Усиление 1 тона

• Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

  Диагностика и симптомы ССЗ

• В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса больных с умеренно выраженными и тяжёлыми заболеваниями сердца и лёгких можно использовать тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальн…

  Диагностика и симптомы ССЗ

• Электрокардиография   —   метод   графической регистрации    изменений    разности    потенциалов сердца, возникающих в течение процессов возбуждения миокарда.

  Диагностика и симптомы ССЗ




• Анализ  любой  ЭКГ  нужно  начинать  с  проверки  правильности  техники  ее  регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие  разнообразных  помех,  котор…

  Диагностика и симптомы ССЗ

• Когда возникает выраженная и достаточно длительная (в течение минут) ишемия, миофибриллы полностью или частично погибают, их полярность изменяется так, что область ишемии становится электроотрицательной, возникает ток повреждения, который определяет подъем сегмента ST, указывающий на выраженную ишем…

  Диагностика и симптомы ССЗ

• Ультразвук представляет собой распространение продольно-волновых колебаний в упругой среде с частотой >20 000 колебаний в секунду. УЗ-волна — это сочетание последовательных сжатий и разрежений, а полный цикл волны представляет собой компрессию и одно разрежение.

  Диагностика и симптомы ССЗ

• На современном этапе для характеристики нарушений липидного спектра крови используют следующую терминологию: дислипидемия, гиперлипопротеинемия и гиперлипидемия.

  Диагностика и симптомы ССЗ

Источник: medbe.ru

Для чего прослушивают сердце

Исследование звуков кровообращения (гемодинамики) – быстрая и технически несложная процедура, которая помогает получить огромное количество информации о работе сердечных структур.

Выслушивание тонов – главная, но не единственная цель аускультации. В ходе контакта с пациентом врач оценивает частоту сердечных сокращений, ритмичность, тембр, патологические шумы.

Методику прослушивания используют для исследования таких изменений:

• гипертрофия желудочков;
• миокардит;
• ишемическая болезнь (ИБС);
• пороки сердца;
• миокардит;
• аритмия;
• перикардит.

Методику аускультации применяют и для взрослых, и в педиатрической практике. Доступный и абсолютно безопасный метод помогает при первичном осмотре заподозрить отклонения и своевременно направить ребенка на детальное обследование.

Кроме того, с помощью аускультации оценивают состояние плода, что актуально на ранних сроках беременности без риска для ребенка и матери. В дальнейшем кардиоваскулярная система новорожденного – новый объект «прослушивания» сердца и легких.

Как правильно аускультировать

Аускультацию проводят по строгому алгоритму, в ходе которого доктор работает с определенными участками грудной клетки, изучая звуки в каждой точке. Последовательность оценки кардиальных тонов обусловлена патофизиологическими механизмами основных заболеваний и частотой распространения патологий. Существуют установленные точки выслушивания клапанов сердца – места на передней стенке груди, куда доктор прикладывает стетоскоп (см. фото 1).

Выделяют четыре основных и две дополнительные точки аускультации сердца, которые определяют порядок процедуры:

1. Первая точка – верхушка (зона сердечного толчка, который определяют пальпаторно), в области крепления пятого ребра, несколько левее от грудины. Участок соответствует проекции митрального (двухстворчатого) клапана на переднюю стенку.
2. Вторая – область между вторым и третьим ребром справа от грудины, в которой исследуют деятельность клапана устья аорты.
3. Третья – участок второго межреберья слева, где проводится звук функционирования клапана легочного ствола (сосуд, отвечающий за доставку крови от правого желудочка к легким).
4. Четвертая – точка крепления мечевидного отростка к грудине, что соответствует проекции трикуспидального клапана.

Прикрепление четвертого ребра слева от грудины лежит под пятой точкой (выслушивание работы двустворчатого клапана). Шестая (дополнительная) – Боткина-Эрба, где оценивают функциональное состояние аортального клапана (третье межреберье слева от грудины).

Фото 1:

Фото 1 – Варианты выслушивания работы клапанов:

• в положении пациента сидя (или стоя);
• лежа на левом или правом боку;
• глубоко вдыхая;
• после незначительных физических упражнений.

Расшифровка результатов

Результаты аускультации сердца у здорового и больного человека существенно отличаются. При не нарушенной деятельности клапанов врач слышит «мелодию», которая состоит из чередующихся отрывистых звуков. Строгая последовательность напряжения и расслабления миокарда называется сердечным циклом.

Физиология понятия состоит из трех стадий:

1. Систола предсердий. Первый этап длится не более 0,1 секунды, во время которого происходит напряжение мышечной ткани камеры сердца.
2. Систола желудочков. Длительность – 0,33 секунды. На пике сокращения миокарда камера приобретает форму шара и ударяется о стенку груди. В этот момент фиксируется верхушечный толчок. Кровь выгоняется из полостей в сосуды, после чего начинается диастола и волокна миокарда желудочка расслабляются.
3. Последняя фаза – релаксация мышечной ткани для последующего приема крови.

