Велоэргометрическая проба

У больных ИБС нагрузка может также вызвать дисфункцию левого желудочка: повышение конечного диастолического давления в левом желудочке или сни­жение ударного объема без загрудинной боли. В связи с этим реакция на нагрузку может выражаться не только болевыми симптомами, но и одышкой. Дополнительным симптомом служит появление желудочковых аритмий, вызванных ишемией миокарда или недостаточностью ле­вого желудочка.

Возникающая во время пробы ишемия миокарда равнозначна тем изменениям, которые происходят в мо­мент обычного для больного приступа стенокардии. Про­ба с физической нагрузкой объективно показывает мак­симальную нагрузку, которую больной может перенести без развития ишемии (и как этот уровень относится к обыденным нагрузкам больного). Она дает весьма ценную информацию о связи болевых ощущений в грудной клетке с состоянием коронарного кровотока. Это позволяет ис­пользовать пробы с физической нагрузкой для дифферен­циальной диагностики кардиалгии и при изменениях ЭКГ, не сопровождающихся болью. Пробы с физической на­грузкой позволяют косвенно определить уровень потреб­ления кислорода при нагрузке. Здоровый человек в покое потребляет около 3,5 см3 кислорода на 1 кг массы тела в минуту. Во время нагрузки максимальное потребление кислорода может превысить 21 см3/(кг • мин).

Доказана тесная корреляционная связь между по­треблением кислорода и величиной сердечного выброса, а также между потреблением кислорода и максимально достигнутой при нагрузке частотой сердечных сокраще­ний. Для практических целей достаточно определить ча­стоту сердечных сокращений и АД, произведение которых с успехом используется как показатель потребления миокардом кислорода. Таким образом, пробы с физиче­ской нагрузкой позволяют получить важную информацию для диагностики ИБС. Если диагноз ИБС сомнений не вызывает, то проба с дозированной нагрузкой позволяет определить порог ишемии миокарда, выявить больных с наиболее тяжелым поражением коронарных артерий, а также эффективность медикаментозного и хирургического лечения.

Наиболее распространены велоэргометрическая проба и проба на тредмиле. Проба с дозированной физиче­ской нагрузкой на велоэргометре получила в нашей стра­не   широкое   распространение.   Эта  проба   физиологична, у большинства больных работа педалями в положении сидя не вызывает технических затруднений. Попутно заметим, что работа на велоэргометре в положении лежа сопровождается большей нагрузкой на сердечно-сосуди­стую систему, чем в положении сидя.

Велоэргометрическая проба имеет следующие преиму­щества перед другими нагрузочными пробами: рабочая нагрузка адекватна физической тренированности обследу­емого; работа более точно дозируется; можно проводить нагрузки в широком диапазоне — от минимальных до максимально переносимых, моделируется обыденное со­стояние физического напряжения.

Существуют различные схемы нагрузок на велоэрго­метре, что нередко затрудняет сопоставление результатов.

В Институте клинической кардиологии им. Л. А. Мясникова ВКНЦ АМН СССР велоэргометрическую пробу проводят по методике ступенеобразно непрерывно возрас­тающих нагрузок. Исследование начинают с минимальной нагрузки мощностью 150 кГм/мин (25 Вт) в течение 3 мин. В дальнейшем при непрерывной работе нагрузка после­довательно увеличивается на эту величину на каждой ступени до момента прекращения пробы. При проведении пробы важен темп наращивания мощности выполняемой нагрузки. Желательно, чтобы частота сердечных сокра­щений достигла расчетного сумбаксимального уровня в течение приблизительно 10—12 мин. Увеличение общей продолжительности пробы за счет большей длительности ступеней может привести к тому, что проба будет прекра­щена преждевременно из-за сильного утомления и одышки.

При проведении проб с физическими нагрузками врач должен ориентироваться на частоту сердечных сокраще­ний, прекращая пробу при частоте пульса, соответствующей субмаксимальной нагрузке для данного возраста. По кри-риям ВОЗ (1971) субмаксимальная частота пульса состав­ляет для людей 20—29 лет 170 уд/мин, 30—39 лет — 160 уд/мин, 40—49 лет — 150 уд/мин, 50—59 лет — 140 уд/мин, 60 лет и старше — 130 уд/мин.

При проведении нагрузочной пробы необходимо соблю­дать определенные условия. Больного нужно ознакомить с целями и задачами пробы. Во время исследования боль­ной не должен испытывать страха. Так, подбадривание больного во время пробы может заметно повысить пере­носимость физической нагрузки, а запугивание дает проти­воположные результаты. Обследование должно прово­диться в первой половине дня натощак или не ранее чем через 11/2 — 2 ч после завтрака. В помещении, где прово­дится обследование, должны быть свежий воздух, спокойная обстановка, температура должна быть не выше 18—20°С. За час до проведения пробы обследуемый не должен курить и выполнять физические нагрузки. Перед иссле­дованием не следует принимать лекарственные вещества, способные изменить толерантность к физическим нагруз­кам: препараты депо-нитроглицерина, бета-адреноблока-торы (надо учитывать длительность действия препаратов), транквилизаторы и др. Также не следует принимать препа­раты, влияющие на конечную часть желудочкового комп­лекса ЭКГ: сердечные гликозиды, диуретики, препараты калия, кордарон, хинидин и др. Исключение составляют те случаи, когда целью исследования является оценка эффективности лекарственных препаратов.
обу прово­дят не ранее чем через час после приступа стенокардии или приема нитроглицерина. Во время пробы должен быть наготове дефибрилятор (включен) и набор средств для неотложной помощи. Велоэргометрическую пробу имеет право проводить только врач, владеющий приемами неот­ложной помощи. Наш большой опыт применения велоэр-гометрической пробы, в том числе у больных с тяже­лейшей коронарной патологией, показывает безопасность данного исследования, если соблюдаются изложенные пра­вила. Некоторые врачи боятся велоэргометрической пробы, не проводят ее у больных ИБС, а у больных с подоз­рением на ИБС не доводят нагрузку до необходимых критериев, чем дискредитируют это ценное диагностичес­кое исследование.

