Варфарин от чего помогает

НПВП, дипиридамол, вальпроевая кислота, ингибиторы цитохрома Р450 (циметидин, хлорамфеникол) повышают риск развития кровотечений. Следует избегать сочетанного применения этих лекарственных средств и варфарина (циметидин можно заменить на ранитиднн или фамотидин). При необходимости лечения хлорамфениколом антикоагулянтную терапию следует временно прекратить.

Диуретики могут снижать действие антикоагулянтов (в случае выраженного гиповолемического действия, которое может привести к увеличению концентрации факторов свертывания крови).

Действие варфарина ослабляют барбитураты, витамин К, глутетимид, гризеофульвин, диклоксациллин, карбамазепин, миансерин, парацетамол, ретиноиды, рифампицин, сукральфат, феназон, колестирамин.

Действие варфарина усиливают аллопуринол, амиодарон, анаболические стероиды (алкилированные в положении С17), АСК и другие НПВП, гепарин, глибенкдамид, глюкагон, даназол, диазоксид, дизопирамнд, дисульфирам, изониазид, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, левамизол, метронидазол, миконазол, налидиксовая кислота, нилутамид, омепразол, пароксетин, прогуанил, пероральные гипогликемические лекарственные средства — производные сульфаниламидов, симвастатин, сульфаниламиды, тамоксифен, тироксин, хинин, хинидин, флувоксамин, флуконазол, фторурацил, хинолоны, хлоралгидрат, хлорамфеникол, цефалоспорины, циметидин, эритромицин, этакриновая кислота, этанол.

случае сочетанного применения варфарина с вышеперечисленными препаратами необходимо проводить контроль МНО в начале и в конце лечения и по возможности через 2-3 недели от начала терапии.

При применении лекарственных средств (например, слабительных), которые могут повысить риск развития кровотечений из-за снижения нормальной коагуляции (ингибирование факторов свертывания крови или ферментов печени), стратегия антикоагулянтной терапии должна определяться возможностью проведения лабораторного контроля. Если возможен частый лабораторный контроль, то при необходимости терапии подобными лекарственными средствами дозу варфарина можно уменьшить на 5-10%. Если проведение лабораторного контроля затруднено, то в случае необходимости назначения указанных лекарственных средств варфарин следует отменить.

Источник: health.mail.ru

Состав и форма выпуска

Производится в форме таблеток круглой формы, светлого голубого цвета, с крестообразной риской.

В составе таблеток «Варфарин Никомед» есть активное вещество варфарин натрия, а также дополнительные ингредиенты

Фармакологическое действие

«Варфарин» — антикоагулянт непрямого действия. Блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови, а именно — 2, 7, 9 и 10. Концентрация этих компонентов в крови снижается, процесс свертывания крови замедляется.

Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36-72 ч от начала приема с развитием максимального эффекта на 5-7 день от начала применения препарата «Варфарин». Инструкция по применению (цена, отзывы, аналоги будут рассмотрены ниже в статье), указывает, что после прекращения приема медикамента восстановление активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течение 4-5 дней.

Таблетки «Варфарин»: от чего помогает лекарство

Средство применяется с целью лечения и профилактики эмболии и тромбозов кровеносных сосудов. Определяются такие показания к применению «Варфарина»:

• венозный тромбоз в острой форме, а также рецидивирующий;
• профилактика тромбоэмболических осложнений у людей с поражениями клапанов сердца, фибрилляцией предсердий, а также у тех, кто перенес протезирование клапанов сердца;
• эмболия легочной артерии;
• профилактика проявления послеоперационных тромбозов;
• вторичная профилактика инфаркта миокарда;
• профилактика тромбоэмболических осложнений у людей, перенесших инфаркт миокарда;
• инсульты, преходящие ишемические атаки.

Инструкция по применению

«Варфарин» предназначен для перорального применения. Таблетки следует принимать примерно в одно и тоже время с частотой 1 раз в день. Продолжительность терапии определяется лечащим врачом в зависимости от клинического состояния пациента и в соответствии с показаниями к применению.

Перед началом лечения определяют MHO (Международное Нормализованное отношение). В дальнейшем лабораторный контроль следует проводить через каждые 4-8 недель. Терапию можно отменять сразу.

Для пациентов, которые ранее уже принимали «Варфарин», рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2-х дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем.

Больные, которые ранее не пили препарат: начальная доза составляет 5 мг в день (2 табл. в день) на протяжении первых 4-х дней. Затем на 5-ый день терапии определяется MHO и, с учетом этого показателя, рассчитывается поддерживающая доза. Обычно она составляет 2.5-7.5 мг/день (1-3 табл. в день).

Для детей и пожилых пациентов

Нет достаточных данных о приеме «Варфарина» детьми. Как правило, начальная доза лекарства составляет 0,2 мг/ на 1 кг веса ребенка в сутки, если печень функционирует нормально, и 0,1 мг/ на 1 кг веса ребенка в сутки, если функции печени нарушены. При подборе поддерживающей дозы обязательно учитываются показатели MHO. Рекомендуется поддерживать такие же уровни, как у взрослых пациентов. Принимать решение о назначении «Варфарина» детям может только специалист.

Пожилые люди: специальных рекомендаций по использованию лекарства у данной категории больных не существует. Тем не менее, пациенты пожилого возраста должны находиться под тщательным врачебным наблюдением, поскольку они имеют более высокий риск возникновения побочных эффектов.

При нарушениях функций почек и печени

Нарушение функций печени увеличивает чувствительность к препарату, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует «Варфарин». У этой группы пациентов необходимо тщательное мониторирование показателей MHO.

Пациенты с почечной недостаточностью не нуждаются в каких-либо специальных рекомендациях по подбору дозы. Пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе, не нуждаются в дополнительном увеличении дозы.

Противопоказания

По инструкции «Варфарин» не назначают, если у пациента выявлены:

• Психозы.
• Недавно проведенные черепно-мозговые операции.
• Проведение блокады, обширная региональная анестезия.
• Тенденции к кровотечению при язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, заболеваниях мочеполовой и дыхательной системы.
• Тяжелые заболевания почек или печени.
• Аневризмы.
• Угрожающий аборт.
• Хирургические вмешательства по поводу травмы с обширным операционным полем.
• Неадекватные лабораторные условия наблюдения за больным.
• Заболевания и состояния, сопровождающиеся высоким риском развития кровотечений.
• Беременность.
• Злокачественная артериальная гипертензия.
• Алкоголизм.
• Острый ДВС-синдром.
• Спинальная пункция или другие диагностические процедуры, сопровождающиеся потенциальной угрозой возникновения неконтролируемого кровотечения.
• Отсутствие наблюдения за пациентами старческого возраста.
• Офтальмологические операции.
• Цереброваскулярные геморрагии.
• Экссудативный перикардит, бактериальный эндокардит, перикардит.
• Неорганизованность больного.
• Патологические изменения крови.
• Тяжелая артериальная гипертензия.

Побочные эффекты

Применение препарата «Варфарин» по инструкции может вызвать следующие побочные эффекты:

• анемия, гематомы, кровотечения; редко — некрозы кожного покрова и прочих тканей в результате локальных тромбозов;


• астения, летаргия, усталость, головокружение, головная боль, нарушения вкуса;
• алопеция, буллезная сыпь, дерматит;
• лихорадка, отек, кожные высыпания и зуд, крапивница;
• приступы тошноты, рвота, боли в животе, диарея, холестаз, желтуха, гепатит, повышение активности печеночных трансаминаз;
• васкулит, озноб, ощущение холода, парестезии, пурпурное окрашивание пальцев стопы;
• трахеобронхиальная или трахеальная кальцификация при продолжительном лечении (клиническое значение не установлено.

Симптомы передозировки: у больного могут возникать незначительные кровотечения, к примеру, кровоточивость десен, микрогематурия и т.п.

Какие у лекарства «Варфарин» аналоги

Полные аналоги по активному элементу:

1. Мареван.
2. Варфарекс.
3. Варфарин натрия.
4. Варфарина натрия клатрат.
5. Варфарин Никомед.

Цена, условия отпуска

Реализуется по рецепту. Средняя цена «Варфарин» в аптеках (Москва) составляет 86 рублей за 100 таблеток по 2,5 мг. В Минске лекарство от Никомед можно купить за 11 — 15 бел. рублей, в Киеве — за 106 гривен, в Казахстане — за 565 тенге.

Источник: www.otchegopomogaet.ru

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма – таблетки: светло-голубые, круглой двояковыпуклой формы, с крестообразной риской (по 50 или 100 таблеток в пластиковых флаконах, помещенных в картонную пачку или без нее. В картонную пачку также вкладывается инструкция по применению Варфарина Никомед).

Состав 1 таблетки:

• активное вещество: варфарин натрия – 2,5 мг;
• вспомогательные компоненты: повидон 30 – 1 мг; лактоза – 50 мг; кукурузный крахмал – 34,6 мг; индигокармин – 0,006 4 мг; дигидрат гидрофосфата кальция – 32,2 мг; стеарат магния – 0,6 мг.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Варфарин натрия – активное вещество Варфарина Никомед, является непрямым антикоагулянтом. Его воздействие направлено на блокирование в печени биосинтеза витамин К-зависимых факторов свертывания крови, а именно – II, VII, IX и Х. В результате происходит снижение концентрации этих компонентов в крови и, как следствие, замедление процесса свертывания крови.

Начало противосвертывающего эффекта варфарина натрия отмечается через 36–72 часа, максимальное действие наблюдается через 5–7 дней ежедневного применения Варфарина Никомед. Активность витамин К-зависимых факторов свертывания крови восстанавливается через 4–5 дней после отмены терапии.

