Коагулопатия являет собой процесс, при котором происходит отклонения в системе свертываемости крови. Характеризуется она обширными носовыми кровоизлияниями, недостатком железа в крови, а также формированием на коже больших гематом.
Патология может передаваться от матери к ребенку и формироваться на протяжении жизни человека. В последнем случае, в крови находится достаточное количество форменных компонентов, но их качество страдает.
В нормальном состоянии, в организме циркулируют, в динамическом равновесии, достаточное количество белка гемоглобина, тромбоцитов и
эритроцитов. При открытом кровотечении, организм запускает процесс, называемый коагуляцией, для того, чтобы кровь сворачивалась и доставлялась в место травмы, останавливая кровотечение.
Закупоривание раны, происходит при помощи склеивающихся тромбоцитов, которые замещают поврежденные стенки сосудов и артерий.
МКБ-10
Согласно классификации коагулопатии соответственно Международной классификации болезней, коагулопатия принадлежит к классу «Нарушения свертываемости крови, пурпура и другие», с кодировкой D65.
Виды коагулопатии
Возникновение отклонений свертываемости крови имеет много разных причин, но разделяется на виды исключительно по способу возникновения. Выделяется два основных вида коагулопатии:
Прогрессирующие в течении жизни. Патология приобретается при развитии заболеваний, и является осложнением на фоне другой болезни, являясь одним из симптомов.
Преимущественно коагулопатия наблюдается при инфекциях, спровоцированных бактериями и опухолевых образованиях злокачественного характера. Также нарушения свертываемости могут вызывать некоторые лекарственные препараты.
Передающиеся от матери к ребенку. В таком случае патология является врожденной, и нарушение происходит на уровне гомеостаза. На качественном составе форменных элементов, сказывается снижение насыщения биологически активных веществ в крови.
Происходит сбой в системе формирования тромбоцитов. Наследственные коагулопатии имеют разделения по формам, в зависимости от отсутствия того или иного компонента, при образовании сгустка крови.
При обширных потерях крови, организм не может быстро восстановить нормальную количественную концентрацию форменных элементов, что влечет снижение свертываемости крови и приводит к коагулопатии.
Наследственные патологии содержат в себе все формы повышенной кровоточивости.
Потеря крови и остановка сердца, влечет к смертельному исходу пациентов, не принимая эффективную терапию.
Общее название всех форм врожденной коагулопатии – гемофилия.
И характеризуются недостаточным насыщением тромбопластинами.
Врожденная форма подразделяется еще на три вида, по факторам свертывания крови:
- Группа А. Данному подвиду характерно недостаточное насыщение антигемофильным глобулином,
- Группа В. Характеризуется отклонениями в балансе фактора Кристмаса (фактор свертывания крови IX, белок альфа-глобулин),
- Группа С. Прогрессирует на фоне недостаточного количества фактора IX, который предшествует тромболастину.
Симптоматика при развитии различных форм врожденной патологии существенно не отличается. Первыми двумя формами поражается только мужской пол, следствием передачи заболевания от женщины, на это влияет Х-хромосома.
Последней формой (группа С), могут страдать как мужчины, так и представительницы прекрасного пола, данная коагулопатия не связанна с хромосомным наследованием.
К развивающимся в течение жизни, относят большое количество различных состояний, которые проявляют себя в виде нарушения свертываемости и кровотечений. Половая принадлежность не играет роли, преимущественно она связанны с генетикой.
В некоторых моментах, коагулопатия может быть следствием вырабатывания малого количества протромбина.
Формирование его происходит в кишечнике, при помощи витамина К, желчи и желудочного сока.
При патологиях кишечника, инфекционных его поражениях, недостатке витаминов в печени, все это влечет к уменьшенному формированию протромбина, либо процесс всасывания его организмом нарушается.
В многих случаях регистрируется коагулопатия связанная с большой концентрацией в крови фибрина, что влечен к упадку фибриногена. Все это влечет к тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов), что в свою очередь провоцирует повышенные кровотечения.
Что вызывает низкую свертываемость крови?
Все разновидности низкой свертываемости быстро прогрессируют в организме.
Провоцировать коагулопатию, могут следующие факторы:
- Сбои в выработке гормонов,
- Отмирание клеток печени (цирроз), недостаток жиров в печени,
- Все виды гепатитов,
- Образование тромба
- Отравление растительными и животными ядами, тяжелыми металлами,
- Продолжительное употребление антикоагулянтов (препятствуют формированию тромбов, и угнетают иммунную систему),
- Патологии, при которых уменьшается толщина стенок сосудов,
- Малая концентрация витамина К (содержится в шпинате, томатах, соевых бобах, говядине),
- Сбои процессов всасывания веществ в кишечнике,
- Опухолевые образования злокачественного и доброкачественного характеров.
Обострение в меньшей свертываемости крови происходит при наличии в организме бактерий и вирусов.
Одно из резких обострений происходит при недостаточности почек. Так как, в этот момент кровь фильтруется меньше, и происходит большее скопление токсинов и шлаков, которые застаиваются в крови.
В периоды вынашивания ребенка, когда увеличивающаяся в размерах матка давит на мочеиспускательный канал и идет нагрузка на почки, часто регистрируется уменьшенная фильтрация крови в почках и застой шлаков. Восстановить здоровое кровообращение помогает постельный режим.
Как определить симптомы?
Симптоматика является одинаковой для обоих видов коагулопатии. Точное постановление диагноза происходит квалифицированным врачом.
При выявлении следующих симптомов нужно обратиться на обследование в больницу:
- При формировании больших гематом, от ушибов слабого характера,
- Увеличенные кровоизлияния как на коже, так и в слизистых,
- Ногти становятся более хрупкими, выпадают волосы и деформируются зубы.
- Синюшность рук и области под носом,
- Симптоматика анемии,
- Бледный оттенок кожного покрова,
- В тяжелых случаях геморрагический шок,
- Ишемия внутренних органов,
- Долгое заживание ран (длительного процесса свертывания), на которые не влияют ни перекись, ни зеленка, ни йод.
Продолжительные потери крови приводят к утрате большого количества витамина В и железа.
В детском возрасте, коагулопатия очень опасна, так как на этапе формирования организма необходимо большое количество витаминов и железа.
Что происходит при беременности?
Преимущественно коагулопатия развивается у беременных женщин при протекании некоторых патологий, представленных ниже:
- Заболевание системы кровообращения и формирования кровяных клеток,
- Заболевания, проецируемые недостатком витаминов в организме,
- Варикозы,
- Тромбофлебит хронического характера (являет собой воспаление венозных стенок, с образованием в них тромбов).
Большим риском обладают женщины, которые в прошлом имели значительные потери крови, с отягощениями тромбоэмболией. К развитию коагулопатии склонны и люди, страдающие от диабета.
Такие женщины должны контролироваться у врача на всем периоде протекания беременности, регулярно сдавая анализы и обследования, а также принимая назначенные курсы терапии. В большинстве случаев, таких будущих мам, на весь срок беременности кладут в стационар.
Постановка диагноза
Изначально требуется прийти на осмотр к врачу. При первой встрече, он слушает жалобы пациента и производит первичный осмотр, изучает анамнез. После чего, в случае подозрения на коагулопатию, врач отправит на анализы крови (клинический и биохимический), а также анализ мочи.
Если в результатах анализа мочи содержится большое количество кальция, возникают подозрения на присутствие в организме опухолевых образований злокачественного характера, которые и влекут к кровотечениям.
Если же в моче находят большое количество протеинов, то проводят УЗИ почек, чтобы определить их работоспособность и активность.
Среди обследований крови, отмечаются основные этапы, на которые обращают внимание врачи:
-
Проведение анализа на концентрацию фибриногена в крови, который в случае коагулопатии, отмечается понижением, - Замеряется время кровоизлияния, которое в случае патологии, во много раз превышает норму,
- Количество тромбоцитов в крови, при патологии значительно ниже нормы,
- Определяют основные факторы крови.