Источник: extremed.ru

Нагрузочные тесты, их цели и задачи

В кардиологической практике для исследования сердца с диагностической и прогностической целью в плане функциональных способностей сердечно-сосудистой системы нередко применяются нагрузочные пробы.

Велоэргометрия («велосипед»), предусматривает регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ), измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) в условиях возрастающих физических нагрузок, которые дозируются до момента проявления клинических признаков непереносимости или до появления у пациента повышения частоты сердечных сокращений на уровне субмаксимальных или максимальных значений.  Помимо этих показателей, во время процедуры ведется наблюдение за состоянием дыхательной системы испытуемого, а также за его реакцией на тестирование.

Велоэргометр пользуется большой популярностью среди проб с физнагрузкой, поскольку его можно приспособить для проведения процедуры с помощью рук, он более легкий, компактный, не столь шумный и стоит дешевле, нежели другое устройство, предназначенное для тех же целей, называемое тредмилом. Вместе с тем, у велоэргометрии есть и свои недостатки:

• «Велосипеду» очень сложно обучить женщин преклонного возраста, которые никогда не крутили педали;
• Во время процедуры на велоэргометре нередко отмечается значительное повышение артериального давления, что не очень полезно людям с далеко зашедшей артериальной гипертензией.

Учитывая данные обстоятельства, врач таким категориям пациентов все же предпочитает рекомендовать тредмил-тест.

Тредмил-тест – это диагностический метод, предполагающий регистрацию ЭКГ и контроль АД во время движения пациента по бегущей дорожке, которая меняет угол уклона.

Тредмил-тест, как и велоэргометрия, имеет своей задачей диагностику электрокардиографических изменений в миокарде, вызванных ишемией, прогнозирование дальнейшего развития патологии,  определение эффективности лечения, а также способности организма пациента переносить физическое напряжение.

В связи с этим данные виды тестирования (движущаяся дорожка и «велосипед») проводят:

1. Для индивидуального анализа эффективности лечения ИБС, стенокардии напряжения, а также обследования с прогностической целью пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца;
2. В случае если имеет место подозрение на ИБС, скрытые нарушения ритма и проводимости, но клинический диагноз требует уточнения;
3. После таких оперативных вмешательств, как стентирование и шунтирование;
4. После перенесенного инфаркта миокарда – через месяц от начала болезни (более раннее обследование, имеющее целью раннюю индивидуализированную реабилитацию возможно исключительно в специализированных стационарах и только при отсутствии осложнений;
5. При подборе режимов тренировки на различных этапах реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда;
6. С целью освидетельствования на пригодность к определенным видам профессиональной деятельности, требующей хорошего здоровья сердца и сосудов (летчики, машинисты).

В отношении больных, имеющих кардиологическую патологию, целесообразно применять пробы на велоэргометре или на движущейся дорожке, поскольку они дают наибольший объем информации и при правильном использовании и выполнении всех условий не приносят вреда здоровью. Иногда пациентам предлагают тестирование, предусматривающее ходьбу в течение 6 минут или кистевой жим.

К проведению этих функциональных проб, как правило, подходят со всей серьезностью, поскольку они (и тредмил-тест, и велоэргометрия), имеют ряд противопоказаний, абсолютных и относительных, которые будут описаны в следующих разделах, когда мы вернемся к основной теме – велоэргометрия.

Есть еще и другие нагрузочные пробы, например, Гарвардский степ-тест, который представляет собой подъем на ступеньку определенной высоты (для мужчин – 50 см, для женщин – 43 см) поочередно правой и левой ногой в заданном темпе, проба Руфье (30 приседаний за 45 секунд), проба Котова-Демина (бег на месте). При проведении этих нагрузочных проб измеряется артериальное давление и подсчитывается частота пульса, однако здесь нет строго дозирования и данные процедуры проводятся чаще для определения физической подготовки начинающих спортсменов, новобранцев или людей, желающих связать жизнь с профессией, предполагающей достаточную выносливость, поэтому проявляющих особый интерес к работе своей сердечно-сосудистой системы.

Проведение велоэргометрии

Во время проведения велоэргометрии  с помощью компьютера возможна регистрация гемодинамических параметров и функциональных способностей дыхательной системы, однако, в большей части случаев к главным показателям данной процедуры относят:

• Электрокардиограмму, которая анализирует положение интервала ST – крутизну подъема или депрессии данного сегмента;
• Артериальное давление;
• Частоту сердечных сокращений.

Прежде чем сделать ВЭМ, пациенту снимают кардиограмму в покое (12 отведений) и измеряют артериальное давление. Затем испытуемого отправляют на «велосипед», где для начала он разминается в течение 1-2 минут и только после этого получает непрерывную ступенчато-нарастающую нагрузку (на каждый уровень физнагрузки уходит от 1 до 5 минут). Врач по специальной формуле рассчитывает пороговую мощность нагрузки и регулирует время пребывания на велоэргометре – оно не должно превышать четверти часа, потому что при большей продолжительности процедуры пациент сильно устает и, чувствуя слабость в ногах, не может продолжать обследование. Электрокардиограмма и артериальное давление регистрируются по окончании каждой ступени физической нагрузки.

Основные показатели велоэргометрии

Частота сердечных сокращений

Известно, что интенсивная физическая нагрузка заставляет сердце усиленно работать, что, естественно, приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, возрастанию сердечного выброса и потреблению кислорода (О₂).
ксимальный захват О₂ (максимальная аэробная способность, в норме – 100%) с возрастом имеет тенденцию к снижению. Такая же картина наблюдается у нетренированных людей и при наличии сердечно-сосудистой патологии (и причина этому – уменьшение сердечного выброса). Для того, чтобы определить, насколько отличаются реальные значения от нормальных показателей, нужно знать норму при физической нагрузке в зависимости от пола, возраста, роста и веса (врач, расшифровывающий результаты пробы, располагает формулами и таблицами).