Фармакокинетика

Варфарин натрия из желудочно-кишечного тракта абсорбируется быстро. Связывается с белками плазмы крови на уровне 97–99%.

Метаболизм происходит в печени. Варфарин является рацемической смесью, при этом метаболизм R- и S-изомеров (право- и левовращающегося соответственно) осуществляется разными путями. Оба изомера преобразуются в два основных метаболита. Для R-энантиомера варфарина основными катализаторами метаболизма являются ферменты CYP1A2 и CYP3A4, для S-энантиомера – CYP2C9. S-энантиомер, в сравнении с R-энантиомером, имеет большую антикоагулянтную активность (примерно в 2–5 раз), однако T_1/2 (период полувыведения) последнего больше. У больных, имеющих полиморфизм фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, возможна повышенная чувствительность к варфарину, а также повышенный риск возникновения кровотечений.

Выведение варфарина осуществляется с желчью в виде неактивных метаболитов, которые в желудочно-кишечном тракте реабсорбируются и выделяются с мочой. T_1/2 находится в диапазоне 20–60 часов (S-энантиомер – 21–43 часа, R-энантиомер – 37–89 часов).

Показания к применению

• тромбоз и эмболия кровеносных сосудов: острый/рецидивирующий венозный тромбоз, эмболия легочной артерии (лечение и профилактика);
• инфаркт миокарда (вторичная профилактика);
• тромбоэмболические осложнения после инфаркта миокарда (профилактика);
• тромбоэмболические осложнения на фоне фибрилляции предсердий, поражений сердечных клапанов, а также применение у больных с протезированными клапанами сердца (профилактика);
• преходящие ишемические атаки и инсульты (лечение и профилактика);
• послеоперационные тромбозы (профилактика).

Противопоказания

• тяжелые болезни печени и почек;
• острые кровотечения;
• острый ДВС-синдром;
• тромбоцитопения;
• дефицит белков С и S;
• наличие высокого риска кровотечений, в т. ч. бактериальный эндокардит, геморрагические расстройства, варикозное расширение вен пищевода, злокачественная артериальная гипертензия, внутричерепное кровоизлияние, геморрагический инсульт, аневризма артерий, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, люмбальная пункция, тяжелые раны (включая операционные);
• I триместр и последние 4 недели беременности;
• индивидуальная непереносимость компонентов Варфарина Никомед.

Варфарин Никомед, инструкция по применению: способ и дозировка

Варфарин Никомед предназначен для перорального применения. Препарат следует принимать в одно и то же время 1 раз в день. Длительность курса определяется индивидуально в зависимости от клинического состояния пациента. Лечение можно отменять без постепенного снижения дозы.

До начала лечения определяется MHO (международное нормализованное отношение). Затем лабораторный контроль проводится регулярно 1 раз в 4–8 недель.

Если варфарин ранее не применялся, начальная суточная доза, применяемая на протяжении 4 дней, составляет 5 мг. На пятый день лечения необходимо определить MHO и на основании его значения подобрать поддерживающую дозу. Обычно она находится в диапазоне от 2,5 до 7,5 мг.

Рекомендуемая стартовая доза для больных, которые применяли варфарин ранее, составляет удвоенную дозу известной поддерживающей дозы Варфарина Никомед и принимается первые два дня. С третьего дня лечение продолжают в известной поддерживающей дозе. На пятый день терапии проводят контроль MHO, после чего может потребоваться коррекция режима дозирования.

При лечении и профилактике эмболии легочной артерии, венозного тромбоза, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных болезней клапанов сердца, при протезировании клапанов сердца биопротезами показатель MHO рекомендуется поддерживать от 2 до 3. Более высокие значения MHO (2,5–3,5) рекомендованы при осложненном остром инфаркте миокарда и протезировании клапанов сердца механическими протезами.

У детей сведения о применении варфарина ограничены. Решение о назначении препарата должно приниматься опытным специалистом. Обычно начальная суточная доза составляет 0,1 или 0,2 мг/кг при нарушениях функции печени и их отсутствии соответственно. Поддерживающую дозу подбирают в соответствии со значением MHO. Рекомендуемые уровни MHO у детей такие же, как и у взрослых. Терапия проводится под врачебным контролем.

В первый день детям при МНО 1–1,3 назначается ударная доза Варфарина Никомед 0,2 мг/кг. Затем на протяжении трех дней доза определяется значением МНО (в % от ударной дозы):

• МНО 1–1,3: 100%;
• МНО 1,4–3: 50%;
• МНО 3,1–3,5: 25%.

При значении показателя > 3,5 необходимо прекратить прием Варфарина Никомед. После достижения МНО < 3,5 лечение возобновляют в дозе, составляющей 50% от предыдущей.

Поддерживающая терапия (недельная доза), в зависимости от значения МНО:

• МНО 1–1,3: увеличить дозу на 20% от ударной;
• МНО 1,4–1,9: увеличить дозу на 10% от ударной;
• МНО 2–3: коррекция дозы не требуется;
• МНО 3,1–3,5: снизить дозу на 10% от ударной.

При значении показателя > 3,5 необходимо прекратить прием Варфарина Никомед. После достижения МНО < 3,5 лечение возобновляют в дозе, составляющей 20% от предыдущей.

У пациентов пожилого возраста существует более высокий риск развития нежелательных явлений, что требует тщательного медицинского наблюдения.

Больным с нарушенной функцией печени нужно тщательно контролировать показатели MHO, поскольку у этой группы пациентов повышена чувствительность к варфарину.

При нарушении почечной функции показано применение Варфарина Никомед в сниженной дозе под тщательным контролем состояния.

За неделю перед проведением планового (элективного) хирургического вмешательства необходимо определить MHO. Следует прекратить прием Варфарина Никомед за несколько дней до операции (определяется показаниями MHO):

• MHO > 4: за 5 дней;
• MHO 3–4: за 3 дня;
• МНО 2–3: за 2 дня.

Вечером перед операцией нужно определить MHO, при МНО > 1,8 вводят внутривенно или перорально витамин К₁ в дозе 0,5–1 мг.

При наличии высокого риска тромбоза с целью профилактики подкожно вводится низкомолекулярный гепарин. После операции терапию продолжают на протяжении 5–7 дней наряду с сопутствующим восстановленным приемом варфарина.

После небольших операций прием варфарина продолжают с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером, после крупных операций – в день, когда больной начинает получать энтеральное питание.

Побочные действия

На фоне применения Варфарина Никомед могут развиваться следующие нежелательные явления (> 10% – очень часто; > 1% и < 10% – часто; > 0,1% и < 1% – нечасто; > 0,01% и < 0,1% – редко; < 0,01% – очень редко):

• система кроветворения: очень часто – кровоточивость (в разных органах); часто (после продолжительной терапии) – гиперчувствительность к варфарину;
• кожа и подкожные ткани: редко – зуд, некроз кожи, васкулит, алопеция, крапивница, сыпь; очень редко – кумариновый некроз, ладонно-подошвенный синдром;
• пищеварительная система: часто – тошнота, рвота, диарея; очень редко – мелена;
• сердечно-сосудистая система: редко – синдром фиолетового пальца; очень редко – холестериновая эмболия;
• печень: редко – желтуха, повышение активности печеночных ферментов;
• другие: часто – реакции гиперчувствительности (проявляются как кожная сыпь и характеризуются холестатическим гепатитом, приапизмом, васкулитом, обратимым увеличением концентрации ферментов печени, кальцификацией трахеи и обратимой алопецией).

Среди получающих варфарин пациентов кровотечения в течение года наблюдаются приблизительно в 8% случаев, при этом из них как тяжелые (ретроперитонеальные, внутричерепные), при которых требуется переливание крови или госпитализация, классифицируется 1%, как фатальные – 0,25%. Наиболее частым фактором риска для развития внутричерепного кровоизлияния считается неконтролируемая/нелеченная артериальная гипертензия. При значительном превышении MHO риск кровотечения возрастает. В случаях, когда кровотечение начинается при MHO, значение которого находится в пределах целевого уровня, необходимо исследовать иные сопутствующие условия.

Примерами таких осложнений являются кровохарканье, кровотечение из десен, носовые и субконъюнктивальное кровотечения, гематурия, вагинальное кровотечение, кровоподтеки на коже, кровотечение из прямой кишки и иных отделов желудочно-кишечного тракта, внутримозговое кровотечение, обильное или продолжительное кровотечение после операций или травм. Можно ожидать возникновения кровотечений в любом органе, в т. ч. тяжелых. Есть сведения о кровотечениях у получавших длительное лечение антикоагулянтами больных, которые приводили к госпитализации, необходимости переливания крови или смерти.

Независимые факторы риска значительного кровотечения в период терапии Варфарином Никомед: отягощенный анамнез по инсульту, желудочно-кишечным кровотечениям, высокий уровень антикоагуляции, фибрилляция предсердий, сопутствующие болезни, пожилой возраст. У больных с полиморфизмом CYP2C9 возможен повышенный риск чрезмерного антикоагулянтного воздействия и эпизодов кровотечений. Таким пациентам нужно проводить тщательный мониторинг уровня МНО и гемоглобина.

Кумариновый некроз является редким осложнением при терапии варфарином. Обычно некроз начинается с потемнения и опухания кожи ягодиц и нижних конечностей либо (более редко) в других местах. Затем поражения становятся некротическими. В большинстве случаев (90%) это нарушение встречается у женщин и связано с недостаточностью антитромботического протеина С или S. Поражения возникают в период 3–10 дня приема Варфарина Никомед. При врожденной недостаточности этих протеинов прием варфарина должен начинаться с малых начальных доз препарата в сочетании с введением гепарина. При появлении осложнения варфарин отменяют и до заживления или рубцевания поражений продолжают применение гепарина.

