Гранулематоз Вегенера — заболевание аутоиммунного характера, поражающее некротическими процессами органы дыхательной системы и почки. Этиология и точные причины, из-за которых происходит вовлечение иммунных клеток в патологический процесс, до сих пор остаются для медицины невыясненными.
Причины и факторы риска
Чаще заболевание диагностируется у мужчин от 30 до 50 лет. Васкулит Вегенера может возникнуть и у женщин, но в редких случаях. К факторам риска относятся:
- наличие стафилококковой инфекции в носоглотке, провоцирующей частые рецидивы;
- цитомегаловирус;
- вирус Эпштейна-Барр.
Причины заболевания связывают с развитием аллергических нарушений, спровоцированных невыясненным аллергенным веществом. Интенсивная аллергия провоцирует развитие мощнейшей иммунной реакции, из-за чего происходит повреждение мягких структур организма.
Существует гранулематоз врожденной формы, возникающий у ребенка в период внутриутробного развития. Причины возникновения патологии — дефектный или мутирующий ген PRTN3. Дети, рожденные с такой болезнью, не доживают до 12 месяцев.
Классификация
Патология делится на виды в зависимости от того, какие системы жизнеобеспечения были повреждены. Еще 1 классификация по степени поражения мягких тканей разделяет гранулематоз на 3 вида:
- Локализованный — поражены только органы верхней дыхательной системы.
- Ограниченный — характеризуется изолированным протеканием с поражением только тканей легких.
- Генерализованный — поражены органы зрения, слуха и дыхания. Заболевание распространяется на почки и приводит к неврологическим нарушениям и сердечно-легочной недостаточности.
Более современный вариант классификации делит патологию Вегенера на 2 формы — локализованную и висцеральную, объединяющую в себе генерализованный и ограниченный гранулематоз.
Оториноларингологическая форма
Болезнь Вегенера у всех пациентов (без исключения) приводит к поражению органов верхних органов дыхательной системы. Признаки заболевания сходны с обыкновенной вирусной простудой. Осложненное течение заболевания возникает при наличии инфекции вторичного типа.
Развитие гранулемы в верхней дыхательной системе приводит к разрушению хрящевых структур носовой перегородки и западанию носовой спинки. Без своевременного проведения поддерживающей терапии распространение патологического процесса по дыхательной системе приведет к развитию дыхательной недостаточности.
Офтальмологическая форма
Поражение органов зрения приводит к сдавливанию глазной орбиты и чрезмерному выпячиванию за ее пределы яблока. Некротический риносинусит распространяется на небо и вверх на зрительную систему, провоцируя развитие воспалительных процессов. Поражение зрительного аппарата, возникающее у половины пациентов, приводит к следующим заболеваниям:
- дакриоциститу;
- склероувеиту;
- проптозу;
- конъюнктивиту.
Реже возникает воспаление сосудов в сетчатке, что увеличивает риск возникновения тромбоза.
Кожная форма
Поражение дермы возникает достаточно редко.
Проявляется на кожном покрове в виде формирования высыпаний, подкожных кровоизлияний.
Наличие пузырьков и изъявлений некротического типа встречается в редких случаях.
Легочная форма
Вовлечение в патологический процесс легочной ткани начинается с появления:
- сухого кашля;
- болезненных ощущений в грудине;
- одышки;
- мокроты с примесями кровяных сгустков.
В дальнейшем по мере поражения легочной ткани возникают такие осложнения, как формирование узлов, которые могут быть единичными или множественными, появление на ткани полостей. Возможно развитие плеврита экссудативного вида, не исключается пневмоторакс.
Почечная форма
Нарушение в состоянии и функционировании почек — осложнение гранулематоза Вегенера, диагностируемое у 90% пациентов. Часто дисфункция со стороны почек является первым симптомом заболевания.
В первую очередь поражаются почечные клубочки, в которых развиваются некротические процессы.
Нейропатическая форма
Распространение некротических процессов в носоглотке приводит к изменениям в гипофизе и состоянии и функционировании мозговых оснований. Нарушения гипофиза в сочетании с расстройством функции почек приводит к развитию несахарного диабета и поражению нервных окончаний в черепе.
