83 ± 10 г/л, тогда как у пожилых пациентов после желудочнокишечного кровотечения средний порог гемоглобина составлял 95 ± 10 г/л. В основном, несмотря на опубликованные руководства, многие врачи-интенсивисты в качестве порога для трансфузии крови считают 100 г/л. Эти же авторы указывают на наличие двух подходов в использовании гемотрансфузий: либеральную трансфузионную стратегию (поддержание гемоглобина на уровне 100-120 г/л) и стратегию ограничения трансфузий (гемоглобин поддерживается на уровне 70-90 г/л). При анализе стратегия ограничения трансфузии была признана столь же эффективной, как и либеральная при восстановлении объема у большинства пациентов, в том числе и с сердечно-сосудистыми заболеваниями, за исключением пациентов с активной ишемической болезнью сердца. В повседневной клинической практике для определения показаний к гемотрансфузиям при ОГДЯК мы используем критерии оценки тяжести кровопотери: клинические критерии, уровень гемоглобина (< 80 г/л) и гематокрита (< 25%). Трансфузия эритроцитарной массы является обязательной при III и IV степенях кровопотери, когда требуется коррекция не только циркуляторной, но и гемической гипоксии.
Широко известно, что, несмотря на официально предусмотренный срок хранения эритроцитаной массы в 30 суток, адекватной кислородтранспортной функцией донорские эритроциты обладают только в первые 5 – 7 суток после забора крови. Это связано со снижением в консервированной крови концентрации 2-, 3-ДГФ, смещением S-кривой насыщения гемоглобина вправо, что сопровождается нарушением отдачи кислорода в тканях. Помимо уменьшения выраженности своих положительных качеств, наиболее доступная к применению эритроцитарная масса с длительными сроками хранения обладает целым рядом негативных свойств. Так, по данным С. А. Симбирцева в 1 мл стабилизированной цитратом натрия крови содержится в первый день около 200, а при двухнедельном хранении уже около 20000 агрегатов и сгустков фибрина диаметром до 200 мкм. При переливании такой крови неизбежно возникают выраженные повреждения первого фильтра на пути этой перелитой крови – капиллярной сети легких и альвеоло-капиллярной мембраны.
В настоящее время, несмотря на всю сдержанность при выставлении показаний к трансфузии эритроцитов, переливание эритроцитарной массы всё ещё носит частый и не всегда объяснимый характер, особенно при средней степени кровопотери, когда её целесообразность сомнительна. К примеру, согласно данным Р. Lundsgaard-Hansen частота гемотрансфузий при желудочных кровотечениях в различных клиниках США и Европы колеблется в пределах от 11% до 76%. В современной трансфузиологии основным показанием для переливания эритроцитарной массы считается острая массивная кровопотеря тяжелой и крайне тяжелой степени при достижении стабильной гемодинамики и тканевой перфузии инфузионной терапией.
Возможности применения перфторорганических кислородтранспортных сред.
Учитывая массу негативных последствий гемотрансфузии, возможность инфицирования вирусами гепатита, ВИЧ, очень заманчивым является создание плазмозаменителя с функцией переноса кислорода, что позволило бы избежать гемотрансфузий в принципе. Первые сообщения о создании так называемой «голубой крови» появились около 40 лет назад. Именно тогда в США, Японии и Германии были начаты исследования по получению искусственного кровезаменителя на основе перфторорганических соединений (ПФОС). Первая эмульсия на основе ПФОС была получена в 1967 году Sloviter. Интенсивное использование полностью фторированных органических соединений (ПФОС) — перфторуглеродов — в биологии и медицине началось в 70-х годах прошлого столетия. Эти соединения обладают целым рядом необычных свойств, среди которых наиболее привлекательны химическая инертность и способность растворять большие количества газов при нормальном барометрическом давлении — до 50 об. % кислорода, и до 190 об. % углекислого газа.
Емкость перфторогранических соединений по кислороду в 2-3 раза выше, чем плазмы крови, но ниже по сравнению с цельной кровью. В то же время кислородный поток не связан с кислородной емкостью, а по закону Фика определяется величиной коэффициента диффузии кислорода и разностью кислородных потенциалов между кровью и тканью. В том случае, когда возникает цепь из касающихся друг друга частичек эмульсии перфторогранических соединений, проводимость кислорода возрастает, и увеличивается приток кислорода от эритроцитов в ткань (А. М. Голубев, 1998). Существенным показателем качества эмульсии является не абсолютная, а динамическая емкость кислорода. Размеры и дисперсия частиц также играют существенную роль в частоте образования каналов. Движущиеся в кровотоке частицы эмульсии перфторогранических соединений могут создавать в динамике одновременно колоссальное количество каналов (цепей) между эритроцитами и стенкой сосуда. Наряду с коэффициентом диффузии важное значение в процессе газообмена приобретает константа диффузии. Значение константы для газов крови в перфторогранических соединениях на порядок превышают значения констант в воде. При циркуляции частиц перфторогранических соединений в плазме потоки газов от эритроцитов в ткань и обратно будут возрастать за счет увеличения суммарного коэффициента массопереноса. Частицы перфторогранических соединений поддерживают более высокий уровень рО2 в артериальной крови. Экспериментально доказано увеличение скоростей оксигенации и деоксигенации эритроцитов в присутствии эмульсии перфторогранических соединений. Чрезвычайно важной особенностью эмульсий перфторогранических соединений является улучшение реологических свойств крови. Снижение вязкости системы кровь/эмульсия способствует лучшей перфузии микроциркуляторного компартмента, улучшению доставки и облегчению диффузии газов крови.
Именно в силу этого ПФОС стали претендовать на роль уникальных переносчиков кислорода, на основе использования которых оказалось возможным предложить отличные от традиционных методы искусственной оксигенации клеток, изолированных органов, целого организма и разработать новые методические подходы к проблеме обеспечения газообмена в живых системах (Е. И. Маевский, 2003).