В связи с тем, что коагулопатия может быть лишь одним из симптомов заболевания, проводятся обследования организма для выявления на патологии органов, крови и сосудов.
Среди них:
- Клинический анализ крови. Покажет общее состояние здоровья пациента, и отклонения от показателей нормы элементов, насыщающих кровь. Определяет развитие коагулопатии. При анализах крови, на коагулопатию могу указывать низкая концентрация гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов. Кровь забирается из пальца или вены, утром и натощак,
- Биохимический анализ крови. Обширный анализ крови, который поможет определить состояние почти всех органов организма. По колебаниям показателей в ту или иную сторону, можно определить не только пораженный орган, но и масштабы его поражения. Сдают такой анализ натощак, утром, предоставляя кровь из вены или пальца,
- Анализ свертываемости крови (коагулограмма). Определенные исследования, целью которых является определить свертываемость крови. При помощи анализа оценивается способность и эффективность свёртывания. Сдача крови происходит, как и при биохимическом анализе,
- Общий анализ мочи. Врачи диагностируют факторы поражения почек при помощи контроля уровня белка и эритроцитов в моче,
- Ультразвуковое исследование (УЗИ). Исследование, при помощи которого можно визуально увидеть состояние органов и сосудов, и заметить отклонения в них,
- Рентгенологические исследования,
- МРТ (магнитно-резонансная томография). Дает полную информацию по состоянию организма. Но является очень дорогостоящим анализом.
Выбор, проводимого исследования, происходит на усмотрение врача, с учетом дополнительных симптомов и жалоб пациента.
Чем лечат низкую свертываемость?
Для эффективного курса лечения, необходимо не только постоянно принимать лекарственные препараты, но и вести здоровый образ жизни и соблюдать диету. Основной целью терапии является устранение причины, которая повлекла заболевание.
В случае получения тяжелой травмы, пациенту с коагулопатией необходима срочная госпитализация. В реанимации восполняют утраченную кровь при помощи специальных растворов в виде капельниц. При больших потерях крови, делают переливание совместимой донорской крови.
Для нормализации свертываемости на нужный уровень, преимущественно применяют определенные медикаменты:
- Железосодержащие препараты (Фенюльс, Сорбифер),
- Антибиотики (Кларитромицин, Амоксиклав, Амоксициллин),
- Химиотерапевтические средства,
- Плазмозаменители,
- Употребление комплексов витаминов и минералов,
- Спазмолитики (Дротаверин, Спазган),
- Глюкокортикостероиды (Дексаметазон, Преднизолон).
Чтобы остановить открытое кровотечение у больного коагулопатией, применяется гомеостатическая коллагеновая губка, либо порошок. В случае если эффекта они не приносят, то удаляют селезенку, путем хирургической операции.
Также рекомендуется убрать из рациона сильно пережаренные, острые, соленые продукты, а также избавиться от спиртных напитков.
Профилактические действия
Особенных мероприятий по профилактике коагулопатии нет.
Врачи рекомендуют придерживаться следующих рекомендаций, для того, чтобы максимально предотвратить нарушения свертываемости крови:
- Регулярные обследования,
- Здоровый образ жизни.
- Избегание травмоопасных ситуаций. Нужно предотвратить возможные травмы, так как кровотечения останавливаются медленно. А большие травмы, при коагулопатии могу привести к плачевным последствиям,
- Правильное питание. Еще один залог профилактики многих заболеваний — это сбалансированное правильное питание. Следует больше употреблять продукты с насыщением витамина К (шпинат, соя, земляника, картошка, телятина, помидоры, треска, цветная капуста, шиповник).
Залог профилактики большинства всех заболеваний — это ведение здорового образа жизни и сбалансированность между работой и полноценным отдыхом.
Соблюдение этих простых рекомендаций поможет предотвратить нарушения в свертываемости крови. И поможет эффективному его лечению.
Источник: KardioBit.ru
15.3. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) – следствие комплексных нарушений различных звеньев системы гемостаза. ДВС – это типовой патологический процесс, вызываемый действием разнообразных экзо– и эндогенных факторов, которые повышают содержание в сосудистом русле тромбина, вызывают агрегацию тромбоцитов и образование в просвете сосудов фибрина. ДВС следует рассматривать как приобретенную коагулопатию, которую отличает «взрывное» начало и прогрессирующее течение. Для синдрома ДВС характерны первоначальный рост коагулянтов (гиперкоагулемия), повышение свертываемости крови, приводящие к избыточному потреблению свертывающих факторов крови на полимикротромбообразование с развитием так называемой коагулопатии потребления. В результате потребления факторов свертывания и фибриногена развивается гипокоагулемия с ослаблением активности свертывающей системы крови, что приводит к фибринолизу и повышению кровоточивости. Наиболее значимым проявлением тромбогеморрагических состояний является диссеминированное свертывание крови с блокадой сосудов микроциркуляции в органах и тканях и тяжелый геморрагический синдром, проявляющийся в ряде наблюдений не только повышенной кровоточивостью, образованием гематом, но также профузными кровотечениями и массивной кровопотерей.
Отмеченные нарушения баланса между свертывающей и антисвертывающей системами крови и два противоположно направленных процесса – повышение тромбообразования и тяжелый геморрагический синдром – могут возникать в разных регионах сосудов, одновременно или последовательно сменяя друг друга.
Выраженность гиперкоагулемии клинически может проявляться от некроза участков кожи до артериального тромбоза мозговых сосудов или венечных артерий с риском острого инфаркта миокарда, а также эмболией ветвей легочной артерии. В фазе гипокоагулемии наблюдаются точечные петехиальные кровоизлияния, образование больших гематом в местах пункции вен, рвота с примесью крови, кровохарканье, повышенная кровоточивость операционных и других ран, кровоизлияния в головной мозг, в плевральную полость, в полость брюшины.
Синдром ДВС наиболее часто осложняет следующие виды патологии:
– тяжелая механическая травма, огнестрельные пулевые и минно-взрывные ранения, высокотравматичные оперативные вмешательства, глубокие термические ожоги;
– деструктивные процессы в брюшной полости, осложненные распространенным перитонитом, деструктивные пневмонии;
– некомпенсированные ацидоз и алкалоз;
– злокачественные болезни крови, рак легких, молочных, предстательной и поджелудочной желез, лимфома;
– профузные язвенные и маточные кровотечения;
– острая и хроническая печеночная недостаточность;
– гемолиз в результате патологических трансфузионных реакций;
– значительная дегенерация или травматизация эндотелия при гигантской гемангиоме, при аневризме аорты, после ангиографии и интервенционной пластике венечных артерий;
– грамположительные и грамотрицательные инфекции.
ДВС наблюдается, в частности, при септицемии, причиной которой могут быть любые патогенные и условно патогенные микроорганизмы, которые чаще выявляются при бактериальных инфекциях. Отчетливые признаки ДВС могут быть выявлены у 30 – 50 % больных в состоянии сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями. Индукторами ДВС при сепсисе являются специфические компоненты наружных клеточных мембран бактерий, такие как липополисахарид или эндотоксин, а также бактериальные экзотоксины – стафилококковый, гемолизин и др.
Указанные компоненты мембран бактерий, эндо– и экзотоксины вызывают системную воспалительную реакцию, для которой характерна активация цитокиновой сети (фактор некроза опухолей, интерлейкин-1 и др.). Причины ДВС систематизированы ниже (П. Ф. Литвицкий).
Причины диссеминированного внутрисосудистого свертывания (по П. Ф. Литвицкому).
Эндогенные. Высвобождение тканевого тромбопластина при повреждении тканей механической, термической и химической травмой, а также при воспалительной вторичной альтерации. Попадание тканевого тромбопластина при предварительной отслойке плаценты через ретроплацентарную гематому в циркулирующую кровь матери.
Влияние на систему гемостаза коллагена, высвободившегося в интерстиции травмированных, обожженных и воспаленных тканей. Прямая нервная адренергическая стимуляция сосудистой стенки и гиперкатехоламинемия как элементы патологической стрессорной реакции различного генеза (травма, кровопотеря, гиповолемия, оперативное вмешательство). Аутоиммунный механизм развития заболевания как причина активации системы комплемента по классическому пути. Системные патологические изменения сосудистой стенки: аутоиммунные, связанные со злокачественным клеточным ростом, вследствие лейкозов и др.
