Варфарин схема подбора дозы


В настоящее время доказана эффективность Варфарина для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных мерцательной аритмией (МА), после протезирования клапанов сердца, в лечении и профилактике венозных тромбозов, а также при вторичной профилактике сердечно–сосудистых эпизодов у больных, перенесших острый коронарный синдром [1,2].
Применение Варфарина
при мерцательной аритмии
Основной причиной смерти и инвалидизации больных с МА без поражения клапанов сердца считается ишемический инсульт (ИИ), который по своему механизму является кардиоэмболическим [3–6]. Источником тромботических масс является в большинстве случаев тромбоз ушка левого предсердия, реже – полость левого предсердия. Кардиоэмболические инсульты у больных с МА характеризуются обширным инфарктом мозга, приводящим к выраженному неврологическому дефициту, что влечет за собой в большинстве случаев стойкую инвалидизацию больного [7]. По данным крупных исследований, риск инсульта у больных с МА возрастает в 6 раз по сравнению с лицами, имеющими синусовый ритм, он сопоставим при пароксизмальной и постоянной формах МА и не зависит от успеха антиаритмической терапии [3–6,8,9].


r /> Снижение риска ИИ при терапии Варфарином у больных с МА без поражения клапанов сердца доказано крупными рандомизированными исследованиями, оно составляет 61% [10–14]. Определяющим в выборе тактики антитромботической терапии у каждого конкретного больного с МА является наличие факторов риска (ФР) тромбоэмболических осложнений (ТЭО). Основу стратификации больного с МА составляет шкала CHADS2, впервые опубликованная в 2001 г. и оставленная в качестве начальной оценки риска в обновленных рекомендациях 2011 г. [1]. Такие факторы, как хроническая сердечная недостаточность (ХСН), артериальная гипертония (АГ), возраст ≥ 75 лет и сахарный диабет, оцениваются в 1 балл, а ИИ/ТИА или системные эмболии в анамнезе – в 2 балла. Риск оценивается как высокий при наличии 2–х и более баллов.
В 2009 г. группой исследователей из Бирмингема под руководством G. Lip [15] была предложена новая система стратификации больных, названная ими CHA2DS2–VASc. В основу было положено наблюдение в течение 1 года за когортой из 1577 больных с МА без поражения клапанов сердца, которые не получали антикоагулянтную терапию. По шкале CHA2DS2–VASc факторы разделяются на «большие» и «клинически связанные небольшие». К «большим» относятся предшествующие ИИ/ТИА/системные эмболии и возраст ≥ 75 лет (оцениваемые в 2 балла), а к «клинически связанным небольшим» – ХСН или бессимптомное снижение фракции выброса левого желудочка ≤40%, АГ, сахарный диабет, возраст 65–74 года, женский пол и сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты), оцениваемые в 1 балл.
инципиальными изменениями являются оценка женского пола и сосудистых заболеваний как ФР и разделение возраста на две градации (табл.1).
Шкала CHADS2 рекомендована для начального определения риска ТЭО у больных с МА. Больным, имеющим по шкале CHADS2 ≥2 баллов, показана длительная терапия АВК под контролем МНО 2,0–3,0, если нет противопоказаний. Для более детального и обстоятельного расчета риска (у больных, имеющих 0–1 балл по шкале CHADS2) рекомендовано оценить наличие «больших» и «клинически связанных небольших» ФР. Больные, имеющие 1 «большой» или ≥2 «клинически связанных небольших» ФР, подвержены высокому риску ТЭО, и им рекомендована терапия АВК в случае отсутствия противопоказаний. Больные, у которых есть 1 «клинически связанный небольшой» ФР, имеют средний риск ТЭО, и им рекомендована терапия АВК или ацетилсалициловой кислотой (АСК) в дозе 75–325 мг в сутки. Больным, не имеющим ФР или имеющим низкий риск, возможно назначение АСК по 75–325 мг, или им не нужна никакая антитромботическая терапия.
Помимо больных с хронической фибрилляцией предсердий назначение антикоагулянтов требуется пациентам, у которых планируется восстановление синусового ритма.