Существуют и принципиальные преимущества искусственных кровезаменителей на основе эмульсии ПФОС перед донорской кровью:
а) отсутствие проблем, связанных с групповой, подгрупповой несовместимостью и другими факторами;
б) отсутствие иммунологического конфликта;
в) снятие проблемы передачи инфекционных агентов через продукты крови;
г) длительное время циркуляции в кровеносном русле пациента с сохранением газотранспортной функции;
д) отсутствие ухудшения газотранспортной функции при длительном хранении;
е) возможность организации массового производства.
В нашей стране производство препарата для клинической практики стало возможным в связи с успешными исследованиями в области химии перфторуглеродов в 70-х годах XX века. Применение перфторуглеродов в биологических экспериментах началось по инициативе Ф. Ф. Белоярцева. В настоящее время для клинического использования доступна смесь ПФОС под торговой маркой Перфторан®.
Перфторан® — прозрачная эмульсия с голубоватым оттенком (отсюда и название, придуманное досужими журналистами – «голубая кровь»). Значение pH препарата составляет 7, 2-7, 8. Перфторан® — кровезаменитель с газотранспортной функцией, обладающий гемодинамическими, реологическими, мембраностабилизирующими, кардиопротекторными, диуретическими и сорбиционными свойствами. Предназначен для возмещения острой и хронической гиповолемии при травматическом, геморрагическом, ожоговом и инфекционно-токсическом шоке, черепно-мозговой травме, операционной и послеоперационной гиповолемии; для лечения нарушений микроциркуляции и периферического кровообращения (изменении тканевого метаболизма и газообмена, гнойно-септическом состоянии, инфекции, нарушении мозгового кровообращения, жировой эмболии) ; а также применяется при регионарной перфузии, лаваже легких, для промывания гнойных ран брюшной и других полостей; для противоишемической защиты донорских органов (предварительная подготовка донора и реципиента).
Перфторан® вводят внутривенно струйно и капельно, учитывая индивидуальную чувствительность больного к различным трансфузионным средам. Для установления чувствительности проводят биологическую пробу. При острой и хронической гиповолемии перфторан вводят (внутривенно, капельно или струйно) в дозе от 5 до 30 мл/кг массы тела. Эффективность действия препарата максимальна, если во время или после инфузии в течение суток больной вдыхает смесь, обогащенную кислородом (40%-60%).
Препарат совместим с кровью и ее препаратами, раствором альбумина, антибиотиками, рентгеноконтрастными веществами, гормонами, антибластонными препаратами, низкомелекулярными солевыми пламазаменителями (аминосолом. инфезолом, мафусолом, полиоксифумарином, маннитом).
Однако целый ряд факторов, прежде всего чисто биологического плана, сдерживает широкое клиническое применение Перфторана®. Использование ПФОС вследствие физико-химических характеристик возможно лишь в состоянии эмульсии, что снижает растворимость в них О2 в 5 раз. Известно, что растворимость кислорода в эмульсии ПФОС находится в прямой зависимости от парциального давления О2. Для адекватного насыщения эмульсии ПФОС в плазме крови необходима длительная вентиляция легких 100% кислородом, что чревато крайне негативными последствиями в виде отека альвеолярно-капиллярной мембраны и разрушения сурфактанта. Использование Префторана® нередко сопровождается серьезными аллергическими реакциями. При острой кровопотери препарат рекомендуется вводить в дозе 5-30 мл/кг. Эффект максимален, если пациент в течение последующих 24 часов дышит смесью с 40-60% содержанием кислорода. В результате в организме из-за роста величины рО2 нарушается процесс отдачи О2 на тканевом уровне, что естественно ухудшает тканевой метаболизм.
Перфторан® не совместим в одной системе с оксиэтилкрахмалом и декстранами (полиглюкином, реополиглюкином) при смешивании in vitro. При необходимости указанные растворы вводят после окончания инъекции препарата.
Проведенные в нашей клинике исследования показали потенциальные возможности применения Перфторана® при ОГДЯК. Так, было отмечено, что инфузии Перфторана® способствуют значительному повышению рО2 в ткани периульцерозной зоны уже на 1-е сутки с момента первичного гемостаза у всех пациентов. При этом рО2 в периульцерозной зоне был существенно выше критического для ишемического повреждения, а следовательно и для возникновения рецидива кровотечения, значения. У пациентов с легкой кровопотерей после инфузии Перфторана® величина рО2 в периульцерозной зоне вообще приближались к нормальным значениям. При инфузиях Перфторана® нивелировалось также негативное влияние Н2-блокаторов на кислородный режим желудочной и дуоденальной стенки. Формирование красного рубца на месте язвенного дефекта у пациентов после инфузионной терапии с включением Перфторана® отмечалось в среднем на 5 — 6 суток быстрее, чем у остальных пациентов. Учитывая особенности патогенеза рецидивной язвенной геморрагии, включение при ОГДЯК в программу инфузионной терапии Перфторана® может является одним из компонентов патогенетически обоснованной комплексной инфузионной терапии.
Источник: volynka.ru
-
Точное определение величины кровопотери играет важную роль для трактовки механизма патологических расстройств у раненого и рационального построения программы оказания неотложном помощи. Для оценки кровопотери применяются разные способы.
Инфицирование и кровопотеря
-
Общие признаки кровотечения. Рвота «кофейной гущей» или малоизмененной кровью. Дегтеобразный стул или кал с кровью. Рекомендуется покой в положении лежа на спине. Холод на эпигастральную область. Внутримышечное введение 0,5 мл 0,1% раствора атропина, 4 мл 12,5% раствора этамзилата. Внутр…
Инфицирование и кровопотеря
-
Клинические признаки кровопотери зависят от величины утраченной крови. Степень кровопотери правильнее измерять в процентах ОЦК, так как измеренная в абсолютных единицах (в миллилитрах, литрах) кровопотеря для раненых небольшого роста и массы тела может оказаться значительной, а для крупных — с…
Инфицирование и кровопотеря
-
Местные инфекционные осложнения — инфекционные процессы, развившиеся в очагах повреждения тканей и (или) хирургического вмешательства. К ним относятся нагноение раны и раневая инфекция.