Симптомы
К общим при гранулематозе Вегенера симптомам, возникающим на ранних стадиях развития, относятся:
- лихорадочное состояние;
- артралгия;
- миалгия (возникают боли в суставах и мышцах).
Признаки поражения дыхательной системы:
- частые кровотечения из носа;
- развитие пансинусита;
- деформация носовых крыльев и перегородки — седловидный нос.
При распространении патологии на небо и в ротовой полости наблюдается:
- стоматит;
- формирование язвенных очагов.
Поражение органов слуха проявляется в развитии отита серозного типа.
Симптоматика при поражении органов зрения:
- развитие гранулематоза глазницы;
- атрофические процессы в зрительном нерве;
- частичное снижение остроты зрения;
- редко — слепота.
Клиническая картина при вовлечении в патологический процесс легочной ткани:
- инфильтрация;
- кровохарканье;
- наличие в мокроте крови.
В 30% случаев поражение легочной ткани проходит без выраженной симптоматики.
Признаки поражения почек:
- нарушение процесса мочеиспускания;
- протеинурия;
- гематурия.
Редко гранулематоз приводит к поражению сердечной мышцы с наличием следующей симптоматики:
- инфаркт;
- артериальная гипертензия;
- миокардит.
Клиническая картина при распространении заболевания на органы желудочно-кишечного тракта: непроходимость кишечника, перфорация кишечных стенок, внутренние кровотечения в пищеварительной системе. Поражение ЖКТ наблюдается крайне редко.
Диагностика
Диагноз ставится по результатам комплексного обследования, включающего физикальный осмотр пациента, сдачу ряда лабораторных анализов, проведение биопсии и применение инструментальных методов.
Значение при диагностике заболевания имеет оценка состояния и функционирования жизненно важных органов, в особенности почек.
Комплексная диагностика включает проведение иммунологических исследований, в особенности важно определить антитела к цитоплазме.
Инструментальные методы: компьютерная томография придаточных носовых пазух, рентген легких, показывающий наличие узелковых образований и полостей.
Анализ крови
Общее и биохимическое исследование крови выявляет активность кровяных телец, указывающих на развитие воспалительных процессов — СОЭ (скорость оседания эритроцитов) и лейкоцитоз.
В ходе лабораторного анализа крови определяется фибриноген, фактор Виллебранда и эндотелин-1, которые являются маркерами, указывающими на эндотелиальную дисфункцию.
Биопсия
Взятие образца биологического материала проводится со всех пораженных тканей. Процедура позволяет выявить базофильные гранулемы. В почках гранулемы отсутствуют, а биопсия парного органа направлена на поиск гломерулонефрита.
Как лечить
Лечение — медикаментозное. Пациенту назначается терапия иммунодепрессивного типа, чтобы подавить активность иммунной системы и уменьшить выраженность симптоматической картины. Гранулематоз Вегенера — заболевание, протекающее в хронической форме и не подлежащее излечению. Поэтому целью терапии является:
- предупредить развитие патологических процессов внутренних органов, носящих необратимый характер и приводящих к летальному исходу;
- улучшить качество и увеличить длительность жизни;
- уменьшить риски осложнений.
Терапия заболевания по характеру течения — индукция ремиссии, ее поддержание и предупреждение рецидива.
В крайне сложных случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству:
- Если развивается ларингит подскладочного типа, устанавливается трахеостома.
- Хирургическое удаление гранулемы на глазной орбите при высоких рисках развития полной слепоты.
- Установка фиксирующей пластины в носовую спинку при развитии такой патологии, как седловидный нос.
Хирургическое вмешательство не является показанием к отмене медикаментозной терапии.
Индукция ремиссии
Основа терапии — прием препаратов из группы глюкокортикостероидов. В зависимости от степени поражения внутренних органов и выраженности симптоматической картины применяется как монотерапия, так и комплексный прием лекарственных средств. Назначаемые препараты и их дозировка:
- Преднизолон: 1 мг на каждый килограмм массы тела. Курс лечения — от 1 до 1,5 месяца. С постепенным снижением дозировки до 2,5 мг в неделю — полгода.
- Метотрексат: от 15 до 25 мг за неделю, введение в вену или подкожно. Курс приема — от 4 до 6 месяцев.
- Циклофосфамид: внутренний прием 2 мг на каждый килограмм веса пациента. Курс лечения — от 4 месяцев до полугода.