Ладонно-подошвенный синдром относится к числу очень редких осложнений варфарина, развитие этого нарушения характерно для мужчин, имеющих атеросклеротические заболевания. Варфарин предположительно вызывает геморрагии атероматозных бляшек, что приводит к микроэмболиям. Могут встречаться симметричные пурпурные поражения кожи подошвы и пальцев стоп, которые сопровождаются жгучими болями.

После отмены Варфарина Никомед указанные симптомы со стороны кожных покровов постепенно проходят.

Передозировка

Основные симптомы: незначительные кровотечения, включая микрогематурию, кровоточивость десен (поскольку показатель эффективности терапии находится на границе развития кровотечений).

Терапия: в легких случаях достаточно снижения дозы Варфарина Никомед или кратковременного прекращения лечения. У пациентов с незначительными кровотечениями терапию прекращают, пока MHO не достигнет целевого уровня. При тяжелых кровотечениях рекомендован пероральный приема активированного угля, внутривенное введение витамина К, свежезамороженной плазмы или концентрата факторов свертывания.

Пациентам, которым в дальнейшем показаны к назначению пероральные антикоагулянты, нужно избегать больших доз витамина К, так как резистентность к варфарину развивается на протяжении 14 дней.

Схема лечения при незначительном кровотечении (в зависимости от уровня МНО):

• МНО < 5: прием дозы варфарина нужно пропустить, при достижении терапевтического уровня МНО терапию продолжают с приема более низких доз;
• МНО 5–9: прием 1–2 доз варфарина нужно пропустить, при достижении терапевтического уровня МНО терапию продолжают с приема более низких доз. Альтернативным вариантом является пропуск 1 дозы варфарина и назначение витамина К в дозе 1–2,5 мг перорально;
• МНО > 9: прием Варфарина Никомед отменяют, назначают 3–5 мг витамина К перорально.

Отмена препарата показана в следующих случаях (в зависимости от уровня МНО):

• МНО 5–9 – планируется операция: прием Варфарина Никомед прекращают и назначают перорально витамин К в дозе 2–4 мг (за 24 часа до планируемой операции);
• МНО > 20 либо наличие сильного кровотечения: назначают 10 мг витамина К путем медленной внутривенной инфузии, переливание концентратов факторов протромбинового комплекса, цельной крови или свежезамороженной плазмы. В случае необходимости повторно каждые 12 часов вводят витамин К.

T_1/2 варфарина составляет 20–60 часов, поэтому после терапии требуется продолжительное наблюдение за состоянием пациента.

Особые указания

Строгое соблюдение больным приема назначенной дозы Варфарина Никомед является обязательным условием терапии. Некоторые пациенты (например, с деменцией, алкоголизмом) могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приема препарата.

Усиливать действие варфарина может гипертиреоз, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, лихорадка, декомпенсированная сердечная недостаточность. У пациентов с гипотиреозом эффект варфарина может снижаться.

При нефротическом синдроме или почечной недостаточности увеличивается плазменный уровень свободной фракции варфарина в крови, что, в зависимости от сопутствующих болезней, может как усиливать, так и снижать эффект. У больных с умеренной печеночной недостаточностью наблюдается усиление эффекта Варфарина Никомед. При наличии любого из перечисленных выше состояний необходимо тщательно контролировать значение MHO.

В период терапии в качестве обезболивающих средств рекомендуется принимать парацетамол, опиаты или трамадол.

У больных с мутацией гена, кодирующего фермент CYP2C9, наблюдается более продолжительный T_1/2 варфарина. В таких случаях для уменьшения риска кровотечений Варфарин Никомед применяется в сниженных дозах.

В состав Варфарина Никомед входит лактоза, поэтому при редкой наследственной непереносимости галактозы, дефиците лактазы, синдроме глюкозо-галактозной мальабсорбции применять препарат не следует.

При необходимости наступления быстрого антитромботического эффекта лечение рекомендуется начинать с применения гепарина. Затем на протяжении 5–7 дней проводится комбинированная терапия гепарином и варфарином до достижения целевого значения MHO и его сохранении в течение 2 дней.

При недостаточности протеина С существует вероятность развития некроза кожи без применения ударной дозы варфарина. В этом случае лечение нужно начинать без ударной дозы варфарина, даже при применении гепарина. У пациентов с недостаточностью протеина S также может присутствовать данный риск, в связи с чем рекомендовано более медленное начало применения Варфарина Никомед.

У больных с индивидуальной резистентностью к варфарину (встречается в редких случаях) для достижения терапевтического эффекта может потребоваться 5–20 ударных доз варфарина. При неэффективности терапии следует рассмотреть наличие других возможных причин, включая лабораторные ошибки, неадекватный пищевой рацион, сочетанное применение с другими препаратами.

У пожилых пациентов нужно принимать во внимание снижение синтеза факторов свертывания и печеночного метаболизма, из-за чего возможен чрезмерный эффект от действия варфарина.

При нарушенной функции почек у пациентов с риском гиперкоагуляции (на фоне тяжелой артериальной гипертензии или болезней почек) показано проведение более частого контроля уровня МНО.

Применение при беременности и лактации

Таблетки Варфарин Никомед 2,5 мг нельзя применять в I триместре и на протяжении последних 4 недель беременности. В оставшиеся сроки, за исключением случаев острой необходимости, применение варфарина не рекомендовано.

Прием Варфарина Никомед во время беременности может приводить к врожденным порокам развития и к смерти плода. Варфарин быстро проникает через плацентарный барьер, оказывая на плод тератогенное действие и приводя на 6–12 неделе беременности к варфариновому синдрому у плода. Синдром проявляется в виде микроцефалии, назальной гипоплазии (седловидной деформации носа и прочих изменений хряща) и точечной хондродисплазии при рентгенологическом исследовании (в особенности в длинных трубчатых костях и позвоночнике), коротких кистей и пальцев рук, задержки физического и умственного развития, атрофии зрительного нерва, катаракты, ведущей к полной слепоте. В конце беременности и во время родов Варфарин Никомед может вызывать кровоточивость.

Женщины репродуктивного возраста в период терапии должны использовать эффективные методы контрацепции.

Варфарин выделяется с грудным молоком, однако в случае приема Варфарина Никомед в терапевтических дозах влияние на вскармливаемого ребенка не ожидается.

Данных о влиянии варфарина на фертильность нет.

При нарушениях функции почек

При тяжелых заболеваниях почек назначение Варфарина Никомед противопоказано.

При нарушениях функции печени

При тяжелых заболеваниях печени назначение Варфарина Никомед противопоказано.

Лекарственное взаимодействие

Без консультации с врачом начинать/прекращать прием других препаратов или изменять дозы не рекомендуется.

При назначении комбинированной терапии также должны быть учтены эффекты от прекращения индуцирования/ингибирования действия варфарина прочими лекарственными средствами.

Вероятность возникновения тяжелых кровотечений возрастает при комбинированном приеме варфарина с препаратами, которые влияют на первичный гемостаз и уровень тромбоцитов, включая ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин, клопидогрел, дипиридамол, антибиотики группы пенициллина (в случае применения в больших дозах), большинство нестероидных противовоспалительных средств (кроме ингибиторов ЦОГ-2).

Также нужно избегать сочетанного назначения Варфарина Никомед со средствами, которые обладают выраженным ингибирующим воздействием на изоферменты системы цитохрома Р₄₅₀ (циметидином, хлорамфениколом), поскольку на фоне их применения на протяжении нескольких дней опасность кровотечения возрастает. В таких случаях циметидин может быть заменен на другой препарат, например, на ранитидин или фамотидин.

Препараты, при сочетанном применении с которыми эффект варфарина уменьшается:

• бозентан: индуцирует трансформацию варфарина в CYP2C9/CYP3A4 в печени;
• колестирамин: снижает всасывание варфарина (из-за чего антикоагулянтный эффект варфарина может снижаться) и оказывает влияние на энтерогепатическую рециркуляцию;
• месалазин: может снижать антикоагулянтный эффект варфарина;
• апрепитант: индуцирует трансформацию варфарина в CYP2C9;
• гризеофульвин: антикоагулянтный эффект кумаринов уменьшается;
• сукральфат: существует риск снижения всасывания варфарина;
• диклоксациллин, аминоглютетимид: метаболизм варфарина усиливается;
• митотан: антикоагулянтный эффект варфарина может снижаться;
• ретиноиды: существует риск уменьшения активности варфарина;
• средства с противовирусным действием (невирапин, ритонавир): метаболизм варфарина, опосредованный CYP2C9, усиливается;
• феназон: отмечается индукция метаболизма энзимов, уменьшение плазменной концентрации варфарина в крови (при комбинированном применении может потребоваться увеличение дозы варфарина);
• рифампицин: метаболизм варфарина усиливается (комбинированного применения нужно избегать);
• нафциллин: антикоагулянтное действие варфарина уменьшается;
• рофекоксиб: механизм лекарственного взаимодействия не установлен;
• антидепрессанты (тразодон, миансерин): есть сведения о том, что комбинированное применение с тразодоном приводит к снижению МНО и протромбинового времени, однако механизм этого взаимодействия неизвестен. Механизм взаимодействия с миансерином также неизвестен;
• барбитураты, средства с противоэпилептическим действием: метаболизм варфарина усиливается;
• азатиоприн: всасывание варфарина снижается, а метаболизм – увеличивается;
• хлорталидон, спиронолактон: диуретики при выраженном гиповолемическом действии могут приводить к увеличению концентрации факторов свертываемости, что снижает действие варфарина;
• хлордиазепоксид, глутетимид, меркаптопурин, витамин С: антикоагулянтное действие варфарина уменьшается;
• циклоспорин: его концентрация повышается, также из-за влияния на метаболизм происходит усиление его терапевтического действия;
• препараты зверобоя продырявленного: происходит усиление метаболизма варфарина, осуществляемого CYP1А2, CYP3A4 (метаболизм R-варфарина) и CYP2C9 (метаболизм S-варфарина); после окончания применения зверобоя продырявленного сохранение влияния индукции ферментов может отмечаться на протяжении 14 дней. Показан тщательный мониторинг МНО, поскольку при отмене зверобоя продырявленного его уровень может возрастать. После этого возможно назначение варфарина;
• витамин К: варфарин блокирует биосинтез витамин К-зависимых факторов свертывания;
• женьшень: возможна индукция трансформации варфарина в печени (сочетанного применения нужно избегать);
• троглитазон: в результате изменения метаболизма варфарина отмечается снижение концентрации или ослабление эффекта варфарина;
• содержащие витамин К продукты питания: происходит ослабление действия варфарина. Во время терапии необходимо с осторожностью принимать в пищу такие продукты, как оливковое масло, зелень амаранта, брокколи, авокадо, зелень шпината, соевые бобы, кресс-салат, зелень репы, зеленая горчица, мята, петрушка, салат-латук, огуречная кожура, кочанная и брюссельская капуста, весенний лук, лист шайо, масло канола, кориандр (кинза), лук, красные морские водоросли, цикорий, фисташки, плоды киви, горох, листья чая.