Вышеописанные звуки называются тонами. Их два: первый и второй. Каждый имеет акустические параметры, которые обусловлены особенностями гемодинамики (кровообращения). Возникновение звука сердечного тона определяется скоростью работы миокарда, степенью наполнения желудочков кровью и функциональным состоянием клапанов. Первый тон – характеризует систолическую фазу (изгнание жидкости из полостей), второй – диастолу (расслабление миокарда и поступление крови). Сердечный ритм отличается высокой степенью синхронизации: правая и левая половины слаженно взаимодействуют друг с другом. Поэтому врач слышит только первые два тона – это норма. Кроме первых двух, существуют дополнительные звуковые элементы – третий и четвертый тоны, слышимость которых свидетельствует о патологии у взрослого человека в зависимости от точек выслушивания сердца, где определяется нарушение. Третий формируется к концу наполнения желудочков, почти сразу же после окончания второго. Выделяют несколько причин его образования:

• ухудшение сократительной способности мышцы;
• острый инфаркт миокарда;
• стенокардия;
• гипертрофия предсердий;
• неврозы сердца;
• рубцовые органические изменения тканей.

Четвертый патологический тон формируется непосредственно перед первым, и у здоровых людей его крайне трудно услышать. Он описан как тихий и низкочастотный (20 Гц). Наблюдают при:

• снижении сократительной функции миокарда;
• инфаркте;
• гипертрофии;
• гипертонической болезни.

Звуки, образующиеся при передвижении крови сквозь суженный просвет сосудов, называются сердечными шумами. В норме шум не возникает и слышат его только при патологии клапанов или различных дефектах перегородок. Существуют органические и функциональные шумы. Первые сопряжены со структурными пороками клапанов и сужением сосудов, а вторые – с возрастными изменениями анатомии, что необходимо учитывать при аускультации сердца у детей. Ребенка с такими шумами считают клинически здоровым.

Характерные результаты аускультации сердца в норме (у взрослого человека): тоны ясные, звучные, ритмичные, нет патологических шумов.

Картина аускультации при разных болезнях сердца

Кардиоваскулярные патологии в большинстве случаев сопровождаются нарушением внутрисердечной гемодинамики, что определяется при аускультативном обследовании. Возникновение изменений обусловлены реорганизацией (перестройкой) миокарда, заменой структуры стенок сосудов.

Наиболее характерный признак при аускультации гипертоника – акцент (усиление) второго тона над аортой, что обусловлено значительным повышением напряжения в левом желудочке. При перкуссии у подобного пациента обнаруживают расширение границ сердечной тупости. На начальных стадиях болезни врач слышит усиление первого тона в локации верхушки.

Пороки сердца – совокупность патологий, которые обусловлены поражением структурного аппарата клапана. При органических нарушениях наблюдают отклонения акустических параметров звука. Сила тона меняется на фоне бурного эмоционального потрясения, где выброс большого количества адреналина. Нередко при пороках врачи выслушивают специфические признаки:

• слабость двустворчатого клапана – исчезновение первого тона, сильный систолический шум в зоне верхушки сердца – стандартный аускультативный набор для подобной патологии;
• стеноз двустворчатого клапана – первый тон с хлопающим характером, второй раздваивается. Частично проявляется третий тон в этом;
• слабость аортального – шум в шестом месте выслушивания клапанов сердца, ослабление всех тонов;
• стеноз клапана аорты – ослабление тона, на фоне которого появляется сильный систолический шум в области второго межреберья справа.

При физикальном осмотре пациента с аритмией доктор выслушивает беспорядочные и хаотичные тоны разной громкости, которые не всегда соответствуют сердцебиению. Чаще врач наблюдает систолический и диастолический шум, возможен ритм перепела. Точки прослушивания клапанов сердца при фибрилляции дополняют аускультацией сосудов шеи для определения обратного заброса крови (регургитации).

Более эффективный клинический инструмент в такой ситуации – ЭКГ с заключением функционального диагноста.

Дополнительные методы объективного обследования: пальпация и перкуссия

Первичный прием пациента не ограничивается выслушиванием сердечных тонов. Для более детальной диагностики используют методы пальпации и перкуссии, которые не требуют дополнительных приспособлений.

Пальпация (прощупывание) – способ определения болезненности наружных и глубоких структур, локализации и изменения размеров органов. Методика выполнения подразумевает поверхностное выявление подкожных образований или «погружение» пальцев врача в мягкие ткани. Способ наиболее информативный в исследовании органов брюшной полости.

В кардиологии пальпацию применяют для оценки грудной клетки и сердечного (верхушечного) толчка.