В качестве примера можно привести расчет максимальной частоты сердечных сокращений при 100% аэробной способности:

ЧСС_max = 220 – количество прожитых лет

Таким образом, ориентировочно для 20-летних ЧСС_max = 200 уд/мин, для 40-летних – 180 уд/мин, в то время как для людей, достигших 60-летнего возраста, этот показатель в норме опустится до 160 уд/мин.

Помимо максимального пульса, при проведении велоэргометрии может использоваться понятие субмаксимальной ЧСС, соответствующей заранее заданной физической нагрузке, мощность которой не достигает 100% (это может быть и 60, и 70, и 80%). Для таких случаев также существуют формулы и таблицы, по которым врач производит расчет. При вычислении субмаксимальной частоты сердечных сокращений от 200 отнимают возраст (ЧСС = 200 – кол-во прожитых лет).

Какие варианты можно ожидать при велоэргометрии? Их три: норма, снижение ЧСС в сравнении с нормальными показателями и увеличение.

Сердце отдельных людей не особо реагирует на физические нагрузки (ЧСС не возрастает), что дает основание предположить:

1. Синдром слабости синусового узла (СССУ);
2. Недостаточную продукцию гормонов щитовидной железы (гипотиреоз);
3. Воздействие некоторых лекарственных средств, например, бета-адреноблокаторов.

Стремительное увеличение ЧСС выше нормальных показателей может стать свидетельством:

• Детренированности пациента;
• Высокого эмоционального фона в период проведения пробы;
• Неспособности левого желудочка полноценно расслабляться для заполнения кровью (дисфункция);
• Анемического состояния;
• Повышенной функциональной активности щитовидной железы (гипертиреоз).

Артериальное давление

Нарастание физической нагрузки естественным образом влечет подъем систолического давления, которое может достигать уровня в 200 и более мм. рт. ст., тогда как диастолическое кровяное давление в норме (у здоровых лиц) изменяется совсем незначительно, всего лишь на 10 мм. рт. ст. в ту или иную сторону.

Отклонения значений АД от нормальных показателей при велоэргометрии могут выступать в различных вариантах:

1. У лиц, страдающих артериальной гипертензией, отмечается значительный скачок артериального давления, как систолического, так и диастолического;
2. При чрезмерном расширении кровеносных (в большей степени – артериальных) сосудов или дисфункции сердечной мышцы (из-за неполноценного сердечного выброса) давление в момент проведения ВЭМ может оставаться неизменным;
3. Падение кровяного давления и появление клинических признаков стенокардии дает основание предположить тяжелое ишемическое поражение левого желудочка.

Между тем, незначительное повышение АД (или даже его падение, тоже едва заметное) не относится к типичным признакам сердечно-сосудистой патологии (стенокардия, болезни миокарда, прием лекарственных препаратов, снижающих АД, нарушение ритма). Такой вариант может наблюдаться, как ответ вегетативной нервной системы у лиц, для которых при определенных обстоятельствах (вегетативная дисфункция, например) характерны подобные вазовагальные реакции.

Электрокардиограмма

ЭКГ при физическом усилии (и по мере его возрастания) также претерпевает определенные изменения:

• В норме укорачиваются интервалы: P-Q, QRS, QT;
• Повышается вольтаж Р;
• Снижается точка J и сегмент ST (последний дает снижение косовосходящего типа).

Отклонения от нормальных показателей кардиограммы:

1. Глубокая горизонтальная депрессия ST указывает на развивающуюся под внутренним слоем стенки сердца ишемию миокарда;
2. Подъем сегмента ST дает основание заподозрить распространяющуюся на всю глубину сердечной мышцы ишемию;
3. Перемещение сегмента ST ниже изолинии и приобретение им косонисходящего, медленно-восходящего или горизонтального направления свидетельствует о стенокардии напряжения.

Помимо сердечных болезней, смещение сегмента ST ниже изолинии может говорить о других патологических состояниях:

• Гипертрофии левого желудочка при гипертонии или стенозе аортального клапана;
• Снижении калия в крови;
• Гипервентиляции;
• Анемиях;
• Пролабировании митрального клапана;
• Недостаточности митральной и аортальной;
• Полных и неполных блокадах ножек пучка Гиса;
• Некоторых видах тахикардий.

Следует отметить, что в норме при прекращении нагрузки показатели кардиограммы быстро возвращаются к исходным значениям.

Противопоказания – относительные и абсолютные

С любыми физическими нагрузками при определенных заболеваниях сердечно-сосудисой системы следует проявлять осторожность, поэтому для проведения нагрузочных проб составлен перечень абсолютных и относительных противопоказаний.

Ни при каких обстоятельствах и подозрениях «не светит» ВЭМ людям, имеющим болезни сердца и сосудов, которые отнесены к абсолютным противопоказаниям:

1. Подозрение на острый инфаркт миокарда (ИМ);
2. Нестабильная стенокардия (приступ предсказать невозможно, во время приступа грозит развитием острого ИМ), стенокардия напряжения 3 и 4 функциональных классов;
3. Экстрасистолы (многоочаговые, ранние, групповые);
4. Артериальная гипертензия, плохо поддающаяся контролю;
5. Аневризма аорты;
6. Хроническая сердечная недостаточность IIА-Б стадии и выше, то есть, когда появляются признаки декомпенсации сердечной деятельности;
7. Тромбофлебит (острый);
8. Системные заболевания в фазе обострения;
9. Нарушение мозгового кровообращения.