ск системных тромбоэмболий при кардиоверсии без использования антикоагулянтов доходит до 5%, а использование 4–недельной терапии Варфа­рином до и после кардиоверсии позволяет уменьшить этот риск до 0,5–0,8% [16–17]. Всем пациентам с пароксизмом МА длительностью 48 ч и более или когда невозможно установить длительность пароксизма, показана терапия АВК с поддержанием МНО 2,0–3,0 в течение трех недель до и четырех недель после кардиоверсии, независимо от способа восстановления синусового ритма (электрическая или фармакологическая). Исключение тромбоза ушка и полости левого предсердия по данным ЧП–ЭхоКГ позволяет приблизить сроки кардиоверсии и провести восстановление синусового ритма после достижения целевого диапазона МНО 2,0–3,0. Однако в этом случае больному для исключения нормализационных тромбоэмболий показана терапия Варфарином в течение 4–х нед. после кардиоверсии.
При проведении срочной кардиоверсии показана терапия гепарином (нефракционированным или гепарином с низким молекулярным весом). В случае, если пароксизм МА длился 48 ч и более или когда невозможно установить длительность пароксизма, после экстренной кардиоверсии показана терапия АВК в течение 4–х нед. Если длительность пароксизма не превышала 48 ч у больного, не имеющего ФР ТЭО, возможно проведение кардиоверсии после введения гепарина без последующего назначения Варфарина.
Больным, имеющим ФР инсульта или высокую вероятность рецидива МА, показана терапия АВК неопределенно долго независимо от удержания синусового ритма непосредственно после кардиоверсии.
r /> Подходы к антикоагулянтной терапии при кардиоверсии, проводимой в связи с трепетанием предсердий, аналогичны подходам, применяемым при мерцательной аритмии [1–2].
Варфарин у больных
с искусственными клапанами сердца
Основную опасность для жизни больных с искусственными клапанами сердца представляют тромбоэмболические осложнения, источником которых являются тромбы, образующиеся на поверхности протеза клапана. Риск тромбоза искусственного клапана – жизнеугрожающего осложнения, при отсутствии терапии АВК достигает 8–22% в год [2,18]. Назначение Варфарина позволяет снизить риск тромбоэмболий на 75%, поэтому при установке механических протезов клапанов сердца АВК обязательны и не могут быть заменены АСК. Исключение составляют больные с биопротезами без ФР ТЭО, длительность терапии АВК у которых составляет три месяца, во всех остальных случая лечение должно быть пожизненным. ФР для больных с искусственными клапанами сердца являются тромбоэмболии в анамнезе, МА, недостаточность кровообращения, атриомегалия. Уровень антикоагуляции в подавляющем большинстве случаев должен соответствовать диапазону МНО 2,5–3,5. Исклю­чение составляют больные после имплантации современного двустворчатого протеза аортального клапана при отсутствии у них других ФР тромбоэмболий, в этом случае целевой диапазон МНО – 2,0–3,0 [2,18]. Показания к терапии АВК у больных после протезирования клапанов сердца представлены в таблице 2.
Варфарин в лечении
венозного тромбоза
Длительность терапии Варфарином у больных после тромбоза глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭОЛА), связанного с обратимым фактором, составляет 3 мес.
ительность терапии Варфарином у больных после неспровоцированного ТГВ/ТЭОЛА составляет как минимум 3 мес. В дальнейшем необходимо оценить соотношение риска и пользы продолжения терапии АВК. Пациентам, перенесшим первый эпизод неспровоцированного ТГВ проксимальной локализации/ТЭОЛА, имеющим адекватный мониторинг МНО и не имеющим факторов риска кровотечений, рекомендовано длительное (пожизненное) применение АВК. Пациентам, перенесшим второй эпизод неспровоцированного венозного тромбоза, показана длительная терапия АВК. Принципы лечения асимптомного и симптоматического венозного тромбоза аналогичны. Уровень антикоагуляции для профилактики рецидивов венозного тромбоза соответствует МНО 2,0–3,0 [2].
АВК при вторичной
профилактике ИБС
Эффективность Варфарина при вторичной профилактике ИБС изучалась в исследованиях ASPECT–2, APRICOT–2, WARIS–II, CHAMP [19–22]. Данные исследования отличались по дизайну, режимам антикоагуляции, наличию сопутствующей терапии АСК и дозе последней. Эффективность комбинации Варфарина и АСК была выше, чем монотерапия АСК, однако риск геморрагических осложнений был выше в группе комбинированной терапии. В связи с этим в рутинной клинической практике без специальных показаний Варфарин больным ИБС не назначают.
r /> Практические аспекты терапии АВК
Терапия Варфарином должна подбираться на основании схемы титрования дозы с достижением целевых значений МНО. Перед назначением Варфарина необходимо оценить наличие противопоказаний, риск кровотечений у больного, а также провести обследование, направленное на верификацию потенциальных источников кровотечения.
Абсолютными противопоказаниями к назначению Варфарина являются аллергия на препарат, геморрагический инсульт в анамнезе, активное кровотечение, значимая тромбоцитопения. Все остальные состояния являются относительными противопоказаниями, и выбор осуществляется на основании индивидуального соотношения пользы и риска кровотечений.
Перед назначением Варфарина необходимо уточнить, были ли у больного геморрагические осложнения в анамнезе, провести обследование, направленное на уточнение состояния потенциальных источников кровотечения. План обязательного и дополнительного обследования представлен на рисунке 1.
Необходимо оценивать риск кровотечений у всех больных перед назначением антитромботической терапии, принимая во внимание сопоставимый риск АСК и Варфарина, особенно у пожилых больных. Экспертами Европейского общества кардиологов в 2010 г. введена шкала HAS–BLED, которая позволяет рассчитать риск кровотечения у больного. Риск оценивается как высокий при наличии ≥3 баллов, однако это не является противопоказанием для антикоагулянтной терапии, но требуется регулярное наблюдение на фоне терапии АВК или АСК (табл.
.
В качестве стартовой дозы Варфарина целесообразно использовать 5–7,5 мг в течение первых двух суток с дальнейшим титрованием дозы, ориентируясь на достигнутый уровень МНО (рис. 2). Меньшие стартовые дозы Варфарина (5 мг и менее) рекомендуются больным старше 70 лет, имеющим низкую массу тела, ХСН или почечную недостаточность, а также при исходном нарушении функции печени, совместном приеме амиодарона и больным, недавно перенесшим хирургическую операцию.
В американских рекомендациях 2012 г. [2] указана доза Варфарина (10 мг) в качестве стартовой, однако, принимая во внимание отличие американской популяции от населения России, а также повышенный риск кровотечений именно в период насыщения, целесообразно не превышать начальной стартовой дозы 7,5 мг. Кроме того, назначение сразу высоких стартовых доз Варфарина (10 мг и более) не рекомендуется, так как это приводит к снижению уровня естественного антикоагулянта протеина С, что может привести к развитию венозного тромбоза.
Во время подбора дозы контроль МНО осуществляется 1 раз в 2–3 дня. После получения результатов МНО в пределах целевого диапазона дважды доза Варфарина считается подобранной, и в дальнейшем контроль МНО осуществляется 1 раз в месяц.
Целевой диапазон МНО для больных с МА без поражения клапанов сердца и после перенесенного венозного тромбоза при применении Варфарина без антиагрегантов составляет 2,0–3,0, при их сочетании с антиагрегантами – 2,0–2,5.
больных после имплантации искусственных клапанов сердца в большинстве случаев целевое МНО составляет 2,5–3,5.
В настоящее время выявлены полиморфизмы в основном гене биотрансформации Варфарина – CYP2C9 и молекуле–мишени его действия – VKORC1. Носителям мутантных аллелей требуется меньшая поддерживающая доза Варфарина, при этом частота кровотечений и эпизодов чрезмерной гипокоагуляции у них выше. В настоящее время существуют алгоритмы расчета дозы Варфарина на основании генотипирования [23–28], выполнение которого и с точки зрения рутинной практики, и с экономической точки зрения является вполне возможным. Однако в рекомендациях [1–2] говорится, что в отсутствие в настоящее время данных специальных рандомизированных исследований использование для всех больных фармакогенетического подхода к назначению АВК не рекомендовано.