При деформациях в области сердца пальпируются:

1. «Кардиальный горб» – выпячивание грудной клетки, вызванное длительным прогрессирующим заболеванием. Развитие деформации связано с податливостью костной ткани в детском возрасте под воздействием увеличенной полости сердца.
2. У взрослых возникновение патологических изменений обусловлено развитием экссудативного перикардита (накопление жидкости в околосердечной сумке) – проявляется сглаженностью или выпячиванием межреберных промежутков.
3. При аневризме восходящего отдела аорты у больных определяют видимое патологическое пульсирование в области рукоятки (верхней части) грудины. При пальпации фиксируют мягкое, эластическое образование, движения которого совпадают с пульсацией сонных или лучевых артерий.

Сердечный (верхушечный) толчок – проекция сокращения миокарда на переднюю грудную стенку в области наибольшего соприкосновения. Диагностирует врач, прикладывая ладони в область сердца (слева от грудины в четвертое-пятое межреберье), после приблизительного определения – локализирует с помощью конечных фаланг указательного и среднего пальцев.

У пациентов со средним весом без сопутствующей патологии фиксируется в форме ограниченной (площадью до 2 см²) пульсации в области 5 межреберья слева на 1,5-2 см внутри от среднеключичной линии.

Ориентация: у мужчин четвертое межреберье находится на уровне соска, у женщин – под ним.

Смещения границ возникают при расширении полостей правого или левого желудочка. Изменения площади:

• разлитой (более 2 см²) – при высоком стоянии диафрагмы (у беременных, больных с патологией печени, асцитом), кардиомегалией, сморщиванием легких;
• ограниченный – при неплотном прилегании органа к грудной клетке: гидро- или гемоперикард, эмфизема легких, пневмоторакс.

В некоторых случаях диагностируют «отрицательный сердечный толчок», что проявляется втягиванием грудной клетки на высоте пульсации периферических артерий. Феномен объясняется ограниченным верхушечным толчком, который локализируется в области ребра: при небольшом выпячивании кости происходит относительное втягивание соседнего участка.

Перкуссия – метод объективного обследования пациента для определения размещения органа (топографическая) и изменения структуры (сравнительная): чем плотнее ткань, тем более «тупой» звук. Врач легко поколачивает пальцем по грудной клетке: непосредственно или с использованием пальца-плессиметра (проводника для усиления звука). В кардиологии метод применяют для косвенной оценки размеров органа через участки «тупости»:

• абсолютной – область плотного прилегания органа к грудной клетке, для определения используют тихую перкуссию (без плессиметра);
• относительной (чаще применяют в практике) – проекция на грудную стенку передней поверхности органа.

Топография границ у пациента без патологий кардиоваскулярной системы: верхняя – на уровне 3 ребра слева от грудины, правая – по правому краю кости, левая – на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии (в 5 межреберье).

Варианты и причины смещения границ представлены в таблице:

Общее уменьшение площади органа наблюдают при эмфиземе – раздутые воздухом легкие не «пропускают» перкуторный звук к сердцу, от чего границы смещаются кнутри.

 

Кроме того, определяют ширину сосудистого пучка на уровне второго межреберья (справа и слева) с помощью тихой перкуссии. Небольшое приглушение звука на 0,5 см кнаружи от краев грудины обозначают как поперечник сердца (нормальные значения 4,5-5 см). Смещение левой границы говорит о патологии легочной артерии, правой – аорты.

Выводы

Аускультация – способ исследования деятельности сердца, который выявляет патологию сердечно-сосудистой системы еще на ранних этапах развития и помогает получить информацию для выбора дальнейшей тактики терапии. Среди преимуществ выделяют быстрый осмотр (врачу требуется несколько минут) и отсутствие дорогого инвентаря. К минусам причисляют только фактор человеческой субъективности.

Источник: cardiograf.com

 Ослабление обоих тонов Обычно связано с внекардиальными причинами (ожирение, эмфизема легких, перикардиальный выпот, наличие экссудата или воздуха в левой плев­ ральной полости); возможно при диффузном пора­ жении миокарда

Ослабление 1 тона Отмечают при неплотном смыкании створок предсер­дно-желудочковых клапанов (недостаточности мит­рального или трехстворчатого клапана), значительном замедлении сокращения левого желудочка при сниже­нии сократительной способности миокарда (диффузное поражение миокарда, сердечная недостаточность), замедлении сокращения гипертрофированного желу­дочка (например, при стенозе устья аорты) и др.

 Ослабление II тона  Наблюдают при нарушении герметичности смыка­ния клапанов аорты и легочной артерии, уменьше­нии скорости закрытия (сердечная недостаточность, снижение АД) или подвижности створок полулун­ных клапанов (клапанный стеноз устья аорты)

Усиление обоих тонов сердца Можно отметить у детей с тонкой грудной клеткой, при физическом напряжении, эмоциональном воз­ буждении, при высоком стоянии диафрагмы

 Усиление 1 гона на верхушке Выслушивают при митральном стенозе (из-за коле­ баний уплотненных створок митрального клапана в момент их закрытия)

 Пушечный тон Стражеско (резко усиленный I тон сердца) Признак полной атриовентрикулярной блокады и других нарушений ритма сердца, когда систолы предсердий и желудочков совпадают

 Акцент II тона над аортой Наиболее часто является признаком гипертрофии левого желудочка, отмечается при АГ (вследствие увеличения скорости захлопывания створок клапана аорты); может быть также обусловлен уплотнением створок аортального клапана и стенок аорты при сохранении их подвижности (аортит и др.)