Экзогенные. Инфекция как стимулы системной реакции, включающей ДВС, вызываемые: менингококками, стрептококками, стафилококками, кишечной палочкой, возбудителем брюшного тифа, риккетсиями.
В результате реакции отторжения трансплантатов. Под влиянием ядов змей, пауков и ящериц, содержащих экзогенные коагулазы. Вследствие отравлений кислотами и щелочами. Патологическая активация форменных элементов крови в результате их контакта с сорбентом колонок для гемосорбции и элементами оксигенатора при искусственном кровообращении. Неэффективное обезболивание при высокотравматичных вмешательствах как причина патогенной адренергической стимуляции сосудистой стенки. Длительно некоррегируемые гиповолемия и дегидратация у больных с тяжелыми ранениями и травмами
Летальность при синдроме ДВС колеблется в пределах 30 – 60 %.
Диагностика и лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Интенсивная терапия ДВС неэффективна, если не приняты меры по устранению причины, вызвавшей это патологическое состояние (остановка кровотечения, радикальная операция при деструктивных процессах в брюшной полости, антибактериальная терапия при сепсисе и т. д.).
Содержание терапии ДВС зависит от стадии синдрома. В начальной стадии – при преобладании системного тромбоза – необходима внутривенная непрерывная инфузия гепарина для блокады ДВС как механизма развития коагулопатии потребления. При тромбозе артериальных и венозных сосудов, как осложнении ДВС, вначале внутривенно в одном шприце вводят 5000 ЕД гепарина, после чего начинают внутривенную непрерывную инфузию гепарина со скоростью 1000 ЕД в час.
О тромбозе при ДВС, как о показании к внутривенному введению гепарина, свидетельствуют следующие клинические признаки:
– сетчатая мраморная кожа (пурпурная окраска в виде сети, обусловленная расширением капилляров и венул вследствие повреждения глубжележащих крупных сосудов);
– молниеносная пурпура (кровоизлияния в кожу) с некрозом кожи (молниеносная пурпура вследствие ДВС обычно связана с инфекционным заболеванием);
– ишемия дистальных отделов конечностей, кончиков пальцев и ушей.
Развивающуюся коагулопатию потребления при ДВС подтверждают тромбоцитопения, рост протромбинового времени, гипофибриногенемия. Если тромбоцитопения и гипофибриногенемия у больных не сопровождается повышенной кровоточивостью, а больному не предстоит оперативное вмешательство, то какого-либо специфического лечения не требуется. Если больному показано срочное оперативное вмешательство, необходимо применить трансфузию свежезамороженной плазмы крови и тромбоцитарной массы. Если кровоточивость после этого сохраняется, то замещение дефицита эндогенных коагулянтов повторяют трансфузиями указанных препаратов и начинают внутривенную непрерывную инфузию гепарина под контролем свертываемости крови (проба Ли-Уайта).
15.4. Тромботический синдром
Тромботический синдром – это состояние, которое характеризуется чрезмерной коагуляцией крови и тромбообразованием, вызывающими ишемию тканей и органов.
Основными причинами данного синдрома являются.
Повреждение стенок сосудов и сердца (механическая травма, атерогенез, васкулиты, ангиопатии).
Патология форменных элементов крови (тромбоцитопения, гемолиз эритроцитов, чрезмерное повышение адгезии и агрегации тромбоцитов и эритроцитов).
Патология факторов системы гемостаза:
– абсолютное или относительное преобладание эффектов прокоагулянтных факторов;
– недостаточность антикоагулянтных и фибринолитических факторов (системный атеросклероз, гипертоническая болезнь, эндотоксинемии, шоковые состояния).
Основными механизмами гиперкоагуляции и тромботического синдрома являются .
1. Чрезмерная активация прокоагулянтов и проагрегантов, которую вызывают:
– гиперлипопротеинемии: липопротеины активируют фактор Хагемана (фактор свертывания XII) и стимулируют активность протромбиназы;
– повышенный уровень антифосфолипидных факторов, которые стимулируют реакцию высвобождения и активацию прокоагулянтов из тромбоцитов, эндотелиоцитов, кардиомиоцитов и некоторых других клеток (например, при ишемической болезни сердца);
– массивная травма мягких тканей при механических повреждениях, глубокие ожоги большой площади, шок, сепсис.
2. Увеличение концентрации в крови прокоагулянтов и проагрегантов (фибриноген, протромбин, акцелерин, проконвертин, тромбин и др.) вызывает:
– гиперкатехоламинемия, которая активирует синтез фибриногена (дистресс, феохромоцитома);
– гиперкортицизм с гиперпродукцией глюкокортикоидов, что стимулирует образование протромбина, проакцелерина, фибриногена;
– атеросклеротическое поражение стенок артерий, которое вызывает синтез фибриногена, протромбина, фактора Хагемана, антигемофилических глобулинов и др.;
– септицемия, при которой происходит стимуляция гиперпродукции тканевого тромбопластина.
3. Снижение содержания и/или угнетение активности прокоагулянтов и проагрегантов вызывают:
– наследственный дефицит антитромбина, что приводит к снижению синтеза антитромбина III и его сродства к гепарину;
– печеночная, почечная, панкреатическая недостаточности, при которых снижается синтез антитромбина III гепатоцитами;
– гиперлипопротеинемии, которые могут приводить к снижению уровня гепарина в крови за счет его адсорбции на поверхности форменных элементов крови и иммунных комплексов;
– наследственная или приобретенная (при печеночной недостаточности, лейкозах, массивных травмах, респираторном дистресс-синдроме взрослых) недостаточность протеиновCиS.
4. Уменьшение уровня и/или подавление активности фибринолитических агентов. Наиболее частыми причинами этих сдвигов являются:
– подавление синтеза и выделение клетками в кровь активатора плазминогена (наблюдается у пациентов с атеросклерозом, инфарктом миокарда, ревматоидным артритом);
– наследственная или приобретенная гиперфункция антиплазминов;
– снижение продукции фактора VII (например, при васкулитах или ДВС-синдроме). Именно это послужило причиной смерти больного тромбофилией по фамилии Хагеман (его именем назван фактор XII).
15.5. Геморрагические заболевания и синдромы
Геморрагические заболевания и синдромы – это патологические состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью в результате недостаточности одного или нескольких элементов гемостаза. Такие состояния могут быть наследственными и приобретенными.
Наследственные формы связаны с генетически детерминированными патологическими изменениями сосудистой стенки, аномалиями мегакариоцитов, тромбоцитов, адгезионных белков плазмы крови и плазменных факторов свертывающей системы крови.
Приобретенные формы в большинстве случаев обусловлены поражением кровеносных сосудов иммунной, иммунокомплексной, токсикоинфекционной и дисметаболической этиологии (различные васкулиты), поражением мегакариоцитов и тромбоцитов различной этиологии (тромбоцитопении), патологией адгезионных белков плазмы крови и факторов свертывающей системы крови, многофакторными нарушениями свертывающей системы крови (острые синдромы ДВС).
Виды геморрагических заболеваний. По происхождению различают следующие виды геморрагических заболеваний и синдромов.
Васкулиты . Обусловлены поражением сосудистой стенки с возможным вторичным развитием коагуляционных и тромбоцитарных нарушений. К этой группе относят наследственную геморрагическую телеангиэктазию Рандю – Ослера, синдром Элерса – Данло, синдром Марфана, гигантские гемангиомы при синдроме Казабаха – Мерритт, геморрагический васкулит Шенляйна – Геноха, эритемы, геморрагические лихорадки, гиповитаминозыСиВидр.
Тромбоцитопении . Развиваются в результате первичного поражения мегакариоцитарнотромбоцитарного ростка, перераспределения тромбоцитов и их депонирования в селезенке, повышенного разрушения (например, при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре), повышенного потребления тромбоцитов и образования тромбов (ДВС, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура), применения некоторых лекарственных средств.