Препараты, при сочетанном применении с которыми эффект варфарина усиливается:

• циметидин: наблюдается выраженное ингибирующее воздействие на систему цитохрома Р₄₅₀, что приводит к снижению метаболизма варфарина (сочетанный прием не рекомендуется; циметидин может быть заменен на ранитидин или фамотидин);
• метолазон, тиениловая кислота, тегафур, трастузумаб, флутамид, наркотические анальгетики (декстропропоксифен), левамизол, глибенкламид, омепразол, дигоксин, пропранолол, глюкагон, аллопуринол, тетрациклины, сульфаниламиды (сульфафуразол, сульфаметизол, сульфафеназол): антикоагулянтное действие варфарина усиливается;
• клопидогрел, абциксимаб, эптифибатид, тирофибан, гепарин: происходит усиление действия варфарина в результате дополнительного воздействия на систему кроветворения;
• этакриновая кислота: эффект варфарина усиливается, что обусловлено его вытеснением из связей с белками;
• амиодарон: после одной недели сочетанного применения метаболизм варфарина снижается; после отмены амиодарона этот эффект может сохраняться на протяжении 1–3 месяцев;
• хинидин: синтез факторов свертывания крови снижается;
• ловастатин, симвастатин, флувастатин, розувастатин, безафибрат, гемфиброзил, клофибрат, фенофибрат (гиполипидемические средства): при комбинированном применении отмечается конкуренция за метаболизм, который опосредован CYP2C9 и CYP3A4;
• диазоксид: возможно замещение варфарина, билирубина или другой высокосвязанной с белком субстанции из белковых связей;
• тиклопидин: возрастает риск развития кровотечения, в связи с чем нужно контролировать значение МНО;
• пропафенон: метаболизм варфарина снижается;
• дипиридамол: концентрация дипиридамола или варфарина возрастает, что связано с потенцированием их эффектов, при этом возрастает вероятность кровотечений (геморрагий);
• стероидные гормоны (включая тестостерон, даназол): метаболизм варфарина снижается, и/или происходит прямое воздействие на системы коагуляции и фибринолиза;
• миконазол (в т. ч. в виде геля для полости рта): собственный клиренс варфарина снижается, при этом увеличивается свободная фракция варфарина в плазме крови; отмечается снижение метаболизма варфарина, который опосредован ферментами системы цитохрома Р₄₅₀;
• цефалоспорины (цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим): усиливается эффект варфарина вследствие подавления синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания крови и других механизмов;
• сульфинпиразон: из-за снижения его метаболизма и ослабления связи с белками усиливается антикоагулянтный эффект;
• пенициллины в высоких дозах (амоксициллин, клоксациллин): вероятность кровотечения (в т. ч. кровотечения из носа, десен, темный стул или появление нетипичных кровоподтеков) возрастает;
• средства, оказывающие воздействие на щитовидную железу: происходит усиление метаболизма витамин К-зависимых факторов свертывания;
• хлорамфеникол: метаболизм варфарина снижается, поскольку хлорамфеникол оказывает выраженное ингибирующее действие на систему цитохрома Р₄₅₀ (сочетанный прием не рекомендуется);
• триметоприм/сульфаметоксазол: метаболизм варфарина снижается, также отмечается его вытеснение из мест связывания с белками плазмы;
• хинолоны (грепафлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, налидиксовая кислота), макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин, рокситромицин), противогрибковые средства (итраконазол, флуконазол, кетоконазол): метаболизм варфарина снижается;
• ацетилсалициловая кислота: происходит вытеснение варфарина из мест связывания с альбуминами, метаболизм варфарина ограничивается;
• кодеин: сочетание кодеина и парацетамола приводит к усилению активности варфарина;
• лефлуномид: происходит ограничение опосредованного CYP2C9 метаболизма варфарина;
• нестероидные противовоспалительные препараты (целекоксиб, индометацин, азапропазон, оксифенбутазон, фепразон, пироксикам, толметин, сулиндак и другие, кроме ингибиторов ЦОГ-2): отмечается конкуренция за метаболизм, который осуществляется CYP2C9;
• парацетамол (ацетаминофен, в особенности после 1–2 недель постоянного применения): оказывает влияние на образование факторов свертывания и ограничивает метаболизм варфарина (при применении парацетамола в суточной дозе до 2000 мг взаимодействие не проявляется);
• фторурацил, капецитабин: синтез CYP2C9, метаболизирующего варфарин, снижается;
• хлоралгидрат: механизм лекарственного взаимодействия не изучен;
• антидепрессанты – СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), включая флуоксетин, пароксетин, флувоксамин, сертралин: метаболизм варфарина ограничивается; существует предположение, что СИОЗС ограничивают изофермент CYP2C9, который метаболизирует наиболее сильнодействующий изомер S-варфарин. Также нужно принимать во внимание, что варфарин и СИОЗС прочно связываются с альбуминами, поэтому при одновременном применении возрастает вероятность вытеснения одного из них из мест связывания с белками;
• средства с противоэпилептическим действием (фенитоин, фосфенитоин): метаболизм варфарина усиливается, происходит вытеснение варфарина из мест связывания с белками плазмы;
• фенилбутазон: метаболизм варфарина снижается, происходит вытеснение варфарина из мест связывания с белками плазмы (сочетанного применения нужно избегать);
• ифосфамид: отмечается подавление CYP3A4;
• трамадол: отмечается конкуренция за опосредованный CYP3A4 метаболизм;
• тамоксифен: как ингибитор CYP2C9, тамоксифен может увеличивать сывороточную концентрацию варфарина, что связано со снижением его метаболизма;
• иматиниб: наблюдается конкурентное подавление изофермента CYP3A4 и подавление опосредованного CYP2C9 и CYP2D6 метаболизма варфарина;
• циклофосфамид: как противоопухолевое средство, может увеличивать риск изменения антикоагулянтного эффекта варфарина;
• метотрексат: из-за снижения биосинтеза прокоагулянтных факторов в печени происходит усиление эффекта варфарина;
• альфа и бета интерферон: отмечается увеличение антикоагулянтного эффекта и повышение сывороточной концентрации варфарина (при сочетанном применении требуется снижение дозы варфарина);
• этопозид: антикоагулянтный эффект кумаринов может усиливаться;
• дисульфирам: метаболизм варфарина снижается;
• зафирлукаст: вследствие изменения его метаболизма возможно увеличение концентрации или усиление эффекта зафирлукаста;
• противогриппозная вакцина, прогуанил: антикоагулянтный эффект варфарина может усиливаться;
• клюква: опосредованный CYP2C9 метаболизм варфарина снижается;
• дягиль лекарственный, папайя, гинкго, шалфей, чеснок: в результате потенцирования антикоагулянтного/антитромбоцитарного эффекта возможно увеличение риска кровотечений;
• тонизирующие напитки с содержанием хинина: при употреблении большого количества напитков может потребоваться уменьшение дозы варфарина, что связано со снижением биосинтеза прокоагулянтных факторов в печени.

Другие возможные взаимодействия:

• дизопирамид: возможно ослабление/усиление антикоагулянтного эффекта варфарина;
• этанол: возможна индукция или ингибирование метаболизма варфарина;
• коэнзим-Q10: из-за однородности химической структуры с витамином К возможно усиление или подавление эффекта варфарина;
• пероральные гипогликемические средств (производные сульфонилмочевины): варфарин может приводить к усилению их действия.

При необходимости сочетанного применения Варфарина Никомед с указанными выше препаратами контроль МНО нужно проводить в начале терапии, спустя 2–3 недели (желательно) и после ее окончания.

Аналоги

Аналогами Варфарина Никомед являются: Варфарин, Мареван, Варфарин-OBL, Варфарекс.

Сроки и условия хранения

Хранить при температуре до 25 °C. Беречь от детей.

Срок годности – 5 лет.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы о Варфарине Никомед

Отзывы о Варфарине Никомед преимущественно положительные. К числу достоинств относят эффективность, доступную стоимость, удобный режим дозирования. Недостатками считают необходимость постоянного контроля уровня МНО, побочные эффекты, а именно повышенную кровоточивость, что особенно опасно при травмах.