Инфицирование и кровопотеря
-
Острое наружное кровотечение достаточно четко диагностируется и при своевременном оказании помощи успешно останавливается. Опасность представляют ранения крупных артерий и вен, а также паренхиматозных органов. Трудно диагностируются внутренние и вторичные кровотечения.
Инфицирование и кровопотеря
-
Задачами медицинском помощи по профилактике раненой инфекции на догоспитальном этапе являются предотвращение вторичного микробного загрязнения, устранение ишемии тканей в окружности раны, предотвращение распространения и подавление возбудителей в зоне повреждения.
Инфицирование и кровопотеря
-
Наибольшие трудности представляет лечение тяжелой и крайне тяжелой кровопотери с развитием терминального состояния. Необходимо как можно быстрее восстановить внутрисосудистый объем жидкости.
Инфицирование и кровопотеря
Источник: medbe.ru
Комментарии Опубликовано в:
СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ, ТОМ 7 N24
Е.С.Горобец
Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва
Потеря значительного объема кропи всегда опасна и представляет прямую угрозу жизни больного или раненого. В то же время трудно сравнивать острую кровопотерю, происходящую во внегоспитальной обстановке, с кровотечением при выполнении хирургического вмешательства, проходящего под наркозом с ИВЛ в условиях операционной при участии квалифицированного анестезиолога. Очевидно, что массивная операционная кровопотеря (МОК) при прочих равных условиях может и должна переноситься больными лучше, чем утрата значительно меньшего объема крови вне операционной. Однако так бывает лишь при правильном построении всего комплекса анестезиологического обеспечения, одно из ведущих звеньев которого — рациональная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ).
В большинстве случаев даже при выполнении обширных и травматичных хирургических вмешательств потеря крови происходит постепенно, что позволяет анестезиологу своевременно ее восполнять, избегая резких расстройств гемодинамики, грубых изменений состава циркулирующей крови и гомеостаза в целом.
Многолетние наблюдения за течением операций, сопровождающихся кровотечением, позволили сделать вывод что. диагноз МОК обычно правомочен при ее величине, превышающей 50% объема циркулирующей крови (ОЦК). До достижения такого объема потери крови ее компенсация, как правило, состоит из рутинного внутривенного введения солевых растворов и синтетического коллоида, причем выбор последнего не имеет особого значения из-за небольшой дозы.
Медленно нарастающая потеря крови в объеме около 2,5-3.5 л (для взрослого человека это около 60-70%ОЦК) заставляет анестезиолога сосредоточить особое внимание на объеме и составе инфузии, контроле и профилактике нарушений гемостаза и гемодинамики, т.е. прибегать к мерам интенсивной терапии. Даже при невысоком темпе кровопотери и непрерывном ее возмещении суммарная утрата 80-100% ОЦК всегда опасна для жизни и требует высокопрофессионального лечения. Также угрожают жизни и требуют энергичных лечебных мероприятий случаи кровотечения со стремительной одномоментной утратой 3040% ОЦК, что бывает при повреждении крупного магистрального сосуда, сосудистого сплетения либо камеры сердца.
В основе эффективной ИТТ МОК лежат:
Кровопотеря и операционная травма
Необходимо обратить внимание на весьма важное обстоятельство, накладывающее серьезный отпечаток на течение и исход операции, сопровождающейся МОК, — ее травматичность. Изредка большая потеря крови возникает при ранении крупного сосуда во время ограниченного и малоинвазивного вмешательства, но, как правило, она сопровождает высокотравматичные и продолжительные операции. В первом случае выраженность гиповолемии и тяжесть состояния пациента бывают обусловлены кровопотерей как таковой. При правильных и своевременных действиях анестезиолога развивающиеся патологические процессы обычно легко обратимы и не достигают степени тяжелого шока.
При длительных, травматичных операциях большая потеря крови как бы «наслаивается» на тяжелую тканевую травму и мощную патологическую импульсацию из операционного поля, подавить которую полностью не всегда удается, даже используя самые современные методы анестезии. Такая травма сама по себе способна вызвать глубокую персистирующую гиповолемию, расстройства микроциркуляции и провоцировать развитие ДВС. Для больших полостных и неполостных операций характерна скрытая массивная экстравазация жидкости в интерстиций тканей, усугубляющая гиповолемию. Тяжелая тканевая травма и гипоперфузия тканей вследствие гиповолемии приводят к развитию системной воспалительной реакции, которая вызывает повреждение эндотелия с повышением его проницаемости, что усугубляет потерю жидкости из сосудистого русла и способствует возникновению гиповолемического шока. Развитие шока провоцирует неадекватная анестезия, не обеспечивающая должную блокаду мощной афферентной ноцицептивной импульсации из рефлексогенных зон операционного поля в ЦНС с последующим неконтролируемым стрессорным симпатоадреналовым ответом. В патогенезе шока также присутствует охлаждение организма, закономерное при длительных операциях с большой открытой операционной раной, причем напрямую — через угнетение компенсаторных симпатоадреналовых реакций и косвенно — путем углубления гипокоагуляции и увеличения кровопотери.
Таким образом, МОК, сопровождающая большинство хирургических вмешательств, представляет собой специфическое критическое состояние, в патогенезе которого доминируют тяжелая персистирующая гиповолемия, анемия и угрожающая коагулопатия в сочетании с мощным шокогенным симпатоадреналовым стрессом и выбросом медиаторов воспаления, а также охлаждением организма. Зачастую события развиваются на неблагоприятном фоне, обусловленном сопутствующей патологией и осложнениями основного заболевания, что характерно, например, для больных, оперируемых по поводу злокачественных опухолей [1].