Тромбоцитопатии . Характеризуются наличием аномальных тромбоцитов с нарушением их функций. Наиболее распространенные среди них – тромбастения Глянцманна и болезнь фон Виллебранда.
Коагулопатии , обусловленные нарушениями свертываемости крови:
– наследственные коагулопатии: гемофилия А, гемофилия В, болезнь фон Виллебранда, дефицит факторов свертываемости крови;
– приобретенные коагулопатии: витамин К-зависимые коагулопатии (возникают при недостаточности функции печени, нарушении всасывания витамина К, алиментарной недостаточности витамина К, приеме лекарственных средств, например, кумарина), ДВС, патология печени (приводит к дефициту многих факторов свертывания), патологические ингибиторы свертывания (волчаночный антикоагулянт, специфические ингибиторы свертывания – антитела, специфичные к отдельным коагуляционным белкам);
– нарушения стабилизации фибрина, повышенный фибринолиз, в том числе при лечении прямыми и непрямыми антикоагулянтами, фибринолитиками (стрептокиназой, урокиназой, алтеплазой и др.);
– другие приобретенные расстройства свертывания: дефицит факторов свертываемости крови может возникать при соматических заболеваниях (например, при амилоидозе – дефиците фактора X).
ДВС является следствием комплексных нарушений различных звеньев системы гемостаза.
Геморрагические заболевания и синдромы могут быть вызваны патологией сосудов (вазопатиями), тромбоцитов (тромбоцитопатиями), системы гемостаза (коагулопатиями).
Геморрагические заболевания, обусловленные патологией сосудов. Типичные заболевания данной группы – болезнь Рандю – Ослера, пурпура Шенляйна – Геноха, первичные геморрагические васкулиты.
Болезнь Рандю – Ослера – Уэбера — наследственная ангиопатия, проявляющаяся множественными телеангиэктазиями и геморрагическим синдромом (частота – 1: 16000 населения).
Для остановки кровотечения используют средства местной и общей гемостатической терапии (орошения раствором тромбинаи5%раствором аминокапроновой кислоты, тампонада носа масляными тампонами, отслойка слизистой оболочки в области кровотечения, прижигание). Более эффективна криотерапия. Иногда приходится прибегать к хирургическому лечению (иссечение ангиом, пластика перегородки носа, перевязка и эмболизация артерий). Также используют баротерапию, прижигание с помощью лазера. При сопутствующем дефиците фактора фон Виллебранда проводят трансфузии свежезамороженной плазмы, введение криопреципитата. При развитии анемии проводят гемотрансфузии, назначают препараты железа.
Больным следует избегать травматизации слизистых оболочек в местах расположения ангиом. Слизистую оболочку носа смазывают ланолином (с тромбином) или нейтральными маслами. При вступлении в брак необходимо медико-генетическое консультирование.
Геморрагический васкулит (анафилактическая пурпура, иммунокомплексный васкулит, болезнь Шенляйна – Геноха) – кровоточивость, обусловленная поражением сосудов малого калибра иммунными комплексами и компонентами системы комплемента.
Геморрагические синдромы, обусловленные патологией тромбоцитов. К геморрагическим синдромам, обусловленным патологией тромбоцитов (тромбоцитопении и тромбоцитопатии), относятся: идиопатическая пурпура, тромбастения Глянцманна, синдром Бернара – Сулье.
Геморрагические заболевания, обусловленные нарушениями свертывающей системы крови. Эту группу заболеваний вызывают следующие виды коагулопатий.
Наследственные коагулопатии :
– дефицит компонентов фактора VIII (гемофилия А, болезнь фон Виллебранда) и фактора IX (гемофилия В); это наиболее распространенные наследственные коагулопатии (более 95 % патологий);
– дефицит факторов VII, X,VиXI(0,3 – 1,5 % наблюдений);
– дефицит других факторов: XII (дефект Хагемана), II (гипопротромбинемия), I (гиподисфибриногенемия), XII (дефицит фибринстабилизирующего фактора) встречается крайне редко (единичные наблюдения).
Приобретенные коагулопатии :
– синдром ДВС;
– дефицит или угнетение активности факторов протромбинового комплекса (II, VII, X, V) при заболеваниях печени, обтурационной желтухе, дисбактериозах кишечника, передозировке антагонистов витамина К (кумарины, фенилин).
Гемморагическая болезнь новорожденных;
– коагулопатии, связанные с появлением в крови ингибиторов факторов свертывания (чаще всего АТ к фактору VIII);
– кровоточивость, обусловленная гепаринизацией, введением препаратов фибринолитического и дефибринолитического действия.
Патология системы гемостаза может стать причиной тяжелых, опасных для жизни осложнений, которые можно разделить на три основные группы.
Коагулопатия потребления, гипокоагуляция и фибринолиз. При этом могут наблюдаться следующие типы кровотечений и кровоточивости.
Профузные фибринолитические кровотечения в акушерской практике, при деструктивных процессах в брюшной полости, при тяжелой механической травме в условиях задержки мер по обеспечению окончательного гемостаза.
Капиллярный, или микроциркуляторный (петехиально-синячковый) тип кровоточивости . Характеризуется петехиальными высыпаниями, синяками и экхимозами на кожных покровах и слизистых оболочках. Часто сочетается с повышенной кровоточивостью слизистых оболочек (носовые кровотечения, меноррагии). Возможно развитие тяжелых кровоизлияний в головной мозг. Этот тип кровоточивости характерен для тромбоцитопений и тромбоцитопатий, болезни фон Виллебранда, недостаточности факторов протромбинового комплекса (VII, X, V, и II), некоторых вариантов гипо– и дисфибриногенемий, умеренной передозировке антикоагулянтов.
Гематомный тип кровоточивости . Характеризуется болезненными, напряженными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, крупные суставы, в брюшину и забрюшинное пространство. Гематомы могут привести к сдавлению нервов, разрушению хрящей и костной ткани, нарушению функции опорно-двигательного аппарата. Иногда развиваются почечные и желудочно-кишечные кровотечения. Характерны длительные кровотечения при порезах, ранениях после удаления зубов и хирургических вмешательств, часто приводящие к развитию анемии. Этот тип кровоточивости наблюдается при некоторых наследственных нарушениях свертываемости крови (гемофилии А и В, выраженная недостаточность фактора VII), приобретенных коагулопатиях, сопровождающихся появлением в крови ингибиторов факторов VIII, IX, VIII + V и при передозировке антикоагулянтов, а также при наследственной тромбоцитопатии с отсутствием пластиночного фактора 3.
Смешанный капиллярно-гематомный тип кровоточивости . Характеризуется петехиально-синячковыми высыпаниями, сочетающимися с обширными плотными кровоизлияниями и гематомами. Наблюдается при наследственных (выраженная недостаточность факторов VII и XIII, тяжелая форма болезни фон Виллебранда) и приобретенных (острые синдромы ДВС, значительная передозировка прямых и непрямых антикоагулянтов) нарушениях.
Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости . Проявляется геморрагическими или эритематозными (на воспалительной основе) высыпаниями, возможно развитие нефрита и кишечных кровотечений. Наблюдается при инфекционных и иммунных васкулитах.
Ангиоматозный тип кровоточивости . Характеризуется повторными строго локализованными и привязанными к локальной сосудистой патологии кровотечениями. Наблюдается при телеангиэктазах, ангиомах, артериовенозных шунтах.
Гиперкоагуляция и тромбоз. Последствиями этих нарушений могут быть:
– нарушения центральной, органно-тканевой микроциркуляции с исходом в инфаркт. При этом характер и тяжесть нарушений кровообращения определяются видом сосуда, пораженного тромбозом (артерии или вены, микрососуды или магистральные стволы), количеством тромбированных сосудов, наличием коллатералей и условий для их развития, скоростью и масштабом процесса тромбообразования, значимостью для организма, органа или ткани. Наиболее опасны тромбы в сосудах мозга, сердца, легкого, поджелудочной железы, надпочечников, кишечника;
– расстройства кровообращения, не завершающиеся инфарктом. Они обуславливают гипоксию тканей и органов (первично-циркуляторного типа), развитие дистрофических изменений и снижение их функции, гипотрофию и гипоплазию тканевых и клеточных элементов, сдавление ткани дистальнее места пристеночного венозного тромба (расширенной веной и отечной тканью), образование тромбоэмболов (чаще в связи с разрушением венозного тромба).