Есть некая перспектива пройти велоэргометрию в облегченном варианте пациентам с сердечной патологией, которая занесена в список относительных противопоказаний:

• Выраженный подклапанный и клапанный стеноз устья аорты;
• Высокое кровяное давление (200/100 мм. рт. ст.), если оно поддается коррекции;
• Атриовентрикулярная блокада 2-3 ст.;
• Приступ мерцания и трепетания предсердий;
• Пароксизмальная тахикардия;
• Частая экстрасистола (более 10/мин);
• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Если, кроме сосудистой патологии нижних конечностей и болезней суставов, других противопоказаний для проведения исследования с нагрузкой нет, то пациенту предлагают (в качестве альтернативы) сделать фармакологические пробы с дипиридамолом (провокация миокардиальной ишемии) или добутамином, увеличивающим показатели ЧСС, АД, сократимость сердечной мышцы и потребность ее в кислороде. В общем, не надо отчаиваться – альтернатива есть всегда.

Пройти «велосипед» и получить результат

Не следует думать, что пройти ВЭМ так просто: получил направление и пошел. Прежде чем сделать пробу с нагрузкой, пациент должен понимать, что для проведения этой процедуры существует много условий ее выполнения. И даже с учетом относительных и абсолютных противопоказаний, пройти велоэргометрию без подготовки пациент не сможет, поэтому:

1. За неделю до исследования он прекращает применение сердечных гликозидов, кордарона, трициклических антидепрессантов;
2. За 3-4 дня исключает соли лития;
3. За 48 часов – отменяет бета-блокаторы;
4. За 24 часа (и не менее) пациент перестает принимать силуретики и антиангинальные препараты (лекарственные средства, применяемые при приступах стенокардии), и, хотя все нитраты отменяются за сутки до исследования, больной может позволить себе принять нитроглицерин, поскольку ему разрешают купировать приступ стенокардии таким образом.

Следует отметить: если исследование проводится с целью определения воздействия антиангинальных препаратов на переносимость физнагрузок у пациентов, страдающих стенокардией, то лекарственные средства данной фармакологической группы не отменяются.

После окончания процедуры врач функциональной диагностики дает заключение об итогах нагрузочной пробы:

• Результат – отрицательный (при наборе субмаксимальной нагрузки все показатели остаются в пределах нормы);
• Тест сомнительный (возникновение болей в грудной клетке, депрессия ST на кардиограмме);
• Тест положительный (описание ишемических преобразований сегмента ST).

В иных случаях целью пробы с нарастающей нагрузкой является подбор некоторых химиотерапевтических препаратов, тогда велоэргометрию или тредмил-тест следует сделать спустя 1-2 часа после того, как человек принял лекарство, то есть, на предполагаемом «пике» его фармакологического действия. Насколько будет эффективен данный препарат – можно судить по приросту толерантности к физическому напряжению после приема лекарственного средства по отношению к исходным значениям переносимости физнагрузок.

Видео: о проведении велоэргометрии

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник: sosudinfo.ru

Что такое обследование ВЭМ

Когда после консультации у кардиолога человеку назначается велоэргометрия (ВЭМ), что это такое догадаться нетрудно – это что-то, связанное с велосипедом. Термин состоит из трех слов: «вело» – велосипед, «эргон» – работа, и «метрия» – измерение. Таким образом, получается, что обследование требует кручения педалей для оценки работы сердца.

ВЭМ проводится врачом функциональной диагностики. Смысл проведения теста сводится к следующему: выяснить, достаточно ли кислорода получает сердечная мышца во время нагрузки.

Ситуация, когда она не получает насыщенной кислородом крови, называется ишемия. Основная ее причина – полное или частичное закрытие просвета питающих сердце коронарных (венечных) сосудов. Эта патология зовется ишемической болезнью сердца или ИБС. Проявляется сердечным приступом.

Важно: Ишемии может не быть в состоянии покоя, когда сердечная мышца работает в обычном режиме, но она проявится во время физической нагрузки. Именно это скрытое нарушение и позволяет выявить велоэргометрия.

Чем отличается велоэргометрия от тредмил-теста?

Есть несколько вариантов стресс-ЭКГ тестов для диагностики болезней сердца. Большинство отечественных диагностических клиник привыкло к ВЭМ. В то же время тредмил-тест или тест с беговой дорожкой более популярен в Европе.

Обследуемых часто интересуют оба исследования тредмил-тест и велорэгометрия: в чем разница между ними и что общего?

Первое отличие – сам тренажер. При велоэргометрии пациент сидит на велосипеде и крутит педали, а при тредмил-тесте он ходит на беговой дорожке.

Второе отличие – удобство. Минус велосипеда в том, что не у всех получается крутить педали, особенно у взрослых женщин, не привыкших к езде на двух колесах, и у людей с лишним весом, которые попросту могут не поместиться на тренажере. На беговой дорожке могут ходить даже люди весом более 100 кг. ВЭМ чаще назначают детям, ведь крутить педали ребенок будет охотнее.

Третье отличие – компактность. Велоэргометр (велотренажер) удобен с технической точки зрения, он занимает меньше места в комнате, чем беговая дорожка, цена также меньше стоимости беговой дорожки.

Четвертое отличие – тип физической нагрузки. Тредмил-тест считается более физиологическим, потому что в обыденной жизни человек в основном ходит, а не крутит педали. В то же время некоторые модели велосипедов имеют возможность «кручения» руками, что актуально для людей с больными суставами ног.

Общим для обоих стресс-тестов является методика проведения. В обоих случаях темп и сила нагрузки постепенно увеличиваются, а врач регистрирует показатели сердца на протяжении всего исследования. Длительность тестирования, показания, противопоказания и результаты одинаковые.

Показания к велоэргометрии

«Сердечный велосипед» нужен для диагностики болезней сердца. Обычное электрокардиографическое исследование (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ) проводятся в состоянии покоя. На момент начала исследования никаких жалоб пациент может не предъявлять. Цель велоэргометрии – спровоцировать их и документировано доказать их связь с нарушениями на ЭКГ.