Подобные ситуации способен разрешить только комплекс энергичных, продуманных и своевременных мер интенсивной терапии, в которых рациональная ИТР играет ключевую роль.
Общая тактика инфузионно-трансфузионной терапии массивной операционной кровопотери
При подготовке к операции, во время которой можно ожидать значительную кровопотерю, необходимо обеспечить доступ в венозное русло, позволяющий поддерживать высокую скорость инфузии, превышающую темп потери крови. Для этой цели обычно канюлируют 3-4 крупные вены (центральные и/или периферические) канюлями (катетерами) калибра 14 G. Эти канюли должны быть расположены в венах, которые находятся в функционирующем сосудистом русле, не блокированном патологическим образованием и не подлежащем перевязке в процессе хирургических манипуляций. Расположение канюль (катетеров) в центральных или периферических венах не имеет принципиального значения. Вопреки сложившемуся мнению использование более коротких периферических канюль предпочтительно, поскольку при одинаковом диаметре обеспечивает большую скорость инфузии (закон Хагена-Пуазейля). Проблему быстрого массивного переливания можно решить установкой в одну из центральных вен так называемого гемодиализного двухпросветного катетера калибра 12+12 G.
При том что поддержание приемлемого гематокрита (количества циркулирующих эритроцитов) чрезвычайно важно для пациента, страдающего от потери крови, безусловный приоритет в интенсивной терапии должен быть отдан поддержанию необходимой преднагрузки сердца, т. е. восполнению дефицита ОЦК. В условиях ожидаемого или продолжающегося кровотечения анестезиолог должен стремиться к опережающей по объему инфузии. Степень желаемого опережения зависит от интенсивности потери крови, но обеспечить необходимую объемную скорость внутривенного вливания в ряде случаев непросто, особенно при внезапном кровотечении, когда приходится в срочном порядке налаживать дополнительный доступ в венозное русло. В целом для поддержания устойчивого ОЦК обычно следует стремиться перелить внутривенно в 1,5-2 раза больше жидкости, чем утрачено крови.
До определенного момента (на первом этапе ИТТ) состав переливаемой жидкости не имеет решающего значения, главное — обеспечить наполнение камер сердца и достаточный сердечный выброс. В противном случае неизбежно разовьется синдром малого выброса с централизацией кровообращения и гипоперфузией органов и тканей, а затем гиповолемический шок. Именно на эффекте быстрого восстановления кровообращения под воздействием интенсивной внутривенной инфузии любого раствора (главное — быстро и много!) была построена концепция лечения острой гиповолемии кристаллоидами, которые дешевы, доступны и не вызывают реакций непереносимости. Есть немало приверженцев кристаллоидной терапии острой гиповолемии, преимущественно в США, поскольку в этой стране не разрешены к применению современные синтетические коллоидные плазмозаменители (КП)**, заслуженно получившие широкое распространение в Европе [2].
Мы относимся к сторонникам кристаллоидно-коллоидной инфузии, ибо без поддержания коллоидно-осмотического давления кристаллоиды быстро мигрируют из сосудистого русла в интерстиций тканей, что приводит к рецидиву гиповолемии и развитию отечного синдрома.
В интенсивной терапии МОК большую роль играет этапностъ ИТТ — переход от инфузии кристаллоидов и синтетических коллоидов к своевременному и обоснованному переливанию компонентов крови — свежезамороженной плазмы (СЗП). эритромассы и тромбоконцентрата (табл. 1).
Таблица 1. Этапное построение инфузионной терапии кровопотери
| Этап | Кровопотеря, % ОЦК | Состав инфузии |
| I | <20 | Кристаллоиды |
| II | 20-40 | Кристаллоиды + синтетические коллоиды |
| III | 40-100 | Кристаллоиды + синтетические коллоиды (до максимальной суточной дозы) + СЗП + эритроцитная масса |
| IV | >100 | Кристаллоиды + СЗП + эритроцитная масса + волювен (до 50 мл/кг) |
Принцип этапности ИТТ при продолжающемся кровотечении позволяет анестезиологу управлять непрерывным внутривенным вливанием (обычно с высокой объемной скоростью), поддерживая необходимый ОЦК и не создавая избыточную гемодилюцию с потерей минимально приемлемого коагуляционного потенциала и кислородотранспортной функции крови.
На первых этапах операции до окончательного хирургического гемостаза целесообразно так планировать ИТТ, чтобы при восполнении дефицита ОЦК развивалась гемодилюция, предельно допустимая для данного пациента. Смысл разведения крови состоит в стремлении минимизировать утрату форменных элементов на том этапе операции, когда потеря определенного объема крови неизбежна. Если гемодилюция не влечет за собой клинически значимую повышенную кровоточивость, то можно рассчитывать и на меньшую утрату компонентов крови (при потере равного объема) из-за малой концентрации форменных элементов в условиях низкого гематокрита. Только после остановки кровотечения стремятся восстановить оптимальные показатели красной крови.
Не так просто бывает определить, какой гематокрит приемлем для конкретного больного и в какой ситуации. Известные рекомендации: гемоглобин 80 г/л и гематокрит 2530% — могут служить лишь очень приблизительным ориентиром в такой оценке. Для принятия правильного решения требуется определенный опыт, так как приходится одновременно принимать во внимание множество различных факторов и обстоятельств, прежде всего вероятную индивидуальную толерантность пациента (исходное состояние, наличие сердечно-сосудистых, дыхательный, почечных заболеваний и т.п.).