 Акцент II тона над легочной артерией В первую очередь рассматривается как признак гипертрофии правого желудочка, возникает при легочной гипертензии (при митральном стенозе, легочном сердце и др.)

Расщепление I тона Патологическое расщепление наблюдают при нару­ шении внутрижелудочковой проводимости по нож­ кам пучка Гиса, что приводит к задержке систолы одного из желудочков

 Расщепление II тона Патологическое расщепление возникает чаще при состояниях, сопровождающихся увеличением вре­ мени изгнания крови из правого желудочка (дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, сте­ ноз легочной артерии, блокада правой ножки пучка Гиса и др.)

 Ритм галопа (трех­ членный ритм сердца, выслушиваемый на фоне тахикардии и по звукам напоминающий галоп бегущей лошади) Добавочный тон (IV), слышимый перед 1 тоном, — пресистолический ритм галопа; добавочный тон (III), слышимый в начале диастолы после II тона, — протодиастолический ритм галопа. Выслушивают при различных патологических состояниях (миокардит, порок сердца и др.), сопро­ вождающихся ослаблением тонуса или гипертрофи­ ей сердечной мышцы

 «Ритм перепела» (соче­тание усиленного I тона и раздвоения II тона, выслушиваемого на вер­ хушке сердца и в точке Боткина—Эрба) Признак сужения левого атриовентрикулярного отверстия, обусловленного появлением дополни­ тельного тона (щелчка) открытия митрального кла­пана. При «ритме перепела» обычно выслушивают характерный для митрального стеноза диастоли­ческий шум

 Эмбриокардия (маят­никообразный ритм, при котором продол­жительность систолы и диастолы практически одинакова, а громкость и тембр I и II тонов сердца не отличаются друг от друга) Возникает при острой сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке

43. Характеристика сердечных шумов у детей: отличия функциональных шумов от органических, шумы «малых» аномалий сердца. Семиотика функциональных и органических сердечных шумов. Сердечные шумы традиционно принято подразделять на функциональные и органические; систолические, диастолические и систоло-диастолические.

 Функциональные шумы обычно не имеют в своей основе стойких, необратимых (органических) изменений структур сердца и сосудов. Они чаще систолические, короткие (занимают 1/3-1/2 продолжительности систолы), не проводятся за пределы сердца, имеют музыкальный тембр, неоднозначно меняются после физических нагрузок и при перемене положения тела больного (усиливаются или ослабевают). У детей могут быть следующие по происхождению функциональные сердечные шумы:

1. Истинный "физиологический" шум, связанный с анатомо-физиологическими особенностями. Этот шум выслушивается в возрасте до 10-12 лет, во II межреберье слева от грудины, усиливается после физической нагрузки.

  2. Миогенные функциональные шумы: а) обусловленные снижением сократительной способности миокарда при миокардите и миокардиодистрофии; б) атонические и гипертонические, связанные с изменением тонуса папиллярных мышц при ВСД.

3. Шумы, связанные с изменением вязкости крови и скорости кровотока: а) "анемический" функциональный шум — лучше выслушивается на основании сердца, усиливается после физической нагрузки; часто сочетается с "шумом волчка" на сонных артериях; б) шум при тиреотоксикозе и у спортсменов в связи с увеличением ударного объема крови и скорости кровотока.

 4. Стенотические шумы ("от сдавления"), например, при тимомегалии опухолях средостения, увеличении внутригрудных лимфоузлов. Также выслушиваются обычно на основании сердца и усиливаются после нагрузок.

5. Сердечно-легочные шумы при плевроперикардиальных спайках.

6. Шумы малых аномалий развития сердца, например, в связи с дополнительными или аномально расположенными хордами в полости желудочков. Диастолические функциональные шумы обычно возникают вторично на фоне имеющейся в сердечно-сосудистой или дыхательной системах органической патологии. Примерами диастолических шумов могут быть:

 — пресистолический шум Флинта, обусловленный относительным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия при стенозе устья аорты за счет повышения давления в полости левого желудочка и приподнятия створок митрального клапана;

 — прото- и мезодиастолический шум Грехема-Стилла, обусловленный относительной недостаточностью клапанов легочной артерии за счет расширения ее устья при значительном повышении давления в малом круге кровообращения и в правом желудочке сердца.

 Органические сердечные шумы имеют в своей основе стойкие анатомические изменения структур сердца (клапанов, сосудистых устьев, перегородок) и обусловлены:

 — недостаточностью клапанов сердца и регургитацией потоков крови;

— стенозом естественных сердечных устьев и препятствием кровотоку через них;

 — наличием патологических шунтов крови через врожденные дефекты в перегородках сердца, персистирующие фетальные коммуникации.