Цена на Варфарин Никомед в аптеках

Примерная цена на Варфарин Никомед 2,5 мг составляет 89–110 руб. (в упаковке 50 таблеток) или 149–175 руб. (в упаковке 100 таблеток).

Источник: www.neboleem.net

Историческая справка

В начале 20-х годов на территории США, а в дальнейшем уже и Канады, была зарегистрирована вспышка неизвестного доселе заболевания КРС. У коров часто начинались спонтанные кровотечения, например, после удаления рогов погибало 24 из 25 особей. Пробела затронула и самцов – процедуру кастрации переживали лишь 14 быков из 30. Причиной повышенной смертности являлась банальная потеря крови.

Секрет заболевания был открыт мясником-патологоанатомом Фрэнком Шофилдом в 1921 году. Он выяснил, что погибшие животные питались заплесневелым силосом из донника (сладкого клевера), который по своим свойствам является мощным коагулянтом. Для подтверждения своей теории он провел опыт с кроликами, давая одной группе особей испорченное сено, а другой свежее. Заплесневелые стебли растения вызывали у животных множественные кровотечения и приводили к летальному исходу. Спустя 8 лет, ветеринар Родерик Л. М. на основе опытов выявил, что их состояние было напрямую связано с недостаточным функционированием протромбина.

К сожалению, антикоагулирующее вещество из донника не могли выделить до 1940 года. После синтеза оно получило название – дикумарол. Получали его из растительных молекул кумарина. Именно его сладковатый запах мы чувствуем, вдыхая аромат свежескошенной травы. Дикумарол стал первым из запатентованных в 1941 году антикоагулянтов. Препарат Варфарин синтезировали через 7 лет. И история его возникновения не менее интересна.

Сперва Варфарин был официально зарегистрирован и использовался в качестве эффективного яда для уничтожения грызунов. Но о более полезном применении средства медики задумались после инцидента с призывником военных сил США, который при помощи этого вещества пытался покончить жизнь самоубийством. Его забрали в реанимацию и лечили введением повышенной дозировки витамина К, в результате чего он полностью выздоровел. Врачи заметили, что применение Варфарина в указанных инструкцией дозах ингибирует фермент под названием эпоксид редуктаза, нарушая общий метаболизм и оказывая мощное влияние на вязкость крови.

После этого начались исследования применения медикамента с содержанием Варфарина в роли терапевтического антикоагулянта. Примечательно, что одним из первых пациентов получивших данные таблетки стал президент Дуайт Эйзенхауэр, переживший сердечный приступ. Существует теория, что именно Варфарином пытались отравить даже самого Иосифа Сталина его ближайшие соратники, вещество не имеет цвета или вкуса и по симптомам воздействия полностью совпадает с проявившейся у диктатора клинической картиной.

▲

Фармакокинетика лекарственного средства

После применения Варфарин всасывается в желудок практически полностью. Он связывается с белками печени на 97-99%. Согласно инструкции, метаболизируется вещество тоже в клетках печени.

Варфарин Никомед – это рацемическая смесь, но метаболизация R- и S-изомеров происходит по отдельности. Они образуют 2 различных метаболита.

Катализатором для S-энантиомера выступает фермент CYP2C9, соответственно для R-энантиомера это CYP1A2 и CYP3A4. Левовращающий изомер имеет примерно в 2-5 раз усиленную антикоагулянтную активность (по прилагаемой инструкции). Если у больного после применения вещества наблюдается полиморфизм фермента CYP2C9, то он может иметь слишком повышенную чувствительность к активному веществу Варфарина, что увеличивает риск развития внутренних кровотечений.

▲

Правила приема

Прием Варфарина часто прописывается пациентам пожизненно. Но чтобы лечение приносило лишь пользу, следует придерживаться ряда несложных правил, описанных в инструкции:

• регулярно сдавать анализы крови с целью контроля за показателями её свертываемости;
• принимать Варфарин одной и той же марки;
• придерживаться назначенной доктором диеты, обычно она включает большое количество продуктов, содержащих в своем составе витамин К (капуста с темно-зелёными листьями, салат);
• исключить из рациона клюквенный сок (в инструкции он тоже противопоказан);
• внимательно следить за кровотечениями (например, во время чистки зубов или при менструациях) и возникающими синяками, сообщать о них доктору;
• ни в коем случае не менять дозировку Варфарина самостоятельно;
• консультироваться с врачом и соблюдать инструкцию перед началом параллельного приёма витаминов, БАДов или травяных настоев (чаев, отваров);
• ограничить употребление спиртных напитков;
• на приёме у доктора (стоматолога и пр.) сообщать ему, что вы пациент, принимающий Варфарин;
• при любых побочных эффектах, касающихся здоровья, сразу обращаться к лечащему врачу.

▲

Производители и возможная дозировка таблеток

Варфарин, таблетка которого может отличаться по дозировке, производится сразу несколькими европейскими и отечественными фабриками. Наиболее распространены в аптечной сети препараты от Орион Корпорэйшн (производство находится в Финляндии), Фарма Старт (Украина, наиболее бюджетный вариант), Такеда Фарма (Дания или Польша). Инструкция к медикаменту всегда прилагается.

Лекарство Варфарин выпускается в следующих формах:

• ФС таблетки по 2,5 и 3 мг (фасуются в пакеты, контейнеры);
• таблетки №10 и №100 (так обозначается количество единиц в блистере);
• Варфарин Натрия Клатрат – белый или бесцветный порошок в двойной упаковке, предназначенный и непосредственно используемый для производства растворов и нестерильных лекарственных форм;
• Варфарин Никомед – чаще всего расфасовывается по 100 таблеток с дозировкой по 2,5 мг;
• Орион – таблетки, содержащие по 3 и 5 мг активного вещества (30 шт. в упаковке), в форме жидкости имеет объем 100 мг (флакон).

В виде свечей или ампул данный препарат не выпускается. Применение активного вещества таким способом не предусмотрено.

▲

Аналоги Варфарина

Для больных, которые уже ранее успешно применяли в своем лечении и профилактике образования тромбов Варфарин и не наблюдали изменения уровня МНО, нет смысла переходит на иной препарат. Это может потребоваться только непосредственно в случае, если в инструкции выявлены прямые противопоказания и риск возникновения кровотечения слишком велик. Для замены доктор может выписать следующие медикаменты:

• Дабигатран (Этексилат);
• Гепарин уколы, очень эффективны, применяются в том числе и низкомолекулярные варианты, например, Эноксапарин (Клексан);
• Аспирин (Астрид, Cartia);
• Ривароксабан (Xarelto, согласно инструкции, они полностью идентичны по действию);
• Дипиридамол (импортные названия – Asasantin Ср, Persantin Ср);
• Апиксабан (Eliquis необходимо будет скорректировать дозировку, она может отличаться от первоначальной инструкции);
• Клопидогрель (в аптеке можно найти Плавикс, Исковер).

Интересно, что эти медикаменты редко требуют контроля МНО и ПРИ. Однако по инструкции они имеют ряд опасных побочных действий, обсудить которые рекомендуется ещё до применения лекарства, с лечащим доктором.

▲

Фармакотерапевтическое действие и показания к применению

Варфарин Никомед, согласно инструкции, обладает антикоагулирующим действием. Оно направлено на существенное замедление или полное угнетение синтеза факторов, которые связаны со свертыванием крови в печени, происходящим под воздействием витамина К. Но следует понимать, что согласно инструкции, препарат относится к непрямым антикоагулянтам, поэтому он во время применения не вызывает свертываемости непосредственно в кровяном русле, а начинает действовать лишь спустя пару дней после приема.

У Варфарина инструкция по применению довольно обширная. Препарат обязательно назначают людям с риском развития эмболии или тромбов. Под контролем доктора и в соответствии с инструкцией лекарство может быть прописано при следующих диагнозах:

• варикоз – варикозное расширение вен в области ног или туловища;
• тромбофлебит – вены загрязнены вредным холестерином;
• острый или хронический венозный тромбоз (принимать по индивидуальной дозировке);
• вторичный инфаркт миокарда (прописывается Варфарин пожизненно);
• тромб, образовавшийся в лёгких (эмболия лёгочной артерии);
• тромбоз мозговых либо же периферических или коронарных артерий;
• геморрой;
• тромбоэмболия;
• преходящие ишемические атаки, перерастающие в инсульты – особенно если есть риск летального исхода.

Варфарин Никомед часто принимают в послеоперационный период, когда организм переполнен медикаментами, предназначенными для остановки кровотечений. При протезировании сердечных клапанов и сосудов медикамент часто совмещают с ацетилсалициловой кислотой, согласно инструкции.

▲

Противопоказания и опасность препарата

Прилагаемая к Варфарину инструкция описывает и ряд противопоказаний к применению препарата. Например, его нельзя употреблять пациентам, склонным к кровотечениям и страдающим анемией. Варфарин противопоказан в следующих случаях:

• бактериальный эндокардит;
• беременность (Варфарин категорически запрещен на 1 триместре и в последние 4 недели беременности);
• период лактации при любом возрасте ребенка (вскармливание грудью);
• острый синдром (2 и 3 стадии) диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
• ярко проявляющаяся аневризма;
• люмбальная пункция (применять запрещено в любых случаях);
• период менструаций;
• дефицит белков категории С и S (категорически запрещено в инструкции);
• цереброваскулярные геморрагии;
• язвенная болезнь стенок желудка, любого из отделов ЖКТ или поражения слизистой двенадцатиперстной кишки;
• злокачественная (или переходящая в раковую опухоль) артериальная гипертензия;
• тромбоцитопения (запрещено в инструкции);
• тяжелая артериальная гипертензия;
• экссудативные и не менее опасные бактериальные перикардиты;
• печеночная или почечная недостаточность;
• геморрагический инсульт, вызванное травмой или болезнью внутричерепное кровоизлияние;
• варикозное расширение, поражающее вены, расположенные в пищеводе.