Обязательное условие эффективной и безопасной гемодилюции — недопущение и своевременная коррекция гиповолемии, поддержание хорошей оксигенации. Наркоз, мышечная релаксация и неизбежная относительная гипотермия обеспечивают крайне малое потребление кислорода, поэтому достижение даже очень низких показателей гемоглобина и гематокрита, как правило, хорошо переносится пациентами. В результате оказывается возможным существенное кровосбережение без риска циркуляторной и гемической гипоксии.
Гемодилюции достигают внутривенной инфузией кристаллоидных растворов и синтетических КП. При значительном объеме вливания (при массивной потере крови это неизбежно) большое значение приобретает выбор КП.
Проблема выбора коллоидного плазмозаменителя
Требования к КП, применяемому для лечения МОК, мы формулируем так
В этом контексте весьма интересен и важен вопрос о выборе адекватного препарата, способного быстро и надежно обеспечить восполнение дефицита ОЦК без развития побочных эффектов, тем более что взгляды клиницистов и исследователей на этот счет не совпадают,
Первые 3 пункта перечисленных требований кажутся очевидными: КП должен обеспечивать быстрое и устойчивое восполнение ОЦК и не вызывать при этом гипокоагуляции и анафилаксии — хорошо известных и опасных побочных явлений, присущих традиционным для нашей страны плазмо-экспандерам полиглюкину и желатинолю. Важно отметить, что анафилактические (анафилактоидные) реакции на декстраны и препараты желатины практически не прогнозируемы и дозонезависимы. Нередки случаи, когда непереносимость связана не с самим веществом, составляющим коллоидную основу препарата, а с недостаточной очисткой в процессе его изготовления. Анафилактоидные реакции, т.е. реакции высвобождения гистамина, серотонина и других биологически активных медиаторов, развивающиеся не в результате предварительной сенсибилизации организма, а вследствие попадания в системный кровоток примесей — «либераторов», по-видимому, составляют большинство реакций непереносимости КП. Нетрудно представить отчаянную ситуацию, когда у больного на фоне массивной кровопотери развивается анафилактическая реакция.
Проблема дилюционной коагулопатии может выглядеть по-разному в зависимости от выраженности дезагрегационных и антикоагулянтных свойств переливаемых препаратов и их дозы (рис. 1).
Рис. 1. Механизмы формирования нарушений гемостаза при МОК.
По эффективности дезагрегации лидирующее положение занимают декстраны [3]. Эта их способность может быть целебной при патологических состояниях, вызывающих гиперкоагуляцию и нарушения микроциркуляции (реперфузионный синдром и т.п.). Однако в случае массивного кровотечения, когда требуется форсированная внутривенная инфузия больших доз КП для удержания приемлемого ОЦК и сердечного выброса, она может приводить к неконтролируемой кровоточивости. В ситуациях критического падения АД и развития гиповолемического шока анестезиологу бывает очень трудно удержаться от превышения максимально допустимых доз КП, а разрешенные 5 флаконов полиглюкина исчезают в венах пациента мгновенно! Вот почему мы так стремимся получить в руки препараты, которые способны эффективно поддерживать преднагрузку сердца, но при использовании в больших дозах не провоцируют развитие несвертывания крови — наиболее грозного осложнения массивного кровотечения,
Надо отметить, что дилюционная коагулопатия не столь опасна в сравнении с развернутым синдромом ДВС и при условии умеренной дезагрегации форменных элементов крови полезна, так как препятствует развитию коагулопатии потребления. Смещение структуры гипокоагуляции от диссеминированного свертывания в сторону гемодилюции может служить показателем эффективности интенсивной терапии МОК (рис. 2).
Рис. 2. Динамика структуры нарушений свертывания крови на высоте МОК под влиянием изменений принципов инфузионной терапии в РОНЦ РАМН.
Разбавление крови даже на фоне потери плазменных факторов свертывания и тромбоцитов до определенного момента не представляет угрозы. Декомпенсации гемостаза может способствовать свойство КП не просто «разводить» кровь, а специфически нарушать гемокоагуляцию. КП ведут себя по-разному, причем это касается не только производных веществ с различной химической структурой (декстрана, желатины, ГЭК), но и представителей одной и той же группы в зависимости от заданных физико-химических свойств.
Специалисты, изучавшие гемостаз во время операции у пациентов с его исходными расстройствами, также полагают, что наиболее опасны декстраны, способные нарушить как сосудисто-тромбоцитарную, так и плазменную составляющие [4]. Нет особых причин считать, что ситуация острой массивной кровопотери, неизбежно сопровождающаяся гемодилюцией и утратой всех факторов свертывания, существенно различается. Поэтому выбор КП при массивной потере крови всегда склоняется в пользу препаратов, минимально нарушающих коагуляцию. Существует два вида веществ, обладающих такими качествами, — препараты желатины и производные гидроэтилкрахмала (ГЭК) со средней молекулярной массой и определенной конфигурацией молекулы. Дальнейший выбор диктуется другими свойствами КП (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительная характеристика плазмоэаменителей, применяемых для лечения массивной потери крови
|   | Альбумин 5-10-20% | Полиглюкин | Желэтиноль, гелофузин | ГЭК 200/0,4 | ГЭК 130/0,4 |
| Максимальная разрешенная суточная доза | _ | 2000 мл (30 мл/кг) | 2000 мл (30 ил/кг) | 6% — 33 мл/кг 10% — 20 мл/кг | 50 мл/кг |
| Быстрое и устойчивое объемозамещение | + | + | + — | + | + |
| Отсутствие анафилактических реакций | + — | — | — | + | + |
| Отсутствие влияния на свертывание крови | + — | — | + | — | + |
| Отсутствие влияния на систему иммунитета | — | — | — | + | + |
| Отсутствие воздействия на эндотелий | + | — | — | + | + |
| Удержание в сосудистом русле при поврежденном эндотелии | + — | — | — | + | + |
| Отсутствие действия на почки | + | — | + | + | + |
| Хорошие реологические свойства | + | + | + — | + — | + |
До сравнительно недавнего времени многие клиницисты не придавали особого значения неочевидным реакциям иммунитета на инфузионные среды. С появлением концепции системной воспалительной реакции (СВР) и доказательств роли противовоспалительный медиаторов в патогенезе критических состояний ситуация изменилась, появился практический интерес к способности тех или иных лекарственных средств усугублять или смягчать реакцию тканей и органов на воспаление. В настоящее время не вызывает сомнений факт развития СВР при тяжелой травме любого происхождения, в том числе ятрогенной, операционной.