Органические шумы отличаются интенсивностью, продолжительностью, выслушиваются над всей областью сердца, но имеют пунктум максимум), соответствующий проекции на грудную клетку своего анатомического источника. Они проводятся за пределы сердца по направлению кровотока. После физической нагрузки эти шумы обычно усиливаются. Систолические органические шумы выслушиваются при:

— недостаточности митрального клапана);

 — недостаточности трикуспидального клапана.

— стенозе устья аорты;

— дефекте межжелудочковой перегородки;

 Диастолические органические шумы выслушиваются при: 

— стенозе левого атриовентрикулярного);

— стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.

— недостаточности клапанов аорты;

 — недостаточности клапанов легочной артерии (протодиастолический или прото- мезодиастолический, сочетается с ослаблением II тона).

 Шумы «малых» аномалий сердца и сосудов относят к пограничным шумам. Под «малыми» аномалиями понимают такие нарушения развития сердца, которые не могут трактоваться в качестве пороков сердца, так как не сопровождаются изменениями гемодинамики, размеров сердца, его сократительной способности. Это обычно небольшие отверстия в перегородках, не резко выраженные стенозы крупных сосудов или же другие формы аномалий (например, сердца), нарушение архитектоники трабекулярной поверхности миокарда или своеобразие расположения хорд, строение папиллярных мышь создающие дополнительную турбулентность крови, вследствие чего и возникают шумы.

 

44. Техника измерения артериального давления у детей. Физиологические нормы артериального давления в зависимости от возраста. Семиотика артериальной гипер- и гипотонии. Необходимым элементом измерения артериального давления косвенными методами является полая резиновая манжетка. Ширина манжетки должна быть около 2/3 длины плеча, а длина — от 1/2 до 2/3 окружности плеча. Ориентировочные размеры манжеток для детей следующие: для новорожденных и детей первых месяцев жизни ширина 2,5 см, длина 5,0 см;для детей до года — 3,5 см х 7,0 см;от 1 до 2 лет — 4,5 см х 9,0 см; от 2 до 4 лет — 5,5 см х 11,0 см; от 4 до 7 лет — 6,5 см х 13,0 см;от 7 до 10 лет — 8,5 см х 17 см;от 10 до 12 лет — 10,0 см х 22,0 см; старше 12 лет-13,0 см х 26,0 см.

 При выборе размеров манжетки необходимо руководствоваться не только возрастом, но и степенью физического развития ребенка. Следует также иметь в виду, что артериальное давление может быть измерено не только на плечевой артерии, но и артериях предплечья, бедра, голени, пальцев, на височной артерии. В этих случаях необходимы специальные манжетки.  Измерение артериального давления у маленьких детей (новорожденных) можно провести методом прилива. Для этого на предплечье накладывают манжетку. Кровь из дистально расположенной части конечности выдавливают путем тугого бинтования эластичным бинтом или рукой. Затем манжету надувают до уровня заведомо выше ожидаемого давления. С дистальной части конечности снимают бинт: она будет выглядеть более бледной, чем та же часть противоположной конечности. Медленным снижением давления в манжете определяют момент порозовения (покраснения) кисти или пятки. В этот момент туда поступила кровь и конечность вновь налита кровью. Это давление засекают как систолическое, но в действительности оно несколько ниже. 

 Желательно измерять артериальное давление на обеих руках, придавая значение снижению или повышению артериального давления только в том случае, если оно снижено или повышено на обеих руках. В норме артериальное давление может быть больше на 5-10 мм рт. ст. на одной руке (обычно на правой), чем на другой. Разница более 10 мм рт. ст. свидетельствует о дефектах в методике измерения артериального давления или наличии патологического состояния.

Артериальная гипертензия.

Основные причины повышения систоличес­кого АД — увеличение сердечного вы бросай притока крови в артериальную систему в период систолы желудочков и уменьшение эластичности (увели­чение плотности, ригидности) стенки аорты. Ведущая причина повыше­ния диастолического АД — повышение тонуса (спазм) артериол, вызыва­ ющее повышение общего периферического сопротивления. АГ может быть первичной и вторичной (симптоматической).

 Наиболее распространенные причины вторичной АГ:

 — болезни сердца и кровеносных сосудов (коарктация аорты, стеноз почечных артерий, недостаточность аортального клапана, артериове- нозные шунты, тромбоз почечных вен); — эндокринны е заболевания (синдром Иценко —Кушинга, тиреотокси­коз, феохромоцитома, альдостерома и др.);

 — заболевания почек (гипоплазия, поликистоз, гломерулонефрит, пие­ лонефрит и др.);

 — поражения ЦНС (опухоли мозга, последствия травмы черепа, энцефалита и др.). Артериальная гипотензия может быть первичной и вторичной. Последняя возникает при следующих заболеваниях:

 — эндокринные заболевания (надпочечниковая недостаточность, гипо­ тиреоз, гипопитуитаризм);

 — заболевания почек; — некоторые врожденные пороки сердца.