Варфарин является лекарством, для которого характерны межиндивидуальные различия в лекарственном ответе, обусловленные целым рядом факторов, как внешних (диета, лекарственные взаимодействия), так и внутренних (соматическое состояние пациента, возраст), а также генетически обусловленных. Для исключения нежелательных лекарственных взаимодействий при назначении сопутствующей терапии предпочтение следует отдавать препаратам, действие которых на антикоагулянтный эффект Варфарина незначимо (рис. 3). Использование препаратов, влияющих на метаболизм АВК, требует контроля МНО через 3–5 дней и, при необходимости, коррекции дозы Варфарина.
r /> Больные, принимающие антикоагулянты, требуют системы патронажа, что обусловлено необходимостью регулярного контроля МНО, коррекции дозы препарата и оценки других факторов, влияющих на значения МНО. Целесообразно выдавать больному памятку.
Колебания значений МНО могут быть обусловлены несколькими факторами:
1. Лабораторная погрешность.
2. Значимые изменения потребления витамина К с пищей.
3. Влияние изменений соматического статуса, приема лекарственных препаратов, алкоголя и веществ растительного происхождения на метаболизм Варфа­рина.
4. Отсутствие приверженности лечению Варфа­рином.
Для исключения пищевых взаимодействий следует рекомендовать пациентам, принимающим Варфарин, придерживаться одинакового режима питания, ограничить употребление алкоголя, не принимать самостоятельно без консультации с врачом лекарственных препаратов и веществ растительного происхождения, учитывая возможность их влияния на метаболизм Варфарина.
Значения МНО от измерения к измерению у одного и того же больного могут меняться внутри терапевтического диапазона. Колебания МНО, незначительно выходящие за пределы терапевтического диапазона (1,9–3,2), не являются основанием для изменения дозы препарата. Необходимо проконтролировать значение МНО через 1 нед., после чего в случае необходимости скорректировать дозу Варфарина. Во избежание значительных колебаний уровня антикоагуляции целесообразно уменьшить дозировки Варфарина при значениях МНО более 3,0, но менее 4,0, не пропуская при этом очередной прием препарата.
r /> Средней суточной дозы Варфарина не существует. Доза должна подбираться исходя из целевого диапазона. Вопрос о том, что считать истинной резистентностью к Варфарину, остается до настоящего времени открытым. Возможно, стоит говорить об истинной резистентности, если назначение дозы Варфарина, превышающей 20 мг в сутки, не привело к достижению терапевтического уровня антикоагуляции. Это так называемая «фармакодинамическая (или истинная) резистентность», которая может быть подтверждена выявлением высокой концентрации Варфарина в плазме крови при отсутствии повышения значений МНО. Число таких случаев среди больных, по данным специализированных исследований, не превышает 1% [27,28].
Риск кровотечений при терапии АВК
Развитие геморрагических осложнений является наиболее грозным побочным эффектом терапии АВК и основной причиной неназначения препаратов этой группы. Частота больших кровотечений на фоне терапии Варфарином составляет около 2%, а фатальных – около 0,1% в год [3–7,29–32]. Очень редко встречаются негеморрагические побочные действия Варфарина – аллергические реакции (зуд, сыпь), желудочно–кишечные расстройства (тошнота, рвота, боли в животе), преходящее облысение.
Основными факторами риска геморрагических осложнений являются степень гипокоагуляции, пожилой возраст, взаимодействия с другими лекарственными препаратами и инвазивными вмешательствами, а также начало терапии [29–32]. Для повышения безопасности терапии необходимо выявлять противопоказания и потенциальные источники кровотечений, учитывать сопутствующую патологию (ХСН, хроническая почечная недостаточность, печеночная недостаточность, послеоперационный период) и терапию.
Возникновение большого кровотечения (т.е. приведшего к смерти, нарушениям сердечной/дыхательной деятельности, другим необратимым последствиям, потребовавшего хирургического лечения или переливания крови) всегда требует срочной госпитализации больного для поиска его причины и быстрой остановки. Возобновление терапии Варфарином после большого кровотечения возможно лишь в том случае, если причина кровотечения найдена и устранена. Целевой диапазон МНО при этом должен быть снижен до 2,0–2,5.
Возникновение малых геморрагических осложнений (любого внутреннего или наружного кровотечения, не потребовавшего госпитализации, дополнительного обследования и лечения) требует временной отмены Варфарина вплоть до остановки кровотечения, поиска его возможной причины и коррекции дозы Варфарина. В случае, если малое кровотечение возникло на фоне значения МНО > 4,0, необходимо выяснить возможные причины развития чрезмерной гипокоагуляции (в первую очередь прием лекарств, влияющих на метаболизм АВК). Возобновить терапию Варфарином после остановки малого кровотечения можно при МНО < 3,0. В случае рецидивирования малых геморрагий целевой уровень МНО необходимо снизить до 2,0–2,5.
Чрезмерная антикоагуляция является предиктором развития кровотечений, поэтому внимания врача требует любое, даже бессимптомное повышение уровня МНО выше терапевтического диапазона. Необходимо уточнить у больного возможные причины повышения МНО (в первую очередь лекарственные взаимодействия, а также такие причины развития чрезмерной гипокоагуляции, как ХСН, печеночная недостаточность, гипертиреоз, употребление алкоголя).
Выявление у больного бессимптомного повышения МНО при отсутствии в ближайшее время необходимости в проведении инвазивного вмешательства требует временной отмены Варфарина с последующей корректировкой его дозы, но нет необходимости во введении свежезамороженной плазмы или концентрата протромбинового комплекса. Витамин К способствует синтезу витамин–К–зависимых факторов свертывания de novo за счет влияния на процессы карбоксилирования, поэтому эффект после его приема наступает медленно и он бесполезен для быстрого восстановления витамин–К–зависимых факторов свертывания. Имеющийся в распоряжении врачей отечественный препарат фитоменадион в капсулах по 0,1 г , содержащий 10% раствор в масле витамина К1, не может использоваться с целью снижения уровня МНО, так как доза витамина К, равная 10 мг, вызывает резистентность к действию АВК в течение 7–10 дней.
Риск кровотечений возрастает при проведении инвазивных вмешательств и хирургических операций. Основой правильно выбранной периоперационной тактики у больного, принимающего Варфарин, является оценка риска кровотечений и тромбоэмболических осложнений (рис. 4). В 2010 г. рекомендации ESC [1] предписывают раннее возобновление антикоагулянтной терапии у больных высокого риска тромбоэмболических осложнений при условии адекватного гемостаза. Эксперты ESC также опубликовали дополнение к существующим рекомендациям [33] об отсутствии необходимости отмены Варфарина у больных высокого риска инсульта при проведении экстракции зубов, удалении катаракты и эндоскопическом удалении полипов из желудочно–кишечного тракта при условии использования современной техники и обеспечения адекватного гемостаза. В таком случае, по собственному мнению автора, целесообразно пропустить прием Варфарина накануне вмешательства при условии соблюдения адекватного гемостаза.
В настоящее время существуют портативные приборы для измерения уровня МНО. Метаанализ, проведенный С. Heneghan в 2006 г. [34] показал, что самоконтроль МНО улучшает исходы больных, получающих Варфарин. Однако необходимым условием адекватного самоконтроля с помощью портативного прибора является врачебное наблюдение для правильной интерпретации результатов полученного анализа и коррекции факторов, оказывающих влияние на антикоагулянтную терапию.
Заключение
В настоящее время Варфарин является основным препаратом для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных МА, после протезирования клапанов сердца, перенесенного венозного тромбоза. Определяющим в вопросе эффективности терапии антагонистами витамина К является целевой диапазон МНО, стараться достичь которого необходимо у каждого больного. Частота геморрагических осложнений, а также необходимость постоянного лабораторного контроля являются основными причинами неназначения или отмены Варфарина в реальной клинической практике. Появление новых антитромботических препаратов, не требующих регулярного лабораторного контроля, еще требует приобретения врачами практического клинического опыта. Существующие алгоритмы подбора индивидуальной поддерживающей дозы Варфарина, система патронажа и регулярного лабораторного контроля МНО позволяют повысить безопасность антикоагулянтной терапии.