Применение препарата не назначают при недавних офтальмологических (проводятся на глазах) и черепно-мозговых операциях, а ещё при обширном оперативном вмешательстве в районе туловища (грудь, спина, брюшная область). Опасно лекарство и для пациентов с гиперчувствительностью к Варфарину.

▲

Как принимать Варфарин?

Начиная пить Варфарин Никомед, инструкцию по применению нужно прочитать обязательно. Но не менее важно обзавестись личным дневником с таблицей. В ней удобно отмечать изменения дозировки препарата и вести точный график его ежедневного приёма. Варфарин пьют ежедневно в одно и то же время!

Как принимать лекарство вам детально распишет доктор. Таблетку можно употреблять как до, так и после еды. Глотать её необходимо целиком, запивая достаточным количеством жидкости. Нельзя разжёвывать или измельчать пилюлю другими способами.

▲

ПТИ и МНО, анализ непосредственно во время приема лекарства

Перед назначением приема Варфарина доктор должен провести контроль ПТИ и МНО:

• МНО – аббревиатура от слов международное нормализованное отношение, расшифровывается это как соотношение протромбинового времени конкретно выбранного человека (то есть пациента) к стандартному протромбиновому периоду;
• ПТИ – расшифровывается как протромбиновый индекс, позволяющий сравнить соотношения протромбинового времени у абсолютно здорового человека с точными показателями выбранного пациента.

Согласно инструкции, перед применением желательно пройти оба теста. Норма ПТИ колеблется в пределах 70-100 ед. Варфарин Никомед способен понизить этот показатель до 24-26 ед. Опасно, когда данный параметр выше, это свидетельствует, что у пациента высокий риск развития инсульта. При слишком низком уровне возникает сильное кровотечение, способное привести к летальному исходу.

▲

Подробная инструкция по применению

Чтобы получить от медикамента лишь пользу для организма и избежать неприятных побочных эффектов, следует придерживаться ряда простых правил:

1. Перед началом лечения пациенту необходимо пройти тест на МНО и ПТИ. Повторная сдача анализа проводится каждые 4-8 недель, что позволяет контролировать состояние крови. При этом сама терапия уже может быть закончена.
2. Варфарин Никомед принимают 1 раз в сутки, строго по инструкции в одно и то же время.
3. Длительность необходимого периода лечения определяется доктором в индивидуальном режиме и непосредственно зависит от тяжести протекания болезни и общего состояния пациента.
4. Если пациент уже ранее применял Варфарин, то ему обычно прописывают стартовую дозу, равную двойному объёму поддерживающей. Курс лечения при данной схеме равен 2 неделям.
5. На 5 день непосредственно после начала приёма таблеток пациент должен пройти дополнительный анализ на МНО. По его результатам врач корректирует дозировку и длительность лечения в целом, учитывая рекомендации из инструкции.
6. Когда показатели МНО высокие (2,5-3,5 ед.), то Варфарин продолжают применять лишь при осложненном инфаркте миокарда и после проведения операции по протезированию сердечного клапана.

Если ранее больному не приходилось иметь дела с Варфарином, то ему прописывается начальная дозировка. Обычно она составляет 2 таблетки. Первичное лечение проводится на протяжении 4 суток. Уже после сдачи анализа МНО дозировка корректируется по инструкции от 1 до 3 таблеток по графику на каждые 24 часа.

При показателе МНО от 2 до 3, назначение и последующее применение Варфарина разрешено только при следующих диагнозах:

• терапия и профилактика эмболии легочной артерии;
• атрофия клапанов сердца;
• венозный тромбоз (есть противопоказания в инструкции);
• протезирование (методика, требующая хирургического вмешательства) сердечного клапана биопротезами;
• дилятационная кардиомиопатия;
• фибрилляция предсердий.

▲

Прием Варфарина в пожилом возрасте

Каких-то специальных рекомендаций для пациентов преклонного возраста при употреблении Варфарина не предусмотрено. Но лечение данным препаратом должно проводиться исключительно под постоянным контролем со стороны лечащего доктора и с соблюдением инструкции, поскольку с возрастом значительно повышается риск развития различных побочных эффектов.

▲

Рекомендации для пациентов с почечной и печеночной недостаточностью

Особых противопоказаний и рекомендаций в инструкции по применению для категории пациентов с почечной недостаточностью нет. Даже если человек находится на перитонеальном диализе, то без дополнительной рекомендации доктора дозу препарата ему повышать не следует.

При печёночной недостаточности и других проблемах с печенью у пациентов наблюдается повышение чувствительности организма к Варфарину. Перед тем как принять препарат необходимо посоветоваться с лечащим доктором. Именно печень метаболизирует Варфарин, а он уже, в свою очередь, оказывает непосредственное влияние на уровень свертываемости крови. Поэтому людям с печёночной недостаточностью следует строго контролировать МНО.

▲

Варфарин и период беременности

Согласно инструкции по применению, Варфарин достаточно быстро проникает (практически в чистом виде) через плаценту и вызывает тератогенное действие на формирующийся плод. Это приводит к развитию, так называемого, варфаринового синдрома примерно на 6-12 неделе от начала беременности. К его проявлениям относится:

• атрофия (частичное или полное отмирание) зрительного нерва;
• назальная гипоплазия (прогрессирующая у плода деформация хрящевой ткани, например, седловидная форма носа);
• торможение умственного или физического развития;
• точечная хондродисплазия (видна при проведении рентгенологического исследования, развивается в позвоночнике и даже иногда в длинных трубчатых костях);
• короткие кисти и пальцы на руках;
• катаракта с риском частичной или даже полной слепоты;
• микроцефалия;
• смерть плода.

Варфарин вызывает повышенную кровоточивость, что очень опасно в предродовой период и непосредственно во время родов. В период лактации лекарство выводится вместе с грудным молоком, но в крайних случаях его применение допускается при назначении доктором. Нет данных о влиянии медикамента на фертильность.

▲

Насколько препарат безопасен для детей?

Детальная информация относительно применения Варфарина в детском возрасте на основе практических исследований отсутствует. Но если результат оправдывает средства, и проблем с работой печени нет, то препарат может быть прописан ребёнку. При этом он должен получать правильное питание, диета разрабатывается индивидуально.

Перед применением важно правильно рассчитать дозировку. Первоначально она не должна будет превышать параметры в 0,2 мг/кг массы тела. При вирусных поражениях и функциональных нарушениях печени дозировку снижают в 2 раза. Для просчёта количества препарата в поддерживающий период используются показатели МНО.

▲

Побочные действия

В зависимости от возраста, комплекции и других особенностей организма человека, после приема препарат могут наблюдаться следующие побочные действия:

• кровь, наблюдаемая в моче;
• проблемы с ЖКТ – понос, длительный запор, тошнота, тупые боли в области желудка;
• аллергические реакции – зуд и высыпания на коже, анемия, пигментные пятна, эозинофилия, желтуха, схожая с сезонной аллергией сыпь, крапивница;
• повышение температуры тела – пациенту необходимо дать жаропонижающий препарат и немедленно обратиться к доктору;
• кровоподтёки под кожей (синяки) – прекратить применение препарата и строчно проконсультироваться с опытным врачом;
• некроз тканей;
• незначительное выпадение волос;
• проблемы с почками – нефрит.

▲

Диета при употреблении Варфарина

Согласно последним исследованиям, растения семейства капустных очень богаты витамином К. Именно его избыток оказывает влияние на показатели МНО и снижает эффективность Варфарина. Но при этом, если ваша ежедневная пища вовсе не содержит витамина К, то это может привести к кровотечениям. Вот почему так важно сбалансированное питание и строгое соблюдение диеты на весь период лечения и применения препарата.

Все продукты зелёного цвета желательно исключить. Наибольшее количество витамина К содержит:

• салат-латук;
• авокадо – тропический фрукт с большой косточкой, подходит для салатов, имеет ореховый привкус;
• лист шайо;
• кориандр – семена кинзы, которая очень популярна в грузинской и армянской кухне;
• цикорий – известный заменитель кофе;
• зелёная горчица;
• петрушка – очень полезна для мужского здоровья и потенции;
• фисташки – не стоит покупать солёные, которые выпускаются как закуска к пиву;
• зелень шпината – витамины содержатся лишь в свежей, замороженная подходит для употребления в данном случае;
• соевые бобы;
• брюссельская капуста;
• зелень репы;
• капуста брокколи и классическая кочанная;
• лук;
• огурцы – наибольшее количество витамина содержится в кожуре;
• киви – ароматный и вкусный фрукт;
• мята – не злоупотребляйте, это мощное седативное средство;
• оливковое масло – можно использовать для заправки салатов и жарки;
• зелень амаранта;
• молодой горох;
• красные морские водоросли;
• кресс-салат.

Наряду с полезными продуктами есть и опасные, такие, что способны в разы увеличить риск кровотечения и даже привести к летальному исходу при их одновременном употреблении во время применения Варфарина. И хотя в инструкции к препарату нет таких противопоказаний, рекомендуется воздержаться от приема в пищу следующих ягод и растений:

• смородина;
• анис;
• имбирь и чеснок;
• эхинацея и женьшень;
• кордицепс;
• сусло;
• рыбий жир;
• шиповник;
• брусника, клубника и клюква;
• одуванчики;
• грейпфрут;
• гингко билоба и ромашка;
• конский каштан;
• черешня.

▲

Можно ли пить алкогольные напитки?