 Симптоматическая гипотензия может быть острой (шок, сердечная недостаточность) и хронической, а также возникать как побочный эффект лекарственных препаратов.

45. Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы. Пробы с дозированной физической нагрузкой, респираторные пробы, фармакологические пробы, клиноортостатические пробы. Методика проведения и оценка у детей. Функциональные пробы — это исследование реакции сердечно-сосудистой системы на определенные воздействия (возмущения). Для исследования сердечно-сосудистой системы во время проведения функциональных проб используется клинический подсчет пульса, измерение артериального давления, аускультация сердца. Кроме того, используются инструментальные методы исследования — ЭКГ, тахоосциллография, фонокардиография, измерение венозного давления, ЭхоКГ.

 Общим правилом проведения проб является исследование сердечно-сосудистой системы до нагрузки или другого воздействия и через определенное время после нагрузки. Время, через которое проводится исследование сердечно-сосудистой системы после нагрузки, всегда точно указывается. Несоблюдение последнего условия приводит к неправильной оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Ортостатические пробы, связанные с изменением положения тела, подразделяются на активные, когда испытуемый сам меняет положение своего тела, например, садится, встает и другое, и пассивные, когда изменение положения тела осуществляется без усилий пациента с помощью поворота специального стола, к которому фиксируется пациент (клиноортостатическая — Измерения пульса и артериального давления производят в положении ребенка лежа. Затем испытуемый встает рядом с кроватью и у него вновь измеряют пульс и артериальное давление (в положении стоя) в течение 5-10 минут. Затем испытуемый ложится и у него вновь исследуется пульс и давление в течение 3-5 минут. В положении стоя у здорового ребенка пульс может учащаться до 10, а иногда и до 40 ударов в минуту. Систолическое давление в положении стоя либо не изменяется, либо уменьшается на 5-15 мм рт.ст. Диастолическое давление не изменяется или возрастает на 5-10 мм рт. ст. В положении лежа в течение 3-5 минут величины пульса и артериального давления возвращаются у здоровых детей к исходной цифре. Если изменения пульса и давления более выражены, то это говорит о нарушении регуляции сердечно-сосудистой системы. У таких детей может быть наклонность к ортостатическому коллапсу, обморокам, головокружениям при стоянии.

 Из мышечных проб, Проба с дозированной физической нагрузкой по А.Н.Шалкову: . У ребенка в состоянии покоя измеряются: частота пульса и дыхание, артериальное давление. По формуле Элангера-Гукера определяется минутный объем крови: МОК = пульсовое давление х ЧСС, где пульсовое давление — это разница между максимальным и минимальным артериальным давлением, а ЧСС — частота сердечных сокращений. Затем в зависимости от состояния ребенка, характера заболевания и режима предлагаются следующие нагрузки: первая — ребенку, находящемуся на постельном режиме, предлагается 3 раза перейти из лежачего положения в сидячее и обратно; вторая — то же, но 5 раз; третья — то же, но 10 раз; четвертая — ребенок стоит на полу, ему предлагается присесть 5 раз в течение 10 секунд; пятая — то же, но 10 приседаний за 20 секунд; шестая — то же, но 20 приседаний за 30 секунд. Сразу после нагрузки, через 3-5 минут, повторяются измерения частоты пульса, дыхания, артериального давления и минутного объема крови. Полученные результаты оцениваются. Третья группа функциональных проб связана с задержкой дыхания. Наиболее часто применяемые пробы этой группы — Штанге и Генча. Во время этих проб испытуемый задерживает дыхание на вдохе или на выдохе и подсчитывается время задержки. При патологии органов дыхания или кровообращения время задержки.

 

46. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, эхокардиография, допплерокардиография и др.).Возрастные особенности электрокардиограммы у детей.

Электрокардиограммой (ЭКГ) называется суммарное графическое изображение колебаний электрических потенциалов, возникающих при работе сердца и зарегистрированных с поверхности тела человека.

 Электрокардиограф имеет 5 — 10 электродов, что позволяет одновременно регистрировать биопотенциалы от 1 до 6 участков миокарда. Каждый электрод имеет свою стандартную окраску для того, чтобы расположить его на строго определённом участке тела. Принято маркировать электроды, размещаемые на конечностях, соответственно цветам светофора: красный, жёлтый, зелёный. Размещают их по часовой стрелке: красный — на правой руке, жёлтый — на левой руке, зелёный — на левой ноге. Нейтральный электрод ("земля") маркирован чёрным цветом. Его размещают на правой ноге. Электрод, размещаемый на грудной клетке, маркирован белым цветом. Отведения – 6 грудных, 2 ручки и 2 ножки.

ЭКГ у детей. 1. Сердечный ритм более частый, отмечаются его лабильность и большие индивидуальные колебания показателей. С возрастом ребёнка происходит уменьшение ЧСС и стабилизация сердечного ритма.

 2. Часто регистрируется синусовая аритмия.

 3.Снижение вольтажа зубцов комплекса QRS в первые дни жизни с последующим увеличением их амплитуды.