Чтобы увеличить эффективность применяемых лекарственных препаратов, применяется пульс-терапия, подразумевающая применение глюкокортикостероидов и проведение плазмафереза. Пульс-терапия проводится обязательно при наличии у пациента обширных альвеолярных кровотечений или в случае стремительного развития стеноза глотки.
Если стандартное лечение глюкокортикостероидами не дает положительного терапевтического ответа, назначаются иммуноглобулины. Человеческий иммуноглобулин вводится в вену в дозировке 1 г/кг массы тела, 1 раз в 30 дней. Курс составляет от 6 до 10 процедур.
Поддержание ремиссии
Несмотря на эффективно проведенную терапию для индукции ремиссии, это состояние нужно постоянно поддерживать, предупреждая рецидивы. Терапия при поддержании ремиссии проводится следующими препаратами (подбираются в зависимости от состояния пациента):
- Преднизолон: от 5 до 10 мг в день, курс лечения — длительный.
- Метотрексат: дозировка в неделю составляет 7,5 мг перорально, ее необходимо разбить на 3 приема через каждые 12 часов.
- Азатиоприн: недельная дозировка составляет 2 мг/кг веса.
У многих пациентов хороший и стабильный терапевтический эффект дает применение следующих препаратов: Циклофосфамида, Циклоспорина, Микофенолата Мофетила.
Лечение рецидивов
Как такового, общепринятого протокола терапии при обострении гранулематоза Вегенера не существует. Если рецидив болезни протекает в неосложненной форме, купировать заболевание можно путем увеличения средней дозировки глюкокортикостероида Преднизолона.
Если симптомы патологии выражены и интенсивны, требуется немедленное проведение первичного лечения, которое применяется при индукции ремиссии. Обязательно при сложных рецидивах проводится пульс-терапия с использованием препарата Циклофосфамида в дозировке 15 мг/кг веса. Инфузия проводится однократно, на каждые 200 мл препарата применяется раствор Натрия хлорида 0,9% или глюкозы 5%.
Источник: MedicalOk.ru
Что такое гранулематоз Вегенера
Гранулематоз Вегенера – патология, связанная с выработкой аутоагрессивных антител, которые поражают здоровые клетки, разрушают ткани и вызывают воспаление.
Его еще называют – гранулематоз с полиангиитом. Он наступает внезапно и развивается очень стремительно.
Первоначальное место дислокации гранулем – капилляры, артерии и артериолы. В дальнейшем воспалительный процесс быстро дислоцируется на мягкие ткани.
Поражает средние и мелкие сосуды, приводит к воспалению верхних и нижних дыхательных путей, захватывает глаза и уши, в дальнейшем почки и легкие.
Гранулы могут достигать больших размеров, их называют гигантскими вирусами.
Микроядерные клетки, размеров с бактерию, которые видны даже под световым микроскопом, состоят из мелких гранул.
Распадаясь, клетка рассыпается множеством гранул, которые образуют кровоточащие пустоты, что приводит к воспалениям и кровотечениям.
Здоровые ткани оказываются неспособны противостоять агрессивному вирусу. По этой причине, болезнь молниеносно прогрессирует.
Несвоевременно начатое лечение, приводит к летальному исходу в течение короткого срока.
Причины
Эта патология до конца не изучена ученными. Заболевание имеет генетическую предрасположенность и передается по генетической линии.
Медики обозначают несколько факторов развития:
- После перенесенных тяжелых вирусных инфекций. В особенности – стафилококка, гепатита группы В и С, инфекций дыхательных путей, после воспалительных процессов легких.
- После продолжительного приема антибактериальных или гормональных препаратов.
- При вирусном иммунодефиците человека.
Специалисты считают, что злокачественный васкулит, может быть вызван аллергическими признаками.
В крови вырабатывается большое количество аутоантител, которые провоцируются антигеном. Они влияют на формирование в крови белков-антител к родным нейтрофилам.
Во время промывания бронхов, в жидкости обнаружено большое скопление нейтрофилов. Что дает ученным предполагать, что заболевание было спровоцировано аллергическими реакциями.
При других патологиях, со схожей симптоматикой, в жидкости обнаружены только лимфоциты.
Группы риска
Гранулематозом с полиангиитом страдают чаще мужчины молодого или среднего возраста. В группу риска попадают люди от 30 до 50 лет.