Таблица 1. Стратификация риска тромбоэмболических осложнений у больных МА в соответствии со шкалами CHADS2 и CHA2DS2–VASc
Таблица 2. Показания к терапии антагонистами витамина К у больных после протезирования клапанов сердца
Рис. 1. План обследования больного и список противопоказаний для терапии Варфарином
Таблица 3. Шкала HAS–BLED – расчет риска кровотечений на фоне антитромботической терапии
Рис. 2. Алгоритм подбора дозы Варфарина (таблетки по 2,5 мг)
Рис. 3. Лекарственные и пищевые взаимодействия
Рис. 4. Тактика при проведении планового инвазивного вмешательства у больного, принимающего АВК

Литература
1. Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation 2011. The task force for the management of patients with atrial fibrillation of European Society of Cardiology.
2. ACCP American college of Chest Physicians Evidence–Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) // Chest. – 2012. in press.
3. Wolf P.A., Dawber T.R., Thomas E. Jr et al. Epidimiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: The Framingham Study // Neurol. – 1978. – Vol. 28. – P. 973–977.
4. Onundarson P.T., Thorgeirsson G., Jonmundsson E. et al. Chronic atrial fibrillation – Epidimiologic features and 14 year follow–up: A case control study // Eur. Heart. J. – 1987.– Vol. 3. – P.521–27.
5. Flegel K.M., Shipley M.J., Rose G. Risk of stroke in non–rheumatic atrial fibrillation // Lancet. – 1987.– Vol. 1.– P.526–529.
6. Tanaka H., Hayashi M., Date C. et al. Epidemiologic studies of stroke in Shibata, a Japanese provincial city: Preliminary report on risk factors for cerebral infarction // Stroke. – 1985. – Vol. 16.– P. 773–780.
7. Hylek M.P.H., Alan S. Go, Yuchiao Chang et al. Effect of Intensity of Oral Anticoagulation on Stroke Severity and Mortality in Atrial Fibrillation // NEJM. – 2003. –Vol. 349. – P.1019–1026.
8. Wyse D.G., Waldo A.L., DiMarco J.P. et al. The Atrial Fibrillation Follow–up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation // NEJM. – 2002. – Vol. 347. – P.1825–1833.
9. Stefan H. Hohnloser , Karl–Heinz Kuck, Jurgen Lilienthal. For the PIAF Investigators Rhythm or rate control in atrial fibrillation—Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial // Lancet. – 2000. – Vol. 356. –P. 1789 – 1794.
10. Petersen P., Boysen G., Godtfredsen J. et al. Placebo–controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. The Copenhagen AFASAK study // Lancet. – 1989. – Vol. 28;1(8631). – P.175–179.
11. Secondary prevention in nonrheumatic atrial fibrillation and transient ischemic attack or minor stroke. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group // Lancet. – 1993. – Vol. 342. – P. 1255–1262.
12. Hart R.G., Pearce L.A., McBride R. et al. Factors associated with ischemic stroke during aspirin therapy in atrial fibrillation: analysis of 2012 participants in the SPAF I–III clinical trials. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) Investigators // Stroke. – 1999. –Vol. 30(6). – P.1223–1229. The effect of low–dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation.
13. The Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators // NEJM. – 1990. – Vol. 323. – P.1505–1511.
14. Ezekowitz M.D., Bridgers S.L., Javes K.E. et al. Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation // NEJM. – 1992. – Vol. 327, № 20. – P. 1406–1413.
15. Lip G.Y.H., Nieuwlaat R., Pisters R. et al. Refining Clinical Risk Stratification for Predicting Stroke and Thromboembolism in Atrial Fibrillation Using a Novel Risk Factor–Based Approach The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation // Chest. – 2010.– Vol. 137. – P. 263–272.
16. Arnold A.Z., Mick M.J., Mazurek R.P. Role of prophylactic anti–coagulation for direct cardioversion in patients with atrial fibrillation or atrial flutter // J. Am. Coll. Cardiol.– 1992.– Vol.19.– P. 851–855.
17. Manning W.J., Silverman D.I., Keighley C.S. et al. Transesophageal echocardiographically facilitated early cardioversion from atrial fibrillation using short term anticoagulation : final results of a prospective 4,5–year study // J. Am. Coll. Cardiol. – 1995. – Vol. 25(6). – P.1354–1361.
18. Дземешкевич С.Л, Панченко Е.П. Антикоагулянтная терапия у пациентов с клапанными пороками сердца // РМЖ. – 2001. – Т. 9, № 10. – С. 427–430.
19. Anticoagulants in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis (ASPECT) Research Group. Effect of long–term oral anticoagulant treatment on mortality cardiovascular morbidity after myocardial infarction // Lancet. – 1994.– Vol. 343. – P. 499–503.
20. Brouwer M.A., van den Bergh P.J., Aengevaeren W.R. et al. Aspirin plus coumarin vs aspirin alone in the prevention of reocclusion after fibrinolysis for acute myocardial infarction: results of the Antithrombotics in the Prevention of Reocclusion in Coronary Thrombolysis (APRICOT)–2 Trial // Circulation. – 2002. – Vol.106. – P.659–665.
21. Hurlen M., Smith P., Arnesen H. et al. Warfarin–Aspirin Reinfarction Study II WARIS –II // NEJM. – 2002. – Vol. 347. – P.969–974.
22. Fiore L.D., Ezekowitz M.D., Brophy M.T. et al. For the Combination Hemotherapy and Mortality Prevention (CHAMP) Study Group Warfarin combined with low dose aspirin in myocardial infarction did not provide clinical benefit beyond that of aspirin alone // Circulation. – 2002. – Vol.105. – P. 557–563.
23. Holbrook A. M., Jennifer A. Pereira, Renee Labiris et al. Systematic Overview of Warfarin and Its Drugand Food Interactions // Arch. Intern. Med. – 2005. – Vol. 165. – P. 1095–1106.
24. Rieder M.J., Reiner A.P., Gage B.F. et al. Effect of VKORC1 haplotypes on transcriptional regulation and warfarin dose // NEJM. – 2005. –Vol. 352(22). – P.2285–2293.
25. Higashi M.K., Veenstra D.L., Kondo L.M. et al. Association between CYP2C9 genetic variants and anticoagulation–related outcomes during warfarin therapy // JAMA. – 2002. –Vol. 287. – P.1690–1698.
26. Tabrizi A.R., Zehnbauer B.A., Borecki I.B. et al. The frequency and effects of cytochrome P450 (CYP) 2C9 polymorphisms in patients receiving warfarin // J. Am. Coll. Surg. – 2002. – Vol. 194. – P.267–273.
27. Harrington D.J., Underwood S., Morse C. et al. Pharmacodynamic resistance to warfarin associatedwith a Val66Met substitution in vitamin K epoxide reductase complex subunit 1 // Thromb. Haemost. – 2005. – Vol. 93. – P. 23–26.
28. Bodin L., Horellou M.H., Flaujac C. et al. A vitamin K epoxide reductase complex subunit–1 (VKORC1) mutation in a patient with vitamin K antagonist resistance // J. Thromb. Haemost. –2005. – Vol. 3. – P.1533–1535.
29. Fihn S.D., McDommel M., Matin D. et al. Risk factors fоr complications of chronic anticoagulation. A multicenter study. Warfarin Optimized Outpatient Follow–up Study Groop // Ann. Intern. Med. – 1993. – Vol. 118(7). – P. 511–520.
30. Mhairi Copland, Walker I.D., Campbell R. et al. Oral Anticoagulation and Hemorrhagic Complications in an Elderly Population With Atrial Fibrillation // Arch. Intern. Med. – 2001. – Vol. 161, № 17. – P. 24.
31. Levine M.N., Raskob G., Landefeld S., Kearon C. Hemorrhagic complication of anticoagulant treatment // Chest. – 2001. – Vol. 19(1 Suppl). – P.108S–121S.
32. Palareti G., Leali N., Coccheri S., Poggi M. et al. Hemorrhagic complications of oral anticoagulant therapy: results of a prospective multicenter study ISCOAT (Italian Study on Complications of Oral Anticoagulant Therapy) // G. Ital. Cardiol. – 1997. – Vol. 27(3).– P.231–243.
33. Skolarus L.E., Morgenstern L.B., Froehlich J.B. et al. Guidline–Discordant Perioprocedural Interruption in warfarin therapy // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. – 2011. –Vol. 4.
34. Heneghan C., Alonso–Coello P., Garcia–Alamino J.M. et al. Self–monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta–analysis // Lancet. – 2006. – Vol. 367. – P. 404–411.