По этой причине особую ценность приобретают сведения о способности инфузионных сред влиять на эндотелий сосудов с повышением или понижением их проницаемости, активации молекул адгезии к эндотелию, которые появились в литературе последних лет. Нетрудно себе представить важность подобных данных в ситуациях МОК, сопровождающих тяжелую операционную травму. Во время кровотечения врач в первую очередь стремится компенсировать острую гиповолемию массивной инфузией препаратов, которые, по его представлениям, должны обеспечивать быстрый и стабильный волемический эффект, Для этой цели и созданы КП. Однако свойства многих из них влиять посредством медиаторов воспаления на сосудистую проницаемость и свертывание крови не поддаются клинической оценке по внешним признакам, хотя способны незаметно для глаза серьезно усугублять тяжесть состояния больного в течение операции и особенно раннего послеоперационного периода.
Весьма интересен и важен вопрос о роли и свойствах раствора человеческого альбумина. В течение многих лет вокруг него существовал ореол практически идеального плазмозаменителя, применение которого сдерживали только естественная ограниченность сырьевых ресурсов и высокая цена. Не одно поколение врачей было воспитано в этом убеждении. Однако все оказалось не так просто. Всем нам хорошо известны пирогенные реакции на многие отечественные коммерческие образцы раствора альбумина разных. производителей. Поэтому, наверное, так легко легли на подготовленную почву результаты нескольких зарубежных метаанализов, из которых наибольшую известность приобрело исследование Cohrane Injuries Group Albumine Reviewers, опубликованное в 1998 г. [5]. В этих публикациях были приведены данные о более высокой смертности пациентов отделений реанимации, получавших растворы альбумина. Вслед за этим появился ряд работ, в которых было показано, что при многих критических состояниях, сопровождающихся повреждением эндотелия (т.е. при развитии системной воспалительной реакции), альбумину свойственно переходить в межклеточный сектор внесосудистого русла, притягивая к себе воду и усугубляя интерстициальный отек тканей, прежде всего легких [6].
Существует критика упомянутых исследований и противоположная точка зрения, согласно которой переливание раствора человеческого альбумина не утратило своего значения при строгом соблюдении показаний [7]. При анализе результатов исследований КП необходимо принять во внимание, что вряд ли можно говорить об альбумине вообще. Медицинская промышленность разных стран производит коммерческие препараты альбумина с соблюдением различных стандартов качества и в разных концентрациях (4, 5,10,20 и 25%), что в большой, если не решающей, степени влияет на эффективность и безопасность лечения.
При оценке различных КП, исходящей от американских специалистов, необходимо учитывать, что в США разрешены к клиническому использованию только альбумин, декстран-40, декстран-70 и ГЭК-450. По этой причине во всех сравнительных исследованиях последний обозначают просто как «hetastarch», или «HES» (ГЭК), без уточнения молекулярной массы и различий структуры. На самом же деле именно эти особенности решающим образом влияют на ведущие фармакологические свойства препаратов ГЭК, в том числе способность вызывать коагулопатию и нефротоксичность. Без учета указанных обстоятельств нельзя безоговорочно принимать информацию, содержащуюся в американских статьях, где констатируется, что «HES» провоцирует кровоточивость и небезопасен для почек (впрочем, как и декстраны). В этой американской специфике кроются причины широко распространенного ложного представления о том, что все синтетические коллоиды небезопасны [7].
Свойства производных ГЭК и их место в ряду коллоидных плазмозаменителей
В течение последних лет произошло резкое улучшение качества синтетических КП. Разработаны и внедрены в клиническую практику в Европе и России новые производные ГЭК, специально созданные для того, чтобы устранить уже упомянутую способность макромолекулярных препаратов этой группы способствовать кровоточивости, накапливаться в тканях и вызывать осмотический нефроз.
ГЭК производят из кукурузного или картофельного крахмала, и его химическая структура очень сходна с гликогеном. По-видимому, сходством с этим естественным для иммунной системы человека веществом обусловлены биологическая инертность и очень хорошая переносимость ГЭК, выгодно отличающие их от других КП.
Установлено, что фармакологические свойства ГЭК (как желательные, так и побочные) в первую очередь связаны с размером молекулы. В то же время поведение препаратов ГЭК в организме существенно отличается от свойственного другим синтетическим и природным коллоидам, длительность циркуляции которых в крови определяется в первую очередь «почечным» порогом (около 50 кД), ибо крахмал очень быстро расщепляется α-амилазой, Придание молекуле крахмала способности противостоять активности α-амилазы приводит к изменению скорости гидролиза и приданию производному веществу принципиально новых свойств. Достигают этого путем замещения -ОН-групп гидроксиэтиловыми -ОСН2СН7ОН, т.е. получают гидроксиэтилкрахмал (ГЭК). Конкретные же свойства каждого препарата ГЭК зависят от числа замещенных гидроксильных молекул гидроксиэтиловыми (степень замещения) и их положения в глюкозном кольце. Чем выше степень замещения и больше молекул в положении С, по отношению к замещенным в положении Cg, тем более вещество устойчиво к гидролизу амилазой. Поэтому совершенствование препаратов ГЭК происходит путем манипулирования молекулярной массой, степенью замещения и соотношением С2:С6
Нельзя сказать, что задача получить максимально устойчивое к гидролизу вещество — главная цель создания препаратов ГЭК. Напротив, чрезмерно длительная циркуляция в крови и депонирование в тканях — недостатки, обусловливающие целый ряд побочных эффектов. Правильно рассчитанный гидролиз приводит к образованию в кровеносном русле крупных осколков молекул, число которых превышает первоначальное, а значит, создает коллоидно-осмотическое давление больше исходного. Оптимальный КП из группы ГЭК должен состоять из достаточно однородных по размеру молекул, не очень быстро подвергающихся гидролизу in vivo с равномерным постепенным образованием, молекул масса которых немного превышает почечный порог. Эти молекулы в свою очередь подвергаются лизису и выведению из организма с мочой.