У детей и пожилых людей наблюдается крайне редко.
Это редкий недуг, от которого страдает три человека на миллион. Но за последние 25 лет, случаи проявления выросли в четыре раза.
Формы
Гранулематоз Вегенера является хроническим интегративным васкулитом, который квалифицируется формированием гранул в стенках сосудов. По этой причине, заболевание Вегенера, ученные называют злокачественный васкулит.
Заболевание разделяют на две стадии:
- Локальная форма.
- Генерализованная форма.
В период локальной стадии затрагиваются оториноларингологические органы – органы зрения, слуха и ротовой полости:
- ринит;
- отит;
- синусит;
- назофарингит;
- склерит;
- евстахиит;
- увеит.
Воспаляются слуховые трубы. Пациенты жалуются на резкую боль в ухе и потерю слуха. Также нарушается вестибулярный аппарат, который выражается в потере равновесия, головокружения.
Больные страдают от сильного насморка с гнойными выделениями и кровотечениями. Появляются язвы и эрозии в носу.
Поражаются глазницы. Развивается конъюнктивит, язвенные образования на роговице, нарушается зрение, опускаются веки, происходит заражения слезного канала.
Воспалительный процесс бронхов и трахеи. Затрудняется дыхание. Изменяется голос.
Боль в мышцах и суставах, хотя характерных признаков артрита (опухолей и покраснений) не обнаружено.
Генерализованная форма считается второй стадией развития злокачественного васкулита. Ко всем вышеперечисленным симптомам, добавляются заболевания легких и почек:
- легочный гранулематозный васкулит;
- гломерулонефрит;
У 60% пациентов происходит поражение легких. Появляется сильный кашель, отхаркивание кровью, отдышка. При запущенных стадиях, все заканчивает легочными кровотечениями.
При почечной недостаточности, которая наблюдается у 75% больных, появляются боли в пояснице, затрудняется мочеиспускание, отекает лицо, появляется тошнота и рвота. В почках образуются гранулемы, которые при распаде создают кровоточащие пустоты.
У 40% больных развивается кожный васкулит, обнаружены пузырчатые высыпания по телу, чаще затрагиваются локти. Развиваются язвенные образования, кровотечения у кутикулы ногтя.
У 15% — поражает поверхностную нервную структуру. У 8% заболевших — симптомы менингита.
Чем опасно
Гранулематоз Вегенера – опасное заболевание.
При прогрессировании болезни, может наблюдаться распад лицевых костей, перфорация носовой перегородки, кровохаркание. Осложнения приводят к слепоте и глухоте. Поражению гортани и голосовых связок. Развитию почечной недостаточности, поражению легких.
При игнорировании патологии – прогнозы могут быть самые неблагоприятные. У 80% больных вирусом Вегенера летальный исход наступает через 6-12 месяцев.
При своевременном диагностировании и с применением медикаментозного лечения, положительные результаты можно наблюдать уже через два года, в редких случаях через четыре.
Симптомы
Первоначальные симптомы воспалительного процесса: слабость организма, отсутствие аппетита, быстрое похудение. Затем начинается лихорадка, ломка суставов, мышечная боль, повышение температуры.
Симптоматика схожа с ОРВИ и длится около трех недель. После чего:
- Происходит поражение глаз, воспаление глазного яблока. Может привести к слепоте.
- Появляется сильный насморк с гнойными выделениями. В дальнейшем, деформация перегородки и формы носа.
- Воспалительный процесс задевает ротовую полость, провоцирует язвенный стоматит.
- Повреждаются гайморовы пазухи, слуховые трубы и гортань.
- Развивается кожный васкулит с язвенными высыпаниями и поражении нервной структуры. Вызывает паралич, слабую чувствительность, вегетососудистую дистонию.
- Поражаются легкие, возникают гранулемные образования, которые распадаются, образуя кровоточащие пустоты, что обуславливает отхаркивание кровью.
- Локализуется в почках, разрушает ткани и стремительно развивается. Провоцирует почечную недостаточность.
Из-за схожести симптоматики с другими заболеваниями, гранулематоз Вегенера диагностируют на более поздних стадиях развития, когда происходит поражение легочных тканей и почек.