Источник: www.rmj.ru

Варфарин: применение, правила приема, подбор дозировок.

Содержание статьи:

  1. Общие сведения о приеме варфарина.
  2. Противопоказания.
  3. Контроль МНО. Целевой диапазон МНО.
  4. Показатель МНО для пациентов с протезированными клапанами сердца.
  5. О пропущенной дозе или временной отмене приема препарата.
  6. Подбор дозировок варфарина и правила изменения дозы препараты.
  7. Диета при приеме варфарина.
  8. Меры предосторожности.
  9. Взаимодействие варфарина с другими препаратами.
  10. Портативные аппараты для самостоятельного контроля МНО в домашних условиях.
Общие сведения о приеме варфарина.

Варфарин — препарат (антикоагулянт), снижающий свертываемость крови. Его назначают при высоком риске образования нежелательных тромбов. Наиболее частые показания к назначению варфарина: искусственный сердечный клапан, мерцательная аритмия, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, иногда — после инфаркта, инсульта, при тромбофилии (болезни, при котором свертываемость крови повышена и постоянно появляются тромбы).

Варфарин блокирует часть витамина К, из которого в печени синтезируется протромбин — вещество, необходимое для образования тромбов. Витамин К поступает в организм с пищей из зеленых овощей, а также вырабатывается бактериями кишечника человека. Варфарин «нейтрализует» часть витамина К, и печень недополучает «строительный материал» для создания протромбина. При этом варфарин не растворяет уже образовавшиеся тромбы.

Главное условие приема препарата — варфарин должен приниматься каждый день, без пропусков. Для приема препарата важно определить такое время, когда принимать лекарство будет наиболее удобно для вас. Желательно делать это всегда в одно и то же время и на голодный желудок (пища влияет на всасываемость варфарина, поэтому их лучше не совмещать). Лучше всего принимать варфарин один раз в день вечером.

Длительность приема варфарина зависит от того, по какой причине вам назначили варфарин. Например, после установки искусственного механического сердечного клапана или при тромбофилии прием препарата показан пожизненно. После некоторых других операций на сердце или тромбоза глубоких вен, варфарин обычно назначается на 6-12 мес.

При приеме варфарина очень важно контролировать свертываемость крови. Основной показатель — международное нормализированное отношение (МНО). Чем больше значение МНО, тем кровь более жидкая. И наоборот, чем меньше значение МНО, тем кровь более густая. При подборе дозировки варфарина важно найти баланс между риском тромбоза и риском кровотечения.

Противопоказания.

Прежде чем принимать лекарства, нужно учитывать те противопоказания, которые указаны в инструкции к препарату:

  • проявление высокой чувствительности к компонентам средства или подозрение на повышенную чувствительность;
  • острое кровотечение;
  • тяжелые болезни печени и почек;
  • первый триместр беременности и последние 4 недели вынашивания плода;
  • острый ДВС-синдром;
  • тромбоцитопения;
  • недостаток белков С и S;
  • варикозное расширение вен пищеварительного тракта;
  • аневризма артерий;
  • повышенный риск проявления кровотечений, в том числе геморрагические расстройства;
  • язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • тяжелые раны, в том числе послеоперационные;
  • люмбальная пункция;
  • бактериальный эндокардит;
  • гипертензия злокачественная;
  • внутричерепное кровоизлияние;
  • геморрагический инсульт.
 Контроль МНО при приеме варфарина.