Существуют следующие показания к велоэргометрии:

• боли в области сердца;
• факторы риска болезней сердца;
• изменения на обычной ЭКГ, которые требуют уточнения диагноза;
• определение тяжести стенокардии (функциональный класс);
• оценка трудоспособности больных с ИБС;
• оценка физической работоспособности у взрослых и у детей после перенесенных болезней.

Важно: Кроме диагностики, велоэргометрию используют для оценки эффективности лечения, то есть если жалобы во время ВЭМ на фоне проводимого лечения не появляются, то терапия считается эффективной, и ее продолжают.

Результаты ВЭМ также нужны для военкомата, чтобы определить, годен ли призывник для прохождения военной службы в армии.

Противопоказания

В связи с резким повышением артериального давления и нагрузкой на сердце, мышцы, суставы и позвоночник ВЭМ-обследование трудноосуществимо или опасно для здоровья. Все противопоказания делятся на абсолютные и относительные.

К абсолютным относятся:

• подозрение на острый инфаркт миокарда;
• острый инфаркт миокарда на ЭКГ;
• тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность (на последних стадиях);
• нарушение мозгового кровообращения;
• нестабильная стенокардия (прогрессирующая закупорка коронарных артерий);
• аневризма сосудов (мешковидное расширение, грозящее разрывом);
• резкое сужение аортального клапана;
• острый тромбофлебит (воспаление вен с образованием в них тромбов);
• любое острое инфекционное заболевание.

К относительным относятся:

• нарушение сердечного ритма (100-160 ударов сердца в минуту, опасные для жизни аритмии);
• выраженная артериальная гипертония (давление выше 160/100 мм рт. ст.);
• частые обмороки;
• психические заболевания;
• болезни нервной системы;
• патология суставов и мышц.

Важно: При наличии противопоказаний к велоэргометрии существует другой прибор для диагностики ИБС – холтер. Он позволяет регистрировать ЭКГ в течение всего дня в обычном для пациента режиме физической активности.

Подготовка

Велоэргометрия проводится в кабинете функциональной диагностики. Он оборудован таким образом, что в нем есть все необходимое для оказания помощи, если вдруг пациенту станет плохо во время исследования. Кроме лекарственных препаратов в кабинете, присутствует дефибриллятор, который используется для оказания неотложной помощи при резком нарушении сердечного ритма или остановки сердца.

Для проведения ВЭМ необходимы:

• велотренажер;
• электрокардиограф для регистрации ЭКГ;
• манометр для измерения артериального давления;
• фонендоскоп для выслушивания сердечных тонов.

ВЭМ-исследование назначается в первой половине дня. Пациент должен явиться на пробу голодным. В день исследования нельзя курить, нервничать и нежелательно сдавать кровь на анализы.

Для проведения ВЭМ пациент подготавливается следующим образом:

• за 2-3 дня до исследования перестает принимать бета-блокаторы (препараты, замедляющие пульс и снижающие артериальное давление);
• за сутки до исследования перестает пить нитроглицерин, который расширяет коронарные сосуды, и препараты, понижающие артериальное давление (в том числе и мочегонные);
• за 12 часов до исследования не выполняет физических нагрузок.

Самостоятельно отменять прием лекарств нельзя, потому что это может быть опасно для здоровья, а кроме того, врач мог назначить ВЭМ для определения эффективности препаратов. Поэтому, если пациента не предупредили об изменении приема лекарств, нужно проконсультироваться у врача.

Методика проведения

Методика проведения велоэргометрии довольно проста. Пациент садится на тренажер. Медсестра подключает ЭКГ-электроды к грудной клетке, наматывает манжету манометра на плечо пациента, чтобы в необходимый момент измерить давление.

Параллельно врач вносит в компьютер данные об обследуемом: возраст, вес, рост, цель проведения исследования, диагноз, а также параметры артериального давления. Затем регистрируется ЭКГ до исследования, в состоянии покоя. Пациента предупреждают, чтобы он уведомлял врача о возникших жалобах или трудностях при проведении пробы. После такой подготовки начинают собственно пробу с физической нагрузкой.

Аппарат задает нагрузку, с которой пациент должен «педалировать». Во время пробы обследуемый крутит педали велотренажера с частотой 60 оборотов в 1 минуту, но существует определенный алгоритм возрастания нагрузки. Мощность ее постепенно увеличивается, обычно каждые 3 минуты, что называется ступенью. Такая нагрузка считается физиологической, потому что не прерывается и возрастает ступенеобразно.

Ступенеобразное повышение мощности физической нагрузки при ВЭМ приведено в таблице.

Ступень нагрузки	Мощность (Вт)	Длительность нагрузки (в минутах)
Первая	25	3
Вторая	50	3
Третья	100	3
Четвертая	150	3

Есть клинические рекомендации проведения ВЭМ у особой группы больных. Если человек недавно перенес инфаркт миокарда, страдает хронической сердечной недостаточностью или имеет выраженные симптомы ИБС, то каждые 3 минуты (на каждой ступени) нагрузка увеличивается на 25 Вт, а не вдвое, как обычно. Если человек хорошо натренирован, то нагрузка повышается быстрее.

Переносимость физической нагрузки оценивается по следующим параметрам:

• частоты сокращений сердца (ЧСС);
• величина артериального давления;
• общее самочувствие больного.

Врач, проводящий ВЭМ-обследование, ориентируется на параметры сердечно-сосудистой системы при повышении нагрузки и для решения остановки пробы. Параметр частоты сердцебиения отражается на экране монитора аппарата. Артериальное давление измеряет медсестра в конце каждой минуты пробы. Данные вводятся вручную врачом. Для большего удобства современные аппараты обеспечивают беспроводную передачу ЭКГ-сигнала. Это значит, что никакие длинные шнуры не будут мешать движениям пациента.