4. Отклонение электрической оси сердца вправо у новорожденных детей с постепенным переходом к вертикальному положению в раннем возрасте, а в последующем – к нормограмме, но сохраняется большая частота вертикального положения даже у подростков и молодых людей.

 5.Меньшая длительность интервалов, зубцов, комплексов ЭКГ как следствие более быстрого проведения возбуждения, с постепенным их увеличением с возрастом.

6. Наличие высоких заострённых зубцов Р у новорожденных и детей раннего возраста с последующим снижение их амплитуды.

7. Частота регистрации зубца Q в различных отведениях увеличивается с возрастом. Зубец Q наиболее выражен в aVF и, особенно, в III стандартном отведении, где он может быть глубоким, особенно в раннем и дошкольном возрасте, и превышать ? величины зубца R.

8. Нередко регистрируется деформация начального желудочкового комплекса QRS в виде букв W или М в III стандартном и V1 отведениях во всех возрастных периодах – синдром замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка.

 9. С возрастом меняется амплитуда зубцов R и S и их соотношение в разных отведениях, что отражает изменение положения сердца в грудной клетке и влияние других факторов. 10. Низкая амплитуда зубцов Т у новорожденных детей с последующим её повышением. Наличие отрицательных зубцов Т в правых грудных (V1-V3) и в V4 отведениях до школьного возраста.

11. С возрастом происходит нарастание времени активации левого желудочка (длительность интервала внутреннего отклонения в V6) и смещение переходной зоны от V5 у новорожденных детей к V3 (V2-V4) после 1 года жизни.

 12. С возрастом увеличивается продолжительность электрической систолы, но уменьшается её продолжительность по отношению к продолжительности сердечного цикла (уменьшение СП), а также изменяется соотношение между фазами электрической систолы в сторону увеличения продолжительности фазы возбуждения.

 Некоторые ЭКГ-изменения (синдромы) у практически здоровых детей можно отнести к вариантам возрастной нормы (транзиторные изменения). К ним относятся: умеренно выраженная синусовая тахи- или брадикардия; дыхательная (электрическая) альтернация зубцов ЭКГ, связанная со значительными экскурсиями диафрагмы; средний правопредсердный ритм; миграция водителя ритма между синусовым узлом и среднепредсердными центрами автоматизма у подростков; «гребешковый» синдром – замедленное возбуждение правого наджелудочкового гребешка – деформация комплекса QRS в III и V1 отведениях или зазубренность зубца S в отведениях V1 и/или V2.

Эхокардиогра́фия— метод УЗИ, направленный на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата. Основан на улавливании отражённых от структур сердца ультразвуковых сигналов.

 Допплерокардиография определяет турбулентный ток крови в той камере, в которую произошел прорыв аневризмы.

Фонокардиография и поликардиография позволяю т объективно оце­нить состояние тонов, шумы и экстратоны .

Источник: studopedia.net

Ранее: тоны сердца.

Изменение тонов сердца прежде всего может выражаться в ослаблении или усилении звучности одного из них или обоих, в изменении тембра, продолжительности, в расщеплении или раздвоении их, в отдельных случаях — в возникновении добавочных тонов. При этом диагностическое значение имеет определение места наилучшего выслушивания патологических звуковых явлений. Усиление второго тона во II межреберье слева говорит об акценте его на легочной артерии (определяется путем сравнения его громкости и тембра на легочной артерии и аорте). Это свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения, что может наблюдаться при заболеваниях сердца, а также дыхательной системы (митральные пороки, эмфизема легких, пневмосклероз, хроническая пневмония). Усиление второго тона во II межреберье справа свидетельствует об акценте его на аорте, что наблюдается при повышении артериального давления в большом круге кровообращения (артериальная гипертония), а также в случае уплотнения стенки и клапана аорты при атеросклерозе и ряде других заболеваний.

Усиление первого тона на верхушке сердца чаще всего встречается при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз), тахикардии. Это обусловлено тем, что при данном пороке во время диастолы в левый желудочек меньше поступает крови, чем в норме, и он более быстро сокращается (переход из расслабленного состояния в напряженное). Кроме того, При митральном стенозе меняется тембр первого тона за счет колебаний склерозированных створок митрального клапана. Он приобретает трескучий оттенок, напоминающий звук хлопающего на ветру флага. Такой тон на верхушке сердца при митральном стенозе получил название «хлопающего».

Ослабление первого тона на верхушке сердца может наблюдаться при воспалительных процессах его мышцы (миокардиты), кардиосклерозе (рубцовые изменения в сердечной мышце), при поражении клапанного аппарата (двух- и трехстворчатого, а также аортального).

Ослабление второго тона на аорте возможно при аортальных пороках (недостаточность клапана аорты или стеноз ее устья).

Ослабление второго тона на легочной артерии наступает при недостаточности клапана или сужении устья (стеноз) ее.