Во время применения Варфарина категорически запрещено спиртное. Это указано и в инструкции к препарату. Алкоголь расширяет сосуды и может привести к возникновению внутреннего кровотечения.

В редких случаях доктор может разрешить пациенту употребление легких спиртных напитков. Но разве это стоит возможных рисков? Лучше потерпеть до окончания курса применения лекарства.

▲

Взаимодействие с другими медикаментами

Какие у Варфарина показания можно почитать более детально в самой инструкции, но перед этим необходимо дельно разобраться, вступает ли он во взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Для удобства предлагаем сортировку медикаментов, которые могут активизироваться и конфликтовать с Варфарином, по группам:

1. Антибиотики общего и направленного действия – Ципрофлоксацин (Ципроксин), очень опасно применять в этот период Эритромицин, Метронидазол (Флагил), редко прописывают Сульфаметоксазол с Триметопримом (Бактрим).
2. Медикаменты, действие которых направленно на нормализацию работы сердца и снижение уровня вредного холестерина – Аспирин, Клопидогрель (Плавикс), Амиодарон (Кордарон), наиболее популярен в Европе Симвастатин (Цукор) и его аналог Фенофибрат.
3. Антидепрессанты – успокаивающим действием обладает Флуоксетин (Прозак), Флувоксамин (Феварин), Пароксетин.
4. Гормоны, аналогичные выделяемым щитовидной железой, самый распространенный – Тироксин.
5. Противовирусные и жаропонижающие лекарства – Парацетамол.
6. Противовоспалительные (в том числе и противопростудные) и болеутоляющие медикаменты (особенно, применяемые для лечения артрита) – чаще других доктроа назначают Аспирин, Мелоксикам (Мобис) или их аналог Целекоксиб, в аптеке обычно рекомендуют Ибупрофен (Нурофен), Индометацин (Индоцид), Метилсалицилат (Дип хит мазь) или самый бюджетный вариант – Парацетамол (Панадол).
7. Противоязвенные средства – Эзомепразол (Нексиум), особо опасен Циметидин (Тагамет), Омепразол.
8. Кортикостероиды – Преднизолон.
9. Противоэпилептические средства – Карбамазепин (Тегретол).
10. Противогрибковые лекарства – Миконазол (Дактарин), аналогами можно считать Флуконазол (Дифлюкан), Гризеофульвин.

▲

В каких случаях производится отмена препарата?

Самостоятельно прекращать применение Варфарина или менять прописанную дозировку категорически запрещено! В большинстве случаев его необходимо будет употреблять пожизненно, но иногда отмена происходит из-за улучшения состояния и показателей МНО. Если резко прекратить применение Варфарина, то это может привести к образованию тромбов и увеличению риска летального исхода при внутреннем кровотечении.

Досрочно применение препарата по инструкции может быть отменено в следующих случаях:

• аллергическая реакция на активное вещество;
• осложнения после применения Варфарина;
• необходимость проведения операции;
• при отравлениях и передозировках.

Суточная доза применения Варфарина просчитывается индивидуально и обычно находится в пределах 2,5-7,5 мг вещества. Импортные аналоги по эффективности практически не отличаются от отечественных, но чередовать их приём запрещено.

▲

Источник: varikoznoye.ru

Фармакологическая группа

• Антикоагулянтное средство непрямого действия [Антикоагулянты]

Нозологическая классификация (МКБ-10)

• G45.9 Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная
• I22 Повторный инфаркт миокарда
• I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
• I39 Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках
• I48 Фибрилляция и трепетание предсердий
• I63.9 Инфаркт мозга неуточненный
• I74 Эмболия и тромбоз артерий
• I82 Эмболия и тромбоз других вен
• I82.9 Эмболия и тромбоз неуточненной вены
• Z100* КЛАСС XXII Хирургическая практика
• Z95.2 Наличие протеза сердечного клапана
• Z98.8 Другие уточненные послехирургические состояния

Описание лекарственной формы

Круглые, двояковыпуклой формы таблетки, с крестообразной риской, светло-голубого цвета.

Фармакологическое действие

Фармакологическое действие — антикоагулянтное.

Фармакодинамика

Блокирует в печени синтез витамин-К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), снижает их концентрацию в плазме и замедляет процесс свертывания крови.

Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36–72 ч от начала приема препарата с развитием максимального эффекта на 5–7-й день от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин-К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течении 4–5 дней.

Фармакокинетика

Быстро всасывается из Р–РљРў практически полностью. Связывание с белками плазмы — 97–99%. Метаболизируется в печени.

Варфарин представляет собой рацемическую смесь, причем R- и S-изомеры метаболизируются в печени различными путями. Каждый из изомеров преобразуется в 2 основных метаболита.

Основным катализатором метаболизма для S-энантиомера варфарина является фермент CYP2C9, а для R-энантиомера варфарина — CYP1A2 и CYP3A4. Левовращающий изомер варфарина (S-варфарин) обладает в 2–5 раз большей антикоагулянтной активностью, чем правовращающий изомер (R-энантиомер), однако T_1/2 последнего больше. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений.

Варфарин выводится из организма с желчью в виде неактивных метаболитов, которые реабсорбируются в Р–РљРў и выделяются с мочой. T_1/2 составляет от 20 до 60 ч. Для R-энантиомера T_1/2 составляет от 37 до 89 ч, а для S-энантиомера — от 21 до 43 ч.

Показания препарата Варфарин Никомед

Лечение и профилактика тромбозов и эмболии кровеносных сосудов:

острый и рецидивирующий венозный тромбоз, эмболия легочной артерии;

преходящие ишемические атаки и инсульты;

вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда;

профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или протезированными клапанами сердца;

профилактика послеоперационных тромбозов.

Противопоказания

установленная или подозреваемая повышенная чувствительность к компонентам препарата;

острое кровотечение;

беременность (I триместр и последние 4 нед беременности);

тяжелые заболевания печени или почек;

острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;

дефицит белков С и S;

тромбоцитопения;

пациенты с высоким риском развития кровотечений, включая пациентов с геморрагическими расстройствами;

варикозное расширение вен пищевода;

аневризма артерий;

люмбальная пункция;

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

тяжелые раны (включая операционные);

бактериальный эндокардит;

злокачественная гипертензия;

геморрагический инсульт, внутричерепное кровоизлияние.

Применение при беременности и кормлении грудью

Варфарин быстро проникает через плаценту, оказывает тератогенное действие на плод, приводя к развитию варфаринового синдрома у плода на 6–12-й нед беременности. Проявления данного синдрома: назальная гипоплазия (седловидная деформация носа и другие хрящевые изменения) и точечная хондродисплазия при рентгенологическом исследовании (особенно в позвоночнике и длинных трубчатых костях), короткие кисти и пальцы рук, атрофия зрительного нерва, катаракта, ведущая к полной или частичной слепоте, задержка умственного и физического развития и микроцефалия.

Препарат может вызывать кровоточивость в конце беременности и во время родов. Прием препарата во время беременности может вызывать врожденные пороки развития и приводить к смерти плода. Препарат нельзя назначать в I триместре беременности и в течение последних 4 нед. Использование варфарина не рекомендуется в другие сроки беременности, кроме случаев крайней необходимости. Женщины репродуктивного возраста должны использовать метод эффективной контрацепции в период применения варфарина.

Варфарин выводится с грудным молоком, но при приеме терапевтических доз варфарина не ожидается влияние на вскармливаемого ребенка. Варфарин может быть использован во время грудного вскармливания.

Данные о влиянии варфарина на фертильность отсутствуют.

Побочные действия

Побочные реакции на препарат упорядочены по системно-органному классу и согласуются с терминами предпочтительного употребления (в соответствии с MedDRA). Внутри категории системно-органного класса реакции распределены по частоте встречаемости согласно следующей схеме: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100 до <1/10); нечасто (≥1/1000 до <1/100); редко (≥1/10000 до <1/1000); очень редко (<1/10000).

Таблица 2

Побочные реакции при применении препарата

Кровотечения. За год кровотечения наблюдаются примерно в 8% случаев среди пациентов, получающих варфарин. Из них 1% классифицируется как тяжелые (внутричерепные, ретроперитонеальные), приводящие к госпитализации или переливанию крови, и 0,25% — как фатальные. Наиболее частый фактор риска для возникновения внутричерепного кровоизлияния — нелеченная или неконтролируемая артериальная гипертензия.

Вероятность кровотечения повышается, если MHO значительно выше целевого уровня. Если кровотечение началось при MHO, находящемся в пределах целевого уровня, значит, существуют другие сопутствующие условия, которые должны быть исследованы.

Примерами подобного осложнения являются носовые кровотечения, кровохарканье, гематурия, кровотечение из десен, кровоподтеки на коже, вагинальное кровотечение, субконъюнктивальное кровотечение, кровотечение из прямой кишки и других отделов Р–РљРў, внутримозговое кровотечение, продолжительное или обильное кровотечение после травм или операций. Можно ожидать развития кровотечений, РІ С‚.С‡. тяжелых, в любом органе. У пациентов, получавших длительное лечение антикоагулянтами, сообщалось о развитии кровотечений, приводивших к смерти, госпитализации или необходимости переливания крови. К независимым факторам риска значительного кровотечения во время применения варфарина относятся: пожилой возраст, высокий уровень гипокоагуляции, инсульт в анамнезе, желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, сопутствующие заболевания и фибрилляция предсердий. У пациентов с полиморфизмом CYP2C9 (см. «Фармакокинетика») может быть повышенный риск чрезмерно антикоагулянтного действия и эпизодов кровотечений. У таких пациентов следует тщательно мониторировать уровни Hb и РњРќРћ.