Если на ЭКГ появляются изменения или пациент предъявляет жалобы, то врач просит медсестру измерить артериальное давление повторно. Момент появления жалоб фиксируется.

Критерии остановки ВЭМ-пробы

ВЭМ-обследование проводится до достижения конкретных критериев. Самым важным является частота сердечных сокращений. Цель ВЭМ-пробы – достигнуть так называемой определенной частоты сердечных сокращений, которая называется субмаксимальной. Это тот рубеж, при котором проявляются скрытые проблемы сердечных сосудов, то есть гипоксия сердечной мышцы. Субмаксимальная частота зависит от возраста.

Субмаксимальная частота сердечных сокращений в 1 минуту = максимальная частота/100 x 75 или 80.

Таким образом, если на мониторе аппарата регистрируется такая частота сердечных сокращений, этого уже достаточно для остановки теста.

Дополнительными критериями прекращения ВЭМ являются:

• приступ стенокардии (боль за грудиной);
• угрожающие жизни нарушения сердечного ритма на ЭКГ;
• внезапное возникновение на ЭКГ сердечной блокады;
• изменения на ЭКГ, характерные для ишемии или гипоксии сердечной мышцы;
• резкое повышение артериального давления выше 220/110 мм рт. ст. или же его понижение по сравнению с тем, которое было зарегистрировано до пробы в состоянии покоя;
• появление симптомов нарушения мозгового кровообращения (головокружение, нарушение координации, сильная головная боль);
• перемежающая хромота;
• выраженная одышка или приступ удушья;
• резкий упадок сил (физическое утомление).

После прекращения пробы пациент садится на кушетку, медсестра измеряет давление на 30 секунде отдыха, затем 3 раза каждую минуту, затем 2 раза через каждые 2 минуты и на 10 минуте отдыха. В эти же временные промежутки врач регистрирует изменения ЭКГ. Это необходимо потому, что иногда патологические признаки и жалобы появляются после прекращения пробы, а если они возникли во время нагрузки, то их исчезновение в покое является важным диагностическим признаком.

Как расшифровывается результат ВЭМ

Анализ результатов ВЭМ позволяет выявить 2 основных параметра: толерантность (переносимость) к физической нагрузке и признаки ишемической болезни сердца.

Толерантность к нагрузке – это объем физической нагрузки, которую может выполнить человек до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений. Проще говоря, насколько быстро пациент устанет и начнет задыхаться, выполняя нагрузку определенной мощности.

В зависимости от выполненной работы во время ВЭМ, различают следующие степени переносимости физической нагрузки:

• высокая – велоэргометрия была прекращена, когда пациент достиг 4 ступени нагрузки;
• средняя – критерии остановки ВЭМ возникли на 3 ступени или до перехода к 4 (уровень мощности 100-125 Вт);
• низкая – максимальная нагрузка, которую смог выполнить пациент, была ниже 3 ступени (25-75 Вт).

Толерантность к физической нагрузке зависит от многих факторов, особенно от тренированности пациента (спортсмен легче пройдет пробу), от реакции его сосудов (склонность к повышению или резкому падению давления). Поэтому часто велоэргометрия требует расшифровки результатов по таблице, в которой учтена не только максимальная нагрузка, но и пол. Для мужчин высокой толерантностью будет считаться уровень нагрузки 150 Вт, а для женщин 125 Вт.

Интерпретация ЭКГ при велоэргометрии проводится и компьютером, и самим врачом. На протяжении всего исследования аппарат ВЭМ анализирует состояния сегмента ST. Если он смещается ниже нужной отметки или, что еще хуже, поднимается, то на мониторе появляется сигнал. В то же время анализ машины не всегда верный, потому что грудная клетка пациента во время пробы также движется, ЭКГ «пляшет», и аппарат может неверно истолковать изменения. Поэтому правильная трактовка осуществляется только самим врачом.

Чтобы выяснить, есть ли у больного ишемическая болезнь сердца, доктор следит за расположением комплекса ST и формой и изменением зубца T. Вместе эти две части одного сердечного сокращения на ЭКГ называются конечной частью желудочкового комплекса. В норме сегмент ST находится между зубцами S и T и расположен на изолинии (нулевая линия графика). Если сердечная мышца плохо кровоснабжается, то этот участок на ЭКГ смещается вверх или вниз. По варианту смещения врач оценивает риск и степень нарушения кровотока.

Возможны следующие 4 результата велоэргометрии (пробы):

• положительная;
• отрицательная;
• сомнительная;
• неинформативная (незавершенная).

Положительная проба

Положительной считается проба на физическую нагрузку, когда на ЭКГ появляются типичные изменения, характерные для начала инфаркта миокарда, то есть ишемии сердечной мышцы.

Признаки положительной пробы включают:

• депрессию (снижение) сегмента ST на 1 мм и более от исходного уровня;
• подъем сегмента ST на 1 мм и более;
• типичный сердечный приступ в момент появления ЭКГ-изменений.

Отрицательная проба

Если в заключении написано, что проба отрицательная, то на языке врачей это означает, что исследование выявило нормальные показатели – диагноз не подтвержден (проба его отрицает). Врач считает пробу отрицательной, если удалось достигнуть субмаксимальной и даже максимальной частоты сердечных сокращений во время ВЭМ, но у пациента не возникло жалоб, а ЭКГ не изменилось.

Важно: В некоторых случаях проба может быть отрицательной, но на самом деле у больного имеется поражение сердечных артерий (это можно выяснить с помощью рентгенологического метода исследования сосудов сердца). Такой результат называют ложноотрицательным.

Сомнительная проба

Сомнительной считается проба, при которой возникают изменения на ЭКГ или появляются жалобы, которые не подходят под критерии положительной.