Источник: iknigi.net
1.
Клинико-лабораторная
дифференциальная
диагностика и интенсивная
терапия приобретенных
коагулопатий
2. Классификация приобретенных коагулопатий
1. НАРУШЕНИЯ ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА
Тромбоцитопении
Секвестрационная
Апластическая (снижение продукции)
Деструкционная (повышенное разрушение)
•Обусловленная неимунными причинами
– Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
– Гемолитико-уремический синдром
– HELLP-синдром
– Гемодилюционная тромбоцитопения
•Обусловленная имунными причинами
– Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
– Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
Тромбоцитопатии
Kitchens C.S., 2004
3. Классификация приобретенных коагулопатий
2. КОАГУЛЯЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА
Передозировка прямых антикоагулянтов (гепарина)
Передозировка непрямых антикоагулянтов (варфарина)
Гемодилюционная коагулопатия
3. СМЕШАННЫЕ (КОАГУЛЯЦИОННО-ТРОМБОЦИТАРНЫЕ) НАРУШЕНИЯ ПРИ ОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Печеночная коагулопатия
Уремическая коагулопатия
4. ДВС-СИНДРОМ
Kitchens C.S., 2004
4.
Клиническая дифдиагностика коагулопатий
Коагулопатия
Тип
кровоточивости
Тромбоцитопении
петехиальный
Дополнительные данные
Тромбоцитопатии
Передоз. прямых
антикоагулянтов
Передоз. непрямых
антикоагулянтов
Пациент получает прямые
антикоагулянты
гематомный
Пациент получает непрямые
антикоагулянты
Гемодилюционная
коагулопатия
Кровопотеря и массивные
трансфузии, гемодилюция
Печеночная
коагулопатия
Наличие патологии печени
Уремическая
коагулопатия
ДВС синдром
смешанный
Наличие патологии почек
Генерализованность процесса
5. Алгоритм лабораторной дифдиагностики приобретенных коагулопатий: 1 шаг
Коагуляционный гемостаз:
АЧТВ, ПВ, ТВ
ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ:
Секвестрационная
Апластическая (снижение
продукции)
Деструкционная
(повышенное разрушение)
Обусловленная неимунными
причинами
–Тромботическая
тромбоцитопеническая пурпура
–Гемолитико-уремический
синдром
–HELLP-синдром
–Гемодилюционная
тромбоцитопения
Обусловленная
имунными
причинами
–Идиопатическая
тромбоцитопеническая пурпура
–Гепарин-индуцированная
тромбоцитопения
изменены
к-во
тромбоцитов
снижено,
агрегация в N
не изменены
Тромбоцитарный гемостаз:
количество тромбоцитов, их
агрегационная активность
к-во тромбоцитов в N,
агрегация снижена
ТРОМБОЦИТОПАТИЯ
6.
Клиническая дифдиагностика тромбоцитопений
Вид
Характеристика
Секвестрационная
После операции или травмы – транзиторный
характер. При спленомегалии и сердечной
недостаточности – постоянный характер.
Апластическая
Наличие заболеваний с поражением костного
мозга, влияние радиации и миелосупрессивных
препаратов, вирусных инфекций, алиментарной
недостаточности.
Тромботическая
тромбоцитопеническая пурпура
Характерна
пентада:
поражение
ЦНС,
тромбоцитопения, микроангиопатия, поражение
почек,
лихорадка.
Продромальный
период
нехарактерен. Рецидивы бываю часто.
Гемолитикоуремический
синдром
Характерна триада: острое поражение почек,
тромбоцитопения, микроангиопатия. Поражение
ЦНС
редко.
Лихорадка
нехарактерна.
Продромальный период: инфекция, геморрагическая диарея. Рецидивы бывают редко.
7.
Клиническая дифдиагностика тромбоцитопений
Вид
HELP-синдром
Характеристика
Встречается при беременности. Помимо
тромбоцитопении характерно:
–гемолитическая анемия;
–повышение об. билирубина (более 1,2 мг/дл),
ЛДГ (более 600 ед/л) и АСТ (более 70 ед/л).
Наличие кровопотери, массивных трансфузий,
гемодилюции.
Гемодилюционная
Идиопатическая Отсутствуют какие-либо заболевания, способсттромбоцитопени- вующие развитию тромбоцитопении. Выявляется, как правило, в молодом возрасте. Обнаружическая пурпура
ваются антитела класса IgG к тромбоцитам.
Гепарининдуцированная
Тип I: выявляется через 1-2 дня после начала
гепаринотерапии. Тип II: выявляется через 4-14
дней
после
начала
гепаринотерапии.
Обнаруживаются антитела против комплекса
фактор 4 тромбоцитов — гепарин.
8. Лабораторная дифдиагностика между НЕLLP – синдромом, тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП) и гемолитико-уремическим синдром
Лабораторная дифдиагностика между НЕLLP –
синдромом, тромботической
тромбоцитопенической пурпурой (ТТП) и
гемолитико-уремическим синдромом (ГУС)
тром-
ПТВ/
боциты
АЧТВ
НЕLLP
N
ТТП
ГУС
ЛДГ
били-
протеи-
рубин
нурия
N
N
N
N
Seremetis S., 2004
9. Алгоритм лабораторной дифдиагностики приобретенных коагулопатий: 2 шаг
Коагуляционный гемостаз:
АЧТВ, ПВ, ТВ
изменены
Тесты активации гемостаза:
РФМК, ПДФ, D-димеры
повышены
ДВС-СИНДРОМ
не изменены
не
повышены
10. Диагностика ДВС-синдрома
Две стадии (рекомендации Международного
общества по тромбозам и гемостазу, 2001)
(уровень доказательств – 1):
Явный (клинический)
Неявный (лабораторный)
Два варианта инициирования (Matsuda T., 1996)
(уровень доказательств – 2):
Коагуляционный
Фибринолитический
11.