Когда и к какому врачу необходимо обратиться
Первоначальные проявления васкулита, очень схожи с респираторными инфекциями. Поэтому, общее состояние больного и симптоматику определяет лечащий врач – терапевт.
При обнаружении дополнительных факторов, направляет к более узкоквалифицированным специалистам – ЛОР врачу, дерматологу, ревматологу, окулисту.
Ангиолог – узкоспециализирующийся врач по сосудистым и лимфатическим заболеваниям.
Только комплексное заключение специалистов, может дать целую картину и поставить верный диагноз.
Диагностика
Диагностирование проводится при помощи лабораторных исследований, рентгенологического оборудования и биопсии.
Локальная форма патологии, очень схожа на вирусную инфекцию, например, грипп.
По этой причине, выявить наличие подобного недуга на ранних стадиях не просто.
Первоначально дается оценка общего состояния:
- Осмотр горла, ушей и носа.
- Измерение температуры тела.
- Выявление язвенных высыпаний на теле.
- Пальпация всех суставов, лимфоузлов, брюшной полости и почек.
Диагностирование болезни Вегенера чаще проводится исключением других заболеваний с подобной симптоматикой.
Необходим лабораторный анализ крови:
- коагулограмма;
- биохимический анализ;
- имунологический;
- молекулярно-биологическое исследование крови.
Также потребуется сдача лабораторного анализа мочи.
Проводится бактериологическое исследование слизи гортани.
Ультразвуковое исследование внутренних органов назначается всем пациентам.
Иногда назначают проведение эхокардиографии, электрокардиографии, томография и ангиография.
Тактика лечения
При диагностировании васкулита, необходимо как можно раньше, приступить к медикаментозному лечению.
Первоначально назначают гормональные препараты: преднизолон или дексаметазон.
Их принимают в комплексе с препаратами, назначаемыми для злокачественных опухолей и аутоиммунных патологий из группы цитостатиков.
К таким относятся – азатиоприн или циклофосфан.
Препараты назначаются большими дозами и на длительный срок.
При диагностировании почечной недостаточности, проводится терапия для искусственной фильтрации крови.
В случае возникновения внутренних кровотечений, понадобится срочное хирургическое вмешательство.
Гранулематозный васкулит лечат при помощи препаратов, которые имеют огромное количество побочных действий и противопоказаний.
По этой причине, категорически противопоказано самостоятельное назначение лекарственных препаратов и их дозировку.
Профилактика и прогнозы
При соблюдении элементарных правил, есть возможность избежать этой опасной патологии.
- ежегодное медицинское обследование;
- сезонная вакцинация от ГРИППа;
- своевременное лечение острых респираторных вирусных инфекций;
- укрепление иммунитета;
- закаливание.
Чем раньше будет проведено диагностирование и назначено лечение, тем больше шансов достичь ремиссии и улучшить качество жизни.
Необходимо постоянное наблюдение специалистами, диспансерное лечение, прием терапевтических препаратов.
В настоящее время, медикам не удается найти средство для борьбы с гранулематозом Вегенера. Но благодаря современным препаратам, возможно продлить жизнь больному, страдающему этим страшным недугом.
Источник: venaprof.ru
Клинические формы
Клиническое течение гранулематоза Вегенера разнообразно. Выделяют локальную форму, с изолированным поражением ЛОР-органов, глаз, и генерализованную — с характерной для нее триадой признаков. Помимо лихорадки при локальном гранулематозе Вегенера возможны артриты/артралгии и миалгии.
У ряда больных с патологическими изменениями в ЛОР-органах, легких и другими признаками системного васкулита (поражение кожи, периферической нервной системы) проявления гломерулонефрита отсутствуют. Такие случаи заболевания относят к ограниченному (лимитированному) варианту гранулематоза Вегенера [C.Carrington & A.Liebow, 1966].
В 1976 году R.de Remee и соавт. предложили ELK-классификацию этого заболевания. Аббревиатура ELK расшифровывается так: Е — от ENT (ear — уши, nose — нос, throat — горло), L — (lung — легкие) и К (kidney — почки). Эта классификация позволяет разграничивать формы с изолированной патологией ЛОР-органов или легких от форм с поражением двух или трех органов.