Диагностируется в следующих случаях:

• возник типичный сердечный приступ, но ЭКГ осталось неизменным;
• смещение сегмента ST было меньше 1 мм;
• возникли нарушения сердечного ритма;
• во время выполнения максимальной нагрузки артериальное давление не поднялось (это признак нормы), а, наоборот, упало ниже значений, которые были зафиксированы до начала пробы в покое.

Неинформативная проба

Проба считается неинформативной, если ее не удалось завершить, дойдя до цели – конкретных критериев остановки ВЭМ. При такой пробе не могли возникнуть изменения на ЭКГ, нельзя было спровоцировать сердечный приступ, потому что ее пришлось завершить раньше времени, до того как был достигнут уровень субмаксимальной ЧСС. По этой причине второе название неинформативной пробы – «незавершенная проба».

Источник: davlenienorm.com

Что такое велоэргометр и как проводится велоэргометрия

Велоэргометр – это специальный велотренажёр, который способен чётко дозировать физическую нагрузку. На вопрос, велоэргометрия как проводится, можно ответить, что это выглядит, словно велосипедная езда с различной интенсивностью, при этом одновременно автоматически контролируется работа сердечнососудистой системы. В результате специалисты могут оценить её реакцию на предлагаемую нагрузку. Альтернативой велоэргометру может быть тредмил – беговая дорожка. Велоэргометрия позволяет оценить артериальное давление, параметры пульса и регистрировать ЭКГ, причём всё это делается перед началом испытаний, в момент их проведения и несколько минут спустя после их завершения, когда испытуемый отдыхает. После того, как была проведена велоэргометрия, показания в состоянии покоя нужны для изучения процесса восстановления сердечной деятельности.

Не секрет, что при повышенной физической нагрузке интенсивность работы сердца резко возрастает, что приводит к увеличению потребления им кислорода. Здоровое сердце при этом спокойно реагирует на такие нагрузки и даже, если человек выбился из сил, оно не испытывает особого дискомфорта, при этом демонстрирует велоэргометрия нормальные показатели. А вот слабое сердце быстро выбивается из нормы, что сразу же отмечается на регистрируемой электрокардиограмме в виде характерных изменений.

Когда назначается велоэргометрия, методика проведения её подбирается индивидуально врачом для каждого испытуемого с учётом его состояния здоровья и возраста, поэтому различными могут быть не только интенсивность нагрузки, но и её максимальный уровень, и темпы варьирования.

Подготовка испытуемого

Когда ведётся тредмил тест, подготовка к нему или к велоэргометрии обсуждается с лечащим врачом: обсуждается возможность отмены медикаментов, влияющих на сердечнососудистую систему. Если препараты продолжали использоваться, то в заключении нужно указывать их названия, дозировку и частоту приёма.

Чтобы этого избежать, эти препараты следует постепенно отменять – в течение нескольких дней.

Рекомендации по отмене препаратов

• За две недели отменяются сердечные гликозиды (дигоксин), которые затрудняют чёткую интерпретацию результатов теста.
• За двое суток отменяются седативные препараты и антагонисты кальция.
• За 12 часов – нитраты с пролонгированным действием.
• В течение недели нужно снижать дозу клофелина и вовсе его отменить за сутки до теста.
• Можно использовать за 2 часа до испытаний нитропрепараты короткого действия.
• Противодиабетические средства и антикоагулянты не отменяются.

Рекомендации по режиму испытуемого

• За три часа до теста не рекомендуется есть, пить алкоголь и кофе, а также курить.
• Физические нагрузки должны отсутствовать в день теста.
• Испытуемому следует облачиться в удобную для упражнений одежду и обувь.
• Амбулаторных больных по окончании испытаний должны забрать домой родственники.
• У пациента должен быть список принимаемых лекарств.

Методика контроля АД и снятия ЭКГ

Запись ЭКГ ведётся в двенадцати модифицированных отведениях. На руках электроды закрепляются ближе к плечам или в области ключиц, а предназначенные обычно для ног электроды закрепляются в поясничной области или в районе подвздошных костей, а иногда в области лопаток на спине (так удобнее крепить многоразовые электроды).

До начала теста записывается обычная ЭКГ у лежащего на спине испытуемого. Расположение электродов указывается в заключении. Компьютерная обработка ЭКГ позволяет сделать динамический экспресс-анализ площади ST, степени депрессии сегмента ST, наклона ST, индекса ST/ЧСС и пр. При автоматическом измерении артериального давления могут случаться погрешности замеров диастолического АД, вызванные движением, поэтому их рекомендуется дублировать ручным измерением АД.

Период восстановления

Нагрузку нужно снижать постепенно, чтобы избежать ваготонической реакции, при которой резко падает АД, а также брадикардии. Поэтому по окончании теста нужно ещё около минуты крутить педали, у которых отключено сопротивление. Наблюдение после нагрузки продолжается 6-8 минут. Если по истечении этого времени ЧСС, АД и ЭКГ ещё не вернулись к первоначальным значениям, то наблюдение ведётся до их нормализации. При патологической реакции на почти полную нагрузку при наблюдении за пациентом в лежачем положении через 5 минут эти отклонения могут вернуться, поэтому лучше для пациента провести восстановительный период сидя.

Поводы для прекращения испытаний

• Если испытуемый справился с заданием успешно, достигнув максимального уровня предложенных физических нагрузок.
• Если ЧСС достигла предельных для испытуемого параметров, вычисляемых по формуле «220 минус возраст».
• Если человек жалуется на боли в сердце, плохое самочувствие или усталость.
• При появлении изменений на ЭКГ.
• При резком падении или повышении артериального давления.
• Если появилась головная боль, одышка, головокружение, нарушение зрения или тошнота.

Подобный простой тест физической нагрузкой позволяет найти степень выносливости организма испытуемого, выявить случаи скрытых приступов ишемии миокарда, нарушения сердечного ритма, которые проявляются только при интенсивно работающем сердце. Узнав, велоэргометрия как проводится, вы уже не удивитесь тому, насколько популярным стал этот тест не только среди больных, но и совершенно здоровых людей.