Диагностика ДВС-синдрома
Интегральная классификация ДВС-синдрома
Явный ДВС-синдром
(клинический)
Фибринолитический
вариант
Коагуляционный
вариант
Неявный ДВС-синдром
(лабораторный)
Заболотских И.Б. с соавт., 2005
12. Диагностика ДВС-синдрома
Критерии
явного
(клинического)
ДВС-синдрома
(рекомендации Международного общества по тромбозам
и гемостазу, 2001) (уровень доказательств – 1):
Уровень
тромбоцитов: меньше 100 тыс/мкл – 1 балл,
меньше 50 тыс/мкл – 2 балла
Уровень
РФМК или ПДФ: умеренное повышение – 2
балла, выраженное повышение – 3 балла
Удлинение
Уровень
ПВ: от 3 до 6 сек – 1 балл, более 6 сек – 2 балла
фибриногена: меньше 1 г/л – 1 балл
5 и более баллов – ДВС-синдром
13. Диагностика ДВС-синдрома
Критерии неявного (лабораторного) ДВС-синдрома
(рекомендации Международного общества по тромбозам
и гемостазу, 2001) (уровень доказательств – 1):
Основные критерии
Наличие
у пациента заболевания, ассоциируемого с ДВСсиндромом – 2 балла
Уровень
тромбоцитов: меньше 100 тыс/мкл – 1 балл*
Уровень
РФМК или ПДФ: повышение – 1 балл*
Удлинение
ПВ: более 3 сек – 1 балл*
+ специфические критерии
* — Если признак в динамике в течении суток уменьшается –
1 балл вычитается, если нарастает – 1 балл прибавляется
14. Диагностика ДВС-синдрома
Критерии неявного (лабораторного) ДВС-синдрома
(рекомендации Международного общества по тромбозам
и гемостазу, 2001) (уровень доказательств – 1):
+ Специфические критерии
Активация
коагуляции
—
уровень
тромбин-
антитромбинового комплекса (ТАТ): повышен – 1 балл
Активация
фибринолиза
—
уровень
плазмин-
антиплазминового комплекса (РАР): повышен – 1 балл
= 5 и более баллов – ДВС-синдром
15. Диагностика ДВС-синдрома
Электрокоагулографическое отображение
специфических критериев диагностики
Критерий
Характеристика
критерия
Электрокоагулографическое отображение
Гиперкоагуляция на фоне
угнетения фибринолиза и
формирования плотного
сгустка
ТАТ
Активация коагуляции,
т.е. коагуляционный
вариант ДВС-синдрома
РАР
Активация фибринолиза, Активация фибринолиза
т.е. фибринолитический на фоне гипокоагуляции и
формирования
рыхлого
вариант ДВС-синдрома
сгустка
16. Диагностика ДВС-синдрома
Электрокоагулографическое отображение
специфических критериев диагностики
Коагуляционный вариант
ДВС-синдром
Фибринолитический вариант
Ао
КА
ФП
Коагуляционный
вариант
0
Фибринолитический
вариант
17. Алгоритм лабораторной дифдиагностики приобретенных коагулопатий: 3 шаг
Коагуляционный гемостаз:
АЧТВ, ПВ, ТВ
изменены
Тесты активации гемостаза:
РФМК, ПДФ, D-димеры
не изменены
не
повышены
КОАГУЛЯЦИОННЫЕ
НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА:
Передозировка прямых
антикоагулянтов (гепарина)
Передозировка непрямых
антикоагулянтов (варфарина)
Гемодилюционная
коагулопатия
не изменен
Тромбоцитарный
гемостаз: количество
тромбоцитов, их
агрегационная
активность
изменен
18. Лабораторные критерии передозировки прямых и непрямых антикоагулянтов
Прямые
времени
антикоагулянты:
(ТВ)
и
удлинение
активированного
тромбинового
частичного
тромбопластинового времени (АЧТВ)
Непрямые антикоагулянты: удлинение протромбинового
времени и увеличение МНО
19. Алгоритм лабораторной дифдиагностики приобретенных коагулопатий: 4 шаг
Коагуляционный гемостаз:
АЧТВ, ПВ, ТВ
изменены
Тесты активации гемостаза:
РФМК, ПДФ, D-димеры
СМЕШАННЫЕ
(КОАГУЛЯЦИОННОТРОМБОЦИТАРНЫЕ) НАРУШЕНИЯ ПРИ ОРГАННОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
Печеночная коагулопатия
Уремическая коагулопатия
не изменены
не
повышены
изменен
Тромбоцитарный
гемостаз: количество
тромбоцитов, их
агрегационная
активность
не изменен
20. Лабораторные критерии печеночной коагулопати
Изменения
Удлинение ПВ и АЧТВ
Удлинение тромбинового
и рептилазного времени
Тромбоцитопения
Функциональные
дефекты тромбоцитов
Укорочение
эуглобинового времени
лизиса
Ragni M.V., 2004
Причина
дефицит факторов свертывания
дисфибриногенемия,
гипофибриногенемия
повышенная секвестрация,
повышенное разрушение и
сниженная продукция
неспецифичная агрегация
тромбоцитов
снижение ингибитора активатора
плазминогена, снижение
ингибитора плазминогена
21. Лабораторные критерии уремической коагулопатии
Время кровотечения удлинено
Реакция агрегации тромбоцитов на агонисты (АДФ,
эпинефрин и коллаген) снижена.
Скрининговые
коагуляционные
тесты
(ПТВ,
АЧТВ,
тромбиновое время, фибриноген) немного удлинены.
Deloughery T.G., 2004
22. Лечение тромбоцитопений
Рекомендации к трансфузии тромбоцитарной массы
Р
Е
К
О
М
Е
Н
Д
У
Е
Т
С
Я
Секвестрационная
Н
Е
Апластическая (снижение
продукции)
Гемодилюционная
тромбоцитопения
Тромботическая
тромбоцитопеническая пурпура
Гемолитико-уремический
синдром
HELLP-синдром
Р
Е
К
О
М
Е
Н
Д
У
Е
Т
С
Я
*
Идиопатическая
тромбоцитопеническая пурпура
Гепарин-индуцированная
тромбоцитопения
2 уровень
3 уровень
2 уровень
2 уровень
* — Может быть выполнена только по жизненным показаниям (кровотечение)
23. Показания к трансфузии тромбоцитарной массы (уровень доказательств – 1)
Лечение тромбоцитопений
Показания к трансфузии тромбоцитарной массы
(уровень доказательств – 1)
Количество
тромбоцитов
Показания
<10.000/мкл
все больные
11.000-19.000/мкл
лихорадка >38○ и/или небольшое кровотечение
и/или предполагаемый сепсис
20.000-50.000/мкл
биопсия костного мозга и/или спинномозговая
пункция, небольшие хирургические операции
и/или массивное кровотечение
50.000-100.000/мкл
большие хирургические операции
Доза тромбоцитарной массы: 1 доза/10 кг массы тела
Angiolillo A. et al., 2004
24. Начальная тактика терапии пациентов с бессимптомной ИТП
Лечение тромбоцитопений
Начальная тактика терапии пациентов с
бессимптомной ИТП
Терапия зависит от уровня тромбоцитопении:
количество тромбоцитов ниже 10.000/мкл или нестабильность
уровня
тромбоцитопении
(даже,
если
количество
тромбоцитов больше 20.000/мкл) — показана терапия (уровень
доказательств – 1);
количество тромбоцитов больше 30.000/мкл — выжидательная
тактика (уровень доказательств – 3-4).
Выжидательная тактика чаще применяется у детей, что связано с
высоким процентом их спонтанного выздоровления, даже после
многих лет заболевания.
George J.N., 2004
25. Начальная тактика терапии пациентов с симптоматической ИТП (уровень доказательств – 1-2)
Лечение тромбоцитопений
Начальная тактика терапии пациентов с
симптоматической ИТП (уровень доказательств – 1-2)
Первоначально назначается преднизолон из расчета
1мг/кг/сут
У детей терапию часто начинают с IgG (дорогостоящее и
не всегда доступное средство, часто имеющее побочные
эффекты: головная боль, тошнота, рвота)
Если заболевание не купируется приемом преднизолона,
это является показанием к спленэктомии
Неэффективность преднизолона и спленэктомии
показание к иммунодепрессивной терапии
George J.N., 2004
–
26. Иммунодепрессивная терапия при ИТП
Лечение тромбоцитопений
Иммунодепрессивная терапия при ИТП
Циклофосфамид
(циклофосфан)
Винбластин и Азотиоприн
винкристин
(имуран)
Положительный эффект
Ч/з 1-6 месяцев
Ч/з несколько
недель
Ч/з 4 месяца
Эффективность терапии
20-40% пациентов
От 3% до 30%
пациентов
Около 20%
пациентов
Дозировка
per os 1-2 мг/кг/сут
или в/в 1000 мг/м2,
повтор ч/з 4 недели
Побочные
эффекты
лейкопения,
тератогенность,
бесплодие, облысение,
острый геморрагический цистит
в/в болюсно 2
ежедневно
мг, еженедельно per os в дозе 1-2
3 — 6 недель
мг/кг
периферическая полиневропатия
George J.N., 2004
27. Терапия остро возникшего кровотечения при ИТП (уровень доказательств – 1)
Лечение тромбоцитопений
Терапия остро возникшего кровотечения при ИТП
(уровень доказательств – 1)
Переливание
тромбоцитарной
массы
(до
остановки
кровотечения) (инфузия тромбомассы в остальных случаях
при ИТП противопоказана).
Внутривенное
введение
глюкокортикоидов
до
1г/сут
метилпреднизолона в течение 2-х дней.
IgG в дозе 1 г/кг/сут в течение 2 дней.