P.Boudes (1990) предложил выделять чисто гранулематозную форму болезни. По мнению автора, при ней образование гранулемы может быть первым и в течение длительного времени единственным проявлением заболевания, предшествующим развитию локализованного или генерализованного васкулита.
Следует отметить, что выделение клинических форм гранулематоза Вегенера условно, так как преимущественное поражение того или иного органа может быть лишь этапом прогрессирования болезни.
Лабораторные признаки
Лабораторные изменения при гранулематозе Вегенера, как и других системных васкулитах, неспецифичны. В период активности заболевания наблюдаются нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ.
Отмечается положительная корреляция между уровнем С-реактивного белка (СРБ) и клинической активностью болезни. В сыворотке крови может обнаруживаться РФ, который также рассматривают как неспецифический маркер воспалительной активности.
Уровень сывороточных иммуноглобулинов до начала лечения, как правило, не повышен. Иммунные комплексы как в сыворотке крови, так и в тканях обнаруживаются редко. Нехарактерно развитие гипокомплементемии.
Практически не выявляются антинуклеарный фактор (АНФ) и антитела к базальной мембране клубочков почки. Таким образом, возможности использования рутинных лабораторных методов для диагностики и оценки активности гранулематоза Вегенера ограничены. В то же время для решения этих задач важное значение имеет определение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА).
Диагноз
Классификационные критерии гранулематоза Вегенера представлены в таблице 8.5. Это 4 признака: язвенно-некротический ринит и/или стоматит, гранулемы в легких при рентгенографии грудной клетки, изменения мочевого осадка в виде микрогематурии и картина гранулематозного васкулита при биопсии.
Данные биопсии играют решающую роль в диагностике болезни. При этом диагностическая значимость открытой биопсии легкого гораздо выше трансбронхиальной или морфологического исследования тканей слизистой носа и его придаточных пазух. Ценность биопсии неповрежденных тканей также невысока.
Напротив, высокоинформативна биопсия периорбитальной ткани. При отсутствии результатов гистологического исследования или неинформативности полученных данных в критерии заболевания вводится дополнительный клинический признак: кровохарканье.
У больных с развернутой клинической картиной гранулематоза Вегенера постановка диагноза, как правило, несложна. Диагностические затруднения нередко возникают на ранней стадии заболевания.
Так, у 25% больных в дебюте болезни не имеется признаков поражения почек или легких. Полагают, что только в половине случаев диагноз гранулематоза Вегенера устанавливается в первые 3—6 месяцев от начала заболевания. У 7% больных оно не диагностируется в течение 5—16 лет от момента появления первых клинических симптомов.
Таблица 8.5. Классификационные критерии гранулематоза Вегенера (R.Leavitt et al.,1990)
| Критерий | Определение |
| 1. Воспаление носа и полости рта | Язвы в полости рта; гнойные или кровянистые выделения из носа |
| 2. Изменения в легких при рентгенологическом исследовании | Узелки, инфильтраты или полости в легких |
| 3. Изменения мочи | Микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи |
| 4. Биопсия | Гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве |
Примечание. Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.
Нередко вызывает затруднение диагностика локальных форм гранулематоза Вегенера, так как клиническая картина, данные рутинного лабораторного обследования неспецифичны, а результаты биопсии не всегда достаточно информативны.
Вместе с тем хорошо известно, что раннее начало цитотоксической терапии замедляет прогрессирование поражения почек и, следовательно, улучшает прогноз. Не менее сложными являются оценка активности воспалительного процесса и выявление инфекционных осложнений у больных, длительное время получающих иммуносупрессивную терапию.
Дифференциальный диагноз при гранулематозе Вегенера в первую очередь проводят с заболеваниями, при которых наблюдается легочно-почечный синдром. К ним относятся микроскопический полиангиит (МПА), синдром Чарга—Стросса и Гудпасчера, геморрагический васкулит, системная красная волчанка (СКВ) и стрептококковая пневмония с гломерулонефритом.
Исключаются также ангиоцентрические иммунопролиферативные заболевания (лимфоматоидный гранулематоз, ангиоцентрическая злокачественная лимфома), опухоли, другие гранулематозы (саркоидоз, туберкулез, проказа), системные микозы, сифилис и СПИД. Гранулематоз Вегенера следует разграничивать от подострого экстракапиллярного гломерулонефрита.