На стадии подбора дозы варфарина МНО нужно контролировать каждые 3 дня, после достижения целевого диапазона — раз в 5-7 дней, после получения трех подряд результатов анализа крови на свертываемость в целевом диапазоне можно перейти на измерение 1 раз в 2 недели. В целом измерять МНО необходимо не реже чем 1 раз в месяц на всем протяжении приема препарата. Наилучшие результаты лечения варфарином достигаются при контроле анализа крови на МНО 1 раз в неделю. Также обязательно провести анализ МНО в случае изменения дозы варфарина, изменения питания, при приеме других медикаментов и прочих ситуациях, которые могли повлиять на свертываемость крови. Помните, что МНО может измениться только через 3-7 дней после таких изменений.

Нормальный показатель МНО крови здорового человека, не принимающего Варфарин, — около 1 (0,8–1,2). При снижении свертываемости МНО увеличивается. Цель назначения варфарина — понизить свертываемость крови до того уровня, когда риск тромбоза существенно уменьшается, но риск кровотечения еще не слишком высок.

Для разных состояний эта точка баланса находится между определенными цифрами МНО; таким образом, при выполнении анализа крови на МНО, норма — понятие относительное. Например, при установке механического протеза клапана сердца рекомендуют увеличить МНО до 2,5-3,5, а при мерцательной аритмии до 2,0-3,0. Эти цифры называются целевым диапазоном МНО, он неодинаков у разных пациентов и зависит от того, какая именно болезнь заставила назначить вам Варфарин.

Показатель МНО для пациентов с протезированными клапанами сердца.

Таблица 1. Рекомендуемое значение МНО при механических клапанах сердца*

Позиция клапана сердца Факторы риска ТЭ-осложнений
отсутствуют присутствуют
Аортальная 2,0-3,0 2,5-3,5
Митральная 2,5-3,5 3,0-4,0

Таблица 2. Рекомендуемое значение МНО при биологических клапанах сердца*

Позиция клапана сердца Факторы риска ТЭ-осложнений
отсутствуют присутствуют
Аортальная 2,0-2,5 2,5-3,0
Митральная 2,5-3,0 3,0-3,5
Трикуспидальная 2,5-3,0 3,0-3,5

К факторам риска ТЭ-осложнений (тромбоэмболических) относят:

  • фибрилляция предсердий;
  • тромбозы, тромбоэмболии в анамнезе;
  • дисфункция левого желудочка (ФВ < 30-35%);
  • состояние гиперкоагуляции. Гиперкоагуляция – повышенная свертываемость крови, предрасполагающее к образованию тромбов, возникает при злокачественных новообразованиях, болезнях крови, приеме оральных контрацептивов.
О пропущенной дозе или временной отмене приема препарата (при переводе на прямой антикоагулянт).

Если Вы забыли принять таблетку варфарина в обычное время, примите пропущенную дозу, как только вспомните. Однако если это будет уже время для приема следующей дозы, пропустите забытую дозу и продолжайте прием препарата в соответствии с Вашим постоянным расписанием. Не принимайте двойную   дозу,   чтобы   восполнить   пропущенную.   Используйте   дневник   приема варфарина. Запишите сведения о пропущенной дозе в дневник и сообщите об этом врачу в Ваш следующий визит.

Если Вы забыли принять варфарин в течение двух или более дней, звоните врачу немедленно!

Бывают ситуации, когда лечащий врач Вам рекомендует уменьшить суточною дозу варфарина или кратковременно его отменить с переводом на прямой антикоагулянт – гепарин. Это могут быть любые медицинские процедуры, сопровождающиеся   высоким   риском   кровотечения,   например,   стоматологические, гинекологические, урологические процедуры или малые хирургические вмешательства и катетеризация сердца. В этих случаях за 1-­2 суток до инвазивных вмешательств следует уменьшить суточную дозу варфарина под контролем   МНО   (снижение   МНО   до   уровня   2,0). При   полостных   оперативных вмешательствах необходима отмена варфарина с переходом на терапию гепарином. Гепаринотерапию начинают при снижении МНО до уровня менее 2,0.

Длительность перерыва в приеме варфарина определяется конкретной клинической ситуацией: при отсутствии признаков послеоперационного кровотечения (6–12 часов) вновь следует назначить варфарин и отменить гепарин при достижении МНО 2,0 и более.

Подбор дозировок варфарина и правила изменения дозы препарата (на примере таблеток по 2,5 мг).

Варфарин схема подбора дозы

Изменение дозировок варфарина (на примере таблеток по 2,5 мг).

При незначительном увеличении МНО, например, при аортальном клапане до 4,0 (должное 2,0-­3,0) или митральном до 5,0 (должное 2,5-­3,5) необходимо уменьшить суточную дозу варфарина на ¼ от той дозы, которую Вы принимаете.

При увеличении значения МНО при аортальном клапане около 4,0-­4,5  или   митральном   около   5,0-­5,5   необходимо   уменьшить   суточную   дозу варфарина на ½ от той дозы, которую Вы принимаете.

При больших значениях МНО (более 5,0-­6,0) пропустить прием варфарина один или более дней, после достижения должного значения МНО   возобновить прием варфарина с половины той дозы, на которой регистрировалось ранее высокое значение МНО.

Правилом «Одной четверти» можно пользоваться при подборе дозы варфарина,   при   изменении   сопутствующей   терапии   или   злоупотреблении продуктами питания с повышенным содержанием витамина К.

Варфарин   –   лекарственный   препарат,   характеризующийся   индивидуальными различиями в лекарственном ответе, обусловленном рядом факторов.

Факторы, влияющие на эффективность варфарина

Диета при приеме варфарина

Варфарин действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище (например, в зеленых листовых овощах и травах).

Во время приема варфарина не следует:

  • допускать значительного изменения рациона питания (например, в зависимости от сезона);
  • менять свой привычный пищевой рацион без предварительного согласования с лечащим врачом;
  • вступать в интенсивную программу похудения;
  • добавлять в диету новые витамины или биодобавки без предварительного согласования с врачом. Если Вам необходимо пропить витамины, то лучше выбирать поливитаминные препараты без витамина К в составе.

Если вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к образованию тромбов!

Суточная потребность витамина К: 0,03-1,5 мкг/кг/сут (до 105 мкг/сут).

Максимальное количество витамина К (3000-6000 мкг/кг) содержится в темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинат, петрушка, зеленая капуста), а в зеленом чае до 7000 мкг/кг. Промежуточное количество (1000-2000 мкг/кг) — в растениях с более бледными листьями (белокочанная и брюссельская капуста, брокколи, салат). Витамин К содержится в бобовых, майонезе (за счет растительных масел). Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300-1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом, оливковом маслах. Содержание витамина К в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах,  фруктах и многих овощах, черном чае, кофе низкое (не более 100 мкг/кг). Прием поливитаминов, содержащих витамин К, может ослабить действие варфарина. Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина. 