Препараты выпускают в виде 6% и 10% растворов, что прямо влияет на скорость повышения коллоидно-осмотического давления плазмы крови при быстрой инфузии.
По-видимому, наиболее совершенным КП может быть признан препарат ГЭК 3-го поколения с мол. массой 130, степенью замещения 0,4 и соотношением С2-.С6 9:1, получивший коммерческое название «Волювен» («Фрезениус-Каби»). В 6% растворе этот КП обеспечивает1100% волемический эффект с 4-часовым плато и волемической стабилизацией до 6 ч. Волювен может быть использован в суточной дозе до 50 мл/кг (Г)***, поскольку практически не влияет на свертывание крови и существенно меньше накапливается в тканях по сравнению с производными ГЭК 2-го поколения ХАЭС — стерилом, инфуколом, рефортаном и т.п. Развитие гиперонкотической почечной недостаточности, случаи которой описаны при использовании всех видов КП, включая концентрированные растворы альбумина, по-видимому, больше зависит от состояния почечного кровотока, концентрации КП и длительности инфузии, чем от особенностей препарата.
Мы располагаем собственным опытом использования волювена в качестве единственного синтетического КП в составе ИТТ у 184 больных во время травматичных онкологических операций, сопровождавшихся МОК более 50% ОЦК (из них 24,5% потеряли 100-200% ОЦК и 14,1% — более 200% ОЦК). Наши больные получили ИТТ, в которой волювен был перелит в течение 1-х операционных суток в средней дозе 41,6 (33,1; 46,7) мл/кг. Лабораторные признаки коагулопатии выявлены у 8 больных с потерей более 200% ОЦК, а клинические — лишь у 2 пациентов этой подгруппы. В целом, несмотря на значительную потерю крови (Me кровопотери 4 л), мы отметили довольно высокую стабильность показателей гемостаза.
Гемотрансфузия
Когда-то переливание крови казалось не просто вершиной и сутью инфузионной терапии, а неким универсальным спасительным средством, почти панацеей, которое употребляли и для лечения анемии, и для восполнения кровопотери, и для лечения сепсиса, и для восстановления «жизненных сил» организма.
Многочисленные убедительные клинические наблюдения и тонкие лабораторные исследования показали мировому сообществу врачей, что переливание чужеродной крови не только может быть жизнеспасительным, но и способно таить в себе скрытую угрозу, часто неочевидную, но от этого не менее опасную. Хорошо известны посттрансфузионные расстройства свертывающей системы крови, тяжелые пирогенные реакции с гипертермией и сердечно-сосудистой декомпенсацией, анафилактические реакции, гемолиз, острая почечная недостаточность и т.д. В основе большинства осложнений, связанных с переливанием донорской крови, лежит реакция отторжения организмом чужеродной ткани, т.е. сложный, многокомпонентный и еще недостаточно изученный универсальный механизм иммунитета. Не последнюю роль в сдерживании широкого применения гемотрансфузий играют инфекции, прежде всего вирусные (гепатит В и С, ВИЧ и т.д.), которые могут передаваться с перелитой кровью или ее компонентами, несмотря на все современные меры профилактики. По этим причинам гемотрансфузия может рассматриваться только как вынужденная мера, показания к применению которой приближены к абсолютным: тяжелая анемия — переливание донорской эритроцитной массы, угроза коагулопатического кровотечения — применение СЗП. Другие поводы к гемотрансфузий должны быть категорически исключены. Специальными исследованиями было доказано, что предпочтительность переливания цельной крови -умозрительная иллюзия, поскольку кровь, покинувшая живое сосудистое русло, утрачивает качества живой ткани и ее преимущества, ухудшает переносимость трансфузии [9]. Плазма же, отделенная от эритроцитов и подвергнутая быстрому замораживанию, напротив, приобретает новые свойства, состоящие в активизации ряда важнейших факторов свертывания.
В последние годы все шире используется процедура возврата ex tempore отмытых собственных эритроцитов пациента, полученных из операционной раны и обработанных с помощью специального аппарата «селл-сейвера». По нашему многолетнему опыту (более 400 процедур), это весьма эффективный способ быстрого восстановления кислородотранспортного потенциала крови больного при отсутствии иммунных конфликтов [10]. Однако необходимо иметь в виду, что метод аппаратной реинфузии нельзя считать панацеей уже потому, что вся аутоплазма раневой крови, поступающая в аппарат, отмывается и сбрасывается. В связи с этим ИТТ МОК всегда предусматривает переливание СЗП — основы профилактики и лечения коагулопатии.
Профилактика и лечение расстройств гемостаза при лечении массивной кровопотери
Большой опыт успешного лечения массивных, в том числе экстремальных, кровопотерь позволяет утверждать, что в подавляющем большинстве случаев можно предотвратить их наиболее опасное осложнение — неконтролируемое коагулопатическое кровотечение, неминуемо приводящее к смерти. Так, в наших наблюдениях последних лет (с 7998 г. ежегодно более 200 случаев операционной кровопотери более 50% ОЦК) смертность от кровотечения и гиповолемического шока составляет 3,8-6%, причем все эти случаи приходятся на высокотравматичные продолжительные вмешательства с потерей более 200% ОЦК. Из 8 наших пациентов, операции у которых сопровождались потерей более 20 л крови (до 25 л), 7 ее перенесли [11].