Достаточно сложно проведение дифференциального диагноза у больных с локальным и ограниченным гранулематозом Вегенера. Деструктивные процессы в дыхательных путях могут наблюдаться при инфекциях (микобактерии, грибки, сифилис), опухолях или при ингаляционном воздействии лекарств (кокаин).
В этих случаях биопсия легкого для подтверждения диагноза «гранулематоз Вегенера» должна проводиться только после получения отрицательных результатов культурального исследования.
Лечение
Стандартная терапия гранулематоза Вегенера (схема A.S.Fauci) основана на пероральном приеме циклофосфана (ЦФ) (2—3 мг/кг/сутки) в сочетании с преднизолоном (1 мг/кг/сутки). Лечение глюкокортикоидами (ГК) в этой дозе продолжают до развития иммуносупрессивного эффекта цитотоксика (около 4 недель), затем дозу преднизолона постепенно снижают (по 5 мг каждые 2 недели) или переводят больного на альтернирующий прием препарата (60 мг через день).
Длительность такой терапии ГК зависит от индивидуального ответа пациента на нее. После достижения полной ремиссии лечение ЦФ продолжают не менее 1 года. Затем дозу препарата уменьшают на 25 мг каждые 2—3 месяца.
У больных с быстропрогрессирующим заболеванием начальная доза цитотоксика составляет не менее 3—5 мг/кг/сутки. Одновременно назначаются глюкокортикоиды (2—15 мг/кг/сутки). Такое лечение проводится в течение нескольких дней с последующим переводом больного на стандартный режим терапии.
Имеются данные об определенной эффективности ежемесячной пульс-терапии циклофосфаном, особенно в течение первых месяцев от начала заболевания. Однако в дальнейшем у больных нередко развивается обострение болезни, требующее их перевода на пероральный прием лекарства [G.Hoffman et al., 1990; D.Huong et al, 1996].
В последнее время для лечения больных гранулематозом Вегенера без угрожающих для их жизни осложнений используют метотрексат (МТ) (0,15—0,3 мг/кг/неделю) в сочетании с высокими дозами преднизолона (1мг/кг/сутки) [G.Hoffman et al., 1992; M.Sneller et al., 1995].
G.Hoffman и соавт. (1992) провели исследование эффективности МТ у 39 больных гранулематозом Вегенера без быстропрогрессирующего нефрита и тяжелого поражения легких. Тяжесть заболевания у них определялась активным гломерулонефритом, прогрессирующим поражением легких и ЛОР-органов.
Еженедельный прием препарата в средней дозе 20 мг в сочетании с ГК привел к улучшению у 29 (76%) больных, а в 69%) случаев была достигнута ремиссия. Только у 2 пациентов после его отмены развилось обострение. По данным K.Handrock и соавт. (1994), низкие дозы метотрексата (0,3 мг/кг внутривенно 1 раз в неделю) во многих случаях позволяют эффективно поддерживать индуцированную ЦФ ремиссию у больных гранулематозом Вегенера, но не могут использоваться в качестве основного метода лечения у пациентов с тяжелыми проявлениями заболевания.
Привлекают внимание результаты исследования К. de Groot и соавт. (1996), которые наблюдали 65 пациентов с гранулематозом Вегенера. Больные были разделены на 4 группы. Первой группе (п=22) проводилось лечение только МТ (0,3 мг/кг/неделю внутривенно), второй (п=24) — триметопримом/сульфаметоксазолом (по 160 и 800 мг 2 раза в сутки), третьей (п=11) назначали метотрексат в сочетании с преднизолоном (3 мг/кг/сутки) и четвертой (п=8) — триметоприм/сульфаметоксазол в сочетании с преднизолоном (10 мг/сутки). Установлено, что лечение низкими дозами МТ позволяет чаще (86—91%) достигать ремисии, чем применение триметоприма/сульфаметоксазола (58%).
Это согласуется и с данными других авторов. Так, у больных гранулематозом Вегенера на фоне лечения триметопримом/сульфаметоксазолом обострения заболевания имели место в 42% случаев [E.Reinhold-Keller et al., 1996].
Трудной и до конца не решенной проблемой остается поддержание ремиссии больных гранулематозом Вегенера. Установлено, что агрессивная терапия, проводимая в течение года после достижения ремиссии, не позволяет полностью исключить возможность обострений.