Таблица. Содержание витамина К в продуктах (мкг/100 г)

Продукты Содержание витамина К
Зеленый чай, листья 964
Черный чай, листья 42
Мангольд, листья сырые 830
Капусты лист 817
Белокочанная капуста 125
Шпинат, листья сырые 415-640
Шпинат, листья замороженные, сваренные 360
Брюссельская капуста, свежая, замороженная 289
Цикорий сырой 231
Салат краснолистный 210
Соевое масло 193
Оливковое масло 60
Подсолнечное масло 6
Брокколи свежая/замороженная, сваренная 101-205
Зеленый лук 190
Горох 81
Салат Айсберг, салат листовой 123-173
Киви 41
Говяжья печень 93
Сливочное масло 30
Сыр 35
Яйцо 11
Молоко 1
Кофе 38

Варфарин и продукты питания
Не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К. Питание должно быть полноценным. Продолжайте есть то, что вы всегда ели — без резких значительных изменений в привычном рационе питания.
Лучше всего стараться придерживаться принципов здорового питания (кликните на выделенную синим цветом ссылку, чтобы подробнее узнать о правильном питании).
Сообщите врачу, если у вас проблемы с пищеварением более 1 дня (тошнота, рвота, нарушение стула). Любое заболевание, сопровождающееся диареей, может привести к дефициту витамина К и усилить кроворазжижающий эффект.

Некоторые лекарственные травы могут как усиливать эффект варфарина, например: гинкго билоба, чеснок, дягиль лекарственный, папайя, шалфей, так и уменьшать его эффект, например: женьшень, зверобой. При этом усиление действия варфарина при одновременном приеме со зверобоем может сохраняться в течение двух недель после отмены. Контроль MHO в этих случаях должен быть тщательным, т.к. его значение может повыситься еще больше при отмене зверобоя.

Усиливать действие варфарина может хинин, содержащийся в тонизирующих напитках. Следует знать, что варфарин может усиливать действие препаратов, которые назначаются при сахарном диабете, это может вызвать головокружение, слабость. В таких случаях следует съесть кусочек сахара.

Меры предосторожности при лечении варфарином.

Как недостаток, так и избыток   варфарина опасны для жизни и здоровья. Строго соблюдайте интервалы контрольных исследований крови. Выполняйте предписания лечащего врача. При передозировке варфарина возможны точечные кровоизлияния и синяки на теле, кровоточивость десен, черный стул, темного (красного) цвета моча, изменения менструального цикла у женщин.

В случаи повышения МНО до 5,0 необходимо снизить суточную дозу варфарина или пропустить 1­-2 дозы варфарина при значении МНО от 5,0 до 9,0. Однако если Вы сомневаетесь, как Вам поступить при повышении значения МНО, то лучше обратитесь к врачу!

Лечение   варфарином     ограничивает   естественную   способность   организма останавливать кровотечение. По этой причине вы должны быть особенно осторожны с теми видами деятельности, которые могут привести к порезам, кровоизлияниям   и   другим   травмам.   Любой   ушиб   головы   может   привести   к очень серьезным последствиям.

  Помните!

Самостоятельная отмена варфарина недопустима, так как высока вероятность   возникновения   тромботических   (тромбоз   протезированного   клапана сердца) и тромбоэмболических (инсульт, инфаркт, тромбоэмболия легочной артерии) осложнений!

Все возникающие проблемы обсуждайте с врачом.

Взаимодействие варфарина с другими препаратами

Усиливают действие варфарина некоторые антибиотики и кардиологические препараты, в частности амиодарон (кордарон), ацетилсалициловая кислота (аспирин) и другие. Уменьшают его действие фенобарбитал (входит в состав корвалола), карбамазепин, цитостатики, антациды, диуретики, витамин С. Подробнее в таблице. Препараты, влияющие на эффективность варфарина

Увеличивают эффективность Уменьшают эффективность
Антибиотики: Седативные и противосудорожные:
пенициллин барбитураты (фенобарбитал)
Цефалоспорины 2-3-го поколения: карбамазепин
монолактамы Цитостатики:
эритромицин азатиоприн
тетрациклин циклоспорин
метронидазол Гастроэнтерологические препараты:
Кардиологические препараты: сукральфат
амиодарон антациды
пропафенон Сердечные гликозиды:
хинидин дигоксин
дизопирамид
Нестероидные противовоспалительные средства:
ацетисалициловая кислота Диуретики:
парацетамол верошпирон
Анаболические стероиды фуросемид, торасемид
H2-блокаторы и ингибиторы протоновой помпы
Ранитидин
Омепразол
Витамины А, Е Витамин С
Симвастатин
Аллопуринол
Изониазид
Амитриптилин
Тиреоидные гормоны
  • Все препараты, которые Вы будете принимать совместно с варфарином, должны быть согласованы с Вашим лечащим врачом!
  • Всегда сообщайте о том, что Вы принимаете варфарин при назначении Вам новых лекарств!
Портативные аппараты для самостоятельного контроля МНО в домашних условиях.

В   настоящее     время   существуют   портативные   аппараты для   самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля ровня сахара крови у больных   диабетом), которые смогут помочь Вам держать антикоагуляционную терапию под контролем. Среди них зарекомендовал  себя CoaguChek® XS для самостоятельного проведения анализов пациентами и немедленного получения результатов ПТВ/МНО. CoaguChek XS позволяет получить точные и надежные результаты менее чем за минуту, используя при этом всего 8 мкл (одну каплю крови). Ваш врач решит, какая доза варфарина, режим проведения анализов и метод наблюдения лучше всего Вам подходят.

Портативный прибор для самоконтроля МНО проводит измерение автоматически. Встроенный внутренний контроль качества не требует калибровки прибора или использования контрольных растворов. Для проведения анализа требуется всего одна капля крови из пальца, нанесенная на тест­полоску, и в течение минуты результат автоматически появляется на экране прибора.

Преимущества самоконтроля МНО

  • Повышение эффективности контроля МНО благодаря регулярному мониторингу.
  • Повышение безопасности лечения благодаря более частому тестированию.
  • Увеличение   времени   в   пределах   целевого   диапазона   и   за   счет   этого   – обеспечение более высокой долгосрочной выживаемости.
  • Упрощение       выбора     наиболее     эффективного       варианта профилактики тромбоэмболических осложнений.
  • Повышение   надежности   благодаря   немедленному   получению   точных результатов.
  • Больше     независимости         благодаря     возможности         контроля     значений МНО в любом месте и в любое время.
  • Повышение         качества     жизни     благодаря     сокращению необходимости консультаций у врача и затрат на дорогу.