Диагностические возможности тредмила и велоэргометрии

С помощью подобных нагрузочных тестов можно оценить реакцию на физическую нагрузку со стороны сердечнососудистой системы, степень выносливости организма при нагрузке, выявить случаи ишемии миокарда, даже если она протекает без боли, и связанные с физической активностью нарушения ритма сердца.

Ценным является то, что снятие ЭКГ под нагрузкой позволяет количественно определить степень недостаточности сердечного кровотока, а также адаптивные ресурсы организма, поскольку их можно связать с чётко дозированной физической нагрузкой, достигнутыми параметрами АД, ЧСС, ЭКГ-картиной. Кроме того, отслеживается время, необходимое на восстановление артериального давления и сердечной деятельности после прекращения нагрузки. Другими словами, открывается возможность для объективной оценки динамики заболевания и эффективности проводимого лечения.

Показания и противопоказания к велоэргометрии

Разумеется, имеет велоэргометрия и тредмил тест показания и противопоказания. Фиксация ЭКГ под нагрузкой нашла широкое применение для диагностики ИБС, определения оптимальной тактики лечения и объективной оценки его эффективности. В случае выявления ярко выраженной ишемии миокарда велоэргометрия или тест на беговой дорожке могут сочетаться с проведением коронографии, которая даст основания для оперативного вмешательства.

Итак, перечислим, какие может иметь велоэргометрия и тредмил тест показания и противопоказания.

Показания к велоэргометрии

• Атипичные боли в области сердца, которые не отслеживаются обычной электрокардиограммой.
• Когда изменения в ЭКГ неспецифичны, нетипичная стенокардия или появляется отрицательный Т-зубец.
• При нарушении липидного обмена без диагностирования ИБС.
• У людей старше 40 лет с профессиями водителей, пилотов, водолазов, у которых высок риск развития ИБС.
• Чтобы выявить случаи безболевой ишемии миокарда.

Противопоказания к велоэргометрии

При всей эффективности имеет всё же велоэргометрия противопоказания:

• Острый период ИМ.
• Высокая артериальная гипертензия (более 200/100).
• Нестабильная стенокардия.
• Острый перикардит или миокардит.
• Застойная некомпенсированная сердечная недостаточность.
• Острая инфекция, сопровождаемая лихорадкой.
• Серьёзные нарушения проводимости и ритма.
• Активный тромбофлебит.
• Инсульт.
• Тромбоэмболия лёгочной артерии.
• Аневризмы крупных сосудов.
• Выраженная дыхательная недостаточность.
• Многоклапанные пороки сердца.
• Выраженная гипотония с переходом в обмороки.
• Злокачественные опухоли.
• Болезни крови.
• Заболевания, требующие ограничения физической активности.

Расшифровка результатов

Когда завершается велоэргометрия, результаты выдаются в виде заключения об отсутствии или наличии скрытой ишемии миокарда, здесь также отмечается реакция АД на нагрузку и своевременность восстановления гемодинамических показателей, даётся рекомендация по уровню допустимой физической нагрузки.

Когда закончена велоэргометрия или тредмил тест, расшифровка результатов проводится доктором. Пациент же может увидеть в полученном от врача заключении следующие данные:

1. Выполненная работа, оцененная в Дж или кг*м/мин, а также пороговая мощность, выраженная в Вт.
2. Причины остановки теста (достижение максимальной нагрузки, изменения в ЭКГ или появившиеся симптомы).
3. Оценка уровня физической работоспособности (от низкого до высокого).
4. Изменения ЧСС и АД и их произведение.
5. Время, пошедшее на восстановление ЧСС, АД и ЭКГ.
6. Реакция АД на нагрузку, в том числе пиковую. Если последняя оказалась более 190/100, то отмечается гипертензивная реакция, что требует назначить или скорректировать соответствующее лечение.
7. Этот тест регистрирует также наличие и вид нарушений ритма. Нормальным считается синусовый ритм, возможна синусовая тахикардия, составляющая до 60% от исходной ЧСС. В норме не должно быть нарушений ритма.
8. Когда проводится велоэргометрия, нормальные показатели также не должны демонстрировать коронарных нарушений, отражаемых в ЭКГ (подъём ST сегмента, депрессия и пр.). При обнаружении таковые подробно описываются, как и то, на какой минуте отдыха они исчезли.
9. Функциональный класс ИБС, определяемый мощностью нагрузки (Вт), приведшей к изменениям.

10. Тредмил тест: оценка результатов:
a. Положительная – если у испытуемого возникли боли в области сердца или за грудиной, которые на ЭКГ демонстрируют признаки ишемии миокарда (в противном случае диагностируется безболевой вариант ИБС);
b. Отрицательная – при отсутствии изменений ЭКГ и жалоб испытуемого даже по достижении максимальной нагрузки;
c. Сомнительная – когда боли пациента беспокоят, но на ЭКГ нет признаков ишемии, а также в случаях остановки теста по просьбе испытуемого, имеющего другие жалобы (головокружение, судороги в икрах и т.д.).
11. В дополнительных рекомендациях могут присутствовать пожелания проводившего тест врача: скорректировать лечение гипертонии и ИБС, направить испытуемого на коронографию, если боли в сердце не отражаются на ЭКГ и т.д.

Осложнения велоэргометрии

Поскольку велоэргометрия связана с необходимостью выполнить испытуемым заданный объём работы, он может привести к серьёзным сбоям в работе сердца или сосудов. Это может быть:

• Гипертонический криз.
• ИМ.
• Желудочковая тахикардия.
• Мерцательная аритмия.
• Крайне опасная фибрилляция желудочков.
• Пациент может потерять сознание, особенно если имеет поражения мозговых и сонных артерий вследствие гипертонии или атеросклероза.

Источник: beregi-serdce.com