При крайней необходимости – спленэктомия.
George J.N., 2004
28. Тактика ведения беременных и новорожденных с ИТП
Лечение тромбоцитопений
Тактика ведения беременных и новорожденных с ИТП
Следует опасаться: преждевременной отслойки плаценты,
массивного кровотечения в родах, внутричерепного
кровоизлияния у новорожденных (особенно, в течение
первых недель жизни).
На ранних сроках беременности – стандартная терапия
(глюкокортикоиды, IgG , спленэктомия).
При тяжелых формах тромбоцитопении у младенцев
возможна терапия глюкокортикоидами, IgG (уровень
доказательств – 1).
George J.N., 2004
29. Рекомендации АССР* по терапии ГИТ
Лечение тромбоцитопений
Рекомендации АССР* по терапии ГИТ
Использовать
один
из
следующих
антикоагулянтов:
фондапарин натрия (уровень доказательств – 1), данапароид
натрия (уровень доказательств — 1), лепирудин (уровень
доказательств — 1), аргатробан (уровень доказательств — 1)
Антикоагулянты необходимо применять до восстановления
количества тромбоцитов, так как при ГИТ имеется высокий
риск тромбоза (уровень доказательств — 2)
Низкомолекулярные гепарины противопоказаны при ГИТ
(уровень доказательств — 1).
Не
рекомендуется
трансфузия
тромбоцитов
с
профилактической целью для терапии ГИТ (уровень
доказательств — 2).
* АССР — Американская коллегия торакальных врачей
Hirsh J. et al., 2001
30. Терапия тромботической тромбоцитопенической пурпуры
Лечение тромбоцитопений
Терапия тромботической тромбоцитопенической
пурпуры
Основа лечения – плазмообмен (уровень доказательств – 2).
Проводится в объеме 1 ОЦК ежедневно до тех пор, пока не
будет нормализован уровень ЛДГ. Если после прекращения
терапии количество тромбоцитов начинает снижаться, а
уровень
ЛДГ
снова
повышается
–
плазмообмен
возобновляется.
Трансфузия тромбоцитам больным с ТТП противопоказана
(может быть применена только по жизненным показаниям)
(уровень доказательств -2)
Внутривенная глюкокортикоидная терапия (преднизолон до
200 мг/день) (уровень доказательств – 2).
Deloughery T.G., 2004
31. Терапия гемолитико-уремического синдрома
Лечение тромбоцитопений
Терапия гемолитико-уремического синдрома
Основа
лечения
–
плазмообмен;
трансфузия
тромбоцитов может быть применена только по
жизненным показаниям (уровень доказательств 3).
Терапия HELP синдрома
Медикаментозная коррекция НЕLLP –синдрома –
профилактическое введение гепарина в послеродовом
периоде, так существует риск тромбоэмболических
осложнений (уровень доказательств 3).
Deloughery T.G., 2004
32. Профилактика гемодилюционной тромбоцитопении
Лечение тромбоцитопений
Профилактика гемодилюционной тромбоцитопении
1. Адекватное возмещение потерь факторов свертывания и
тромбоцитов при кровопотере:
тромбоцитарная масса (4-5 доз на 1 л переливаемой эритроцитарной
массы) (1 доза примерно 50 мл) (уровень доказательств – 2)
2. Выбор для инфузии кровозаменителя, обладающего
минимальным влиянием на систему гемостаза
Производные желатина (гелофузин) 10-15 л/сут (практически без
ограничений)
ГЭК 130/0,4 (волювен) – до 2 г/кг/сут
ГЭК 200/0,5 (ХАЕС-стерил, инфукол, гемохес) – до 1,2 г/кг/сут
ГЭК 450/0,7 (стабизол) и декстраны – до 0,6 г/кг/сут
Kovesi T., Royston D. Vox Sang., 2003
R.D. Miller Miller‘s Anesthesia, 2005
33. Лечение гемодилюционной тромбоцитопении
Лечение тромбоцитопений
Лечение гемодилюционной тромбоцитопении
Трансфузия тромбоцитов в сочетании с коррекцией
дефицита плазменных факторов свертывания показана
пациентам
с
кровотечениями
при
количестве
тромбоцитов менее 50 x 109/L или менее 100 x 109/L при
наличии диффузного капиллярного кровотечения
(уровень доказательств – 1).
Stainsby D., MacLennan С., Hamilton P. J., 2000;
Survey A. et al., 2003; Miller R.D. 2005
34. Тромбоцитопатии при миелопролиферативных болезнях
Лечение тромбоцитопатий
Тромбоцитопатии при миелопролиферативных
болезнях
Два главных подхода – ингибирование тромбоцитов и
циторедукция. Средства, применяемые для циторедукции:
гидроксимочевина,
анагрелид,
интерферон-α,
алкилирующие препараты и радиоактивный фосфор. У
больных с бессимптомным течением и отсутствием
факторов риска роль циторедукции сомнительна.
Лечение требуется больным с тромбоэмболией в
анамнезе, больным с высокой степенью факторов риска
развития сердечно-сосудистых заболеваний. У больных с
опасным для жизни кровотечением или тромбозом
тромбоцитоферез является эффективной мерой быстрого
снижения количества тромбоцитов и снижения
проявлений болезни.
Schafer A. et al., 1984
35. Коррекция передозировки прямых антикоагулянтов
Нефракционированный гепарин (НФГ)
Внутривенное введение протамин сульфата – 1мг/100 Ед НФГ
(уровень доказательств — 1).
Низкомолекулярные гепарины (НМГ)
Эффективного антидота нет, протамин сульфат ингибирует не
более 50% активности НМГ
В/в введение протамин сульфата 1 мг/100 анти-Хa НМГ;
повторно 0,5 мг/100 анти-Хa НМГ
Инфузия СЗП 5-8 мл/кг (уровень доказательств — 1).
Фондапарин
антидота нет, рекомендуется
(инфузия СЗП, плазмаферез).
симптоматическая
терапия
Becker R.C., Berkowitz S.D., 2004
36. Коррекция передозировки непрямых антикоагулянтов (уровень доказательств – 1)
МНО 3-6: пропустить 1 прием препарата, снизить его
дозу;
МНО 6-10: назначить витамин К 1-2 мг per os или
подкожно,
контроль
МНО
через
12-24
часа,
возобновление терапии при терапевтических значениях
МНО;
МНО более 10: назначить витамин К 2-4 мг per os или
подкожно,
контроль
МНО
через
12-24
часа,
возобновление терапии при терапевтических значениях
МНО;
кровотечение на фоне высокого значения МНО: ввести
в/в 5-10 мг витамина К, использовать в/в инфузию
концентрата факторов протромбинового комплекса или
СЗП (15 мл/кг).
Deloughery T.G., 2004
37. Лечение гемодилюционной коагулопатии
Свежезамороженная плазма (уровень доказательств – 1)
Трансфузия СЗП является обязательным компонентом
терапии после потери 20% ОЦК
1-2 дозы СЗП на каждые 4-5 доз эритроцитов
Общая доза должна быть достаточно большая, чтобы
компенсировать дефицит факторов коагуляции
Криопреципитат (уровень доказательств – 1)
Показан при снижении фибриногена ниже 1г/л
2 дозы на 10 кг массы тела
Stainsby D., MacLennan С., Hamilton P. J., 2000;
Survey A. et al., 2003; Miller R.D. 2005
38. Лечение гемодилюционной коагулопатии
Рекомбинантный фактор VIIa (новосевен)
Эффективность продемонстрирована при различных
критических
состояниях,
сопровождающихся
массивной кровопотерей: трансплантация печени,
желудочно-кишечные кровотечения, тяжелая травма
(Dejgaard A, 2003) (уровень доказательств – 3).
Новосевен эффективен, несмотря на наличие у
больного
гипотермии
и
гемодилюционной
коагулопатии (Schreiber MA et al., 2002).