По сравнению с обычными методами самотестирование и самоконтроль позволяют значительно снизить риск осложнений и смерти. У пациентов, проводящих тестирование самостоятельно, риск смерти снижается на 39%, а риск осложнений — на 90% по сравнению с больными, применяющими обычные методы наблюдения, в лаборатории. Самостоятельный контроль позволяет снизить риск смерти еще больше — на 63% по сравнению с обычными методами.

Более длительное пребывание в пределах терапевтического диапазона мно – ключ к успеху лечения.

Читайте также:

Антикоагулянты нового поколения: применение Прадакса (Дабигатрана)

Источник:

Рекомендации для пациентов с протезированными клапанами сердца, ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, 2014 г., Горбунова Е.В. и др.

 

Источник: istolife.ru

Начало терапии варфарином предусматривает назначение насыщающей дозы  5-7,5 мг в  течение первых двух дней с дальнейшим титрованием дозы ориентируясь на достигнутый уровень МНО. Меньшие стартовые дозы варфарина (5 мг и менее) рекомендуются больным старше 70 лет, имеющим низкую массу тела, хроническую сердечную недостаточность или почечную недостаточность, а также при исходном нарушении функции печени, совместном приеме амиодарона а также у больных, недавно перенесших хирургическую операцию. 

В период побора индивидуальной дозы варфарина, контроль МНО осуществляется один раз в 2-3 дня. При получении  двух последовательных значений МНО в целевом диапазоне, следующее измерение следует провести через 1 неделю, а в дальнейшем уровень МНО измеряется 1 раз в месяц. При изменении дозы варфарина, а также в случае назначения препаратов, влияющих на метаболизм АВК, следует проконтролировать МНО через 3-7 дней. Алгоритм подбора дозы варфарина представлен в таблице.  До получения результатов проводимых в настоящее время специальных рандомизированных исследований рутинное использование фармакогенетического подхода к назначению АВК не рекомендовано.

Таблица 5. Алгоритм подбора дозы варфарина, обеспечивающей терапевтический диапазон МНО* (таблетки, содержащие 2,5 мг действующего вещества)

Первые два дня — 2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина

3 день

Утром определить МНО.

МНО <1,5

Увеличить суточную дозу на ½ таблетки. Определить МНО через 1-2 дня.

МНО 1,5-2,0

Увеличить суточную дозу на ¼ таблетки. Определить МНО через 1-2 дня.

МНО 2,0-3,0*

Оставить суточную дозу без изменений. Определить МНО через 1-2 дня.

МНО 3,0-4,0

Уменьшить суточную дозу на ¼ таблетки. Определить МНО через 1-2 дня.

МНО >4,0

Пропустить 1 приём, далее суточную дозу уменьшить на ½ таблетки. Определить МНО через 1-2 дня.

4-5 день

Утром определить МНО. Действия соответствуют алгоритму 3-го дня. Если подбор дозы занимает более 5-ти дней, дальнейшая кратность МНО 1 раз в два дня с использованием  алгоритма 3-го  дня.

Примечание: * терапевтический диапазон МНО при применении варфарина без  антиагрегантов  составляет для больных мерцательной аритмией неклапанной этиологии 2,0-3,0, при имплантации искусственных клапанов сердца 2,5-3,5, при их сочетании с одним антиагрегантом 2,0-3,0, при сочетании с двумя антиагрегантами 2,0-2,5.

Доза варфарина на протяжении терапии может изменяться, в зависимости от показателя МНО (кратность измерения которого, в среднем, составляет 1 раз в месяц)  и других факторов (сопутствующие заболевания, лекарственные взаимодействия и др).

Существуют  медикаменты и вещества растительного происхождения, влияющие на метаболизм АВК. Предпочтение следует отдавать препаратам, действие эффект которых на антикоагулянтный эффект незначим.  Использование препаратов, влияющих на метаболизм варфарина, требует коррекции дозы последнего и контроля МНО через 3-5 дней.

Таблица 6. Медикаменты, пищевые продукты и состояния, оказывающие влияние На метаболизм антагонистов витамина К

Увеличивают  эффект  АВК

Уменьшают  эффект  АВК

Лекарства

Антибиотики

  • пенициллины

  • цефалоспорины   2-3-го поколения

  • монолактамы

  • эритромицин

  • тетрациклин

  • метронидазол

Кардиологические препараты

  • амиодарон

  • пропафенон

  • хинидин

  • дизопирамид

Нестероидные противовоспалительные средства

  • аспирин

Анаболические стероиды

H2- блокаторы и ингибиторы протоновой помпы:

  • циметидин

  • омепразол

Противотуберкулезные препараты:

  • изониазид

  • ловастатин

  • аллопуринол

Седативные и противосудорожные

  • барбитураты

  • карбамезепин

Цитостатики

  • азатиоприн

  • циклоспорин

Гастроэнтерологические препараты

  • сукральфат

  • антациды

Противотуберкулезные препараты:

  • рифампицин

Пищевые продукты

Гинко Билоба, чеснок, дягиль, экстракт папаи, витамин Е, Дьяволов коготь (входит в состав БАД для лечения артрита),  шалфей  краснокорневищный   (входит в состав Болюсов Хуато)

Продукты, содержащие большое количество витамина К: зеленые бобы, шпинат, листья зеленого салата, авокадо.

Женьшень, Коэнзим Q10

Состояния

— однократное употребление алкоголя

— печеночная недостаточность

— плохая усвояемость и усиленная потеря белка в кишечнике

— гипертиреоз

— лихорадочное состояние

— почечная недостаточность *

— хроническое употребление алкоголя

— почечная недостаточность **

Примечания: * — снижение уровня альбумина  плазмы приводит к тому, что бо¢льшее число молекул кумарина находится в свободном состоянии, что повышает чувствительность  к  АВК; ** —  за счет снижения скорости связывания кумаринов с альбумином из-за качественных изменений в последнем

Существуют пациенты, значения МНО у которых  значительно различаются от измерения к измерению. Для больных, длительно принимающих варфарин, и имеющих значительные колебания МНО, которые нельзя объяснить  стандартными причинами, эксперты рекомендуют использование ежедневно  небольших доз витамина К (100-200мкг), что может способствовать стабилизации уровня МНО.

Источник: studfile.net


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.