По данным A.Fauci и соавт. (1983), на фоне снижения дозы циклофосфана обострение имело место у 25 (29,4%) из 85 больных. G.Hoffman и соавт. (1992) полагают, что, несмотря на частое (75%) достижение ремиссии заболевания на фоне стандартной терапии, у 50% больных в течение последующих 8 лет отмечаются его обострения. По мнению C.Gordon и соавт. (1993), в течение 18 месяцев после постановки диагноза у 44% больных с генерализованным гранулематозом Вегенера независимо от характера проводимой терапии наблюдается возвращение симптомов болезни.
С другой стороны, применение агрессивных схем лечения гранулематоза Вегенера часто сопровождается высоким уровнем побочных эффектов от лекарственных препаратов. В первую очередь это относится к развитию легочных инфекционных осложнений, определяющих высокую инвалидизацию и смертность больных [G.Hoffman et al., 1992].
В этой связи привлекают внимание данные C.Stegeman и соавт. (1996), которые провели рандомизированное плацебоконтролируемое 24-месячное исследование эффективности триметоприма/сульфаметоксазола у 81 больного гранулематозом Вегенера.
Установлено, что на фоне приема препарата ремиссия сохранялась у 82% больных, в то время как у пациентов, получавших плацебо, — в 60% случаев (р<0,05). Кроме того, у больных, принимавших триметоприм/сульфаметоксазол, по сравнению с контролем, отмечено снижение частоты инфекционных осложнений. Данное исследование послужило основанием рекомендовать всем больным в период индукции ремиссии профилактический прием триметоприма/сульфаметоксазола [F.Ognibene et al., 1995; B.Godeau et al., 1995]. Другая проблема ведения больных с гранулематозом Вегенера связана с высоким риском развития у них злокачественных новообразований, в первую очередь рака мочевого пузыря. С.Talar-Williams и соавт. (1996), наблюдая в течение восьми с половиной лет за 145 больными, получавшими циклофосфамид, обнаружили, что его частота составляет 5%. Полагают, что при более длительном приеме (более 15 лет) она возрастает почти в три раза. Необходимо подчеркнуть, что по характеру гематурии невозможно разграничить рак мочевого пузыря от геморрагического цистита — нередкого побочного эффекта терапии ЦФ. В связи с этим всем больным с непочечнои гематурией (отсутствие эритроцитарных цилиндров) необходимо проводить цистоскопию. В последнее время для лечения гранулематоза Вегенера стали использовать циклоспорин А (ЦсА). Проведено открытое 12-месячное испытание эффективности этого препарата (в сочетании с низкими дозами глюкокортикоидов) у больных, у которых предшествующее лечение циклофосфана было недостаточным для индукции ремиссии или ассоциировалось с тяжелыми побочными эффектами [N.Allen et al, 1993]. Отмечена определенная эффективность ЦсА в начальной дозе (5 мг/кг/сутки), однако при ее снижении до поддерживающей (1—2 мг/кг/сутки) у пациентов развивалось обострение.
Имеются данные об успешном применении для лечения гранулематоза Вегенера ВВИГ [C.Richter et al, 1993].
Прогноз
Без лечения средняя продолжительность жизни больных гранулематозом Вегенера составляет 5 месяцев, а смертность среди них в течение первого года заболевания достигает 80% [E.Walton, 1958].
Рано начатое лечение ЦФ и ГК позволяет существенно улучшить прогноз болезни.
Так, по данным Е.Н.Семенковой (1988), 5-летняя выживаемость при монотерапии глюкокортикоидами составляет 12%, а при сочетании ее с цитостатиками — 61%. A.S. Fauci и G.S.Hoffmann (1992) отмечают, что на фоне терапии циклофосфана и преднизолоном ремиссия продолжительностью около четырех лет отмечается у 93% больных гранулематозом Вегенера.
В отдельных случаях ее длительность достигает 10 лет. Тем не менее смертность больных гранулематозом Вегенера продолжает оставаться на высоком уровне. Она в 5 раз выше ожидаемой [E.Metteson et al., 1996]. Наиболее частыми причинами летальных исходов являются интеркуррентные инфекции, дыхательная и почечная недостаточность.
Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.
Опубликовал Константин Моканов
Источник: medbe.ru