Некрозы. Кумариновый некроз — редкое осложнение при лечении варфарином. Некроз обычно начинается с опухания и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц или (реже) в других местах. Позднее поражения становятся некротическими. В 90% случаев некроз развивается у женщин. Поражения наблюдаются с 3-го по 10-й день приема препарата, и этиология предполагает недостаточность антитромбического протеина С или S. Врожденная недостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений, поэтому лечение варфарином должно начинаться малыми начальными дозами и одновременно с введением гепарина. Если возникает осложнение, то прием варфарина прекращают и продолжают введение гепарина до заживления или рубцевания поражений.

Ладонно-подошвенный синдром. Очень редкое осложнение при терапии варфарином, его развитие характерно для мужчин с атеросклеротическими заболеваниями. Как предполагают, варфарин вызывает геморрагии в области атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболиям. Встречаются симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошв стоп, сопровождающиеся жгучими болями. После прекращения приема варфарина указанные симптомы постепенно исчезают.

Прочие: реакции гиперчувствительности, проявляющиеся в виде кожной сыпи и характеризующиеся обратимым повышением уровней энзимов печени, холестатическим гепатитом, васкулитом, приапизмом, обратимой алопецией и кальцификацией трахеи.

Независимыми факторами риска развития серьезных кровотечений при лечении варфарином являются: пожилой возраст, высокая интенсивность сопутствующей антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, наличие в анамнезе инсультов и желудочно-кишечных кровотечений.

Риск кровотечений увеличен у пациентов с полиморфизмом гена CYP2C9.

Взаимодействие

Не рекомендуется начинать или прекращать прием других ЛС, а также изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом.

При одновременном назначении необходимо также учитывать эффекты от прекращения индуцирования и/или ингибирования действия варфарина другими ЛС.

Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме варфарина с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство РќРџР’РЎ (за исключением ингибиторов ЦОГ-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах.

Также следует избегать сочетанного применения варфарина с препаратами, обладающими выраженным ингибирующим действием на систему цитохрома Р450, например циметидином и хлорамфениколом, при приеме которых в течение нескольких дней увеличивается опасность кровотечения. В подобных случаях циметидин можно заменить, например ранитидином или фамотидином.

Таблица 3

Вещества, снижающие эффект варфарина

Таблица 4

Вещества, усиливающие эффект варфарина

Таблица 5

Вещества, снижающие или усиливающие эффект варфарина

Варфарин может усиливать действие пероральных гипогликемических средств — производных сульфонилмочевины.

В случае сочетанного применения варфарина с указанными выше препаратами необходимо проводить контроль РњРќРћ в начале и в конце лечения и, по возможности, через 2–3 нед от начала терапии.

Способ применения и дозы

Внутрь.

1 раз в сутки, желательно в одно и то же время.

Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.

Контроль во время лечения. Перед началом терапии определяют MHO. В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4–8 нед.

Продолжительность лечения зависит от клинического состояния пациента. Лечение можно отменять сразу.

Пациенты, которые ранее не принимали варфарин: начальная доза — 5 мг/сут (2 табл. в день) в течение первых 4 дней. На 5-й день лечения определяется MHO и в соответствии с этим показателем назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата — 2,5–7,5 мг/сут (1–3 табл. в день).

Пациенты, которые ранее принимали варфарин: рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2 дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем. Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MHO от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда.

Дети: данные о применении варфарина у детей ограничены. Начальная доза обычно — 0,2 мг/кг/сут при нормальной функции печени и 0,1 мг/кг/сут при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями MHO. Рекомендуемые уровни MHO такие же, как и у взрослых. Решение о назначении варфарина и наблюдение за лечением у детей должен проводить опытный специалист — педиатр. Дозы подбираются в соответствии с Табл. 1.

Таблица 1

Подбор поддерживающей дозы варфарина в соответствии с показателями MHO

Пациенты пожилого возраста: не существует специальных рекомендаций по приему варфарина у пожилых людей. Однако пожилые пациенты должны находится под тщательным наблюдением, т.к. они имеют более высокий риск развития побочных эффектов.

Пациенты с печеночной недостаточностью: нарушение функций печени увеличивает чувствительность к варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует варфарин. У этой группы пациентов необходимо тщательное мониторирование показателей MHO.

Пациенты с почечной недостаточностью: у пациентов с нарушением почечной функции требуется снизить дозу варфарина и проводить тщательный мониторинг (см. «Особые указания»).

Плановые (элективные) хирургические вмешательства: пре-, пери- и постоперационная антикоагулянтная терапия проводится как указано ниже (если необходима срочная отмена перорального антикоагулянтного лечения — см. «Передозировка»).

1. Определить MHO за неделю до назначенной операции.

2. Прекратить прием варфарина за 1–5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики Рї/Рє вводят низкомолекулярный гепарин. Длительность паузы в приеме варфарина зависит от MHO. Прием варфарина прекращают:

— за 5 дней до операции, если MHO >4;

— за 3 дня до операции, если MHO от 3 до 4;

— за 2 дня до операции, если MHO от 2 до 3.

3. Определить MHO вечером перед операцией и ввести 0,5–1 мг витамина К₁ перорально или РІ/РІ, если РњРќРћ >1,8.

4. Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции.

5. Продолжить Рї/Рє введение низкомолекулярного гепарина в течение 5–7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом варфарина.

6. Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций.

Передозировка

Показатель эффективности лечения находится на границе развития кровотечений, поэтому у пациента могут развиваться незначительные кровотечения (РІ С‚.С‡. например микрогематурия, кровоточивость десен).

Лечение: в легких случаях — снижение дозы препарата или прекращение лечения на короткий срок; при незначительных кровотечениях — прекращение приема препарата до достижения MHO целевого уровня. В случае развития тяжелого кровотечения — РІ/РІ введение витамина К, назначение активированного угля, концентрата факторов свертывания или свежезамороженной плазмы.

Если пероральные антикоагулянты показаны к назначению в дальнейшем, необходимо избегать больших доз витамина К, т.к. резистентность к варфарину развивается в течение 2 нед.

Таблица 6

Схемы лечения при передозировке

После проведения лечения необходимо длительное наблюдение за пациентом, учитывая то, что Рў_1/2 варфарина составляет 20–60 ч.

Особые указания

Обязательным условием терапии варфарином является строгое соблюдение пациентом приема назначенной дозы препарата.

Пациенты, страдающие алкоголизмом, а также пациенты с деменцией могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приема варфарина.

Такие состояния, как лихорадка, гипертиреоз, декомпенсированная сердечная недостаточность, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, могут усиливать действие варфарина. При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен. В случае почечной недостаточности или нефротического синдрома повышается уровень свободной фракции варфарина в плазме крови, которая, в зависимости от сопутствующих заболеваний, может приводить как к усилению, так и снижению эффекта. В случае умеренной печеночной недостаточности эффект варфарина усиливается.

Во всех вышеперечисленных состояниях должно проводиться тщательное мониторирование уровня MHO.

Пациентам, получающим варфарин, в качестве обезболивающих препаратов рекомендуется назначать парацетамол, трамадол или опиаты.

Пациенты с мутацией гена, кодирующего фермент CYP2C9, имеют более длительный Рў_1/2 варфарина. Этим пациентам требуются более низкие дозы препарата, т.к. при приеме обычных терапевтических доз повышается риск кровотечений.

Не следует принимать варфарин пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции в связи с наличием в составе препарата лактозы (в качестве вспомогательного вещества).

В случае необходимости наступления быстрого антитромботического эффекта рекомендуется начинать лечение с введения гепарина; затем в течение 5–7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевой уровень MHO не будет сохраняться в течение 2 дней (см. «Способ применения и дозы»).

У пациентов с недостаточностью протеина С существует риск возникновения некроза кожи в начале терапии варфарином. Такая терапия должна начинаться без ударной дозы варфарина, даже при применении гепарина. Пациенты с недостаточностью протеина S также могут подвергаться данному риску, и в данных обстоятельствах рекомендуется более медленное начало терапии варфарином.

В случае индивидуальной резистентности к варфарину (встречается весьма редко) для достижения терапевтического эффекта необходимо от 5 до 20 ударных доз варфарина. Если прием варфарина у таких пациентов неэффективен, следует установить и другие возможные причины — одновременный прием варфарина с другими ЛС (см. «Взаимодействие»), неадекватный пищевой рацион, лабораторные ошибки.

Лечение пациентов пожилого возраста должно проводиться с особыми предосторожностями, т.к. синтез факторов свертывания и печеночный метаболизм у таких пациентов снижается, вследствие чего может наступить чрезмерный эффект от действия варфарина.

Рекомендуется соблюдать осторожность у пациентов с нарушением почечной функции, вследствие чего должен чаще мониторироваться уровень MHO у пациентов с риском гиперкоагуляции, например при тяжелой артериальной гипертензии или заболеваниях почек (см. «Способ применения и дозы»).

Форма выпуска

Таблетки, 2,5 мг: во флаконах пластиковых, укупоренных навинчивающимися крышками, под которыми вмонтированы прокладки с кольцами для отрыва, обеспечивающими контроль первого вскрытия, по 50 или 100 шт. 1 фл. в картонной пачке.

Производитель

Никомед Дания АпС. Лангебьерг, 1, ДК-4000, Роскильде, Дания.

Претензии потребителей направлять по адресу ООО «Такеда Фармасьютикалс». 119048, Москва, ул. Усачева, 2, стр.1.

Тел.: (495) 933-55-11; факс: (495) 502-16-25.

www.takeda.com.ru; [email protected]

Условия хранения препарата Варфарин Никомед

При температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Варфарин Никомед

5 лет.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Источник: www.rlsnet.ru