Если при аускультации сердца вместо одного из тонов выслушиваются два коротких, следующих друг за другом через небольшой промежуток времени, то это говорит о раздвоении тона. Если же разница во времени возникновения этих компонентов незначительная и не создается впечатления о раздвоении, речь идет о расщеплении тона. Таким образом, принципиальной качественной разницы между раздвоением и расщеплением тонов нет. Существует лишь некоторое количественное различие: расщепление — начальная фаза, а раздвоение — более выраженная степень нарушения единства тонов.

Раздвоение и расщепление тонов может быть физиологическим и патологическим. Например, раздвоение первого тона может зависеть от неодновременного закрытия двух и трехстворчатого клапанов в результате изменения давления в грудной клетке в различные фазы дыхания. Но чаще раздвоение первого тона свидетельствует о патологических изменениях в сердце. Оно возникает, как правило, при блокаде одной из ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), что ведет к неодновременному сокращению правого и левого желудочков сердца. Это может быть при значительной блокаде предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла, при склерозе начальной части аорты.

В случае тяжелых поражений сердца может прослушиваться трехчленный ритм. Он обусловлен ослаблением миокарда (воспаление, дегенеративные изменения, токсические поражения) левого желудочка и возникает в результате быстрого растяжения его стенок под напором вливающейся из предсердия крови. Это и создает мелодию трехчленного ритма (первый, второй и дополнительный третий тоны), напоминающую топот скачущей лошади — «ритм галопа». Его еще образно называют «криком сердца о помощи», поскольку он является признаком тяжелого поражения сердца. Ритм галопа лучше выслушивается непосредственно ухом (вместе со звуком воспринимается легкий толчок, передающийся от сердца на грудную клетку в фазу диастолы) в области верхушки сердца или III—IV межреберья слева. Особенно четко он прослушивается при положении пациента лежа на левом боку. Но при этом создается неудобство для непосредственного выслушивания ухом. В таких случаях пользуются фонендоскопом.

Различают протодиастолический, мезодиастолический и пресистолический ритмы галопа (в зависимости от фазы диастолы, во время которой появляется патологический третий тон).

Значительно чаще встречаются раздвоение и расщепление второго тона, вызываемые неодновременным закрытием клапанов легочной артерии и аорты вследствие повышения давления в малом или в большом круге кровообращения. Раздвоение и расщепление второго тона также может быть физиологическим и патологическим.

Физиологическое раздвоение второго тона выслушивается исключительно у основания сердца во время вдоха и выдоха или при физической нагрузке. В конце глубокого вдоха при расширении грудной клетки вследствие понижения в ней давления кровь несколько задерживается в расширенных сосудах малого круга и поэтому в меньшем количестве поступает в левое предсердие, а оттуда — и в левый желудочек. Последний из-за меньшего кровенаполнения заканчивает систолу раньше правого, и захлопывание аортального клапана предшествует закрытию клапана легочной артерии. Во время выдоха создаются противоположные условия. В случае повышения давления в грудной клетке кровь, как бы выжимаясь из сосудов малого круга, в большом количестве поступает в левый отдел сердца, и систола левого желудочка, а следовательно, и начало его диастолы наступает позже, чем правого.

Вместе с тем раздвоение второго тона может быть признаком серьезных патологических изменений сердца и его клапанов. Так, раздвоение второго тона у основания сердца (II межреберье слева) прослушивается при митральном стенозе. Это обусловлено тем, что гипертрофированный и переполненный кровью правый желудочек заканчивает систолу позже левого. Поэтому аортальный компонент второго тона возникает раньше, чем легочный. Раздвоение или расщепление второго тона при недостаточности двухстворчатого клапана связано с большим по сравнению с нормой кровенаполнением левого желудочка, что ведет к удлинению его систолы, и диастола левого желудочка начинается позже, чем правого. В связи с этим аортальный клапан закрывается позже, чем клапан легочной артерии.

От истинного раздвоения второго тона следует отличать его звуковую мелодию, только внешне напоминающую раздвоение. Примером может служить добавочный тон, возникающий во время открытия двухстворчатого (митрального) клапана при митральном стенозе. Он отличается высоким щелкающим тембром и воспринимается как громкое эхо, следующее за вторым тоном. Добавочный тон вместе с хлопающими первым и вторым образуют своеобразную мелодию, напоминающую крик перепела. Отсюда и название данного звукового явления, выслушивающегося при митральном стенозе у верхушки сердца, — «ритм перепела». Область распространения его обширна — от верхушки сердца вверх и в подмышечную ямку.

Иногда при выслушивании сердца на фоне редких и глухих тонов появляется одинокий, очень громкий тон, так называемый «пушечный тон» Стражеско. Он обусловлен одновременным сокращением предсердий и желудочков, что наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде, т. е. когда импульсы из предсердий не доходят до желудочков и они сокращаются каждый в своем ритме (чаще сокращаются предсердия), но в каком-то цикле их сокращения совпадают.

Далее: шумы сердца.

Все тоны сердца (англ.):

 

Источник: www.plaintest.com