Профилактика и лечение расстройств гемостаза основываются на следующих принципах:
Адекватная анестезиологическая защита и энергичная превентивная внутривенная инфузия — основа основ благоприятного течения операции, сопровождающейся МОК Максимально допустимая гемодилюции на этапах операции до выполнения основного хирургического гемостаза позволяет снизить потери форменных элементов и факторов свертывания как прямым путем (кровь вытекает пополам с плазмозаменителем), так и за счет предотвращения ДВС с развитием коагулопатии потребления.
Лишь своевременное включение в схему ИТТ быстрого переливания значительной дозы СЗП (10-15 мл/кг и более) позволяет поддерживать коагуляционныш потенциал. При очень большой потере крови (>100% ОЦК), когда дальнейшее переливание КП становится небезопасным, интенсивная инфузия СЗП обеспечивает необходимое коллоидно-осмотическое давление крови.
Важную роль в профилактике развития неконтролируемой коагулопатии играет применение апротинина (трасилола, гордокса, контрикала) в дозах до 2-3 млн КИЕ. Полагают, что апротинин действует путем ингибирования избыточного фибринолиза и стабилизирует агрегационную функцию тромбоцитов.
Весьма актуален вопрос о переливании донорских тромбоцитов при МОК. Согласно классическим представлениям и авторитетным рекомендациям [9], применение концентрата тромбоцитов необходимо при массивном некоагулопатическом кровотечении и снижении числа кровяных пластинок ниже 50 х 109/л и даже 100 х 109/л. Мы не сомневаемся в том, что эта мера способствует повышению коагуляционного потенциала крови пациента в период массивной потери крови, и принципиально присоединяемся к этим рекомендациям. В то же время мы располагаем значительным опытом лечения МОК без донорских тромбоцитов, в том числе при снижении числа тромбоцитов пациента до 20-30 х 109/л. Так, в уже упомянутом исследовании на 184 наблюдения МОК концентрат тромбоцитов был использован только в 4 случаях. Разумеется, этот опыт вынужденный, связанный с отсутствием тромбоконцентрата в нужное время, и мы не можем рекомендовать его тиражирование. Тем не менее, он показывает, что успешное лечение МОК возможно и без использования донорских тромбоцитов при условии соблюдения рациональной тактики интенсивной терапии, прежде всего ее инфузионной составляющей.
В самое последнее время появились исследований, в которых с целью борьбы с коагулопатическим кровотечением во время хирургических вмешательств применяли большие дозы рекомбинантного активированного VII фактора «Novo-Seven» («Novo Nordisk»). Этот генно-инженерный препарат был создай для борьбы с кровотечением у больных гемофилией, затем его успешно использовали при различных ситуациях неконтролируемого коагулопатического кровотечения у пациентов с травмой, после операций с искусственным кровообращением и общехирургических вмешательств у пациентов без болезней крови [12]. Однако очень высокая стоимость не только резко ограничивает возможности широкого клинического использования фактора Vila, но и создает определенным психологический барьер для его своевременного применения. Дело в том, что до установления лабораторных и клинических ориентиров врач не может принять решение о введении препарата, цена одной дозы которого значительно превышает все расходы на хирургическую операцию и анестезиологическое обеспечение вместе взятые.
Заключение
Таким образом, подводя итог сказанному, роль рациональной инфузионно-трансфузионной терапии в достижении благоприятных результатов интенсивной терапии массивной операционной кровопотери является ведущей. В ней есть место всем «классическим» составляющим: солевым (кристаллоидным) растворам, синтетическим коллоидам и. компонентам крови — эритроцитной массе, свежезамороженной плазме, донорским тромбоцитам, но это место должно быть четко осознано и определено. По-видимому, для многих врачей наиболее спорным остается массивное переливание синтетических коллоидных плазмозаменителей. По нашему мнению, в этой области произошел значительный прорыв за счет внедрения в клиническую практику новых препаратов с высокой степенью эффективности и безопасности, которые вносят несомненный вклад в решение проблемы переносимости потери крови в объеме, еще недавно считавшемся не совместимым с жизнью.
Литература
1. Горобец Е.С., Свиридова С.П.. Анест. и Реаниматол. 2001; 5; 44-7
2. Dietrich H-JJ Trauma 2003; 54: S26-S30.
3. Гипокоагуляция-декстраны
4.Буланов А.Ю. Клин. геронтол. 2003; 2:41-7.
5. Cobrane Injuries Group Albumin Reviewers: Human albumin administration in critically ill patients: a systematic review ofrandomized controlled trials. Br Med J 1998; 317:235-40.
6. Pulimood T.B, Park G.R. Crit. Care 2000; 4(3): 151-5.
7. Sedrakyan A, Gondek K, Paltiel D. Chest 2003; 123(6): 1853-7.
8. NeffTA, Doelberg M, Jungbeinrich C et al Anesth Analg 2003; 96:1453-9.
9. Воробев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. Васильев С. А. Острая массивная кровопотеря. М.: ГЭОТАР-Мед, 2001.
10. Горобец Е.С., Костяк О.С., Буйденок Ю.В., Феоктистов П.И. Анест. и реаниматол. 2004; 2:40-3.
11. Феоктистов П.И., Горобец Е.С., Костяк О.С., Мед. критических состояний. 2004; 6:30-5.
12. Дементьева И.И., Чарная М.А., Морхвов Ю.А. и др. Использование гемостатика НовоСевен у ббольнх с массивной кровопотерей при крупных хирургических вмешательствах. Пособие для врачей, М.: МАКС Пресс, 2004.,
Комментарии
Источник: medi.ru