39. Лечение гемодилюционной коагулопатии
Минимизация кровопотери – использование
препаратов апротинина (уровень доказательств – 1)
Интраоперационное использование апротинина на 33-67%
снижает потерю крови и на 42-88% потребность в
гемотрансфузиях (Barrons R.W., Jahr J.S., 1996; Cvachovec K. et al.,
2001; Biswas A.K. et al., 2001; Kyriss T. et al., 2001; Samama C. M. et al.,
2002).
На основании этого рекомендуется обязательное
применение препаратов апротинина при прогнозировании
значительного интраоперационного кровотечения (Erber
W.N., 2002; Barons R.W., Jahr J.S.,1996).
40. Лечение печеночной коагулопатии
Препарат
Цель использования и дозировки
Свежезаморо- Восполнение дефицита факторов коагуляции
женная плазма при кровотечении, при подготовке пациента к
хирургическим и инвазивным вмешательствам.
Стандартный объем инфузии СЗП — один литр с
последующим мониторированием ПТ и АЧТВ
для оценки эффективности коррекции (уровень
доказательств — 3).
Криопреципитат
Рекомендован
при
гипофибриногенемии.
Начальная доза — 6 пакетов криопреципитата для
60-70
кг
пациента
с
последующим
мониторированием ПТ и АЧТВ для оценки
эффективности коррекции.
Ragni M.V., 2004
41. Лечение печеночной коагулопатии
Препарат
Цель использования и дозировки
Тромбоциты
Трансфузия тромбоцитов показана пациентам с
кровотечениями и у которых количество
тромбоцитов ниже 10 тыс/мкл. При наличии
других нарушений коагуляции переливание
тромбоцитов может быть рекомендовано при их
более
высоком
уровне.
У
больных
со
спленомегалией
эффективность
трансфузии
тромбоцитов
будет
снижена
из-за
их
повышенного разрушения.
Вазопрессин
Наличие функциональных дефектов тромбоцитов.
Вводится внутривенно в дозе 0,3 нг/кг (уровень
доказательств 2).
Ragni M.V., 2004
42. Лечение печеночной коагулопатии
Препарат
Цель использования и дозировки
Витамин К
Дефицит витамина К. Начальная доза – 10 мг,
частичная коррекция дефицита может быть
достигнута в течение 24-48 часов. Если полной
коррекции ПТ и АЧТВ не наблюдается в течение
3 дней, то это указывают на синтез печенью
дефектных факторов свертывания.
Апротинин
Активация фибринолиза. Апротонин уменьшают
объем кровопотери и потребность в трансфузии
препаратов крови у больных с патологией печени
(уровень доказательств 1). Дозы: трасилол до
2.500.000 Ед/сут.
Дискуссионные
альфа-2-аптиплазмин, эпсил-аминокапроновая и
транэксаминовая
кислота,
концентрат
антитромбина III, эстрогены.
Ragni M.V., 2004
43. Терапия уремической коагулопатии (уровень доказательств – 3)
Средства для экстренной терапии
Вазопрессин – 0,3 мг/кг в/в в течении 12 ч
Криопреципитат – 10 доз
Препараты для длительной терапии
Эстроген 0,6 мг/кг в/в в течении 5 дней
Эритропоэтин при снижении гематокрита ниже 30%
Deloughery T.G., 2004
44. Алгоритм интенсивной терапии синдрома ДВС
Устранение основного иницирующего фактора
Посиндромная интенсивная терапия.
Коррекция:
нарушений водно-электролитного обмена;
нарушений газообмена, респираторная поддержка;
нарушений кислотно-основного обмена;
гемодинамических нарушений;
анемии, гипопротеинемии;
нутритивного статуса.
Специфическая гемостазиологическая коррекция:
Протекция компенсаторных механизмов системы гемостаза и/или
протезирование дефицитов системы гемостаза
(Asakura H., 1990; Takahashi H., 1993; de Jonge E. et al., 1998)
45.
Интенсивная терапия ДВС-синдрома в
зависимости от его стадий и вариантов
течения
уровень доказательств – II-III
1 стадия – неявный ДВС
2 стадия –
(лабораторный)
явный ДВС
Препарат
КВ
ФВ
(клинический)
НФГ в виде в/в постоянной инфузии
в дозе 5-10 ед/кг/ч
выбор
антикоагулянта
эноксапарин
по 40-80 мг п/к
1 раз в сутки
фраксипарин 0,3-0,6
мл п/к 2 раза/сутки,
—
фрагмин 2500-5000
ед п/к 1 раз в сутки
КВ – коагуляционный вариант, ФВ – фибринолитический вариант ДВС-синдрома
46.
Интенсивная терапия ДВС-синдрома в
зависимости от его стадий и вариантов
течения
уровень доказательств – II-III
1 стадия – неявный ДВС
Препарат
СЗП
криопреципитат
(лабораторный)
КВ
ФВ
—
—
—
—
рекомбинантные
факторы
свертывания
—
—
2 стадия – явный
ДВС (клинический)
10-15 мл/кг и выше
2 дозы на 10 кг
массы тела в сутки
новосевен (90 мкг/кг
массы тела)
КВ – коагуляционный вариант, ФВ – фибринолитический вариант ДВС-синдрома
47.
Интенсивная терапия ДВС-синдрома в
зависимости от его стадий и вариантов
течения
уровень доказательств – II-III
Препарат
1 стадия – неявный ДВС
(лабораторный)
КВ
выбор
плазмозамещающих
коллоидов
ингибиторы
протеаз
тромбоцитарная масса
ФВ
предпочтение ГЭК
предпочтение200/0,5 (инфукол,
гелофузин, в
гемохес, рефортан) небольших дозах –
и ГЭК 130/0,4
ГЭК 130/0,4
(волювен)
(волювен)
2 стадия –
явный ДВС
(клинический)
препарат
выбора гелофузин
—
трасилол в/в болюсно 200-500 тыс.
ед, а затем в виде в/в непрерывной
инфузии –до 2.500 тыс. ед/сут
—
1 доза на 10 кг
массы тела
—
КВ – коагуляционный вариант, ФВ – фибринолитический вариант ДВС-синдром
48. Интенсивная терапия ДВС-синдрома
При тяжелом течении ДВС-синдрома часто возникает
необходимость непрерывной гемодиафильтрации или
плазмообмена с целью удаления из кровотока
активированных факторов
свертывания,
ПДФ,
агрегатов тромбоцитов, поврежденных эритроцитов,
иммунных комплексов (Hirasawa H., Baue A.E., 2000).
Показанием к трансфузии эритроцитарной массы,
которая
должна
быть
обязательно
свежей
(односуточной), является: гемоглобин – менее 70-90 г/л,
эритроциты – менее 2,5 млн/л (уровень доказательств 2) (Hebert P.C. et al., 1999). Массивные гемотрансфузии,
особенно при использовании старой крови, могут
существенно усугубить течение ДВС-синдрома.
49.
Принципы интенсивной терапии ДВСсиндрома
1. Лечение должно быть начато в I стадию (лабораторную)
синдрома
ДВС
и
сопровождаться
гемостазиологическим
мониторингом (2-4 раза в сутки, в зависимости от клинической
ситуации)
2. Синдром ДВС должен быть купирован: в идеале – в течении 6-8
ч.,
реально
—
Невозможность
течение
суток
выполнения
с
момента
данного
начала
условия
лечения.
может
быть
обусловлена двумя причинами: не устранен этиологический
фактор или не соблюден протокол лечения.
50. Частота встречаемости приобретенных коагулопатий
Литературные данные (уровень доказательств – 3)
Клинические признаки коагулопатии (кровотечения)
наблюдаются у 16% пациентов ОРИТ, лабораторные
признаки коагулопатии – у 66% пациентов ОРИТ.
Наиболее часто отмечается тромбоцитопения:
количество тромбоцитов ниже 100.000/мкл – у 25-38%
пациентов ОРИТ (из них количество тромбоцитов
ниже 10.000/мкл – у 2-3% пациентов.
Chakraverty R. et al., 1996; Hanes S.D. et al., 1997;
Bonfiglio M.F. et al., 1995; Stephan F. et al., 1999
Источник: ppt-online.org